PEDIATRIA

(INFECTOLOGIA)
Mónica

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
1. Introducción
- Síndrome clínico mejor conocido de los causados por el virus de Epstein- Barr
(VEB).
- Síntomas somáticos sistémicos, sobre todo cansancio, malestar general, fiebre,
dolor de garganta y linfadenopatia generalizada.
2. Etiología
- VEB es un virus ADN bicatenario, que provoca más del 90% de los casos de
mononucleosis infecciosa
- Hay 2 tipos de VEB, el tipo 1 (más prevalente) y el tipo 2 (más común en África y
EE. UU).
- Hasta el 5-10% de los cuadros seudomononucleósicos se debe a una
primoinfección por citomegalovirus, Toxoplasma gondii, adenovirus,
hepatitis vírica, VIH y, posiblemente, virus de la rubéola.
3. Transmisión
- Se transmite fundamentalmente a través de las secreciones orales y puede
transmitirse por relaciones sexuales.
- Entre los niños la transmisión puede producirse al intercambiar saliva
entre ellos.
- El VEB se excreta en las secreciones orales durante más de 6 meses
después de la infección aguda y posteriormente lo sigue haciendo de
forma intermitente toda la vida.
- La inmunosupresión permite la reactivación del VEB latente.
- Los pacientes inmunodeprimidos infectados, el virus se encuentra
también en el aparato genital masculino y femenino y, sobre todo el
tipo 2, se puede diseminar por contacto sexual.
- La primoinfección por VEB durante la infancia suele ser asintomática o
con síntomas leves indistinguibles de otras infecciones infantiles.
- La primoinfección en los adolescentes y adultos se manifiesta en el
30-50% de los casos por la tríada clásica de:
o Astenia
o Faringitis
o Linfadenopatías
- Constituyen las principales manifestaciones clínicas de la
mononucleosis infecciosa.

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4. Patogenia
- Entra a cavidad oral.
- El VEB infecta al principio las células epiteliales de la boca -> síntomas de faringitis.
- Después de la replicación viral dentro de la célula y lisis celular, el virus se extiende
a estructuras contiguas como -> glándulas salivares -> finalmente da lugar ->
viremia e infección de Linfocitos B de (sangre periférica, sistema reticuloendotelial,
incluidos hígado y bazo).
- Muchas de las manifestaciones se pueden deber a la liberación de citocinas.
- El VEB, como los demás virus herpes, establece una infección latente durante toda
la vida, después de la enfermedad primaria.
5. Oncogénesis
- El VEB fue el primer virus humano que se asoció con neoplasias malignas.
- La infección por VEB puede originar un espectro de trastornos proliferativos, que
abarcan desde una enfermedad autolimitada, usualmente benigna, como la
mononucleosis infecciosa, pasando por proliferaciones no malignas agresivas,
como el síndrome hemofagocítico asociado con virus, hasta neoplasias malignas
de células linfoides y epiteliales.
- Las proliferaciones benignas asociadas con el VEB comprenden la leucoplasia
vellosa oral, que aparece sobre todo en adultos con SIDA, y la neumonitis
intersticial linfoide, en especial en niños con SIDA.
- Las neoplasias malignas relacionadas con el VEB pueden ser el carcinoma
nasofaríngeo, el linfoma de Burkitt, la enfermedad de Hodgkin, los trastornos
linfoproliferativos y el leiomiosarcoma en los estados de inmunodeficiencia como
el SIDA
6. Manifestaciones clínicas
- El período de incubación de la mononucleosis infecciosa en los adolescentes es de
30-50 días.

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- La mayoría de los casos de primoinfección por VEB en lactantes y niños pequeños

son asintomáticos.
- En los pacientes mayores, el comienzo de la enfermedad suele ser insidioso y vago.
- Los pacientes pueden referir malestar general, cansancio, fiebre aguda o
prolongada (más de 1 semana), cefalea, dolor faríngeo, náuseas, dolor abdominal
y mialgia. Este periodo prodrómico puede durar 1- 2 semanas
- Dolor faríngeo y fiebre aumentan de modo gradual hasta que el paciente solicita
atención medica
- Esplenomegalia -> molestias en hipocondrio izquierdo.
- Exploración física:
o Adenopatías generalizadas (90%): Frecuentes en las cadenas cervicales
anteriores y posteriores, así como en ganglios submandibulares y menos
en ganglios axilares e inguinales. La linfadenopatia epitroclear -> sugiere
mononucleosis infecciosa
o Esplenomegalia (50%): Hasta 2-3 cm por debajo del borde costal.
o Hepatomegalia (10%): Elevación de enzimas hepáticas.
- Faringitis moderada a intensa, con hipertrofia de amígdalas y a veces con exudado.
- Se suele observar petequias en la unión de las porciones dura y blanda del paladar.
- Exantemas (maculopapulosos) y edema palpebral.
- Los pacientes tratados con ampicilina o amoxicilina u otros betalactamicos,
pueden experimentar un exantema por ampicilina.
- El VEB también se asocia con el síndrome de Gianotti-Crosti, un exantema
simétrico de las mejillas con múltiples pápulas eritematosas que pueden formar
placas y que persisten 15-50 días. El exantema parece una dermatitis atópica y
puede surgir también en las extremidades y las nalgas.
- Los lactantes con coinfección por el VIH adquieren la infección por el VEB a
edades más tempranas y desarrollan neumonía y hepatoesplenomegalia.

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7. Diagnostico
- Sospecha: Presencia de síntomas clínicos típicos, con linfocitosis atípica en sangre
periférica
- Confirma: Mediante pruebas serológicas, bien con anticuerpos heterófilos o
mediante anticuerpos específicos del VEB.
- Cultivo: Tedioso, requiere 4-6 semanas. El método utilizado es el análisis de
transformación (se cultiva secreciones orifaríngeas o genitales, sangre periférica o
tejido tumoral con linfocitos de cordón umbilical humano).
7.1. Diagnóstico diferencial:
o Las enfermedades similares a la mononucleosis infecciosa se pueden
deber a una primoinfección por citomegalovirus, T. gondii, adenovirus,
hepatitis vírica, VIH o tal vez virus de la rubéola.
o En alrededor del 5% de los casos de mononucleosis infecciosa relacionada
con el VEB, los cultivos de muestras faríngeas son positivos para
estreptococos del grupo A.
o La falta de mejoría de un paciente con faringitis estreptocócica al cabo de
48-72 horas debe provocar la sospecha de mononucleosis infecciosa.
7.2. Pruebas de laboratorio
o Leucocitosis de 10.000-20.000 células/mm3 y por lo menos 2/3 partes de
esas células son linfocitos.
o Los linfocitos atípicos suelen representar el 20-40% del número total. Las
células atípicas son linfocitos T maduros que han experimentado
activación antigénica.
o Existen otros síndromes asociados con la linfocitosis atípica, como la
infección adquirida por citomegalovirus (en contraste con la infección
congénita por CMV), la toxoplasmosis, la hepatitis vírica, la rubéola, el
exantema súbito, la parotiditis, la tuberculosis, la fiebre tifoidea, la
infección por Mycoplasma y el paludismo, así como algunas reacciones a
fármacos.
o Trombocitopenia leve, de hasta 50.000-200.000 plaquetas/mm3, en más
del 50% de los pacientes, pero sólo en pocas ocasiones se asocia a
púrpura.
o Elevación leve de las transaminasas hepáticas en alrededor del 50% de los
casos no complicados, pero suele ser asintomática, sin ictericia.
7.3. Anticuerpos específicos contra el VEB
o Confirmar una infección pasada y determinar la susceptibilidad frente a
una infección futura.
o Los sistemas antigénicos EBNA (Epstein-Barr nuclear antigens), EA (early
antigens) y VCA (antígeno de la cápside) son los más útiles desde este
punto de vista.

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o La fase aguda de la mononucleosis infecciosa se caracteriza por respuestas

rápidas de anticuerpos IgM e IgG frente al VCA en todos los casos y por
una respuesta IgG frente al EA en la mayoría de los pacientes. La respuesta
IgM frente al VCA es transitoria, pero se puede detectar durante al menos
4 semanas y a veces hasta 3 meses después.
7.4. Análisis de anticuerpos heteroficos
o Los anticuerpos heterófilos transitorios observados en la mononucleosis
infecciosa, que también se denominan anticuerpos de Paul-Bunnell, son
anticuerpos IgM detectables por la prueba de Paul-Bunnell-Davidsohn
para aglutinación de eritrocitos de carnero.
o La prueba de aglutinación de eritrocitos de carnero suele ser positiva en el
75% de los casos durante la primera semana y en el 90-95% de los casos
en la segunda semana. Los resultados de la prueba de aglutinación en
eritrocitos de carnero suelen ser positivos durante casi 2 años.

8. Tratamiento
- Los pilares del tratamiento son reposo, fomentar una ingesta adecuada de líquidos
y nutrientes, y las medidas sintomáticas con paracetamol o antiinflamatorios no
esteroideos para tratar la fiebre, las molestias de garganta y el malestar general.
- Los ciclos breves de corticoides (menos de 2 semanas) pueden ayudar en las
complicaciones de la mononucleosis infecciosa, pero su uso no se ha evaluado
críticamente.

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- Indicados en casos de obstrucción incipiente de la vía respiratoria,

trombocitopenia con hemorragia, anemia hemolítica autoinmunitaria, crisis
comiciales y meningitis.
- Prednisona, 1 mg/kg/día (máximo: 60 mg/24 h) o equivalente durante 7 días, y
- después suprimirla de modo gradual en otros 7 días.
9. Complicaciones
- Hemorragia esplénica subcapsular o la rotura de bazo, que ocurren con mayor
frecuencia en la segunda semana de enfermedad.
- La tumefacción de las amígdalas y del tejido linfoide orofaríngeo puede ser
considerable y causar obstrucción de la vía respiratoria, que se manifiesta por
babeo, estridor y dificultad respiratoria.
- Alrededor de la mitad de los pacientes sufre cefalea y el 1-5% de ellos muestra
manifestaciones neurológicas graves, como crisis comiciales y ataxia.
- La distorsión de la percepción de los tamaños, las formas y las relaciones
espaciales, denominada síndrome de Alicia en el país de las maravillas
(metamorfopsia), puede constituir un síntoma de presentación.
- Puede haber meningitis con rigidez de nuca y presencia de células mononucleares
en el líquido cefalorraquídeo, parálisis facial, mielitis transversa y encefalitis.
- Los síndromes de Guillain-Barré o de Reye pueden aparecer tras la enfermedad
aguda.
- Anemia hemolítica
- Otras complicaciones infrecuentes pueden ser pancreatitis, parotiditis y orquitis.
10. Pronostico
- El pronóstico respecto a la recuperación completa es excelente. Los síntomas
principales suelen durar 2-4 semanas, seguidos de una recuperación gradual en los
2 meses posteriores al inicio de los síntomas.