Uso adecuado de
Las pruebas serológicas
para el diagnóstico de la sífilis
Marta Gallardo Arenas
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS de Santo Domingo de La Calzada. La Rioja.
Ana Díez Mayayo
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS de Arnedo. La Rioja.
La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual causa- neas con afectación de palmas, plantas o ambas, la pará-
da por la espiroqueta Treponema pallidum, que produce lisis general o tabes dorsal, así como en el estudio de las
diferentes manifestaciones en los pacientes según el demencias desde AP.
tiempo de evolución de la infección. Ante un caso sospe-
choso, dado que no es posible cultivar el Treponema en el En pacientes asintomáticos, las pruebas serológicas están
laboratorio, es preciso valorar otros métodos de diagnós- indicadas cuando el riesgo de infección es alto (grado de
tico alternativos. recomendación A)1, como por ejemplo en aquellas perso-
nas con parejas sexuales a las que se les diagnostica una
Las técnicas de detección directa han sido tradicional- sífilis precoz (primaria, secundaria o latente temprana) o en
mente las más utilizadas, entre las que se incluyen la vi- individuos con prácticas sexuales de alto riesgo (intercam-
sualización en microscopia de campo oscuro, la inmu- bio de sexo por drogas, relaciones sexuales no protegidas
nofluorescencia directa o la detección de ADN mediante con múltiples parejas, prostitución, encarcelamiento).
reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Aportan un También están recomendadas en hombres sexualmente
resultado definitivo en caso de resultar positivas, pero activos que mantienen relaciones homosexuales, así como
precisan de personal muy entrenado y de importantes en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia
medios tecnológicos para su realización que rara vez es- humana (VIH) u otras enfermedades de transmisión se-
tán disponibles en Atención Primaria (AP), por lo que con xual. Por último, se debe realizar el cribado de sífilis en los
los años han pasado a un segundo plano; las pruebas donantes de sangre y en todas las mujeres embarazadas
serológicas son las más utilizadas para el diagnóstico de independientemente de que existan o no conductas de
la sífilis en la actualidad. riesgo (grado de recomendación A)2.
¿Qué son las pruebas serológicas No existen contraindicaciones absolutas para la realiza-
para el diagnóstico de la sífilis? ción de pruebas serológicas ante la sospecha de sífilis,
aunque pueden tener limitaciones en pacientes con estados
Consisten en la detección de anticuerpos generados en el de inmunosupresión avanzados, ya que los resultados de
organismo como respuesta a la infección, obtenidos a par- estos test dependen de la capacidad del sistema inmuni-
tir de una muestra de sangre del paciente, y que aportan un tario para responder a la infección. Igualmente, no debe-
diagnóstico de presunción de sífilis. Existen dos tipos: rían realizarse de manera muy precoz ante contactos se-
• Pruebas no treponémicas (PNT): se basan en la reac- xuales de riesgo, ya que pueden tardar entre 2 y 4 semanas
ción del suero al antígeno cardiolipina-lecitina-coleste- en positivizar tras la exposición, y podrían dar falsos ne-
rol, por lo que no son anticuerpos específicos de sífilis. gativos.
• Pruebas treponémicas (PT): detectan anticuerpos es-
pecíficos frente al Treponema. Las características principales de estas pruebas, así como
una revisión de las diferentes fases de la sífilis, se resu-
¿Cuándo están indicadas las pruebas men en la tabla 13-5.
serológicas?
¿Cuáles son las características
Se deben realizar en todo paciente que presente síntomas de las pruebas no treponémicas?
y signos típicos de sífilis, entre los que se incluyen las
úlceras genitales, las adenopatías inguinales, el exantema Se trata de test que detectan anticuerpos reagínicos ines-
maculopapular simétrico y difuso, las erupciones cutá- pecíficos de tipo inmunoglobulina (Ig)M e IgG frente al
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TABLA 1
Características de las pruebas serológicas de la sífilisa
PNT PT
VDRL RPR FTA-ABS TPHA Pruebas rápidas
Sífilis primaria: 78 (74-87) 86 (77-99) 84 (70-100) 76
9-90 días (21 días)
Chancro único
Linfadenopatía regional
Sífilis secundaria 100 100 100 100
6-8 semanas tras resolución
chancro
Exantema maculopapular
(palmas, plantas)
Parches mucosas
S (%) Condiloma lata 85-98
Clínica sistémica
Sífilis latente 96 (88-100) 98 (95-100) 100 97-100
Asintomáticos
Temprana: , 1 año tras infección
Tardía: . 1 año tras infección
Sífilis terciaria 71 (37-94) 73 96 94
10-20 años
Gomatosa (15%)
Cardiovascular (10%)
Neurosífilis (7%)
E (%) 98 (96-99) 98 (93-99) 97 (84-100) 99 93-98
Ventajas • Manuales, sencillas, • Permiten automatización
baratas • Son más específicas y precoces que las PNT
• Semicuantitativas (título) • Menos falsos positivos que las PNT
• Indican actividad de la
enfermedad
Inconvenientes • No permiten automatización • Más complejas y caras
• Baja sensibilidad en sífilis • Cualitativas: no permiten distinguir infección
primaria activa de infección pasada
• Mayor porcentaje
de falsos positivos
E: especificidad; FTA-ABS: fluorescent treponemal antibody absorption; PNT: prueba no treponémica; PT: prueba treponémica; RPR: Rapid Plasma Reagin; S:
sensibilidad; TPHA: T. pallidum hemagglutination assay; VDRL: Venereal Disease Research Laboratory.
a
En la interpretación de las pruebas serológicas se debe tener en cuenta la clínica, el estado inmune del paciente, si existen antecedentes de sífilis y si se realizó el
tratamiento adecuado.
complejo cardiolipina-lecitina-colesterol, por lo que no secundaria y latente temprana, y disminuyen lentamente
son específicos para infección por Treponema. con el tiempo, incluso sin tratamiento, aunque este des-
censo suele ser mayor y más rápido en los pacientes que
Los más utilizados en este grupo son el RPR (Rapid Plas- lo reciben. A pesar de que el RPR y el VDRL son pruebas
ma Reagin) y el VDRL (Venereal Disease Research Labo- clínicamente equivalentes, se aconseja utilizar el mismo
ratory). Su resultado se expresa cuantitativamente en tipo de test a lo largo del seguimiento de un paciente, para
forma de título de anticuerpos, reflejando el grado de di- evitar variaciones cuantitativas entre las pruebas, ya que
lución de la muestra, por lo que resultan útiles tanto para los títulos del RPR podrían resultar ligeramente más altos
el diagnóstico de la infección, como para la monitoriza- que los del VDRL para una misma muestra. La prueba
ción y evaluación de la efectividad del tratamiento. Tien- VDRL en líquido cefalorraquídeo es la única validada para
den a aumentar progresivamente desde el inicio de la in- el estudio de la neurosífilis.
fección, alcanzan los títulos más elevados en las formas
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¿Cómo se interpretan los resultados tuberculosis, lepra) o enfermedades autoinmunes (lupus,
de las pruebas no treponémicas? artritis reumatoide, tiroiditis autoinmune).
Para la correcta interpretación de los resultados es preci- ¿Qué situaciones pueden provocar falsos
so conocer si hay antecedentes personales de sífilis trata- negativos en las pruebas no treponémicas?
da en el paciente. En caso de que no existiera ningún
episodio de infección anteriormente tratada, cualquier La mayoría de los falsos negativos se deben a la realiza-
resultado reactivo en estas pruebas debe considerarse ción precoz de las pruebas. Hasta en un 20-30% de los
positivo para infección por sífilis y, por lo tanto, evaluada pacientes los anticuerpos pueden tardar en detectarse
y tratada en función del estadio en que se encuentre. entre 2 y 4 semanas tras la aparición del chancro. En caso
de sospecha alta de sífilis primaria, se deberían repetir las
Sin embargo, en aquellos casos de personas con historia PNT en un plazo de 2 a 4 semanas para comprobar si po-
de sífilis tratada adecuadamente, resulta de gran utilidad sitivizan.
conocer el último resultado de las PNT observado des-
pués del tratamiento. Esto se debe a que, a pesar de que La segunda causa de falso negativo se debe al fenómeno
los títulos de estas pruebas tienden a ir disminuyendo a lo prozona, que se observa cuando los niveles de anticuer-
largo del tiempo y en algunas ocasiones pueden conver- pos son tan elevados que interfieren en la unión del com-
tirse en no reactivos (sobre todo en pacientes tratados en plejo antígeno-anticuerpo, impidiendo la visualización de
etapas tempranas o con títulos bajos al inicio), en otros la aglutinación. Este tipo de reacción aparece en menos
casos se mantienen reactivos de por vida, por lo que el del 2% de los pacientes y se detecta sobre todo en la sífi-
último resultado obtenido después del tratamiento co- lis secundaria, cuando el volumen de anticuerpos es más
rrecto sirve de referencia a la hora de comparar con las alto.
nuevas pruebas realizadas en caso de sospecha de rein-
fección. También los pacientes con sífilis activa e inmunosu-
presión grave, sobre todo en fases avanzadas del VIH,
De tal manera que cualquier resultado positivo en un pa- pueden cursar, aunque en raras ocasiones, con PNT ne-
ciente que hubiera negativizado las PNT después del tra- gativas.
tamiento, deberá considerarse una nueva infección por
sífilis. Asimismo, en aquellas personas que se mantuvie- ¿Cuáles son las características
ran reactivas tras el tratamiento, se considerará una rein- de las pruebas treponémicas?
fección en caso de un aumento en dos diluciones en el
título con respecto a su valor de referencia. Por ejemplo: Son test que detectan anticuerpos específicos frente al
un paciente tratado previamente que presente un último Treponema y su resultado se expresa de forma cualitativa
valor conocido de 1:4 deberá aumentar al menos a 1:16 (reactivo o no reactivo), por lo que no pueden ser utiliza-
(dos diluciones) para sospechar una reinfección. Aumen- das para el seguimiento de la infección postratamiento.
tos de una única dilución (de 1:4 a 1:8) no se consideran
significativos. En la mayoría de los casos, este tipo de pruebas perma-
necen reactivas de por vida, incluso a pesar de realizar un
¿Qué situaciones pueden provocar tratamiento adecuado, por lo que no son útiles como
falsos positivos en las pruebas no prueba de confirmación en pacientes con antecedentes de
treponémicas? infección por sífilis.
Se estima que las PNT pueden mostrar falsos positivos Las más utilizadas en este grupo son FTA-ABS (fluores-
en menos de un 1% de los casos6, habitualmente con ca- cent treponemal antibody absorption), TPPA (Trepone-
rácter transitorio y con títulos bajos, aunque el valor del ma pallidum particle agglutination assay), TPHA (T.
título en sí no es indicativo de un resultado verdadero o un pallidum hemagglutination assay), TP-EIA (T. pallidum
falso positivo. enzyme immunoassay), CLIA (Chemiluminescence im-
munoassay) e inmunoblot.
Existen varias entidades que pueden condicionar un falso
positivo, entre las que se encuentran el embarazo o algu- ¿Qué situaciones pueden provocar falsos
nas infecciones agudas, como el herpes, la varicela-zos- positivos en las pruebas treponémicas?
ter, la mononucleosis infecciosa o el citomegalovirus.
Los falsos positivos son menos frecuentes que con las
Aquellos falsos positivos que persisten más de 6 meses PNT y pueden estar provocados por enfermedades auto-
pueden estar originados por infecciones crónicas (VIH, inmunes o conectivopatías, e infecciones como la lepra, la
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mononucleosis o la borreliosis, así como en los usuarios ambos test de manera simultánea, manteniendo una
de drogas por vía parenteral7. Hay que tener en cuenta que sensibilidad y especificidad similares a las observadas en
las PT no permiten distinguir las infecciones entre dife- los test de laboratorio8.
rentes subespecies de Treponema.
La interpretación conjunta de las PT y PNT se muestra en
¿En qué consisten las pruebas rápidas la tabla 2.
para el diagnóstico de sífilis?
¿Cuáles son los algoritmos para el
Son PT en las que la ejecución y el resultado se obtienen diagnóstico de sífilis y su interpretación?
en poco tiempo, habitualmente menos de 30 minutos, sin
la necesidad de emplear un laboratorio ni equipamiento Para el diagnóstico de la sífilis es necesaria la realización
adicional para llevarlas a cabo. Se pueden realizar a partir de PNT y PT, teniendo en cuenta que ambos test pueden
de una muestra de sangre obtenida por punción digital utilizarse como prueba inicial en la secuencia. Histórica-
con lanceta. El dispositivo contiene una ventana de con- mente, se ha llevado a cabo el «algoritmo tradicional» en
trol, en la que aparece una banda coloreada si la prueba se un proceso de dos pasos mediante una primera PNT, se-
ha realizado correctamente, y una ventana del paciente, guida de una PT confirmatoria. Esto era debido al relati-
que se colorea si el resultado del test es positivo. vamente bajo coste de las PNT, su facilidad para ejecutar-
las y la posibilidad de cuantificarlas para el seguimiento
Presentan como principal ventaja la rapidez en el resulta- tras el tratamiento. Este algoritmo resulta más ventajo-
do, y son de utilidad en aquellos casos en los que se sos- so en laboratorios pequeños o en países con escasos re-
peche que el paciente no va a continuar el seguimiento en cursos.
la consulta o como cribado en países con escasos recur-
sos, ya que permite realizar el diagnóstico e iniciar el tra- Sin embargo, en los últimos años se han desarrollado PT
tamiento en una única visita. Sin embargo, al tratarse de automatizadas que han abaratado el coste en laboratorios
PT que se mantienen positivas de por vida, no permiten que manejan gran número de muestras, ya que disminu-
distinguir una infección activa de una pasada, por lo que yen el tiempo empleado con respecto a las pruebas ma-
no son útiles en caso de existir antecedentes de sífilis. nuales y evitan los errores de interpretación subjetiva9, lo
que ha generado un nuevo «algoritmo reverso» que in-
Para evitar este problema, recientemente se han desarro- vierte el orden de las pruebas. Resulta útil para detectar
llado pruebas rápidas que incluyen PNT y PT en el mismo sífilis recientemente adquirida, que podría no detectarse
dispositivo, de forma que se obtienen los resultados de con el algoritmo tradicional.
Interpretación de los resultados de las pruebas serológicasa
TABLA 2 Pruebas treponémicas
Negativo Positivo
• Sífilis primaria temprana
• No diagnóstico de sífilis • Sífilis secundaria con fenómeno prozona
• Sífilis previamente tratada
• Infección en período de incubación • Sífilis tardía no tratada con serorreversión
NEGATIVO
• Sífilis primaria muy temprana de PNT
• Falso negativo de PNT
PRUEBAS NO
TREPONÉMICAS • Falso positivo de PT (muy raro)
• Inmunodepresión grave
• Falso positivo de PNT • Primoinfección por sífilis
• Reinfección
POSITIVO
• Falso negativo de PT (muy raro) • Tratamiento reciente
• Fallo del tratamiento
PNT: prueba no treponémica; PT: prueba treponémica.
a
En la interpretación de las pruebas serológicas se debe tener en cuenta la clínica, el estado inmune del paciente, si existen antecedentes de sífilis y si se realizó el
tratamiento adecuado.
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Ana Díez Mayayo
FIGURA 1
Algoritmo tradicional
PNT
– 1
PT
NO SÍFILIS
– 1
Repetir a las 2-4 semanas si hay una alta
NO SÍFILIS DIAGNÓSTICO DE SÍFILIS
sospecha en estadios muy tempranos
PNT: prueba no treponémica; PT: prueba treponémica.
FIGURA 2
Algoritmo reverso
PT
(EIA, CLIA)
– 1
Según contexto en que se realice
2.O PT (TPHA)
SOSPECHA
CRIBADO
DIAGNÓSTICA
REPETIR 1 –
NO SÍFILIS
A LAS 6 SEMANAS
Confirmación con
inmunoblot IgG
PNT (RPR, VDRL)
Conocer título basal
Determinar actividad
Valor de referencia para
control y tratamiento
EIA: enzyme immunoassay; CLIA: Chemiluminescence immunoassay; PNT: prueba no treponémica; PT: prueba treponémica; RPR: Rapid Plasma Reagin;
TPHA: T. pallidum hemagglutination assay; VDRL: Venereal Disease Research Laboratory.
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• Algoritmo tradicional (figura 1): se inicia con una PNT Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA.
que, en caso de resultar positiva, se confirma con una 2016;315(21):2321-7. doi: 10.1001/jama.2016.5824
2. US Preventive Services Task Force (USPSTF); Curry SJ, Krist AH,
PT. Por el contrario, si se obtiene una PNT negativa y el Owens DK, Barry MJ, Caughey AB, et al. Screening for Syphilis In-
paciente está asintomático, no precisa la realización de fection in Pregnant Women: US Preventive Services Task Force Re-
una segunda prueba. Sin embargo, en fases muy pre- affirmation Recommendation Statement. JAMA. 2018;320(9):911-
coces, las PNT pueden resultar falsamente negativas, 7. doi: 10.1001/jama.2018.11785
por lo que en pacientes con alta sospecha se deben 3. Cantor AG, Pappas M, Daeges M, Nelson HD. Screening for Syphilis:
Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Pre-
repetir las PNT a las 2-4 semanas.
ventive Services Task Force. JAMA. 2016;315(21):2328-37. doi:
• Algoritmo reverso (figura 2): esta secuencia se inicia 10.1001/jama.2016.4114
con una PT, habitualmente PT-EIA o CLIA, por su ma- 4. Satomi N. Laboratorial Diagnosis of Syphilis. IntechOpen. [Inter-
yor sensibilidad y especificidad. En caso de obtener un net.] 2011. doi: 10.5772/39126. Disponible en: https://www.inte
resultado negativo y tratarse de una prueba de cribado, chopen.com/books/syphilis-recognition-description-and-diag
se excluirá la infección; mientras que si se realiza en un nosis/laboratorial-diagnosis-of-syphilis
5. Hicks CB, Clement M. Syphilis: Screening and diagnostic testing.
paciente con sospecha de sífilis se deberá repetir el test UpToDate. 2020
a las 6 semanas. Por el contrario, si se detecta un test 6. Arando Lasagabaster M, Otero Guerra L. Sífilis. Enferm Infecc Mi-
positivo, hay que tener en cuenta que estas pruebas no crobiol Clín. 2019:37(6):398-404. doi: 10.1016/j.eimc.2018.12.009
discriminan entre infección pasada o activa, por lo que 7. Fuertes A. Diagnóstico serológico de la sífilis. Sociedad Española de
se confirmará el resultado con otra PT, habitualmente Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. [Internet.] Dis-
TPHA. Si esta segunda prueba resulta igualmente po- ponible en: https://www.seimc.org/contenidos/ccs/revisioneste
maticas/serologia/sifilis2.pdf
sitiva, obligará a la realización de una PNT para obtener 8. Yin YP, Chen XS, Wei WH, Gong KL, Cao WL, Yong G, et al. A dual
el título basal que determina la actividad. En cambio, si point-of-care test shows good performance in simultaneously de-
la segunda PT resulta negativa y contradice el resultado tecting nontreponemal and treponemal antibodies in patients with
de la primera, se podrá realizar una tercera prueba de- syphilis: a multisite evaluation study in China. Clin Infect Dis. 2013;
finitiva mediante inmunoblot. La necesidad de emplear 56(5):659-65. doi: 10.1093/cid/cis928
9. Benítez Merelo MÁ, Cebollero Agustí A, Gutiérrez Lobato B. Apor-
PT confirmatorias en caso de resultados discordantes
tación de las pruebas serológicas automatizadas en el diagnóstico
puede ocasionar un aumento de los costes de más de de sífilis: comparación de 2 inmunoensayos quimioluminiscentes
20 veces con respecto al algoritmo tradicional10. con el Treponema pallidum hemagglutination assay. Rev Lab Clín.
2013;6(2):82-4. doi: 10.1016/j.labcli.2012.07.002
10. Martínez Methol M, Ventimiglia F, Aristimuño A, Colina A, Bruno J,
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de sífilis en un laboratorio clínico. Rev Chilena Infectol. 2019;36(4):
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for Syphilis Infection in Nonpregnant Adults and Adolescents: US
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