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Ecografia

El documento es una autorización para una ecografía de tiroides a favor de la paciente Omaira Esther Muñoz Villarreal, emitida por Salud Total EPS. La autorización incluye detalles del prestador, la transacción y el pago compartido correspondiente. La autorización tiene una fecha de vencimiento del 28 de diciembre de 2021.

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Augusto Muñoz Villarreal
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El documento es una autorización para una ecografía de tiroides a favor de la paciente Omaira Esther Muñoz Villarreal, emitida por Salud Total EPS. La autorización incluye detalles del prestador, la transacción y el pago compartido correspondiente. La autorización tiene una fecha de vencimiento del 28 de diciembre de 2021.

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AUTORIZACIÓN ECOGRAFÍA
No. Autorización 13451-2130866542 Fecha y Hora: 01 Jul 2021 12:51 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1003001809
Nombre : OMAIRA ESTHER MUÑOZ VILLARREAL Fecha Nacimiento : 21 Mar 2001
Dirección : MZ18 LT4 BRR MOGAMBO Telefono :015
Departamento : CORDOBA Municipio : Monteria
Telefono Celular : 3008353514 E-Mail : sonymia650@[Link]
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : DIAC LTDA- MD DE IMAGENOLOGIA Nit : 900012819 Código : 13451
Dirección : CR 6 72 A 10 Telefono : 7813030 1109
Municipio : Monteria Departamento : CORDOBA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO - PGP
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 28 Dic 2021
Diagnosticos :Z00.0 Nap Anterior : 96668-2127119060
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 07012021088747
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8811410000 1 ECOGRAFIA DE TIROIDES CON TRANSDUCTOR DE 7 MHZ O MAS

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3500
Semanas Cotizadas : 47 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : SandraArP Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES

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