FECHA ..........
TETANOS
FICHA DE INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA
CASO Nº.........
CASO CONFIRMADO: Cuadro de inicio agudo caracterizado por hipertonía caracterizado por hipertonía y/o
Contracciones musculares dolorosas (generalmente en los músculos y del cuello) y espasmos
Musculares generalizados.
Fecha Fecha de Investigación ( Fecha notificación EE SS Fecha notificación Red/Microrred a DISA
de conocimiento local visita domiciliaria) a Red/Microrred
I. DATOS DEL PACIENTE
NOMBRE Y APELLIDOS _____________________________________________________________DNI_________________
FECHA DE NACIMIENTO EDAD: AÑOS MESES SEXO: M F
DOMICILIO CON REFERENCIAS __________________________________________TELEFONO______________
LOCALIDAD ____________________________ DISTRITO _________________________________________________
PROVINCIA _____________________________ DIRECCION DE SALUD ____________________________________
II. FUENTE DE NOTIFICACION
1. TIPO 2. INSTITUCION INFORMANTE
NOTIFICACION INMEDIATA MINSA
BUSQUEDA ACTIVA ESSALUD
HIS MIS (otros) SANIDAD FF.AA.
3. FUENTE
MEDICO ENFERMERA TECNICO SANITARIO OTRO ______________
TRABAJADOR DE SALUD QUE HACE EL DIAGNOSTICO INICIAL
___________________________________________________________
ESTABLECIMIENTO DE SALUD QUE NOTIFICA ____________________________________________________
III. INFORMACION CLINICA
1.FECHA DE INICIO DE LESION _______/_____/______ NO RECUERDA DIA ( )
2.FECHA DE INICIO DE SINTOMAS_______/_____/______
3.HERIDA: UNICA ( ) MULTIPLE ( )
TIPO SUPERFICIAL ( ) PROFUNDA( )
CAUSA DE HERIDA _____________________________________________________________________________
LUGAR DE LA HERIDA __________________________________________________________________________
SINTOMAS Y SIGNOS SI NO IGN COMPLICACIONES
FIEBRE
TRISMUS (NO SUCCIONA) ( ) ( ) ( )
RISA SARDONICA (Contracción ( ) ( ) ( )
De los músculos de la cara) ( ) ( ) ( )
CONVULSIONES (Espasmos) ( ) ( ) ( )
OPISTOTONOS (Columna Arquea) ( ) ( ) ( )
ONFALITIS (Ombligo Infectado) ( ) ( ) ( )
ICTERICIA (Piel Amarilla) ( ) ( ) ( )
ATENCION
PACIENTE ATENDIDO POR
MEDICO ENFERMERA TECNICO SANITARIO OTRO
HOSPITALIZADO: SI ____ NO ____ FECHA HOSPITALIZACION
HOSPITAL O C. SALUD Nº H. CLINICA
TIEMPO DE HOSPITALIZACION DIAS _____________
CONDICIONES DE ALTA FECHA DE ALTA ______/______/_____
FALLECIDO SI( ) NO ( ) IGNORADO( ) FECHA DE DEFUNCION( )
IV. ANTECEDENTE EPIDEMIOLOGICO __________________________________________________________
LUGAR PROBABLE DE INFECCION:
DISTRITO ________________________________ DIRECCION Nº _______________________________
(especificar localidad)
VACUNAS CON TOXOIDE TETANICO
DOCUMENTADO POR CARNET SI NO
FECHA DOSIS 1D 2D 3D
4D 5D
FECHA ULTIMA DOSIS
V. DIAGNOSTICO DEFINITIVO
CONFIRMADO DESCARTADO
VI. INVESTIGADOR DE CAMPO FECHA
CARGO ________________________________________________ TELEFONO_______________________
ESTABLECIMIENTO ____________________________________
________________________________
F IRMA Y SELLO
Dirección General de Epidemiología (DGE) – Ministerio de Salud
Correo electrónico:
[email protected] Telefax 01 - 6314500
CA Daniel Olaechea N° 199, Jesús María - Lima 11
