G U Í A PA R A E L A B O R D A J E D E L D O L O R /1

PRE Y POSTOPERATORIO EN
ARTROSIS
DE RODILLA
Dr. Enrique Sainz de Murieta García de Galdeano
www.guiasdnl.com
Dra. Lourdes Antolín Horno
Guía para el abordaje del dolor
pre y postoperatorio
en Artrosis de Rodilla

Dr. Enrique Sainz de Murieta García de Galdeano

Facultativo Especialista de Área de Medicina Física y
Rehabilitación del Complejo Hospitalario de Navarra
Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea

Dra. Lourdes Antolín Horno

Especialista en Medicina Física y Rehabilitación.
Servicio de Rehabilitación de Clínica San Miguel. Pamplona
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pre y postoperatorio
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SUMARIO

INTRODUCCIÓN 4

ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA 8

FISIOPATOLOGÍA DE LA ARTROSIS 15

ETIOLOGÍA 19

ABORDAJE DEL DOLOR PREOPERATORIO 21

ABORDAJE DEL DOLOR POSTOPERATORIO 39

PARA SABER MÁS 78

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INTRODUCCIÓN
Definición
La artrosis es una de las enfermedades musculoesqueléticas más prevalentes. Pue-
de afectar a diferentes articulaciones, la rodilla es una de las localizaciones
más habituales, siendo la artrosis de rodilla (OAR) la principal causa de disca-
pacidad a nivel mundial por afectación de extremidades inferiores en adultos
mayores de 50 años1.
La OAR suele ser bilateral, aunque un lado puede estar más afectado. La afecta-
ción aislada femorotibial externa es relativamente rara y la articulación femoropa-
telar y femorotibial interna son las que se afectan más comúnmente.
La OAR ha sido definida clásicamente como una condición articular degenerati-
va caracterizada por la pérdida progresiva del cartílago articular, hipertrofia
ósea marginal (osteofitos) y cambios en la membrana sinovial.
Sin embargo, la patogénesis es mucho más compleja porque incluye un proceso
inflamatorio que en el pasado no era tenido en cuenta, pero que desempeña un
papel clave en el curso evolutivo. Acaba afectando a toda la estructura articular,
incluyendo el hueso subcondral, el tejido sinovial, la cápsula articular y tejidos blan-
dos periarticulares2.
En el cuadro clínico predominan el dolor y la limitación de la capacidad fun-
cional, que impactan negativamente en la calidad de vida de la persona que la
padece repercutiendo de forma indirecta en su entorno (familia, cuidadores, etc.),
llegando a afectar a todo el conjunto de la sociedad.

Epidemiología
El patrón epidemiológico está cambiando con el progresivo envejecimiento de la
población, de forma que en las próximas décadas es previsible que la OAR aumente
su prevalencia convirtiéndose en uno de los trastornos musculoesqueléticos que
mayor impacto van a tener en la salud de las personas, detrás del dolor lumbar y
del dolor cervical.
Paralelamente, han aumentado los ratios de artroplastias en los países desarrolla-
dos. En Estados Unidos, desde el año 1991 al año 2010, se han duplicado los ratios
de artroplastia total de rodilla3 y está previsto un mayor incremento en los próximos
años. En este país, un estudio predice un aumento en los ratios de artroplastias de
rodilla por número de habitantes y año de un 674% para el año 20304.
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1 de cada 2
Para 2030, la
demanda de
674%
artroplastia de rodilla
se incrementará en
un 674%

Uno de cada dos adultos

desarrollará síntomas de
2017 2030
OAR durante su vida5

Porcentaje de
artroplastias de
37% rodilla realizadas
63% en 2010 por sexo

El 37% de las artroplastias de rodilla realizadas en 2010 correspondían a hombres

y el 63% a mujeres4.

La artroplastia de rodilla es un procedimiento dirigido a mejorar el

dolor y la función de los pacientes con OAR más avanzada. Se trata de
uno de los procedimientos ortopédicos que más se realizan y consigue
buenos resultados en el control del dolor, función y calidad de vida en
pacientes seleccionados.

Sin embargo, a pesar de los avances en los implantes utilizados y en las técnicas qui-
rúrgicas, revisiones sistemáticas encuentran que entre un 10 y 20% de los pacientes
presenta, tras el procedimiento, dolor postoperatorio de larga evolución de intensi-
dad moderada a severa6,7.
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Existe un interés creciente, desde el punto de vista asistencial, en determinar cuáles

son los factores de riesgo de presentar peores resultados tras el tratamiento
quirúrgico mediante artroplastia de rodilla.
Se consideran fuertes predictores de pobres resultados8: dolor severo preope-
ratorio, la baja capacidad funcional, la edad, las alteraciones mentales, el ni-
vel de educación y algunos patrones radiográficos de disminución del espacio
articular.
La atención al dolor en la artrosis de rodilla es, por tanto, un aspecto capital
ya que se trata de un factor modificable, a diferencia de otros factores. En este
área existe cada vez mayor conocimiento acerca del papel de la sensibilización,
tanto periférica como central, en la perpetuación del dolor.

Manejar y controlar de forma efectiva y

segura el dolor preoperatorio
es un elemento esencial en el abordaje del paciente que va a
someterse a un artroplastia de rodilla.
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El dolor relacionado con la artrosis de rodilla va a repercutir, no sólo en as-

pectos como las alteraciones del sueño, el estado de ánimo o la participación
en actividades laborales o sociales, sino que además sabemos que influye en
el resultado funcional y en la aparición de dolor postquirúrgico persistente.
Manejar y controlar de forma efectiva y segura el dolor preoperatorio es un elemen-
to esencial en el abordaje del paciente que va a ser intervenido de artroplastia de ro-
dilla. Sin embargo, esto supone un reto difícil de superar que exige un abordaje que
contemple tanto factores de índole biomédica como aspectos de tipo psicológico o
social que van condicionar el alcance de los objetivos planteados en cada paciente.
Un abordaje integrado por parte de todos los profesionales que intervienen en el
proceso asistencial facilita la obtención de resultados óptimos, tanto desde la pers-
pectiva del profesional como desde la perspectiva del paciente con OAR.
En un modelo asistencial centrado en la persona, hay que tener en cuenta diferen-
tes perfiles de pacientes en los que va a impactar la OAR. Cada uno de ellos va a
precisar abordajes diferenciados. Desde el paciente sin comorbilidades o sin artrosis
en otras localizaciones articulares, hasta el paciente con comorbilidades severas o
con artrosis en múltiples localizaciones articulares.

Manejar y controlar adecuadamente

el dolor postoperatorio supone un
reto difícil de superar
que exige un abordaje que contemple tanto
factores de índole biomédica como aspectos de tipo
psicológico o social.
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ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA
Anatomía
La rodilla es una articulación sinovial compleja formada por dos subarticula-
ciones, una femoropatelar y otra femorotibial, que funcionalmente es considerada
una sola articulación (Figuras 1-6).
Por otro lado, en la estabilidad de dicha articulación intervienen numerosos
elementos periarticulares, como meniscos, ligamentos y tendones que confieren
gran complejidad.

Tendón del
Músculo
cuádriceps
Vasto externo femoral

Músculo
Vasto
interno

Banda Rótula
iliotibial

Retináculo
rotuliano
medial

Cabeza del Tendón

peroné rotuliano

Músculo
peroneo
lateral

Tuberosidad
Músculo
anterior de la
tibial anterior
tibia

Figura 1. Visión anterior y superficial de la rodilla derecha

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Ligamento Ligamento
cruzado cruzado
anterior posterior

Cartílago

Ligamento
colateral
lateral Ligamento
colateral
medial

Menisco Menisco
lateral medial

Figura 2. Visión anterior y profunda de la rodilla derecha

INTERIOR EXTERIOR

Grácil Rótula

Sartorio
Tendón
bíceps
Semitendinoso femoral

Ligamento
colateral Peroné
medial

Tendón
rotuliano Ligamento
lateral
externo

Figura 3. Visión lateral de la rodilla derecha

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Músculo
aductor mayor

Músculo bíceps
femoral
Músculo
semimembranoso

Músculo Fosa poplítea

semitendinoso

Músculo
poplíteo

Músculo
plantar
Músculo
sóleo

Arteria y vena Nervio ciático

femoral

Nervio peroneo
común

Arteria y vena
poplítea
Nervio
cutáneo
posterior
Nervio tibial en el muslo

Cabeza medial
del músculo
gastrocnemio
Vena safena
menor
Cabeza lateral
del músculo
gastrocnemio

Figura 4. Visión posterior y superficial de la rodilla derecha

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Ligamento Ligamento
cruzado cruzado
posterior anterior

Cóndilo lateral
Cóndilo medial del del fémur
fémur (Cara articular)
(Cara articular)
Tendón
Ligamento del poplíteo
colateral tibial Ligamento
colateral
peroneo
Menisco medial

Cóndilo medial Cabeza del

de la tibia
peroné
Ligamento
menisco-femoral Menisco lateral
posterior

Figura 5. Visión posterior y profunda de la rodilla derecha

ANTERIOR POSTERIOR
Nervio cutáneo Nervios glúteos
femoral lateral medios (S1-S2-S3)
(L2-L3)
Nervio cutáneo
Nervio obturador femoral lateral
(L2-L3-L4) (L2-L3)

Nervio cutáneo
Nervio femoral femoral posterior
(ramos cutáneos (S1-S2-S3)
anteriores) (L2-L3)
Nervio peroneo
Nervio cutáneo sural común (nervio
lateral (L5-S1-S2) cutáneo sural
lateral) (L4-S2)

Nervio peroneo
superficial (L4-S1) Nervio peroneo
superficial (L5-S1)

Nervio safeno Nervio cutáneo sural

(ramos cutáneos medial (S1-S2)
mediales) (L3-L4)

Figura 6. Territorios de distribución sensitiva de la rodilla

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En la rodilla se distinguen:
• La superficie articular: los cóndilos del fémur, la superficie rotuliana del fémur,
la carilla articular de la rótula y los meniscos femorales.
• La cápsula articular y la membrana sinovial que se encuentran separadas
ambas por un panículo adiposo.
• Los ligamentos cruzados anterior y posterior que son intracapsulares pero
extrasinoviales y actúan como principal restrictor de la traslación anterior y pos-
terior de la tibia sobre el fémur, respectivamente.
• Los meniscos (medial y lateral) son cuñas de fibrocartílago que se encuentran
entre los cóndilos y los platillos tibiales. Presentan forma de C con inserciones
tibiales en cada cuerno, también unidos al borde articular de la tibia mediante
los ligamentos coronarios. Debido a su elasticidad actúan como amortiguadores
en el momento de trasmitir el peso a través de los huesos de la articulación.
El menisco lateral presenta mayor movilidad en dirección anteroposterior a la
tibia al no estar unido al ligamento al ligamento colateral lateral (a diferencia del
menisco medial que se encuentra unido al ligamento colateral medial).
• Los ligamentos colaterales que refuerzan la cápsula articular en su aspecto
medial y lateral, estabilizando la articulación mediolateralmente. Ambos se ori-
ginan en el epicóndilo femoral insertándose a nivel tibial en caso del medial y a
nivel peroneal en el lateral.
• Varios ligamentos periféricos: ligamentos menisco-femoral posterior, el liga-
mento poplíteo oblicuo, etc.
• Múltiples bolsas sinoviales: prerrotuliana, infrapatelar profunda, etc.
• Un potente sistema musculotendinoso, cuyos elementos se pueden clasificar
dependiendo del número de articulaciones que lo atraviesen:
- Músculos biarticulares: recto femoral, isquiotibiales, gastrocnemio medial y la-
teral, gracilis, sartorio y el tensor de la fascia lata.
- Músculos monoarticulares: músculo poplíteo, sóleo, vasto lateral, medial e in-
termedio del cuádriceps femoral.
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Biomecánica
El principal movimiento de la rodilla es la flexoextensión, que se realiza sobre su
eje transversal en plano sagital, le permite aproximar o alejar el extremo del miem-
bro a su raíz.
En cuanto a la flexión, se puede alcanzar 160º de flexión pasiva, permitiendo que
el talón contacte con la región glútea, 140º con la cadera flexionada y 120º cuando
ésta se encuentra extendida. La principal musculatura que interviene son: el sarto-
rio, el recto interno y los isquitibiales (Figura 7).
A partir de la extensión neutra, se puede alcanzar una hiperextensión de 5-10º.
El cuádriceps femoral es el principal extensor de la rodilla.

1200
1600
160 0

Figura 7. Movimiento de flexión sobre el eje transversal de la rodilla

De manera accesoria, la articulación A B

de la rodilla posee movimiento de
rotación, que se realiza sobre su eje
longitudinal, sólo aparece cuando la
rodilla está flexionada.
Los músculos que intervienen en la
rotación externa son: el bíceps fe-
moral y el tensor de la fascia lata.
En la rotación interna: sartorio,
semimembranoso, semitendinoso,
recto interno y poplíteo (Figura 8). 300 400

Figura 8. Movimiento de rotación interna (A)

y externa (B) sobre el eje longitudinal de la
rodilla
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Para terminar, cabe destacar que cuando la rodilla se encuentra flexionada pre-
senta cierta holgura mecánica que permite movimientos de lateralidad estando
ausentes con la extensión completa, por ello cuando se valora dicha holgura en
flexión es importante realizar una comparación con el lado sano para considerar-
lo patológico.

Movimientos de la rodilla durante el ciclo de la marcha

En el inicio del ciclo de la marcha en la que se produce el contacto del talón con
el suelo, la rodilla se encuentra cercana a la extensión completa alcanzando una
mínima flexión cuando el pie consigue mayor apoyo.
Cuando el miembro contralateral se despega de suelo, la rodilla vuelve a extender-
se para proporcionar una mayor estabilidad durante la fase de apoyo unilateral.
Coincidiendo con el principio del periodo de oscilación, para impulsar la pierna es
necesario una flexión de rodilla de 60º consiguiendo acortar la extremidad y permi-
tiendo así el avance de la pierna durante el balanceo (Figura 9).

Fase de apoyo Fase de balanceo

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

% del ciclo

Figura 9. Ciclo de la marcha

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FISIOPATOLOGÍA DE LA ARTROSIS
La patogénesis de la artrosis es mucho más compleja que un simple proceso dege-
nerativo. Diferentes factores juegan un papel importante, intervienen desde factores
biomecánicos, a numerosos mediadores proinflamatorios y proteasas.
Al contrario que en la artritis reumatoide, la inflamación en la artrosis se mani-
fiesta, sobre todo, a nivel molecular y menos a nivel celular. Los mediadores pro-
inflamatorios que se generan como parte de una respuesta inmune a la lesión del
cartílago, estimulan a su vez la producción de enzimas proteolíticas que degradan la
matriz extracelular, conduciendo a una destrucción del cartílago y de todos los tejidos
articulares. Esta progresión varía de unas personas a otras. Las formas más precoces
no tienen necesariamente que desarrollar las formas más severas. Estudios recientes
encuentran relación entre la actividad metabólica en determinadas áreas y la presencia
de mediadores inflamatorios con sensibilización al dolor y expresión de determinados
genes involucrados, tanto en la neurogénesis como en el remodelado del cartílago2,9.
También se han identificado, en las áreas con actividad metabólica, diferentes marca-
dores implicados en la respuesta inflamatoria a lesiones del sistema nervioso central
(SNC), hipersensibilidad presináptica y estados de dolor neuropático. La sensibiliza-
ción central puede aparecer con cambios a nivel medular y cortical. Cuando
aparece, se asocia a un patrón de dolor más difuso10.

Cartílago articular

Hoy sabemos que la absorción de la carga articular se realiza en gran parte por
estructuras como la musculatura periarticular, el hueso subcondral y los me-
niscos. En condiciones normales, el hueso subcondral absorbe entre un 30 y un 50%
de la carga, y el cartílago, sólo del 1 al 3%. La función del cartílago es proporcionar
una superficie de bajo roce que permite el deslizamiento normal de la articulación. A
ello contribuye el ácido hialurónico, componente del líquido sinovial que precisa la
presencia de proteoglicano-4 para crear un estado protector de fricción disminuida
en la superficie articular que incluye la zona superficial, en la que se alojan los con-
drocitos. Intervienen también fibras de colágeno que aportan resistencia en la zona.
Los cambios más precoces en la artrosis se ven en la superficie del cartílago con fibri-
lación en zonas que soportan la mayor carga. El inicio del proceso puede des-
encadenarse por diferentes factores que pueden variar de unas personas a otras. El
cartílago articular sometido a estrés mecánico genera microtraumas y alteraciones de
la matriz extracelular con desequilibrio entre la síntesis y la degradación de la matriz
cartilaginosa con disminución de su síntesis y la sobreexpresión de genes proinflama-
torios. Esto se explica porque las señales mecánicas se transmiten a nivel celular por
medio de mecanorreceptores, como las integrinas, y de esta forma logra transmitirse
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un estímulo mecánico a nivel intracelular que activa algunos procesos y la secreción

de mediadores inflamatorios. Al mismo tiempo, esto conlleva la producción de radi-
cales libres que participan en el daño.
Conforme progresa la OAR, se modifica la estructura articular que hace que la car-
ga se distribuya a áreas que previamente no soportaban carga activándose nuevos
circuitos que implican la disminución de la síntesis de matriz extracelular y el car-
tílago se hace más rígido y con menos capacidad de absorber fuerzas mecánicas.
Al inicio, la síntesis de matriz aumenta, con incremento de expresión de la forma
fetal del colágeno tipo II (tipo IIA), tipo III, fibronectina y proteoglicanos con tipos
acelerados de sulfatación. El aumento posterior de las señales inflamatorias y cata-
bólicas hace que la degeneración supere a la síntesis de la matriz. Entre las citoqui-
nas proinflamatorias se encuentran la IL-1, IL-6, IL-8 y TNF-alfa. Se promueve una
excesiva producción de enzimas como metaloproteinasas (MMPs), agrecanasas y
otras proteasas que degradan la matriz. A medida que la artrosis progresa, los con-
drocitos asumen un fenotipo hipertrófico que produce colágeno tipo X, fosfatasa
alcalina y matriz-metaloproteinasa (MMP)-13 (colagenasa) (Figura 10).

Productos de Líquido sinovial

degradación del
cartílago
Fuerzas
mecánicas Fibroblastos
Cartílago sinoviales
IL
±TNFα
MMP
activas IL6
Mecanorreceptores
Macrófago
Radicales libres
MMP
latentes IL1
IL6
IL8
Condrocito TNFα
TIMP IL1 Osteofito
Hueso subcondral
Osteoblasto

Figura 10. Fisiopatología de la artrosis a nivel celular

Modificada de Chevalier X. Fisiopatología de la artrosis. ECM-Aparato Locomotor. VOL 42,
iSSUE 1, 2009, Pages 1-11
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En la evolución de la artrosis, se produce muerte de condrocitos, es decir, disminución

de su número, especialmente en la zona superficial del cartílago, reuniéndose en racimos
o clusters, incapaces de mantener la matriz porque tienen escasa capacidad de respuesta
a los estímulos del factor de crecimiento. Conforme avanza la artrosis, los condrocitos
producen más citoquinas y proteasas, aumentando el daño de la matriz, produciéndose
muerte de más condrocitos, resultando áreas carentes de células11. Los cambios patoló-
gicos finales son comunes de unas personas a otras, a diferencia de las vías que inician
la enfermedad, que pueden variar. En las fases más avanzadas encontramos fisuras pro-
fundas en el cartílago y, posteriormente, exposición del hueso subcondral (Figura 11).

Hueso
A nivel de la placa subcondral y en el hueso adyacente, se produce inicialmente
un engrosamiento de las trabéculas. Más tarde, se produce colágeno que es mi-
neralizado incorrectamente junto con algunas áreas de necrosis ósea y de fibrosis,
ocasionando esclerosis ósea12.

FASE 1
Cartílago hipertrófico edemizado
Línea de demarcación
Hueso subcondral

FASE 2
Fisuras superficiales

FASE 3
Fisuras profundas del cartílago

Liberación de colgajos de cartílago

FASE 4
Exposición del hueso subcondral

Figura 11. Evolución del cartílago articular en la artrosis

Modificada de Chevalier X. Fisiopatología de la artrosis. ECM-Aparato Locomotor. VOL 42,
iSSUE 1, 2009, Pages 1-11
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En los márgenes de la articulación y en las zonas de inserción de tendones o ligamentos,

se forman osteofitos. Cuando penetra el líquido sinovial en la médula ósea, se forman los
quistes óseos o geodas, visibles por medio de diferentes pruebas de imagen. Los factores
de crecimiento que contiene el líquido sinovial contribuirían a la formación de nódulos u
ovillos por la inducción de cambios fibrocíticos o condrometaplásicos12.
Estos cambios en el hueso subcondral parecen ser una de las fuentes responsables
del dolor y de la rigidez en la artrosis. Cuando el hueso subcondral se esclerosa dis-
minuye su capacidad de absorber los impactos en un 50%, transfiriendo la energía de la
carga a otras partes del hueso y al cartílago, perpetuando el proceso.

Membrana sinovial
La membrana sinovial juega un rol muy relevante en la patogenia de esta enfermedad,
sobre todo en etapas tardías en la cuales se hace patente una inflamación de ésta con se-
creción de mediadores inflamatorios que contribuye a la destrucción del cartílago articular.
Existe una correlación entre el grado de compromiso de la sinovial, el daño del cartílago y
la severidad clínica13.
La inmunidad innata ha sido identificada como una de las vías más importantes de infla-
mación que explica la sinovitis de la artrosis13.
Fragmentos de matriz extracelular son reconocidos por receptores de la inmunidad innata,
produciendo activación de un factor celular llamado NF-kB o factor nuclear kappa beta,
que es un potente estímulo para la secreción de citoquinas inflamatorias y quimoquinas,
responsables de la producción del daño tisular. Entre estas citoquinas inflamatorias se en-
cuentran la interleuquina 1 (IL-1), el factor de necrosis de tumoral alfa (TNF-a ), las citoqui-
nas de cadena común gamma (IL-2, IL-15 e IL-21), los factores de crecimiento como los
miembros de la superfamilia TGF-b, el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) y
el factor de crecimiento básico de fibroblastos (bFGF). Además, se produce un aumento
de radicales libres, como óxido nítrico, peroxinitrito, los cuales también contribuyen al
daño generado en esta patología13.

Tejidos blandos
En la articulación se afectan los ligamentos, la cápsula articular, los meniscos e incluso la
musculatura periarticular y el tejido nervioso. Microscópicamente se produce una disrup-
ción de su matriz extracelular y pérdida de células. En OAR evolucionadas, no es extraño
encontrar roturas a nivel meniscal y ligamentoso sin antecedentes traumáticos, lo que a
su vez pueden ser fuente de mediadores inflamatorios en la articulación, perpetuando la
cascada inflamatoria.
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ETIOLOGÍA
Los factores de riesgo más habituales que dan origen a la artrosis de rodilla son:
• Edad. La prevalencia de la artrosis aumenta con la edad. En mayores de 55 años
se estima una prevalencia del 80% y en mayores de 65 años del 97%14.
• Sexo femenino. La artrosis es discretamente más frecuente en el varón, pero a
partir de los 50 años, es más frecuente en la mujer, especialmente en la rodilla,
habiéndose atribuido a factores hormonales, genéticos u otros por determinar.
• Obesidad. Probablemente es el factor de riesgo modificable que más influye.
Esta influencia es mayor en la artrosis de rodilla que en la de otras articulaciones.
• Ausencia de osteoporosis. La elevada masa ósea se asocia con aumento del
riesgo de padecer artrosis de rodilla.
• Actividades laborales en las que las rodillas sufran (subir escaleras con fre-
cuencia, mantener posturas prolongadas de rodillas). El riesgo de presentar ar-
trosis se incrementa notablemente en el caso de que coexistan otros factores de
riesgo de artrosis como la obesidad.
• Determinadas actividades deportivas y de ocio. No es fácil llegar a conclu-
siones fiables debido a la dificultad para realizar estudios con grupo control. Sin
embargo, deportes como el fútbol, el rugby y el paracaidismo pueden predispo-
ner a padecer artrosis de rodilla. Las actividades repetitivas de alto impacto pre-
disponen a padecer artrosis incluso en articulaciones sin alteraciones anatómicas
previas.
• Existencia de lesiones previas. Las lesiones ligamentosas, meniscales o la me-
niscectomía propician la artrosis de rodilla. La amputación en una extremidad
predispone a padecer artrosis en la extremidad contralteral.
• Debilidad muscular en cuádriceps. Es un factor controvertido. Es frecuente el
hallazgo de debilidad en el cuádriceps en pacientes con artrosis de rodilla.
• Factores genéticos. En las formas hereditarias, se encuentran diferentes muta-
ciones en el colágeno tipo II y en otros genes que codifican el colágeno tipo IV, V
y VI y la matriz proteica de cartílago oligomérico. El cromosoma 2q es posible que
ampare a varios genes: 2 genes IL-1 (alfa y beta) y codifique el antagonista del
receptor IL-1 (IL1RN) localizado en el cromosoma 2q13, asociado con la artrosis
primaria de rodilla15.
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• Enfermedades por depósito de cristales. La condrocalcinosis puede influir en

el padecimiento de artrosis precoz.
• Alteraciones en el alineamiento de la extremidad inferior. La influencia
del alineamiento articular en relación con la aparición de artrosis es objeto de
controversia, sin embargo, se admite que las deformidades importantes en varo
y valgo determinan el agravamiento del proceso.

FACTORES DE RIESGO

EDAD ENFERMEDADES
DEPÓSITO CRISTALES

SEXO FEMENINO ALINEAMIENTO

OBESIDAD FACTORES GENÉTICOS

AUSENCIA DE DEBILIDAD
OSTEOPOROSIS CUÁDRICEPS

ACTIVIDADES
LESIONES PREVIAS
LABORALES

ACTIVIDADES
DEPORTIVAS
Y DE OCIO
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ABORDAJE DEL DOLOR PREOPERATORIO

Clínica
Anamnesis
Para una correcta orientación diagnóstica en el estudio de las lesiones de rodilla
debemos prestar especial atención a la realización de una anamnesis detallada, la
cual debe registrar lo siguiente:
• Edad.
• Sexo.
• Antecedentes personales médicos y quirúrgicos.
• Mecanismo desencadenante de los síntomas.
• Forma de inicio.
• Localización del dolor.
• Evolución en el tiempo.
• Cortejo sintomático (hinchazón, inestabilidad, disminución de la movilidad, cre-
pitación, bloqueo, etc.).
• Actividades que exacerban o alivian la sintomatología.
Debemos tener presente que la gonartrosis es una entidad de gran variabi-
lidad clínica y que con frecuencia se instaura sintomatológicamente de manera
insidiosa y difusa lo cual dificulta aún más si cabe el diagnóstico.
El dolor es el síntoma principal. Es de características mecánicas, esto es, mejora
o desaparece en reposo. Si bien, esta asociación clínica puede ser controvertida ya
que en fases avanzadas de la enfermedad puede presentarse en reposo o incluso
puede despertar al paciente por la noche.
Presenta un ritmo de dolor específico que se inicia al utilizar la articulación tras un
periodo de reposo, mejorando con el movimiento y empeorando de nuevo al so-
brecargarla en exceso.
El grado de lesión articular no siempre esta relacionado con la intensidad
del dolor.
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Dependiendo de la localización de la artrosis la sintomatología varía:

• A nivel del compartimento femoropatelar, el dolor se localiza en cara anterior de
la rodilla, al bajar o subir escaleras o al arrodillarse.
• A nivel del compartimento femorotibial, el dolor es difuso o localizado en zona
postero-lateral de la rodilla apareciendo con la deambulación o bipedestación.
Como herramienta útil y sencilla para cuantificar la intensidad del dolor general-
mente se utiliza la escala visual analógica (EVA).
Otras características clínicas a contemplar son la instauración de la rigidez arti-
cular que suele ser matutina e inferior a 30 minutos, asoaciada a una limitación
intrínseca de la movilidad, la deformidad anatómica en fases avanzadas y
la pérdida de la funcionalidad; ésta última valorada principalmente mediante
el índice algofuncional de Lequesne o el cuestionario Western Ontario McMaster
(WOMAC).

Exploración física
La exploración física debe seguir la siguiente sistemática:
1. Observación global de la marcha.
2. Inspección visual de la rodilla, prestando especial atención a:
- Presencia de tumefacción articular y periarticular debida a la existencia de sino-
vitis y derrame articular.
- Hiopotrofia muscular periarticular.
- Aspecto general de la piel.
- Deformidad articular que aparecerá en fases avanzadas.
Especial importancia adquiere la observación de la alineación de los miembros
inferiores en bipedestación: observando una desviación del eje axial del miembro
inferior en varo o valgo que dependerá del compartimento femorotibial afecta-
do, la posición de la rótula (central o subluxada) así como la presencia de una
desviación rotatoria de la tibia.
3. Palpación de la rodilla, que debe ser reglada y en decúbito supino. Caracte-
rísticamente, los pacientes afectos de gonartrosis manifiestan dolor a la presión
sobre la interlínea articular, pudiéndose detectar puntos dolorosos mas difusos
de localización periarticular.
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- Mediante la maniobra de cho-

que o peloteo rotuliano (Fi-
gura 12), se valora la existencia
de derrame articular. Consiste
en comprimir los recesos sub-
cuadricipitales a nivel de la por-
ción distal del muslo para acu-
mular el líquido bajo la rótula y
apreciar un hundimiento y pe-
loteo de la misma al presionarla
con la otra mano. Figura 12. Maniobra de choque o peloteo rotuliano

Para valorar la afectación de la articulación patelofemoral además de valorar la

posición y la movilidad rotuliana se deben incluir las siguientes maniobras espe-
cíficas:
- Maniobra del cepillo: se realiza una desplazamiento de la rótula en sen-
tido lateromedial y craneocaudal, si la prueba es dolorosa indica una lesión
en el cartílago articular (Figura 13).

Figura 13. Maniobra del cepillo

- Maniobra de Zhölen: el examina-

dor realiza sujeción de la rótula con
los dedos pulgar e índice sobre polo
superior de la rótula y solicita al pa-
ciente que realice una contracción
de cuádriceps. La maniobra es posi-
tiva si existe dolor (Figura 14).

Figura 14. Maniobra de Zhölen

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La movilización pasiva es dolorosa en últimos grados de movimiento, muchas veces

se encuentra acompañada de crepitación ósea.
Se aprecia una pérdida progresiva de los últimos grados del arco articular, más
precozmente en flexión. En ocasiones, se aprecia bloqueo articular secundario a la
presencia de cuerpos libres intraarticulares.

Datos analíticos del líquido sinovial

Serán realizados cuando sea necesario un diagnóstico diferencial, sobre todo, en patolo-
gías infamatorias.
No existen alteraciones analíticas propias de la gonartrosis. En analíticas de rutina, el he-
mograma, las pruebas bioquímicas de sangre (ácido úrico, factor reumatoide, reactantes
de fase aguda: VSG, PCR) y de orina, se encuentran dentro de la normalidad.

En cuanto al análisis del líquido sinovial,

muestra características mecánicas: aspecto
normal (claro), alta viscosidad, baja celulari-
dad (<2000 células/mm3) y niveles normales
de gluscosa y proteínas.
En la Figura 15 se muestra uno de los abor-
dajes utilizados en la aspiración de líquido
sinovial, accediendo por la cara lateral de la
articulación a la bolsa suprarrotuliana.

Figura 15. Aspiración de líquido sinovial

Pruebas de imagen
La radiología simple es la prueba de imagen de primera elección ante una sospe-
cha inicial de gonartrosis.
A pesar de ser una herramienta diagnóstica importante hemos de saber que entre
sus limitaciones destaca el que no valora el estado del cartílago articular y presenta
en muchos pacientes una disociación clínico radiológica.
El estudio radiológico simple debe incluir dos proyecciones de ambas rodillas (Fi-
gura 16):
• Anteroposterior en carga, para valorar el espacio articular femorotibial
• Lateral, para evaluar la articulación patelofemoral y el compartimento posterior.
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A B

Figura 16.

A. Radiografía anteroposterior en carga de rodilla derecha en el que se observa una

pérdida completa del espacio femorotibial interno con esclerosis subcondral en ambos
márgenes articulares

B. Radiografía lateral de rodilla derecha en el que se observa una disminución del espa-
cio articular femorotibial, apreciando incipiente degeneración de la articulación femo-
ropatelar

Otras proyecciones que pueden ser de utilidad son la axial, con la rodilla semiflexionada
entre 20 y 90°, cuando interesa valorar la rótula o la telerradiografía de miembros
inferiores, indicada en casos de sospecha de alteraciones axiales de los miembros infe-
riores.
Entre los signos observables se encuentran: pinzamiento del espacio articular, esclerosis
subcondral, osteofitos, geodas, deformidades y subluxaciones articulares.
El grado de afectación se evalúa con la escala de Kellgren y Lawrence (Tabla 1)
(Figura 17).
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Grado 0 Normalidad
Dudoso estrechamiento del espacio articular
Grado 1
Posible osteofitosis
Posible estrechamiento del espacio articular
Grado 2
Osteofitosis
Estrechamiento evidente del espacio articular
Osteofitosis moderada múltiple
Grado 3
Esclerosis subcondral
Posible deformidad de los extremos óseos
Marcado estrechamiento del espacio articular
Abundantes osteofitos
Grado 4
Importante esclerosis subcondral
Deformidad de los extremos óseos

Tabla 1. Clasificación radiológica de la artrosis de rodilla según Kelgren y Lawrence

Figura 17. Grados de artrosis radiológica según la clasificación de Kelgren y Lawrence

La ecografía permite valorar la disminución de grosor del cartílago articular, aumento

de la membrana sinovial y presencia de derrame articular. Además, es una herramienta
útil como guía, tanto para la punción intraarticular como para las diversas técnicas de
infiltración.
En cuanto a la resonancia magnética, esta es una excelente técnica para valorar todas
las estructuras de la articulación artrósica, pero su elevado coste y su escasa aportación
diagnóstica limitan su uso.
Es excepcional tener que recurrir a otras pruebas complementarias, como la tomogra-
fía computarizada o gammagrafía, necesarias para un estudio más profundo de la
patología o establecer el diagnóstico diferencial con otras patologías, respectivamente.
La combinación de los datos clínicos de sospecha junto a una exploración física caracte-
rística acompañado de prueba de imagen permiten aclarar el diagnóstico.
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Criterios clínicos Criterios clínicos

Criterios clínicos
y radiológicos y de laboratorio
Dolor en rodilla Dolor en rodilla Dolor en rodilla
+ al menos 3 de: + Osteofitos en RX + al menos 5 de:
• Edad >50 años + Al menos 1 de: • Edad >50 años
• Rigidez <30 min • Edad > 50 años • Rigidez <30 min
• Crepitación • Rigidez <30 min • Crepitación
• Dolor óseo a la palpación • Crepitación • Dolor óseo a la palpación
• Hipertrofia ósea • Hipertrofia ósea
• Ausencia de calor a nivel • Ausencia de calor a nivel local
local • VSG < 40 mm/h
• Factor reumatoide
• Líquido sinovial (Claro, alta
viscosidad, baja celularidad
<2000 células /mm3)
Sensibilidad: 95% Sensibilidad: 91% Sensibilidad: 92%
Especificidad: 69% Especificidad: 86% Especificidad: 75%
*En caso de que la suma
al dolor de rodilla sea de al
menos 4 criterios:
Sensibilidad 84%
Especificidad 89%

Tabla 2. Criterios clínicos, analíticos y radiológicos para la clasificación de la gonartrosis

El Colegio Americano de Reumatología (ACR) permite la clasificación de la enfermedad

según la combinación de criterios clínicos, analíticos y radiológicos publicados por Altman
et al., en 1986 (Tabla 2).

Tratamiento
1. Tratamiento conservador
El tratamiento conservador se basa primordialmente en el control sintomático de la en-
fermedad para así asegurar una mejoría en la capacidad funcional y un mayor control
sobre la progresión de la misma.
Tratamiento no farmacológico
Las medidas no farmacológicas son un pilar fundamental para el abordaje de la artrosis,
siendo estas el tratamiento de base una vez establecido el diagnóstico.
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• Educación sanitaria y cambios del estilo de vida. Es una parte integral del
manejo del paciente con artrosis. Se recomienda informar al paciente de su pa-
tología y de los autocuidados que precisa (a destacar: medidas de protección
articular, dieta y ejercicio), favoreciendo así una mejor adherencia y resultados
ante el tratamiento propuesto.
En cuanto a los cambios en el estilo de vida, especial mención adquiere la reducción
de peso que junto al ejercicio programado ha demostrado un mejor control analgési-
co y una clara mejora funcional.
• Medidas de protección articular. Ante la presencia de dolor moderado, acompa-
ñado de una limitación en la marcha, se aconseja el uso de ayudas técnicas: empleo
de bastones ingleses o de puño en mano contralateral u otros dispositivos, como el
andador, para asegurar la descarga parcial de la articulación.
Puede recomendarse como complemento al tratamiento de la artrosis el uso de calza-
do apropiado (suela de goma y tacón de poca altura), plantillas ortopédicas con cuña
lateral o medial y ortesis de rodilla, siendo estos dos últimos apartados un tema con-
trovertido.
• Terapia física
- Ejercicio terapéutico. El ejercicio debe de ser individualizado, es decir adapta-
do a las necesidades de cada paciente, siendo necesaria la supervisión en fases
iniciales y el control en sucesivas revisiones para mejorar la adherencia al mismo.
Se recomienda realizar ejercicio aeróbico de bajo impacto (caminar, bicicleta)
junto a ejercicios de fortalecimiento y flexibilización de miembros inferiores, con
el objetivo de reducir el dolor, mejorar la función y reducir la progresión de la
enfermedad. Ante pacientes con mala tolerancia a dicha actividad, se pueden
valorar otras disciplinas, como el taichí y el yoga. Para obtener unos beneficios
adecuados, se debe prolongar el programa de ejercicios entre 2 y 6 meses, al
menos tres veces por semana.
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PROGRAMA DE EJERCICIOS BÁSICOS

DE FORTALECIMIENTO DEL CUÁDRICEPS
La debilidad del cuádriceps puede favorecer el desarrollo de la enfermedad, in-
cluso precederla, siendo por ello esencial en el abordaje global del paciente con
artrosis de rodilla o cadera.
Se realizaran 3 series de 10 repeticiones. La intensidad se puede aumentar de
forma progresiva con la precaución de no sobrecargar la articulación y exacer-
bar la sintomatología.
Isométricos de cuádriceps en extensión completa de rodilla. El paciente
se coloca un pequeño cojín debajo de la rodilla, con la ayuda de la dorsiflexión
activa del tobillo se realiza una contracción del cuádriceps manteniéndola du-
rante 6 segundos.

Elevación de la pierna con la ro-

dilla en extensión. Elevar la pierna
manteniendo la extensión de rodilla
hasta alcanzar la pierna contralateral
flexionada, se mantiene elevada du-
rante unos segundos para retornar
lentamente a su posición inicial.
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Ejercicios de fortalecimiento de cuádriceps con rulo

El paciente realiza extensión activa de la rodilla en últimos
30º de recorrido articular, manteniendo la posición durante
5 segundos.

Ejercicios de fortalecimiento de
cuádriceps en sedestación
El paciente se encuentra en sedes-
tación y extiende de forma activa la
rodilla hasta alcanzar la altura de la
pierna contralateral, manteniendo
la posición durante 5 segundos y
descendiendo lentamente hasta su
posición inicial.
Se puede dificultar el ejercicio utilizando una banda elástica que resista el movimiento
de extensión, indicado en fases más avanzadas.

Ejercicio de cadena cinética cerrada:

sentadilla con apoyo en la pared
Con la espalda contra la pared y los pies ade-
lantados se realiza una flexión de rodillas
aproximadamente de 30º. Tras mantener la
posición unos segundos, se retorna a la po-
sición inicial.
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PROGRAMA DE ESTIRAMIENTOS BÁSICOS

Ayudan al mantenimiento y/o aumento del rango articular. Estarán adaptados a las
limitaciones que suelen presentar estos pacientes. Se mantendrá el estiramiento unos
10-30 segundos.
Estiramiento de cuádriceps en decúbito lateral
Por las características de estos pacientes, es más recomendable realizarlos en decúbito
lateral o en decúbito prono, este último asistido por la pierna contralateral.
Paciente apoyado sobre el lado no afecto lleva pasivamente el talón a la región glútea.

Estiramiento de isquiotibiales
Dependiendo de la capacidad fí-
sica del paciente, el estiramiento
se puede realizar en sedestación
intentando alcanzar la pierna
extendida mediante una inclina-
ción anterior del tronco, mante-
niendo la espalda lo más recta
posible.
Otra opción es realizarlo en bipe-
destación con el pie apoyado so-
bre una silla o taburete y la rodilla
en extensión.
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Estiramiento de tríceps sural frente

a la pared
El paciente se encuentra con los miem-
bros superiores apoyados en la pared.
Se coloca la rodilla afecta extendida si-
tuando el pie por detrás de la contraria
con apoyo completo del talón.

- Hidroterapia. La hidroterapia puede ser también un medio útil para fortalecer

los músculos minimizando la carga articular, especialmente en pacientes con
sobrepeso y en aquellos con un curso de enfermedad más avanzada.
- Crioterapia y termoterapia superficial. El calor local seco se aconseja antes
de la realización de ejercicios de flexibilización.
La aplicación de masajes con hielo puede utilizarse como complemento al
tratamiento de base para mejoría del dolor y aplicación de frío local en caso de
reagudización.
- Electroestimulación transcutánea (TENS). Cuestionada su recomendación
inicial por su dudosa efectividad, aunque debido a los pocos efectos adversos
que presenta se utiliza como alternativa en pacientes que no responden a otros
tratamientos.
- Electroestimulación muscular (EEM). Existe contradicción entre los resul-
tados de distintos ensayos clínicos sin poder recomendar su uso. No obstante
en pacientes que no pueden realizar ejercicios activos puede utilizarse como
prevención de pérdida de masa muscular.
- Ultrasonidos. A corto plazo puede ocasionar mínimos beneficios en el control
del dolor.
- Otros tratamientos contemplados, aunque con beneficio incierto: acupuntu-
ra, suplementos nutricionales, terapia manual, etc.
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Tratamiento farmacológico

• Paracetamol. Es un analgésico simple que carece de acción antiinflamatoria,

recomendado por las diferentes guías revisadas para el control sintomático de la
artrosis como primera línea de tratamiento farmacológico administrado de for-
ma individualizada.
La dosis en adultos es de 650 mg/4-6 h o 1 g/8 h, sin sobrepasar los 4 g/día por
riesgo toxicidad hepática.
• Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Han demostrado ser un tratamien-
to eficaz para el control del dolor en la artrosis, ante dolor moderado o grave sin
control por paracetamol o presencia de inflamación articular.
La presencia de diversos efectos secundarios como los gastrointestinales, cardio-
vasculares, renales, hematológicos y hepáticos, hacen necesario limitar su uso a
cortos periodos de tiempo y a la menor dosis eficaz posible.
En caso de probabilidad de riesgo gastrointestinal, se debe añadir un protector
gástrico.
Se recomienda ibuprofeno 400-600 mg/6-8 h siendo la dosis máxima 2.400 mg/
día o 1.200 mg/día en caso de presentar un riesgo cardiovascular elevado.
Como alternativa existen los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2), con
mayor perfil de seguridad gastrointestinal. Estarán indicados cuando existan an-
tecedentes importantes de problemas digestivos sin presencia de trastornos car-
diovasculares.
Los AINE tópicos mejoran el dolor a corto plazo. Están indicados en casos de
gonartrosis leve-moderada debido a su buena tolerancia y sus menores efectos
sistémicos. Se recomienda el uso de diclofenaco y ketoprofeno gel aplicados en
la zona dolorosa, de 2 a 4 veces al día hasta el control de los síntomas.
• Opioides. No se recomiendan en un inicio debido a los diversos efectos se-
cundarios que presentan, siendo excepcional su uso en pacientes con artrosis
avanzada pendientes de tratamiento quirúrgico o en aquellos que no responden
a tratamientos previos. Se aconseja el uso, en primera instancia, de los opioides
menores: codeína 30-60 mg/6-8 h y tramadol 150-400 mg/día.
• Capsaicina tópica en crema. Se usa en pacientes osteoartritis localizada que
presentan inefectividad o contraindicación de otros fármacos. Como limitacio-
nes, cabe destacar la irritación cutánea como principal efecto secundario.
• Fármacos sintomáticos de acción lenta (SYSADOA). Entre estos fármacos se
encuentran el sulfato de glucosamina, el condroitín sulfato y la diacereína.
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Los resultados discordantes de los diversos estudios revisados no permiten apo-

yar de manera firme su uso como alternativa a los AINE.
• Infiltraciones intraarticulares:
- Ácido hialurónico. Tiene escasa relevancia clínica evidenciada, además de po-
sibles efectos adversos y elevado coste.
- Plasma rico en plaquetas. No se puede avalar su uso debido a la heteroge-
neidad de los diversos estudios realizados, no obstante, crece la evidencia de su
efectividad a largo plazo en comparación con placebo y con ácido hialurónico
y esto deja abierta una línea de investigación para apoyar su recomendación.
- Corticoides. Es un tratamiento cuestionado para la artrosis, pero su papel pue-
de ser útil para el control del dolor a corto plazo en pacientes que no respon-
den a tratamientos farmacológicos de primera línea y, sobre todo, aquéllos que
están pendientes de tratamiento quirúrgico.

2. Tratamiento quirúrgico

La indicación del tratamiento quirúrgico dependerá del grado de artrosis que pre-
sente el paciente, su respuesta a tratamientos previos, su limitación funcional y la
existencia de deformidad que restrinja su movilidad o limite su marcha.
Hay que considerar distintos factores como edad, situación funcional del paciente
(actividad física diaria, profesión, etc.), actitud psicológica y consideraciones técnicas.
Tipos de tratamiento quirúrgico
• Artroscopia. Es una técnica frecuentemente utilizada en el tratamiento de la
artrosis de rodilla dada la poca agresividad de la misma y la mejoría temporal de
la sintomatología.
Está indicada en pacientes de mediana edad en los que no se ha obtenido respues-
ta al tratamiento conservador, con degeneración leve o moderada unicomparti-
mental y que, además, presentan una alineación axial normal de la extremidad.
El lavado artroscópico consiste en la limpieza de restos de cartílago y otros
fragmentos que favorecen la aparición de sinovitis. En cuanto al desbridamien-
to artroscópico se basa en atenuar las superficies irregulares meniscales y arti-
culares que limitan la amplitud articular.
Cuando la superficie articular se encuentra dañada apreciándose áreas focales
de desaparición del cartílago articular y exposición del hueso subcondral, se em-
plean distintas técnicas reparativas bajo control artroscópico: artroplastia de
abrasión, perforaciones subcondrales y microfracturas.
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• Técnicas de reconstrucción de los defectos osteocartilaginosos, como la mosai-

coplastia y autotransplante de condrocitos.
• Osteotomía de realineamiento. Técnica quirúrgica que consiste en el desplazamien-
to de las fuerzas de soporte en la zona artrósica de la rodilla a un compartimento no
afectado, con el objetivo de disminuir el dolor y mejorar la función, evitando de esta
forma la artroplastia.
Indicada en pacientes activos de mediana edad, con afectación unicompartimental
y ausencia de alteración femororrotuliana, de movilidad restringida e inestabilidad.
La desalineación en varo se corrige mediante una osteotomía tibial proximal, en cam-
bio cuando es en valgo, se indica una osteotomía femoral supracondílea.
• Artroplastia unicompartimental de rodilla. Es una buena opción antes de plantear
una osteotomía de realineamiento o una artroplastia total de rodilla, debido al menor
número de complicaciones y a la perseverancia de las estrucuturas ligamentosas y res-
to de la articulación no afectada (Figura 18).
Indicada en pacientes con artrosis unicompartimental aislada y ausencia de deformi-
dad angular importante o inestabilidad.

Figura 18. Artroplastia parcial de rodilla

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• Artroplastia femoropatelar. Está indicada en pacientes de mediana edad

diagnosticados de artrosis femoropatelar aislada que no mejora a pesar del tra-
tamiento conservador.
• Artroplastia total de rodilla. La cirugía de sustitución articular de rodilla es una
técnica eficaz y en progresivo aumento, ya que se obtiene una mejoría a medio
y largo plazo de la calidad de vida, del dolor y la funcionalidad de los pacientes.
En pacientes jóvenes debe considerarse con cautela y retrasar el mayor tiempo
posible esta decisión hasta que la sintomatología lo justifique.
Se plantea ante pacientes relativamente sedentarios que presentan dolor, im-
potencia funcional marcada y signos radiológicos de lesión grave articular sin
respuesta a tratamientos alternativos.
Entre las contraindicaciones absolutas destacan la existencia de una infección ac-
tiva concomitante, la presencia de una artropatía neuropática, el antecedente de
artrodesis, insuficiencia del aparato extensor y presencia de recurvatum grave.
Se han observado en determinado perfil de pacientes (edades precoces, pre-
sencia de sobrepeso), alteraciones circulatorias (insuficiencia venosa o arterial),
severa deformidad axial, que ponen en duda su indicación (Figura 19).

Figura 19. Artroplastia total de rodilla

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Abordaje de la artrosis de rodilla en pacientes pendientes de la cirugía

El principal objetivo es proporcionar al paciente la mejor situación previa a la

cirugía, para ello es necesario un correcto control de la sintomatología, valorar
la respuesta a tratamientos previos con las modificaciones oportunas para ob-
tener una mejor respuesta.
Factores inherentes a cada paciente que pueden afectar a los resultados
de la cirugía
• Modificables: estilo de vida del paciente (poca actividad física, obesidad
o sobrepeso), nivel de dolor y grado de limitación funcional que presenta,
presencia sensibilización central o dolor neuropático asociado y existencia
de trastorno del ánimo. Referente a este último punto, se recomienda el
uso de cuestionarios específicos (PCS, HADS) ante una sospecha inicial y, si
existe este factor, facilitar apoyo psicológico y psiquiátrico, en caso de ser
necesario.
• No modificables: sexo femenino, edad avanzada, bajo nivel socioeconó-
mico y presencia de dolor lumbar asociado. Estos factores en sí mismos y
sumados auguran un peor resultado tras la cirugía.
Tratamiento farmacológico
Será similar a los pacientes que se encuentran en tratamiento conservador salvo
para las siguientes situaciones:
• AINE tradicionales. Hay que tener en consideración para el manejo del
dolor e inflamación en estos pacientes que los inhibidores de COX-2, a
diferencia de los AINE tradicionales, no interfieren en la agregación plaque-
taria por lo que pueden estar prescritos hasta el momento de la cirugía. Sin
olvidar los posibles efectos secundarios y si es adecuado, según el perfil del
paciente.
• Opioides. En caso de presentar dolor intenso no controlado con terapias
conservadoras y/o empleo fármacos de primer escalón, los opioides serían
una buena alternativa analgésica. Se recomienda su uso de forma indivi-
dualizada, con un control exhaustivo de los efectos secundarios mediante
revisiones periódicas y siempre con titulación progresiva.
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• Infiltraciones intraarticulares con corticoides. Se recomiendan en

caso de no haber una buena respuesta a AINE, ya que produce un alivio rápido
y eficaz del dolor, a pesar de su corta duración.
Uso de distintas escalas para valorar el impacto que produce la enfermedad
en estos pacientes
• Nivel del dolor prequirúrgico (Escala visual analógica), calidad de vida (SF36,
SF12) y escalas específicas que valoran el dolor y la funcionalidad del paciente
(WOMAC).
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ABORDAJE DEL DOLOR POSTOPERATORIO

Abordar el dolor en la rodilla tras la realización de una artroplastia supone un gran reto,
tanto en el postoperatorio inmediato como en el tardío.
Mientras que en la mayoría de pacientes la artroplastia consigue la disminución de la
sintomatología dolorosa, un porcentaje de ellos, que algunos estudios estiman entre un
10% y un 30%, presenta dolor a largo plazo16.
El fracaso de una prótesis total de rodilla se debe, en la gran mayoría de los casos,
al dolor, la infección y la inestabilidad. En estos procesos, la sintomatología dolorosa
también se encuentra presente en el cuadro clínico. Por lo tanto, la persistencia de dolor
tras la artroplastia de rodilla exigirá al clínico una actuación rigurosa que consiga final-
mente el resultado clínico y funcional que se había planteado previo al procedimiento
quirúrgico.
A pesar de que el dolor es un síntoma clave en el resultado de la artroplastia total de
rodilla, son escasos los estudios que describen la historia natural del dolor tras la misma.
Se acepta la permanencia de cierta intensidad de dolor hasta los tres meses posteriores
a la cirugía.
Seguir una metodología preestablecida desde los primeros momentos tras la interven-
ción, nos va ayudar a encontrar la causa del dolor en un porcentaje elevado de casos y a
tener más éxito en su control.

Abordar el dolor en la rodilla tras la

realización de una artroplastia supone
un gran reto, tanto en el postoperatorio inmediato
como en el tardío.
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La realización de un tratamiento efectivo y seguro desde las fases iniciales

contribuye también a disminuir el porcentaje de pacientes con dolor crónico posto-
peratorio (DCPO), entidad reconocida desde 1998.
Una de las definiciones más practicas y acertadas del DCPO fue propuesta por Ma-
crae y posteriormente redefinida por Werner17,18:
• Dolor persistente al menos tres meses posterior a la cirugía (varios autores pro-
ponen umbrales de duración de dos a seis meses).
• Dolor no presente antes de la cirugía o con características diferentes y/o in-
tensidad aumentada al existente previa cirugía.
• Dolor localizado en el área quirúrgica o a un área referida.
• Exclusión de otras posibles causas de dolor (p. ej., recurrencia oncológica o
infección).
Hay que tener en cuenta que el tratamiento del dolor repercutirá favorablemente
en la seguridad del paciente al disminuir el número de procedimientos quirúrgicos
de revisión y va a suponer una disminución en el impacto socioeconómico.
Autores como Toms et al proponen un abordaje por etapas19.
En una primera etapa diagnóstica habrá que establecer con la mayor precisión
posible el diagnóstico de la patología de base para realizar, posteriormente, un
enfoque multidimensional del dolor debiendo adoptar medidas especiales para
identificar y tratar cualquier posible tipo de dolor que, si no son tenidos en cuenta,
pudieran pasar desapercibidos. Uno de ellos es el dolor neuropático.
Los pacientes con dolor y sin ninguna patología reconocida deben ser tratados de
forma conservadora, ya que pueden mejorar en un periodo de tiempo y rara vez lo
hacen después de una operación de revisión.
Valorar la influencia de factores psicosociales previos como existencia de litigios,
compensaciones, alteraciones del estado de ánimo o emocionales, la existencia
de dolores crónicos preoperatorios, dolor agudo postoperatorio y otros síntomas
de estrés como temblor, ansiedad o alteraciones del sueño son claves para poder
abordar el problema en toda su dimensión.
Esta valoración puede y debe realizarse en el preoperatorio mediante test validados. La
inclusión de estos elementos se contemplan como guías flexibles de trabajo.
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Etiología
Las causas de dolor postprótesis de rodilla se dividen en (Tabla 3):
• Extraarticulares.
• Intraarticulares. Se incluyen en este grupo factores mecánicos o biológicos.
• Desconocidas.
Con frecuencia en un mismo paciente pueden confluir factores intraarticulares con
extraarticulares.

• Neuroma cutáneo
• Patología cadera
• Patología raquídea
• Patología neurológica
Extraarticulares
• Patología vascular
• Síndrome dolor regional complejo
• Patología tobillo y pie
• Fractura estrés, periprotésica

• Tamaño excesivo del implante

• Aflojamiento protésico
• Osteolisis o alteración cementación
Intraarticulares • Mal alineamiento componentes
mecánicas • Cuerpo libre
• Pseudomenisco
• Disfunción tendón poplíteo
• Impignement sinovial

• Infección aflojamiento séptico (precoz, crónica, hematógena)

• Sinovitis vellonodular, artritis reumatoide
Intraarticulares • Artrofibrosis
biológicas • Osificación heterotópica
• Hemartrosis recurrente
• Alergia a metales

No conocidas

Tabla 3. Resumen de las causas de dolor tras artroplastia de rodilla

Modificada de Amillo JR, Montáñez E, Viñuales JI, Montes A Guía de Dolor Post-prótesis de rodilla.
Enfoque Editorial S.C. 2017 Madrid
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en Artrosis de Rodilla

En los primeros momentos del postoperatorio inmediato habrá que estar aler-
ta ante las causas que producen dolor en esa fase, como son el hematoma
postoperatorio, el síndrome de dolor regional complejo, las complicaciones vascu-
lares o la infección.
Las calcificaciones heterotópicas son un hallazgo relativamente frecuente (15-
50%) y con frecuencia son asintomáticas. Pueden aparecer un par de semanas
después de la cirugía.
La infección protésica es la complicación más temida, con unas cifras de inci-
dencia que giran en torno a un 2%. La infección protésica, junto al aflojamiento
protésico aséptico, son complicaciones de gran trascendencia ya que origi-
nan el 75% de los recambios protésicos y su diagnóstico diferencial requiere
el empleo de diferentes pruebas complementarias. El síntoma principal con el que
cursan es el dolor, por lo que la existencia de dolor de características diferentes al
esperado en el curso evolutivo, tiene que ponernos en alerta.
La infección protésica puede producirse en el postoperatorio inmediato o, lo que
es más frecuente, a partir de las 3 semanas de la colocación del implante (periodo
postoperatorio tardío).
El aflojamiento aséptico se produce habitualmente en los dos primeros años.
Otras complicaciones que aparecen en el postoperatorio tardío son el desgaste
del polietileno, el desequilibrio ligamentoso y la fractura de estrés.
Las causas patelares también pueden contribuir a producir dolor tras la ar-
troplastia de rodilla. Las más destacadas son:
• Necrosis avascular.
• Fractura de estrés.
• Subluxación.
• Patela baja.
• Síndrome del resalte patelar.
• Resección patelar insuficiente.
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Clínica
Factores que contribuyen a la aparición de dolor persistente

Una historia clínica minuciosa y una exploración física detallada

constituyen los pilares fundamentales para poder establecer una
orientación etiológica que optimice el uso de pruebas complementarias
en el abordaje del dolor de rodilla postoperatorio.

Al tratarse de un proceso quirúrgico, exige al clínico tanto conocimientos profun-

dos de biomecánica y de las diferentes técnicas quirúrgicas como una colaboración
estrecha entre los diferentes profesionales que intervienen.
Dada la influencia en el dolor y los resultados postquirúrgicos de factores previos a
la cirugía, existe un interés creciente en detectar precozmente a los pacientes con
riesgo elevado de padecer dolor postprótesis de rodilla.
Revisiones sistemáticas recientes coinciden en que son factores previos a la ar-
troplastia de rodilla que contribuyen a la aparición de dolor persistente:

• Índice de masa corporal >35 kg/m2.

• Pobre salud mental ( ansiedad, depresión, etc.).
• Dolor prequirúrgico (favorece la sensibilización central).

En estos casos, la prevención del dolor postquirúrgico debería comenzar con una
preparación psicológica del paciente previa a la intervención quirúrgica.
Definir unos objetivos individualizados realistas, pactados con el paciente le
va a ser de utilidad para afrontar las situaciones que puedan aparecer tras la ciru-
gía. Las intervenciones basadas en ejercicio físico (aeróbico, de fuerza y flexibilidad)
previo a la artroplastia de rodilla, no han demostrado por el momento mejoras en
la disminución del dolor postoperatorio ni en la función física.
Un abordaje centrado en el paciente contempla también:

• la existencia de comorbilidades asociadas,

• las expectativas del paciente sobre el resultado final,
• factores psicosociales de diferente tipo (litigios pendientes, compensaciones
económicas, etc.),
• la valoración funcional,
• la valoración de la calidad de vida relacionada con la salud,
• y la valoración de los resultados percibidos por el paciente.
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Anamnesis

La anamnesis debe ser cuidada al máximo tanto en el contenido como en la forma

en la que se realiza, incluyendo los elementos no verbales de la comunicación. Va
a permitir:

• Obtener una primera orientación sobre la etiología del dolor.

• Adscribir el dolor a mecanismos fisiopatogénicos concretos.
• Valorar los factores psicológicos y ambientales que influyen en la experiencia
dolorosa.
• Establecer una adecuada relación entre el médico y el paciente.
• Crear un ambiente de confianza mutua en relación al diagnóstico y pautas de
actuación.
• Ayudar a planificar el tratamiento.
• La adopción, por parta del paciente, de una actitud positiva de empoderamiento
frente a la enfermedad.

Esto exige cuidar al máximo todos los elementos de la comunicación, desde

el tono y volumen de la voz, hasta elementos de la comunicación no verbal como la
mirada, gestos, posturas corporal, etc. Tienen que comunicar al paciente un men-
saje de tranquilidad y confianza con el equipo profesional que le atiende. Precisa
de un tiempo y un espacio apropiados.
Durante la anamnesis, al igual que en la exploración física y la solicitud de pruebas
de imagen, tendremos que tener en cuenta las siguientes preguntas a las que dar
respuesta:

1. ¿Se trata de un dolor nociceptivo, neuropático o mixto?

2. ¿Se pueden excluir otras causas de dolor como infección, alteraciones biomecá-
nicas o una complicación vascular o de otro tipo que hay que corregir a la mayor
brevedad?
3. ¿Está excluida la posibilidad de que tenga relación con problemas previos a la
cirugía?

Se recomienda valorar los siguientes síntomas de forma independiente.

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1. Dolor

La percepción de la experiencia dolorosa es extremadamente variable de unas per-

sonas a otras. De forma general, se puede describir el curso del dolor tras la artro-
plastia de rodilla de la siguiente forma:
• 1er y 2º día postoperatorios: los pacientes tienen un dolor moderado-intenso que
hace que con frecuencia precisen opioides para su control. Muchos pacientes
pueden distinguir entre dolor postoperatorio y su dolor artrósico preoperatorio.
• 3er día del postoperatorio: el dolor, generalmente es controlado con analgésicos
orales.
• 2ª y 3a semanas postoperatorio: algunos pacientes continúan necesitando anal-
gésicos y otros ya no precisan analgesia.
• A partir de los 2-3 meses se puede realizar el diagnóstico de dolor crónico pos-
tquirúrgico, en el caso de que el dolor haya aparecido tras la intervención qui-
rúrgica y se hayan excluido otras posibles causas de dolor (por ejemplo infección
quirúrgica)20.
La importancia de la evaluación del dolor tras la cirugía protésica es tal, que podría
ser considerada como un quinta constante que habría que identificar siempre, va-
lorar y registrar su intensidad mediante la escala EVA.
El conocimiento de las características del dolor nos va servir como primer elemento
para diferenciar si estamos ante un dolor de tipo nociceptivo, un dolor neuropático
de tipo mixto.
Obtendremos información exhaustiva sobre:

• Intensidad del dolor.

• Localización del dolor.
• Posible irradiación.
• Inicio.
• Posible existencia de un intervalo libre de síntomas.
• Evolución en el tiempo.
• Interferencia que está produciendo en el sueño.
• Intensidad tanto en reposo como durante la realización de ejercicios (medida
mediante la escala EVA).
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La intensidad del dolor nos va a orientar en la toma de decisiones desde el posto-

peratorio inmediato. Se consideran intensidades EVA entre 3-4 puntos como punto
de corte en el postoperatorio inmediato para aumentar la dosis de analgésicos
opioides prescrita tras valorar el balance riesgo/beneficio bien añadir medicación
analgésica no opioide. Estos cambios deberán realizarse después de un examen
clínico minucioso y estarán dirigidos a conseguir puntuaciones EVA menores a 3
puntos sin que se produzcan efectos secundarios (desorientación, agitación, estre-
ñimiento o náuseas y vómitos u otros).
La localización anatómica del dolor ayuda a determinar la estructura afectada:
• El dolor en la región anterior puede orientar a posibles complicaciones femo-
ropatelares como la inestabilidad rotuliana, el aflojamiento del componente pa-
telar o la fractura rotuliana.
• La localización del dolor en zonas periarticulares es propio de la tendinitis
poplítea, la tendinitis rotuliana, la bursitis en el borde interno de la tuberosidad
tibial anterior, tendinitis y/o bursitis de la pata anserina, tendinitis de la cintilla
iliotibial o los neuromas de las ramas sensitivas.
Registraremos si el dolor se desencadena con factores mecánicos como la carga
o los movimientos de la articulación. La extensión de rodilla produce dolor en los
pinzamientos de tejidos blandos anteriores, la retracción de tejidos blandos poste-
riores y el desequilibrio entre espacios de flexo-extensión. La flexión de la rodilla es
dolorosa en el pinzamiento de estructuras posteriores por osteofitos o errores en el
offset de fémur, rigidez patelar o malrotación de los componentes.
La presencia de sintomatología general como fiebre o alteración del nivel de con-
ciencia nos indica la posible existencia de infección.
Si el dolor parece de forma espontánea o provocado por estímulos como el tacto
nos puede orientar a la existencia alodinia, hiperalgesia o hiperpatía. El paciente
describe los síntomas y, concretamente, el dolor de forma variable en relación a su
nivel cultural, siendo útil registrarlo en la historia clínica en esos mismos términos.
Con frecuencia el calificativo de “raro” es utilizado para describir el dolor neuropá-
tico. También se utilizan términos como los que se muestran en la Tabla 4.
Un dolor localizado sobre la cicatriz, descrito en los términos referidos orienta a
posibles neuromas tras la incisión quirúrgica en la rama infrarrotuliana del nervio
safeno, la retinacular medial y la cutáneo peroneal lateral.
Bibliografía reciente21 hace especial hincapié en la necesidad de detectar de for-
ma temprana el dolor neuropático, ya que los pacientes con este dolor cons-
tituyen un subgrupo diferenciado dentro de los pacientes con artrosis de rodilla.
Este subgrupo muestra niveles más altos de intensidad de dolor y mayor déficit
funcional en el cuestionario WOMAC junto a hiperalgesia, tanto en rodilla como
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en extremidades superiores, con excepción de la estimulación con calor. Los resul-

tados de estos pacientes en las pruebas cronometradas de maniobras movilidad y
marcha, son también menores, lo que se asocia a menor capacidad funcional. Por
otra parte, la cirugía de rodilla es causa de dolor crónico postquirúrgico neuropá-
tico. Para facilitar al clínico la detección de estos pacientes, se han desarrollado
diferentes herramientas de detección (p. ej., DN4, painDETECT, NPQ, LANSS)22,23.

• Descarga eléctrica, ráfaga de corriente

• Quemazón, calor ardiente; o frío
• Hormigueo
Dolor neuropático, • Picazón, comezón
términos sensoriales • Zona dormida, entumecimiento
descriptivos
• Pinchazos, agujetas
• Tirantez, opresión
• Corte, lacerante; incisión, fulgurante

Tabla 4. Términos utilizados para describir el dolor neuropático

La herramienta Diagnostic Tool , ha sido traducido al castellano con la denomina-

ción de “Herramienta de Diagnóstico del Dolor Neuropático Localizado” y su utilidad
ha sido evaluada en nuestro medio por Mayoral et al. En los pacientes con artroplasia
de rodilla, aporta el valor de facilitar el diagnóstico del subgrupo de pacientes que
tras la artroplastia de rodilla presentan dolor neuropático. Es la única herramienta es-
pecífica para el diagnóstico del dolor neuropático periférico localizado. La especifici-
dad de la herramienta es de 88,19% y la sensibilidad del 83,17%. Consta de 4 ítems:
incluye la historia del paciente, la evaluación de la distribución neuroanatómica del
dolor, pruebas sensoriales y tamaño de la zona de dolor. Si la respuesta en 3 de los 4
pasos es positiva el diagnóstico de dolor neuropático es probable. Si las 4 respuestas
son positivas se confirma el diagnóstico de dolor neuropático localizado (Figura 20).
La asociación de dolor con otros síntomas, como la sensación de presión en el
postoperatorio inmediato, nos tiene que llevar a descartar hematoma postoperato-
rio que puede requerir evacuación quirúrgica. El calor o la sintomatología general,
obligan a diagnosticar la existencia de una posible infección protésica (incidencia
2%), la complicación más temida en la artroplastia de rodilla.
Las complicaciones vasculares, bien de tipo arterial (síndrome compartimental
por torniquete, lesión directa o lesión por tracción al corregirse el flexo de rodilla) o
de tipo venoso (trombosis venosa profunda) también debutan con dolor, por lo que
la presencia de éste tras la cirugía nos pondrá en situación de alerta para detectar
lo más tempranamente posible otros signos asociados y realizar las actuaciones
diagnósticas necesarias.
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Principal motivo de consulta

SÍ NO
¿La historia del paciente sugiere una lesión o enfermedad
1.
nerviosa relevante?

¿Resulta coherente la distribución del dolor desde el punto de

2.
vista neuroanatómico?

¿Muestra el examen neurológico algún signo sensorial

3.
positivo o negativo en la zona del posible nervio afectado?
3 x Sí g al menos Dolor Neuropático Probable

¿La zona dolorosa está delimitada y es menor que una hoja

4.
de tamaño A4?
4 x Sí g al menos Dolor Neuropático Localizado Confirmado

Figura 20. Pasos para el diagnóstico de Dolor neuropático localizado de la Herramienta

diagnóstica “Herramienta de diagnóstico del Dolor Neuropático localizado”

Si, tras la artroplastia de rodilla, el paciente insiste en que las características del do-
lor que tenía previo a la prótesis, no se han modificado, conviene revisar y reevaluar
el diagnóstico.
Se volverá a descartar la existencia de posibles causas extraarticulares como pato-
logía raquídea o patología de cadera, que pueden causar dolor referido en la zona
de la rodilla y que podrían haber contribuido a un diagnóstico erróneo.

2. Debilidad

Debilidad en la dorsiflexión del primer dedo y tobillo se produce cuando existe

afectación del ciático poplíteo externo, que aparece entre el 0% y el 18% de las
series. Si se presenta exploraremos la sensibilidad en el espacio interdigital entre los
dedos 1º y 2º. Es más frecuente en pacientes con grandes deformidades en valgo y
flexo. También puede producirse por fibrosis epineural rodeando al nervio.

3. Sensación de inestabilidad

La sensación de inestabilidad durante la deambulación tras la artroplastia, suele

deberse con más frecuencia a una inestabilidad rotuliana que a una inestabilidad
articular. La inestabilidad articular puede ser lateral (el síntoma que suele producir
es dolor en el lado distendido) o antero-posterior que suele producir aprehensión
y no suele producir dolor.
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En la inestabilidad rotuliana se produce un deslizamiento patelar anormal y produce

dolor. Puede deberse a un valgo excesivo de los componentes tibial o femoral, por
rotura de la reparación capsular por malposición de los componentes y por resección
rotuliana asimétrica.
La rotura de los componentes también puede producir inestabilidad asociada a dolor
y deformidad. Un desgaste de los componentes mayor que el esperado (0,23 mm/
año) parece estar relacionado con una incorrecta colocación de los implantes, el índi-
ce de masa corporal, el nivel de actividad del paciente y el tiempo desde el implante.

Exploración física

Inspección
Observaremos al paciente en decúbito supino. Habrá que prestar atención a:
• Volumen de la articulación y posible existencia de tumefacciones en diferentes
niveles (rotuliano, infrarrotuliano, pata de ganso, hueco poplíteo).
• Aspecto de la cicatriz quirúrgica. Valorar la evolución del proceso de cicatriza-
ción, la posible existencia de signos de infección en los bordes de la cicatriz o la
dehiscencia de la sutura (Figura 21).
• Coloración de la piel y posible existencia de necrosis cutánea. Las áreas
menores de 3 cm suelen cicatrizar con curas locales. Aspecto inflamado con hiper-
hidrosis puede orientar al comienzo de un síndrome de dolor regional complejo y
obliga a explorar la existencia de alodinia y realizar las pruebas basadas en la sos-
pecha diagnóstica.
• Secreción prolongada mayor de 2 cm de diámetro en el apósito durante más de
5-7 días. Puede indicar la existencia de hematomas subcutáneos o grandes hemar-
trosis que pueden requerir desbridamiento abierto.
• Trofismo de la musculatura extensora de la rodilla.
• Alineamiento de los componentes y de la extremidad.
• Observación del pie homolateral. Un pie caído puede indicar la existencia de sín-
drome compartimental en relación con lesión arterial directa, por torniquete o por
tracción al corregirse un flexo de rodilla que obliga a medir la presión en los compar-
timentos por si hubiera que practicar una fasciotomía de urgencia. Hay que descartar
la posible afectación del tibial anterior y extensor largo del pulgar en relación con una
parálisis del ciático poplíteo externo. En ese caso hay que explorar la presencia de un
posible déficit sensitivo en la primera comisura interdigital. También valoraremos la
existencia de rotaciones a nivel del pie.
• Alineamiento de la extremidad (Figura 22).
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Figura 21. Inspección de la rodilla tras Figura 22. Observación del alineamiento de la
la artroplastia extremidad tras artroplastia de rodilla

Palpación
Exploramos en primer lugar la tempe-
ratura, los puntos dolorosos y la posible
existencia de derrame (Figura 23).
• Se palpará la región observando
si se produce un dolor de forma di-
fusa o en zonas localizadas. Se rea-
liza de forma ordenada: superficies
anterior y medial, lateral, surco tro-
clear y rótula y superficie posterior. Figura 23. Palpación de la rodilla tras la
Se palpan relieves óseos y partes
artroplastia
blandas.
• Palparemos la cicatriz. Si desencadena dolor tendremos que descartar neu-
romas de la rama infrarrotuliana del nervio safeno interno, la retinacular me-
dial y la cutáneo peroneal lateral (prevalencia del 9,7% en artroplastias de ro-
dilla y 21% en revisiones de artroplastia) en relación con la incisión quirúrgica.
Si produce un signo de Tinel positivo pasaremos a descartar la presencia de
dolor neuropático localizado, pasando a la exploración basada en la sospecha
diagnóstica.
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• Palparemos la rótula o el componente rotuliano de la prótesis. Para de-

tectar posibles adherencias movilizaremos lateralmente la rótula explorando el
recorrido y buscando resaltes que pueden originarse por diferentes factores (pin-
zamiento de partes blandas, inflamación postquirúrgica, alteración de la mecá-
nica femoropatelar, patela baja, roce por componente tibial anteriorizado o por el
diseño del componente femoral).
• La palpación dolorosa en el tercio anterior e inferior del muslo puede indicar
la existencia de calcificaciones heterotópicas, que son más frecuentes en las
artroplastias de revisión o a la existencia de puntos dolorosos musculares (gatillo).

Balance articular

Registraremos la movilidad pasiva

y activa tras medirla con el go-
niómetro de la forma en que se
muestra en la Figura 24. Se defi-
ne la artrofibrosis como un déficit
de extensión >15° o un arco de
movilidad <75º.

Balance muscular Figura 24. Balance articular, registro de la movilidad

Nos orienta sobre la recuperación pasiva y activa con el goniómetro
muscular.
En una primera aproximación habrá que valorar el músculo cuádriceps por ser el
más debilitado después de una artroplastia total de rodilla. Esto está, en parte, re-
lacionado con: la exposición, el tiempo de isquemia y la existencia de derrame. El
cuádriceps es un importante estabilizador durante la fase de apoyo de la marcha.
También es de utilidad valorar el balance muscular del músculo gastrocnemio, de
los dorsiflexores del tobillo y del primer dedo del pie para detectar a tiempo una
posible lesión nerviosa. En ese caso, inicialmente hay que revisar todos los vendajes
y la rodilla debería flexionarse para evitar la tensión a través del nervio peroneal.
Maniobras de estabilidad
Exploraremos la posible existencia de inestabilidad anteroposterior mayor de 5-8
mm. Normalmente, el ligamento cruzado anterior se sacrifica (Figura 25).
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En las fases iniciales exploraremos la inestabilidad medial/lateral (varo/valgo) en

extensión que se produce en deformidades en varo o en valgo incorrectamente
equilibradas. Una abertura mayor de 5º en varo y valgo al estresar es considerada
patológica (Figuras 26 y 27).

Figura 25. Maniobras de estabilidad

Figura 26. Prueba de estabilidad de la Figura 27. Prueba de estabilidad de la

porción lateral de la rodilla porción medial de la rodilla

La inestabilidad entre 30º-60º suele deberse a elevación de la interlínea, haciendo

que los ligamentos colaterales se destensen en esos grados, ocasionando limitación
tanto para bajar las escaleras como para levantarse tras sedestación.
La inestabilidad por encima de los 60º suele deberse a la excesiva resección de los
cóndilos posteriores femorales, aumento excesivo de la pendiente tibial posterior o
a lesión del ligamento cruzado posterior o el tendón poplíteo.
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Pruebas basadas en la sospecha diagnóstica

Diagnóstico de dolor neuropático localizado (DNL). El

DNL es un tipo de dolor neuropático que se caracteriza por
un área circunscrita de máximo dolor y con sensibilidad alte-
rada. Se ha establecido que la zona de máximo dolor indica-
da por el paciente no debe ser mayor a aproximadamente
una hoja de tamaño A4 (Figura 28)24.
Esta definición es útil porque identifica a aquellos pacientes
que se pueden beneficiar de un tratamiento tópico especí-
fico. Ante un dolor en la rodilla, que se acompaña de sín-
tomas sensoriales deberemos dirigir la exploración hacia la
detección de un posible DNL. Para facilitar la detección se
ha elaborado una herramienta diagnóstica, el Diagnostic
Tool22,23 “Herramienta de diagnóstico de dolor neuro-
pático localizado” que recomienda como siguiente paso
una evaluación sensitiva (Figura 29).
La exploración comienza por una región corporal alejada de
Figura 28. Medida de las zona dolorosa.
la extensión de la zona Se repite cada estímulo tres veces.
dolorosa. Tamaño de la
zona < hoja A4

1 2 1 Al tacto (con hisopo de algodón)

2 Vibración (Diapasón de 128 Hz)
3 Pinchazo con aguja (imperdible,
mondadientes)
4 Calor/frío (frasco de NaCl metido
en el frigorífico, martillo de refle-
jos, estetoscopio)
5 Presión (jeringa, bolígrafo)

3 4 5

Figura 29. Pruebas de evaluación sensitivas para detectar signos sensoriales positi-
vos o negativos
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Se clasifica la respuesta como normal, disminuida o aumentada (respuesta

cuantitativa).
Se le debe pedir al paciente, inmediatamente después del último estímulo,
que evalúe el dolor utilizando la escala del dolor de 4 ítems:
0 = ningún dolor/molestia con el contacto
1 = sensación desagradable, pero tolerable
2 = doloroso
3 = muy doloroso, el paciente no puede soportar el contacto
Zona del estudio = zona de dolor máximo indicada por el paciente (si
<hoja A4 = localizado)

En el caso de sospecha de DNL, es de utilidad seguir el algoritmo diagnóstico que

se muestra en la Figura 3024.

Pruebas complementarias
Analítica
Es de gran utilidad en el diagnóstico de infección protésica. El recuento y la fórmula
leucocitaria en sangre suelen elevarse en los casos de infección precoz (la que ocurre
en las tres primeras semanas). No suelen estar alteradas en la infección tardía crónica.
La proteína C reactiva (PCR) se eleva tras la cirugía. En el caso de que no se nor-
malice a partir del mes y medio es altamente sospechosa de infección, aunque
la sensibilidad es del 60%. En el caso de que exista una alteración de la fórmula
leucocitaria, el diagnóstico suele estar establecido. La velocidad de sedimentación
globular (VSG) suele mantenerse elevada varios meses tras la cirugía, por lo que
tiene baja especificidad. Puede aumentarse también en aflojamientos protésicos.
Se puede considerar patológica si se mantiene en valores superiores a 22,5 mm en
la primera hora a partir de la 3ª semana Si existe bacteriemia se pueden realizar
hemocultivos seriados. Si sospechamos infección protésica ante dolor y aumento
de PCR (valores >100 mg/l en infección aguda hematógena y > 13,5 mg/l en infec-
ción crónica) habrá que realizar una artrocentesis para examen citológico (recuento
y fórmula leucocitaria, con proporción de polimorfonucleares (PMN), bioquímico
(glucosa) y bacteriológico (cultivos).
• Sugiere infección aguda, un recuento de leucocitos mayor de 10.000 con un
90% de PMN.
• La infección crónica, suele presentar recuento de leucocitos de 1.100 a 4.000
con un porcentaje de PMN entre el 64 y 69%.
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Motivo principal DOLOR

de consulta

La historia sugiere una lesión

1. Anamnesis o enfermedad nerviosa
Dolor neuropático
con una distribución NO
poco probable
neuroanatómica coherente
2. Anatomía
del dolor

SÍ

Hipótesis de trabajo:
NO
posible dolor neuropático

Pruebas de confirmación:
3. Pruebas a. Signos sensoriales negativos o positivos,
Dolor neuropático
confinados al territorio inervado por la no confirmado
estructura nerviosa dañada; extensión de
la zona dolorosa
b. Prueba diagnóstica que confirma la Ni la una
lesión o la enfermedad causante del
dolor neuropático (etiología) ni la otra

ayb aób

Ejemplos de
Dolor neuropático Dolor neuropático
síntomas o
confirmado probable
descriptores del
dolor:

Zona/s Zona/s Quemazón, sensación

4. Extensión dolorosa de frío,
consistente/s y consistente/s y
de la zona circunscrita/s de circunscrita/s de descargas eléctricas,
dolorosa máximo dolor máximo dolor hormigueo, sensación
(hoja <A4) (hoja <A4) de pinchazos de
alfileres y agujas,
entumecimiento,
DOLOR NEUROPÁTICO LOCALIZADO: picazón
DNL

Figura 30. Algoritmo diagnóstico de Dolor Neuropático Localizado (DNL)23

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El empleo de marcadores como la detección de leucocitoesterasa en el líquido arti-

cular mediante tiras colorimétricas y la detección del enzima alfadefensina aumen-
tan notablemente la sensibilidad y especificidad.
La identificación del germen en el cultivo confirma la presencia de infección.
En el caso de elevada sospecha de infección y persistencia de infección protésica,
se aconseja practicar biopsia en fresco del tejido que se encuentra bajo la prótesis
para realizar un cultivo y un estudio histológico específico contabilizando el núme-
ro de PMN por campo de alta resolución.

Radiografía simple

Es la prueba de imagen inicial después de una artroplastia de rodilla.

El examen típico consiste en las proyecciones:
• Anteroposterior (AP) en carga de la extremidad. Permite visualizar deformida-
des angulares, fracturas de estrés, coxartrosis y pseudoratrosis así como desgaste
asimétrico del polietileno y laxitudes ligamentosas.
• Lateral. Se valora la altura de la patela. Si está alta puede deberse a rotura del
tendón rotuliano. Detecta subluxación cuando los componentes femoral y tibial
se visualizan correctamente y el componente patelar se visualiza oblicuo.
• Axial. Se realiza con entre 30-45º de flexión. Es clave para valorar la alineación
patelar.
La telemetría de cadera a tobillo en carga de peso es usada para la valoración
óptima del alineamiento. Las imágenes deberían incluir la prótesis entera.
Es importante recordar que la alineación del componente femoral de la prótesis
puede ser normal hasta 4-7º en valgo en la proyección anteroposterior y de neutro
hasta mínima flexión en la placa lateral.
Para evaluar la estabilidad medio-lateral, forzando el varo y el valgo, se pueden
realizar radiografías de estrés.

Signos radiológicos

Los cambios óseos que observamos en el seguimiento de artroplastias totales de

rodilla incluyen líneas radiolucentes, polietileno, osteolisis y cambio de posición de
la prótesis. Áreas focales radiolucentes, de menos de 2 mm de ancho que no pro-
gresan tienden a ser consideradas hallazgos normales, mientras que áreas radiolu-
centes circunferenciales mayores de 2 mm frecuentemente indican un aflojamiento
protésico, pueden ser vistas en ambos componentes (tibial y femoral). Es bastante
común observar líneas radiolucentes periprotésicas no progresivas en el intersticio
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con el hueso en pacientes asintomáticos sin significación patológica. Las líneas que
más se correlacionan con aflojamiento son las que afectan a ambos platillos tibiales
y a la quilla central.

Hallazgos en determinados procesos

• Infección (1,8%): a pesar de que está indicada la realización de radiografía,

como parte integral del protocolo diagnóstico, como parte integral del protoco-
lo diagnóstico, es una prueba poco sensible y poco específica de infección. La
radiología simple por sí sola no es capaz de diferenciar entre una movilización
protésica séptica de una aséptica.
La infección también puede mostrar lesiones líticas como el aflojamiento asépti-
co y la granulomatosis agresiva.
En caso de infecciones indolentes pueden ser normales o mostrar cambios sutiles
periprotésicos. En casos más agresivos, puede visualizarse formación de tractos o
destrucción ósea.
• Fracturas periprotésicas: son frecuentes en los recambios de prótesis. Son re-
lativamente más frecuentes en fracaso o traumatismo de artroplastia de rodilla.
La localización más común es en el área supracondílea, por encima de la punta
del componente protésico femoral.
La osteoporosis, el uso de cemento y los traumatismos son factores de riesgo de
que aparezcan.
• Lesiones osteolíticas: ocurren como resultado de una reacción macrofágica en
la cara femoral o tibial de la artroplastia. La prótesis puede ser estable incluso
con grandes áreas de osteolisis. La granulomatosis agresiva genera imágenes
que se ven como áreas extensas de radiolucencia alrededor de la prótesis, a
veces se visualiza un festoneado endostal. La infección, que normalmente tiene
rasgos más agresivos, es el principal diagnóstico diferencial.
• Osificación heterotópica: es un hallazgo relativamente frecuente (15-50%),
habitualmente es asintomática. Puede aparecer un par de semanas después de
la cirugía. La incidencia de osificación heterotópica en pacientes con infección es
significativamente mayor que en los pacientes sin infección.
• Stress shielding: es una entidad que se caracteriza por áreas de masa ósea
reducida y osteoporosis en los puntos con carga disminuida debido a la redis-
tribución de la carga. La presencia de una prótesis altera las fuerzas de carga
en el hueso. Por esta razón, las prótesis pueden inducir zonas de densidad ósea
incrementada en los puntos de contacto con la prótesis. Este fenómeno no se ha
asociado a aflojamiento o al fracaso de la prótesis. Se produce por lo general en
los dos primeros años tras la artroplastia.
 Guía para el abordaje del dolor
pre y postoperatorio Volver al sumario / 58
en Artrosis de Rodilla

• Inestabilidad femoropatelar: es más frecuente en las artroplastias de reemplazo

Puede ser causada por factores relacionados con el paciente (disminución tono
muscular o traumatismo), factores posicionales (como miembro con mala alinea-
ción ) o la malposición de un componente de la prótesis. Para valorarla es útil com-
parar con radiografías previas.
• Fractura rotuliana: son infrecuentes. Por lo general, se tratan de forma conservadora.
• Desgaste del polietileno: producido por el grosor inadecuado del polietileno,
los defectos de fusión en su estructura y reducida conformidad en el diseño de la
prótesis son hallazgos sugestivos de fallo.
• Luxación protésica: es una complicación infrecuente pero hay que tenerla presente.
La solicitud de radiografías en el postoperatorio inmediato de forma rutinaria está
cuestionada debido a la subóptima calidad de imágenes perioperatorias y su limi-
tada aportación de valor al paciente.

Fluoroscopia

En los casos en los que resulta difícil conseguir la ortogonalidad, se puede recurrir
a estudios centrados mediante el uso de fluoroscopia.
Estudios seriados nos ayudan a identificar aflojamientos incipientes a través de sig-
nos radiológicos como el aumento progresivo de líneas radiolucentes, alteraciones
en la posición (>2 mm) de los implantes o hundimiento, fracturas o líneas reactivas
en torno a la punta del vástago protésico.

Ecografía

Puede utilizarse para valorar tejidos blandos y derrames en pacientes con dolor
postartroplastia de rodilla. En diagnóstico de infección periprotésica actualmente
tiene un papel limitado. Puede utilizarse para guiar la punción-aspiración de líquido
de la articulación.

Tomografía computarizada (TC)

Tiene un papel limitado en el diagnóstico de la infección periprotésica.

Facilita la detección de osteolisis que pueden pasar desapercibidas en radiografías
(hasta un 33%).
Sin contraste puede servir para visualizar el tamaño y la extensión de la osteolisis,
áreas radiolucentes, gas intraóseo o tejidos blandos y la formación reactiva del hue-
so que puede no ser evidente en las radiografías.
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pre y postoperatorio Volver al sumario / 59
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Con contraste IV puede ayudar a demostrar fístulas y colecciones fluidas periprotésicas.

La TC se puede usar para cuantificar la rotación patológica del componente femo-
ral o tibial, cuando la radiografía femoropatelar demuestra una subluxación lateral
de la rótula.

Resonancia magnética nuclear

Actualmente tiene un papel limitado en el diagnóstico de infección periprotésica.

Sin embargo, avances en la reducción del artefacto de metal pueden ampliar su
papel potencial. En casos seleccionados, puede ser útil en la detección de disemi-
nación extracapsular de la infección y formación de abceso.

Gammagrafía ósea

Las técnicas más frecuentemente usadas son el Tecnecio 99 y los leucocitos marca-
dos con Indio 111. El Tecnecio 99 es más sensible que las radiografías. La captación
periprotésica tiene baja especificidad y puede deberse tanto a la remodelación nor-
mal posterior a la cirugía (hasta 1-2 años o más), infección, aflojamiento de prótesis
aséptica o fractura periprotésica. La gammagrafía ósea normal tiene un alto valor ya
que indica que la infección, aflojamiento, o fractura es improbable (Figura 31).
La gammagrafía con sulfuro coloidal junto con la gammagrafía con leucocitos-HM-
PAO-99mTc tienen una sensibilidad del 100% y una especificidad del 99% en el
diagnóstico de infección protésica.
La radiología simple, junto con la tomografía computarizada y la gammagrafía uti-
lizan radiación ionizante, por ese motivo, antes de solicitar la prueba de imagen,
el médico prescriptor tiene que preguntarse si se trata de una prueba útil. Útil es
aquella cuyo resultado, positivo o negativo, contribuye a modificar el diagnóstico o
el tratamiento del paciente o sirve para confirmar un diagnóstico necesario.

Figura 31. Gammagrafía ósea. Prótesis de rodilla izquierda. Sospecha de infección

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Siguiendo los principios de la OMS en relación a seguridad radiológica recogidos en “Bon

a Call For Action”25, documento en el que se insta a incluir en las Guías de Práctica Clí-
nica la perspectiva de la seguridad del paciente, recogemos en la Tabla 5 las diferentes
pruebas disponibles para el diagnóstico de dolor postprótesis de rodilla con la radiación
relativa que utilizan.

Nivel relativo
Procedimiento Adecuación Comentario
radiación
Se realiza después de revisar Variable en función de
Aspiración rodilla 9
la Rx técnica
Debe realizarse previo a la
Radiografía rodilla 8 1
aspiración articular
No es específica de infección.
Fluoroscopia rodilla 4 1
Para detectar aflojamiento
Ultrasonidos rodilla 3 0
RM sin contraste
2 0
intravenoso
RM con y sin
1 0
contraste intravenoso
Artrografía de rodilla 1 1
TC rodilla sin
1 2
contraste intravenoso
TC rodilla con
1 2
contraste intravenoso
Gammagrafía con
1 3
TC-99

Escala de adecuación:
1, 2, 3 habitualmente no adecuada; 4,5,6 puede ser adecuada; 7,8,9 habitualmente adecuada

Tabla 5. Nivel relativo de radiación de las diferentes pruebas de imagen

Modificada de American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria® Imaging After To-
tal Knee Arthroplasty Variant 3: Pain after total knee arthroplasty. Periprosthetic infection not
excluded. Initial imaging evaluation, including image-guided intervention. Revised 2017
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En resumen , podemos aplicar el algoritmo de la Figura 32 ante el diagnóstico de

un paciente con dolor postartroplastia de rodilla.

Dolor > 3-4 EVA

Infección Anamnesis (revisar pauta analgésica)

periprotésica Exploración física

Analítica SÍ
¿Síntomas/signos
Artrocentesis infección?

NO
DOLOR Anamnesis del DOLOR
NEUROPÁTICO dolor ¿Dónde? EXTRAARTICULAR
LOCALIZADO

SÍ DOLOR ARTICULAR

NO SÍ
Síndrome
¿Neuropático? ¿Difuso?
dolor regional
complejo
NO Artrofibrosis
SÍ Sinovitis
Malrotación patelar
¿Femoropatelar?
Luxación patelar Alergia a metales

Aflojamiento
NO
Fracturas/necrosis
Impingement
Mecánico femoral sinovial
o tibial

Aflojamiento
precoz
Figura 32. Algoritmo diagnóstico del paciente con
Infección de bajo
dolor postartroplastia de rodilla26
grado
Alergia a metales
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Tratamiento
Objetivos
Pasada la fase perioperatoria, los objetivos principales del tratamiento son:
• El control del dolor.
• La recuperación del balance articular de la rodilla.
• Mejorar la fuerza global en extremidades.
• Conseguir la mayor funcionalidad posible en la deambulación.
• Alcanzar la mayor independencia en las actividades de la vida diaria (AVD).
• Involucrar al paciente y cuidadores en el proceso de recuperación.
• La reincorporación progresiva a actividades cotidianas con mayores exigencias funciona-
les previstas en el preoperatorio.
El control del dolor es un aspecto tan importante en los resultados finales y en la funcionalidad
global de la persona que la valoración del dolor se incluye en la práctica totalidad de las escalas
creadas para cuantificar la capacidad funcional.
En este periodo se mantendrá la prevención de las complicaciones infecciosas, iniciada en el
preoperatorio, así como la prevención de las complicaciones tromboembólicas, lo que ayudará a
prevenir complicaciones que pueden cursar con dolor.
Una vez pasados dos o tres meses tras la cirugía, en el caso de que el dolor persista, según la
Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (AISP) podemos definir el proceso como dolor
crónico postoperatorio (DCPO) si existe:
• Dolor persiste al menos tres meses posterior a la cirugía (varios autores proponen umbrales de
duración de dos a seis meses).
• Dolor no estaba presente previamente a la cirugía, o tenía características diferentes y/o su
intensidad es mayor aumentada al existente previamente a la cirugía.
• Dolor está localizado en el área quirúrgica.
• Excluimos otras posibles causas de dolor (p. ej., infección).
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Las guías de práctica clínica basadas en la evidencia coinciden en que el abordaje tera-
péutico del dolor postoperatorio se fundamenta en tres componentes esenciales:
• Analgesia multimodal (consigue una mayor efectividad con mejor seguridad).
• Analgesia específica para el procedimiento.
• Rehabilitación precoz postquirúrgica.
Una vez realizado el diagnóstico etiológico, la pauta terapéutica incluirá la correc-
ción de la causa del dolor y la inclusión de medidas tanto farmacológicas como no
farmacológicas (terapia física, medidas higiénico-dietéticas, abordaje de los aspec-
tos psicosociales) en forma de tratamientos multicomponente. Es clave involucrar
al paciente y cuidadores en el proceso de recuperación para conseguir los mejores
resultados funcionales con la mejor percepción por parte de éste con los resultados
obtenidos.
Teniendo en cuenta que es muy elevada la prevalencia de comorbilidad en el gru-
po edad de los pacientes sometidos a artroplastia de rodilla, habrá que tener un
conocimiento preciso de las enfermedades concomitantes que presenta el
paciente, de los tratamientos que está recibiendo, así como de los tratamientos
farmacológicos que ha recibido previamente para el control del dolor.
Valorar el estado cognitivo es útil para tomar determinadas medidas. Pueden
ser, la utilización de escalas descriptivas categóricas verbales o escalas de caras en
vez de la escala analógica visual (Figura 33).

Sin dolor Cierta incomodidad Dolor leve Moderado Severo Máximo dolor

Figura 33. Escala de caras para la valoración del dolor

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Medidas no farmacológicas

Crioterapia
La crioterapia en las 48 primeras horas tras la cirugía, puede reducir modestamente
el flujo de sangre y mejorar la flexión de la rodilla y el dolor.
La crioterapia convencional durante 20-30 minutos sobre la región quirúrgica fija-
da con un vendaje compresivo, de forma pautada cada 4-6 horas y también tras
las sesiones de cinesiterapia o de movilización pasiva continua es la recomendada.
Los métodos de crioterapia continua tienen mayor coste y aumentan el tiempo em-
pleado por enfermería. En las primeras 48 horas los intervalos de aplicación deben
ser más cortos.

Movilización pasiva continua (MPC) (Figura 34)

Su uso no parece encontrar diferencias en el uso de analgésicos en la mayoría de

los estudios publicados al respecto, por lo que no parece influir en el dolor posto-
peratorio. En las fases iniciales parece que se consiguen ganancias en balance ar-
ticular de forma más rápida si se asocian a fisioterapia manual que si se realiza
fisioterapia asistida manualmente de forma aislada.
Los parámetros en cuanto a número de horas de uso, incremento diario de rango
articular, son variables. Florez García et al., recomiendan comenzar el mismo día
de la cirugía con un rango de 0º a 40º e ir incrementando de 5 a 10º por día las
primeras 48 horas. El paciente debe realizarla cada día entre cuatro y ocho horas
en periodos de una o dos horas. Hay que tener precaución con incrementos más
rápidos por la posibilidad de que se produzcan hemorragias.

Figura 34. Movilización pasiva continua

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Cinesiterapia

Existen pocas dudas sobre su eficacia en el postoperatorio considerándose uno

de los elementos esenciales para conseguir los objetivos de mejora de movilidad y
fuerza tras la artroplastia y también para disminuir el dolor.
Se puede realizar de forma manual bien ayudándose de aparatos de MPC. Sin és-
tos, los resultados de la cinesiterapia son buenos, pero mejoran si se asocia a MPC
(es lo ideal). Las prótesis actuales permiten una fisioterapia precoz y más intensiva.

Objetivos:
• Prevenir complicaciones tromboembólicas.
• Mejorar fuerza y movilidad (sobre todo en el miembro intervenido).
• Preparar al paciente para la independencia en las transferencias, marcha y AVD.
Hay que especificar las variables:
• Cuando iniciarlos.
• Forma de realizarlos.
• Número.
• Progresión.
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EJERCICIOS EN CAMA
En la fase más temprana se realizan ejercicios fundamentalmente activos.
Se le enseña al paciente su realización y se supervisan. Son los ejercicios que
presentamos en esta tabla básica de ejercicios de rodilla.
TABLA BÁSICA DE EJERCICIOS QUE DEBE REALIZAR EL PACIENTE
Ejercicios de primera movilización

Movilización del tobillo. Mover el tobi-

llo y el pie hacia arriba y hacia abajo con
fuerza, contrayendo los músculos de la
pantorrilla. Repetir los ejercicios varias ve-
ces cada hora. Este ejercicio previene pro-
blemas circulatorios (trombosis y edema).

Extensión de rodilla y contracción

del cuádriceps. Contraer fuerte contra
la superficie de la cama la musculatura
posterior de la pierna al tiempo que se
extiende al máximo la rodilla, aguante 5
segundos. Descansar y repetir. Realizar
series de 10 ejercicios cada hora.

Elevación de la pierna extendida.

Levantar la pierna extendida durante 5
segundos, mantener 5 segundos y bajar
en 5 segundos. Relajar y repetir en se-
ries de 10.

Flexión de rodilla. Deslizar el pie so-

bre la cama. Mantener la rodilla en una
posición con la mayor flexión posible 10
segundos. A continuación, extender la
pierna al máximo. Descansar y repetir.
Hacer series de 10 ejercicios.

A las 48 horas tras la intervención se le comenzará a sentar en el borde de la

cama y de la silla.
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pre y postoperatorio Volver al sumario / 67
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Ejercicios en sedestación para ganar movilidad

Flexión sentados y con ayuda. Flexión sentados. Flexionar la rodi-

Apoyar la pierna operada en la otra lla deslizando el pie por el suelo hasta
y dejar que se vaya flexionando hasta donde pueda, repetir varias veces.
donde sea posible, repetir varias ve-
ces cada hora.

Ejercicios complementarios
• Ejercicios respiratorios. Si hay patología respiratoria concomitante o es
previsible un encamamiento prolongado se recomienda realizar varias res-
piraciones diafragmáticas profundas (3-10), inspirando aire por la nariz y
espirando por la boca lentamente, seguido de golpes de tos (en el tiempo
espiratorio). Repetir cada hora. Previene el acúmulo de secreciones.
• Isométricos de glúteos. Contracciones de 5 segundos descansando 5
segundos. Realizar 10 repeticiones cada hora.
• Isométricos de isquiotibiales. Con almohada bajo rodilla, con 20º-30º
de flexión. 10 repeticiones/hora.
• Ejercicios de fortalecimiento de miembros superiores, tronco y MI
sano. Sobre todo en pacientes que presentan desacondicionamiento ge-
neral previo o afectación poliarticular previa.
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EJERCICIOS EN SALA DE FISIOTERAPIA

A partir del 2º-3er día del postoperatorio, valo-
rar si el paciente puede desplazarse a la sala de
fisioterapia para realizar los ejercicios de forma
supervisada o introducir ejercicios como exten-
sión pasiva de rodilla o flexión activa-asistida en
decúbito prono. De la misma forma que los hará
en su domicilio tras el alta.
Reeducación de la marcha. Se inicia a partir del
2º día postoperatorio, una vez retirado el drena-
je. Comprende la selección y adaptación de ayu-
das de marcha y la rehabilitación de la marcha en
superficie lisa y la subida y bajada de escaleras.
Inicialmente, se desaconseja hacerlo sólo por el
riesgo de caídas. Para subir deberá impulsarse so-
bre la pierna no operada, colocando ésta primero
arriba y para bajar deberá bajar con la operada,
colocando primero la operada abajo.
Realización de las transferencias. Las básicas
son de decúbito a sedestación y de sedestación
a bipedestación. Primero se necesita asistencia
por una o dos personas y progresivamente se va
disminuyendo el grado de asistencia. La pauta
de carga de peso variará con diferentes factores.
De forma general, en las prótesis cementadas se
prueba la tolerancia a la carga a las 48 horas y en
las híbridas o no cementadas se realiza carga par-
cial con andador o bastones el primer mes y me-
dio, aunque esta regla es variable en cada caso.
Ejercicios en piscina. En el caso de que la ci-
catriz quirúrgica esté bien cerrada y con grapas,
se puede iniciar entre el quinto y el décimo día.
Produce beneficios en la coordinación y fuerza.
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Férula de extensión rodilla

En la mayoría de los centros se utiliza una férula de extensión durante los primeros
días. Permite durante el descanso nocturno mantener la rodilla en extensión y en
la marcha compensa la debilidad del cuádriceps, colocando la rodilla en extensión.
Se suelen utilizar modelos prefabricados en varios tamaños estándar, graduables
en diámetro y reutilizables. Se retiran cuando la fuerza del cuádriceps permite un
buen control de la rodilla.

Electroterapia analgésica

No hay evidencias que apoyen el empleo de estimulación nerviosa transcutánea

(TENS) de forma rutinaria en el postoperatorio de la prótesis de rodilla, pero tam-
poco existen estudios que descarten su utilidad. En pacientes con intensidades EVA
mayor de 4, puede utilizarse comprobando posteriormente el resultado en EVA.

Estimulación eléctrica funcional

Los datos para recomendar esta técnica de forma rutinaria en el postoperatorio son
insuficientes. Autores como Florez García et al., en una revisión realizada al respec-
to, recomiendan su uso en pacientes seleccionados con:
• Déficit de extensión activa importante.
• Atrofia muscular intensa.
• Dificultad para realizar ejercicios activos.
Puede usarse de forma aislada o en combinación con EMG-biofeedback.

Información al paciente

Los ensayos clínicos controlados sobre intervenciones educativas en pacientes so-

metidos a artoplastia de rodilla son escasos. Existe consenso en que un paciente
informado adecuadamente tiene una mejor experiencia respecto a la atención re-
cibida. Por otra parte, facilita su activación y el afrontamiento efectivo de las com-
plicaciones que puedan surgir en el postoperatorio lo que tiene influencia en los
resultados finales de la asistencia.

Nada sustituye a una información verbal adecuada para cada paciente, con
frases cortas y con un vocabulario claro que evite tecnicismos. Complementarla
con información escrita acompañada con imágenes o con enlaces a páginas web
de calidad contrastada es una ayuda que mejora la satisfacción del paciente y la
calidad global que se presta.
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Medidas farmacológicas27

La analgesia postoperatoria debe realizarse en todos los periodos:

• Postoperatorio inmediato (primeras 24 horas).
• Postoperatorio medio (24-72 horas).
• Postoperatorio tardío (mayor de 72 horas).
Se estima que la artroplastia total de rodilla ocasiona dolor severo en aproxi-
madamente el 60% de los casos y dolor moderado en el 30% de los pacientes,
especialmente en las primeras 48 horas y tras la movilización postoperatoria. Es
uno de los procedimientos quirúrgicos que ocasiona dolor de más intensidad, por
detrás de la microdiscectomía de raquis, colecistectomía laparoscópica, cirugía de
hombro y tobillo.
Un control adecuado de ese dolor desde los primeros momentos del posto-
peratorio ayuda a que el paciente consiga en menos tiempo una marcha funcional
reduciendo la duración del ingreso hospitalario y la incidencia de complicaciones.
Sin embargo, tradicionalmente su tratamiento ha sufrido carencias y en muchas
ocasiones ha sido considerado como un síntoma inherente al proceso.
Los niveles de dolor de intensidad elevada repercuten negativamente en
la morbimortalidad en el postoperatorio. El trauma quirúrgico y el dolor causan
una respuesta endocrina que incrementa la secreción de cortisol, catecolaminas
y otras hormonas de estrés. Esto ocasiona taquicardia, hipertensión, disminución
del flujo sanguíneo regional, alteraciones de la respuesta inmune, hiperglicemia,
lipólisis y balance nitrogenado negativo. Por otra parte la hiperestimulación de los
nociceptores periféricos y centrales, favorecen la aparición de contracturas muscu-
lares reflejas que dificultan una funcionalidad adecuada.
Tampoco debemos caer en el riesgo de sobredosificar por los efectos adversos que
puede padecer el paciente.
El tratamiento del dolor multimodal es la combinación de dos o más fármacos y/o
métodos analgésicos, con el fin de potenciar la analgesia y disminuir los efectos
colaterales y ha mejorado notablemente el manejo del dolor postoperatorio tras la
prótesis total de rodilla.
La escalera analgésica es la mejor demostración de la utilización multimodal de
los analgésicos, la cual recomienda el manejo progresivo de los diferentes tipos,
con una evaluación continua del dolor.
La elección del tipo de fármaco va a depender tanto de la intensidad del dolor
como del tipo de dolor.
 Guía para el abordaje del dolor
pre y postoperatorio Volver al sumario / 71
en Artrosis de Rodilla

Se buscará un equilibrio entre control de dolor a una intensidad predeter-

minada (objetivo menor de 3-4 en EVA) y efectos secundarios, teniendo en
cuenta que el perfil de pacientes candidatos a artroplastia de rodilla son de edad
avanzada con pluripatología asociada, polifarmacia, alteraciones cognitivas y del
estado de ánimo, así como cambios en la función renal, hepática etc. Un objetivo
realista es conseguir una intensidad de dolor que sea bien tolerada y que permita
una óptima actividad física y emocional.
Contemplar este aspecto obliga a prestar una asistencia integrada por parte del
equipo de profesionales que forman el equipo hospitalario (cirujano ortopédico,
anestesista-especialista en tratamiento del dolor, médico rehabilitador, psiquiatra,
enfermería, fisioterapeuta, trabajador/a social, terapeuta ocupacional). Es necesa-
rio facilitar la adecuada continuidad en la asistencia, poniendo especial cuidado en
las transiciones asistenciales al alta hospitalaria, facilitando al equipo de atención
primaria la pauta terapéutica.
La AISP apoyándose en la evidencia actual recomienda el uso, cuando sea posi-
ble, de anestésicos locales en técnicas de analgesia regional neuroaxial o perifé-
rica como importantes técnicas dentro del abordaje multimodal. Algunos de los
analgésicos sistémicos de comprobada o potencial eficacia para el abordaje
multimodal de utilidad son:
• Paracetamol.
• AINE selectivos de COX-2 y no selectivos.
• Moduladores alpha-2-delta (gabapentinoides).
• Antagonistas receptores de NMDA (ketamina).
• Agonistas alpha-2 adrenérgicos (clonidina, dexmetomidina).
• Anestésicos locales sistémicos.
• Corticoesteroides.
En el postoperatorio tardío y en el DCPO habrá que estar especialmente atentos
para diagnosticar un posible dolor neuropático localizado, ya que los antiin-
flamatorios no esteroideos no tienen efecto sobre él y, sin embargo, el riesgo de
efectos indeseables es elevado.
En la transición asistencial al alta, se recomienda comunicar tanto al paciente como
a los profesionales de los equipos de atención primaria el listado de medicación
analgésica prescrita con las dosis y tiempo de tratamiento estimado junto con un
contacto en el caso de que no se consiga el control del dolor.
 Guía para el abordaje del dolor
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en Artrosis de Rodilla

Fármacos no opioides28

• Paracetamol. Varios estudios encuentran que es menos efectivo en procedi-

mientos quirúrgicos ortopédicos que en procedimientos dentales.
La dosis intravenosa es más efectiva que administrada por vía oral lo que hace
que sea un analgésico efectivo en este tipo de cirugía. Numerosos protocolos
incluyen 1.000 mg de paracetamol intravenoso en el preoperatorio. En el posto-
peratorio la administración oral de paracetamol produce niveles muy variables
de concentraciones plasmáticas que pueden ser subterapéuticas en algunos pa-
cientes. La dosis máxima no debe pasar los 4 mg/24 h. En pacientes frágiles,
malnutridos, mayores de 80 años o consumidores habituales de alcohol, la dosis
total diaria debería ser inferior a 2-3 mg.
Hay que usar con precaución en pacientes con enfermedades hepáticas.
• Antiinflamatorios no esteroideos. Desempeñan un papel importante en el
postoperatorio inmediato y medio en el que el trauma quirúrgico produce dolor
con gran componente inflamatorio.
Tienen un mecanismo de acción común, que es la inhibición de la síntesis de
prostaglandinas por bloqueo de las ciclooxigenasas (COX). La inhibición de la
COX-2 tiene que ver con la actividad antiinflamatoria y el bloqueo de la COX-1
se relaciona con los efectos indeseables gástricos y renales. Se utilizan preferen-
temente por su perfil de seguridad los inhibidores selectivos de la COX-2.
Tienen techo analgésico, es decir, a partir de una cierta dosis no consiguen
más alivio del dolor y sí más efectos secundarios.
Los AINE que se pueden administrar por vía intramuscular actualmente son fun-
damentalmente el ketorolaco y el parecoxib.
En el caso del DCPO hay que considerar que la administración crónica está con-
traindicada, por lo que es necesario tener mucha precaución con su uso. Tam-
bién hay que tener precaución en hipertensión y si existe insuficiencia renal, ya
que pueden verse agravadas.
Son fundamentales en el periodo perioperatorio, lo que conlleva una reducción
del dolor postoperatorio. Esta asociación permite reducir el consumo de opioides,
las náuseas y los vómitos y mejoran el balance articular de la rodilla a las 72 horas,
con un nivel de evidencia medio. Por ello, se utilizan en la analgesia multimodal.
 Guía para el abordaje del dolor
pre y postoperatorio Volver al sumario / 73
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Fármacos opioides

En el tratamiento del dolor agudo postoperatorio moderado o intenso los opioides

débiles o potentes constituyen la piedra angular del abordaje terapéutico. En las inter-
venciones que afectan a estructuras óseas y articulares la intensidad de dolor es mayor
todavía que en las que se realizan exclusivamente sobre tejidos blandos, por lo que los
requerimientos de opioides son mayores.
Algunos de los opioides más utilizados en el dolor postoperatorio tras la artroplastia de
rodilla son:
• Codeína. Es un opioide débil, que asociado a paracetamol incrementa su efecto anal-
gésico sin un aumento de los efectos secundarios. Tienen un metabolito activo con
mayor toxicidad renal que otros fármacos de este grupo. La metabolización del fárma-
co es muy variable de una personas a otras, lo que puede aumentar tanto los efectos
adversos como no alcanzar los objetivos deseados.
• Tramadol. Es un opioide débil con efecto analgésico similar a los AINE tradicionales e
inhibidores de la COX-2, pero con menor riesgo de efectos gastrointestinales y de de-
presión respiratoria que la morfina. Está desplazando casi por completo a la codeína por
su mayor eficacia por su efecto analgésico bimodal, opioide por un lado e inhibidor de
la recaptación de noradrenalina y serotonina. Existen múltiples presentaciones de libe-
ración rápida y prolongada que permiten la dosificación cada 6 horas, cada 12 o cada
24 horas. La combinación con paracetamol lo convierten en una herramienta muy útil
en el rescate en dolores crónicos.
• Morfina. Es el opioide potente más utilizado en analgesia postoperatoria. Se pue-
de administrar en infusión continua, bolos o en analgesia controlada por el paciente
(PCA).
• Tapentadol. Al igual que el tramadol, tiene una acción dual. Su mecanismo de ac-
ción incluye, por una parte, un efecto analgésico central con acción agonista opioide
disminuyendo la señal de la vía ascendente inhibidora del dolor y, por otra, una acción
inhibidora de la recaptación de noradrenalina activando la vía descendente inhibidora
del dolor. Puede ser especialmente beneficioso en pacientes con componente neu-
ropático del dolor en el que la noradrealina desempeña un papel clave29. Esa acción
sobre la inhibición de la recaptación de noradrenalina también le da un valor diferen-
cial en el tratamiento del dolor crónico no oncológico30, en el que hay evidencias en
modelos animales del protagonismo de la noradrenalina en la fisiopatogenia. Por otra
parte, tiene la ventaja de una menor incidencia de efectos gastrointestinales respecto
a otros opioides.31
• Oxicodona. Es un opioide semisintético que actúa activando los receptores opioides.
Para evitar los efectos secundarios gastrointestinales se le añade naloxona, un antago-
nista opioide puro.
 Guía para el abordaje del dolor
pre y postoperatorio Volver al sumario / 74
en Artrosis de Rodilla

• PCA (analgesia controlada por el paciente). Se trata de un método en el que

el paciente se autoadministra la analgesia- de acuerdo a las instrucciones del clí-
nico- para controlar su propio dolor. Se suele usar vía intravenosa, con fármacos
opioides y para el manejo del dolor postoperatorio agudo, aunque se pueden
utilizar también otras vías. En la artroplastia de rodilla no suelen prescribirse de
forma rutinaria opioides intravenosos.
Se ha usado también mediante la infiltración articular en la rodilla, sin embargo hay
evidencia de que no mejora la analgesia comparada con placebo en determinados
procedimientos ortopédicos de rodilla.
El comienzo de la analgesia es rápido y el pico del efecto ocurre a los 20 minutos
cuando se administra intravenosa. La duración de la acción analgésica es de cuatro
o cinco horas. Los opioides de acción corta se recomiendan en la mayoría de las
guías de práctica clínica para ser usados exclusivamente en el tratamiento del dolor
agudo. Alcanzan su pico a los 20-60 minutos. Los opioides de acción retardada lo
alcanzan a las tres o cuatro horas.
Una de las principales bases para la administración de opioides es la realización de
una adecuada titulación y vigilancia.
La elección del opioide mayor estará condicionada por la comorbilidad asociada y
la existencia o no de dolor de características neuropáticas.
Si el paciente presenta una insuficiencia renal moderada o severa, los opioides de
elección serán fentanilo o buprenorfina (teniendo en cuenta que éste es un agonis-
ta parcial y, por tanto, con efecto techo a dosis altas) y los menos adecuados serían
morfina e hidromorfona, por tener metabolitos activos con efecto hiperalgésico.
El uso de fentanilo en el tratamiento de del dolor agudo postoperatorio precisa de
más estudios.
La alteración de la función renal y la administración oral provocan niveles más
elevados de metabolitos activos de la morfina, lo que induce mayor riesgo de se-
dación y depresión respiratoria. Existe una elevada variación interpersonal en los
requerimientos de opioides por lo que es prácticamente imposible predecir la res-
puesta, lo que se compensa con una vigilancia de los efectos secundarios y de la
efectividad analgésica.
La infusión continua de opioides presenta mayor riesgo de asociarse con un incremen-
to del riesgo de depresión respiratoria comparada con otras vías de administración.
Si se utilizan adecuadamente es raro que se produzca tolerancia o dependencia en
dolor postquirúrgico agudo.
 Guía para el abordaje del dolor
pre y postoperatorio Volver al sumario / 75
en Artrosis de Rodilla

En el tratamiento del dolor crónico postoperatorio los opioides débiles o po-

tentes pueden ser los analgésicos más adecuados para el control del dolor mo-
derado o intenso, siempre que se evalúe de forma periódica (cada 3 meses) la
efectividad y los posibles efectos secundarios. Inicialmente, se preguntará sobre la
existencia de náuseas, estreñimiento y sedación. Posteriormente habrá que vigilar
posibles secundarismos a nivel cognitivo y los fenómenos de hiperalgesia, en es-
pecial si se trata de opioides potentes en dosis superiores equivalentes a más de
100 mg de morfina/día. Los efectos secundarios en la esfera cognitiva se producen
con los opioides que actúan fundamentalmente sobre los receptores mu (morfina,
fentanilo e hidromorfona). Hay que tener en cuenta otras comorbilidades como las
anomalías electrolíticas (por ejemplo, hiponatremia) o la enfermedad pulmonar.
En el caso de la existencia de componente neuropático asociado han demostrado
efectividad analgésica el tramadol (segundo escalón de la Escala Analgésica de la
OMS), tapentadol y oxicodona (tercer escalón analgésico de la OMS). Hay que pres-
tar especial atención en el caso de pacientes con tratamiento antidepresivos por
la posible aparición de un síndrome serotoninérgico y al potencial para producir
convulsiones.
Se evitará la asociación con fármacos que producen depresión respiratoria como
las benzodiacepinas o ansiolíticos.

Coadyuvantes

Se utilizan con el objetivo de maximizar la analgesia y aliviar la afectación emo-

cional28.
Este grupo incluye fármacos que pueden tener efecto analgésico propio o poten-
cian la acción analgésica de otros grupos farmacológicos y medidas no farmaco-
lógicas32.
Si existe dolor de tipo neuropático, es de gran utilidad asociar coadyuvantes. Pue-
den asociarse a opioides buscando analgesia multimodal.
En este grupo se incluyen:
• Antidepresivos tricíclicos: con poder analgésico propio. Están recomendados
cuando existe dolor neuropático en el que son más efectivos que los inhibidores
de la recaptación de serotonina. La amitriptilina es el fármaco más estudiado
aunque sus efectos secundarios limitan su uso en pacientes ancianos en quienes
es preciso iniciar el tratamiento con bajas dosis.
Pasados tres meses tras la intervención, en el caso de DCPO la amitriptilina es el
fármaco con mayor evidencia disponible. Se recomienda utilizar en dosis únicas
por la noche. Debe ser usada por periodos cortos para controlar el dolor y vigilar
 Guía para el abordaje del dolor
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en Artrosis de Rodilla

la respuesta, porque existe un porcentaje elevado en los que no es efectiva. Al

comienzo de la pauta terapéutica, en todos ellos tendremos que titular la dosis
para evitar los efectos secundarios que pueden suponer el abandono de un tra-
tamiento que introducido adecuadamente es capaz de producir el efecto anal-
gésico deseado.
La duloxetina también ha demostrado eficacia en dolor neuropático.
• Anticonvulsivantes: los de mayor eficacia demostrada son gabapentina y pre-
gabalina. Las evidencias en la eficacia del control del dolor agudo son limitadas
aunque existen estudios que demuestran que tanto la gabapentina como la pre-
gabalina reducen la intensidad del dolor postoperatorio, consumo de opioides y
efectos adversos relacionados con su uso. Administrados en el periodo periope-
ratorio, reducen la incidencia de dolor crónico posquirúrgico.
Metaanálisis recientes concluyen que la pregabalina en el manejo del dolor
postoperatorio en artroplastia de rodilla, no sólo disminuye la incidencia de com-
plicaciones y los requerimientos de opioides sino que facilita alcanzar mayores
grados de movilidad pasiva.
• Esteroides: comparadas con placebo, dexametasona y metilprednisolona redu-
cen el dolor, la náusea y vómito postoperatorio.
Hay que valorar siempre el riesgo-beneficio, por los secundarismos.
• Analgésicos tópicos: resultan un tratamiento efectivo. Hay que tener cuidado
de no aplicar en el caso de que la herida esté abierta o existan enfermedades
graves del hígado, renales o cardiacas. Tienen la ventaja de conseguir un mejor
alivio del dolor debido a la acción aditiva o sinérgica, el ahorro de dosis (especial-
mente de opioides) y la reducción de efectos adversos.
El parche de capsaicina puede usarse por vía tópica en el DCPO. La sensación de
calor local es el efecto secundario más frecuente. Suele ser de intensidad mode-
rada y generalmente mejora con la aplicación continuada. Hay que evitar que el
fármaco pueda contactar con zonas mucosas (ojos, boca y región genital).
• Ketamina: a dosis subanestésicas se ha mostrado eficaz como adyuvante en el
periodo peroperatorio reduciendo las necesidades de opioides pero sin reflejo en
la reducción de la intensidad del dolor. Presenta un buen perfil de seguridad.
Las medidas psicológicas y las medidas físicas se pueden incluir como medidas
coadyuvantes no-farmacológicas.
 Guía para el abordaje del dolor
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en Artrosis de Rodilla

Medidas intervencionistas

Constituyen el cuarto escalón de la escalera analgésica de la OMS modificada. La

analgesia multimodal incluye a las técnicas regionales de anestesia.
La infiltración intraarticular con toxina botulínica se ha utilizado en el trata-
miento del dolor crónico postartroplastia con un nivel medio de evidencia de con-
trol del dolor a corto plazo.
Para tratar el dolor crónico postartroplastia pueden utilizarse la neuroestimula-
ción y la radiofrecuencia de los nervios geniculares por temperatura (bien con
calor en técnica convencional o mediante técnica refrigerada). Dada la complejidad
de la inervación nerviosa de la rodilla, la técnica refrigerada parece ser que produce
lesiones nerviosas mayores y más duraderas en el tiempo, lo que está favoreciendo
su implementación.
Revisiones sistemáticas recientes las muestran como alternativas terapéuticas en
pacientes con opciones de tratamiento limitadas.

Medidas quirúrgicas

La cirugía de revisión deberá realizarse cuando se conozcan las causas del dolor
postartroplastia. No tener una explicación causal del dolor hace que el riesgo de
fracaso de la revisión protésica sea muy elevado, lo que obliga a seguir un protoco-
lo y valoración diagnóstica metódica y rigurosa.
Dada la importancia de la infección protésica por las consecuencias fatales que
ocasiona, habrá que estar en todo momento atentos para detectar la presencia de
síntomas y signos que alerten sobre su presencia.
 Guía para el abordaje del dolor
pre y postoperatorio Volver al sumario / 78
en Artrosis de Rodilla

PARA SABER MÁS

1. Global, regional, and national disability-adjusted life-years (DALYs) for 315 diseases and
injuries and healthy life expectancy(HACE), 1990-2015: a systematic analysis for the Global
Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016 Oct 8; 388(10053): 1545-1602.
2. Kuttapitiya A, Assi L, Laing K, et al. Microarray analysis of bone marrow lesions in osteoar-
thritis demonstrates upregulation of genes implicated in osteochondral turnover, neuroge-
nesis and inflammation Annals of the Rheumatic Diseases Published Online First: 13 July
2017. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211396.
3. Cram P, Lu X, Kates SL, Singh JA, Li Y, Wolf BR. Total knee arthroplasty volume, utiliza-
tion, and outcomes among Medicare beneficiaries, 1991–2010. JAMA. 2012;308(12):1227-
1236. doi:10.1001/2012.jama.11153.
4. Kurtz S, Ong K, Lau E, Mowat F, Halpern M. Projections of primary and revision hip and knee
arthroplasty in the United States from 2005 to 2030. J Bone Joint Surg Am 2007;89:780–5.
https://doi.org/10.2106/00004623-200704000-00012.
5. Arthritis Foundation: http://www.arthritis.org/about-arthritis/types/osteoarthritis/what-is-osteoar-
thritis.php
6. Meding JB, Meding Lk, Ritter MA, Keating EM. Pain relief and funcional improvement re-
main 20 years after knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2012; 470:144-149.
7. Bourne RB, Chesworth BM, Davis AM, Mahomed NN, Charrow KD. Patient satisfaction after
total knee arthoplasty: who is satisfied and who is not? Clin Orthop Relat Res 2010; 468:57-63.
8. Arden N, Altman D, Beard D, et al. Lower limb arthroplasty: can we produce a tool to predict
outcome and failure, and is it cost-effective? An epidemiological study. Southampton (UK):
NIHR Journals Library; 2017 Jun. (Programme Grants for Applied Research, No. 5.12.) Plain
English summary. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK436854/
9. Allen K. Central pain contributions in osteoarthritis: next steps for improving recognition and
treatment? Arthritis Research & Therapy. 2011;13(6):133. doi:10.1186/ar3499.
10. Kidd B. Mechanisms of pain in osteoarthritis. HSS J 2012; 8:26.
11. Loeser RF, Goldring SR, Scanzello CR, Goldring MB Osteoarthritis: a disease of the joint as an
organ. Arthritis Rheum. 2012 Jun;64(6):1697-707. Epub 2012 Mar 5.
12. Taljanovic MS, Graham AR, Benjamin JB, Gmitro AF, Krupinski EA, Schwartz SA, Hunter TB,
Resnick DL Skeletal Radiol. 2008 May;37(5):423-31. Epub 2008 Feb 15.
13. Loeuille D, Chary-Valckenaere I, Champigneulle J, Rat AC, Toussaint F, Pinzano-Wa-
trin A, Goebel JC, Mainard D, Blum A, Pourel J, Netter P, Gillet P Arthritis Rheum. 2005
Nov;52(11):3492-501.
14. Lawrence JS, Bremner JM, Bier F Osteo-arthrosis. Prevalence in the population and relations-
hip between symptoms and x-ray changes. Ann Rheum Dis. 1966;25(1):1.
15. Sánchez MM Artrosis. Etiopatogenia y tratamiento. An Real Acad Med Cir Vall 2013; 50:
181-203.
 Guía para el abordaje del dolor
pre y postoperatorio Volver al sumario / 79
en Artrosis de Rodilla

16. Singh JA, Gabriel S, Lewallen D. The impact of gender, age, and preoperative pain severity
on pain after TKA. Clin Orthop Relat Res. 2008;14:2717–2723. doi: 10.1007/s11999-008-
0399-9.
17. Lavand¨Homme P Pogatzki-Zahn E International Association for the Study of Pain. Hoja de
Datos Num 4. Traducida por Barroso A. Hospital Universitario de Málaga. Spain 2017
18. Werner MU, Kongsgaard UE. I. Defining persistente post-quirurgical pain: is an update re-
quired? Br J Anaesth 2014; 113:1-4.
19. Toms AD, Mandalia V, Haigh R, Hopwood BThe management of patients with painful total
knee replacement. J Bone Surg Br. 2009 Feb; 91(2): 143-50.
20. Phillips JR, Hopwood B, Artur C, Stroud R, Toms AD The natural history of pain and neu-
ropathic pain after knee replacement: a prospective cohort study of the point prevalen-
ce of pain and neuropathic pain to a minimum three-year follow-up. Bone Joint J. 2014
Sep;96-B(9):1227-33.
21. Drosos GI, Triantafilidou T, Ververidis A, Agelopoulou C, Vogiatzaki T, Kazakos K. Persistent
post-surgical pain and neuropathic pain after total knee replacement. World Journal of Or-
thopedics. 2015;6(7):528-536. doi:10.5312/wjo.v6.i7.528.
22. De Andrés J, Pérez-Cajaraville J, Lopez-Alarcón MD, López-Millán JM, Margarit C, Rodri-
go-Royo MD, Franco-Gay ML, Abejón D, Ruiz MA, López-Gomez V, Pérez M. Cultural
adaptation and validation of the painDETECT scale into Spanish. Clin J Pain 2012 Mar-
Apr;28(3):243-53.
23. Mayoral V, Santamaría J, Herrador I, Rodríguez FI, Pous J. Leal A, et al. Estudio 
para evaluar
la utilidad de una herramienta diagnóstica del dolor neuropático localizado (DNL) en pacien-
tes con dolor neuropático en unidades de dolor en España. Póster presentado al Pain Forum
2017. 4-7 Mayo 2017; Menorca.
24. Treede R.D., Jensen, TS, Campbell, J.N. Crucc, G, Dostrovsky J.O. Griffin JW Neuropathic
pain: Redefinition and grading sytem for clinical and research purposes Neurology, 70 (2008),
pp. 1630-1635.
25. “Bon a Call For Action”: Conferencia Internacional de Protección Radiológica en Medicina:
creando el escenario para la próxima década. IAEA OMS Bonn, Germany, 3-7 December
2012.
26. Garrido Gómez J, Correa Gámiz, JJ, Cárdenas Grande E, Fernández Rodríguez L, Martínez
Montes JL. Análisis causal del dolor postartroplastia. Propuesta de un algoritmo diagnósti-
co-terapéutico. Rev. S. And. Traum. y Ort., 2014; 31 (1/2): 11-24.
27. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No.
360995, Total knee arthroplasty; [updated 2017 Apr 10, cited place cited date here]; [about
60 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=Dyna-
Med&id=360995. Registration and login required.
28. Rosenquist MD Overview of the treatment of chronic non-cancer pain Up to date Sep 22
2017.
 Guía para el abordaje del dolor
pre y postoperatorio Volver al sumario / 80
en Artrosis de Rodilla

29. Gupta A, Rosenquist R. Use of opioids in the management of chronic non-cancer pain Up
to Date Sep 2017.
30. Langford RM, Knaggs R, Farquhar-Smith P, Dickenson AH. Is tapentadol different from
classical opioids? A review of the evidence. British Journal of Pain. 2016;10(4):217-221.
doi:10.1177/2049463716657363.
31. Baron R, Jansen JP, Binder A, Pombo-Suarez M, Kennes L, Müller M, Falke D, Steigerwald
I. Tolerability, Safety, and Quality of Life with Tapentadol Prolonged Release (PR) Compared
with Oxycodone/Naloxone PR in Patients with Severe Chronic Low Back Pain with a Neu-
ropathic Component: A Randomized, Controlled, Open-label, Phase 3b/4 Trial. Pain Pract
2016 Jun;16(5):600-19. doi: 10.1111/papr.12361. Epub 2015 Nov 11.
32. Mejía-Terrazas GE, Peña-Riveron A, Unzueta-Navarro D Analgesia postoperatoria en cirugía
de reemplazo articular Acta Ortopédica Mexicana 2013; 27(4): Jul.-Ago: 273-278.

Otra bibliografía consultada

• A. Princep-Calve, M. Gilbert Vives, J.R. Vigueras García, A. Peinado Vistuer En el diagnóstico
diferencial de un fracaso protésico de rodilla las pruebas, ¿siempre ayudan o a veces confun-
den? Avances Traum, 36 (2006), pp. 254-261.
• Adie S, Kwan A, Naylor JM, Harris IA, Mittal R. Cryotherapy following total knee repla-
cement.Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9:CD007911. doi: 10.1002/14651858.
CD007911.pub2.
• Amillo JR, Montáñez E, Viñuales JI, Montes A Guía de Dolor Post-prótesis de rodilla. Enfoque
Editorial S.C. 2017 Madrid.
• Arte N, Elvers KT, Lowe CM, Sackley C, Jepson P, Beswick AD.Effectiveness of physiotherapy
exercise following total knee replacement: systematic review and meta-analysis.BMC Mus-
culoskelet Disord. 2015 Feb 7;16:15.
• Banerjee S, D’Alessio J, Kester M, Harwin SF, Dunbar M, Mont MA. Innovations in knee ar-
throplasty: three-dimensional modeling and analytical technology (SOMA). Surg Technol Int.
2014 Mar; 24:344-347.
• Barden J, Edwards J, Moore A, McQuay H. Dosis única oral de paracetamol (acetaminofeno)
para el dolor postoperatorio (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus,
2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd.
• Bourne RB, Chesworth BM, Davis AM, Mahomed NN, Charrow KD. Patient satisfaction after
total knee arthoplasty: who is satisfied and who is not? Clin Orthop Relat Res 2010; 468:57-63.
• Brander V, Stulberg SD. Rehabilitation after hip- and knee-joint replacement: an experience-
and evidence-based approach to care. Am J Phys Med Rehabil. 2006;85(Suppl):S98-S118.
• Brennan TJ. Pathophysiology of postoperative pain. Pain 2011;S33:152.
• Brown D. Pain assessment with cognitively impaired older people in the acute hospital set-
ting. Rev Pain 2011;5:18– 22.
 Guía para el abordaje del dolor
pre y postoperatorio Volver al sumario / 81
en Artrosis de Rodilla

• Carvalho B, Clark DJ, Angst MS. Local and systemic release of cytokines, nerve growth fac-
tor, prostaglandin E2, and substance P in incisional wounds and serum following cesarean
delivery. J Pain 2008;9:650–7.
• Castiella S, López MA, No J, García I, Súarez J, Bañales T. Artroplastia de rodilla Rehabilita-
ción Vol 41, nº6 Nov-Dic 2007.
• Chapman CR, Vierck CJ. The transition of acute postoperative pain to chronic pain: an inte-
grative overview of research on mechanisms, J Pain 2016;16:30329-7.
• Cherian JJ, McElroy MJ, Kapadia BH, Bhave A, Mont MA. Prospective case series of NMES
for quadriceps weakness and decrease function in patients with osteoarthritis of the knee. J
Long Term Eff Med Implants. 2015; 25(4):301-306.
• Clarke H, Bonin RP, Orser BA, Englesakis M, Wijeysundera DN, Katz J. The prevention of
chronic postsurgical pain using gabapentin and pregabalin: a combined systematic review
and meta-analysis. Anesth Analg. 2012;115(2):428-42. PubMed.
• Darnault A, Nizard R, Guillemain JL. Enciclopedia médico- quirúrgica (EMC). Rehabilitación
de la cadera operada. Elsevier: 2005;26(293-A-05),1-24.
• Davis MP. Fentanyl for breakthrough pain: a systematic review. Expert Rev Neurother.
2011;11(8):1197-216.
• Derry S, Barden J, McQuay HJ, Moore RA. Dosis única oral de celecoxib para el dolor poso-
peratorio agudo en adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus,
2008 Número 4. Oxford.
• Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain —
United States, 2016. MMWR Recomm Rep 2016;65:1–49. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/
mmwr.rr6501e1
• E.C Rodríguez-Merchán Prótesis de Rodilla Primaria. Estado actual. Buenos Aires; Madrid;
Médica Panamericana. 2008.
• Falzone E, Hoffmann C, Keita H. Postoperative analgesia in elderly patients. Drugs Aging
2013;30:81–90.
• Felson DT, Zhang Y, Anthony JM, et al. Weight loss reduces the risk for symptomatic knee
osteoarthritis in women. The Framingham Study. Ann Intern Med 1992; 116:535.
• Florez MT, Echávarri C, Alcántara S, Pavón M, Roldán P. Guía de práctica clínica. Tratamiento
rehabilitador durante la fase de hospitalización en los pacientes intervenidos con prótesis de
rodilla. Rehabilitación (Madr) 2001;35(I):35-46.
• García Pérez L, Arvelo Martín A, Guerra Marrero C, Martínez Alberto CE, Linertová R, Cuéllar
Pompa L. Revisión del coste-efectividad de las intervenciones de fisioterapia en la artrosis
de rodilla. Santa Cruz de Tenerife: Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud
(SESCS), 2013. 2013.
• G M Martin, Ts Thornhill, JN katz Up to date Jul 2017.
• González de Mejía N. Analgesia multimodal postoperatoria. Rev. Soc. Esp. Dolor [Internet].
2005 Mar [citado 2017 Ago 13] ; 12( 2 ): 112-118. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S1134-80462005000200007&lng=es.
 Guía para el abordaje del dolor
pre y postoperatorio Volver al sumario / 82
en Artrosis de Rodilla

• Haanpää M, Attal N, Backonja M, Baron R, Bennett M, Bouhassira D, Cruccu G, Hansson P,

Haythornthwaite JA, Iannetti GD, Jensen TS, Kauppila T, Nurmikko TJ, Rice AS, Rowbotham
M, Serra J, Sommer C, Smith BH, Treede RD. NeuPSIG guidelines on neuropathic pain assess-
ment. Pain 2011;152:14–27.
• Hannan MT, Felson DT, Anderson JJ, et al. Estrogen use and radiographic osteoarthritis of
the knee in women. The Framingham Osteoarthritis Study. Arthritis Rheum 1990; 33:525.
• Harvey LA, Brosseau L, Herbert RD. Continuous passive motion following total knee arthro-
plasty in people with arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art.
No.: CD004260. DOI: 10.1002/14651858.CD004260.pub3.
• Hochberg MC, Altman RD, April KT, et al. American College of Rheumatology 2012 recom-
mendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis
of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res. 2012:64(4);465-474. doi:10.1002/acr.21596.
• Hopkins RO, Mitchell L, Thomsen GE, Schafer M, Link M, Brown SM. Implementing a mobility
program to minimize post-intensive care syndrome. AACN Adv Crit Care 2016;27:187–203.
• Hudcova J, McNicol E, Quah C et al (2005) Patient controlled intravenous opioid analgesia
versus conventional opioid analgesia for postoperative pain control; a quantitave systema
review. Acute Pain 7: 115–32.
• Iborra J, Pagès E, Romero A.B., Cuxart A. Efecto del ejercicio físico sobre las prótesis articu-
lares. Rehabilitacion 2003;37:391-6 - DOI: 10.1016/S0048-7120(03)73410-0M.
• J. Feinberg,D. Marzouk,C. Sokolek,M. Sobel,R. Feinstein Effects of isometric versus range of
motion exercise on joint pain and function patients with knee osteoarthritis Arthritis Rheum,
35 (1992), pp. 28-35.
• Jordan JM, Luta G, Renner JB, et al. Self-reported functional status in osteoarthritis of the
knee in a rural southern community: the role of sociodemographic factors, obesity, and knee
pain. Arthritis Care Res 1996; 9:273.
• Kalunian KC Risk factors for and possible causes of osteoarthritis Up to date. Apr. 2017.
• Karlson EW, Mandl LA, Aweh GN, et al. Total hip replacement due to osteoarthritis: the im-
portance of age, obesity, and other modifiable risk factors. Am J Med 2003; 114:93.
• Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lan-
cet 2006;367:1618– 25.
• Kraus JF, D’Ambrosia RD, Smith EG, et al. An epidemiological study of severe osteoarthritis.
Orthopedics 1978; 1:37.
• Kuang M-J, Ma J-X, Ma X-L. Is pregabalin effective and safe in total knee arthroplasty? A
PRISMA-compliant meta-analysis of randomized-controlled trials. Hanaoka. K, ed. Medicine.
2017;96(26):e6947. doi:10.1097/MD.0000000000006947.
• Kurtz S, Ong K, Lau E, Mowat F, Halpern M. Projections of primary and revision hip and knee
arthroplasty in the United States from 2005 to 2030. J Bone Joint Surg Am 2007;89:780–5.
https://doi.org/10.2106/00004623-200704000-00012.
• Kuster S Exercise recommendations after total joint replacement: a review of the current lite-
rature and proposal of scientifically based guidelines Sports Med, 32 (2002), pp. 433-445 .
 Guía para el abordaje del dolor
pre y postoperatorio Volver al sumario / 83
en Artrosis de Rodilla

• Kuttapitiya A, Assi L, Laing K, et al Microarray analysis of bone marrow lesions in osteoarthri-

tis demonstrates upregulation of genes implicated in osteochondral turnover, neurogenesis
and inflammation Annals of the Rheumatic Diseases Published Online First: 13 July 2017.
doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211396.
• Kwok IH, Paton B, Haddad FS .Does Pre-Operative Physiotherapy Improve Outcomes in Primary
Total Knee Arthroplasty? - A Systematic Review.J Arthroplasty. 2015 Sep;30(9):1657-63.
• Latremoliere A,Woolf CJ. Central Sensitization: A Generator of Pain Hypersensitivity by Cen-
tral Neural Plasticity. The Journal of Pain, Vol 10, No 9 (September), 2009: pp 895-926.
• Lui F, Ng KF. Adjuvant analgesics in acute pain. Expert Opin Pharmacother. 2011;12(3):363-85.
• Macrae WA. Chronic post-surgical pain: 10 years on. Br J Anaesth 2008;101:77–86.
• Martinez V, Ben Ammar S, Judet T, Bouhassira D, Chauvin M, Fletcher D. Risk factors predic-
tive of chronic postsurgical neuropathic pain: the value of the iliac crest bone harvest model.
Pain 2012;153:1478–83.
• McCartney CJ, Nelligan K. Postoperative pain management after total knee arthroplasty in
elderly patients: treatment options. Drugs Aging 2014;31:83–91.
• Meding JB, Meding Lk, Ritter MA, Keating EM. Pain relief and funcional improvement re-
main 20 years after knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2012; 470:144-149
• Mick G, Baron R, Correa.Illanes G, Hans G, Mayoral V, Frias X, et al. Is an easy and reliable
diagnosis of localized neuropathic pain (LNP) possible in general practice? Development of a
screening tool based on IASP criteria. CMRO 2014; 30(7): 1357-1366.
• Minns Lowe CJ, Barker KL, Dewey M, Sacley CM. Effectiveness of physiotherapy exercise af-
ter knee arthroplasty for osteoarthri- tis: systematic review and meta-analysis of randomized
contro- lled trials. BMJ. 2007;335:812-5.
• Mont MA, Pivec R, Issa K, Kapadia BH, Maheshwari A, Harwin SF. Long-term implant sur-
vivorship of cementless total knee arthroplasty: a systematic review of the literature and
meta-analysis. J Knee Surg. 2014 Oct;27(5):369-76.
• Osteoarthritis: care and management: Clinical guideline. Published Feb 2014.
• Penny Moss; Heather A.E. Benson; Rob Will; Anthony Wright Patients With Knee Osteoar-
thritis Who Score Highly on the PainDE.
• Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK, Brennan TJ. Postoperative pain—clinical implications of basic
research. Best Pract Res Clin Anaesth 2007;21:3–13.
• R.S. Gotlin,S. Hershkowitz,P.M. Juris,E.G. González,W.N. Scott,J.N. Insall Electrical stimula-
tion effect on extensor lag and length of hospital stay after total knee arthroplasty Arch Phys
Med Rehabil, 75 (1994), pp. 957-959.
• Riis A, Rathleff MS, Jensen MB, Simonsen O. Low grading of the severity of knee osteoarthri-
tis pre- operatively is associated with a lower functional level after total knee replacement:
a prospective cohort study with 12 months’ follow-up. Bone Joint J 2014;96-B:1498-1502.
• Sánchez Mayo B, Rodríguez-Mansilla J, González Sánchez B. Recuperación de la artroplas-
tia de rodilla a través de la movilización pasiva continua. An Sist Sanit Navar. 2015 May-
Aug;38(2):297-310.
 Guía para el abordaje del dolor
pre y postoperatorio Volver al sumario / 84
en Artrosis de Rodilla

• Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of chronic pain. Edinbur-

gh: SIGN; 2013. SIGN publication no.136.
• Singelyn FJ, Deyaert M, Joris D, et al. Effects of intravenous patient-controlled analgesia
with morphine, continuous epidural analgesia, and continuous three-in-one block on posto-
perative pain and knee rehabilitation after unilateral total knee arthroplasty. Anesth Analg
1998;87:88–92.
• Stolee P, Hillier LM, Esbaugh J, Bol N, McKellar L, Gauthier N. Instruments for the assessment
of pain in older persons with cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 2005;53:319–26.
• Suokas A, Walsh D, McWilliams D, Condon L, Moreton B, Wylde V, Arendt-Nielsen L, Zhang
W. Quantitative sensory testing in painful osteoarthritis: a systematic review and meta-analy-
sis. Osteoarthritis and Cartilage 2012;20(10):1075-85.
• Timing of rehabilitation on length of stay and cost in patients with hip or knee joint arthroplas-
ty: A systematic review with meta-analysis. Nazarian A, ed. PLoS ONE. 2017;12(6):e0178295.
doi:10.1371/journal.pone.0178295.
• Treede RD, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett MI, Benoliel R, Cohen M, Evers S, Finnerup
NB, First MB, Giamberardino MA, Kaasa S, Kosek E, Lavand’homme P, Nicholas M, Perrot
S, Scholz J, Schug S, Smith BH, Svensson P, Vlaeyen JW, Wang SJ. A classification of chronic
pain for ICD-11. Pain 2015;156:1003–7.
• Usichenko TI, Edinger H, Witstruck T et al (2008) Millimetre wave therapy for pain relief after
total knee arthroplasty: a randomised controlled trial. Eur J Pain 12(5): 617–23.
• Valderas JM, Ferrer M, Mendivil J, Garin O, Rajmil L, Herdman M, Alonso J, Scientific Com-
mitte on “Patient-Reported Outcomes” of the IRYSS Network. Development of EMPRO: A
Tool for the Standardized Assessment of Patient-Reported Outcome Measures Value Health
2008; 11(4):700-8.
• Vicent KR, Vicent HK, Lee LW, Alfano AP. Inpatient rehabilitation outcomes in primary and
revision total knee arthroplasty pa- tients. Clin Orthop Relat Res. 2006;446:201-7.
• W.L. Healy, R. Lorio, M.J. Lemos Athletic activity after joint replacement Am J Sports Med,
29 (2001), pp. 377-388.
• Wiffen P, McQuay H, Edwards J, Moore R. Gabapentina para el dolor agudo y cróni-
co. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 3. Art. No.: CD005452. DOI:
10.1002/14651858.CD005452.
• Wylde V, Sayers A, Lenguerrand E, Gooberman-Hill R, Pyke M, Beswick AD, Dieppe P, Blom
AW. Preoperative widespread pain sensitization and chronic pain after hip and knee replace-
ment: a cohort analysis. Pain 2015;156:47.
• Zhai L, Song Z, Liu K. The Effect of Gabapentin on Acute Postoperative Pain in Patients Under-
going Total Knee Arthroplasty: A Meta-Analysis. Barkin. R, ed. Medicine. 2016;95(20):e3673.
doi:10.1097/MD.0000000000003673. Masaracchio M, Hanney WJ, Liu X, Kolber M, Kirker K.
• Zhang J, Ho KY, Wang Y. Efficacy of pregabalin in acute postoperative pain: a meta-analysis.
Br J Anaesth. 2011;106(4):454-62. PubMed.
• Zhang P, Li J, Song Y, Wang X. The efficiency and safety of fascia iliaca block for pain control
after total joint arthroplasty: A meta-analysis. Hanaoka. K, ed. Medicine. 2017;96(15):e6592.
doi:10.1097/MD.0000000000006592 Han C.
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