Triángulo Anterior
Los limites de esta región corresponden a: La línea media por ventral; el borde
anterior del esternocleidomastoideo por dorsal; el borde inferior de la mandíbula y el
borde posterior de la rama mandibular por cefálico y la escotadura yugular del
esternón por caudal. El músculo digástrico y el vientre superior del m.
Topográficamente, el cuello se divide en tres grandes regiones: una región
posterior, situada por detrás de la columna vertebral, la región de la nuca;
otra lateral limitada por el borde anterior del músculo trapecio, borde
posterior del m. esternocleidomastoideo y la clavícula donde se inscribe el
triangulo cervical posterior; y la región anterior, situada por delante de la
columna, donde se inscriben el triángulo cervical anterior con todas sus
divisiones; el músculo esternocleidomastoídeo, al ser un músculo
voluminoso, algunos autores lo consideran una cuarta región donde lo más
destacable es la formación de una fosa entre las dos cabezas de inserción
(una en el esternón y otra en la clavícula) llamada fosa supraclavicular menor
donde es posible acceder a la última porción de la vena Yugular interna.
En este paso práctico analizaremos los limites y contenidos del triángulo
anterior. Los limites de esta región corresponden a: La línea media por
ventral; el borde anterior del esternocleidomastoideo por dorsal; el borde
inferior de la mandíbula y el borde posterior de la rama mandibular por
cefálico y la escotadura yugular del esternón por caudal. El músculo
digástrico y el vientre superior del m. omohioídeo representan hitos
anatómicos que permiten dividir a esta región del cuello en los triángulos
submandibular (o digástrico), submental, muscular y carotideo. FIG 1.
Triángulo Submandibular o digástrico: Dispuesto entre el m. digastrico y el
borde mandibular, esta región se extiende en profundidad hasta los
músculos milohioídeo e hiogloso. En el plano superficial encontramos a la
piel, gruesa y movible; el tejido celular subcutáneo con mayor o menor
cantidad grasa y donde se observan las fibras del músculo platisma. A la
altura del ángulo mandibular y en relación con la cara medial del platisma se
debe investigar el trayecto del ramo cervical (marginal de Jaffe) del nervio
facial. Superado el plano subcutáneo, aparece una extensión de la hoja
superficial de la fascia cervical profunda que forma una celda a la glándula
submandibular (o submaxilar). A nivel del ángulo mandibular forma, entre la
glándula submandibular y la parótida, el tabique submandíbulo-parotídeo o
[Link]. 2. En este plano (entre la fascia y la glándula) se
encuentran: La porción final de trayecto de la vena lingual, vaso que busca
desembocar en la yugular interna, ya sea directamente o a través del tronco
tirolinguofacial; además de los linfonodos submandibulares, elementos que
drenan la linfa de los labios, mejillas, lengua, piso de la cavidad oral y piezas
dentarias inferiores. La glándula Submandibular tiene volumen de una
almendra, pesa siete a ocho gramos aproximadamente, encontrándose
recostada sobre los músculos milohioideo e hiogloso. Entre estos músculos
existe un espacio, el hiato submandibular, que comunica el triángulo
submandibular con el compartimiento del piso de la cavidad oral. Por este
hiato pasan la prolongación profunda de la glándula submandibular, su
conducto excretor, el nervio hipogloso, el nervio lingual y la vena lingual
superficial. En relación con la cara profunda de la glándula se observa el
trayecto de las arterias facial y la lingual. La arteria facial contornea la cara
medial de la glándula para aparecer luego entre ésta y el borde mandibular y
dirigirse hacia el territorio facial. La arteria lingual, situada algo por debajo de
la facial, pasa por encima del asta mayor del hueso hioides, para esconderse
luego en relación con la cara profunda del músculo hiogloso. FIG. 3 , FIG. 4
Triángulo submental: Pequeña región limitada por el vientre anterior de los
músculos digástricos y el cuerpo del hioides. se extiende en profundidad
hasta el milohioíodeo. Los planos superficiales son semejantes a lo
mencionado en el punto anterior, observándose en el plano subcutáneo la
porción inicial del trayecto de las vena yugulares anteriores. En el plano
profundo se encuentran los linfonodos submentales, donde drena linfa de la
zona media del labio inferior, la región anterior del piso de la cavidad oral, la
punta de la lengua y las piezas dentarias anteroinferiores. A este nivel, se
describen conexiones linfáticas entre ambas antímeras, derecha e izquierda,
situación que algunos autores han denominado quiasma linfático anterior del
cuello, hecho que permite explicar la bilateralización de procesos
tumorales o infecciosos orocervicales. FIG. 5
Triángulo muscular o Triámgulo omotraqueal: Región impar y media que
ocupa la región anterior e inferior del cuello. Limitada lateralmente por el
vientre superior de los músculos omohioídeos, superiormente por el cuerpo
del hioides e inferiormente por esternón y el extremo medial de la clavícula;
debajo del plano muscular se encuentran: laringe, tráquea, esófago y el
compartimiento glandular con las glándulas tiroides y paratiroides. La piel de
la región es delgada y movible. El tejido celular subcutáneo presenta una
cantidad variable de grasa y en él se observa el trayecto de las venas
yugulares anteriores y las anastomosis que ellas comparten. En la parte
lateral de la región aparecen las fibras del platisma. Bajo este músculo se
encuentra la hoja de revestimiento de la fascia cervical profunda, extendida
entre los bordes de ambos esternocleidomastoídeos. La capa muscular está
representada por los músculos infrahioideos: Vientre superior del
omohioídeo, esternocleidohioideo, esternotiroideo y tirohioídeo, envueltos
todos por la hoja media o pretraqueal de la fascia cervical profunda. Hacia
caudal esta hoja se divide también en dos hojillas, una anterior y otra
posterior, que van a fijarse en los dos labios de la horquilla esternal,
delimitando entre ellas un espacio triangular en el plano sagital, el espacio
supraesternal. El borde medial de los músculos esternocleidohioideo y
esternotiroideo delimitan una región cuadrangular, el rombo de la
traqueostomía, donde, en la especie humana, entre piel y traquea no se
interpone un plano [Link]. 6
Triangulo carotídeo: Limitado por el borde anterior del m.
esternocleidomastoideo (ECM), el vientre posterior del digástrico y el vientre
superior del omohioídeo. La piel es fina y muy movible, el tejido celular
subcutáneo es laxo y en este plano se encuentran las fibras del platisma. Bajo
este músculo, en la porción superior de la región, aparece la yugular externa
que luego cruza oblicuamente sobre el esternocleidomastoideo. La hoja
superficial de la fascia cervical profunda (hoja de revestimiento) envuelve al
ECM y se extiende desde el borde anterior del músculo hacia la línea media.
En relación con la cara medial del esternocleidomastoideo se encuentra la
vaina carotídea y entre ésta y el músculo se puede visualizar el asa cervical;
arco nervioso de concavidad superior formado por la unión del ramo
descendente del hipogloso o raíz superior (C1) y el ramo descendente
cervical o raíz inferior (C2 y C3), que inerva a los músculos infrahioídeos.
Dentro de la vaina carotídea se encuentra el paquete neuro vascular del
cuello formado por: La carótida común (y la porción proximal de sus ramas
interna y externa), el cuerpo carotídeo, la vena yugula interna y el nervio
vago.
La división de la carótida común en sus ramas interna y externa se realiza a
nivel del borde superior del cartílago tiroides. La carótida interna, situada
inicialmente levemente lateral a carótida externa, la cruza por dorsal para
dirigirse luego hacia arriba y adentro, tomando relación con la faringe, sin dar
ramas en el cuello. La carótida externa en cambio emite numerosas ramas: a.
tiroidea superior, a. lingual, a. facial, a. occipital, a. faríngea ascendente, lo
que permite distinguirla de la precedente. El trayecto de la carótida externa
se extiende desde el borde superior del cartílago tiroides hasta la glándula
parótida. FIG. 7, FIG. 8
El cuerpo carotídeo corresponde a una pequeña masa, con las dimensiones
de un grano de trigo, situada detrás de la bifurcación de la carótida común y
aplicada contra este vaso, lugar donde es posible ver algunas terminaciones
vagales.
La vena yugular interna presenta un calibre enorme (2 a 3 cm.), con
asimetrías de tamaño, siendo de mayor calibre la vena del lado derecho. Este
vaso, que nace en la base del cráneo (bulbo superior de la yugular), pasa por
lateral a la a. carótida interna y sigue luego en relación con la a. carótida
común para terminar (bulbo inferior de la yugular) uniéndose con la vena
subclavia formando así el tronco venoso braquiocefálico. FIG . 9
El nervio hipogloso mayor sólo aparece en la parte superior de la región
carotídea, tomando relación con la cara lateral de ambas arterias carótidas
(interna y externa), proporcionando en esta zona el ramo descendente del
hipogloso.
El nervio vago está situado en el ángulo formado por la carótida primitiva y la
yugular interna, adosado a la pared posterior de la vaina carotídea. En la
parte alta de su trayecto el nervio vago emite su ramo laríngeo superior, la
cual sigue un trayecto descendente, en relación con la cara medial de la
vaina carotídea.
Por último, en relación con la cara superficial de la vaina carotídea es posible
visualizar unos pequeños abultamientos, los linfonodos que forman la
cadena cervical profunda (o cadena yugular interna), que se disponen
escalonados desde el nivel del vientre posterior del digástrico hasta el bulbo
inferior de la vena yugular interna. El cruce del omohioídeo sobre la vaina
permite dividir esta cadena en un grupo superior (linfonodos cervicales
profundos superiores ) y otro inferior.
Límites. Cuenta con los siguientes límites: Vértice: Unión de los músculos
esternocleidomastoideo y el trapecio en la línea nucal superior del hueso occipital. Anterior:
borde posterior del esternocleidomastoideo.
REGIÓN CERVICAL LATERAL: Triángulo cervical posterior
Esta región tiene como límites: Por delante, el borde posterior del m.
esternocleidomastoideo; por detrás, el borde anterior del m. trapecio; por
caudal, los dos tercios laterales de la clavícula, la base del triángulo posterior;
por cefálico, el punto de encuentro de los músculos ya nombrados a nivel del
occipital, zona que corresponde al vértice de esta región. El limite superficial
o techo de este triángulo lo forma la hoja de revestimiento de la fascia
cervical profunda, elemento que se tiende entre los bordes de los músculos
trapecio y esternocleidomastoideo. Esta fascia es perforada por los ramos del
plexo cervical superficial y por la vena yugular externa. El piso del triángulo
está formado por la hoja profunda de la fascia cervical profunda (fascia
prevertebral) y los músculos que ella cubre: músculos escaleno anterior,
escaleno medio, escaleno posterior, elevador de la escápula y esplenio de la
cabeza. En la parte baja de la región, entre el plano del techo y del piso,
aparece el vientre inferior del m. omohioídeo con la hoja media o
pretraqueal de la fascia cervical profunda que lo envuelve; hito
anatómico que divide al triángulo posterior en un extensa región superior, el
triángulo occipital, y una pequeña región inferior, el triángulo omoclavicular
que en superficie corresponde a la fosa supraclavicular mayor. FIG . 1
Los planos superficiales del triangulo posterior comprenden a: 1) La piel,
delgada, sin folículos pilosos, muy movible; 2) El tejido subcutáneo,
normalmente con poca grasa, donde aparecen las fibras más inferiores y
laterales del músculo platisma y las ramas cutáneas de las arterias cervical
transversa y supraescapular en la parte baja de la región, y a. occipital hacia
el vértice del triangulo posterio; trayecto terminal de las venas yugular
externa, supraescapular, cervical transversa y la vena anastomótica entre la
cefálica y la yugular externa; y nervios cutáneos como los ramos
supraclaviculares del plexo cervical. Rebasado el plano dermocutáneo
aparece la hoja de revestimiento de la fascia cervical profunda y al incidirla
se logra acceder al triangulo posterior.
En la parte superior de esta región, en el triangulo occipital, se aprecia el
trayecto oblicuo hacia caudal, lateral y dorsal, del nervio accesorio (espinal);
elemento que aparece en relación con la cara profunda del m.
esternocleidomastoideo, por su borde posterior, en la unión del tercio
superior con el tercio inferior. Transcurre sobre el m. elevador de la escápula
separado de este por la fascia prevertebral, y continúa su trayecto por la cara
profunda del m. trapecio, a nivel de la unión del tercio medio con el tercio
inferior de su borde anterior. Es importante señalar que el n. accesorio
otorga inervación motora a los mm. ECM y trapecio, siendo este el único
nervio motor superficial a la fascia prevertebral, ya que tanto el plexo
braquial como los ramos motores del plexo cervical le son profundos.
Este nervio divide al triángulo occipital en: 1) Una porción superior, de
poco riesgo, donde solo aparecen pequeños ramos de los nervios occipital
mayor (C2) y menor (C2) y las ramas cutáneas de la arteria occipital. 2) Una
región inferior, de alto riesgo, donde se encuentran los ramos cutáneos
auricular mayor (C2-C3), cervical transverso (C2-C3), y supraclaviculares (C3-
C4), ramos motores para el m. trapecio, el nervio frénico del plexo cervical,
los troncos superiores (C5 y C6) y medio (C7) y los ramos supraclaviculares
(dorsal escapular y supraescapular) del plexo braquial y, las arterias
supraescapular y cervical transversa (ramas de la subclavia). Por último, en
relación con el nervio accesorio se describe una cadena de linfonodos que
recibe la linfa de la región de la nuca (nodos occipitales y mastoideos) y la
región posterior del cuello para drenar en la cadena transversa del cuello
(nodos que acompañan a los vasos cervicales transversos). El sector por
donde emergen los ramos cutáneos del plexo cervical es llamado punto
nervioso del cuello, ubicado a nivel del tercio medio del borde posterior del
m. ECM. FIG . 2
El triángulo omoclavicular, mucho más pequeño que el precedente, está
cubierto en toda su extensión por la hoja media o pretraqueal de la fascia
cervical profunda; plano aponeurótico que cubre a la vena subclavia, a
los grandes colectores linfáticos (ducto torácico y gran vena linfática) y a la
porción extraescalénica de la arteria subclavia. FIG . 3
RAÍZ DEL CUELLO:
Al seccionar el omohioideo y la hoja aponeurótica que lo cubre se puede
ingresar al compartimento de la raíz del cuello, donde se pueden identificar
en una masa celuloadiposa: 1) La a. subclavia, vaso que originado del tronco
braquiocefálico o del cayado de la a. aorta según la antímera, atraviesa
oblicuamente hacia ventral y lateral la raíz del cuello, describiendo una ligera
curva sobre la cúpula pleural al cruzar sobre la primera costilla. Dado que
transcurre profunda al m. escaleno anterior junto al plexo braquial, Se
reconocen en ella tres porciones respecto a este músculo, una porción
preescalénica medial al m. escaleno anterior, que alcanza a estar incluida en
el mediastino superior, desde donde se originan las ramas: vertebral, torácica
interna y tronco tirocervical (tiroidea inferior, supraescapular, cervical
transversa y cervical ascendente); una porción retroescalénica, dispuesta
entre los mm. escalenos anterior y medio, donde se origina el tronco
costocervical (cervical profunda e intercostal superior) y una porción
extraescalénica, lateral al m. escaleno anterior, que se continúa luego hacia
el miembro superior como a. axilar, desde donde surge la rama dorsal
escapular y, eventualmente, una rama cervical transversa profunda. 2) La v.
subclavia, de gran calibre, dispuesta ventral al m. escaleno anterior y a la a.
subclavia, a la que acompaña en gran parte de su trayecto. 3) La porción
terminal de la v. yugular externa, que desemboca en el origen del tronco
venoso braquiocefálico. 4) Colectores linfáticos a nivel del ángulo yugulo
subclavio, formado por la unión de las vv. yugular interna y subclavia: a la
derecha, la gran vena linfática (paradojalmente llamada así ya que tiene
solamente 10 a 12 milímetros de longitud); a la izquierda, la porción terminal
del conducto torácico, que describe una curva sobre la a. subclavia. 5) El n.
frénico, que se origina principalmente de C4 (pero también contribuyen C3 y
C5), y que se dirige verticalmente hacia caudal, en relación con la cara
anterior del m. escaleno anterior. Se encuentra cubierto por la fascia
prevertebral y es cruzado ventralmente por las aa. cervical transversa y
supraescapular. 6) El ansa subclavia del tronco simpático cervical, arco
formado por ramos inferiores que cruzan por ventral a la a. subclavia. 7) El n.
recurrente laríngeo derecho, que contornea de ventral a dorsal, pasando por
debajo de la porción preescalénica de la a. subclavia derecha. 8) El n.
recurrente laríngeo izquierdo, que asciende aplicado en el surco que separa
las porciones cervicales de la tráquea y el esófago; este contornea el cayado
de la aorta. Ambos nn. recurrentes laríngeos tienen origen en el n. vago
respectivo según la antímera, e inervan esófago, tráquea, sensitivamente la
región infraglótica y de manera motora la musculatura intrínseca de la
laringe, exceptuando el m. cricotiroideo. FIG . 4, FIG . 5
