Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud
Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva
Programa de Detección de Cáncer Cervico Uterino
SOLICITUD Y REPORTE DE RESULTADOS DE CITOLOGÍA CERVICAL
No. Folio:
I. Identificación de la unidad
1. Institución 2. Entidad / Delegación 3. Jurisdicción
4. Municipio 5. Unidad médica 6. CLUES
II. Identificación de la paciente
7. Nombre
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
8. Entidad de nacimiento 8.1 Municipio de nacimiento
11. Edad en años
10. Fecha de nacimiento Día Mes Año
9. CURP
DD MM AAAA
12. Residencia Habitual
Calle y número Colonia Localidad Municipio / Delegaciçon
C.P. Entidad Federativa Jurisdicción Teléfono
13. Otro domicilio
Calle y número Colonia Localidad Municipio /Delegación
14. Otro teléfono 15. Correo electrónico
0. Ninguna 2. ISSSTE 4. SEMAR 7. PEMEX 9. Municipal 11. CNPSS 97. No aplica 99. No especificado
16. Afiliación
1. IMSS 3. SEDENA 6. IMSS PROSPERA 8. Estatal 10. Privada 12. Otra 98. Se ignora
16.1 No. de afiliación o póliza
III. Antecedentes
17. Citología 1. Primera vez en la vida 2. Primera vez después de 3 años 3. Subsecuente 4. Complementaria a resultado positivo de VPH
18. Situación Ginecoobstétrica 1. Puerperio o Postaborto 2. Postmenopausia 3. Uso hormonales 4. DIU 5. Histerectomía
6. Tratamiento farmacológico 7. Embarazo actual 8. Tratamiento colposcópico previo 9. Ninguno de los anteriores
19. Inicio de vida sexual 1. Si 2. No 19.1 Edad años 20. Antecedentes de vacunación VPH 1. Si 2. No 20.1 Edad años
20.2 No. de dosis 1. Una 2. Dos 3. Tres 4. Completo 21. Fecha de última regla Día Mes Año
DD MM AAAA
22. A la exploración se observa 1. Cuello aparentemente sano 2. Cuello anormal 3. Lesión del cuello 4. Cervicitis 5. Leucorrea 6. Sangrado anormal 7. No se observa cuello
23. Utensilio con el que tomo la muestra 1. Espátula de Ayre modificada 2. Citobrush 3. Hisopo 4. Otro especifique
24. RFC del responsable de la toma de citologia
25. Fecha de toma de la muestra Día Mes Año
DD MM AAAA
26. Factores de riesgo 1. Inicio de relaciones sexuales antes de los18 años 3. Antecedentes de infecciones de transmisión sexual 5. Ninguno
2. Múltiples parejas sexuales 4. Tabaquismo
27. Cuenta con Cartilla Nacional de Salud de la Mujer 1. Si 2. No
28. Muestra repetida 1. Si 2. No 28.1 Número citológico anterior
IV. Resultados de citología cervical
29. Fecha de interpretación Día Mes Año 30. Número citológico 31. Laboratorio
DD MM AAAA
32. Características de la muestra 1. Adecuada 2. Inadecuada
33. Interpretacion de citologia 33.1 Otros hallazgos
A. Categoría general del diagnóstico citológico (BETHESDA) 7. Células glandulares endocervicales atípicas (AGC)
1. Negativa para lesión intraepitelial o malignidad 8. Células glandulares endometriales atípicas (AGC)
9. Células glandulares atípicas (AGC)
3. Células escamosas atípicas, no se puede descartar lesión intraepitelial escamosa de alto grado (ASC-H) 10. Adenocarcinoma endocervical in situ
4. Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (VPH, displasia leve, NIC 1) 11. Adenocarcinoma (endocervical, endometrial o extrauterino)
5. Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (displasia moderada, displasia severa, carcicoma in Situ, NIC 2, NIC 3)
6. Carcinoma epidermoide
B. Otros hallazgos
1. Trichonomas vaginalis 8. Cambios asociados al embarazo
2. Microorganismos micóticos morfológicamente compatibles con cándida sp 9. Inflamación (incluye reparación atípica)
10. Atrofía
4. Micro- organismos morfológicamente compatibles con actinomyces sp 11. Radioterapia
5. Cambios celulares compatibles con virus herpes simple 12. Dispositivo intrauterino
6. Cambios celulares compatibles con citomegalovirus 13. Células glandulares post- histerectomía
7. Metaplasia escamosa tubular o cambios queratolíticos 14. Presencia de células endometriales no atípicas en mujeres de 45 años o más
1. Artificios, hemorragia, inflamación y/o 2. Laminilla rota 3. Frotis grueso
34. Repetir estudio 1. Si 2. No 34.1 Motivo necrosis en más del 75% extendido 4. Muestra mal fijada 5. Otros. Especifique
35. RFC del citotecnólogo (a)
36. La muestra fue revisada por el patólogo (a) 1. Si 2. No 36.1. Interpretación del patólogo(a) (De acuerdo a la nomenclatura del reactivo 33A)
36.2. Interpretación del patólogo (a) otros hallazgos (De acuerdo a la nomenclatura del reactivo 33B)
37. Cédula profesional del patólogo (a)
