FORMA: 14-100
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE AFILIACIÓN Y PRESTACIONES EN DINERO
CONSTANCIA DE TRABAJO PARA EL IVSS
DATOS DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA
RAZÓN SOCIAL O NOMBRE DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA NÚMERO PATRONAL
GENTE DE SEGUROS, C.A. A 2 8 3 0 4 4 9 1
DIRECCIÓN DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA
AV LAS DELICIAS EDIF CENTRO FINANCIERO BANVENEZ PISO P/B LOCAL P/B 1 URB EL BOSQUE MARACAY
ESTADO ARAGUA
APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE LEGAL CÉDULA DE IDENTIDAD Nº TELÉFONO
TABARES HERNANDEZ BLAS FERNANDO 4.842.422 0243-232.25.41
7. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA 8. REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL (RIF)
J G
GENSECA@[Link] X 0 7 5 7 0 9 6 4 0
DATOS DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA
APELLIDOS Y NOMBRES V E A R CÉDULA DE IDENTIDAD Nº
RUIZ CASTELLANOS GUSTAVO ADOLFO X
5.262.056
FECHA DE INGRESO FECHA DE RETIRO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
16 01 2009
SALARIOS DEVENGADOS
AÑOS
MESES 2015
ENERO 8.850,00
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
TOTALES 8.850,00
OBSERVACIONES:
DECLARACIÓN JURADA
CERTIFICO BAJO FE DE JURAMENTO, QUE LA INFORMACIÓN QUE ANTECEDE ES CIERTA EN TODAS SUS
PARTES
APELLIDOS Y NOMBRES DEL FIRMANTE FIRMA Y SELLO
TABARES HERNANDEZ BLAS FERNANDO
CARGO QUE OCUPA LUGAR FECHA
DÍA MES AÑO
PRESIDENTE MARACAY 03 02 2015 C.I. Nº: 4.842.422
DDI/06.2012
Este formulario está autorizado por el IVSS y válido únicamente para ser consignado en las Oficinas Administrativas
EL FORMULARIO Y SU TRAMITACIÓN SON COMPLETAMENTE GRATUITOS
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