HISTORIA CLINICA
FILIACION
Nombre y apellido: Leonela Mamani Camacho
Edad: 23 años
Fecha de nacimiento: 13 de mayo de 1998
Estado civil: Soltera.
Ocupación Actual: Labores de casa.
Religión: Catolica.
Lugar de procedencia: Oruro
Lugar de residencia: Oruro
FUENTE DE INFORMACION:
-Directa confiable.
Persona de referencia: Henry Montecinos Condori (esposo)
Teléfono de referencia: 72464454
MOTIVO DE CONSULTA
- Deposiciones liquidas
- Vómitos
- Dolor abdominal
- Disuria
- Polaquiurea
- Dolor Lumbar
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 60 años de edad de sexo femenino, refiere cuadro clínico de: aproximadamente 5 días de evolución caracterizado por
presentar deposiciones liquidas en abundante cantidad 3 veces al día acompañado de vómitos 4 veces al día de contenido gastroalimenticio
dolor abdominal en hipocondrio derecho y en epigastrio de tipo opresivo en intensidad 7/10 en escala ENA que se irradia a hipocondrio
izquierdo, el cuadro se acompaña de disuria, polaquiurea, orinas fétidas, y dolor en hipogastrio motivos por los cuales acude a centro de salud
Nor Carangas donde le realizaron ecografía abdominal con informe de colelitiasis crónica, se administró medicamentos no refiere cuales con
leve mejoría del estado nauseoso con remisión de las deposiciones. El cuadro se exacerba hace 3 días presentando estado nauseoso con
vómitos alimenticios en 6 veces al día, dolor abdominal opresivo en hipocondrio derecho 8/10 ENA, y dolor en región lumbar tipo punzante
7/10 ENA por lo que es referida nuestro nosocomio donde tras valoración de médico de turno se decide su internación.
ANAMNESIS POR SISTEMA
SNC: No refiere. SGI: No refiere. SEM: No refiere.
SNP: No refiere. SGU: Referido a enfermedad actual.
SCP: No refiere. SOM: No refiere.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
RESIDENCIAS: Paciente natural de Oruro, con residencia actual en la misma, consta de vivienda propia, Cuenta con los servicios básicos de luz
agua y gas domiciliario.
EDUCATIVO: estudios hasta profesión enfermera auxiliar.
OCUPACION: actualmente: Labores de casa.
DIETA: come diariamente 3 vez al día. A predominio de carbohidratos
HABITO: No fuma. Bebe Bebidas alcohólicas de forma ocasional aparentemente. Niega consumo de drogas.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
CLINICOS: Niega enfermedades crónicas.
QUIRÚRGICOS Refiere 2 cesáreas siendo la última el 20 de abril en hospital Corea
ALERGICOS: Niega.
TRAUMATICO: No refiere.
INMUNIZACION: No refiere que ha enfermado de covid 19 ni refiere contacto con caso positivo. No refiere haberse vacunado para la epidemia
ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRE: vivo, aparente mente sano
MADRE: viva, aparentemente sana
HERMANOS: 5 hermanos 4 mujeres y 1 varón vivo. Aparentemente sanos
ESPOSO: esposo vivo aparentemente sanos.
HIJOS: 2 hijos 1 vivo y uno fallecio a los 2 meses por enfermedad cardíaca y pulmonar
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
Menarca: 12 años. Ritmo regular 4 días de cada 28 dias. IRS: a los 19 años G: 2 AB: 0. C: 2 P:0 PAP: 2018 en internado rotatorio en provincia
EXAMEN FISICO GENERAL
Paciente consciente, en regular estado de general, Piel y mucosas hidratadas poco pálidas afebril al momento del examen.
HÁBITO CONSTITUCIONAL: pícnico. ACTITUD: Decúbito dorsal activo. FACIE: Álgida.
SIGNOS VITALES: P.A.: 120/60 mmHg. F.C.: 96 lat. X min. F.R.: 22 resp. X min. TEMPERATURA: 36ºC SpO2.-94% (Sin aporte)
EXAMEN FISICO SEGMETARIO
CABEZA:
Cráneo: A inspección cráneo normocéfalo con buena relación cráneo facial, no presenta protrusiones ni depresiones patológicas.
Cara: Ojos: Cejas ligeramente pobladas, pestañas normoimplantadas, reflejo palpebral conservado. Pupilas isocoricas de 3mm
fotorreactivas con reflejo pupilar conservado. Reflejo consensual Y de acomodación pupilar conservado.
Nariz: Sin desviación de tabique nasal, fosas nasales permeables.
Boca: Mediana, con labios sin alteración.
Oídos: Pabellones auriculares normo implantadas. Conducto auditivo externo permeables, hipoacusia no valorable.
CUELLO: Cilíndrico, sin presencia adenopatía ni ingurgitación yugular, tiroides GRADO 0.
TORAX:
Inspección: Tórax simétrica con notoriedad costal, movimientos respiratorios conservados.
Palpación: Maniobras de amplexión y ampliación simétrica conservada, vibraciones vocales: conservadas.
Percusión: claro pulmonar conservado en ambos hemitórax bilaterales.
Auscultación: murmullo vesicular conservados, en regiones infra escapulares bilaterales.
PRECORDIO:
Inspección: choque de punta no visible.
Palpación: choque de punta palpable no palpable.
Auscultación: ruidos cardiacos normo fonéticos sin ruido agregado en 60 segundos.
ABDOMEN:
Inspección: abdomen plano escaso tejido celular subcutaneo, sin lesiones dérmicas.
Palpación: Blando poco depresible, doloroso a la palpación superficial en hipocondrio derecho murphy positivo con dolor a la
palpación profunda en epigastrio.
Percusión: matidez hepática y timpanismo gástrico conservado.
Auscultación: ruidos hidroaéreos positivos hipoactivos.
GENITOURINARIO:
Inspección: Vello pubiano de implantación ginecoide.
Palpación: Puntos Ureterales Superiores y medios dolorosos bilateral.
Percusión: Puño percusión de (+) bilateral.
EXTREMIDADES:
Miembros Superiores inferiores con tono y tropismo conservado sin edemas.
NEUROLÓGICO:
Nivel de conciencia: Paciente vigil Función cerebral superior: conservados. Pares craneales: Pupilas isocoricas fotoreactivas al
momento. Sistema motor: tono y tropismo conservado bilateral. Fuerza muscular conservada 5/5 Reflejos miotaticos conservados son
presencia de reflejos patológicos. Sistema sensitivo: sensibilidad superficial y profunda conservados. Sistema Vestíbulo cerebeloso y Marcha:
Conservado. Signos de irritación meníngea: Negativo Escala de Coma de Glasgow: 15/15
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
DOLOR ABDOMINAL EN ESTUDIO
DIABETES MELLITUS TIPO 2
INFECCION TRACTO URINARIO POR CLINICA
COLELITIASIS
