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TÉCNICAS QUIRÚRGICA

Propedéutica quirúrgica: cirugía de la ca

Propedéutica quirúrgica  

Introducción

Anatomía quirúrgica de la cara

Tratamiento de la patología de
la cara

Técnica de los injertos

Técnica de los colgajos

Otras técnicas de utilidad

Tratamiento de los
traumatismos faciales

Tratamiento de los procesos

infecciosos

Tratamiento de los tumores

Tratamiento de las secuelas

   

Rinoplastia - Aumento de pecho - Liposucción - Párpados - Estiramiento cervico-facial - Aumento de

Orejas separadas - Ginecomastia - Anestesia - Estética sin cirugía - Diario de una operación

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  © 1998-2010 Dr. Pedro Arquero - Clínica de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora

  Última actualización 22-01-2010

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 TÉCNICAS QUIRÚRGICA

Propedéutica quirúrgica: cirugía de la ca

Propedéutica quirúrgica  
TRATAMIENTO DE LOS TUMORES DE LA CARA
Introducción
 
Anatomía quirúrgica de la cara
La piel de la cara es una de las localizaciones más frecuentes de los tu
Tratamiento de la patología de cutáneos y, por suerte, la mayor parte de ellos son de características benignas
la cara

El tratamiento de los tumores pequeños no suele revestir mayores complica

Técnica de los injertos
salvo que afecten a estructuras nobles mientras que el de los tumores extens
su complejidad, puede exigir la participación de equipos multidisciplinarios for
Técnica de los colgajos
por diversos servicios: oncología, patología, dermatología, radiología y radiot
otorrinolaringología, cirugía maxilofacial, microcirugía, cirugía plástica, psico
Otras técnicas de utilidad psiquiatra, etc.

Tratamiento de los 1. TRATAMIENTO DE LOS TUMORES BENIGNOS

traumatismos faciales

Tratamiento de los procesos La exéresis tumoral y sutura solo puede ser realizada en aquellas lesio
infecciosos menor tamaño, es decir, cuando la sutura o aproximación de los
dejados por la resección no deforme las estructuras vecinas ni exista
Tratamiento de los tumores en la sutura.

Tratamiento de las secuelas Dicha exéresis puede ser llevada a cabo mediante cirugía conve
-resección y sutura- o bien con otras técnicas que ofrecen res
similares: criocirugía, cauterización o electro-resección, curetaje y a
con láser. En algunos casos, incluso, las lesiones pueden ser tratad
quimioterapia tópica no siendo necesaria la cirugía.

Para las lesiones epidérmicas empleamos la extirpación por raspado

lámina del bisturí o la cauterización con electrobisturí. La herida que d
superficial por lo que reepiteliza fácilmente por segunda intención y ba
poco de mercurio cromo para su secado y formación inmediata de costr
29).
 Fig.29. Extirpación por resección plana, raspado con lámina de bisturí y dermoabrasión , de tumoración
linfomatosa benigna nasal.

La dermoabrasión también es útil en el tratamiento de la neurofibrom

-con tumoraciones múltiples y de poco tamaño- y en el caso de rin
después de haber llevado a cabo su talla con bisturí.

Para las que afectan la dermis o el tejido celular subcutáneo, no obst

diversidad de técnicas, nosotros preferimos la resección quirúrgica de m
que no se destruya el tumor y sea posible su posterior estudio an
patológico. Otra razón importante para esta elección es la rápida cura
la herida. Dicha resección puede ser hecha en huso, de forma lenticular
etc. dependiendo de su tamaño, localización y forma de cierre.

Fig.30. Neurofibromatosis con grave afectación del pabellón auricular.

En los tumores benignos extensos -como en la neurofibromatosis de t

importante (Fig. 30)- o en los menores -localizados en determinadas
anatómicas como párpados y nariz- puede no ser suficiente la simple e
tumoral y cierre directo de la herida por lo que necesitaremos rec
diferentes técnicas, tanto para la resección del tumor (resecciones pa
como para el inmediato cierre de la solución de continuidad ocas
(injertos y colgajos)

Por otra parte, el tratamiento de los tumores vasculares difiere, en la m

de los casos, del realizado en los otros tipos de tumores: en las le
 planas extensas como los angiomas planos (nevus flammeus) está
empleado con buenos resultados el láser, mientras que para los heman
cavernosos se utiliza con éxito la embolización mediante cateterismo.

2. TRATAMIENTO DE LOS TUMORES PREMALIGNOS

La queratosis actínica surge, generalmente, en áreas de la piel que han

crónicamente expuestas al sol y alrededor de un 5% de estas lesion
precursoras potenciales de carcinoma escamocelular (Fig. 31). Debid
potencial malignidad, tanto la queratosis actínica como la queilitis act
lesión premaligna en los labios- deberán ser tratadas adecuadamen
opciones de tratamiento son la criocirugía, la electrodesecación y cure
dermoabrasión, la excisión de afeite, el láser de CO2 y la aplicación de a
tópicos como el ácido Tricloroacético, Fenol, Fluoruracilo (5-FU) y
Retinoico.

Fig.31. Queratosis actínica solar en la región temporal premaligna

3. TRATAMIENTO DE LOS TUMORES MALIGNOS

En el tratamiento de los tumores malignos hemos de diferenciar l

presentan un crecimiento por contigüidad (carcinoma basocelular) de a
que producen metástasis (carcinoma espinocelular, melanoma y sarcom

Ha de considerarse potencialmente maligno todo tumor cutáne

experimenta "cambios de tamaño, forma, color o sensación". Sin em
otros factores de riesgo son la localización -los tumores que se encuen
las áreas de fusión embriológica como el surco nasogeniano (Fig. 3
más peligrosos- el grado de infiltración, el tratamiento previo, la exp
solar y la multicentricidad.
 Fig.32. Tumor melanocítico localizado en el surco nasogeniano con
estudio anátomo-patológico de nevus intradérmico pigmentado, de
características benignas. No obstante, este tipo de tumores -por su
coloración y localización- han de ser considerados potencialmente
malignos y ser tratados como tal.

Antes de la planificación de la operación, los parámetros a considera

tratamiento de los tumores malignos localizados en la cara van a depen
factores relacionados con el paciente -su edad, estado físico general y
psíquico determinarán la radicalidad de la intervención- y de f
relacionados con el tumor. La amplitud de la resección y del marg
seguridad que dejemos estarán determinados por el juicio clínico y
estudio anatomopatológico y dependerán del tipo histológico de tumor
grado de evolución (según la clasificación TNM) y de su localizació
tumores son más agresivos cuanto más rápida es su evolución o cuan
recidivantes, por lo que, en estos casos, las lesiones deberán ser tratad
radicalmente. Por otra parte su localización es fundamental a la hora de
decisiones respecto a la extensión de la resección tanto en superficie co
profundidad. Por ejemplo, la afectación de la piel adyacente al punto la
al borde palpebral o la implicación de los cartílagos nasales, puede oc
alteraciones funcionales graves o importantes dificultades a la hora de
los defectos por lo que será necesario valorar la necesidad de resecc
manera diferente. Es más, en algunos casos, como cuando los márge
seguridad afectan al globo ocular, puede estar aconsejado asumir una
expectante para evitar su pérdida.

Finalmente, antes de proceder a la exéresis tumoral deberemos consid

forma de reconstrucción del defecto, puesto que a la resección mayor o
de tejidos le sigue la recomposición de las estructuras alterad
reconstrucción o, cuanto menos, su cobertura.

4. TRATAMIENTO DEL CARCINOMA BASOCELULAR

El carcinoma de células basales es la forma más común de cáncer de

(tres veces más frecuente que el carcinoma espinocelular) y repres
75% de los tumores malignos (Fig. 33). Aparece en edades avanzad
localiza, principalmente, en áreas expuestas, siendo la nariz su loca
más frecuente. Tiene tendencia a ser localmente destructivo, crece lenta
y no da metástasis -o si las da es tardíamente a linfonódulos regi
aunque cuando invaden el tejido conectivo tienen difícil solución.
 Fig.33. Carcinoma basocelular localizado en la región preauricular.

Son áreas de alto riesgo para la recidiva de tumores, la región centra

cara (región periorbitaria, párpados, pliegue nasolabial, ángulo de la
mejilla), la región postauricular, pabellón de la oreja, canal del oído, f
cuero cabelludo.

Aunque hay muchas presentaciones clínicas diferentes para el carcino

células basales el tipo más característico es la lesión ganglionar asintom
ulcerosa ganglionar que normalmente se encuentra elevada de
circundante, con una apariencia nacarada y que contiene
telangiectásicos. Un subtipo específico de carcinoma de células basale
tipo morfea que aparece típicamente como una placa firme, como una c
y que, debido a los márgenes clínicos indistinguibles, es difícil de
adecuadamente con los métodos tradicionales.

Su tratamiento depende de cada caso y debe seguirse la norma de

primer tratamiento ha de ser el último". Los más utilizados son la re
simple, criocirugía, electrodesecación y curetaje, quimiocirugía de Moh
de dióxido de carbono y radioterapia. Cada uno de estos métodos es
situaciones clínicas específicas y tienen tasas de curación que van de u
a 95%. Las recidivas ocurren en menos del 5% de los casos. También
empleado con éxito el Fluoruracilo tópico (5-FU), los Retinoides sistém
terapia Fotodinámica y el Interferón alfa.

Después del tratamiento del carcinoma de células basales el paciente

ser examinado clínicamente cada 6 meses durante 5 años y en int
anuales posteriormente.

5. TRATAMIENTO DEL CARCINOMA ESPINOCELULAR

Mejor definido y con mayor grado de malignidad que el carcinoma baso

de quien debe diferenciarse, el carcinoma espinocelular es de crec
rápido en superficie o hacia la profundidad. Tienen relación con la expos
sustancias químicas como nitratos, arsenicales e hidrocarbnonatos y se
 mayor frecuencia en personas rubias, de piel fina, seca y con irrit
frecuentes. Se localizan preferentemente en el borde externo de los l
en los pliegues paranasales y no es raro que aparezcan en cicatrices p
en papilomas, verrugas seniles, dermatitis actínica, ulceraciones de cic
por quemadura, etc. No obstante, las lesiones que surgen en áreas de
expuestas al sol o que recidivan tienen peor pronóstico por presentar
tendencia a la producción de metástasis. Se presentan como l
induradas, con bordes redondeados, perlados y pueden presentar costr
sin ulceración.

Dan metástasis a los ganglios regionales -principalmente, submento

submandibulares y los de la yugular interna- por lo que estos deber
examinados de forma rutinaria.

El carcinoma escamocelular localizado es una enfermedad sumamente

mediante la utilización de los métodos tradicionales de tratamie
obstante, en nuestra opinión, el más recomendable continúa siendo la e
simple.

6. TRATAMIENTO DEL MELANOMA MALIGNO

La hiperplasia controlada de los melanoblastos -células derivadas de la

neural- origina los tumores benignos pigmentados mientras que su crec
descontrolado, el melanoma maligno (MM). Puede localizarse en cu
parte del cuerpo incluido el ojo, aunque el 25% lo hace en cabeza y cu
25% de los MM presentaban lesiones pigmentadas previa, son raros an
la pubertad y presentan mayor incidencia en mujeres (3/1) en
comprendidas entre los 20 y 30 años.

El melanoma maligno o léntigo maligno se presenta como lesion

crecimiento superficial, oscuras -aunque a veces claras- lisas, firmes, s
y puede afectar a piel y mucosas.

Son características de sospecha de malignidad, el aumento del tamañ

lesión, el cambio de color o la coloración irregular, las modificaciones
características de su superficie o la superficie irregular, el cambio
sensación táctil (picor, pero no dolor) o la aparición de lesiones satélit
lesiones melánicas nunca deberán ser afeitadas, cauterizadas o destrui
antes haber realizado una biopsia incisional para su estudio an
patológico.

El melanoma puede diseminarse mediante extensión local -a través

ganglios linfáticos- o a sitios distantes, como pulmones e hígado, vía hem

1. CLASIFICACIÓN DEL MELANOMA MALIGNO:

Aunque se han propuesto diversas clasificaciones para el me

maligno actualmente se ha impuesto la clasificación de Clark, bas
la extensión del área de atipia celular. Los niveles de invasión
diferentes capas cutáneas pueden ser:
 Nivel I: Presenta atipia melanocítica (melanoma in situ) por enc
la membrana basal de la epidermis y no es una lesión invasora.

Nivel II: La lesión traspasa la epidermis y se localiza en las

dérmicas.

Nivel III: El tumor se encuentra entre la dermis papilar y reticul

no penetra esta última.

Nivel IV: La invasión alcanza la dermis reticular pero no el

subcutáneo.

Nivel V: El tumor afecta al tejido adiposo subcutáneo

La clasificación TNM es muy utilizada en oncología y nos prop

información sobre el tamaño del tumor (T), la presencia de nó
ganglios afectados (N) y la existencia de metástasis a distancia (M

La clasificación de Breslow indica el espesor vertical en milímet

tumor:

Nivel I: espesor menor de 0.75 mm.

Nivel II: entre 0.76 mm y 1.50 mm.

Nivel III: de 1.51 mm a 4.0 mm.

Nivel IV: espesor mayor de 4.0 mm.

La clasificación clínica se basa en la localización o diseminac

tumor a los ganglios linfáticos regionales o a sitios distantes.

En el caso de melanomas clínicamente limitados al sitio pr

mientras mayor sea el espesor y profundidad de la invasión lo
melanoma, mayor la probabilidad de metástasis en los g
linfáticos y peor el pronóstico.

2. OPCIONES DE TRATAMIENTO DEL MELANOMA MALIGNO

El melanoma maligno es uno de los tumores más agresivos de la

como tal ha de tratarse, no obstante, aquellos que no s
diseminado más allá de su lugar de origen son altamente curables

La escisión simple con un margen de seguridad de aproximadam

cm. es el tratamiento adecuado cuando el tumor se encuentra
niveles I y II de Clark. En los melanomas en niveles III y IV o de
intermedio (entre 0.75 y 4.0 mm.), los márgenes quirúrgicos no
ser mayores de 2 centímetros. En las grandes lesiones puede rea
la biopsia incisional para determinar el tipo de tumor y su profund

Cuando existe la presencia de metástasis intermedias entre el

primitivo y los ganglios regionales es necesario realiza
 tegumentectomía (piel, tejido celular subcutáneo y fascia pro
desde la lesión hasta el ganglio linfático afectado. Los caso
presentan diseminación a los ganglios linfáticos regionales pued
curables por medio de una escisión amplia (2-4 centímetros) de
primario y remoción de los ganglios afectados. La quimio
adyuvante no ha incrementado la supervivencia.

En algunos pacientes debe ser considerada la biopsia del

centinela. Para su localización se inyecta un radioisótopo en l
peritumoral gracias al cual identificaremos el ganglio linfático p
que drena la zona (ganglio centinela), procederemos a su exé
estudio anátomo-patológico y, en caso de ser p
microscópicamente, realizaremos disección y extirpación de los g
linfáticos regionales.

Las revisiones se efectúan cada seis meses.

7. PRINCIPIOS GENERALES Y MÉTODOS DE TRATAMIENTO DE LOS

TUMORES CUTÁNEOS FACIALES

Los principios que han de seguirse en el tratamiento de cualquier tumor

tanto benigno como maligno, son la resección completa y adecuada del
la preservación de la función de las estructuras afectadas y la repa
inmediata o diferida, de los defectos ocasionados por el tratamiento.

Resección adecuada del tumor: La resección será amplia -con elim

completa de la lesión- y debe comprender los márgenes de seg
adecuados según el tipo de tumor.

Denominamos margen de seguridad a la extensión de tejido aparente

libre de tumor que incluimos en la resección del mismo. Se basa en e
estadísticos, es específico para cada tipo histológico de tumor y depend
estadío de evolución y de su localización. Los límites recomendados
extensión de la resección pueden variar de unos milímetros a
centímetros (Tabla XIII).

TABLA XIII. MÁRGENES DE SEGURIDAD EN EL TRATAMIENTO TUMORES FACIALES

TIPO DE LESIÓN MARGEN DE SEGURIDA

Lesiones benignas 0 mm
Queratosis actínicaQueilitisEnfermedad
Lesiones precancerosas 0-5 mm
de BowenNevus sebáceo de Jadasshon
Ca. basocelular perlado < de 1 cm 3-4 mm
Ca. basocelular morfeiformes o esclerosantes 7-10 mm.
Ca. basocelular > de 1 cm 10 mm
Ca. espinocelular de 1-1.5 cm 10 mm
Linfangitis carcinomatosa peritumoral MS x 2
Melanomas cutáneos primarios de espesor < de 1mm. 10 mm.
Melanomas cutáneos primarios de espesor 1-4 mm 20 mm
 Melanomas cutáneos primarios de espesor > de 4 mm 30 mm
Metástasis intermedias entre tumor primitivo y ganglios regionales Tegumentectomía

Por otra parte, la resección no debe tener en cuenta las dificultades

reparación de la lesión o herida quirúrgica. Es más, incluso, cuando se d
de equipos quirúrgicos multidisciplinarios, puede ser recomendable q
extirpaciones tumorales las realicen los cirujanos de cabeza y
especialistas en oncología (maxilofacial, otorrinolaringólogo) mientras
reconstrucción correría a cargo de un cirujano plástico.

Los métodos tradicionales de tratamiento de los tumores faciales in

principalmente, el uso de la escisión con bisturí o resección simp
quimiocirugía de Mosh o escisión controlada al microscopio, de crio
electrocoagulación, electrodesecación o resección con electrobisturí, a
con Láser, radioterapia y quimioterapia. Otras opciones de tratamiento
escisión de afeite, el raspado y dermoabrasión. Cada uno de ellos es
situaciones clínicas específicas y, dependiendo de la selección de los
estos métodos tienen tasas de curación que van del 85% al 95%.

En los tumores con posibilidades de malignidad no debemos utilizar t

de exéresis que destruyan el tumor como son, la electrocoagulac
criocirugía o la ablación con láser; es más, para nosotros, únicamente e
indicadas estas técnicas para tumores superficiales (epidérmicos) clara
benignos.

Preservar la fisiología o función de la región: Cuando el tumor afe

proximidades de estructuras nobles como el globo ocular, párpado,
oreja, o nervio facial, únicamente actuaremos sobre ellos en caso de in
tumoral.

Reparar o reconstruir las pérdidas: Después de la exéresis t

siempre procederemos al cierre de la herida quirúrgica o a la reparación
pérdidas provocadas por la resección del tumor de manera tal que el re
obtenido sea lo más estético o, por lo menos, lo menos estigmatizante p

Antes de realizar la exéresis del tumor deberemos tener claramente def

método de reparación de la herida considerando que la previs
dificultades para la reparación no debe modificar la extensión de la rese

Los métodos de reparación son la sutura directa, la cicatrización por s

intención, los injertos y los colgajos. A la hora de elegir el más ad
hemos de tener en cuenta que éste deberá permitir el control de las p
recidivas tumorales. Por ese motivo no utilizaremos colgajos en c
tumores malignos con posibilidades de recidiva, especialmente mela
siendo preferible dejar la reparación definitiva para un segundo t
Tampoco debemos utilizar colgajos para el cierre del defecto ante la f
certeza de haber extirpado todo el tumor, es decir, hasta tener el result
estudio anatomopatológico.

8. MÉTODO DE RESECCIÓN SIMPLE DEL TUMOR

La resección quirúrgica con bisturí es el método más utilizado por nosotr

que consideramos más recomendable, aunque cada caso exige una val
individual. En la indicación quirúrgica y en las proporciones de los má
de seguridad han de tenerse en consideración la localización y tamañ
lesión, el estado de los tejidos circundantes y adherencia a los
profundos, así como la edad y el estado general y emocional del pacient

Este tipo de tratamiento nos permite identificar el tipo de tumo

comprobación -mediante el estudio anatomopatológico de la lesión
peroperatorio (por congelación) como en el postoperatorio- de q
márgenes están libres de tumor. Por otra parte, en las pequeñas tumor
los resultados estéticos pueden ser excelentes y su cicatrización muy rá

Este método está indicado en los tumores malignos, especialmente en a

que invaden cartílago o hueso (la radioterapia produce necrosis tardía
los originados en cicatrices o sobre dermatitis por radiación.

Con la resección simple ha de lograrse la extirpación completa del tumo

en los bordes como en profundidad dejando un margen suficiente de
sano y deben respetarse todas las reglas elementales -asepsia, anti
técnica quirúrgica e instalaciones adecuadas- de la cirugía conve
independientemente del tamaño de la tumoración.

MARCACIÓN DE LA RESECCIÓN: Para conseguir una buena cicatrizac

muy importante orientar la resección adecuadamente, es decir, paralel
líneas de expresión o, en los bordes de los labios, párpados y oreja, en
de cuña transfixante de tal manera que su cierre preserve la función
34).

Fig.34. Resección en cuña de una lesión que afecta al borde auricular y

sutura para su reconstrucción adecuada.

Con azul de metileno o un rotulador dermográfico delimitaremos el co

de la lesión, el margen de seguridad, marcaremos el área a ser re
-adaptándola a las líneas de menor tensión o pliegues cutáneos- y la fo
reparación de la herida quirúrgica. Una vez hecho esto procederemo
resección: si el tumor es pequeño y su reparación puede realizarse por
directa la marcación de la exéresis será en huso o fusiforme, mientras
pensamos dejar que cicatrice por segunda intención o colocar un inj
resección será la delimitada por el margen de seguridad independiente
de su forma.

RESECCIÓN DEL TUMOR: Bajo una buena iluminación y manteniendo

bien estirada realizaremos la incisión de la piel siguiendo la ma
previamente realizada. Con el bisturí de lámina nº 15 efectuamos un
perpendicular a la superficie cutánea, o en bisel en las zonas pilos
manera que se facilite la sutura de los bordes, en el primer caso, o que
crecer el pelo en el segundo. Esta incisión peritumoral ha ser realizada
vez, comenzando por la zona más declive para evitar que la sangre
nuestra marcación y, a continuación, procederemos a la resecc
profundidad de la lesión. Con la ayuda de una erina o de una pinza con
de ratón (pinza de Adson) elevamos uno de los extremos del huso cut
iremos profundizando hasta alcanzar el plano adecuado –dermis, tejido
subcutáneo, fascia, periostio o pericondrio- primero, en uno de sus la
después, en el otro hasta la completa elevación del tejido a resecar.

En el caso de carcinoma de células basales o espinocelular normalm

resección alcanzará el tejido celular subcutáneo mientras que
melanomas es aconsejable llegar hasta la fascia profunda aunque
necesaria su resección. Una vez resecado el tumor procederemo
hemostasia cuidadosa con bisturí eléctrico para dar paso a la reparació
herida quirúrgica.

En los tumores clínicamente malignos o cuya malignidad haya sido conf

por el estudio patológico intraoperatoriamente deberemos evitar una
contaminación de los tejidos sanos con las células malignas media
cambio de guantes y de instrumental quirúrgico.

La seguridad de que resecamos todo el tumor puede obtenerse medi

examen anatomopatológico intraoperatorio de la lesión. Cuando esto
posible o no se crea necesario se remitirá la lesión para su
anatomopatológico.

MÉTODO DE ENVÍO DE LOS TUMORES PARA SU ESTUDIO ANA

PATOLÓGICO: Todo tumor resecado, independientemente de su a
clínico, deberá ser enviado sistemáticamente para su análisis histopato
extraído el tumor o los tumores, estos serán numerados y, en cada
ellos, ha de señalarse su posición superior mediante un punto de sutur
borde más cefálico (indicando las 12 horas) de manera que no
posibilidades de confusión respecto a su posición y localización. Cada
con su número correspondiente, será introducido por separado
recipiente con formaldehído al 10% y remitido para su estudio. La solic
de incorporar los siguientes datos: Nombre del paciente, edad, caracte
macroscópicas, evolución y localización del tumor o de los tumores. Ca
de los tumores ha de tener su numeración, diagnóstico diferencial y
clínico. La indicación de la posición y localización del tumor permitirá a
los márgenes de seguridad cuando esto fuere necesario (por una re
inicial insuficiente), es decir, cuando los márgenes de la tumorac
 características malignas estén afectados por el tumor. De esta m
podremos evitar las recidivas.

9. OTRAS OPCIONES DE TRATAMIENTO DE LOS TUMORES

CIRUGÍA DE MOSH: La cirugía micrográfica, quimiocirugía o e

controlada al microscopio de Mosh, es un método complejo que se util
relativa poca frecuencia por requerir entrenamiento especial. Emplea el
microscópico operatorio para evaluar el grado de invasión tumoral perm
realizar la resección completa del mismo, motivo por el que ofrece la t
curación más alta de todos los tratamientos quirúrgicos. El tumor es c
horizontalmente con bisturí y examinado topográficamente al microsco
secciones hasta conseguir su completa resección.

Está indicada en tumores que surgen en regiones donde se de

preservación máxima de tejidos no afectados, tales como los párpad
nariz y en los carcinomas de células escamosas que presentan in
perineural, de hueso o de cartílago. También esta indicada esta técnica
tumores con bordes clínicos mal definidos, en los avanzados, en las reci
en ancianos.

ELECTROCIRUGÍA: La resección con electrobisturí, electrocoagula

electrodesecación es una de las técnicas más empleadas y una de la
rápidas para la exéresis de tumores benignos y carcinomas peque
células basales. A nuestro parecer no es recomendable porque no p
detectar visualmente la profundidad de la invasión microscópica del tu
sobre todo, porque destruye el tumor e impide su estudio patológic
indicada en tumores pequeños y superficiales, especialmente en anciano
resultados estéticos son variables.

CRIOCIRUGÍA: Consiste en la congelación y destrucción del tum

nitrógeno líquido y es empleada con mucha frecuencia por los dermat
Es especialmente útil en pacientes debilitados con condiciones médic
excluyen otros tipos de cirugía y en pequeños tumores primarios clínica
bien definidos.

Esta contraindicada en pacientes que presentan intolerancia

-crioglobulinemia, enfermedad de Raynaud o deficiencia de plaquetas
desaconsejado en los tumores en el cuero cabelludo, la aleta de la
pliegue nasolabial, trago, surco retroauricular, margen libre del pár
borde del bermellón del labio superior. También se deberá tener cuidad
de tratar carcinomas que afectan al hueso o al cartílago y no deber
tratados con criocirugía, la morfea, el carcinoma esclerosante de
basales ni los carcinomas recurrentes.

Tiene considerable morbilidad y sus resultados cosméticos no son s

adecuados. Después del tratamiento es común el edema y la exudac
material necrótico que dará lugar a una escara. Esta persiste durante
semanas pudiendo dejar, en el lugar del tratamiento, una cicatriz con p
permanente de pigmento, una cicatrización hipertrófica o una neu
motora o sensorial.

RADIOTERAPIA: Las radiaciones ionizantes son una elección lóg

tratamiento en los tumores poco diferenciados (a mayor diferenciació
radioresistentes) y el tipo y la dosis deberán ser ajustados según el tam
la localización. Tiene la ventaja de eliminar la necesidad de injerto
cuando la cirugía daría como resultado un defecto extenso. Los res
estéticos son generalmente buenos o excelentes pudiendo p
pigmentación y telangiectasias en la zona tratada.

Es particularmente útil en las lesiones primarias que requieran cirugía

agresiva y en aquellas donde la escisión podría provocar grave defor
como los tumores de párpados y canto del ojo, nariz o labio. La radio
también puede ser utilizada en los carcinomas basocelular menores de
en aquellas lesiones que recidivan después de ser tratadas quirúrgicam
en ancianos y personas en las que se desestime la cirugía.

Esta contraindicada, en tumores avanzados, en las recidivas post-radio

y en los tumores localizados en quemaduras, queratosis, xero
pigmentoso o síndrome del nevo basocelular, ya que puede ind
surgimiento de más tumores en el área de tratamiento. Hay que te
cuenta la posibilidad de radiodermitis crónica y su utilización no es acon
en el pabellón auricular por poder producir radionecrosis.

ABLACIÓN CON LÁSER DE DIÓXIDO DE CARBONO: Este método se apl

frecuencia al tipo superficial de carcinoma de células basales y puede
en el manejo de carcinomas seleccionados de células escamosas in s
especialmente útil en pacientes con diátesis hemorrágica ya que no es
el sangrado cuando se emplea este tipo de láser.

OTROS MÉTODOS DE TRATAMIENTO Y TERAPÉUTICA AUXILIAR: En t

muy extendidos puede ser utilizado el tratamiento tópico con
Tricloroacético, Fenol o Retinoides. En los casos que no proceda la
como enfermedad recurrente o metastásica podemos emplear la Quimio
mediante citostáticos locales - 5-Fluoruracilo (5-FU), Interferón
Dinitroclorobenceno- o bien sistémicos, como Metotrexato y Bleomicina.

Como terapéutica de ayuda, y en estado de estudio clínico, tenemos la

Fotodinámica, la Inmunoterapia (mediante la estimulación de la res
inmunológica del paciente) y los Modificadores de la respuesta biológica
los anticuerpos monoclonales específicos).

DISECCIÓN GANGLIONAR: En el carcinoma espinocelular, si no

adenopatías palpables, no está indicado el vaciamiento ganglionar realiz
control periódico expectante. Si por el contrario, existe evidencia clín
ganglios linfáticos positivos será necesario el tratamiento terapéutico
adenopatías regionales mediante su extirpación en bloque, durante el
acto quirúrgico o bien, transcurridas unas tres semanas para descartar
origen pueda ser inflamatorio. En estos casos, se realizará la di
suprahomoidea, completa unilateral o extendida y, si existen adherenc
mandíbula, se resecará el fragmento óseo correspondiente.

En el melanoma maligno (MM) en la región cérvico-facial la disecc

 ganglio centinela es realizada de rutina mientras que en el resto del
sólo cuando existe evidencia clínica.

10. TÉCNICAS DE REPARACIÓN DESPUÉS DE LA EXÉRESIS TUMORA

Los métodos habituales para el cierre, cobertura o reparación de la

quirúrgica dejada por la resección de los tumores comprenden, el
directo, la cicatrización por segunda intención, los injertos y los colg
plastias.

La exéresis tumoral y sutura solo puede ser realizada en aquellas lesio

menor tamaño y en las localizadas en zonas con piel muy móvil o
importante, como mejillas o mandíbula, es decir, en aquellos casos en
la aproximación de los bordes dejados por la resección no defor
estructuras vecinas ni provoque tensión en la sutura. Para evitar la tens
algunas situaciones, puede ser necesaria la realización de un despega
subcutáneo de los bordes de manera que su desplazamiento medial fa
cierre de la herida (Fig. 35).

Fig.35. Para evitar la tensión, en algunas situaciones, puede ser necesaria la realización de
un despegamiento subcutáneo de los bordes -con tijeras o bisturí- de manera que su
desplazamiento medial facilite el cierre de la herida y podamos realizar la sutura sin tensión.

Por otra parte, la cicatrización por segunda intención puede ser d

utilidad y ofrecer excelente resultados funcionales y estéticos en determ
áreas como los cantos palpebrales, frente, nariz y oreja. En este últim
para que sea posible su reepitelización es necesario que exista pericond
utiliza con frecuencia en la criocirugía, en la electrodesecación y en la a
con láser.

En los tumores malignos es más aconsejable la utilización de injertos

(parcial o total) los cuales nos permiten un mejor control de las recidiv
colgajos, por otra parte, ofrecen un mejor resultado estético si bien la e
ha de hacerse teniendo en consideración los aspectos propios de cada t
de cada paciente. No deberemos utilizar las técnicas de los colgajos (p
en el caso de no tener certeza de la benignidad del tumor o de su co
exéresis (en caso de un tumor maligno) puesto que si la resección h
sido incompleta sería necesario resecar de nuevo el tejido y perdería
colgajo realizado.
 En los tumores localizados en estructuras nobles: nariz, párpados, o
labios se recomienda la reconstrucción inmediata por las repercu
sociales, económicas y psíquicas que conlleva la demora de
procedimientos (Fig. 36).

Fig.36. Carcinoma espinocelular que afecta a prácticamente todo el pabellón auricular y su resultado
final tras la resección y reconstrucción inmediata con colgajos cutáneos retroauriculares e injerto
condriocutáneo de la oreja contralateral.

 Bibliografía

1. Wagner RF, Lowitz BB, Casciato DA: Skin cancers. En: Casciato DA, Lowitz BB, Eds.: Manual of Clinical
Boston: Little, Brown, and Company, 2nd ed., 250-259, 1988.

2. Committee on Guidelines of Care, Task Force on Cutaneous Squamous Cell Carcinoma: Guidelines
cutaneous squamous cell carcinoma. Journal of the American Academy of Dermatology 28(4): 628-631, 1993

3. Picascia DD, Robinson JK: Actinic cheilitis: a review of the etiology, differential diagnosis, and treatment.
the American Academy of Dermatology 17(2, Part 1): 255-264, 1987.

4. Thomas RM, Amonette RA: Mohs micrographic surgery. American Family Physician/GP 37(3): 135-142, 19

5. Abide JM, Nahai F, Bennett RG: The meaning of surgical margins. Plastic and Reconstructive Surgery 7
497, 1984.

6. Lippman SM, Shimm DS, Meyskens FL: Nonsurgical treatments for skin cancer: retinoids and alpha
Journal of Dermatologic Surgery and Oncology 14(8): 862-869, 1988.

7. Balch CM, Reintgen DS, Kirkwood JM, et al.: Cutaneous melanoma. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rose
 eds.: Cancer: Principles and Practice of Oncology. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 5th ed.
1947-1994.

8. Holmstrom H: Surgical management of primary melanoma. Seminars in Surgical Oncology 8(6): 366-369, 1

  

  
   

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TRATAMIENTO DE LOS TUMORES DE LA CARA

La piel de la cara es una de las localizaciones más frecuentes de los tumores cutáneos y, por
suerte, la mayor parte de ellos son de características benignas.

El tratamiento de los tumores pequeños no suele revestir mayores complicaciones salvo que
afecten a estructuras nobles mientras que el de los tumores extensos, por su complejidad,
puede exigir la participación de equipos multidisciplinarios formados por diversos servicios:
oncología, patología, dermatología, radiología y radioterapia, otorrinolaringología, cirugía
maxilofacial, microcirugía, cirugía plástica, psicología y psiquiatra, etc.

1. TRATAMIENTO DE LOS TUMORES BENIGNOS

La exéresis tumoral y sutura solo puede ser realizada en aquellas lesiones de menor
tamaño, es decir, cuando la sutura o aproximación de los bordes dejados por la
resección no deforme las estructuras vecinas ni exista tensión en la sutura.

Dicha exéresis puede ser llevada a cabo mediante cirugía convencional -resección y
sutura- o bien con otras técnicas que ofrecen resultados similares: criocirugía,
cauterización o electro-resección, curetaje y ablación con láser. En algunos casos,
incluso, las lesiones pueden ser tratadas con quimioterapia tópica no siendo necesaria
la cirugía.

Para las lesiones epidérmicas empleamos la extirpación por raspado con la lámina del
bisturí o la cauterización con electrobisturí. La herida que deja es superficial por lo que
reepiteliza fácilmente por segunda intención y basta un poco de mercurio cromo para
su secado y formación inmediata de costra (Fig. 29).
 La dermoabrasión también es útil en el tratamiento de la neurofibromatosis -con
tumoraciones múltiples y de poco tamaño- y en el caso de rinofima, después de haber
llevado a cabo su talla con bisturí.

Para las que afectan la dermis o el tejido celular subcutáneo, no obstante la

diversidad de técnicas, nosotros preferimos la resección quirúrgica de manera que
no se destruya el tumor y sea posible su posterior estudio anátomo patológico.
Otra razón importante para esta elección es la rápida curación de la herida. Dicha
resección puede ser hecha en huso, de forma lenticular, en W, etc. dependiendo
de su tamaño, localización y forma de cierre.

En los tumores benignos extensos -como en la neurofibromatosis de tamaño

importante (Fig. 30)- o en los menores -localizados en determinadas áreas
anatómicas como párpados y nariz- puede no ser suficiente la simple exéresis tumoral
y cierre directo de la herida por lo que necesitaremos recurrir a diferentes técnicas,
tanto para la resección del tumor (resecciones parciales) como para el inmediato
cierre de la solución de continuidad ocasionado (injertos y colgajos)

Por otra parte, el tratamiento de los tumores vasculares difiere, en la mayoría de los
casos, del realizado en los otros tipos de tumores: en las lesiones planas extensas
como los angiomas planos (nevus flammeus) está siendo empleado con buenos
resultados el láser, mientras que para los hemangiomas cavernosos se utiliza con
éxito la embolización mediante cateterismo.

2. TRATAMIENTO DE LOS TUMORES PREMALIGNOS

La queratosis actínica surge, generalmente, en áreas de la piel que han estado

crónicamente expuestas al sol y alrededor de un 5% de estas lesiones son precursoras
potenciales de carcinoma escamocelular (Fig. 31). Debido a su potencial malignidad,
tanto la queratosis actínica como la queilitis actínica –lesión premaligna en los labios-
deberán ser tratadas adecuadamente. Las opciones de tratamiento son la criocirugía,
la electrodesecación y curetaje, la dermoabrasión, la excisión de afeite, el láser de CO2
y la aplicación de agentes tópicos como el ácido Tricloroacético, Fenol,
Fluoruracilo (5-FU) y ácido Retinoico.
  

3. TRATAMIENTO DE LOS TUMORES MALIGNOS

En el tratamiento de los tumores malignos hemos de diferenciar los que presentan un

crecimiento por contigüidad (carcinoma basocelular) de aquellos que producen
metástasis (carcinoma espinocelular, melanoma y sarcomas).

Ha de considerarse potencialmente maligno todo tumor cutáneo que experimenta

"cambios de tamaño, forma, color o sensación". Sin embargo, otros factores de riesgo
son la localización -los tumores que se encuentran en las áreas de fusión embriológica
como el surco nasogeniano (Fig. 32) son más peligrosos- el grado de infiltración,
el tratamiento previo, la exposición solar y la multicentricidad.

Antes de la planificación de la operación, los parámetros a considerar en el

tratamiento de los tumores malignos localizados en la cara van a depender de factores
relacionados con el paciente -su edad, estado físico general y estado psíquico
determinarán la radicalidad de la intervención- y de factores relacionados con el
tumor. La amplitud de la resección y del margen de seguridad que dejemos estarán
determinados por el juicio clínico y por su estudio anatomopatológico y dependerán
del tipo histológico de tumor, de su grado de evolución (según la clasificación TNM) y
de su localización. Los tumores son más agresivos cuanto más rápida es su evolución
o cuando son recidivantes, por lo que, en estos casos, las lesiones deberán ser
tratadas más radicalmente. Por otra parte su localización es fundamental a la hora de
tomar decisiones respecto a la extensión de la resección tanto en superficie como en
profundidad. Por ejemplo, la afectación de la piel adyacente al punto lacrimal, al borde
palpebral o la implicación de los cartílagos nasales, puede ocasionar alteraciones
funcionales graves o importantes dificultades a la hora de reparar los defectos por lo
que será necesario valorar la necesidad de resección de manera diferente. Es más, en
 algunos casos, como cuando los márgenes de seguridad afectan al globo ocular, puede
estar aconsejado asumir una actitud expectante para evitar su pérdida.

Finalmente, antes de proceder a la exéresis tumoral deberemos considerar la forma de

reconstrucción del defecto, puesto que a la resección mayor o menor de tejidos le
sigue la recomposición de las estructuras alteradas, su reconstrucción o, cuanto
menos, su cobertura.

4. TRATAMIENTO DEL CARCINOMA BASOCELULAR

El carcinoma de células basales es la forma más común de cáncer de la piel (tres

veces más frecuente que el carcinoma y representa el 75% de los tumores malignos
(Fig. 33). Aparece en edades avanzadas y se localiza, principalmente, en áreas
expuestas, siendo la nariz su localización más frecuente. Tiene tendencia a ser
localmente destructivo, crece lentamente y no da metástasis -o si las da es
tardíamente a linfonódulos regionales- aunque cuando invaden el tejido conectivo
tienen difícil solución.

Son áreas de alto riesgo para la recidiva de tumores, la región central de la cara
(región periorbitaria, párpados, pliegue nasolabial, ángulo de la nariz y mejilla), la
región postauricular, pabellón de la oreja, canal del oído, frente y cuero cabelludo.

Aunque hay muchas presentaciones clínicas diferentes para el carcinoma de células

basales el tipo más característico es la lesión ganglionar asintomática o ulcerosa
ganglionar que normalmente se encuentra elevada de la piel circundante, con una
apariencia nacarada y que contiene vasos telangiectásicos. Un subtipo específico de
carcinoma de células basales es el tipo morfea que aparece típicamente como una
placa firme, como una cicatriz, y que, debido a los márgenes clínicos indistinguibles,
es difícil de tratar adecuadamente con los métodos tradicionales.

Su tratamiento depende de cada caso y debe seguirse la norma de que "el primer
tratamiento ha de ser el último". Los más utilizados son la resección simple,
criocirugía, electro desecación y curetaje, quimiocirugía de Mohs, láser de dióxido de
carbono y radioterapia. Cada uno de estos métodos es útil en situaciones clínicas
 específicas y tienen tasas de curación que van de un 85% a 95%. Las recidivas
ocurren en menos del 5% de los casos. También se han empleado con éxito el
Fluoruracilo tópico (5-FU), los Retinoides sistémicos, la terapia Foto dinámica y el
Interferón alfa.

Después del tratamiento del carcinoma de células basales el paciente deberá ser
examinado clínicamente cada 6 meses durante 5 años y en intervalos anuales
posteriormente.

5. TRATAMIENTO DEL CARCINOMA ESPINOCELULAR

Mejor definido y con mayor grado de malignidad que el carcinoma basocelular, de

quien debe diferenciarse, el carcinoma espinocelular es de crecimiento rápido en
superficie o hacia la profundidad. Tienen relación con la exposición a sustancias
químicas como nitratos, arsenicales e hidrocarbnonatos y se da con mayor frecuencia
en personas rubias, de piel fina, seca y con irritaciones frecuentes. Se localizan
preferentemente en el borde externo de los labios y en los pliegues paranasales y no
es raro que aparezcan en cicatrices previas, en papilomas, verrugas seniles, dermatitis
actínica, ulceraciones de cicatrices por quemadura, etc. No obstante, las lesiones que
surgen en áreas de piel no expuestas al sol o que recidivan tienen peor pronóstico por
presentar mayor tendencia a la producción de metástasis. Se presentan como lesiones
induradas, con bordes redondeados, perlados y pueden presentar costra con o sin
ulceración.

Dan metástasis a los ganglios regionales -principalmente, submentonianos,

submandibulares y los de la yugular interna- por lo que estos deberán ser examinados
de forma rutinaria.

El carcinoma escamocelular localizado es una enfermedad sumamente curable

mediante la utilización de los métodos tradicionales de tratamiento no obstante, en
nuestra opinión, el más recomendable continúa siendo la escisión simple.

TRATAMIENTO DEL MELANOMA MALIGNO

La hiperplasia controlada de los melanoblastos -células derivadas de la cresta neural-

origina los tumores benignos pigmentados mientras que su crecimiento descontrolado,
el melanoma maligno (MM). Puede localizarse en cualquier parte del cuerpo incluido el
ojo, aunque el 25% lo hace en cabeza y cuello. El 25% de los MM presentaban lesiones
pigmentadas previa, son raros antes de la pubertad y presentan mayor incidencia en
mujeres (3/1) en edades comprendidas entre los 20 y 30 años.

El melanoma maligno o léntigo maligno se presenta como lesiones de crecimiento

superficial, oscuras -aunque a veces claras- lisas, firmes, sin pelo y puede afectar a
piel y mucosas.

Son características de sospecha de malignidad, el aumento del tamaño de la lesión, el

cambio de color o la coloración irregular, las modificaciones en las características de su
superficie o la superficie irregular, el cambio en la sensación táctil (picor, pero no
dolor) o la aparición de lesiones satélites. Las lesiones melánicas nunca deberán ser
afeitadas, cauterizadas o destruidas sin antes haber realizado una biopsia incisional
para su estudio anátomo-patológico.

El melanoma puede diseminarse mediante extensión local -a través de los ganglios

linfáticos- o a sitios distantes, como pulmones e hígado, vía temática.

CLASIFICACIÓN DEL MELANOMA MALIGNO:

Aunque se han propuesto diversas clasificaciones para el melanoma maligno

actualmente se ha impuesto la clasificación de Clark, basada en la extensión del área
de atipia celular. Los niveles de invasión de las diferentes capas cutáneas pueden ser:

Nivel I: Presenta atipia melanocítica (melanoma in situ) por encima de la membrana

basal de la epidermis y no es una lesión invasora.

Nivel II: La lesión traspasa la epidermis y se localiza en las papilas dérmicas.

Nivel III: El tumor se encuentra entre la dermis papilar y reticular pero no penetra
esta última.

Nivel IV: La invasión alcanza la dermis reticular pero no el tejido subcutáneo.

Nivel V: El tumor afecta al tejido adiposo subcutáneo

La clasificación TNM es muy utilizada en oncología y nos proporciona información sobre

el tamaño del tumor (T), la presencia de nódulos o ganglios afectados (N) y la
existencia de metástasis a distancia (M).

La clasificación de Breslow indica el espesor vertical en milímetros del tumor:

Nivel I: espesor menor de 0.75 Mm.

Nivel II: entre 0.76 mm y 1.50 mm.

Nivel III: de 1.51 mm a 4.0 mm.

Nivel IV: espesor mayor de 4.0 mm.

La clasificación clínica se basa en la localización o diseminación del tumor a los

ganglios linfáticos regionales o a sitios distantes.

En el caso de melanomas clínicamente limitados al sitio primario, mientras mayor sea

el espesor y profundidad de la invasión local del melanoma, mayor la probabilidad de
metástasis en los ganglios linfáticos y peor el pronóstico.

OPCIONES DE TRATAMIENTO DEL MELANOMA MALIGNO

El melanoma maligno es uno de los tumores más agresivos de la piel y como tal ha de
tratarse, no obstante, aquellos que no se han diseminado más allá de su lugar de
origen son altamente curables.
 La escisión simple con un margen de seguridad de aproximadamente 1 cm. es el
tratamiento adecuado cuando el tumor se encuentra en los niveles I y II de Clark. En
los melanomas en niveles III y IV o de grosor intermedio (entre 0.75 y 4.0 mm.), los
márgenes quirúrgicos no deben ser mayores de 2 centímetros. En las grandes lesiones
puede realizarse la biopsia incisional para determinar el tipo de tumor y su
profundidad.

Cuando existe la presencia de metástasis intermedias entre el tumor primitivo y los

ganglios regionales es necesario realizar una tegumentectomía (piel, tejido celular
subcutáneo y fascia profunda) desde la lesión hasta el ganglio linfático afectado. Los
casos que presentan diseminación a los ganglios linfáticos regionales pueden ser
curables por medio de una escisión amplia (2-4 centímetros) del tumor primario y
remoción de los ganglios afectados. La quimioterapia adyuvante no ha incrementado la
supervivencia.

En algunos pacientes debe ser considerada la biopsia del ganglio centinela. Para su
localización se inyecta un radioisótopo en la zona peritumoral gracias al cual
identificaremos el ganglio linfático primario que drena la zona (ganglio centinela),
procederemos a su exéresis y estudio anátomo-patológico y, en caso de ser positivo
microscópicamente, realizaremos disección y extirpación de los ganglios linfáticos
regionales.

Las revisiones se efectúan cada seis meses.

PRINCIPIOS GENERALES Y MÉTODOS DE TRATAMIENTO DE LOS TUMORES

CUTÁNEOS FACIALES

Los principios que han de seguirse en el tratamiento de cualquier tumor facial, tanto
benigno como maligno, son la resección completa y adecuada del tumor, la
preservación de la función de las estructuras afectadas y la reparación, inmediata o
diferida, de los defectos ocasionados por el tratamiento.

Resección adecuada del tumor: La resección será amplia -con eliminación completa
de la lesión- y debe comprender los márgenes de seguridad adecuados según el tipo
de tumor.

Denominamos margen de seguridad a la extensión de tejido aparentemente libre de

tumor que incluimos en la resección del mismo. Se basa en estudios estadísticos, es
específico para cada tipo histológico de tumor y depende de su estadio de evolución y
de su localización. Los límites recomendados para la extensión de la resección pueden
variar de unos milímetros a varios centímetros (Tabla XIII).

TABLA XIII. MÁRGENES DE SEGURIDAD EN EL TRATAMIENTO TUMORES FACIALES

TIPO DE LESIÓN MARGEN DE

SEGURIDAD (MS)
Lesiones benignas 0 mm
Lesiones Queratosis
0-5 mm

Ca. basocelular perlado < de 1 cm 3-4 mm

Ca. basocelular morfeiformes o
7-10 mm.
Ca. basocelular > de 1 cm 10 mm
Ca. espinocelular de 1-1.5 cm 10 mm
Linfangitis carcinomatosa peritumoral MS x 2
Melanomas cutáneos primarios de espesor
10 mm.

Melanomas cutáneos primarios de espesor

20 mm

Melanomas cutáneos primarios de espesor

30 mm

Metástasis intermedias entre tumor Tegumentectomí

a

Por otra parte, la resección no debe tener en cuenta las dificultades de la reparación de
la lesión o herida quirúrgica. Es más, incluso, cuando se dispone de equipos quirúrgicos
multidisciplinarios, puede ser recomendable que las extirpaciones tumorales las
realicen los cirujanos de cabeza y cuello especialistas en oncología (maxilofacial,
otorrinolaringólogo) mientras que la reconstrucción correría a cargo de un cirujano
plástico.

Los métodos tradicionales de tratamiento de los tumores faciales incluyen,

principalmente, el uso de la escisión con bisturí o resección simple, de quimiocirugía de
Mosh o escisión controlada al microscopio, de criocirugía, electrocoagulación, electro
desecación o resección con electro bisturí, ablación con Láser, radioterapia y
quimioterapia. Otras opciones de tratamiento son la escisión de afeite, el raspado y
dermoabrasión. Cada uno de ellos es útil en situaciones clínicas específicas y,
dependiendo de la selección de los casos, estos métodos tienen tasas de curación que
van del 85% al 95%.

En los tumores con posibilidades de malignidad no debemos utilizar técnicas de

exéresis que destruyan el tumor como son, la electrocoagulación, la criocirugía o la
ablación con láser; es más, para nosotros, únicamente estarían indicadas estas
técnicas para tumores superficiales (epidérmicos) claramente benignos.

Preservar la fisiología o función de la región: Cuando el tumor afecta las

proximidades de estructuras nobles como el globo ocular, párpado, nariz, oreja, o
nervio facial, únicamente actuaremos sobre ellos en caso de invasión tumoral.

Reparar o reconstruir las pérdidas: Después de la exéresis tumoral siempre

procederemos al cierre de la herida quirúrgica o a la reparación de las pérdidas
provocadas por la resección del tumor de manera tal que el resultado obtenido sea lo
más estético o, por lo menos, lo menos estigmatizante posible.

Antes de realizar la exéresis del tumor deberemos tener claramente definido el método
de reparación de la herida considerando que la previsión de dificultades para la
reparación no debe modificar la extensión de la resección.

Los métodos de reparación son la sutura directa, la cicatrización por segunda

intención, los injertos y los colgajos. A la hora de elegir el más adecuado hemos de
tener en cuenta que éste deberá permitir el control de las posibles recidivas tumorales.
Por ese motivo no utilizaremos colgajos en caso de tumores malignos con posibilidades
de recidiva, especialmente melanomas, siendo preferible dejar la reparación definitiva
para un segundo tiempo. Tampoco debemos utilizar colgajos para el cierre del defecto
ante la falta de certeza de haber extirpado todo el tumor, es decir, hasta tener el
resultado del estudio anatomopatológico.
MÉTODO DE RESECCIÓN SIMPLE DEL TUMOR

La resección quirúrgica con bisturí es el método más utilizado por nosotros y el que
consideramos más recomendable, aunque cada caso exige una valoración individual.
En la indicación quirúrgica y en las proporciones de los márgenes de seguridad han de
tenerse en consideración la localización y tamaño de la lesión, el estado de los tejidos
circundantes y adherencia a los planos profundos, así como la edad y el estado general
y emocional del paciente.

Este tipo de tratamiento nos permite identificar el tipo de tumor y la comprobación

-mediante el estudio anatomopatológico de la lesión tanto peroperatorio (por
congelación) como en el postoperatorio- de que los márgenes están libres de tumor.
Por otra parte, en las pequeñas tumoraciones los resultados estéticos pueden ser
excelentes y su cicatrización muy rápida.

Este método está indicado en los tumores malignos, especialmente en aquellos que
invaden cartílago o hueso (la radioterapia produce necrosis tardía) y en los originados
en cicatrices o sobre dermatitis por radiación.

Con la resección simple ha de lograrse la extirpación completa del tumor tanto en los
bordes como en profundidad dejando un margen suficiente de tejido sano y deben
respetarse todas las reglas elementales -asepsia, antisepsia, técnica quirúrgica e
instalaciones adecuadas- de la cirugía convencional independientemente del tamaño de
la tumoración.

MARCACIÓN DE LA RESECCIÓN: Para conseguir una buena cicatrización es muy

importante orientar la resección adecuadamente, es decir, paralela a los líneas de
expresión o, en los bordes de los labios, párpados y oreja, en forma de cuña
transfixante de tal manera que su cierre preserve la función (Fig. 34).

Con azul de metileno o un rotulador dermográfico delimitaremos el contorno de la

lesión, el margen de seguridad, marcaremos el área a ser resecada -adaptándola a las
líneas de menor tensión o pliegues cutáneos- y la forma de reparación de la herida
quirúrgica. Una vez hecho esto procederemos a la resección: si el tumor es pequeño y
su reparación puede realizarse por sutura directa la marcación de la exéresis será en
huso o fusiforme, mientras que si pensamos dejar que cicatrice por segunda intención
o colocar un injerto la resección será la delimitada por el margen de seguridad
independientemente de su forma.

RESECCIÓN DEL TUMOR: Bajo una buena iluminación y manteniendo la piel bien
estirada realizaremos la incisión de la piel siguiendo la marcación previamente
realizada. Con el bisturí de lámina nº 15 efectuamos un corte perpendicular a la
superficie cutánea, o en bisel en las zonas pilosas, de manera que se facilite la sutura
de los bordes, en el primer caso, o que pueda crecer el pelo en el segundo. Esta
incisión peritumoral ha ser realizada de una vez, comenzando por la zona más declive
para evitar que la sangre borre nuestra marcación y, a continuación, procederemos a
la resección en profundidad de la lesión. Con la ayuda de una erina o de una pinza con
dientes de ratón (pinza de Adson) elevamos uno de los extremos del huso cutáneo e
iremos profundizando hasta alcanzar el plano adecuado –dermis, tejido celular
subcutáneo, fascia, periostio o pericondrio- primero, en uno de sus lados y, después,
en el otro hasta la completa elevación del tejido a resecar.

En el caso de carcinoma de células basales o espinocelular normalmente la resección

alcanzará el tejido celular subcutáneo mientras que en los melanomas es aconsejable
llegar hasta la fascia profunda aunque no sea necesaria su resección. Una vez resecado
el tumor procederemos a la hemostasia cuidadosa con bisturí eléctrico para dar paso a
la reparación de la herida quirúrgica.

En los tumores clínicamente malignos o cuya malignidad haya sido confirmada por el
estudio patológico intraoperatoriamente deberemos evitar una posible contaminación
de los tejidos sanos con las células malignas mediante el cambio de guantes y de
instrumental quirúrgico.

La seguridad de que resecamos todo el tumor puede obtenerse mediante el examen

anatomopatológico intraoperatorio de la lesión. Cuando esto no es posible o no se crea
necesario se remitirá la lesión para su estudio anatomopatológico.

MÉTODO DE ENVÍO DE LOS TUMORES PARA SU ESTUDIO ANATOMO-PATOLÓGICO:

Todo tumor resecado, independientemente de su aspecto clínico, deberá ser enviado
sistemáticamente para su análisis histopatológico: extraído el tumor o los tumores,
estos serán numerados y, en cada uno de ellos, ha de señalarse su posición superior
mediante un punto de sutura en el borde más cefálico (indicando las 12 horas) de
manera que no haya posibilidades de confusión respecto a su posición y localización.
Cada tumor, con su número correspondiente, será introducido por separado en un
recipiente con formaldehído al 10% y remitido para su estudio. La solicitud ha de
incorporar los siguientes datos: Nombre del paciente, edad, características
macroscópicas, evolución y localización del tumor o de los tumores. Cada uno de los
tumores ha de tener su numeración, diagnóstico diferencial y juicio clínico. La
indicación de la posición y localización del tumor permitirá ampliar los márgenes de
seguridad cuando esto fuere necesario (por una resección inicial insuficiente), es decir,
cuando los márgenes de la tumoración de características malignas estén afectados por
el tumor. De esta manera podremos evitar las recidivas.

OTRAS OPCIONES DE TRATAMIENTO DE LOS TUMORES

CIRUGÍA DE MOSH: La cirugía micrográfica, quimiocirugía o escisión controlada al
microscopio de Mosh, es un método complejo que se utiliza con relativa poca
frecuencia por requerir entrenamiento especial. Emplea el control microscópico
operatorio para evaluar el grado de invasión tumoral permitiendo realizar la resección
completa del mismo, motivo por el que ofrece la tasa de curación más alta de todos los
tratamientos quirúrgicos. El tumor es cortado horizontalmente con bisturí y examinado
topográficamente al microscopio por secciones hasta conseguir su completa resección.

Está indicada en tumores que surgen en regiones donde se desea la preservación

máxima de tejidos no afectados, tales como los párpados o la nariz y en los
carcinomas de células escamosas que presentan invasión perineural, de hueso o de
cartílago. También esta indicada esta técnica en los tumores con bordes clínicos mal
definidos, en los avanzados, en las recidivas y en ancianos.

ELECTROCIRUGÍA: La resección con electrobisturí, electrocoagulación o

electrodesecación es una de las técnicas más empleadas y una de las más rápidas para
la exéresis de tumores benignos y carcinomas pequeños de células basales. A nuestro
parecer no es recomendable porque no permite detectar visualmente la profundidad de
la invasión microscópica del tumor y, sobre todo, porque destruye el tumor e impide su
estudio patológico. Esta indicada en tumores pequeños y superficiales, especialmente
en ancianos y los resultados estéticos son variables.

CRIOCIRUGÍA: Consiste en la congelación y destrucción del tumor con nitrógeno

líquido y es empleada con mucha frecuencia por los dermatólogos. Es especialmente
útil en pacientes debilitados con condiciones médicas que excluyen otros tipos de
cirugía y en pequeños tumores primarios clínicamente bien definidos.

Esta contraindicada en pacientes que presentan intolerancia al frío -crioglobulinemia,

enfermedad de Raynaud o deficiencia de plaquetas- y es desaconsejado en los tumores
en el cuero cabelludo, la aleta de la nariz, pliegue nasolabial, trago, surco
retroauricular, margen libre del párpado y borde del bermellón del labio superior.
También se deberá tener cuidado antes de tratar carcinomas que afectan al hueso o al
cartílago y no deberán ser tratados con criocirugía, la morfea, el carcinoma
esclerosante de células basales ni los carcinomas recurrentes.

Tiene considerable morbilidad y sus resultados cosméticos no son siempre adecuados.

Después del tratamiento es común el edema y la exudación de material necrótico que
dará lugar a una escara. Esta persiste durante unas 4 semanas pudiendo dejar, en el
lugar del tratamiento, una cicatriz con pérdida permanente de pigmento, una
cicatrización hipertrófica o una neuropatía motora o sensorial.

RADIOTERAPIA: Las radiaciones ionizantes son una elección lógica de tratamiento en

los tumores poco diferenciados (a mayor diferenciación más radioresistentes) y el tipo
y la dosis deberán ser ajustados según el tamaño y la localización. Tiene la ventaja de
eliminar la necesidad de injerto de piel cuando la cirugía daría como resultado un
defecto extenso. Los resultados estéticos son generalmente buenos o excelentes
pudiendo producir pigmentación y telangiectasias en la zona tratada.

Es particularmente útil en las lesiones primarias que requieran cirugía difícil o agresiva
y en aquellas donde la escisión podría provocar grave deformidad, como los tumores
de párpados y canto del ojo, nariz o labio. La radioterapia también puede ser utilizada
en los carcinomas basocelular menores de 2 cm, en aquellas lesiones que recidivan
después de ser tratadas quirúrgicamente o en ancianos y personas en las que se
desestime la cirugía.
Esta contraindicada, en tumores avanzados, en las recidivas post-radioterapia y en los
tumores localizados en quemaduras, queratosis, xeroderma pigmentoso o síndrome del
nevó basocelular, ya que puede inducir el surgimiento de más tumores en el área de
tratamiento. Hay que tener en cuenta la posibilidad de radiodermitis crónica y su
utilización no es aconsejable en el pabellón auricular por poder producir radionecrosis.

ABLACIÓN CON LÁSER DE DIÓXIDO DE CARBONO: Este método se aplica con

frecuencia al tipo superficial de carcinoma de células basales y puede ser útil en el
manejo de carcinomas seleccionados de células escamosas in situ. Es especialmente
útil en pacientes con diátesis hemorrágica ya que no es común el sangrado cuando se
emplea este tipo de láser.

OTROS MÉTODOS DE TRATAMIENTO Y TERAPÉUTICA AUXILIAR: En tumores muy

extendidos puede ser utilizado el tratamiento tópico con ácido Tricloroacético, Fenol o
Retinoides. En los casos que no proceda la cirugía, como enfermedad recurrente o
metastásica podemos emplear la Quimioterapia mediante citostáticos locales - 5-
Fluoruracilo (5-FU), Interferón alfa y Dinitroclorobenceno- o bien sistémicos, como
Metotrexato y Bleomicina.

Como terapéutica de ayuda, y en estado de estudio clínico, tenemos la terapia

Fotodinámica, la Inmunoterapia (mediante la estimulación de la respuesta
inmunológica del paciente) y los Modificadores de la respuesta biológica (como los
anticuerpos monoclonales específicos).

DISECCIÓN GANGLIONAR: En el carcinoma espinocelular, si no existen adenopatías

palpables, no está indicado el vaciamiento ganglionar realizándose control periódico
expectante. Si por el contrario, existe evidencia clínica de ganglios linfáticos positivos
será necesario el tratamiento terapéutico de las adenopatías regionales mediante su
extirpación en bloque, durante el mismo acto quirúrgico o bien, transcurridas unas tres
semanas para descartar que su origen pueda ser inflamatorio. En estos casos, se
realizará la disección suprahomoidea, completa unilateral o extendida y, si existen
adherencias a la mandíbula, se resecará el fragmento óseo correspondiente.

En el melanoma maligno (MM) en la región cérvico-facial la disección del ganglio

centinela es realizada de rutina mientras que en el resto del cuerpo sólo cuando existe
evidencia clínica.

TÉCNICAS DE REPARACIÓN DESPUÉS DE LA EXÉRESIS TUMORAL

Los métodos habituales para el cierre, cobertura o reparación de la herida quirúrgica

dejada por la resección de los tumores comprenden, el cierre directo, la cicatrización
por segunda intención, los injertos y los colgajos o plastias.

La exéresis tumoral y sutura solo puede ser realizada en aquellas lesiones de menor
tamaño y en las localizadas en zonas con piel muy móvil o flacidez importante, como
mejillas o mandíbula, es decir, en aquellos casos en los que la aproximación de los
bordes dejados por la resección no deforme las estructuras vecinas ni provoque tensión
en la sutura. Para evitar la tensión, en algunas situaciones, puede ser necesaria la
realización de un despegamiento subcutáneo de los bordes de manera que su
desplazamiento medial facilite el cierre de la herida (Fig. 35).
Por otra parte, la cicatrización por segunda intención puede ser de gran utilidad y
ofrecer excelente resultados funcionales y estéticos en determinadas áreas como los
cantos palpebrales, frente, nariz y oreja. En este último caso, para que sea posible su
reepitelización es necesario que exista pericondrio. Se utiliza con frecuencia en la
criocirugía, en la electrodesecación y en la ablación con láser.

En los tumores malignos es más aconsejable la utilización de injertos de piel (parcial o

total) los cuales nos permiten un mejor control de las recidivas. Los colgajos, por otra
parte, ofrecen un mejor resultado estético si bien la elección ha de hacerse teniendo en
consideración los aspectos propios de cada tumor y de cada paciente. No deberemos
utilizar las técnicas de los colgajos (plastias) en el caso de no tener certeza de la
benignidad del tumor o de su completa exéresis (en caso de un tumor maligno) puesto
que si la resección hubiese sido incompleta sería necesario resecar de nuevo el tejido y
perderíamos el colgajo realizado.

En los tumores localizados en estructuras nobles: nariz, párpados, orejas y labios se

recomienda la reconstrucción inmediata por las repercusiones sociales, económicas y
psíquicas que conlleva la demora de estos procedimientos (Fig. 36).