SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA
Subsistema de información SIVIGILA
Ficha de notificación
Evento supuestamente atribuido a la vacunación o inmunización ESAVI Código INS: 298
La ficha de notificación es para fines de vigilancia en salud pública y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la información LEY 1273/09 y 1266/09
RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS FOR-R02.0000-008 V:07 2018/02/02
A. Nombres y apellidos del paciente B. Tipo de ID* C. Número de identificación
*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CÉDULA CIUDADANÍA | CE : CÉDULA EXTRANJERÍA |- PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID
5. VACUNAS IMPLICADAS EN EL ESAVI
5.1 Vacuna - 1 Dosis - 2 Vía - 3 Sitio - 4 Fecha de administración (dd/mm/aaaa) Fabricante Lote
Código Código Código Código
5.2 Vacuna - 1 Dosis - 2 Vía - 3 Sitio - 4 Fecha de administración (dd/mm/aaaa) Fabricante Lote
Código Código Código Código
5.3 Vacuna - 1 Dosis - 2 Vía - 3 Sitio - 4 Fecha de administración (dd/mm/aaaa) Fabricante Lote
Código Código Código Código
5.4 Vacuna - 1 Dosis - 2 Vía - 3 Sitio - 4 Fecha de administración (dd/mm/aaaa) Fabricante Lote
Código Código Código Código
1:BCG | 2:DPT | 3. ANTIPOLIO ORAL | 4:HB | 5:HiB | 6:PENTAVALENTE | 7:TRIPLE VIRAL | 8:F.A. | 9:SR- 10:Td/TD | 11:INFLUENZA |12:Tdap | 13:ANTINEUMOCOCO |
1. Vacuna
14:ANTIVARICELA | 15: ANTIROTAVIRICA | 17: HEPATITIS A | 18: Anti VPH | 19: ANTIMENINGOCOCO | 20 ANTIRRABICA | 21 ANTIPOLIO INYECTABLE |16 OTRA|
2. Dosis 1:PRIMERA | 2:SEGUNDA | 3:TERCERA | 4:ADICIONAL RN | 5:ￚÚNICA | 6:REFUERZO |
3. Vía 1:ORAL | 2: INTRADÉRMICA | 3: SUBCUTÁNEA | 4: INTRAMUSCULAR|
4. Sitio 1:HOMBRO DER. | 2 HOMBRO IZQ. | 3: BRAZO DER. | 4: BRAZO IZQ. | 5: GLÚTEO DER. | 6: GLÚTEO IZQ. | 7: MUSLO DER. | 8: MUSLO IZQ | 9 ORAL
6. DATOS CLÍNICOS
6.1 Hallazgos semiológicos (marque con una x los que se presente)
Adenitis post BCG Fiebre mayor 38.5 °C Episodio hipotónico Encefalopatia Eczema Celulitis
Absceso Convulsión febril Parestesia Meningitis Choque anafilácTico Llanto persistente mayor a 3 horas
Linfadenitis Convulsión sin fiebre Parálisis Urticaria Guillain Barre Rumor
6.2 Tiempo transcurrido entre la aplicación
6.3 Unidad de medida o o o o
y lo síntomas 2. Meses 3. Dìas 4. Horas 5. Minutos
7. ANTECEDENTES o 2. Meses o 3. Días
7.1 ¿Tiene antecedentes patológicos? 7.2 ¿ Tiene antecedentes alérgicos?
o 1. Sí o 2. No ¿Cuáles? o 1. Sí o 2. No ¿Cuáles?
7.3 ¿Tiene antecedentes previos de reacción a vacunas?
o 1. Sí o 2. No ¿Cuáles?
8. ESTADO Y CLASIFICACIÓN FINAL
8.1 Estado final del paciente
o 2 Recuperación sin secuelas o 3 Recuperación con secuelas
8.2 Clasificación final del caso
o 1. Caso relacionado con la vacuna o 2. Caso relacionado con el programa o 3. Caso coincidente o 4. Caso no concluyente o desconocido o 5. Pendiente
Correos: [email protected]
INSTRUCTIVO DILIGENCIAMIENTO FICHAS DE NOTIFICACIÓN DATOS COMPLEMENTARIOS
EVENTO SUPUESTAMENTE ATRIBUIDO A LA VACUNACIÓN O INMUNIZACIÓN ESAVI (Cód INS: 298)
VARIABLE CATEGORÍAS Y DEFINICIÓN CRITERIOS SISTEMATIZACIÓN OBLIG.
RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS
* Se relaciona con el tipo de documento de identidad y
nombres-apellidos de la madre si es menor de edad que aún
* El tipo de documento debe ser coincidente con la edad del paciente.
A. Nombres y apellidos del paciente no se encuentra registrado, o del caso si ya cuenta con el
* Para el evento, el número de identificación puede ser ser el de la madre seguido
B. Tipo de ID respectivo registro. Información que fue diligeciados en la ficha SI
del número de orden del hijo relacionado con el caso (si el menor no cuenta con
C. Número de identificación de datos básicos.
identificación) o del caso cuando ya tiene su respectivo registro.
Tenga en cuenta que deben correspoder a la información
ingresada en la ficha de datos básicos.
5. ANTECEDENTES
En la ficha ingrese los códigos correspondientes a los nombres
de las vacunas que siguen a continuación:
01:BCG; 02:DPT; 03. ANTIPOLIO ORAL; 04:HB; 05 :HiB;
06:PENTAVALENTE; 07:TRIPLE VIRAL; 08:F.A.; 09 :SR-Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá ingresar la
5.1 a 5.6 Vacuna SI
10:Td/TD; 11:INFLUENZA;12:Tdap; 13:ANTINEUMOCOCO; información.
14:ANTIVARICELA; 15:ANTI ROTAVIRIRICA; 17: HEPATITIS
A; 18: Anti VPH; 19: ANTIMENINGOCOCO; 20 ANTIRRABICA;
21 ANTIPOLIO INYECTABLE;16 OTRA.
En la ficha ingrese los códigos que estan resaltados, que
corresponden a la dosis que se relaciona con el evento a
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá ingresar la
5.1 a 5.6 Dosis notificar: SI
información.
1:PRIMERA; 2:SEGUNDA; 3:TERCERA; 4:ADICIONAL RN;
5:ￚÚNICA; 6:REFUERZO.
En la ficha ingrese los códigos que están resaltados, que
corresponden a la vía de administración de la vacuna
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá ingresar la
5.1 a 5.6 Vía relacionada con el evento: SI
información.
01:ORAL; 02: INTRADÉRMICA; 03: SUBCUTÁNEA; 04:
INTRAMUSCULAR
En la ficha ingrese los códigos que están resaltados, que
corresponden al sitio en el que se aplicó la vacuna relacionada
con el evento: Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá ingresar la
5.1 a 5.6 Sitio SI
01:HOMBRO DER.; 02 HOMBRO IZQ. ;03: BRAZO DER.; 04: información.
BRAZO IZQ. ;05: GLÚTEO DER; 06: GLÚTEO IZQ; 07: MUSLO
DER; 08: MUSLO IZQ; 09 ORAL
Nota importante: Ingrese en cada una de las vacunas relacionadas con el evento. Tenga en cuenta que puede ingresar entre una hasta seis vacunas. Ingrese la fecha de administración en
formato día/mes/años; el nombre del fabricante y el lote. (Este último lo puede encontrar en el carné de vacunación del caso).
6. DATOS CLÍNICOS
Para la sistematización debe tener en cuenta diligenciar los hallazgos que se
Marque con una X según corresponda. Tenga en cuenta que el
encontraron durante la atención del paciente. De lo contrario el sistema no
paciente puede presentar uno o más hallazgos al exámen
6.1 Hallazgos semiológicos permitirá continuar el ingreso de la información. Además tenga en cuenta la SI
clínico; por lo anterior la variable puede tener más de una
definición de caso para hacer el diligenciamiento de la variable debido a que el
opción de respuesta.
evento va acompañado de síntomas trazadores.
6.2 Tiempo transcurrido entre la aplicación y
SI
los síntomas
Marque con una X la opción según corresponda.
Tenga en cuenta que esta variable complementa la información Para la sistematización de la información debe tener diligenciada la información
6.3 Unidad de media de tiempo transcurrido
diligenciada en la variable "6.2.1 Tiempo" relacionado con el relacionada con la vacuna asociada al evento; de lo contrario el sistema no le SI
entre la aplicación y los síntomas.
tiempo que pasa entre la aplicación de la vacuna asociada al permitirá continuar con el ingreso de los datos del caso.
evento y la aparición de los síntomas.
7. ANTECEDENTES
Marque con una X la opción según corresponda.
Tenga en cuenta que los antecedentes patológicos se En caso de ser afirmativa la respuesta, la categoría ¿Cuáles? Se activará, la cual
7.1 ¿Tiene antecedentes patológicos? relacionan con la preexistencia de alguna enfermedad o debe ser diligenciada. De lo contrario el sistema no permitirá continuar con el SI
síntoma persistente que no se relaciona con el evento a ingreso de la información.
reportar.
Marque con una X la opción según corresponda.
En caso de ser afirmativa la respuesta, la categoría ¿Cuáles? Se activará, la cual
Tenga en cuenta que los antecedentes alérgicos se relacionan
7.2 ¿Tiene antecedentes alérgicos? debe ser diligenciada. De lo contrario el sistema no permitirá continuar con el SI
con las alergias que ha padecido el paciente a lo largo de su
ingreso de la información.
vida, diferente a las asociadas con el evento a notificar.
Marque con una X la opción según corresponda.
En caso de ser afirmativa la respuesta, la categoría ¿Cuáles? Se activará, la cual
7.3 ¿Tiene antecedentes previos de reacción a Tenga en cuenta que los antecedentes previos de reacción a
debe ser diligenciada. De lo contrario el sistema no permitirá continuar con el SI
vacuna? vacuna se relaciona con la presencia de síntomas
ingreso de la información.
postvacunales asociados a la aplicación de vacunas anteriores.
8. ESTADO Y CLASIFICACIÓN FINAL
Marque con una X la opción según corresponda.
Tenga en cuenta que el estado del paciente se relaciona con la
Para la sistematización de la información debe tener diligenciados los datos
evolución posterior al control y tratamiento suministrado
8.1 Estado final del paciente relacionados con la vacuna asociada al evento; de lo contrario el sistema no le SI
relacionado con el evento a notificar.
permitirá continuar con el ingreso del caso.
2 = Recuperación sin secuelas
3 = Recuperación con secuelas
Marque con una X la opción según corresponda. 1=Caso
relacionado conlavacuna: Caso sospechoso en el cual el
evento ha sido descrito como una reacción después de la
administración de la vacuna, debido a sus propiedades o
componentes, cumpliendo con criterios de causalidad.
2=Caso relacionado con el programa: Caso sospechoso en el
cual se logra identificar uno o varios errores relacionados con el
almacenamiento, preparación, manejo y administración de la
Pediente Para la sistematización de la información se
vacuna (ver Manual técnico administrativo del PAI, tomo 6, pág.
8.2 Clasificación final del caso debediligenciarelcriterio,delocontrarioelsistemanopermitirácontinuarconelingreso SI
28 a 36). 3=Caso coincidente:Caso en el cual el evento
dela información.
coincide con la vacunación o el proceso de inmunización, y
pudo haberse producido incluso si la persona no hubiese
recibido la vacuna 4=Caso no
concluyente o desconocido: Caso en el cual
se evaluaron los diferentes factores para establecer una
posible relación entre la aplicación de la vacuna y el evento
adverso presentado,sin poder concluir una relación causal con
la vacuna. 5 = Pediente
