VALORACION INICIAL DE ENFERMERIA Nº HCL:………………………………….
IDENTIFICACION DEL PACIENTE SERVICIO:…………………………….
Nombre del paciente:……………………………………………..……………… Edad:…………… Fecha de Ingreso:…………..… Hora: ………
Procedencia:: [Link] Emergencia Traslado interno:………………..……… .Referido de…………………………….……
Diagnostico medico:………………………………………………….. Constantes vitales: T o.......… P:….… R: ….…… P/A:……..
Antecedentes quirúrgicos: No Si Especifique….………………….. Alergia: : No Si Especifique….…………………..
Antecedentes /enfermedades: Hipertensión arterial Gastritis/ulcera Asma TBC Diabetes Otros………..…
DOMINIO 1 - PROMOCION DE LA SALUD
Enfermedad actual:………………………………………………………………………………………………
Conoce sobre su enfermedad: Sí No Hábitos Nocivos: Alcohol No Si frecuencia:… Tabaco No Si frecuencia:……………
Medicación que toma en casa:……………………………………………………………………….……… Conoce los fármacos que toma Sí No
Cumple controles Médicos: Si No Fecha de ultimo control médico:……………………………………
Papanicolaou: Si Fecha……………….. No Autoexamen de mama: Si No
Control prostático; Si No Fecha:……………….
No valorable
DOMINIO 2 – NUTRICION
Peso:…………… Talla:……..……. IMC…………….. Cambios de peso /ultimo 6 meses Si No Glicemia…..................
Apetito: Normal Disminuido Aumentado Mucosa Oral: Intacta Húmeda Seca Lesiones
Nutrición: V.O. N.P.O. Enteral Parenteral
Alimentación por: SNG Nasoyeyunal Yeyunostomia Gastrostomía Alimentación habitual:……..………………………
Dentición: Completa Si No Uso de prótesis Sí No
Dificultad para: Deglutir Masticación Ingesta de líquidos Pirosis Nauseas Vómitos Regurgitación Ninguno o
Abdomen: Blando y Depresible Timpánico Ruidos hidroaereos: Normal Aumentado Disminuido Ausente
Piel: Hidratada Seca Pálida Cianosis Ictérica Rubor Edema Anasarca Signos de deshidratación: Si No
No Valorable
DOMINIO 3 – ELIMINACION E INTERCAMBIO
Eliminación urinaria: Espontanea Pañal Colector Urinario Sonda vesical Talla vesical Otros:…………………
Función urinaria: Normal Oliguria Anuria Retención Disuria Hematuria Tenesmo vesical Poliuria Polaquiuria
Urgencia urinaria Goteo Fecha de cateterismo………………………
Función gastrointestinal: Normal Diarrea Incontinencia Melena Hematoquecia Colostomía Tenesmo rectal Estreñimiento
Flatulencia Hemorroides Dolor al defecar Distención abdominal Sangre en heces Requiere:Supositorios Laxantes Enemas Ninguno
Piel: Diaforesis profusa Drenajes Heridas exudativas Otras perdidas ……………………………………… Ninguno
Función respiratoria: Normal Superficial Profunda Disnea Aleteo Nasal
Tipo de respiración: Bradipnea Taquipnea Polipnea Apnea Ninguno Saturación de oxigeno:………%
No Valorable:
DOMINIO 4 – ACTIVIDAD/REPOSO
Reposo: Absoluto Relativo Insomnio Si No Sueño normal
Movilidad física: Normal Flacidez Cuadriplegia Hemiplegia Paraplegia Hemiparesia D I Amputación Fractura ………..………
Fuerza Muscular: Conservada Disminuida Ambulación: Por si solo Asistida Con andador/silla de ruedas
Respiración: Espontanea Cánula nasal Venturi Reservorio TET Traqueotomía Saturación de Oxigeno:…….…..….
Pulso: Normal Taquicardia Bradicardia PA: Normal Hipotensión Hipertensión Arritmia
Circulatoria: [Link] Cubital Carotideo Pedio Poplíteo Femoral Llenado capilar ; Menor y mayor a dos segundos
Capacidad de Autocuidado: Alimentación: Si No Baño: Si No Vestido: Si No
No Valorable:
DOMINIO 5 - PERCEPCION / COGNICION
Orientación: Si No Tiempo Espacio Persona Deterioro Proceso del pensamiento: Si No
Deterioro sensorial: Quirúrgico Visual Gustativa Auditiva Olfatoria Táctil Ninguno
Glasgow: Puntaje total ……………………sedacion Si No Ramsay………………… RASS……………….
Conoce la situacion actual de su salud Si No
Tiene dificultad para comunicarse: Si No Comunicación: Verbal No verbal Otros…………………………..
Idioma Castellano Aimara Quechua Guaraní Otro…………………..
No Valorable:
DOMINIO 6 - AUTOPERCEPCION
Concepto de sí mismo: Positivo Negativo Sensación de fracaso: Familiar Laboral Personal Ninguno
Conducta: Introvertido Extrovertido Agresiva Pasiva Aceptación de su imagen corporal: Si No
Perdida de una parte corporal: Si No Autoestima: Alta Media Baja
No Valorable:
DOMINIO 7 – ROL/RELACIONES
Con quien vive: Solo Familia Otros…………….………..……. Cuidador Principal……………………………………
Dificultad para el cuidado de la persona enferma Si No Complejidad de los cuidados: Si No
Problemas de salud del cuidador Si No Físico Emocional
Fuentes de apoyo: Familia Amigos Otros……………………………………………………………………………………
Relación con la familia: Afectiva Indiferente Hostil Relación con el personal: Afectiva Indiferente Hostil
Problemas: Familiares Ninguno aparente Alcoholismo Drogadicción Situación de calle
Pcte. Extranjero Pcte. NNN Pobreza extrema
Consentimiento Informado: Si No
Cuidador requiere educación sanitaria Si No
Requiere cuidados de enfermedad terminal: Si No
No Valorable:
DOMINIO 8 - SEXUALIDAD
Sexo: Masculino Femenino
Estado civil: Soltero Casado Viudo Divorciado Unión libre Separado
Número de hijos:………. Felicidad conyugal Sí No Orientación sexual:………………………………
Antecedentes obstétricos: Gesta……… Para…………… Aborto Cesárea Menarquia……….. Menopausia………
Presencia de abuso: Físico Psicológico Sexual Ninguno
No Valorable:
DOMINIO 9 – AFRONTAMIENTO /TOLERANACIA AL STRES
Respuesta al Stress: Tranquilo Agresivo Triste Deprimido Lábil Ansioso Temeroso Nervioso Irritable
Actitud frente al tratamiento: Negativo Positivo
Temor a: Caídas Inyectables Embarazo Cirugía Muerte Trasplantes Transfusiones Otros:………………Ninguno
Adaptación al medio hospitalario: Si No Intento de suicidio: Si Nº veces……… No
No Valorable:
DOMINIO 10 - PRINCIPIOS VITALES
Religión que profesa: ……………………… Restricciones religiosas:………………………… Solicita apoyo espiritual: Si No
Acepta transfusiones sanguíneas: Si No Dificultad para tomar decisiones Sí …………………………. No
Conexiones con: Arte Música Literatura Danza Ninguno
No Valorable:
DOMINIO 11 – SEGURIDAD/PROTECCION
Procedimiento Invasivo: Si No
VM……..… TOT…..…… Traqueotomía…..……. CVC…..…… CVP…..…… SV…..…… SNG……… Sitio quirúrgico………. Otros:………..……..
Piel: Integra Turgente Pálida Diaforética Seca Fría Ictérica Cianótica Edema: No Si Especifique…………………
Lesiones: Hematomas Flebitis Celulitis MARSI DAI Ninguno
Lesiones de la mucosa: Escoriaciones Estomatitis Placas Laceraciones Gingivitis Ninguno
UPP: No Si Iº IIº IIIº IVº
Requiere: Sujeciones o cinturón de seguridad Cama con barandas Familiar permanente Ninguno
Antecedentes: Caídas Desmayos Convulsiones Asfixia Atragantamiento Fractura ……………………..
Vías aéreas: Permeables Secreciones Tos Ineficaz Tos productiva
Termorregulación: Normotermia Hipertermia Hipotermia
No Valorable:
DOMINIO 12 – CONFORT
Dolor: Sí No Agudo Crónico Difuso Punzante Urente Opresivo EVA: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Localización del dolor:……………………….. Manejo de dolor: Farmacológico ……………….. No Farmacológico ……………….
Nauseas: Si No Vómitos: Si Características………………..…………………. Nº de veces……..…….No
Percibe aislamiento social: Si No
No Valorable:
Diagnósticos de Enfermería:
1.……………………………………………………………………………………………………………………..…………………………
2…………..…………………………………………………………………………….……………………………………………………...
3………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Firma y Sello: Fecha:………………………………… Hora…………….
º
Fuente de Información: Paciente Familia HCL Otro …………………………………..
