PERMISO DE TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS
Información general:
1. Para poder iniciar las actividades todas las respuestas deben ser afirmativas. / 2. El no llenar este permiso es causal para la suspensión inmediata del trabajo. / 3. El permiso aplica únicamente para un turno de trabajo. / 4.
Si las condiciones iniciales bajo las cuales se autoriza este permiso de trabajo cambian, se debe tramitar uno nuevo. / 5. En los casos en que se marque no aplica, se deberá sustentar el criterio en la casilla de observaciones.
Fecha: Sección o área donde se
Obra:
(dd/mm/aaaa) realizará la Tarea:
Vigencia del permiso
Hora (am/ pm) Día Mes Año
Desde:
Descripción de la Tarea:
Hasta:
Nombres y apellidos Documento de Identidad ARL Firma o huella digital
Permiso otorgado
a:
Descripción del aspecto a evaluar
Condiciones climáticas SI NO NA Condiciones personales SI NO NA
Se ha verificado que el trabajador se encuentre en condiciones físicas aptas, y no sufra de
Se ha verificado que no esté lloviendo y que la superficie de trabajo esté seca? Si hay lluvia se debe
vértigo ni acrofobia (miedo a las alturas), ni vértigo ni claustrofobia (miedo a los espacios
suspender de inmediato la actividad.
confinados)?
Se ha verificado que el trabajador no esté bajo el efecto de sustancias psicoactivas (alcohol,
Se ha verificado que no haya tormenta eléctrica y/o rayos, relámpagos o truenos? Si los hay aunque
tranquilizantes o estimulantes, sustancias ilícitas como marihuana, cocaína, basuca, heroína,
no llueva, suspender de inmediato la actividad.
inhalables, etc.)?
El trabajador tiene certificado de trabajo seguro en alturas nivel avanzado o reentrenamiento
Condiciones de desarrollo de la tarea SI NO NA
vigente?
La tarea en el espacio confinado es intercalada? El trabajador tiene curso de trabajo seguro en espacios confinados?
El material que se evacúa del espacio confinado (tierra, rocas) se acopia a una distancia mayor a 1 m
Condiciones de la herramienta de trabajo SI NO NA
del borde la pila?
La manila con que se movilizará el material a evacuar está en buen estado, no ha sufrido efectos
La pila esta anillada cada 1 m de profundidad?
del fuego, ácido u otro corrosivo ni tiene empates o añadiduras?
Se cuenta con iluminación dentro del espacio confinado, de ser requerida? La manila se sujetó apropiadamente al molinete?
El tarro o recipiente en que se evacuará el material está en buen estado, sin abolladuras ni
Se cuenta con ventilación dentro del espacio confinado, de ser requerida?
quebrado?
Condiciones del molinete SI NO NA Se tiene mosquetón de seguridad para anclar el tarro a la manila?
Se requieren equipos de comunicación entre el trabajador que está dentro del espacio confinado
El molinete está en buen estado, con las soldaduras resistentes y con el rodillo sin doblar?
y el que está en el exterior?
El molinete tiene seguro o pasador y este mide 30 cm como mínimo y está asegurado a los canes y Los cables eléctricos de la iluminación, ventilación o equipos de trabajo están en buen estado y
nivelado secos para evitar cortocircuitos y electrocuciones? Se tiene polo a tierra?
Los brazos del molinete tienen dimensiones mínimas de 50 cm y están recubiertos para un agarre
seguro?
Las piezas metálicas del molinete que generan fricción están engrasadas?
Condiciones de los Elementos y Equipos de Protección Personal - EPP SI NO NA Condiciones del sistema de aseguramiento (anclajes) SI NO N.A.
Se registró la asignación del arnés y eslinga al trabajador en los respectivos formatos? El anclaje fijo para detención cumple con alguna de las dos condiciones:
a) Diseñado por persona calificada: resistencia de 3600 lb/ persona anclada.
El trabajador tiene casco en buen estado con barbuquejo que tenga mínimo tres (3) puntos de
B) Diseñados por persona no calificada: resistencia de 5000 lb/ persona anclada.
sujeción?
Los elementos de reata y los elementos metálicos del arnés están en buen estado? El anclaje móvil (cinta tipo tie-off) está en buen estado y tiene una resistencia de 5000 lb?
El manterial de la eslinga (cuerda o en reata) y sus elementos metálicos (ganchos y hebillas) están
El anclaje para restricción cumple con la resistencia de 3000 lb/ persona conectada?
en buen estado?
Las líneas de vida y de trabajo están en buen estado, protegidas del contacto directo con bordes y
El anclaje es utilizado por una sola persona?
aristas y solo se utilizan para el aseguramiento de personas y no para otras labores?
Las líneas de vida y de trabajo cumplen con una de las dos condiciones:
a) Material cable de acero: diámetro entre 5/16" = 7,9 mm y 3/8"=9,5 mm Condiciones de los sistemas de ingreso - escaleras SI NO N.A.
b) Material en cuerda: diámetro entre 13 mm y 16 mm
Los conectores (mosquetones y cordinos) están en buen estado? Los mosquetones son de bloqueo
Los peldaños están en buen estado, libres de fisura y con la misma distancia entre ellos?
automático (prohibido mosquetones tipo rosca)
Los dispositivos de descenso y ascenso están en buen estado y son los adecuados para la labor y el
Si la escalera es de mas de un cuerpo, se ha verificado que el empate esté en buen estado?
trabajador sabe usarlos? (Prohibido el uso de "ocho - 8")
Los frenos están en buen estado, se adaptan al dimámetro de la línea de vida y el trabajador sabe
usarlos? Los frenos tienen gancho de doble seguroo mosquetón de bloqueo automático? (Prohibido La parte superior de la escalera está apoyada sobre una superficie sólida?
usar nudos como sistemas de freno).
Se ha verificado que la altura de trabajo corresponda la suma de todos los equipos de protección
La parte inferior de la escalera tiene zapatas antideslizantes y está apoyada sobre piso firme y
(elongación de la línea de vida + absorbedor de impacto + eslinga + altura de la pesona + 1 metro de
seco?
más sobre la altura de anclaje)?
Se ha verificado que la distancia entre el apoyo inferior y la pared sea menor o igual a 1/4 de la
longitud de la escalera?
Cuando el descenso se realiza con línea de vida, se baja al trabajador entre dos personas?
PERMISO DE TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS
DESCRIPCIÓN DEL EQUIPO DE MEDICIÓN
Marca Serial
MEDICIÓN DE GASES
Análisis de gases (alcantarilla o minas) Medida tomada Hora Medida Tomada Hora Medida tomada Hora SI NO N.A.
Oxígeno: mínimo ≥ 19%- Máximo ≤ 23%
Monóxido de carbono (CO) ≤ 35 ppm ó 0.003
Sulfuro de hidrógeno (H2S) ≤ 35 ppm ó 0.003
Inflamabilidad (LEL)
Otros gases tóxicos
Observaciones:
Confirmo que las condiciones en las que se realizará la Tarea de Alto Riesgo y las condiciones del (de los) trabajador(es) y sus EPP han sido revisados, que se le han dado indicaciones al (a los) trabajador(es) y que la realización del trabajo es segura:
Nombres y apellidos Documento de identidad Cargo Firma
Inspeccionado por
(Coordinador Alturas)
