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Solicitud de Retiro Voluntario de Unidad Comunitaria

Este documento es un formato de retiro voluntario de una Unidad Comunitaria de Atención de la Fundación Social para el Desarrollo de la Sabana. El formato solicita información como el nombre, número de identificación y firma de la persona que desea retirarse, así como los datos y firma del profesional que diligenció el retiro. Finalmente, el Coordinador Técnico da fe de que se verificó la veracidad del retiro.

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Paula Andrea Rosado Barraza
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FUNDACION SOCIAL PARA EL DESARROLLO DE LA SABANA

NIT: 900151573-0

Dibulla, _____del mes de _______________ del 2021.

RETIRO VOLUNTARIO

Yo_______________________________________________ identificada con C.C. No.


______________________ expedida en ____________________ manifiesto a usted muy
respetuosamente que deseo retirarme de manera voluntaria de la Unidad Comunitaria de
Atención __________________________ ubicada en la comunidad de
___________________________________________, por los siguientes
motivos_____________________________________________________________.

Se expide a petición del interesado y se firma para mayor constancia.

Datos de la madre gestante/madre lactante


Nombre: _______________________________________________
Firma: _________________________________________________
CC. No. _______________________________________________

Datos del profesional o Agentes Educativo que diligenció el retiro:


Nombre: ______________________________________________
Firma: ________________________________________________
CC. No. _______________________________________________

Yo _____________________________________ en calidad de Coordinador Técnico doy


fe que se le realizaron las acciones pertinentes para verificar la veracidad del retiro.

Carrera 23 No 14f-18 celular: 3216986294 – 3108461888 – 3116815161


Correo electrónico: funsocial2021@[Link]
Riohacha – La Guajira

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