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MINISTERIO OE SALUD
sls trH,il
No zl6 - 2018/sts

RESOLUCION JEFATURAL

Lima, 05 iloy.2019
D, LITUMA
VISTOS: Los I nformes Conjuntos Nos. 008 y 009-201 8-SlS/GREP/SGIS/JPVB-GMCH
con Proveídos Nos. 283-20'18-SIS/GREP y 395-2018-SIS-GREP respect¡vamente de la
Gerencia de R¡esgos y Evaluación de las Prestaciones; el lnforme Conjunto N' 00&2018-
SIS/GNF-SGF/NLC-ARC con Proveído N' 729-2018-S|S/GNF y el Memorando N" 1070-201 8-
SIS/GNF de la Gerencia de Negocios y Financiamiento; el lnforme N" 092-2018-
SIS/OGPPDO-UOC-BACN con Proveído N' 241-2018-StS/OGPPDO de la Oficina General de
G
E. i,ji.i
Planeam¡ento, Presupuesto y Desarrollo Organizacional, y el lnforme No 504-2018-
SIS/OGAJ/DE con Proveído N" 804-2018-SISiOGAJ de la Oficina General de Asesoría
Jurídica;

CONSIDERANDO:

ffi
T. Pf'EoES

LC
Que, de conformidad con el artículo 3 del Reglamento de Organ¡zac¡ón y Funciones del
Seguro lntegral de Salud, aprobado por Decreto Supremo N' 011-201'l-SA, modificado por
Decreto Supremo N'002-2016-SA, en adelante el ROF del SlS, "e/ Seguro lntegral de Salud
es un Organismo Público Ejecutor adscr¡to al Ministerio de Salud que cuenta con personería
jurídica de derecho públ¡co ¡ntemo, autonomía técnica, funcional, económica, financiera y
0 PPDO g adm¡n¡strativa, y constituye un Pliego Presupuestal con independencia para ejercer sus
funciones con aneglo a ley";

Que, el numeral 32.2 del articulo 32 del ROF del SIS establece que la Gerencia de
Riesgos y Evaluación de las Prestaciones tiene como func¡ón: "estudiar y proponer los
productos y servicios en sa/ud, que se oferten a los asegurados y que se compren al proveedor
de servicios de salud para beneficio de una población específica, incluyendo los parámetros
cualitativos y cuantitativos utilizados para su valoración y las pautas de evaluación y monitoreo
0É
para los d¡ferentes productos y serv¡cios que se compren'',

Que, los numerales 34.1 y 34.4 del artículo 34 del ROF del SIS establecen que la
Gerencia de Negocios y Financiam¡ento tiene como funciones, entre otras: i) "Desarrollar,
implementar y conducir los procesos financieros de los procesos de negocios (compra - venta)
de aseguramiento, para la administración ópt¡ma de /os seguros que brinde e/ S/S"; y; ii)
"Proponer y actualizar los estándares de gasto por prestación, entrega de /os se/yicios de
salud y taiticación (precios y primas) de los planes de seguros'',

E
Que, el l¡teral a) del artículo 11 del Reglamento de la Ley No 29344, Ley Marco de
Aseguram¡ento Universal en Salud, aprobado por Decreto Supremo N'008-2010-SA señala
como una de las funciones de las IAFAS, la de "brindar servic¡os de cobeftura en sa/ud a s¿.rs
af¡liados en el marco del proceso de Aseguramiento Un¡versal en Salud',
 Que, el artículo 3 del Decreto Supremo N" 007-2012-SA, que autoriza al Seguro
lntegral de Salud la sust¡tuc¡ón del Listado Priorizado de lntervenc¡ones Sanitarias (LPIS) por
el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), establece que "e/ Seguro lntegral de
Salud en su calidad de lnstitución Administradora de Fondos de Aseguram¡ento en Salud-
IAFAS, establecerá un s¡stema de tarifas y mecanismos de pago en el fitarco de los convenios
de común acuerdo suscnfo con las lnst¡tuciones Prestadoras de Servlcios de Salud- /PRESS
o de las nomas legales vigentes,

Que, med¡ante la Resoluc¡ón Jefatural N' 001-2018/SlS de fecha 10 de enero de 2018,

se aprobó el Tarifario del Seguro lntegral de Salud para los regímenes de financiamiento
v'B' subsidiado y semicontributivo, así como sus Definiciones Operacionales;
O. LTTUMA

Que, mediante Resolución Jefatural N" 0112018/SlS de fecha 29 de enero de 2018.

se aprobó: ¡) en el marco de los nuevos convenios de compra de servic¡os, la valorización de
los servic¡os de salud br¡ndados por las lnstituciones Prestadoras de Servicios de Salud -
IPRESS del l, ll y lll N¡vel de Atención sobre la base del pago por consumo (PC); y, ¡i) para
todos los convenios y/o adendas, el Tarifario de proced¡mientos de servicios intermedios del
SlS, siendo que mediante Resolución Jefatural N' 026-2018/SlS se precisó su vigencia a partir
del 'l de mazo de 2018:

Que. mediante lnforme Conjunto N" 008-2018-SlS/GREP/SGIS/JPVB-GMCH

complementado con lnforme Conjunto N" 009-2018-SlS/GREP/SGIS/JPVB-GMCH la
Gerencia de R¡esgos y Evaluación de las Prestaciones propone incorporar procedi!'nientos
médicos en los tarifarios vigentes y actual¡zar las definiciones operacionales de los códigos de
servicio que son financiados a través de los convenios con las IPRESS;

Que, mediante lnforme Conjunto N'008-2018-SlS/GNF-SGF/NLC-ARC la Gerencia de

Negocios y Frnanc¡amiento emite opin¡ón técnica favorable sobre lo sol¡citado por la Gerencia
de Riesgos y Evaluación de las Prestac¡ones, adjuntando el proyecto de resolución jefalural
para ¡ncorporar procedim¡entos méd¡cos en los tarifarios v¡gentes y actualizar las definiciones
operacionales de los códigos de servic¡os en las resoluciones jefaturales N' 01 y 015-
2018/SlS, planteando además mediante lnforme Conjunto N' 007-2018-SlS/GNF-SGF-ARC-
NLP complementado con el Informe N'015-2018-SISiGNF-SGF/ARC, que la modificación de
la Resoluc¡ón Jefatural N' 015-2018/SlS se aplique a part¡r del 1 de marzo de 2018;

Que, asimismo, mediante Memorando N" 1070-201 8-SISiGNF que adjunta la Nota
lnformativa N" 034-2018-SIS/GNF-SGF/ARC, la Gerencia de Negocios y Financiamiento
precisa que las mod¡f¡caciones e ¡ncorporac¡ones propuestas a la Resolución Jefatural N' 01-
2018/SlS tengan eficac¡a anticipada a partir del 12 de enero de 2018:

Que, conforme a lo d¡spuesto en el numeral 17.1 del articulo 17 del Texto Único
Ordenado de la Ley N'27444, Ley del Procedimiento Admin¡strativo General, aprobado
E, EZ
mediante Decreto Supremo N' 00G2017-JUS, la autoridad puede d¡sponer en el mismo acto
admin¡slrat¡vo que tenga eficacia anticipada a su emisión, solo si fuera más favorable a los
admin¡strados, y s¡empre que no lesione derechos fundamentales o intereses de buena fe
legalmente protegidos a terceros;

Que, el segundo párrafo del numeral 7. 1 del artÍculo 7 del m¡smo Texto Un¡co
Ordenado, señala que el régimen de eficacia ant¡c¡pada de los actos adm¡n¡strat¡vos previsto
 en el artículo l7 es suscept¡ble de ser aplicados a los actos de adm¡n¡stración interna, siempre
que no se violen normas de orden público n¡ afecte a terceros;

Que, mediante lnforme N" 092-2018-SIS/OGPPDO-UOC-BACN con Proveído N" 241-

2018-SlS/OGPPDO, la Oficina General de Planeamiento, Presupuesto y Desarrollo
Organ¡zac¡onal emite op¡n¡ón favorable para las mod¡ficaciones e ¡ncorporaciones planteadas
a los tarifarios y defin¡c¡ones operacionales de las Resoluciones Jefaturales N'01 y 015-
2018/StS;

Que, mediante lnforme No 504-2018-S|S/OGAJ/DE con ProveÍdo N" 804-201&

SIS/OGAJ, la Oflcina General de Asesoría Juríd¡ca señala que con las op¡n¡ones técnicas
favorables de la Gerenc¡a de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones, de la Gerenc¡a de
D. L'TUMA
Negocios y F¡nanciamiento y de la Oficina General de Planeamiento, Presupuesto y Desarrollo
Organ¡zacional, se cumple con la formal¡dad normativa vigente para em¡tir la resolución
jefatural que apruebe las modificaciones e ¡ncorporac¡ones planteadas a los tarifarios y
def¡n¡c¡ones operacionales de las Resoluciones Jefaturales N' 01 y 015-2018/SlS;

qb. Con el visto de la Gerente de la Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones,

del Gerente de la Gerencia de Negocios y Financiamiento, de la Directora General de la Ofic¡na
General de Planeamiento, Presupuesto y Desanollo Organizacional, del Director General de
la Oficina General de Asesoría JurÍdica y de la Secretaria General;

De conformidad con lo d¡spuesto en el Reglamento de Organización y Funciones del

Seguro lntegral de Salud, aprobado por Decreto Supremo No 011-2011-SA, modif¡cado por
Decreto Supremo N' 002-2016-5A;
T PAREDES

SE RESUELVE:

Artículo 1.- Aprobar, con eficacia al 12 de enero de 2018, la incorporación de los

Códigos de Servicio Nos. 118, 119, 116 y 908; la mod¡ficación de los Cód¡gos de Servicio Nos.
00'1,002, 112y 20O; y, la sustitución del Cód¡go de Servicio N" 028 por el Cód¡go de Servicio
029, en el documento denominado "Tarifar¡o del Seguro lntegral de Salud para los Regímenes
de Financiamiento Subs¡diado y Semicontributivo", aprobado como Anexo N" 01 de la
Resolución Jefalural N'001-2018/SlS, conforme a los términos descritos en el documento
consol¡dado que como Anexo 1 forma parte ¡ntegrante de Ia presente Resoluc¡ón Jefatural.

Artículo 2.- Aprobar, con eficacla al 12 de enero de 2018, la modificación de las

R.S defin¡c¡ones s¡gnadas como Códigos 001, 002, 029, 200 y 112; y,la ¡ncorporación de las
def¡n¡ciones signadas con los Cód¡gos 118, 119, 908 y 116 en el documento denominado
"Definiciones Operacionales para el Tarifario del SlS", aprobado como Anexo N" 02 de la
Resolución Jefatural N'001-2018/SlS, conforme a los términos descritos en el documento
consolidado que como Anexo 2 forma parte integrante de la presente Resolución Jefatural.

E, VALDEZ Artículo 3.- Aprobar, con eficacia al 1 de mazo de 2018, la incorporación de los
Códigos de Serv¡c¡o Nos. 118, 119, 116 y 908' la mod¡f¡cac¡ón de los Códigos de Serv¡c¡o Nos.
001, 002, 112,20O y 907; y, la sustitución del Cód¡go de Servicio N' 028 por el Código de
Servicio 029 en el documento denominado "Tarifario de los Servicios de Salud en el Marco de
los Nuevos Convenios de Compra de Servic¡os", aprobado como Anexo N" 01 de la Resoluc¡ón
 Jefatural N' 0'15-2018/SlS, conforme a los términos descritos en el documento consol¡dado
,r que como Anexo 3 forma parte ¡ntegrante de la presente Resolución Jefatural.
7

Artículo 4.- Aprobar, con eficacia al 1 de mazo de 20'18, la ¡ncorporación de los

Códigos CPT N' 59401, 99211, 88141.01,99252 y 99349 en el documento denom¡nado
"Tarifario de Proced¡mientos de Servicios lntermed¡os", aprobado como Anexo 2 de la
Resolución Jefatural N" 015-2018/SlS", conforme a los términos descr¡tos en el documento
consolidado que como Anexo 4 forma parte integrante de la presente Resolución Jefatural.

Artículo 5.- Disponer la publicación de la presente resolución jefatural en el Diario

Oficial El Peruano y en el Portal lnstituc¡onal del Seguro lntegral de Salud.

Regístrese, comuníquese y publíquese.

E,

DORIS MARC TUMA AGUIRRE

Jefa del S lntegral de Salud

ffi
w T ¡ARFDES
 ANEXO N" OI
TARIFARIO DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

serv¡cio de salud Nivell Nivel ll Nivell¡l (1) OBSERVACIONES

servic¡o
Control de crecimiento y desarrollo
1 001 6.0 6.0
en menores entre 0 - 4 año5
control del recién nac¡do con menos En EESS N¡vel ll s¡n población adscr¡ta
2 002 de 2,500 gr. de peso, prematuro y con 8.0 8.0 PC y N¡vel lll, la prestac¡ón aplica para los
secuelas al nacer. rec¡én nacidos con menos de 1.5 Kg
Consejería nutricional para niñas o
3 005 n¡ños en r¡esgo nutr¡cional y 6.0 6.0
desnutr¡c¡ón
4 007 Suplemento de m¡cronutrientes 5.0 5.0
5 008 Prof¡laxis antip¿rasitaria 4.0 4.0
6
I
009
010
Atenc¡ón prenatal
Atenc!ón de puerper¡o normal
10.0
6.0
10.0
6.0
I ]
En EESS N¡vel ll s¡n población adscr¡ta
Exámenes de laboratorio cornpleto de
8 011 25.0 25.0 y N¡vel lll, la prestac¡ón se puede
la gestante
generar como Apoyo al d¡agnóstico
En EESS Nivel ll sin población adscrita
9 013 Exámenes de ecografía obstétrica 10.0 10.0 y Nivel lll, la prestación se puede
generar como Apoyo al d¡agnóst¡co
En EESS N¡vel ll s¡n población adscr¡ta
10 015 Diagnóstico del embarazo 5.0 5.0 y N¡vellll, la prestac¡ón se puede
generar como Apoyo al diagnóstico
Est¡mulación temprana pa ra menores
11 016 6.0 6.0
de 36 meses
72 o77 Atención lntegral del Adolescente 5.0 5.0
Salud reproduct¡va (planif¡cac¡ón
13 018 6.0 6.0
fam¡liar)
Detecc¡ón de trastorno de agudeza
74 019 5.0 5.0
v¡sualy ceguera
e\l 15 020 Salud Bucal 6.0 6.0

16 o27 Prevenc¡ón de caries 6.0 6.0

§)
E. Detección de problemas de salud
L7 022 5.0 5.0
mental.
En EESS N¡vel Il sin poblac¡ón adscrita
Deteccióñ precoz de cáncer de
18 023 6.0 6.0 y Nivel lll, la prestac¡ón se puede
próstata (PSA)
generar como Apoyo al d¡agnóst¡co
En EESS Nivel ll sin poblac¡ón adscr¡ta
Detección precoz de cáncer cérvico-
19 024 1.0 7.0 y Nivel lll, la prestación se puede
uter¡no
geñerar como Apoyo al diagnóst¡co
t. r RE0E
En EESS Nivel ll sin poblac¡ón adscr¡ta
Detección precoz de cáncer de mama
20 02s 30.0 30.0 y Nivel lll, la prestación se puede
(Mamografía)
generar como Apoyo al d¡agnóst¡co
Tratam¡ento profiláct¡co a gestante
27 026 1.0 + NT 1.0 + NT 1.0 + NT
pos¡t¡va a la prueba ráp¡da / EIISA VIH
Tratamiento profilád¡co a niños
22 021 1.0 + NT 1.0 + NT 1.0 r Nf
exPUestos al VIH
En EESS Nivel ll siñ población adscrita
23 029 Tamizaje Neonatal (4 marcadores) 6.0 6.0 y Nivel ll¡, la prestac¡ón se puede
generar como Apoyo al diagnóstico
En EESS Nivel ll sin poblac¡ón adscrita
24 050 Atención iñmediata al recién nac¡do 15.0 15.0 PC y Nivel lll, en caso de RN el pago será
por con5úmo
lnternam¡ento del RN con patología iEn el I n¡vel atencióñ solo es válida
25 051 150.0* 11.0 + PC 11.0 + PC
no quirúrgica para establecimientos l4
 cod.
N" servic¡o de salud N¡vell N¡velll Nivelltl (1) OBSERVACTONES
Servic¡o

lnternamiento con ¡ntervenc¡ón *En el I nivel atención solo es válida

26 052 160.0* 30.0 + PC 30.0 + PC
quirúrgica del RN para establec¡mientos l-4
27 053 Tratamiento VIH-slDA (0-19 años) 1.0 + NT 1.0 + NT 1.0 + NT
28 054 Atención de parto vag¡nal 100.0 100.0 21.5 + PC
*En el I n¡vel atención solo es vál¡da
29 055 cesárea 170.0* 770.0 53.0 + PC
para establec¡mientos l4

La prestac¡ón exceptúa el gasto

var¡able en los siguientes diagnósticos
30 056 Consulta externa 8.5 4.0 + PC 5.5 + PC
Resfrío, Hepat¡t¡s A, EDA s¡n
desh¡dratación, entre otras.

Restauración dental simple

31 o57 9.0 9.0
(Obturación y curación dental simple)
Restauración dental compuesta
32 058 (Obturación y curac¡ón dental 11.0 11.0
compuesta)
33 059 Extracción dental (exodoncia) 9.0 9.0
Atenc¡ón extramuralen zona urbana
34 060 y urbana marginal (v¡sita dom¡cil¡aria 6.0 6.0
recuperativo y/o preventivo)
35 061 Atenc¡ón en tópico 5.0 5.0 5.0
36 062 Atención por emergenc¡a 15.0 4.0 + PC 5.5 + PC

Atención por emergencia con

37 063 25.0 4.0 + PC 5.5 + PC
observación
lntervención médico-quirúrgica
38 064 50.0 11.0 + PC 11.0 + PC
ambulatoria
lnternañiento en establecimiento de
39 065 80.0 11.0 + PC 11.0 + PC
salud sin ¡ntervenc¡ón quirúrgica
lnternamiento con intervención
40 066 100.0 21.5 + PC 21.5 + PC
quirúrgica menor
lnternamiento con intervención *En el lnivelatención soio esválida
41 067 180.0* 50.0 + PC 50.0 + PC
quirúrgica mayor (no cesárea) para establecimientos l-4

lnterñam¡ento con Estanc¡a en la

42 068 53.0 + PC 53.0 + PC
Un¡dad de cuidados lntensivos (UCl)
Transfusión sanguínea o *En el I n¡velatención solo es vál¡da
43 069 120.0* 120.0
hemoderivados para establecimientos l-4

*En el I nivel de ateñc¡ón solo es

44 070 Atención odontológica espec¡alizada 30.0* 30.0 5.5 + PC vál¡do para los establecim¡entos
t,3, t-4

T, PAREO
45 077 Apoyo al d¡agnóstico 1.0 + PC 1.0 + PC 1.0 + PC

Tratamiento IIS en ado¡escentes,

46 o74 1.0 + NT 1.0 + NT 1.0 + NT
adultos y adultos mayores
Atención extramuralen zona ru ral
47 015 (visita domicil¡aria: recuperat¡vo y/o 10.0 10.0
I preventivo)
48 777 Asignación por al¡meñtación 10.0 10.0 10.0
./ Sepel¡o para Óbito fetal (Muerte Tar¡fas aprobadas por la Ri N"090-
E. VALOEZ 49 t72 RJ RJ RI
lntraútero) 2016/5rS
Tar¡fas aprobadas por la R N"090-
50 113 Sepelio para niños 700.0 700.0 700.0
2016/5rS
Tarifas aprobadas por la RJ N'090-
51 L74 Sepelio para adolescentes y adultos 1,000.0 1,000.0 1,000.0
2016/5rS
farifas aprobadas por la RJ N"090-
52 116 Sepelio para recién nacido RI RJ RJ
2016/5rS
 cod.
N' servicio de salud N¡vell Nivelll Nivellll (1) OBSERVACIONES
5e.vic¡o
* Para el pago, el Prestador deberá
presentar documentos que den fe del
traslado del paciente; en caso el
53 717 Traslado de emergenc¡a PAGO POR SERVICIO* pac¡ente sea transponado en vehículo
que no em¡ta boleta por serv¡c¡os, el
prestador podrá presentar declarac¡ón
jurada para sustentar eltraslado.
Control de crec¡miento y desarrol¡o
54 118 6.0 6.0
en menores entre 5 a 9 años
Control de crec¡miento y desarrollo
55 119 6.0 6.0
en menores entre 10 a 11años

56 200 Atención de rehab¡litación 6.0 8.0

Se apl¡ca a todos los niveles de

atención como PC, pero solo se puede
51 900 Prótesis dental remov¡ble PC PC PC
registrar los s¡guientes códigos CPT:
D5110, D5211, D5120 y D5212.

Según RJ N"246-2013/SlS aplica solo al

58 901 Apoyo alTratamiento PC PC
Nivel ll y lll

Según RJ N"207-2016/515 apl¡ca solo al

59 902 Atención Pre-concepc¡onal PC PC
N¡vel ly llcon población adscrita.

Según RJ N"207-2016/5lS aplica solo al

60 903 Atención lntegral del Adulto Mayor PC PC
Nivel ly llcon población adscr¡ta.

Según RJ N"207-2016/5lS aplica solo al

61 904 Atención lntegral delloven y Adulto PC PC
N¡vel I y ll con poblac¡ón adscr¡ta.

La Resolución lefatural N" 061-

62 90s Act¡vidad de Salud Colectiva
2016/5lS lo menc¡ona en el instructivo

Consulta Externa por Profesional no Según RJ N'207-2016/515 aplica a

63 906 PC PC PC
médico n¡odontólogo todos los Niveles

Según RJ N'231-2017/SlS solo

64 907 Telesalud 4.5 5.5
E, reconoce gasto de gest¡ón

65 908 Atenc¡ón domic¡l¡aria PC PC PC

Aplica para el I Nively ll Nivelde

66 s01 Comp¡ementario PC PC
atencióñ con población adscrita.

T, PAREDES
Aplica para el I Nively ll Nivelde
67 s02 Salud Escolar PC PC
atención con poblac¡ón adscrita.

Leyenda: PC = Pago por Consumo

RJ = Tarifa según Resolución Jefatural v¡gente

(1) Columna N¡vel lll comprende a los establecimientos del Nivel ll sin población adscrita y Nivel lll
ProP¡amente.
Columna N¡vel ll c¡mprende a los establec¡m¡entos del Nivel ll con poblac¡ón adscrita.
 ANEXO N'02
DEFINICIONES OPERACIONALES PARA EL TARIFARIO SIS

Ne DENOMINACIóN DEFINICION
I DEFINICIONES GENERAI.ES
son aquellas atenciones sanitarias que no se encuentran comprendidas en el PEAs. El SIS evalúa y
Atenc¡ones no
7 f¡nancia las atenc¡ones de salud de aquellos daños no contemplados en el PEAS y que no representen
¡nclu¡das en el PEAS
exclus¡ón, de acuerdo a la disponib¡lidad presupuestal.
Se denom¡na pago a la retr¡bución económica reconoc¡da por el SIS a los p.estadores que brindan
2 Pago
servicios de salud a sus asegurados.
Prestac¡ón Son serv¡cios ño asistenciales brindados por los Establecim¡entos de Salud MINSA y terceros a los
3
adrninistrativa asegurados del 5¡S, como sepel¡o, traslado por emergenc¡a y as¡gnac¡ón por alimeñto.
Es la retr¡bución ecoñóm¡ca según lista de precios preestablec¡dos, por determinados serv¡cios o
4 Tarifa
prestac¡one5.
5 Tar¡fario Es el l¡stado de tarifar.
6 Cargo Fiio Es el monto que se paga por prestación para gastos administrativos.
Pago por Consumo Es una modalidad de pago que consiste en retr¡bu¡r económ¡camente los costos variables ¡ncurr¡dos en
7
(Pc) la prestac¡óñ. En algunas Prestaciones incluye un cargo f¡jo.
Son los costos que varían de acuerdo alvolumen de producción. Se cons¡dera lo que está cornprend¡do
8 Costo Var¡able
específicarnente en la defin¡ción de Componente de Repos¡ción y de Gestión de la presente norma.
Corresponde a la valorizac¡ón del consumo de las prestaciones que ¡ncluye productos farmacéuticos,
dispositivos médicos, productos sanitar¡os, procedimientos médicos y sanitar¡os, gastos de hotelería y
componente de
9 servicios adm¡n¡strat¡vos ¡ncurr¡dos en la prestación.
Repos¡c¡ón (cR)
E¡ SIS reconoce el pago del consumo de las prestaciones según la tar¡fa v¡gente. A5¡m¡smo el prestador
deberá reponer el 100% del consumo reportado.
Componente de Corresponde a los gastos en que ¡ncurreñ los establecimientos de salud al realizar las labores
10
Gestión (cG) administrativas encomendadas por el SlS.
Comp¡'ende aquellas adiv¡dades que.eal¡za el establecim¡ento de salud vinculadas al reg¡stro de
Labores
11 atenciones sanitar¡as y admin¡strativas, costos ¡nformáticos asoc¡ados a las actividades del stt entre
Adm¡nist.ativas
otro5.
Comprende los serv¡cios establecidos para resolver el problema motivo de consulta por ep¡sod¡os
72 Episodio resuelto
agudos. Las patologías crón¡cas podrán tener var¡os ep¡sodios resueltos.
Son las prestac¡ones reportadas por el prestador de salud o de servicios que no se ajustan a la
Prestaciones
13 normat¡v¡dad vigente en su ejecución y/o reporte, y son ¡dentif¡cadas por el SIS a través de lo5 procesos
observadas
de val¡dac¡ón prestac¡onal.
Son las prestac¡ones observada5 no conformes que resultan del proceso de evaluac¡ón prestacional, y
que luego de ser solic¡tada su reconsideración, son aceptadas por el SIS para reconocimiento del pago.
Prestaciones
74 Las recoñsideraciones serán solicitadas por la Un¡dad Ejecutora (por prestaciones brindadas en los
reconsideradas
establec¡mientos de su ámbito), dentro del plazo de 30 días útiles poster¡ores a la not¡ficación de la
observación, para casos excepcioñales elSlS podrá ampliar los plazos.
Son las prestaciones que exceden los noventa (90) días calendario entre la fecha de atención
Prestaciones
E. VA! 15 ambulatoria o fecha de alta hosp¡talaria y la fecha del reporte (físico o magnético). El presente concepto
extempoaáñeas
no es apl¡cable a las prestaciones admin¡strat¡vas.
Valor Bruto de
Es el monto de la valorización de las prestaciones que el prestador reporta al 5lS en un periodo def¡n¡do
Producción (VBP)

ffi
Valor Neto de Es la d¡ferencia del Valor Bruto de Producc¡ón y el valor de las prestaciones observadas, como resultado
77
Producción (vNP) del proceso de evaluación.
Es el transpo.te del pac¡ente asegurado SIS necesar¡o para realizar la referenc¡a de emergeñc¡a y la
Traslado de
18 contra referencia correspondiente, luego de recib¡da la atenc¡ón. Puede realiza.se vía aérea, terrestre,
emeageñcia
fluv¡al o m¡xta, y se efedúa de un establecirniento de salud a otro.
 Ne DENOMINACIÓN DEFINICION

De acuerdo a la Atenc¡ón lntegral de salud por etapas de v¡da, comprende:

NlÑOS.- Comprende el grupo de asegurados del515 en el rango de edad desde los 0 días de edad hasta
los 11 años, 11 meses y 29 dÍas.
ADOLESCENTES.- Comprende el grupo de asegurados delSlS en el rango de edad desde los 12 años de
19 Etapas de v¡da nac¡do hasta los 17 años, 11 meses y 29 días.
JOVENEs.- Comprende elgrupo de asegurados del SIS en el ra ngo de edad desde los 18 años de nacido
hasta los 29 años, 11 meses y 29 días.
ADULTOS.- Es el grupo de asegurados del 5lS mayores de 30 año5 hasta los 59 año5, 11 meses y 29 días.
ADULTOS MAYORES.- Es elgrupo de asegurados del 5lS de 60 años a más.

. INTERVENCIONES PREVENTIVAS
Cód¡go:001
Coniunto de actividades periódicas y s¡stemáticas orientadas a evaluar el crec¡m¡ento y desarrollo del
n¡ño en menores entre 0 - 4 años de edad, con el fin de v¡g¡lar de mañera adecu¿da, oportuna el
crecimiento y desarrollo de la niña y el n¡ño con el fin de detecta. de forma precoz los r¡esgos,
Control de
alteraciones o trastornos así como Ia presencia de enfermedades, fac¡litando 5u diagnóst¡co e
crecimiento y
intervención oportuna para dism¡nu¡r lo5 r¡es8os, deficiencias y d¡scapac¡dades incrementado las
20 desarrollo en
oportunidades y los factores protedores.
menoreseñtfe0-4
Es ind¡vidual, ¡ntegral oportuno, per¡ód¡co y secuencial y requiere el d¡agnóstico de la evaluación
años
nutr¡c¡onal. El número de controles se real¡zan, de acuerdo a norma vigente.
En el caso de que las IPRESS de categoría l-1 podrá realizar el personal de salud capac¡tado (donde no
ex¡sta profesional respectivo)
La restación se realiza como act¡v¡dad ¡ntramural o extramural
Código;113

conjunto de actividades periódicas y sistemáticas or¡entadas a evaluar el crec¡miento y desarrollo del

niño en menores entre 5 - 9 años de edad, con el f¡n de vigilar de manera adecuada, oportuna el
Control de crec¡miento y desarrollo de la niña y el n¡ño con el fin de detectar de forma precoz los riesgos,
crecim¡ento y alteraciones o trastornos así como la presencia de enfermedades, fac¡litando su d¡agnóstico e
21 desar¡ollo en ¡ntervenc¡ón oportuna para disminuir lo5 r¡esgos, deficiencias y d¡scapacidades incrementado las
menoresentre5-9 oponunidades y los factores protectores.
años Es ¡nd¡vidual, integral oportuno, periódico y secuencial y requiere el diagnóstico de la evaluación
nutr¡cional. El número de controles se realizan, de acuerdo a norma vigente.
En el caso de que las IPRESS de categoría l-1 podrá reali¿ar el personal de salud capac¡tado (donde no
ex¡sta profesional respect¡vo)
La presta ción se realiza como act¡v¡dad intramural o extramural
Código 119

conjunto de act¡v¡dades periódicas y sistemát¡cas ofientadas a evaluar el crec¡miento y desarrollo del

n¡ño en menores entre 10 - 11 años de edad, con el fin de vigilar de manera adecuada, oportuna el
crecim;ento y desarrollo de la n¡ña y el niño con el fin de detectar de forma precoz los r¡es8os,
controlde
alteraciones o trastornos así como la presencia de enfermedades, facilitando su diagnóst¡co e
creciñiento y
22 intervención oportuna para d¡sm¡nu¡r los riesgos, def¡c¡enc¡as y discapacidades ¡ncrementado las
desarrollo 10 - 11
f, PAREO ES oportunidades y los factores protectores.
años
Es individual, iñtegral oportuno, per¡ód¡co y secuencial y requ¡ere el diagnóst¡co de la evaluación
nutr¡cional. El número de controles se realizan, de acuerdo a norma v¡gente.
En el caso de que las IPRÉsS de categoría l-1 podrá real¡zar el personal de salud capacitado (donde no
ex¡sta profes¡onal respectivo)
La prestación se realiza como act¡vidad ¡ntramuralo extramural
control del recién Cód¡go:002
nacido con menos
23 de 2,500 gr, Se ref¡ere a la atencióñ ambulatoria preventiva del rec¡én nac¡do con menos de 2,500 Sramos,
prematuro y con prematuro y con secuelas al nacer. Es realizada por médico o enfermera capac¡tada de acuerdo al n¡vel
Secuelas al nacer. resolutivo del establec¡miento. El número de controles se realizan de acuerdo a norma vigente.
 Ns DENOMINACIóN DEFINICION
Código:029

Aplicac¡ón de proced¡m¡entos preventivo y pruebas a todos los rec¡én nac¡dos con el objeto de
¡dentif¡car oportunamente a posibles portadores de una enfermedad, con el propós¡to de prevenir
discapac¡dad fís¡ca y mental o ¡a muerte prematura, detectar anomalías o enfe.medades en el neonato,
para brindarle un tratam¡ento oportuno, ¡ntegral y especializado que contr¡buya a d;sm¡nuir la
morb¡lidad, discapac¡dad y mortalidad infantil asociadas a éstas. Consiste en la toma de muestra de
24 Tamizaie Neonatal
sangre de talón y el envÍo de ésta a los centros de procesamiento de muestras, incluyendo la consejería
a los padres y/o responsable del cu¡dado del rec¡én nacido. Es obl¡gatorio para todo recién nac¡do.
Eltamizaje se realiza en todos los establecim¡entos de salud responsables de la atención del neonato, y
.omprende: 1) Evaluación clínica del recién nac¡do.2)Toma de muestra en todo recién nacido para el
tam¡zaje.3) Remisión de muestras para procesamiento.
En caso de las IPRESS de mayor complejidad que además de la toma de muestra se realiza el
procedimiento que incluye e¡ procesam¡ento y la entrega de os resultados

Cód¡go:016
Es real¡zada por profes¡onal de salud capacitado y según la pe.iodic¡dad señalada en la normativa
Estimulac¡ón
vigente. Se reali¿a la actividad iñtramural o extramural.
Temprana para
25 Conjunto de acc¡ones con base c¡entíf¡ca, aplicada de forma s¡stemát¡ca y secuenc¡al en la atenc¡ón de
ñeno.es de 36
la niña y niño, desde su nac¡m¡ento hasta los 36 meses, fortalec¡endo elvínculo afectivo entre padres e
meSes
hüos y proporcionando a la n¡ña y n¡ño las experienc¡as que ellos neces¡tan para desarrollar al máx¡mo
sus potencial¡dades fís¡cas, cogn¡tivas, emociona¡es y sociales.

Código:005
Es un proceso educat¡vo comunicacional entre el personal de salud capacitado en nutrición y consejería,
y una testante/ madre, padre o cu¡dador. El propósito es analizar una s¡tuac¡ón determ¡nada y ayudar a
conseiería
tomar dec¡siones sobre ella, basadas en los resultados de la evaluación nutr¡cional y en el anális¡s de las
Nut¡¡cionalpara
prácticas, fonaleciendo aquellas que se identif¡can como pos¡tivas y corrigiendo las de r¡esgo, para
26 N¡ñas o Niños en
asegurar un adecuado estado nutricional. Mediante la consejería se trata de fortalecer el espac¡o natural
Riesgo Nutricionaly
en el cual se desarrolla la niña o el n¡ño, la fam¡lia como espac¡o pr¡vado y la comun¡dad como lugar
Desnutrición.
común. El número de consejerías se realizan, de acuerdo a norma vigente.
Debe ser real¡zada por un personal de salud capacitado. Se realiza la actividad ¡ntramural o extramural.
La consejeria nutr¡cionalen niño sano se incluye dentro del CRED.
Código:007
Suplemento de
27 Prestac¡ón preventiva que cons¡ste eñ la indicación y entrega de micronutrientes (hierro y otras
micronutr¡entes
v¡tam¡nas) de los ñiños menores de 5 años, acorde a normat¡v¡dad vigente.
Código:008
Profilax¡s Se ref¡ere a la adm¡n¡stración preventiva de ant¡parasitar¡os como prof¡laxis para preven¡r el desarro¡lo
2a
antiparasitaria de paras¡tos¡s ¡ntest¡nal deb¡do a geohelmintos, en la poblac¡ón de 2 a 14 años de edad y es real¡zada
por personal profes¡onaly no profesionalsegún norma vigente.
Cód¡go:017
La atenc¡ón integral de salud comprende la provisión continua, ¡ntegrada v con cal¡dad de una atención
Atenc¡óñ lntegral or¡entada hacia ¡a promoc¡ón, prevenc¡ón de enfermedades, recuperac¡ón y rehab¡litac¡ón de la salud
29
delAdolescente de las y los adolescentes, en el contexto de su v¡da en fam¡l¡a, inst¡tución educativa y en la comun¡dad.
Es real¡zada por profesionales de la salud (méd¡co, enfermera, obstetra, psicólogo o nutr¡cionista) de
acuerdo a la normatividad v¡gente.

Código:015
Diagnostico del
30 5e .ef¡ere al proced¡miento de apoyo al d¡agnóst¡co que se realiza para el dosaje de la fracc¡ón beta de
embarazo
la GCH para diagnóstico de embarazo en toda mujer en edad fértil con sospecha de embarazo.

Código:009
Comprende la atenc¡ón preventiva de la gestante. Es la vigilanc¡a y evaluac¡ón integral de la gestante y
el feto, idealmente antes de las catorce semanas de gestac¡ón, para br¡ndar un paquete bás¡co-de
T, PAREDES ¡ntetuenc¡ones que perm¡ta la detecc¡ón opoatuna de signos de álarma, factores de r¡esgo, la educac¡ón
31 Atención prenatal para el autocuidado y la part¡c¡pac¡ón de Ia fam¡lia, asícomo el manejo adecuado de las compl¡caciones;
con enfoque de género e ¡nterculturalidad en el marco de los derechos humanos.
Con fines de control ¡ncluye hasta un máx¡mo de 13 atenciones prenatales; la coñsejería, adm¡n¡strac¡ón
de h¡erro y ácido fól¡co y otros m¡cronutrientes así como proced¡m¡entos necesar¡os ¡nclu¡dos se
administran según norma vigente.
 Ne DENOMINACION DEFINICION

Código:011
Consiste eñ los exámenes de laborator¡o que se deben solicitar a la gestante en la primera consulta, los
Exámenes de cuales podráo ser real¡zados en el m¡smo EESS o en otro, de acuerdo a la capac¡dad resolutiva.
laborator¡o Cons¡dera el set completo de exámenes de laborator¡o: Hemoglobina, Gl¡cem¡a, Grupo sanguíneo y
32
completo de la Factor RH, Orina completa y urocultivo (o tira react¡va para bacteriuria en el primer nivel de atenc¡ón),
gestante Serología (RPR o VDRL), Prueba de VIH (sea prueba de ELISA o prueba ráp¡da), y otras de acuerdo a
normatividad v¡gente.
Deben adjuntarse los resultados de la gestante 5¡fuera referida a otro establecimiento.
código:026
Tratam¡ento 5e refiere al uso de añt¡rretrovirales (ARV) en la gestante con ¡nfección por VlH, probable o conf¡rmada.
profiláctico a Se realiza en todos los establecimientos de salud del país, según su categoría, n¡vel de complej¡dad y de
33 testañte positiva a acuerdo a norma técnica vigente para la prevenc¡ón de la transmis¡ón vert¡cal delVlH.
la prueba rápida / Eltratamiento antirretrov¡ral de gran actividad (TARGA) de Ia gestante con infecc¡ón por V¡H, probable
Et-tsA vtH o conf¡rmada deberá ser realizada por el Médico lnfectólogo o médico capac¡tado según nivel de
complejidad
Cód¡go:013
Exámenes de Procedimiento de apoyo al diagnóst¡co que perm¡te evaluar el desarrollo del feto e ¡nspecc¡onar los
34
ecografía obstétr¡ca órganos pélvicos de la mujer durante el embarazo. Comprende los materiales e insumos ut¡l¡zados del
procedimiento de ayuda diagnóst¡ca, que se emplea de forma rut¡nar¡a en todas las gestantes.
Cód¡go 020
35 salud Bucal Se refiere a la atención estomatológ¡ca preventiva br¡ndada por c¡rujano dentista, que real¡za los
procedimientos de examen odontológico y fisioterapia bucal
Código:021
se ref¡ere a la ateñción estomatológica prevent¡va brindada por cirujano dentista, que real¡za los
36 Prevención de car¡es
procedim¡entos de Profilaxis Deñtal, Apl¡cac¡ón de Barn¡¿ Fluorado, Destartraie, lnactivac¡ón con
lonómero5, l¡cación de Flúor Gel, Aplicación de Sellantes, Técnica de Restauración Atraumática
Cédigo:022
Conjunto de act¡v¡dades y proced¡mientos, orientados a la identif¡cación precoz de problemas de salud
Detección de
mental, problemas ps¡cosociales, trastornos mentales y violenc¡a, así mismo la promoción del bienestar.
37 problemas de salud
comprende la apl¡cación de fichas de tamizaje en Salud Meñtal y la conseiería en Salud Mental,
mental.
ejecutados de acuerdo a normativ¡dad v¡8ente. Los temas pr¡orizados son depres¡ón, ans¡edad, abuso
de alcohol, ps¡cosis/esquizofren;a y poblac¡ón víct¡ma de violencia política.
código:023
Detecc¡ón precoz de
Conjunto de actividades y proced¡mientos or¡entados a la detección preco¿ del cáncer de próstata
38 cáncer de próstata
mediante la realización del examen Antígeno Prostático Específ¡co (PSA), de acuerdo a normatividad
(PsA)
vigente. Compreñde el p rocedim¡ento y la entrega del resultado acorde a norma nte

Cód¡go: 024
Detección precoz de Conjunto de actividades y procedimientos (examen de Papan¡colaou-PAP o exarneñ citológ¡co,
39 cáncer cérv¡co- lnspecc¡ón visual coñ ácido acét¡co-IVAA y otros que se determiñen por norma), br¡ndados segÚn las
uter¡no normas técnicas vigentes. Se encuentran orientados a la detecc¡ón precoz del cáncer cérv¡co-uterino en
la etapa de v¡da Adolescente, loven y Adulto.

Cód¡go:025
Detección precoz de
Conjunto de actividades y procedimientos (autoexamen clín¡co, mamografía y otros que se determinen
40 cáncer de mama
por norma), or¡entados a la detecc¡ón precoz del cáncer de mama, en las etapa de vida Adolescente,
(Mamografía)
loven, Adulto y Adulto mayor, se8ún normatividad viSente.

T P^iEot Salud reproductiva Código:018

47 (planificac¡ón Actividades dirigidas a sat¡sfacer las necesidades de ¡nformación y atención en las opc¡ones
Iamiliar) anticoncept¡vas, según normativ¡dad v¡gente.

Cód¡go:019
Detección de
cons¡ste en la detecc¡ón precoz de trastornos de agúdeza visual y ceguera en n¡ñas, niños y
trastg.no de
42 adolescentes. No ¡ncluye la provls¡ón de lentes.
agudezá visualy
Esta prestac¡ón cons¡ste en la evaluac¡ón de la visión - med¡ción de la agudeza v¡sual, que puede ser
c€guera
realizado por un profes¡onal de salud capacitado. Aplica a la etapa de vida ñiño y adolescente
E
Cód¡go:010
Atención de 5e refiere a la atención ambulatoria que incluye or¡entación/consejería y se realiza a la mujer dentro de
43
puerperio normal los 42 días post parto o después de la interrupción espontánea del embarazo. La cant¡dad de los
controles será de acuerdo a norma v¡gente
 Ns DENOMINACION DEFINICION
Cód¡go:027
Tratamiento
Prestación que se br¡nda para d¡sminuir la transm¡sión madre - niño del VlH, comprende el uso de
44 prof¡láctico a niños
ant¡rretrovirales en la recién nacida o nacido expuesto y la prov¡sión de sucedáneos de leche materna,
expuestos alVlH
de acuerdo a los criterios establecidos por la norma técnica vigente
Cód¡Bo: S02
Se refiere al conjunto de intervenciones que los establecimientos de salud del lnivel de atenc¡ón y ll
45 Salud Escolar
n¡vel con poblac¡ón adscrita, registran, en el marco de lo establecido por el M¡n¡sterio de Salud a través
del Plañ de Salud Escolar 2013-2016.
t. PRESTACIONES RECUPERATIVAS Y DE REHABILITACIÓN
Código:050
Prestación que comprende un conjunto s¡stemat¡zado de act¡vidades, ¡nteruenc¡ones y proced¡m¡entos
Atención inmediata
46 determ¡nados por norma técnica, que se inician ¡nmed¡atameñte al nac¡miento, con el propós¡to de
al rec¡én nacido
reduc¡r eventuales riesgos de desequ¡librios, daños, complicac¡ones, secuelas o muerte en la rec¡én
nac¡da o nacido.
Cód¡go:051
lnternamiento del Es el conjunto de cuidados, procedimientos y atención médica especializada que se br¡nda en
41 RN con patología no hospitalización a toda recién nacida o ñacido con patología, que no requiere intervenc¡ón quirúrg¡ca.5e
quinjrgica reali¿a en establec¡m¡entos de salud con capacidad resolutiva de acuerdo a la comple.iidad de la
patología.
Código:052
lnternamiento con
Es el conjunto de cu¡dados, procedim¡entos y atenc¡ón médica especial¡zada que se brinda en
48 intervención
hosp¡tal¡zación y en centro quirúrg¡co, a toda recién nac¡da o nacido con patología qu¡rúrgica. Se realiza
quirúrgica delRN
en establecimientos de salud con capacidad resolutiva de acuerdo a la complej¡dad de la patología.
Código:054
Atención de parto
49 Se refiere a la atención del parto vag¡nal, con (distóc¡co) o sin compl¡cac¡ones (eutócico), con los
vaginal
p.oced¡mientos establec¡dos en la ñorma v¡gente.
Código:055
Se refiere a la atención de parto por vía alta, e incluye los productos farmacéut¡cos, insumos y
50 cesárea proced¡m¡entos necesar¡os consum¡dos en la intervención quirúrgica mayor según indicac¡ón méd¡ca.
Comprende tamb¡én la iñd¡cación de cesárea elect¡va como manejo prof¡láct¡co de la transmisión
vert¡cal del VlH, de acuerdo a la norma técnica respectiva.
Cód¡go:056
Brindada por médico y odontólogo, para atender patologías cuya soluc¡ón es ambulatoria y que es
ofrec¡da por el establec¡m¡ento de salud. lncluye med¡camentos, insumos y otros 5erv¡c¡os ut¡li¿ados en
51 Coñsulta externa
la prestac¡ón. La atenc¡ón también puede ser realizada por equ¡pos AISPED, según la normat¡va v¡gente.
En los EESS sin médico Ia atención se real¡zará por otro personal de salud, de acuerdo a la normativa
vigente del MINSA.
Código:057
Restauración dental
Prestación real¡zado por el C¡rujano Dentista que cons¡ste en la reconstrucc¡ón de un d¡ente para
T, PAREOES simple (Obturac¡ón y
52 restaurar su anatomía, fis¡ología y estética que han s¡do afectadas por caries, traumat¡smos, eros¡ón,
curac¡ón dental
abras¡ón u otros problemas o defectos congén¡tos y lograr preveñir lesiones futuras. 5e conside.a una
simple)
sola superficie dentar¡a afedada.

Restaurac¡ón dental cód¡go 058

compueSta Prestación realizado por el Cirujano Dentista que consiste en la reconstrucción de un diente para
53 {obturación y restaurar su anatomía, fis¡ología y estét¡ca que han sido afectadas por car¡es, traumatismos, erosión,
e curación dental abras¡ón u otros problemas o defectos congénitos y lograr preven¡r les¡ones futuras. Se cons¡dera dos o
compuesta) más superf¡c¡es dentar¡as afectadas.

Cód¡go 059
Extracción dental
54 Prestac¡ón real¡zado por el C¡rujano Dentista que cons¡ste en la rernoción quirúrgica de la p¡eza dentar¡a
(exodoncia)
afectada en su v¡talidad, función y capac¡dad de restaurar, con la finalidad de el¡minar elfoco infecc¡oso.
Cód¡go 070
Atenc¡óñ Es un conjunto de actividades estomatológicas espec¡alizadas para prevenir, mantener y recuperar la
55 odontológ¡ca salud de la cavidad bucal, realizadas por Cirujano Dentista capacitado o Espec¡alista, en los trés niveles
espec¡alizada de atenc¡ón- Comprende los proced¡m¡entos determinados por la Estrateg¡a Sanitaria Nacional de Salud
Bucal.
Cód¡go:900
Prótesis dental
56 Es la prestac¡ón que cubre los procedimientos de Prótes¡s Dental del adulto mayor según normat¡va
remov¡ble
v¡gente.
 NS OENOMINACIÓN DEFINICION

Código:060
Ate¡ción extramural
Comprende actividades preventivo - promocionales y recuperativas, efectuadas en el dom¡c¡l¡o del
en zoña urbana y
asegurado, de acuerdo a normas del MINSA. El domic¡l¡o se encuentra en zona urbana o urbano
urbana marginal
marg¡na¡.
(v¡sita domiciliaria:
se considera como prestac¡ón preventiva a las adividades rcalizadas en el domicilio de un asegurado
recuPerativo Y/o
sano (ClE 10 274.2 o 274.3), y prestación recuperativa cuando la atención se realiza al asegurado en
preventivo)
cond¡ción de riesgo o morbilidad (Otros CIE 10)
cód¡go:075
Atención extramural
Comprende act¡v¡dades prevent¡vo - promoc¡onales y recuperat¡vas, efectuadas en el domic¡l¡o del
en zona rural (visita
asegurado, de acuerdo a normas del MINSA. El domic¡lio 5e encuentra en zona rural.
58 domiciliariar
Se cons¡dera como prestación prevent¡va a las act¡v¡dades realizadas en el domic¡l¡o de un asegurado
recuPerativo Y/o
sano (ClE 10 274.2 o 274.3) y prestac¡ón recuperat¡va cuando la atención se realiza al asegurado en
prevent¡vo)
condición de r¡esgo o morbilidad (otros CIE 10)
Código 061
Es la prestación recuperat¡va realizada de manera ambulatoria en los tres ñiveles de atención que
59 Atenc¡ón en tópico comprende procedim¡entos que no estáñ ligados d¡rectamente a la atención ¡nic¡al del paciente en
Consulta Externa o Emergencia, como curac¡ones, ret¡ro de puntos, ret¡ro de yeso, nebul¡zac¡óñ,
apl¡cac¡ón de ¡nyectab¡es, entre otros
Cód¡go 062
5e ref¡ere a la atenc¡ón br¡ndada al pac¡ente que ¡ngresa en situac¡ón de emergencia y urgencia, segün
la normatividad v¡gente.
Atención por
60 Esta prestac¡ón culm¡na cuando el pac¡ente es: dado de alta, es internado/hospitali¿ado, refer¡do o
emergencia
fallece.
En menores de 12 años se ¡ncluye d¡agnóst¡cos de patología de ¡n¡cio agudo donde no está en r¡esgo la
vida y requiere atenc¡ón ¡nmed¡ata, cursa generalmente con f¡ebre o dolor agudo
Cód¡go 063
Atención por
5e ref¡ere a la atención recuperativa de asegurados en cond¡c¡ón de emergenc¡a méd¡ca y/o quirúrgica
61 emergencia con
acorde a norma, que comprende la permanencia en la Sala de Observac¡ón, según normatividad
observacióñ
v¡gente.
Código: 071
5e refiere al conjunto de procedim¡entos que se brindan en los Servicios Médicos de Apoyo (UPSS
Patología CIínica, Anatomía Patológica, Diagñóst¡co por lmágenes y otros que 5e ¡mplementen según
normativa) para coadyuvar en el diagnóstico méd¡co - quirúrg¡co (en ese caso se considera prestac¡ón
62 Apoyo al d¡agnóst¡co recuperativa) o que forman parte de los procesos de atenc¡ón integral de salud determ¡nados por
norma (en ese caso se considera prestac¡ón preventiva).
lncluye tamb¡én las actividades de apoyo aldiagñóstico de los establecirñientos que carecen de Servicio§
Méd¡cos de Apoyo (pruebas rápidas, ecografía, rad¡ología y otros que puedan implementarse según
normativa vigeñte)
Código:053
Tratamieñto VIH-
63 Comprende el tratamiento con antirretrovirales para niños y adolescentes infectados con VlH, segÚn
slDA {0-19 añor}
Norma fécnica vigente
Cód¡go:074
Tratam¡ento ITS en Conjunto de actividades y procedimientos determinados por la normat¡va v¡gente, orientados al
adolescentes diagnóstico y tratamiento oportuno de las ¡nfecc¡ones de transmisión sexual (lTS) en adolescentes,
64
adultos y adultos adultos y adultos mayores.
mayores lncluye el tratamiento de Síf¡lls en gestantes/puérperas/mujer con aborto, según norma técnica
ñte
T PAREOE S Código 064
lntervénción Prestac¡ón que comprende un conjunto de procedimientos y activ¡dades recuperativas acordes con un
65 rnédico-qu¡rúrg¡ca diagnóst¡co o tratam¡ento médico establec¡do. que requiere ¡nternamiento de 24 horas o menos.
ambulatoria lncluye med¡camentos, exámenes auxiliares, materiales e ¡nsumos consumidos durante la intervenc¡ón
quirúrgica y durante la estancia del paciente en elestablecimiento de salud
lnternamieñto en Código 065
establec¡m¡eñto de Es la atenc¡ón médica ño quirúrg¡ca, de un asegurado con complicaciones o patología cuya solución
66 salud s¡n requ¡ere del internamiento del paciente por un per¡odo superior a 24 horas. lncluye los mater¡ales,
É intervenc¡ón exámenes aux¡l¡ares, insumos y los medicamentos ut¡li2ados, durante la estancia en el establecimiento
quirúrgica de salud.
 Ne DENOMINACIÓN DEFINICION

Código 066
lnternam¡ento con Es Ia atenc¡ón médico quirúrgica, de un asegurado con complicaciones o patología cuya solución
67 interveñción requ¡ere de una c¡rugía menor, con ¡ñternam¡ento por un periodo superior a 24 horas. Incluye el
qu¡rúrgica rñenor ¡nternamiento pre y post quirúrg¡co, los materiales, exámenes aux¡l¡ares, insumos y los medicamentos
ut¡lizados durante la estanc¡a en el establec¡m¡ento de salud.
Cód¡go 067
lnteanamiento coñ
Es la atención médica quirúrgica, de un asegurado con complicac¡ones o patología cuya soluc¡ón
int€rvención
68 requiere de una cirugía mayor (excepto cesárea) con internamiento por un periodo superior a 24 horas.
qu¡rúrgica mayor
(no cesárea)
lncluye el ¡nternamiento pre y post quirúrg¡co, los mater¡ales, exámenes auxiliares, ¡nsumos los y
med¡camentos ut¡l¡zados durante la estanc¡a en el establec¡m¡ento de salud.
lnteanam¡ento con
Código 068
Estancia en la
69 lncluye mater¡ales, ¡nsumos, proced¡m¡entos y med¡camentos consumidos durante la estancia en la
Uñidad de Cuidados
ucr.
lntens¡vos (UCl)
Código 069
lncluye proced¡m¡entos e insumos necesar¡os para la obtenc¡ón, tam¡zaje, conservac¡ón y transfusión
Transfusión por cada unidad de Sangre, de acuerdo a la normatividad vigente.
70 sanguínea o Para el caso de los establecimientos de salud que cuenten con el mecan¡smo de pago por consumo,
hemoderivados deberán consignar los insumos y procedim¡entos necesarios para la obtenc¡ón, tamizaje, conservación
y translusión de Sañgre o Hemoderivados en la prestación que corresponda, no s¡endo necesaria la
ut¡l¡zac¡ón de este cód¡go prestacional.
Cód¡go:200
Atención de Prestación que cubre los procedimieñtos de rehabilitación en el I n¡vel de atenc¡ón y ll con poblac¡óñ
71
Rehab¡litac¡ón. adscr¡ta, según lo d¡spuesto por normas especif¡cas en los niveles que corresponda Ejm: rehabil¡tac¡ón,
ses¡ones de ps¡coterap¡a, eñtre otros.

Código:901
Es el conjunto de proced¡m¡entos as¡stenc¡ales que complementan la atenc¡ón méd¡ca. Es parte de las
Apoyo al
72 prestaciones preventivas, recuperativas y de rehab¡litación.
Tratarñ¡ento
Las prestaciones de apoyo al tratam¡ento serán realizados en aquellos establecim¡entos que cuentan
con la capacidad operat¡va para ello.

Cód¡go:902
Comprende el conjuñto de actividades e intervenciones preventivas de atenc¡ón integral dirigido a la
mujer en edad fért¡l o a una pareja, a f¡n de promover los cuidados más adecuados durante el periodo
Atención Pre-
73 preconcepc¡onal y lograr un embarazo, parto y puerperio y un recién nac¡do en buen estado de
concepcional
bienestar biológico, psicológico y social. Se realiza en un establecimiento de salud desde el I nivel de
atenc¡ón por profesional Gíneco obstetra, obstetra, méd¡co generalcapacitado y la part¡cipación de un
equ¡po mu¡tidiscipl¡nar¡o. La cantidad de atenciones se real¡za de acuerdo a norma vigente.
Cód¡go:903
T. P¡TFDE
Es uña atención preventiva de atención ¡ntegral al adulto mayor, que comprende un conjunto de
prestaciones de salud contemplando ¡as acc¡ones de promoc¡ón, prevención, recuperación y
rehabilitac¡ón en salud. Se realiza en un establecimiento de salud desde el I nivel de atención por
Atención lntegral
74 profesional de salud capac¡tado y la partic¡pación de un equipo multidiscipl¡nario. Es ind¡vldual, integral,
delAdulto Mayor
oportuno, per¡ódico y secuenc¡al y requiere el diagnóst¡co de la evaluación nutric¡onal. El número de
controles se real¡za de acuerdo a norma vigente.
É En caso de que las |PRE55 de cate8oría I-1 no cúenten con profesional de salud, lo podrá realizar el
personal de salud capacitado.
Cód¡go:904
Es una atenc¡ón preventiva de atenc¡ón integral al joven y adulto, que comprende un conjunto de
prestaciones de salud contemplando las acc¡ones de promoc¡ón, prevenc¡ón, recuperación y
rehabilitacióñ en salud. Se real¡za en un establec¡m¡ento de salud desde el I nivel de atención por
Atenc¡ón Integral
75 profesional de salud capacitado y la part¡c¡pac¡ón de un equipo multid¡sc¡pl¡nar¡o. Es indiv¡dual, integral,
delJoven y Adulto
oportuno, per¡ódico y secuenc¡al y requ¡ere el d¡agnóstico de la evaluación nutr¡c¡onal. El número de
controles se real¡za de acuerdo a norma v¡gente.
En caso de que las IPRESS de categoría 1.1 no cuente con p.ofesional de salud, lo podrá real¡zar el
persoñal de salud capacitado.
 N9 DENOMINACION DEFINIC'ON
Código:905
Actividades preventivo promoc¡onales que realiza el personal de salud de las lPRE55 a la población en
Act¡v¡dad de Salud
16 los escenarios de vivienda, fam¡l¡a, comunidad, ¡nstituciones educativas y munic¡pios, acorde a las
colectiva
definiciones operacionales de los programas presupuestales del MINSA. Estas activ¡dades consumen
¡nsumos necesar¡os para generar productos.
código:906
Consulta Externa s€ refiere a la consulta ambulatoria preventiva o recuperativa realizada por los profes¡onales de salud
por Profes¡onal no no méd¡cos n¡ odontólogos (ps¡cólogo, nutr¡c¡onista u otro según norma) realizado a los asegurados
77
méd¡co ni sanos o con morb¡l¡dad.
odontólogo La atenc;ón en el pr¡mer nivelcorresponde a atenc¡ón prevent¡va, m¡entras que la atención en el ll y lll
n¡veles recuperat¡va.
Cód¡go:907
Serv¡cio de salud a d¡stancia prestado por personal de salud competente, a través de las Tecnologías de
78 Telesalud
la lnformación y de la Comunicación - TlC, para lograr que estos servicios y sus relac¡onados, sean
accesibles princ¡palmente a los usua.¡os en áreas rurales o con l¡mitada capacidad resolutiva.
Cód¡go:908
Atención Prestac¡ones de salud brindadas por el profes¡onal de salud en el domicilio del asegurado para el
79
Dom¡ciliar¡a seguimiento de pac¡entes crón¡cos en domic;lio a solic¡tud del médico tratante. Ejem: consumo de
oxígeno, cuidados paliat¡vos a pac¡entes con enfermedades terminales, etc.
Código:501
Servic¡o
80 Se ref¡ere al servicio de salud que los establecimientos de salud registran, en el marco de lo establec¡do
Complementario
a través de la Resolucióñ.Jefatural N" 145-2O72lSlS.
PRESTACIONES ADMINISTRATIVAS
Codigo:115
Es el traslado de emergencia de pacientes asegurados, entre diferentes ámb¡tos (local, reg¡onal,
nacional) por medios de transporte aéreo, terrestre, fluvial o mixto.
Traslado de
81 En la contrarreferencia Ia vía a determinar (terrestre o aérea) será de acueldo a la ind¡cac¡ón méd¡ca
emergenc¡a
acorde con la condic¡ón del paciente. lncluye cam¡lla, el TUUA y el acompañante.
El mecan¡smo de pago será por servicio, debiendo ser sustentado med¡ante el comprobante de pago
correspondiente, 5egún normativ¡dad v¡gente.
Cód¡go:111
lncluye la al¡mentación diaria a un fam¡l¡ar o acompañante en los casos de traslados de emergenc¡a
interprovinc¡ales, reg¡onales y nacionales. Puede inclu¡r hasta un día después del alta. lncluye la
as¡gnaclón por al¡mentac¡ón para las gestantes y acompañantes alojados en las casas de espera.
A5ignac¡ón por
a2 El desembolso será efectuado por el establec¡m¡ento de salud que realiza la contrarreferenc¡a, el mismo
al¡mentac¡ón
que estará sustentado en elformato de atenc¡ón.
El p.estador deberá conservar los registros que sustenten la entrega de dicha asignac¡ón o su
equ¡valente en el EESs, los que deberán ser presentados a solicitud del SIS y sus Of¡c¡nas
Desconcentradas.

Cód¡go:112
Refiere al cód¡go de serv¡cio y/o prestac¡ón económ¡ca de sepelio que financ¡a el sls, que cubre hasta el
sepel¡o para Óbito
máximo de la tar¡fa establec¡da por la D¡rectiva de Sepelio, que incluye: n¡cho, ataúd, mortaja, capilla
83 fetal(Muerte
ardiente y tras¡ado del fallecido al cementerio.
lntraútero)
Se reconoce está prestación económ¡ca a los óbitos fetales desde la semana 28 de edad gestac¡onal. Se

T re conoce esta prestación como parte de la cobertura de la madre.

'IRFD¡S
Cód¡go:113
Es la prestac¡ón adm¡nistrativa y/o económ¡ca que financia el 515 en el caso de niños benef¡c¡arios
sepelio para
84 fallecidos hasta el máx¡mo de la tarifa establecida por la Directiva de Sepelios e ¡ncluye los serv¡cios de:
niñas/os
n¡cho, ataúd, morta.¡a, cap¡lla ardiente ytraslado delfallec¡do al cementerio.
Niñas/os (De 29 días de edad hasta los 11años)
código:114
Sepelio para Es la prestación administrativa y/o económica que financ¡a el sls en el caso de adolescentes
E 85 adolescentes y beneficiarios y adultos fallecidos hasta el máximo de la tarifa establecida por la D¡rectiva de Sepelios e
adu¡tos ¡ncluye los seNic¡os de: n¡cho, ataúd, monaia, capilla ardiente y traslado del fallecido al cementer¡o.
Adolescentes y Adultos (De 12 años a más
 N9 DENOMINACION DEFINICION
Código:116
Refiere al código de serv¡c¡o y/o prestac¡ón económ¡ca de sepelio que financia el 5lS, que cubre hasta el
Sepelio para Recién máximo de la tarifa establec;da por la D¡rectiva de S€pel¡o, que ¡ncluye: nicho, ataúd, mortaja, capilla
86
Nacido ardiente y traslado del fallec¡do al cementerio.
5e reconoce está prestac¡ón económica a los recién nacidos hasta lo5 28 días de nacido. Se re conoce
esta prestac¡ón con datos prop¡os del rec¡én nacido.

E.

I P.REOES
 ANEXO 3
TARIFARIO DE SERVICIOS DE SATUD
(Convenio de Compra de Servicios de Salud)

cod.
Servk¡o d€ sálud N:vel I Nivd ll Niud nr(*) OBSERVACIONES

1 001 Controlde CflEO en meno.es entre 0 a 4 áños

En EESS NiElllsiñ pobláción ádrdta y N¡vel Ill, la
Control del .ec¡én nacido.on menos de 2,500 gr. de peso Prernáturo y
2 @2 prettációñ áplie p.E lor Re¡én nacidos .oñ mer6 de
1.5&
Consejería nutriciona¡ para niñas o niños en ries€o nutr¡.ionaly
3 005

007 5l]plemento de micronutrientes

008 Prollaxis antiparasitaria
6 009
7 010 Atención de puerperio normal

Eñ EESSN¡vel llsiñ pobla.ión ádsc.na yNivellll,la

6 011 Exámenes de láboratorio completo de laBeránte
prcstárión se pledÉ geñeEr co@ Apoyo al d Ég¡ósta@

En EÉ55 NiEl llsiñ población adsc.ita yNivellll,!¿

9 011 txáñenes de ecotrafía obstétri€a
prestáción se puede geñeÉr .orc Apoyo ál d¡ágñGtio

Eñ EESS Niv.i Iri¡ población ñsc.ita y N¡vellll,la

10 015 Dia8nóstico del embarazo
presta.ión te puede genéÉrcomoApoyo al diásñórtico

11 016 Estamulación teñpraná para menor€s de 36 meses

12 017 Ateñción lntesr¿l del Adole5ce¡te
13 018 Salud reoroductivá lolániñcacióñ famil¡ad
14 019 Deteccióñ de trastorno de asudeza visual v .eeü€ra
15 020 Salud Bucal
16 021
77 422 Detec.ión de p.oblemas de salud mental

En EES§ Nivel ll sin poblacióñ

adsÚitá v Niwl rrr,lá
18 023 Deteccion precoz de .á¡cer de próstata lPsA)
pettación se puede gené6r @mo Apoyo .l diagñó5tico

En EESS Nivel lr siñ ponbción adscritá y ñivel lrl,la

19 424 Oetección precoz d€ €áñcer cérvico-uterino
pBtació. se p@de seneÉ.6rc Apoyo aldiagnóstico

En EESSNivel ll 3in pobhción adscrita yñ1wl lll, la

20 025 Detección precozd€ cáñcer de mama (Mamográfía)
pÉn¿ció¡ 3e puede aen€rar @mo Apoyo al di¿gnóstico
r ratamrenro pronrafirco ¿ gerraote posnrva a ra prueDá ráF¡r,;i aErrsa
27 026
22 021 Tratamiento profiláctico a niños expuestos at VtH

En EESS Nivél rr tiñ pobl&ión ¿drrita y Nivel ttt, la

23 029 Tám¡zaje Neonatal (4 marcado¡es)
prestacióu re puede CeneÉ. cotu Apoyo a, diáEnóstico

24 050
E¡EESSltivellltinpobla.iónads.ntá yNivellll.¿ñ6so
Atención inmed¡ata al recién nacido
de RN elDaqo seé Dorcoñsuño

25 051 lnte.nam¡ento del RN .on patologiá no quirúrgica

En el I nivel ateñción solo er válidá ,a6 ettableciñientos I

E¡ el I nivel átenció¡ solo es válida pa6 estableciñientos l-

26 052 lñternamiento con interuenc¡ón qukú.tica del RN

27 053 T.atamiento vlH-srDA (G19 años)

2A 054 Atención de pano vaginal

29 055
Eñ ell nirelátención @lo es válida paÉ ésr¿bleciñi€ntot l-

la prertacióñ ex.eptúa el garo veriáb,e en 16 5iguie.tes

30 056 diag.ósti.os: Resñio, H€paritis A, €DA rin deshidEtació.,

31 051 Restauraciór dental §imple (Obturac¡ón y curación dentat simpte)

Relauración deñtal.ompuera (Obturác¡óñ y curación d€ntal

32 058

33 059 Extracc¡ón dental (€xodoncia)

At€rc¡ón extramur¿l en ¿oñá urbana y urbana marginal (visita
)4 060
domic¡lia.ia: recuperativo y/o prev€ft ivo)
35 061
36 062 Atención por emerAenc¡á
37 053 Ate¡ción por emeraencia cor observac¡ón
38 064 lñtervenc¡ón médico-quirúrsica ambulator¡a

l9 065 lnternamiento eñ €stablecim¡ento de salud sin ¡ntervención qunúrgica

4A 066 ¡nternáÍriedo con intervenc¡ón ouirúrgica menor
41 061 lnternám¡ento cor inte.vención quúúrgi.a mayor (no cesárea)
Eñ ell niv€latención soloes válidá paE €stáblecimientos I

41 068 lnterñámiento con Erancia en la Unidad de Cu¡dados tntensivos (UCt)

43 069 Tranfusión sanguínea o hemoderivados En el I nivél atención so¡o et válida paÉ eráblecimie¡tot t-

070 Atención odo¡tológica especialtada En éllñivel de aten.ió¡ 5olo e5 üál¡do paó los
estábl«imi..tos l-3, t-11
45 07L
46 474 Tratamiento ITS eñ adolesce.ter, adultos y adultos mayorés
Atención enrañurál€n zooa rural {visita domicilia.ia: recup€rativo y/o
475
48 111 A§ieñación oor alimentación
49 172 Sepelio de Óbitofetalo muerte intraútero Ia.ifas aorobada5 oor la Rl N"090-2016/515
50 113 Iarifas aorobada5 oor la tu N"09G2015/S|5
51 114 SeD€lio oara ado¡e.certes v aduhos Ia.ifas aDrobada§ ,or la tu N"090-2016/515
52 116 SeDelio para rec¡én nacido Iarifas aorobadai ,or la Rl N'090-2016/515
Pára la liquidación, el Prestador deb€rá presentar
docümeñtos que den fe del t.aslado del paciente; en
Éso elpaciente §eatransportado eñ vehículo que no
53 117 Traslado de emergencia
emita boleta por reNilios, e¡ prertador podrá
preseñtar declaración jurada para sustentar el

54 118 Controlde CREDe. menores de 5a 9 años

55 119 Coñtrolde CREDen menores de 10a 11años
56 200 Arén.iór dé rehábilhá.iór

57 900 Prótesis denta¡ removible 5e apl¡cá a todos los niveles de atenció¡ como PC

58 901 Apoyo ál Tratamiento Setún Rl N"246 2013/SlSapl¡ca soloalNivellly lll

según 8J N'207-2016/S|S apl¡ta solo alNivelly llcon

59 902 Atención Pre co¡cepcional

Según Rl N"207-2015/S|S aplira solo alNivelly llcon

60 903 Atención lntetral del Adulto Mayor

Setúñ Rl N'207 2016/515 apl¡cá solo alNivelly llcon

67 904 Atención htegral delJoven y Aduho

La Resolución J€fatuG I N' 061 2016/515 lo menciona

62 906 Conrülta Externá por Profesional no mádico n¡ odontólo8o
5e8ún Rl N'231-2017515 sólo reconoce elgasto de
63 947 450

64 908
UPS de Mediciná rísicay Rehabilitac¡ón de
elablecimi€ntos categoría l-4, ll-1,11-2, lll-1, lll-2
65 s01
Solicitádo cor lnforme N" 029'2017 St!
GREP/SGO/GBL. PrNeído N' 297-2017-Sls/Gfl EP
Aplica pára ell Nively ll Nivelde atención con
66 502

Tañfa regún R.rolEión J.fátuál viaúté

compoÉ¡té d. n.p6ijtu
C@pon.ñté dé Gestió.

farit s€aún ReelEióñ léf¿túÉl corespondÉ¡te

Coluoñ. NiEl lll .Mp€¡dé a lor estable.¡mientot del NiEl Il sin pobl¿.¡ón ad*rita y N¡v.l lll pópiaftnt€
ColuEña NiÉl lr @mpG.dé . ¡os es$lec¡mi€nto5 del NiÉl lr @n poblacit ad*nta

f. PAiEDES
 ANEXO N'4
TARIFARIO INTEGRADO DE PROCEDIMIENTOS
(En Soles)

N' cód¡go CPT Denominación Tarifario

7 70100 EXAMEN RADIOLÓGICO PARCIAL DE MANDÍBUtA (3 PLACÁS) 18.01

2 70720 EXAMEN RADIOLÓGICO PARCIAL DE MASTOIDES (4 PTACAS) 18.32
3 70734 EXAMEN RADIOLÓGICO COMPLETO DE MEATOS AUDITIVOS INTERNOS 22.63
4 70740 EXAMEN RADIOLÓGICO PARCIAL DE HUESOS FACIALES (2 PLACAS) 18.01
5 70160 EXAMEN RADIOLÓGICO COMPLETO DE HUESOS NASALES (2 PLACAS) 18.09
6 70770 DACRIOCISTOGRAFíA DE CONDUCTO NASOLAGRIMAL 30.55
7 '10790 EXAMEN RADTOLÓGrCO DE FORÁMENES ÓprCOS (2 PTACAS) 21.83
8 70200 EXAMEN COMPLETO DE óRBITAS (2 PTACAS) 22.63
9 70220 EXAMEN RADIOLÓGICO COMPLETO DE SENOS PARANASALES {3 PLACAS) 22.63
10 70240 EXAMEN RADIOLÓGICO DE SILTA TURCA (2 PLACAS} 18.50
11 70250 RADIOGRAFíA DE CRÁNEO; MENOS DE CUATRO PLACAS 21.92
72 70260 RADIOGRAFíA DE CRÁNEO; CUAIRO PLACAS 38.14
13 70320 RADIOGRAFIA DENÍAL PANORAMICA 16.60
EXAMEN RADIOTÓGICO DE ARTICUI.ACIÓN TÉMPOROMANDIBUTAR, BOCA ABIERTA Y CERRADA; UNITATERAL
14 10328 20.23
(2 PLACAS)
15 10332 ARTROGRAFíA DE ARTICUTACIóN TÉMPOROMANDIBULAR (***) 45.89
15 70360 EXAMEN RADIOTÓGICO, CUELLO, TUIDOS BLANDOS 16.60
77 70373 LARINGOGRAFiA CONTRASTADA (***) 45.89
18 70390 STALoGRAFíA (3 PTACAS) (***) 45.89
19 70397 ARTERIOGRAFíA CEREBRAL BILATERAL (***) 25.54
20 71010 EXAMEN RADIOLÓGICO, TÓRAX; VISTA ÚNICA, FRONÍAL. 15.60
21 71020 EXAMEN RADIOLÓGICO, TÓRAX, FRONTAL Y LATERAL 24.tI
22 71035 RADIOGRAFíA DE DECÚBITO LATERAL CON RAYO HORIZONTAL 16.60
23 71040 BRONQUIOGRAFíA UNILATERAL 21.O3
24 71100 EXAMEN RADIOLÓGICO DE PARRILLA COSTAL (2 PLACAS) 18.32.
25 77120 EXAMEN RADIOLÓGICO DE ESTERNÓN, MÍNIMO DE DOS INCIDENCIAS 24Jf
26 72010 EXAMEN RADIOLÓGICO DE COLUMNA VERTEBRAL COMPLETA ANTEROPOSTERIOR Y LATERAL 29.97
27 72020 EXAMEN RADIOLÓGICO DE COLUMNA VERTEBRAL, VISTA ÚNICA 16.60
28 72040 EXAMEN RADIOLóGICO DE COLUMNA CERVICAI- 2 O 3 INCIDENCIAS 29.49
29 72050 EXAMEN RADIOLÓGICO DE COLUMNA CERVTCAL; MÍNIMO DE CUATRO INCIDENCIAS (4 PLACAS) 41.24
EXAMEN RADIOLÓGICO DE COLUMNA CERVICAL COMPLETO; INCLUYENDO ESTUDIOS OBLÍCUOS, DE FLEXIÓN
30 72052 44.33
Y/O DE EXTENSTÓN (4 PTACAS)
72070 EXAMEN RADIOLÓGICO DE COLUMNA VERTEBRAL IORÁCICA, DOS INCIDENCIAS (2 PTACAS) 24.77
32 72074 EXAMEN RADIOLÓGICO DE COLUMNA TORÁCICA, MíNIMO DE CUATRO INCIDENCIAS (4 PLACAS) 2A.52
72080 EXAMEN RADIOLóGICO DE COLUMNA DORSOLUMBAR (2 PLACAS) 24.00
34 12100 EXAMEN RADIOLÓGICO DE COLUMNA LUMBOSACRA (2 A 3 VISTAS) 29.49

35 72710 EXAMEN RADIOLÓGICO DE COLUMNA LUMBOSACRA, MíNIMO DE CUATRO INCIDENCIAS (4 PLACAS) 41.24

36 72720 RADTOLÓGrCO DE PELVtS, MíNIMO 4 tNCtDENC|AS (4 PTACAS) 28.52

37 72170 EXAMEN RADIOLÓGICO DE PELVIS; UNA O DOS INCIDENCIAS )) ?.^

38 72790 EXAMEN RADIOLóGICO DE PELVIS COMPLETO, MíNIMO DE TRES INCIDENCIAS (3 PTACAS) 21.75

39 72200 EXAMEN RADTOLÓGtCO, ARTTCULACTONES SACROTLÍACAS; MENOS DE TRES tNCtDENC|AS (3 PLACAS) 22.34

40 72221 MIELOGRAFIA COLUMNA TORACIC¡ SIN CONTRASTE 22.63

4L 72270 MIELOGRAFíA DE CANAL ESPINAL COMPLETO, SUPERVISIÓN E INTERPRETACIÓN RADIOLÓGICAS (**'f) 45.89

42 72285 DrscocRAFÍA CERVTCAL, SUpERVrStÓN E TNTERpRETAC|ÓN RADTOLÓGtCAS (***) 20.60

43 73000 EXAMEN RADIOLÓGICO DE CLAVíCULA (1 PTACA) 16.60
44 73010 EXAMEN RADIOLÓGICO DE ESCÁPULA, COMPLETO 16.60
45 13020 EXAMEN RADIOLÓGICO DE HOMBRO (1 PLACA) 16.60
46 73030 EXAMEN RADTOLÓGrCO DE HOMBRO, 2INC|DENC|AS (2 PLACAS) 23.42
47 73040 ARTROGRAFíA DE HOMBRO (***)
(5 PLACAS) 45.89
48 73060 EXAMEN RADIOLÓGICO DE HÚMERO, (2 PLACAS) 22.34
491 ¡;-23070 EXAMEN RADTOLÓGtCO DE CODO (2 PLACAS) F.l¡§ 20.10
re-
I EXAMEN RADTOLÓGrCO DE CODO; TRES tNCtDENC|AS 1§ q*U%) 22.s2
/ád'.
táffi rffiIfI ARTROGRAFÍA DE CODO (*++) (s PLACÁS) wr¿'-.sl 45.89
§2"
E.
H§/il EXAMEN RADTOLóGrCO DE ANTEBRAZO, DOs TNCtDENCTAS (2 pLACAS) Nterz 21.18
 ANEXO N"4
TARIFARIO INTEGRADO DE PROCEDIMIENTOS
(En Soles)

N" Cód¡go CPT Denominación Tarifario

53 73100 EXAMEN RADIOLÓGICO DE MUÑECA; DOS INCIDENCIAS {2 PLACAS) 27.78

54 73110 EXAMEN RADIOLóGICO DE MUÑECA, 3 VISTAS
55 73115 ARTROGRAFíA DE MUÑECA (***) (5 PLACAS) 45.89
56 73720 EXAMEN RADTOLÓGrCO DE MANO, MÍNrMO DOS TNCTDENCTAS (2 PLACAS) 21.18
57 73130 EXAMEN RADIOLóGICO DE MANO, MÍNIMO TRES INCIDENCIAS (3 PLACAS) 22.52
58 73740 EXAMEN RADIOLÓGICO DE DEDOS DE MANOS, MÍNIMO DOs INCIDENCIAS (2 PLACAS) 16.54
59 73510 EXAMEN RADTOLÓGtCO, CADERA, DE DOS V|STAS (2 PTACAS) 24.77

60 73520 EXAMEN RADIOLóGICO BITATERAL DE CADERA, MÍNIMO DOS INCIDENC¡AS DE CADA CADERA (2 PLACAS) 32.7 4

61 73525 ARTROGRAFíA DE CADERA (--*) (5 PLACAS) 45.89

62 73542 ARTROGRAFÍA DE ARTTCULACTÓN SACROTLÍACA (*-.) (5 PLAGqS) 45.89
63 73550 RADIOGRAFÍA DE TÉMUR, DOS ¡NCIDENCIAS {2 PLACAS) 22.34
64 73560 EXAMEN RADTOLÓGtCO DE RODTLIA, DOS INCIDENCIAS (2 PTACAS) 22.14
65 73562 EXAMEN RADTOLÓGrCO DE ROD|LIA, TRES tNC|DENC|AS (3 PLACAS) 23.72
66 73580 ARTROGRAFíA DE RODTLLA (..*) (s PLACAS) 4s.89
67 73590 RADIOGRAFÍA DE TIBIA Y PERONÉ, DOS INCIDENCIAS (2 PLACAS) 22.34
68 73600 EXAMEN RADTOLÓGrCO DE TOBILLO, 2 tNCtDENC|AS (2 P|-ACAS) 21.18
69 '13675 ARTROGRAFíA DE TOBTLLO (***) (s PLACAS) 45.89
70 73620 EXAMEN RADTOLÓGrCO DE prE COMPLETO, MÍNtMO DOs TNCTDENC|AS (2 PLACAS) 21.18
77 73630 EXAMEN RADIOLóGICO DE PIE COMPLETO, MíNIMO TRES INCIDENCIAS (3 PLACAS) 22.52
72 74000 EXAMEN RADIOLÓG¡CO DE ABDOMEN AP 78.72
13 7 4020 EXAMEN RADIOLóGICO DE ABDOMEN COMPLETA, INCLUYE INCIDENCIA DE PIE Y/O DECÚBITO 24.77
74 7 4790 PERTTONEOGRAMA (*1'',t) 46.34
75 7 4220 EXAMEN RADIOLÓGICO DE ESÓFAGO (***) (2 PLACAS) 45.89
EXAMEN RADIOLÓGICO DE TRACTO GASTROINTESTINAL SUPERIOR A OOBLE CONTRASTE SIN KUB ('}'}') (8
76 7 4246 45.89
PLACAS)
EXAMEN RADIOLÓGICO DE TRACIO GASTROINTESTINAL SUPERIOR A DOBIE CONTRASTE CON KUB, Y
7't 7 4249 45.89
CoNTROL DE TNTESTTNO DELGADO (*.+) (6 PLACAS)
78 14250 EXAMEN RADIOLÓGICO DE INIESTINO DELGADO, CON MÚLIPLES PLACAS SERIADAS (***) 49.74
EXAMEN RADIOLÓGICO DE COLON CON CONTRASTE DE AIRE Y BARIO ESPECíFICO DE ALTA DENSIDAD, CON O
79 7 42AO 77.97
srN GLUCAGÓN (***)
(6 PLACAS)
80 7 4290 coLEcrsroGRAFÍA oRAL (***) (3 PTACAS) 34.10
81 74300 COLANGIOGRAFíA Y/O PANCREATOGRAFÍA INTRAQUIRÚRGICA (---) (3 PTACAS) 37.66
82 7 430r COLANGIOGRAFíA Y/O PANCREATOGRAFíA INTRAQUIRÚRGICA AD¡CIONAL (-'*) {2 PLACAS) 31.66
83 74305 COLANGIOGRAFÍA Y PANCREATOGRAFÍA A TRAVÉS DE CATÉTER EXISTENTE (*--) (3 PLACA5) 37.66
84 7 4320 COLANGIOGRAFÍA PERCUTÁNEA TRANsHEPÁTICA (***) (3 PLACAS) 37.66
85 74400 URoGRAFÍA EXCRETORTA (***) (4 PLACAS) 31 .66

86 74410 uRocRAFíA, TNFUSTÓN pOR GOTEO Y/O EN BOLO (***) (4 PLACAS) 37.66
87 7 4420 UROGRAFÍA RETRÓGRADA {***) 37.66
88 74425 UROGRAFíA ANTERÓGNAOA 1***¡ 37.66
89 7 4430 ctsToGRAFíA, MÍNrMO TRES tNCtDENCtAs (***) (3 PLACAS) 37.66
-14450 (***) (2 PLACA5) 37.66
90 URETROCISTOGRAFÍA RETRÓGRADA
91 7 4485 DILATACIÓN DE NEFROSTOMÍA, URÉTEREs O URETRA (***) 3'1.66
92 7 4170 PELVTMETRÍA, CON O StN UB|CACTÓN PLACENTARIA (***) (3 PLACAS) 37.66
93 '14'7
40 HlsrERosALp¡NGOGRAFÍA (***) (4 PLACAS) 58.94
94 75600 AORTOGRAFíA TORÁC|CA SrN ESTUDTO SERTADO (...) 58.94
95 7 5625 AORTOGRAFÍA ABDOMINAL POR ESTUDIO SERIADO (***) 67.62
96 75550 ANGIOGRAFíA CÉRVICO CEREBRAL (-*-) (6 PLACAS) 91.30
97 75658 ANGIOGRAFÍA BRAQUIAL REIRÓGRADA (***) 91.30
98 75705 ANG¡OGRAFÍA ESPINAL SELECTIVA {1''**) 91.30
99 't5710 ANGIOGRAFÍA DE EXTREMIDAD, UNILATERAL (*--) (4 PLACAS) 91.30
100 15726 ANGIOGRAFÍA VISCERAL SELECTIVA O SUPRASELECTIVA (***) ( 6 PLACAS) 91.30
101 75801 LINFANGIOGRAFÍA UNILATERAL DE EXTREMIDAD (***) ,á?GR»\ 80.27
(---) (4 PLACA5) -4 /P *b:T,\ 91.30
702
103
75810
5820
ESPLENOPORTOGRAFÍA
vENoGRAFÍA UNtLATERAI DE EXTREMTDAD (*+*) "\
lrffi':'; f".¡ñE§/ 75.04
&;-_.c/ \t!.2
7

104 75825 VENoGRAFíA SERTADA DE rA CAVA TNFERToR (***) ( 3 PLACAS) 91.30

105 75821 VENoGRAFíA SERTADA DE LA CAVA supERtoR ('r**) (3 PtAcAs) T. PtREoEs 91.30
 ANEXO N'4
TARIFARIO INTEGRADO DE PROCEDIMIENTOS
(En Soles)

N' Cod¡Bo CPT Denominación Tarifar¡o

106 75831 VENOGRAFíA RENAL UNILATERAT SELECNVA (***) 91.30

707 75885 PORIOGRAFÍA TRANSHEPÁTICA PERCUTÁNEA CON EVALUACIóN HEMODINÁMICA (+**) 91.30
108 75894 EMBOLTZACTÓN ARTERTA UTERTNA (***) 91.30
109 '75945 ULTRASONTDO TNTRAVASCU LAR (***) 87.44
110 76020 ESTUDTOS DE EDAD ÓsEA (1 P|-ACA) 18.27
ESTUDIOS DE LONGITUD DE HUESOS (ORTOROENTGENOGRAMA, ESTUDIO DE BARRIDO " SCANOGRAM") (2
111 76040 38.94
PTACAS)
112 76067 SURVEY OSEO 33.15
113 76080 EXAMEN RADIOLÓGICO DE ABSCESO, FÍÍULA O ESIUDIO DE TRACTO 33.15
1t4 76s05 ECOGRAFIA CEREBRAL 77.04
115 76570 ULÍRASONIDO OFTÁLMICO, ECOGRAFíA, DIAGNÓSTICO 22.96
116 16572 ULTRASONIDO OFTÁLMICO DIAGNÓSTICO CON RASIREO B DE CONTACTO 22.95
ULTRASONIDO OFTÁLMICO, DIAGNóSTICO; PAQUIMETRÍA CORNEAL, (DETERMINACIÓN DEt ESPESOR
t77 16574 41.32
CORNEAL) UNILATERAL O BILAIERAL
118 16576 BIOMETRÍA OCULAR POR U LTRASON¡DO 22.96
119 76536 ULTRASONIDO DE TE.JIDOS BLANDOS DE CABEZA Y CUELLO 7'LO4
720 76604 ULTRASONIDO DE TÓRAX 15.52
727 76645 ECOGRAFIA MAMARIA 77.04
122 76645 ECOGRAFIA CAVIDAD PERICARDICA 18. s6
t23 16700 ECOGRAFÍA ABDOMINAL COMPLETA 71.04
124 76705 ECOGRAFÍA VíAS BILIARES 15.52
125 16770 ECOGRATIA RENAL 18.56
726 761'15 ECOGRAFíA DE VÍAS U RINARIAS 11.04
t27 76800 ECOGRAF¡A DE CANAL ESPINAt Y CONTENIDO 18.56
128 7680s ULTRASONIDO DE ÚTERO GRÁVIDO, POSTERIOR AL 1ER TR¡MESTRE 77.04
729 76817 ULTRASONIDO DE ÚTERO GRÁVIDO Y EVALUACIóN FETAL DETALTADA 71.04
ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA SELECTIVA EVALUACIÓN MORFOLÓGICA DEL FETO PARA DESCARTE DE
130 76816 77.04
MALFORMACIONES
131 16871 ECOGRAFíA TRANSVAGINAL OBSTÉTRICA 18.56
132 76818 PERFIL BIOFISICO FETAL 18.56
133 76879 PERFIL BIOFÍSICO FETAL SIN TEST NO ESTRESANTE 17.04
134 16825 ECOCARDIOGRAFIA FETAT 20.08
135 76827 ECOGR-AFIA FSTAL DOPPLER 47.74
136 76830 ECOGRAFíA TRANSVAGINAL (NO OBSTÉTRICA) 16.56
737 76837 HISTEROSONOGRAFÍA, CON O SIN FLUJO, DOPPLER CODIFICADO CON COLOR 43.35
138 76856 ULTRASONTDO pÉLVTCO (NO OBsrÉrRrCO) 15.52
139 16870 ECOGRAFÍA, ESCROTO Y CONTENIDO 15.52
140 76872 ULTRASONIDO PROSTÁTICO TRANSRECTAL 15.52
147 76880 ECOGRAF¡A NO VASCUI.AR DE EXTREMIDADES POR RASTREO B Y/O EN TIEMPO REAL 75.52
742 76885 ULTRASONIDO DE CADERAS DE LACTANTE 77.04
743 76942 BIOPSIA GUIADA POR ECOGRAFÍA 19.07
744 77055 MAMOGRAFÍA UNITATERAL (2 PLACAS) 28.15
145 77056 MAMOGRAFÍA BILATERAL (4 PLACAS) 42.78
746 17057 MAMOGRAFIA DE fAMIZAJE 38.41
147 71040 DENSITOMEIRÍA ÓSEA 43.34
148 77310 TELETERAPIA (TELECOBALTOTERAPIA) SESIÓN 6.00
749 77 500 ACELERADOR LINEAL (1 SESION) 3.25
150 77501 BRAQU ITERAPIA DE CONTACTO 60.60
157 77150 rNFUSrÓN O tNST|LACTÓN DE SOLUCTÓN DE RADTOELEMENTO (**) 75.24
752 11767 APLICACIóN INTRACAVITARIA DEL RADIOELEMENTO 36.95
153 77781 BRAQUITERAPIA POSTERIOR REMOTA DE ALTA INTENSIDAD 36.9s
754 78000 CAPTACION TIROIDEA EN DETERMINACION UNICA CON IODO 131 211.96
155 78006 GAMMAGRAFÍA TIROIDEA 271.96
156 ..-f!rpo7 PRUEBA DE ESTíMULO CON TSH , GAMMAGRÁFICA 211.96
lsa :.1-iEórr F*4X
/iF=r
PRUEBA DE SUPRESIÓN CON T3 GAMMAGRÁFICA 217.96
1#^ EE&d PRUEBA DE ESTíMULO CON TSH CAPTACIÓN 211.96
15\ :""&g- PRUEBA DE DESCARGA CON PERCLORATO E15..y 277.96
E. r oAi=oEs
 ANEXO N"4
TARIFARIO INTEGRADO DE PROCEDIMIENTOS
(En Soles)

N' Código CPT Denominación Tarifar¡o

160 78011 PRUEBA DE INHIBICIóN CON T3 CAPTACIÓN 271.96

OBTENCIÓN DE IMÁGENES DE METASTASIS DE CARCINOMA DE TIROIDES EN TODO EL CUERPO - RASTREO DE
161 78019 211.96
TUIDO TIRO¡DEO A CUERPO ENTERO CON TALIO 201
762 78025 RASIREO DE TUIDO TIROIDEO 252.29
153 78026 TERAPIA DE HIPERFUNCIÓN CON I.131 797.78
764 78027 TERAPIA DE ATIPIAS DIFERENCIADAS CON 211.96
165 78028 '-131
RADIOABLACIÓN FUNCIONAL TIROIDEA CON I-131 277.96
166 78031 GAMMAGRAFíA DE TIROIDES Y CAPTACIÓN CON TEC99M 271.96
761 78070 IMÁGENEs DEL PARATIROIDES. GAMMAGRAFíA DE PARATIROIDES CON SESTAMIBI.TECggM 222.04
168 74072 DETECCIóN DE ADENOMAS PARATIROIDEOS CON SESTAMIBI.TECggM 222.04

169 74O75 IMÁGENEs DE ADRENALES, CORIEZA Y/O MÉDULA- GAMMAGRAFíA DE GLANDULAS SUPRARRENALES 222.04

170 74076 DETECCIÓN DE FEOCROMOCITOMA CON METIL.IODO. GUANETIDINA -123 222.04

t77 78078 GAMMAGRAFÍA DE TIROIDES PLANAR Y TOMOGRÁFICA CON TEC99M 277.96
772 78079 GAMMAGRAFÍA DE TIROIDES PLANAR Y TOMOGRÁF¡CA CON I-131 277.96
773 78185 IMÁGENES DEL BAZO SOLAMENTE 201.47
774 78195 IMÁGENES DE LINFÁTICOS Y GANGLIOS LINFÁTICOS 2!7.96
175 78196 IMAGENES DE MEDULA OSEA 797.74
VOLUMEN PLASMÁTICO, POR TÉCNICA DE DETERMINACIÓN DE VOLUMEN MEDIANTE DILUCIÓN DE
176 78198 797.74
RADIOFÁRMACO (PROCEDIMIENTO SEPARADO); MUESTRA ÚNICA
DETERMINAC¡ÓN DEL VOLUMEN DE SANGRE ENTERA, INCLUYENDO LA DETERMINACIÓN SEPARADA DEL
777 78!99 VOLUMEN PTASMÁTICO Y DEL VOLUMEN DE ERITROCITOS (TÉCNICA DE DETERMINACIÓN DE VOLUMEN POR 797.74
DILUCIÓN DE RADIOFÁRMACOS)
178 7820! OBTENCIÓN DE IMÁGENES HEPÁTICAS ESTÁTICAs 20L.47
179 78205 OBTENCIÓN DE IMÁGENES DEL HíGADO POR SPECT 277.96
180 7821.5 OBTENCIÓN DE IMÁGENEs HEPÁTICAS Y DE BAZO ESTÁTICAS 222.O4
181 78220 ESTUDIO DE FUNCIóN HEPÁTICA CON AGENTES HEPATOBILIARES 277.96
182 74223 IMÁGENEs DEL sISTEMA DE CONDUCTOS HEPATOBILIARES INCLUYENDO LA VESiCULA BILIAR 252.29
183 78230 IMAGENES DE GLANDUTAS SALIVALES 222.O4
184 142s8 MOTILIDAD ESOFAGICA 252.29
185 74261 OBTENCIÓN DE IMÁGENES DE MUCOSA GÁSTRICA 222.04
186 78262 ESTUDIO DE REFLU]O GASTROESOFÁGICO 242.27
181 '18264 ESTUDIO DE VACIAMIENTO GASTRICO 252.29
188 18278 OBTENCIÓN DE IMÁGENES DE PÉRDIDA GASIROINTESTINAL AGUDA DE SANGRE 252.29
189 78279 DETECCIÓN DEL DIVERTíCULO DE MECKEL 272.45
190 tMÁcENEs DE rNTEsrrNo (p. EJ., MUcosA GÁSTR|CA EcrÓPrcA, uBlcAclÓN MECKEL, VÓLVULO) 272.45
191 78300 OBTENCIÓN DE IMÁGENES DE HU ESOS Y/O ARTICULACIONES LIMITADAS A U NA ZONA 222.04
792 78305 GAMMAGRAFÍA óSEA Y/O ARTICULAR, MÚLTIPLES ÁREAs 222.04
193 7432t GAMMAGRAFÍA CON NANOCOLOIDES-TECggM 222.O4
794 7a322 GAMMAGRAFÍA CON HIG (INMU NOGLOBULINAS.TEC99M) 222.O4
19s 78350 ESTUDIO DE DENSIDAD ÓSEA DE UNA O MÁS ZONAS POR ABSORCIOMETRíA ÚNICA DE FOTONES 222.04
196 78360 GAMMAGRATIA DE MEDULA OSEA 797.74
797 14362 GAMMAGRAFÍA ÓSEA PLANAR Y TOMOGRÁFICA 222.04
198 78363 GAMMAGRAFíA ÓSEA TRIFÁSICA 242.21
199 78364 GAMMAGRAFÍA óSEA SEGMENTARIA-SEGMENfO 211.96
200 78365 GAMMAGRAFíA ÓSTEOMUSCULAR 242.27
201 74166 GAMMAGRAFíA ÓSTEOARTICU tAR-OTROS 242.27
202 74357 GAMMAGRAFÍA óSTEOARTICULAR,COXOFEMORATES 242.27
203 78368 GAMMAG RAFíA ÓSTEOARTICU LAR.SACROILIACAS 242.27
204 78369 GAMMAGRAFÍA ÓSTEOARTICULAR-HOMBROS 242.27
205 78455 ESTUDIO DE TROMBOSIS VENOSA-FLEBOGRAFÍA tSOIÓPICA REGIONAL 222.04
206 78456 TROMBOVENOGRAFIA PROFUNDA 222.04
OBTENCIÓN DE IMÁGENES DE TROMBOSIS VENOSA MEDIANTE VENOGRAMA BILATERAL - FLEBOGRAF IA
207 78458 222.04
tsóTóPrcA Dt MTEMBRos TNFFRToREs -z?iF\
Kelluqr,\ /§-I""} 222.O4

li-/cFg -,) ts--E: ¡l

208 78481 ESTUDIO CON PIRIFOSFATO PLANAR
209 7a4A2 ESTUDIO CON PIRIFOSFATO PLANAR Y TOMOGRÁFICO 242.27
2!O 78483 ESTUDTO CON MtBl-TEC99M REPOSO ESFUERZO Y TOMOGRAFÍA (SPECT) l;6--(- r/ \t *". oY 222.04
€.
T PAREOE
 ANEXO N"4
TARIFARIO INTEGRADO DE PROCEDIMIENTOS
(En Soles)

ñ' Código CPT Denom¡nac¡ón farifario

271 18484 pERFUSTÓN M|OCÁRDIACA CON MtBt-TEC99M REPOSO Y TOMOGRAFíA (SPECT) 242.27
212 78485 ESTU DIO CON TALIO - 201 EN REPOSO PLANAR Y TOMOGRÁFICO 222.04
2!3 78486 ESTUDIO CON TALIO - 201 EN REPOSO Y ESFUERZO PLANAR YTOMOGRÁFICO 242.21.
274 74447 ESTUDIO CON TALIO - 201 EN REPOSO PLANAR Y POSTD¡PIRIDAMOL CON SPECT 252.29
275 78489 VENTRICU LOGRAFíA EN REPOSO Y CON APLICAC¡ÓN FARMACOLÓGICA 222.04
216 7 8490 VENTRICU LOGRAFÍA ISOIÓPICA EN REPOSO Y ESFUERZO 242.27
211 74497 VENTRICU LOGRAFíA ISOTóPICA EN REPOSO 222.O4
218 78492 ESTUDIO DE PRIMER PASAJE EN REPOSO 222.04
219 78493 ESTUDIO DE PRIMER PASAJE REPOSO Y ESFUERZO 242.21
220 78494 ESTUDIO DE SHUNTS Y CÁLCULO DEt QP/Qs 222.O4
227 78495 GAMMAGRAFíA MIOCÁRDICA CON PIROFOSFATO 242.27
222 78496 GAMMAGRAFÍA DE ESPACIO VASCULAR CARDIACO Y/O GRANDES VASOS 242.21
223 78497 TERAPIA CON RADIONUCLEIDOS 222.04
224 78521 GAMMAGRAFIA CEREBRAL 222.04
225 18522 GAMMAGRAFIA DE GLANDULAS SALIVALES 222.04
226 78524 GAMMAGRAFIA DE VIAS BILIARES 262.37
227 78525 GAMMAGRAFIA HIGADO Y BAZO 222.04
224 78s80 GAMMAGRAFIA PULMONAR DE PERFUSION 181.70

229 78584 GAMMAGRAFíA DE PERFUSIÓN PULMONAR, PARÍÍCULAS, CON VENTILACIÓN, INHALACION ÚNICA 207.47

OBTENCIÓN DE IMÁGENE5 MÚLT¡PLES SOBRE VENTITACIÓN PULMONAR CON AEROSOL-GAMMAGRAFÍA

230 78587 222.O4
PULMONAR DE VENTITACIÓN
OBTENCIÓN DE IMÁGENES DE PERFUSIóN PULMONAR CON PARTíCULAS Y DE VENTILACIÓN CON AEROSOL-
237 78588 242.27
GAMMAGRAFíA PULMONAR DE PERFUSIÓN/VENTILACIÓN Y FLEBOGRAFíA
232 78608 RADIOANGIOGRAFíA CON GAMMAGRAFíA PLANAR Y TOMOGRÁFICA 242.2r
233 78609 RADIOANGIOGRATÍA CON GAMMAGRAFíA CEREBRAL ESTÁTICA PLANAR 242.27
214 78610 TOMOGRAFÍA NUCLEAR DE CEREBRO CON DTPA/GHCA 222.O4
235 74630 CISTERNOGRAFIA ISOTOPICA 222.O4
236 78631 CISTERNOGRAFIA TOMOGRAFICÁ 222.O4
23'I 78548 FLUJO SANGUíNEO CEREBRAL REGIONAL CON HMPAO Y SPECT 222.04
238 78649 FLUIO SANGUÍNEO CEREBRAL CON ECD Y SPECT 242.27
239 78654 RADIOANGIOGRAFIA CEREBRAL 222.O4
240 78650 TOMOGRAFÍA CEREBRAT CON TALIO - 201 222.04
247 78700 GAMMAGRAFÍA RENAL CON GHCA-TEC99M 222.04
242 78107 GAMMAGRAFÍA RENAL CON DMSA.TECggM 222.04
243 78717 GAMMAGRAFíA RENAL CON GHCA-TEC99M Y TOMOGRAFÍA 242.21
244 78772 RADIORRENOGRAMA ISOTÓPICO CON MAG3-TEC99M 222.04
245 78773 RADIORRENOGRAMA ISOIÓPICO CON Df PA.TECg9M 222.04
246 74774 ÍEST DE FUROSEMIDA (LASIX) 'DOS RADIORRENOGRAMAS 222.04
247 74716 TEST DE CAPTOPRIL *DOS RADIORRENOGRAMAS 232.72
248 74130 ESTUDIO RESIDUAL DE VEJIGA UR]NARIA 797.78
249 747 40 ESTUDIO DE REFLUJO VÉSICO URETERAL MÉTODOS DIRECTO 222.O4
250 747 41 ESTUDIO DE REFLUJO VÉSICO URETERAL -MÉTODOS INDIRECTO 242.27
257 78"t61 OBTENCIÓN DE IMÁGENES Y FLU]O VASCULAR DE TESTÍCULOS- PERFUSIÓN TESfICULAR 797.78
74762 DETERMINACIÓN DE FILTRACIÓN DE GLOMERULAR (GER)Y RADIORRENOGRAMA 197.74
253 18802 EVALUACIÓNDE SHUNTS 197.78
254 78808 GAMMAGRAFíA DE PERFUSIÓN REGIONAL 222.04
255 18822 BIOPSIA X "TAC 12.94
256 78891 Brops¡A DTRTGTDA x FLUOROSCOpíA (** *) 42.7',1
257 18892 DRENAJE X TAC s.06
254 78893 PICTOGRAFIA ANTEROG RADA
+\
áñ,x 10.36
2s9 78894 TOMOGRAFIA LINEAL (4) /§' /p-"¿"%\ L2.94
260 78895 QU¡MIOTERAPIA ARTERIAL SELECTIVA t'.{%':l tro¡ffi:-¡¡ 15.61
267 80048
80051
BATERIA METABOLICA BASICA
ELEcrRoLtros sÉRlcos
k""--
\::>/*.Y \rÉZ
E. V^LQCZ
9.34
262 f e¡i-nF§ 7.45
PERFIL PRENATAL: HEMOGRAMA DE TERCERA GENERACTÓN, GRUPO SANGUÍNEO, GLUCOSA, V
263 80055 24.70
rxrMr¡¡ or onlNl, RugÉoLA \HIV,
 ANEXO N"4
TARIFARIO INTEGRADO DE PROCEDIMIENTOS
(En soies)

N Código CPT Denominación Tar¡far¡o

PERFIL PREOPERATORIO: HEMOGRAMA DE TERCERA GENERACIÓN, GRUPO SANGUÍNEO, FACTOR RH, TIEMPO
264 80057 DE COAGULACIÓN Y SANGRíA, TIEMPO DE PROTROMBIN4 GLUCOSA, HIV, VDRI- EXAMEN COMPLETO DE 22.79
ORINA

BATERíA DE HEPATITIS:ANTíGENO DE SUPERFICIE DE LA HEPATITIS B (HBSAG), ANTICUERPO CONTRA EL

265 800s8 ANTíGENO DE SUPERFICIE DE LA HEPATITIS B (HBSAB),ANTICUERPO CONTRA EL ANTíGENO DE LA 72.84
NUCLEOCÁPSIDE DE LA HEPATITIS B (H8CAB), IGG E IGM,ANTICUERPO CONTRA LA HEPAT

256 80061 PERFIL LIPÍDICO 73.46

267 80052 PERFIL CARDÍACO: CPK, CPK.MB, DHI- TGO 72.3r
268 80063 PERFIL DE COAGULACION BASICO 15.69
269 80072 PERFIL REUMATOIDEO 9.85
270 80076 PERFIL HEPATICO 13.90
277 aoo17 ESTUDIO HISTOQUÍMICO DE LÍQUIDO PLEURAL 74.57
2'12 80089 PERFIL DE INGRESO INMUNOLOGIA 15.60
273 80090 EXAMEN DE TORCH 36.32
PERFIL DE DONANTE DE SANGRE (GRUPO SANGUíNEO, HEMATOCRITO, VIH I-II, HBSAG, VHC, SíFILIS, CHAGAS,
274 80095 76.64
HTLV I-II Y ANIICORE HB)
275 80096 PERFIL DE NEONATO (HEMATOCRITO, GLUCOSA, GRUPO SANGUÍNEO Y RH,ISH) 21.80
TAMIZAJE NEONATAL: (HIPOTIROIDISMO CONGÉNlTO, HIPERPLASIA SUPRARRENAI- FENILCETONURIA,
276 80099 15.81
FTBROSTS QUíSTTCA)

277 80100 SCREENING PARA DROGAS 6.60

278 80150 DOSNE DE AM¡KACINA 7.O4
279 80154 DOSA,IE DE BENZODIACEPINAS 8.97
280 80156 DOSNE DE CARBAMACEPINA TOTAL 12.88
247 80158 DOSA,IE DE CICLOSPORINA D.a7
282 80762 DOSAJE DE DIGOXINA 11.06
283 80164 DOSAJE DE ACIDO VALPROICO 9.38
284 80170 DOSA]E DE GENTAMICINA 9.55
2As 80178 DOSNE DE LITIO 5.99
246 80184 DOSA]E DE FENOBARBITAL 13.39
287 80185 DosA.tE DE FENrroÍNA TorAL 13.39
288 80188 DOSNE DE PRIMIDONA 13.08
289 80190 DOSAJE DE PROCAINAMIDA 9.24
290 80194 DOSNE DE QUINIDINA 6.50
291 80196 DOSAJE DE SALICILATO 6.22
292 80198 DOSAJE DE TEOFILINA 72.23
293 80200 DOSNE DE fOBRAMICINA 7.77
294 80202 DOSfuE DE VANCOMICINA 9.28
295 80203 DOsNE DE METOTREXATE 42.86
296 81000 EXAMEN DE ORINA CON TIRA REACTIVA r.92
291 81001 EXAMEN DE ORINA AUTOMATIZADO CON MICROSCOPíA t.92
298 81003 EXAMEN DE ORINA NO AUTOMATIZADO CON MICROSCOPÍA 7.92
299 81005 ANÁLtSIS DE ORINA CUALITATIVO O SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO INMUNOENSAYOS 7.92
300 81007 TIRA REACTIVA PARA BACTERIURIA 6.46
301 81015 EXAMEN MICROSCÓPICO DE SEDIMENfO URINARIO 7.92
302 81025 IEST DE EMBARAZO EN ORINA 6.46
303 81050 ESTUDIO DE ORINA 24 HORAS 8.51
304 82003 ACETAMINOFENO 7.64
30s 82020 ADENOSINADEAMINASA (ADA) 6.09
306 82024 HORMONA ADRENOCORICOTRóPICA (ACTH) 10.05
307 82040 MEDICION DE ALBUMINA SERICA 3.67
308 82042 ALBUMINA URINARIA, CUANTITATIVA 3.67
309 82043 MICROALBU MINU RIA CUANTITATIVA EN ORINA Z6dAb\ 13.01
310
311
82044
82055
PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACIIVA)
ALCOHOL EN SANGRE
"4 lq^t'..X
/.'.¿=" E*i El
\a@ .,31 Yi"Tg
13.01
5.21
312 82085 ALDOLASA Y@g \:i!-z 6.89
313 82088 ALDOSTERONA f. PAREOE§ 17.63
 ANEXO N"4
TARIFARIO INTEGRADO DE PROCEDIMIENTOS
(En Soles)

N" Código CPT Denominación Tarifario

374 82103 ALFA-1-ANTITRIPSINA; TOTAL 7.47

315 82105 ALFA FETOPROTEÍNA {AFP) SÉRICA 12.70
316 82135 ACIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO (ALA) 10.73
317 82740 AMONIACO 6.05
318 42143 ESPECTROFOTOMETRíA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO 6.80
319 82145 ANFEIAMINA O MEfANFETAMINA 9.42
320 821s0 DOSAJE DE AM¡LASA 7.A8
327 42157 ANDROSTENEDIONA 16.84
322 82163 ANGIOTENSINA II 24.27
323 827'12 APOLIPOPROTEINA 77.3s
324 82232 BETA 2 MICROGLOBU LINA 74.04
32s 42247 BILIRRU BINA TOTAL 3.64
326 42248 BILIRRU BINA DIRECTA 6.64
327 42270 SANGRE OCULTA EN HECES, 1 3 DETERMINACIONES 3.15
82310 cALCtO SERTCO 3.95
329 82330 cALCtO tONtZADO 4.97
330 82340 CALCIO URINARIO CUANTITATIVO 11.11
331 82355 cÁLcuLo; nHÁrrsrs cuALtTATIVo 77.79
332 42378 ANTÍGENo cARcrNoEMBRroNARro (cEA) 14.65
333 42379 CARNITINA (TOTAL Y LIBRE), CUANTITATIVO, CADA MUESTRA 6.19
334 82342 CATECOLAMINAS; TOTALES, ORINA 6.80
82390 CERULOPLASMINA 7.95
336 82435 CLORURO; EN SANGRE 3.86
82436 CLORURO; EN ORINA 6.46
338 82455 COLESTEROL TOTAL, EN SUERO O SANGRE TOTAL 4.27
339 82480 DOSA,IE DE COLINESTERASA EN SUERO 6.19
340 82s20 COCAINE OR METABOLITE 9.74
347 82530 CORTISOL; LIBRE 9.02
342 82533 CORTISOL TOTAL 10.39
343 82s40 CREATINA 3.50
344 82550 CREATINA FOSFOQU I NASA TOTAL (CPK-IOTAL) 5.72
345 82553 CREATINA FOSFOQUINASA MB (CPK MB) 7.80
346 82s6s CREATININA EN SANGRE 3.50
347 82570 cREATTNTNA (24 HRS.) 6.80
348 82575 DEPURACIÓN DE CREATININA 5.64
349 82595 CRIOGLOBU LINA 6.19
3s0 82601 DOSAJE DE CIANOCOBATAMTNA (VrfAMtNA 812) 6.19
351 82627 DEHIDROEPINANDROSTERONA SULFATO DHEA - SO4 11.15
352 82668 ERITROPOYETINA 8.72
353 82670 ESTRADIOL 22.49
354 82617 ESTRÓGENOS; FRACCIONADOS 7.51
355 82617 ESTRIOL 11.56
356 82679 ESTRONA 6.19
357 82705 GRASAS O LIPIDOS FECALES 2.45
358 42710 GRASAS O LÍPIDOS FECALES; CUANTITATIVOS 2.43
359 42728 FERRITINA 29.64
360 82737 FIBRONECTINA 6.19
361 42746 ACTDO FOLTCO SERTCO 9.56
362 827 57 FRUCTOSA EN SEMEN 6.80
363 82160 GALACTOSA 6.19
364 82784 GAMMAGLOBULINA; lGA, lGD, lGG, IGM CADA UNA 8.05
365 82785 GAMMAGLOBULINA; IGE 10.94
366 82800 GASES EN SANGRE, PH SOLAMENTE ,6FGF4X 2.81
367 82803 GASES ARTERIALES ,/-s*)*nd, sl*-l\
/*" 6.74
368 82804 RESERVA ALCALINA l:. @';l
-
f"J-+iáSi
\{q:z
7.92
369
370
82941
82943
GASTRINA
GLUCAGÓN
\%:
\:I9.' ^,/ 18.01
10.49
 ANEXO N"4
TARIFARIO INTEGRADO DE PROCEDIMIENTOS
(En Soles)

N. Código cPT Denom¡nac¡ón Tar¡far¡o

317 82945 GLUCOSA EN OTROS FLUIDOS CORPORALES (NO SANGRE) 6.19

372 42947 GLUCOSA CUANfITATIVA EN SANGRE 3.12
373 42948 GLUCOSA (TIRA REACTIVA) 3.74
374 82950 PRUEBA DE SOBRECARGA DE GLUCOSA 5.53
375 82951 GLUCOSA, PRUEBA DE TOLERANCIA, TRES MUESTRAS 9.08
376 82955 DOSNE G6PDH 4.47
377 82977 GLUTAMIL TRANSFERASA, GAMMA (GGT) 5.19
374 8298s PROTEiNA GTUCOSILADA 43.73
379 83001 FSH 24.19
380 83002 LH 12.44
381 83003 HORMONA OE CRECIMIENTO HUMANA ( SOMATOTROPTNA) 12.19
382 83010 HAPTOGLOBINA CUANTITAT¡VA 54.73
383 83015 METALES PESADOS (ARSÉNICO, BARIO, BERILIO, BISMUTO, ANTIMONIO, MERCURIO) 9.22

384 83020 HEMOGLOBINA,FRACCIONAMIENTOYANÁLISISCUANTITATIVO;ELECTROFORESIS(P,.,A2,S,CYlOT) 77.97

385 83021 HEMOGLOBINA, TRACCIONAMIENTO Y ANÁLISIS CUANTITATIVO; CROMATOGRAFÍA (P. EI., A2, S, C Y/O F) 8.29

386 83030 HEMOGLOBINA; F(FETAL), ANÁUSIS QUÍMICO 6.19

387 83036 DOSA]E DE HEMOGLOBINA GLICOSITADA 43.73
388 83070 HEMOSIDERINA; CUALITATIVA 8.7 4

389 83090 HOMOCISTEINA 5.19

390 83491 HtDROXtCORTTCOSTEROtDES, 17- (17-OHCS) 6.75
391 83497 ACrDO HTDROX NDOLACÉT|CO, 5-(HIAA) 7.O3

392 83498 HIDROXIPROGESTERONA, 17-D 10.49

393 83505 HIDROXIPROLINA; TOTAL 1.43
394 83520 oTRO TNMUNOENSAYO (DOSAJE DE ENOTASA ESPECíFICA) 6.19
395 83521 INMUNOHISTOQUíMICA POR MARCADOR 30.70
395 83525 INSULINA 10.98
397 83540 HIERRO 5ÉRICO 13.13
398 83550 CAPACIDAD DE TIGAR EL HIERRO 20.51
399 83s85 CETOSTEROIDES, 17- (17-KS); TOTALES 77.14
400 83605 ucrATo (AcrDo LAcnco) 6.19
401 83615 LACTAIO DESHIDROGENASA (LDH) 3.96

402 8362s LACTATO DESHIDROGENASA (LD), (LDH); ISOENZIMAS, SEPARACIÓN Y DETERMINACIÓN CUANTITATIVA 5.40

403 83634 LACTOSA EN ORINA; CUANÍITATIVA 9.33

404 83661 FOSFATIDILGLICEROL ó RATIO LECITINA/ESFINGOMIELINA 6.19
405 83662 TEST DE CLEMENTS LECITINA-ESFINGOMIELINA, 5.19
406 83690 LIPASA 5.99

407 83715 LIPOPROTEíNAS EN SANGRE; SEPARACIÓN Y DETERMINACIÓN CUANTITATIVA POR ELECTROFORESIS 9.91

408 83718 HDL COLESTEROL 7.28

409 83719 VLDL COLESTEROL 6.43
410 43721 tDL COLESTEROL 12.18
477 83735 MAGNESIO 6.19
412 83874 MIOGLOBINA 14.90
413 83898 REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR) 24.O9
474 83925 OPIACEOS (P. U., MORFINA, MEPERIDINA 8.91
415 83930 OSMOLALIDAD; SANGRE 2.21
4L6 83935 OSMOLALIDAD; OR!NA 2.46
417 83970 PARATOHORMONA (PTH) 13.60
418 83986 PH EN LíQUIDO CORPORAL, EXCEPTO SANGRE (PH VAGINAL, TEST DE NITRAZINA) 6.19
479 84030 FENILALANINA (PKU), EN SANGRE ,,-«Gi"\ 6.19
420 84060 FOSFATASA ACIDA; TOTAL 6.19
42t FOSFATASA ÁCI DA PROSTÁTrcA t ffi.[5o¡*¿57
\ry=
7.58
422
423
84066
84075
84080
FOSFATASA ALCALINA
FOSFATASA ALCALINA; ISOENZIMAS
w§l 4.77
6.19
 ANEXO N"4
TARIFARIO INTEGRADO DE PROCEDIMIENTOS
(En sole5)

N. Código CPT Denom¡nac¡ón Tarifario

424 84081 FOSFOLÍPIDOS 6.19

425 84100 FOSFORO EN SANGRE 8.69
426 84105 FósFoRo rNoRGÁNrco (FosFATo); EN oRrNA 2.97
427 84106 PORFOBILINÓGENO EN ORINA; CUALITATIVO 4.90
428 84119 PORFIRINAS EN ORINA; CUALITATIVAS 6.19
429 84726 PORFIRINAS FECALES; CUANTITATIVAS 6.80
430 84732 POTASIO SERICO 6.03
437 84133 POTASIO; EN ORINA 4.62
432 84135 PREGNANDIOL 21.79
84744 PROGESTERONA 21.79
434 84145 PROCALCITON INA 6.19
435 84146 PROTACTINA 27.19
436 84752 ANTÍGENo pRosrÁTrco EspEcíFrco (psA) 13.55
437 84754 AñTÍGENo pRosrÁrco EspEcíFtco (psA) LrBRE 13.55
438 84155 PROTEINAS IOTALES 3.58
439 84156 PROTEINURIA DE 24 HORAS 8.23
440 84757 PROIEÍNAS EN OTROS FLUIDOS CORPORALES 5.19
447 84155 PROTEíNAS; FRACCIONAMIENTO Y DETERMINACIÓN CUANTITATIVA POR ELECTROFORESIS 9.50
442 84207 DOSNE DE PTRTDOXtNA (V|TAMtNA 85) 6.19
443 84220 PIRUVATO QUINASA (PK) 7.75
444 84244 REN INA 72.72
445 84295 soDro sERrco 4.89
446 84300 SODIO; ORINA 5.23
447 8430s SOMATOMEDINA 19.38
448 84376 SUSTANCIAS REDUCTORAS 6.80
449 84402 TESTOSTERONA 20.24
450 84403 TESTOSTERONA; TOTAL 20.28
45L 84408 TETRAHYDROCANNABINOL THC (MARUUANA) 9.18
452 84432 TIROGLOBULINA 22.22
453 84436 TIROXINA; TOTAL 12.48
454 84439 TIROXINA; LIBRE 11.18
455 84442 GLOBULINA, TRANSPORTADORA DE T¡ROXINA (TBG) 6.19
456 84443 DOSA,IE DE HORMONA TIROESTIMULANTE (fSH) 20.32
451 84450 TGO TRANSAMINASA GLUTÁMICO OXALACÉTICA 4.49
458 84460 TGP TRANSAMINASA GLUTAMICO PIRUVICA 4.49
459 84466 SATURACIÓN DE TRANSFERRINA 12.52
460 84474 TRIGLICÉRIDOS 5.19
467 84480 rRrYoDorRoNrNA (f3) 15.28
462 84481 TRIYODOTIRONINA T3; LIBRE 18.28
463 84510 TTROSTNA (r4) 72.48
464 84512 TROPONINA 6.19
465 84520 U REA 4.03
466 84540 NITRÓGENO URÉICO, EN ORINA 6.36
461 84550 ACIDO URICO 3.38
468 84560 ACIDO ÚRICO; OTRA FUENTE 3.29
469 44577 UROEILINÓGENO EN HECES, CUANTIIATIVO 6.79
470 84578 U ROBILINOGENO EN ORINAj CUAL¡TAflVO 6.19
471 84585 VANILILMAN DÉLICO, ÁCIDO (VMA), EN ORINA 12.89
472 44620 XILOSA, PRUEBA DE ABSORCIÓN, EN SANGRE Y/O EN ORINA 12.10
473 84702 GONADOTROPTNA COR|ÓNICA (HCG); CUANTTTATTVA 30.42
474 84703 GONADOTROFINA CORIÓNICA CUALITATIVA 30.42
475 84704 DOSA,IE DE SUBUNIDAD BETA 30.13
OVULACIÓN, PRUEBAS DE, POR MÉTODOs DE COMPARACIÓN VISUAL DE COLOR, PARA LA HORMONA
476 84830 6.80
I-UTEINIZANTE HUMANA -áñ\
477 84999 CITOQU¡MICO DE FLUIDOS (EXCEPTO SANGRE, ORINA, HECES) ,á616,>"\ /§r-.c\ 5.80
478 85002 TIEMPO DE COAGULACIÓN Y SANGRÍA /"'.4"{ {5.
t¡<g.s¡ ?EI 2.23
419 85007 HEMOGRAMA \bgsy 7.08
E
T p¡TFOES
 ANEXO N"4
TARIFARIO INTEGRADO DE PROCEDIMIENTOS
(En So¡es)

N Cód¡go CPT Oenominac¡ón Tarifario

480 85014 HEMAIOCRITO 2.76

481 85018 DOSNE DE HEMOGLOBINA 6.24
482 85027 HEM06RAMA COMPLETO 7.OA
483 8s032 RECUENTO MANUAL DE CONSTANTES CORPUSCULARES POR SEPARADO 2.s3
484 85042 TEST DE ADDIS 5.77
485 85045 RECUENTO DE RETICULOCIIOS 5.7 t
486 85048 RECU ENTO AUTOMATIZAOO DE LEUCOCITOS 5.71
487 85049 EOSINÓFILO, RTCUENTO DT 5.77
488 85050 EXTENDIDO DE SANGRE PERIFERICA 2.47
489 85097 INTERPRETACIÓN DEL EXTENDIDO DE MÉDULA óSEA SOI.AMENTE 7.92
490 85170 RETRACCION DE COAGULO 6.27
497 a5244 MEDICIÓN DEL ANTíGENO ASOCIADO AL FACTOR VIII 5.11.
492 85301 ANTITROMBINA 5.77
493 85302 PROTEINA C 5.77
494 8s303 INHIBIDORES DE LA COAGUTACIÓN O ANTICOAGULANTES; PROTEíNA C, A TIVIDAD 6.27
495 85305 PROTEINA S 5,77

496 85362 MEDICIóN DE PRODUCTO DE DEGRADACIÓN DE FIBRINÓGENO (PDF) POR AGLUTINACIÓN EN PTACA 6.29

497 85378 DÍMERO D 5.77

498 85384 FIBRINÓGENO 5.77
499 85460 TEST DE KLEIHAUER-BETKE 5.71
s00 85540 MEDICIÓN DE FOSFAÍASA ALCALINA LEUCOCITARIA 7.76
501 85549 PRUEBA DE MURAMIDASA 8.83
502 85555 MEDICIÓN DE FRAGILIDAD OSMÓTICA DE ERITROCITOS SIN INCUBACIÓN 5.71
503 85590 RECUENTO DE PLAQUEÍAS 2.41
504 85610 TIEMPO DE PROTROMBINA 6.58
505 85651 VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR 2.65
506 85570 TIEMPO DE TROMBINA PLASMÁTICA 5.23
507 85705 ANTICOAGULANTE LUPICO 4.87
508 85730 TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA 5.48
s09 85999 cÉLULAS LE 15.19
510 86000 AGLUTINACIONES 5.99
511 86006 BRUCELLA ESTUDIO SEROLÓGICO COMPLETO 9.18
512 86007 BRUCELLA ESTUDIO CON ROSA DE BENGALA
513 86008 BRUCELLA: AGLUTINACIONES BLOOUEADORES 5.38
514 86010 BRUCELLA:FENÓMENO DE ZONA 5.25
515 86038 ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA) 15.60
516 85050 ANTIESTREPTOLISINA O ASO 74.76
577 86140 PROTEiNA C REACTIVA 8.38
518 86141 PROTEíNA C-REACTIVA DE ALTA SENSIBILIDAD 77.64
519 a6M7 ANTICU ERPO ANf ICARDIOLIPINA 15.85
520 86148 ANTICUERPOS ANTIFOSIOLíPIDOS 15.60
s27 86156 CRIOAGLUTININAj EVALUACIÓN 6.29
86160 COMPLEMENTO: C3, C4 16.10
523 86162 coMptEMENfo rorAL HEMOLÍTtCO (CH 50) 15.19
524 86200 ANTTCUERPO PÉPTTDO CTTRULTNADO CíCUCO (CCP) 15.60
525 46225 DETERMINACIÓN DE ANTICUERPOS ANTI DNA NATIVO O DE DOELE CADENA 19.81
s26 46226 DETERMINACIÓN DE ANÍICUERPOS ANTI DNA DE CÁDENA SIMPLE 15.19
527 8623s DETERMINACIÓN OE ANTICUERPOS CONTRA ANTíGENO NUCLEAR EXTRAíBLE 18.73
528 86256 ANCA 15.60
529 86315 INMUNOENSAYO CUANTITATIVO PARA OTROS ANTíGENOS 26.O9
530 86318 INMUNOENSAYO PARA ANIICUERPOS DE AGENTES INFECCIOSOS árooi¡ 15.60
531 86319 INMUNOFI]ACION /.§.*r? 1s¡*"4 43.44
532
533
86320
86325
INMUNOELECTROFORESIS
INMUNOELECTROFORESIS
DE SUERO
Y CONCENTRACIÓN DE OTROS LÍQUIDOS (ORINA,
l"trr,g l5.E{?A
&r,r'"",§Z Y"l5V
15.83
15.83
534 86332 ANÁLrsrs DE coMPLEJos tNMU NEs 15.19
535 86337 DEIERMINACIÓN DE ANTICUERPOS CONTRA LA INSULINA 15.19
 ANEXO N"4
TARIFARIO INTE6RADO DE PROCEDIMIENTOS
(En soles)

N" Código CPT Denom¡nac¡ón Tar¡fario

536 86359 LINFOCITOS T, RECUENTO TOTAL 15.85

s37 86360 LINFOCITOS T, RECUENTO ABSOLUTO DE CD4 Y CD8 19.51
538 86361 LINFOCITOS T, RECUENTO ABSOLUTO DE CD4 15.85
539 86430 FACTOR REUMATOIDEO CUALITAIIVO 5.65
540 86486 PRUEBA CUTANEA PARA ANTIGENO ESPECIFICO 76.29
541 86580 PRUEBA INTRADÉRMICA PARA TBC (PPD) 4.71
542 86s88 ESTREPTOCOCO BETA HEMOLíIICO (PRUEBA RÁPIDA) 5.38
543 85592 PRUEBA DE SÍFILIS CUALITANVA (VDRL, RPR) 4.34
544 86603 DETECCIÓN DE ANCITUERPOS PARA ADENOVIRUS 15.60
545 86606 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS PARA ASPERGILUS 15.60
546 86611 DEIECCIÓN DE ANTICUERPOS A BARTONELLA 15.60
547 46622 DETERMINACIÓN DE ANTICUERPOS PARA BRUCELLA 15.19
548 86628 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS PARA CANDIDA 15.60
549 86631 SEROLOGíA PARA CHLAMYDIA 22.8s
550 46644 ANf ICUERPOS PARA CITOMEGALOVIRUS 22.20
551 8664s ANTICUERPOS PARA CITOMEGALOVIRUS IGM
552 86658 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS PARA ECHOVIRUS 15.60
553 86664 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS PARA ANTíGENO NUCLEAR DEL VIRUS EPSTEIN BARR 16.67
554 86665 DETECCIóN DE ANTICUERPOS PARA ANTíGENO DE CÁPSIDE DEL VIRUS EPSTEIN BARR 16.67
555 86617 ELISA HELICOBACTER PYLORI 15.60
556 85587 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS PARA HTLV.I 15.60
557 86689 IDENTIFICACIÓN DE ANTICUERPO ANTI V¡H 1-2 PRUEBA CONFIRMATORIA (WESTERN BLOT) M.42
558 86695 ANTICUERPOS PARA HERPES SIMPLE, TIPO 1 15.99
559 86698 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS PARA HISTOPLASMA 15.19
560 86701 DETECCTÓN DE ANTTCUERPOS PARA HrV-1/ HrV -2 12.81
561 86702 DETECCIÓN SEMICUANTITATIVA DE ANTICUERPOS PARA HIV.2 72.81
562 86703 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1Y HIV-2 9.44

563 86104 DETECCIóN DE ANIICUERPOS TOTALES PARA NÚCLEO DE VIRUS DE HEPATITIS B (TOTAL ANTI-HBCORE) 74.79

564 86705 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS ANTI-CORE IGM PARA NÚCLEO DE VIRUS DE HEPATITIS B 18.13
565 86706 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS PARA ANTIGENO DE SUPERFICIE HEPATITIS B (HBs-AG) 17.80
566 86701 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS E DE HEPATITIS B (HBEAB) 15.60
567 86708 DETERMINACIÓN DE ANTICUERPOS PARA HEPATIT¡S A 18.13
568 86709 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS IGM PARA VIRUS DE HEPATITiS A 76.24
s59 86710 DETECCIÓN DE ANIICUERPOS PARA VIRUS INFLUENZA 15.60
570 86738 DETERMINACIóN DE ANTICUERPOS PARA MYCOPLASMA 15.60
571. 867 47 ANTICUERPOS PARA PARVOVIRUS 15.60
572 86762 DETERMINACIÓN DE ANTICUERPOS PARA RUBÉOLA 15.70
573 8676s ANTICUERPOS PARA RUBÉOLA (SARAMPIÓN) 15.60
574 86764 DETECCIÓN PARA ANTICUERPOS CONTRA SALMONELLA 13.55
575 86777 ANTICUERPOS PARA TOXOPLASMA 77.45
516 8677A ANTICUERPOS PARA TOXOPLASMA IGM 17.85
577 86780 PRUEBA ESPECÍFICA DE TREPONEMA PALLIDUM (E FTA) 15.60
578 86781 PRUEBA DE CONFIRMACIÓN DE ANTICUERPOS PARA TREPONEMA PALLIDUM 71.21
579 46747 DETERMINACIÓN DE ANÍICUERPOS PARA VIRUS VARICELA ZOSTER 15.60
580 86790 PRUEBA DE ANTICUERPO PARA VIRUS NO ESPECIFICADO (U. ELISA FIEBRE AMARILLA, TORCH) 15.60
581 86793 DETERMINACIÓN DE ANTICUERPOS PARA YERSINIA 15.60
582 86800 ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS 15.50
s83 86803 DETERMINACIÓN DE ANTICUERPOS PARA HEPATITIS C 79.41
584 86812 HA 827 15.60
585 86880 TEST DE COOMBS DIRECTO, CADA ANTISUERO 5.71
586 86885 IEST DE COOMBS INDIRECIO , CADA GLÓBULO ROJO REACTIVO 5.11
587 86886 TESÍ DE COOMBS INDIRECTO, CADA T|TULO DE ANTICUERPOS 5.77
s88 86890 o-BrENcróN, pRocEsADo y ALMACENAMTENTo DE SANGRE o coMpoNENrÚ*€ÍúEso 7ítP%a 75.73
589 86900 GRUPO SANGUiNEO /"§'a--A /c'ctL: ll 4.01
590 86901 FACTOR RH 'iá«a--á V"r 2.66
591 86906 TrprFtcActóN coMpLETA FENoIpo RH %;^ 7.66
f. PAPEOES
 ANEXO N"4
TARIFARIO INTEGRADO DE PROCEDIMIENTOS
(En Soles)

N Cód¡go CPT Denom¡nac¡ón Tarifar¡o

592 85917 CELULAS PROGENITORAS 13.20

593 86920 PRUEBAS CRUZADAS 15.19
594 86922 PRUEBA DE COMPATIBILIDAD PARA CADA UNIOAD; TECNICA DE ANTIGLOBUtINA 16.64
595 86924 BANCO DE SANGRE:LEUCOFERESIS 13.20
s96 87015 DETECCIÓN DE AGENTES INFECCIOSOS POR CONCENTRACIÓN 17.08
597 87040 HEMOCULTIVO 13.83
s98 47045 COPROCULTIVO 73.O2

599 87046 MIELOCULTIVO 11.36

600 87070 CULTIVO BACTERIANO (NO SANGRE, ORINA NI HECES) 13.88
601 87086 UROCULTIVO CON RECUENTO DE COLONIAS 11.36
602 87087 UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA t7.81
603 87101 CULTIVO PARA HONGOS A PARTIR DE PIEI- CABELLO O UÑAS 5.53
604 87702 CULTIVO OE HONGOS s.63
605 87115 BACILOSCOPíA: BK 3.55
606 47176 CULTIVO PARA MICOBACIERIA 11.36
607 87161 CUTIVO PARA ANAERÓ8ICOS 11.35
608 87112 TEST DE GRAHAM 1.89
609 47777 EXAMEN DT PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECIO (3 MUESTRAS) 2.39
610 a7779 EXAMEN COPROLÓGICO FUNC¡ONAL 2.23
511 87180 PARASITOLÓGICO . SEDIMENTACIÓN EN COPA 2.66
6L2 87184 PRUEBA DE SENSIBILIDAD 8.64
613 87190 PRUEBA SE SUSCEPTIBILIDAD DE M. fUBERCULOSIS 11.01
674 47205 GRAM O GIEMSA DE FUENTE PRIMARIA 2.06
615 47206 TINCIÓN FLUORESCENTE O ACIDO RESISTENTE (P, EJ. BK) 8.99
616 81201 FROTIS CON TINCIÓN ESPECIAL PARA CUERPOS DE INCLUSIÓN O PA RÁSITOS (GOTA GRUESA) 2.35
6t7 47209 TINCIÓN ESPECIAL COMPLEJA PARA HUEVOS Y PARÁSITOS 8.99
618 87210 EXTENDIDO DE FUENfE PRIMARIA (EXAMEN EN FRESCO) 8.64

619 87220 EXAMEN DE PIEI- CABELLO O UÑAs PARA EXAMINAR HUEVOS O I.ARVAS DE ECTOPARÁSITOS (KOH) 2.r0

cuLTtvo DE TEltDos PARA ANÁLlStS DE TOXINAS (ENSAYO DE ÍOXINAS O ANTITOXINAS MEDIANTE CULfIVO
620 87230 11.36
DE TUIDOS)
AISLAMIENTO VIRAL POR INOCULACIÓN EN HUEVOS O ANIMALES PEqUEÑOS, INCLUYE OBSERVACI óruv
62r 47250 72.54
DrsEccróN
622 a"¡254 AtsLAMtENTo coN TÉcNtcA DE sHELL vlAL 70.77
623 87272 orr¡ccró¡l DE ANTÍGENo DE cRyprospoRtDtuM PoR tNMUNoFLUoRESCENCIA 76.91
624 8727 4 DETEcctóN oE ANTíGENo DE HERpES StMPLE TtPo 1 PoR tNMUNotLUoREscENclA t6.97
625 81216 DETEcctóN DE ANTÍGENo DE vlRUs tNFLUENzA A PoR INMUNoFLUoRESCENCIA 15.64
626 87280 INMUNOFLUORESCENCIA VSR 16.04
627 87285 DETEcctóN DE ANTíGENo DE TREpoNEMA PALLTDUM PoR tNMUNoFLUoREScENcIA 17.08
628 8't299 DETEcctóN DE AGENTE tNFEccloso PoR tNMUNoFLUoRESCENCIA DlREcrA 15.60
629 87320 orr¡ccró¡l DE cHLAMYDTA TRACHoMATtS 24.33
630 81340 DETEcctóN DE ANTíGENo DE supERFIctE DE vtRUs DE HEPATlrls B (HBSAG) PoR ELISA 15.28
631 87350 DETERMINACIÓN DE HBEAG ANTíGENO EPSILON 15.36
632 87351 HEPATlflS B: AG EPSILON 16.04
633 81445 CHAGAS ELISA 15.60
634 81449 DETEccróN DE AGENTE rNFEccroso poR ELtsA 15.60
635 87536 cuANTtFtcActóN DE ADN o ARN; Htv (cARGA vIRAL) 76.7r
636 87797 orrrccrót DE AGENTE rNFEcctoso poR MEDto DE ÁctDos NUcLElcos 76.77
637 47799 cuANlFlcAcróN DE ADN o ARN, PoR CADA oRGANlSMo 26.24
638 88141 CITOPATOLOGÍA CERVICAL O VAGINAT Y TAMIZAIE MANUAL (PAPANICOLAOU) 5.92

639 88172 crroLoGÍA DE AsptRActóN coN AGUJA FtNA 8.77

640 88200 CTTOMETRIA CELULAS PROGENITORAS 88.24
647 88201 CIfOMETRIA LINFOCITOS CD4, CD8 132.58
642 48202 CITOMETRIA MIELOMA 752.25
643 88204 CITOMETRIA.LEUCEMIA 39s.04
644 8820s CITOMETRIA-LINFOCITOS T,B,NK 27 4.17
645 88206 CITOMETRIA-LINFOMA 489.29
T PARFIIES
 ANEXO N'4
TARIFARIO INTEGRADO DE PROCEDIMIENTOS
(En soles)

N Código cPT Denom¡nación Tarifar¡o

646 88207 CITOMETRIA.PROCESO PARCIAUFRUSTO 24.37

647 88208 CITOQUIMICA LEUCEMIA AGUDA 395.04
648 88209 CITOQUIMICA LINFOMA-II C 489.29
649 88210 ESÍU DIO CITOGENEIICO 221.02
6s0 88292 CARIOTIPO+BANDA GfG MEDULA OSEA 204_77
651 88293 CARIOTIPO+BANDA GTG SANGRE PERIFERICA 227.02
6s2 88294 CARIOTIPO+BANDA GIG IUMORES SOLIDOS L29.22
653 88300 ESTUDIO MACROSCóPICO DE PIEZA OPERATORIA 9.78
654 88302 ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO DE PIEZA OPERATOR¡A CON MICROSCOPIA ELECTRÓNICA 28.80
ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO DE PIEZA OPERATORIA CON TÉCNICAS DE INMUNOHISTOQUíMICA O
655 88318 23.76
INMUNOFLUORESCENCIA
656 f€r¡so_l PATOLOGIA: P¡EZA OPERATORIA G RANDE 48.29
657 88381 PATOLOGIA: PIEZA OPERATORIA MEDIANA 59.19
658 I as:az
88382 PATOLOGIAI PIEZA OPERATORTA PEQUEÑA 29.67
659 89050 RECUENTO CELULAR EN LÍQUIDOS CORPORALES VARIOS (EXCEPTO SANGRE) 2.75

650 89051 RECUENfO CELULAR EN LÍQUIDOS CORPORALES, CON RECUENTO DIFERENCIAL (EJ SECRECIÓN CERVICAL) 12.54

661 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES s.88

652 89060 TEST DE FERN (HOIA DE HELECHO) 72.54
663 89240 TEST DE TANETA L2.54
664 89320 SEMEN - ESPERMATOGRAMA 7.57
66s 70450 TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA DE CEREBRO; SIN MATERIAL DE CONTRASTE 160.00
666 70460 TEM CEREBRO CON CONTRASTE 253.7 4
ToMoGRAFíA AxrAL coMpurARrzADA DE óRalra, s¡rLA ruRcA o FosA posrERtoR, u olDo ExTERNo,
667 70480 160.00
MEDIO O INTERNO SIN MATERIAL DE CONTRASTE
668 70446 ToMoGRAFíA AXTAL coMpurARtzADA DE zoNA MÁxtLoFAclAL stN MATERTAL DE coNTRASrE 160.00
669 70488 fEM MACIZO FACIAL CON CONTRASTE 308.02

670 10490 ToMoGRAFÍA AxrAL coMpurARrzADA TEJTDo BLANDo DEL cuELLo; srN MATERTAL DE coNTRAsrE 160.00

617 70492 TEM CUELLO CON CONTRASTE 263.06

672 70496 ANGIOTEM CEREBRAL 37 4.32
613 71250 foMoGRAFíA AxtAL coMpurARtzADA DE TóRAx; stN MATERTAL DE coNTRAsfE 160.00
-772-10
6'14 TEM fORAX CON CONTRASTE 264.67
615 77275 ANGIOTEM DE TORAX NO CORONARIA 37 4.32

615 12725 ToMoGRAFíA AxrAL coMpurARrzADA, coLUMNA vERTEBRAL cERVTcAL; srN MATERTAL DE coNTRASTE 160.00

677 72727 TEM COLUMNA CERVICAL CON CONTRASTE 320.02

678 721ia TEM COLUMNA DORSAL 5IN CONTRASTE 166.03
619 12730 TEM COLUMNA DORSAL CON CONTRASTE 308.0s
680 12733 TEM COLUMNA LUMBO.SACRA CON CONTRASTE 308.05
681 72192 TOMOGRAFíA AXIAL COMPUTARIZADA DE PELVIS; 5IN MATERIAL DE CONTRASTE 160.00
682 73200 ToMoGRAFÍA AxrAt coMpurARrzADA, EXTREMTDAD supERroR; s¡N MATERIAL DE coNrRAsrE 160.00
683 13206 ANGIOTEM DE EXTREMIDAD SUPERIOR CON CONÍRASTE 446.62
684 73700 TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA DE MIEMBRO INFERIOR SIN MATERIAL DE CONTRASTE 160.00
685 73706 ANGIOTEM EXTREMIDADES INFERIORES 446.62
586 747s0 ToMoGRAFíA AxrAL coMpurARtZADA DE ABDoMEN srN MATERTAL DE coNTRASrE 160.00
687 74170 TEM DE ABDOMEN COMPLETO CON CONTRASTE 275.03
688 7 5794 TEM ABDOMEN INFERIOR CON CONTRASTE 268.74
689 7 5635 ANGIOTEM AORTA ABDOMINAL 463.56
690 76375 TEM RECONSTRUCCION TRIDIMENSIONAL EN GENERAL 727.76
691 7045001 TEM CEREBRO SIN CONTRASTE 155.57
692 7048001 TEM OIDO EXTERNO, MEDIO O INTERNO SIN CONTRASTE L56.52
693 7048002 TEM DE FOSA POSTERIOR SIN MATERIAL DE CONTRASTE -zlñ;¡\ ,zÉao-)\ 156.61
/sq
694 7048003 TEM ORBIIA SIN CONTRASTE /"o.]--iA 156.51
695 7048004 TEM SENOS PARANASALES S¡N CONIRASTE ¡, uJEf "\ .
t=.itg,.Íl 777.48
696
691
7048005
7048207
TEM DE SILLA TURCA SIN MATERIAL DE CONTRASTE
TEM OIDO EXTERNO, MEDIO O INTERNO CON CONTRASTE
W-."/ paRE0ES
\'"h.§z
E. VAIDEZ
156.61
278.00
T
 ANEXO N'4
TARIFARIO INTEGRADO DE PROCEDIMIENTOS
(En soles)

N' Cód¡go CPT Denominación Tarifar¡o

698 704A202 TEM ORBITA CON CONTRASTE 259.46

699 7048203 TEM SENOS PARANASATES CON CONTRASTE 298.60
700 7044204 TEM DE SILLA TURCA CON MATERIAL DE CONTRASTE 269.46
701 7048601 IEM MACIZO FACIAL SIN CONTRASTE 166.03
702 7049001 TEM CUETLO SIN CONTRASTE 165.93
701 7049002 ANGTOTEM CUETTO (CAROTDA) 377.79
704 7125001 fEM TORAX SIN CONTRASTE 156.56
705 7t25002 ANGIOTEM CARDIAC¡ 423.25
706 72t2507 fEM COLUMNA CERVICAL SIN CONTRASTE 166.03
107 7273107 TEM COLUMNA TUMBO-sACRA SIN CONTRASTE 155.03
708 12131.02 IEM COLUMNA SACRO-COXIS SIN CONTRASTE 166.03
709 7279207 TEM PETVIS OSEA 5IN CONTRASTE 165.03
770 7219202 TEM ABDOMEN INFERIOR SIN CONfRASTE 156.65
711 7320001 TEM MANO SIN CONTRASTE 156.03
112 7320002 TEM MUÑECA SIN CONTRASTE 166.03
773 7320003 TEM DE ANTEBRAZO SIN CONTRASTE 166.03
774 7320004 TEM CODO sIN CONfRASTE 166.03
715 7320005 TEM DE BRAZO SIN CONTRASTE 166.03
116 7320006 TEM HOMBRO 5IN CONIRASfE 165.03
777 1320201 TEM MANO CON CONfRASTE 308.02
718 7320202 TEM MUÑECA CON CONTRASTE 308.02
779 7320203 TEM DE ANTEBRAZO CON CONTRASTE 308.05
720 1320204 TEM CODO CON CONTRASTE 308.02
727 7320205 TEM DE BRAZO CON CONTRASTE 308.05
722 7320206 TEM HOMBRO CON CONTRASTE 298.63
723 7370001 TEM PIE SIN CONTRASTE 155.03
724 7370002 IEM TOBILLO SIN CONTRASTE 166.91
725 7370003 TEM DE PIERNA SIN CONTRASTE 166.03
726 7370004 TEM RODILLA SIN CONTRASTE 166.03
7)1 7370005 TEM DE MUSLO S¡N CONTRASTE 165.03
728 1310207 TEM PIE CON CONTRASTE 313.59
729 7170202 TEM TOBILLO CON CONÍRASTE 308.0s
130 7370203 IEM DE PIERNA CON CONTRASTE 308.05
731 7370204 TEM RODILLA CON CONTRASTE 308.02
732 7370205 TEM DE MUSLO CON CONTRASTE 308.0s
7415001 TEM ABDOMEN SUPERIOR SIN CONTRASTE 156.55
734 7415003 TEM DE AEDOMEN COMPLETO SIN CONTRASTE 762.94
'115 7 477001 TEM ABDOMEN SUPERIOR CON CONTRASTE 268.7 4

736 7447501 UROTOMOGRAFIA (UROTEM) CON CONTRASTE 422.20

731 7 447502 UROTOMOGRAFIA (U ROTEM) SIN CONTRASTE 207.42
738 7560501 ANGIOTEM AORTA TORAXICA 404.24
739 7055101 RM CEREBRO SIN CONTRASTE 27 4.27
140 7055301 RM CEREERO CON CONTRASTE 318.68
147 7054001 RM ORBITA 5IN CONTRASTE 27 4.27
142 7054301 RM ORBIfA CON CONTRASTE 318.68
743 70s4004 RM OIDO SIN CONTRASTE 27 4.27
744 7054304 RM OIDO CON CONfRASTE 318.68
745 7054003 RM MACIZO FACIAL SIN CONTRASTE 274.27
746 7054303 RM MACIZO FACIAL CON CONTRASTE 318.68
747 7054002 RM CUELLO SIN CONTRASÍE 27 4.27
748 7054302 RM CUETLO CON CONTRASTE 318.68
149 7033601 RM ARIICUTACION TEMPORO MAND¡BULAR SIN CONTRASTE >+-::-- 27 4.27
á***\ _á.§*§1N_ 318.58
/i q&, zi f5-[! il
750 7033602 RM ARTICULACION TEMPORO MANDIBULAR CON CONTRASTE
151 7055102 RM HIPOFISIS SIN CONTRASTE 27 4.27
752 7055302 RM HIPOFISIS CON CONTRASTE 318.68
753 71s5002 RM MEDIASTINO SIN CONTRASTE 274.21
T
154 7t55202 RM MEDIASTINO CON CONTRASTE 318.58
 ANEXO N"4
TARIFARIO INTEGRADO DE PROCEDIMIENTOS
(En 5ole5)

N" Cód¡eo CPT Denominación Tarifario

755 7155001 RM PARED TORAXICA SIN CONTRASTE 27 4.27

756 7755207 RM PARED TORAXICA CON CONTRASTE 318.68
757 1478707 RM ABDOMEN SUPERIOR SIN CONIRASTE 27 4.27
758 7418301 RM ABDOMEN SUPERIOR CON CONTRASTE 318.68
759 7 41.4102 RM ABDOMEN INFERIOR SIN CONTRASTE 27 4.27
760 7 418302 RM ABDOMEN INFERIOR CON CONTRASIE 318.68
167 7 430507 RM COLANGIORESONANCIA SIN CONTRASTE 214.27
762 7 430502 RM COLANGIORESONANCIA CON CONTRASIE 318.68
163 7440001 RM URORESONANCIA SIN CONÍRASTE 27 4.27
764 7 440002 RM URORESONANC¡A CON CONTRASTE 318.68
765 1828107 RM ENTEROGRAFIA CON CONTRASTE 318.68
766 72747 RM COLUMNA CERVICAL SIN CONTRASTE 274.21
167 72742 RM COLUMNA CERVICAL CON CONTRASTE 318.68
768 72746 RM COLUMNA DORSAL SIN CONTRASTE 27 4.27
769 72741 RM COLUMNA DORSAL CON CONTRASTE 318.58
770 72744 RM COLUMNA LUMBO. SACRO SIN CONTRASTE 27 4.27
777 72149 RM COLUMNA LUMBO. SACRO CON CONTRASTE 318.68
112 7215607 RM COLUMNA ARTICULACION SACROILIACA SIN CONTRASIE 27 4.27
773 7215602 RM COLUMNA ARTICULACION SACROILIACA CON CONTRASTE 318.68
7-7 4 7322103 RM HOMBRO SIN CONTRASTE 27 4.27
175 7322303 RM HOMBRO CON CONTRASTE 318.68
776 7327402 RM ANÍEBRAZO SIN CONTRASTE 274.27
777 7322002 RM ANTEBRAZO CON CONTRASTE 318.68
774 7327803 RM ERAZO SIN CONTRASTE 274.2"7
779 7322003 RM BRAZO CON CONTRASTE 318.68
780 1322702 RM CODO 5¡N CONTRASTE 27 4.2-7

747 7322302 RM CODO CON CONTRASTE 318.68

182 7322707 RM MUÑECA SIN CONTRASTE 27 4.27
783 7122307 RM MU ÑECA CON CONTRASTE
784 7327807 RM MANO SIN CONTRASTE 27 4.27
785 7322007 RM MANO CON CONTRASTE 318.68
786 7327404 RM PLEXO BRAQUEAL 5IN CONTRASTE 27 4.21
787 7322004 RM PLEXO BRAQUEAL CON CONTRASTE 318.58
788 7372103 RM CADERAS SIN CONTRASTE 27 4.27
789 7372303 RM CADERAS CON CONTRASTE 318.68
190 1311803 RM MUSLO sIN CONTRASIE 274.21
197 7312003 RM MUSLO CON CONÍRASIE 318.68
792 7312102 RM RODILLA SIN CONTRASTE 27 4.27
793 7372302 RM RODILLA CON CONTRASTE 318.68
794 1377a02 RM PIERNA SIN CONTRASTE 214.27
795 7372002 RM PIERNA CON CONTRASTE 318.68
796 737210t RM TOBILLO SIN CONTRASTE 27 4.27
797 737230L RM TOBILLO CON CONTRASTE 318.68
798 7371801 RM PIE sIN CONTRASTE 27 4.27
799 7372007 RM PIE CON CONTRASÍE 318.68
800 76093 RM MAMA CON CONTRASTE 318.68
801 76393 RM BIOPSIA DE MAMA GUIADA POR RESONANCIA 27 4.27

802 7555201 RM CORAZON MORFOLOGICO 5IN CONTRASTE 393.25

803 75553 RM CORAZON MORFOLOGICO CON CONTRASTE 393.07
804 7555401 RM CORAZON FUNCIONAL CON CONTRASTE 393.07
805 7 555202 RM CORONARIAS 414.57
806 75556 RM MAPEO DE VELOCIDAD DE FLUJO DE GRANDES ARIERIAS 27 4.27
ao1 70544 RM ANGIOGRAFIA CEREBRAT CON TIEMPO VUELO (5IN CONTRASTE) ,zlfi>\ 349.70
808 70546 RM ANGIOGRAFIA CEREBRAL CON CONTRASTE é."":*q), /.§.};"4 484.11
809
810
10549'
7574307
RM ANGIOGRAFIA CAROTIDAS
RM ANGIOGRAFIA DE VASOS TORAXICOS PULMONARES
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484.77
484.11
811 7560001 RM ANGIOGRAFIA DE AORIA TORAXICA '{e!v' e ñoez 484.11
 ANEXO N'4
TARIFARIO INTEGRADO DE PROCEDIMIENTOS
(En soles)

Código CPT Denom¡nación Tarifario

472 7562501 RM ANGIOGRAFIA DE AORTA ABDOMINAL 484.11

813 7219407 RM ANGIOGRAFIA RENAL 484.7L
814 73225 RM ANGIOGRAFIA MIEMBROS SUPERIORES 513.42
815 71725 RM ANGIOGRAFIA MIEMBROS INFERIORES 573.42
816 7542007 RM ANGIOG RAFIA VENOG RAFIA 513.42
877 7055103 DIFUSION CEREBRAL 210.69
818 7055104 PERFUSION CEREBRAL 290.18
819 7055105 TRACTOGRAFIA
820 75390 ESPECTROSCOPIA 270.59
821. 70555 ENCEFALO FUNCIqNAL 270.69
822 59401 ATENC¡óN PRENATAL 4.59
CONSULTA AMBULATORIA PARA LA EVALUACIóN Y MANEJO DE UNA PACIENTT CONTINUADOR, NIVEL I
823 99277 3.60
(PUERPERIO}
824 88141.01 rNspEccrÓN vlsuAL coN ÁcrDo AcÉTrco (rvAA) 2.60
825 99252 CONSE]ERíA NUTRICIONAL DE NIÑOS EN RIESGO 3.40
CONSULTA A DOM¡CILIO PARA EL MANUO Y EVALUACIóN DE UN PACIENTE CONTINUADOR DE GRAVEDAD
826 99349 4.59
MODERADA

(*) La Tar¡fa Final no incluye med¡camento / mater¡al de contraste

Las farifas de Tomografías Espirales Multicortes, no incluyen el contraste ni la jeringa perfusora, Ios mismos que podrán reg¡strarse en e¡ sistema Sl,

Tañfas de Resonancias Magnéticas, no incluyen el @ntraste, el mismo que podrá registraEe eñ el s¡stema SIAS¡S/ARFSIS como Pago por Con!

v'B' Tarifas de Ias Sedaciones, no incluyen los Filtros ant¡baclerianos resp¡ratorios p/ equipo de añestesia ñi los anestés¡cos, los mismos que podrán
E

La composic¡ón y valor de las tarifas podrán ser revisadas trimestralmente, para su actualizac¡ón y/o inclusióñ de ñúevas tarifas

Los Servicios "No Tarifados" teÍcerizados serán recoñoodos según lo reg¡strado en el módulo corespond¡enle

f' OARF-9 ÉS