1ª PARCIAL SEMIOMEDICA I 2020

1-LEA DETENIDAMENTE LA PREGUNTA Y REFIERA CUAL ES EL MÉTODO MÁS UTILIZADO PARA CONTROLAR LA
FRECUENCIA CARDIACA
a) INSPECCIÓN
b) PALPACIÓN
c) ASCULTACIÓN
d) PERCUSIÓN

2-AL LEER DETENIDAMENTE LA SIGUIENTE PREGUNTA MARQUE CUAL NO ES UN LUGAR DONDE SE COLOCA EL
TERMÓMETRO DE MERCURIO
a) BOCA
b) AXILA
c) RECTO
d) REGIÓN FRONTAL

3-LEA DETENIDAMENTE LAS PREGUNTAS Y MARQUE CUAL NO CORRESPONDE SUS CONSIDERACIONES

DURANTE EL EXAMEN FÍSICO EN LO QUE CORRESPONDE A LA ECTOSCOPÍA
a) TIPOLOGIA
b) CONSTITUCIÓN FÍSICA
c) POSICIÓN EN EL LECHO
d) GRUPO SANGUÍNEO

4-EN EL RELATORIO DE LA HISTORIA CLINICA USTED SEGUIRÍA EL SIGUIENTE ORDEN SEGÚN LAS PAUTAS DADAS
EN CLASE:
a) A.E.A, A.R.E.A, A.P.P., A.P.F., M.C.
b) M.M, A.R.E.A., A.E.A., A.P.P., A.P.F.
c) DATOS DE FILIACIÓN, M.C., A.E.A., A.R.E.A, A.P.P, A.P.F
d) M.C., A.E.A, A.R.E.A., A.P.P., A.P.F.

5-LEYENDO DETENIDAMENTE LAS RESPUESTAS MARQUE CUAL ES LA CONCLUSIÓN DE UNA HISTORIA CLÍNICA
a) IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
b) DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
c) EPICRISIS
d) DAIGNÓSTICO SINDROMÁTICO

6-LEE DETENIDAMENTE Y MARQUE CON QUE TIENE RELACIÓN MÁS ESTRECHA EL MOTIVO DE CONSULTA
a) A.R.E.A.
b) A.E.A.
c) A.P.P.
d) A.P.F.

6-RESPONDA CORRECTAMENTE CUANDO USTED REALIZA LA HISTORIA CLINICA A UN PACIENTE

a) ESCUCHA PRIMERAMENTE AL PACIENTE
b) LO DIRIGE EN EL INTERROGATORIO
c) PREGUNTA LO QUE USTED CONSIDERA NECESARIO
d) TODAS SON CORRECTAS LAS AFIRMACIONES

7-LEA DETALLADAMENTE Y MARQUE CUAL NO ES UTIL PARA LA REALIZACIÓN DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA

a) ESTETOSCOPIO
b) OTOSCOPIO
c) MARTILLO DE REFLEJOS
d) ELECTROCARDIÓGRAFO

8-SEGÚN SUS CONSIDERACIONES NO PODRÍA DEFINIRSE COMO SIGNOS VITALES

a) FRECUENCIA CARDIACA
b) PULSO
c) ESTATURA
d) PRESIÓN ARTERIAL
ʚᴥPágina 1 de 3
9-SEGÚN USTED EL ACTO DE EXPLICAR AL PACIENTE Y ESTE ACEPTAR LO QUE LE REALIZARÁ SE LLAMA
a) ALTA VOLUNTARIA
b) CONSENTIMIENTO INFORMADO
c) DISCONFORMIDAD MANIFIESTA
d) DIAGNÓSTICO FINAL

10-DE ACUERDO A SUS CONCEPTOS EN LOS ANTECEDENTES SOCIALES DEL PACIENTE USTED NO ENCUENTRA
a) COMPOSICIÓN FAMILIAR
b) NIVEL DE EDUCACIÓN RECIBIDA
c) ESTADO CIVIL
d) ENFERMEDADES DE LA FAMILIA

11-SEGÚN USTED CUANDO UNA PERSONA ESTÁ DURMIENDO POR LA NOCHE EN DECÚBITO HORIZONTAL Y
TIENE QUE SENTARSE PARA RESPIRAR MEJOR, SE LLAMA A ESTE SINTOMA
a) DISNEA A MINIMOS ESFUERZOS
b) DISNEA A MEDIANOS ESFUERZOS
c) DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA
d) TAQUIPNEA

13-LEA DETALLADAMENTE Y MARQUE CUAL USTED CONSIDERA CORRECTA PARA EL TERMINO HIPERPIREXIA
a) MAS DE 41,5 C
b) MÁS DE 42,5 C
c) MÁS DE 40,5 C
d) MÁS DE 45,5 C

14-USTED NO CONSIDERA COMO EFECTO NEGATIVO DE LA FIEBRE A LA SIGUIENTE CUESTIÓN

a) MALESTAR EN FORMA DE MIALGIAS, CEFALEAS, ARTRALGIAS Y FOTOFOBIA
b) TRANSTORNOS METABÓLICOS COMO DESHIDRATACIÓN LIGERA
c) AUMENTO DEL METABOLISMO BASAL
d) NO INDICEN CAMBIOS EN EL SNC QUE PUEDEN DAR ORIGEN A CRISIS EPILEPTICAS SI EL ENFERMO
ESTABA PREDISPUESTO

15-SEGÚN SUS CONOCIMIENTOS ADQUIRIDOS NO ES CAUSA DE CIANOSIS PERIFÉRICA

a) DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDÍACO
b) EXPOSICIÓN AL FRÍO
c) REDISTRIBUCIÓN DEL FLUJO SANGUINEO EN LAS EXTREMIDADES
d) OBSTRUCCIÓN LINFÁTICA

16-LEE DETENIDAMENTE Y RESPONDE COMO EFECTO POSITIVO DE LA FIEBRE LA ELEVACIÓN TÉRMICA

INCREMENTA LAS RESPUESTAS MEDIADAS POR LA IL 1 COMO SER ACTIVIDAD QUIMIOTÁCTICA, FAGOCÍTICA Y
BACTERICIDA DE LOS NEUTRÓFILOS POLIMORFONUCLEARES
a) VERDADERO
b) FALSO

17-SEGUN LO APRENDIDO RESPONDA SI LA HISTORIA OCUPACIONAL COMPRENDE LA EXPOSICIÓN A

ANIMALES, HUMOS TÓXICOS, Y POSIBLES AGENTES INFECCIOSOS ?
c) VERDADERO
d) FALSO

18-USTED CONSIDERA QUE ENTRE LOS FACTORES QUE ALTERAN LA TEMPERATURA TENEMOS AL STRESS, EL
EJERCICIO, LOS FÁRMACOS?
a) VERDADERO
b) FALSO

ʚᴥPágina 2 de 3
19-SEGÚN EL GRADO DE PRESIÓN REALIZADA DURANTE LA PALPACIÓN ESTED PRESUME QUE ESTA PUEDE SER
SUPERFICIAL O PROFUNDA?
a) VERDADERO
b) FALSO

20-A SU PARECER EN LA FIEBRE CONTÍNUA LAS OSCILACIONES DIARIAS MÁXIMA Y MÍNIMA LLEGAN A MÁS DE
1 GRADO C, ASÍ ESTO OCURRE EN CUADROS COMO LA NEUMONÍA NEUMOCÓCCICA, FIEBRE TIFOIDEA NO
TRATADA?
a) VERDADERO
b) FALSO

21-ENTRE LOS ANTECEDENTES FAMILIARES MÁS IMPORTANTES DESCATA LA HISTORIA DE TUBERCULOSIS EN LA

FAMILIA, OTRAS ENFERMEDADES FEBRILES O INFECCIOSAS, ARTRITIS O ENFERMEDADES DEL COLÁGENO, ESTA
AFIRMACIÓN USTED CONSIDERA
a) VERDADERO
b) FALSO

22-SEGÚN SUS CONCEPTOS LA FIEBRE REMITENTE ES AQUELLA DONDE LAS OSCILACIONES DIARIAS SON
INFERIORES A 1 GRADO, SIN ALCANZAR EN NINGÚN MOMENTO LO NORMAL
a) VERDADERO
b) FALSO

23-LA ES LA ALTERACIÓN QUE IMPIDE LA SATURACIÓN DE OXIGENO A CUALQUIER

NIVEL DEL CUERPO E INDICA LA PRESENCIA DE SANGRE DESATURADA EN TODO EL TORRENTE SANGUINEO
CIANOSIS CENTRAL
Respuesta:

24-LA DE PIEL Y MUCOSAS SO CONOCE COMO CIANOSIS

COLORACIÓN AZULADA
Respuesta:

25-LA DE PIEL Y MUCOSAS SE CONOCE COMO ICTERICIA

COLORACIÓN AMARILLA
Respuesta:

ʚᴥPágina 3 de 3
 3ª clase SEMIOLOGIA MEDICA I
SEMIOLOGIA DE LA DISNEA

DISNEA es un síntoma y puede ser

definida como la conciencia de
respiración desagradable y laboriosa,
secundaria al incremento del trabajo
respiratorio.
• Disnea, significa dificultad en la respiración.
• La disnea es un síntoma y puede ser definida como la conciencia de respiración desagradable y
laboriosa, secundaria al incremento del trabajo respiratorio.
• En este sentido, el análisis de la disnea debe enmarcarse en el ambiente de la psicofísica , que estudia
las sensaciones y las percepciones.
• En primera instancia, se produce una sensación que no es más que un estimulo transmitido a través
de neuronas aferentes hacia los centros reguladores del sistema nervioso central.
• En segundo tiempo, esta impresión sensorial es comparada con las sensaciones evocadas por
estímulos anteriores y se produce una percepción.
• Todas las sensaciones y percepciones pueden expresarse mediante la ecuación de Stevens que
expresa:
O= K x En
• O es la magnitud de cualquier sensación, K una constante umbral, E es un estímulo productor
creciente y n es el valor exponente, diferente para cada sensación, situación o paciente.

Generalmente las personas refieren

disnea como Me falta Aire, No
puedo tomar todo el Aire que
quiero, Se me Cierra el Pecho,
Tengo Cansancio, Tengo Fatiga, No
puedo Respirar, No me entra Aire
en los Pulmones, Me ahogo, etccc.

FISIOPATOLOGIA
• No se puede unificar en una sola teoría
de la disnea.
• No conocen con exactitud las regiones de
la corteza cerebral donde se procesa la
información responsable de dicho
síntoma.
• La sensación de disnea está bien
estudiada y definida y se sabe que se
manifiesta cuando el trabajo respiratorio
está incrementado.
• Determinados puntos se genera un
estímulo en diferentes receptores =
Músculos, Vías respiratorias, Caja
torácica, que se transmite de modo
excesivo a los centros respiratorios del
bulbo y la protuberancia, y desde aquí
son enviados a la corteza cerebral. Estos
receptores o mecanorreceptores son:

• Receptores de estiramiento de las vías respiratorias pequeñas que se simulan con la

insuflación pulmonar
• Receptores de gases o partículas irritantes de las vías respiratorias de gran calibre
• Receptores J del intesticio, sensibles a la distensión y congestión de los vasos pulmonares

@aquinamed.com Página 1 de 6
ETIOPATOGENIA:

etiopatogenia uno o más procesos pueden estar

presentes en una persona con disnea la base
fisiopatológica de un tipo de afección que produce
Disney puede ser compartida por diferentes
enfermidades. Por ejemplo, la estimulación de los
receptores pulmonares j pueden ser producida por una
inflamación intestinal y ocaso de la neumonitis
intersticial odio edema intersticial por la insuficiencia
cardíaca izquierda
tiene en cuenta los alineamientos fisiopatologicos
descritos las causas de disnea puede agruparse de la
siguiente forma

CAUSAS DE LA DISNEA:
1. Aumento de los requisitos ventilatorios:
Ejercicio intenso en atletas o moderados en sedentarios
hipoxia
hipoxemia y hipercapnia
acidosis
embolia pulmonar y
anemia
2. Aumento de esfuerzo necesario para superar resistencias de
la vía aérea
Asma bronquial
enfermedad pulmonar obstructiva crónica
fibrosis quística
obstrucción por cuerpo extraño
3. Aumento de esfuerzo necesario para distender el pulmón de
la caja torácica
Enfermedades infiltrativas pulmonares
edema de pulmón no cardiogénico
edema de pulmón cardiogénico
cifoescoliosis
derrame pleural
neumotórax
4. Deterioro neuromuscular
Poliomielitis
lesiones medulares
miastenia grave
síndrome de guillain Barré
5. Alteraciones psicológico que modifican el umbral de
percepción consciente
Trastornos por ansiedad
ataques de pánico

@aquinamed.com Página 2 de 6
@aquinamed.com Página 3 de 6
 3ª clase SEMIOLOGIA MEDICA I
SEMIOLOGIA DE LA DISNEA
Interrogatorio FACTORES
ELEMENTOS DE ORDEN SEMIOLÓGICO DESENCADENANTES SOBRE LA DISNEA
1. Tiempo transcurrido desde que inicio a disnea • Enfermedad cardiaca
2. Antecedentes personales • EPOC
EJERCICIO • Neumopatía intersticial
3. Síntomas acompañantes
• Anemia, obesidad, gestación
4. Tipo o clasificación de la disnea
• Hipertensión pulmonar
5. Exploración física dos aparatos respiratorios y • Asma
cardiovasculares
• Neumotórax
6. Cuantificación de la disnea
REPOSO • Asma bronquial
7. Determinados exámenes auxiliares
SUENO • Edema agudo de pulmón
APARECE UNA • Embolismo pulmonar masivo
FORMA DE INICIO
DISNEA BRUSCA • Neumonía
➢ Desde cuando tiene dificultades --- varios • Derrame pleural
meses EPOC, IVI • Disnea psicógena
➢ La disnea apareció como SOLO DURANTE • Disnea psicógena +++/+++
1. REPENTINAMENTE EL REPOSO Y • Asma espasmódica +/+++
2. PROGRESIVAMENTE NO CON EL • I.V.I
3. EN SEMANAS O MESES ---EPOC EJERCICIO? • Asma
4. EN MESES O AÑOS • EPOC
EMPEORA LA • Caminando
➢ Si el inicio fue agudo DISNEA: • Corriendo
QUE ESTABA HACIENDO EN AQUEL MOMENTO • Vistiéndose
• EPOC
CARACTERISTICAS • Lluvia
Aparece dificultad respiratoria durante • Valvulopatia Mitral
LA INSPIRACIÓN FACTORES Mejora la disnea con :
LA ESPIRACIÓN ATENUANTES Medicación
Si existe ortopnea ¿mejora?
Sentándose en la cama?
Incorporándose?
Ambos Insuficiencia V.I.
DISNEA PSICÓGENA --- Le parece a Ud. Que no respira
la cuantidad suficiente de aire

Es la disnea
1. CONSTANTE
2. VARIABLE
3. CONTINUA, CON EPISODIOS PAROXISTICOS
4. PAROXISTICA CON INTERVALOS ASINTOMATICOS.

ASMA

@aquinamed.com Página 4 de 6
 3ª clase SEMIOLOGIA MEDICA I
SEMIOLOGIA DE LA DISNEA

Exploración Física
INSPECCIÓN
• Tiraje muscular
• Uso de músculos accesorios (posición de trípode).
• Retracciones intercostales y Supraclaviculares.
• Deformidades como espondilitis anquilosante, tórax
en tonel
• Color de piel palidez o cianosis
• Labios fruncidos
• Dilatación de la vena yugular del cuello

EN CAJA TORÁCICA LATERAL:

FACTORES AMBIENTALES • Retraso y/o disminución de los movimientos de la
1. FUMAÇA
pared del torax.
2. TABACO
3. MICROORGANISMO • Respiración superficial o profunda
4. ENFERMEDAD • Observar movimiento durante la inspiración.

¿SE HA HECHO ALGUNA VEZ:

PALPACIÓN
Frémito disminuido
Frémito aumentado
Crepitación
Expansión toráxico asimétrica
Auscultación

HALLAZGOS: AUSCULTACIÓN
• Soplos pulmonares
• Crepitantes secos.
• Crepitantes húmedos.
• Roncus
• Sibilantes
• Broncofonia pectoriloquia egofoniua

¿PADECE USTED ALGUNO DE LOS SIGUIENTES

PROCESOS:
• Enfisema.
• Bronquitis crónica, asma, alergias.
• Tuberculosis.
• ¿Ha sufrido anteriormente alguna
• intervención quirúrgica torácica?
• ¿Enfermedad cardiaca, hipertensión? - ICC
• ¿Resfriados frecuentes o bronquitis---------------
-----------------Bronquiectasias; Inmunodeficiencias.
• ¿Le han irradiado el tórax?-- Neumonitis
• ¿Flebitis?-- Tromboembolismo pulmonar

@aquinamed.com Página 5 de 6
 3ª clase SEMIOLOGIA MEDICA I
SEMIOLOGIA DE LA DISNEA

EVALUACIÓN DE LA DISNEA MEDIANTE

ESCALAS
Debe establecer la magnitud de la disnea, y para ello
es útil el uso de escalas, de diferente origen y usos
variables.
Tipo visual analógico como la de MAHLER, y otras
como de BORG.
Utilizan escala progresiva en la que el registro de las
respuestas oscila entre 0- ausente síntoma, hasta 10-
expresión máxima de la disnea intolerable.

INDICE BASAL DE DISNEA DE MAHLER

Se basa en 3 componentes:
1. Magnitud de la Tarea
2. Incapacidad Funcional
3. Magnitud de Esfuerso FORMAS DE PRESENTACIÓN CLINICA
Se valoran en 5 grados, del 0 al 4. • De acuerdo con la velocidad de Instauración de la
DISNEA se puede dividir en AGUDA y CRÓNICA.

DISNEA Presenta con un tiempo de evolución que varia

desde minutos a Horas.
AGUDA Es un motivo de consulta habitual nos servicios de
urgencias.
Causas + 1. Ansiedad/ Hiperventilación
frecuente 2. Asma Bronquial
Disnea 3. Traumatismo Toracico
Aguda 4. Embolia Pulmonar
5. Neumotorax
6. Edema Agudo de pulmón cardiogenico
7. Asma Cardiaca
En cada paciente se debe interrogar sobre el grado de 8. Edema Agudo de Pulmón no Cardiogenico o
actividad física necesaria para se manifestar la DISNEA Distres Respiratorio
teniendo en cuenta la sensibilidad individual y la actividad 9. Obstrucción por cuerpo Extraño
diaria habitual. Disnea Aguda debe ser siempre evaluada como
El esfuerzo para generar disnea varía mucho de una una situación de Urgencia ya que, en la mayoría
persona a otra (Edad, Entrenamiento, etc) de manera que lo de los casos puede existir un riesgo de vida.
relevante es identificar un esfuerzo que antes no producía
DISNEA y ahora si lo hace. Disnea Presenta con un tiempo de evolución de semanas
Crónica aGeneral
meses.
es un motivo de consulta programada en los
Más útil y práctico resulta cuantificar la disnea según consultorios médicos.
el esfuerzo que la genera, utilizando la escala de la Causas + 1. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Comunes EPOC
New York Heart Association, Disnea 2. Insuficiencia Cardiaca Crónica
Es la misma que se utiliza para cuantificar el dolor Crónica 3.Enfermedad Intersticial Pulmonar
torácico en la cardiopatía isquémica o el cuestionario 4.Obesidad
del Medical Research Couuncil. 5.Enfermedades Neuromusculares
6.Anemia
7. Ansiedad

@aquinamed.com Página 6 de 6
 3ª clase SEMIOLOGIA MEDICA I
SEMIOLOGIA DE LA DISNEA

De acuerdo con la situación en la que se produce y su clase

funcional, la disnea puede ser catalogada como de ESFUERZO o PROCEDIMIENTO HALLAZGO POSIBILIDAD Dx
de REPOSO.
AUMENTADO Policitemia 2ªria a
HEMATOCRITO MAYOR 50% una Hipoxemia
DISNEA DE ESFUERZO es manifestación más temprana y Crónica ej. EPOC
frecuente de la insuficiencia cardiaca Izquierda. Además de AUMENTADO EPOC c/ sobre
infección ---
enfermedades Cardiacas, puede ser causada por enfermedades RECUENTO
Neumonia Bacteriana
LEUCOCITARIO
Pulmonares + frecuente es EPOC, anemia, obesidad, ascitis o EOSINOFILIA ASMA
alteraciones de la caja torácica. Hipoxemia puede
PRESIÓN ARTERIAL DE DISMINUIDA estar presente en
DISNEA DE REPOSO suele estar asociada con edema pulmonar, OXIGENO MENOR
75 mmHg
todas las causas de
n=80 a 100mmHg disnea crónica
TEP y Neumotórax. pulmonar.
Hipercapnia =
Presencia de DISNEA DE REPOSO e un paciente que no AUMENTADA principalmente en
MAYOR Bronquitis
refiere disnea de esfuerzo debe hacer sospechar un origen PRESIÓN ARTERIAL DE 50mmHg
funcional o psicógeno. ANHÍDRIDO
Taquipnea=
CARBONICO principalmente en el
Más bajo de lo
n=35 a 45mmHg
LOS TIPOS DE DISNEA SON normal enfisema EPI
1. DISNEA AGUDA
2. DISNEA CRÓNICA
3. DISNEA DE ESFUERZO SATURACIÓN DE Determina la
OXÍGENO
4. DISNEA DE REPOZO porcentaje de hemoglobina saturada con oxígeno
5. DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA.
RX. DE TÓRAX
ICC
PERCUSIÓN DE TÓRAX
 corazón agrandado
Atelectasias,  redistribución del flujo de sangre hacia los
Neumonía, vértices del pulmón.
MATIDEZ A LA
PERCUSIÓN
Derrame pleural  Evaluar silueta cardiaca para la CAUSA.
(UNILATERAL) Elevación de hemidiafragma
EPOC
 volúmenes pulmonares grandes por retención
Neumotorax gaseosa al colapso precoz de las vías aéreas.
HIPERRESO
NANTE  aplanamiento de los diafragmas
 ensanchamiento del espacio aéreo
retroesternal

PLAN DIAGNÓSTICO NEUMONÍA

1- Pruebas Sanguíneas (hematocrito, recuento  hallazgos radiológicos pueden preceder a los
leucocitario, presiones arteriales de oxigeno y hallazgos físicos patológicos durante la
anhídrido carbónico, etc) exploración.
2- Medición de la saturación de oxígeno en la  sombra blanquecina claramente delimitada
sangre (oxímetría del pulso ≥ 90%)
3- ECG
4- Radiografía del tórax
5- Pruebas de la función pulmonar
6-Prueba del ejercicio
7-TC de tórax si fuera necesario

@aquinamed.com Página 7 de 6
 3ª clase SEMIOLOGIA MEDICA I
SEMIOLOGIA DE LA DISNEA
ECOCARDIOGRAMA
Determina:
• Estado contráctil de los ventrículos
• Competencia de las válvulas cardiacas
• Estimación de las presiones de la arteria
pulmonar por:
a) insuficiencia ventricular izquierda
b) enfermedad pulmonar parenquimatosa grave
c) enfermedad vascular pulmonar oculta
• Evaluar la presencia de derrame pericárdico o
de un proceso infiltrativo.

ESPIROMETRÍA
• Valora bomba ventilatoria e intercambio
gaseoso
• Proporciona datos sobre la obstrucción de las
vías aéreas.
• Para descubrir:
a) presencia de broncoespasmo leve
b) obstrucción de las vías aéreas

@aquinamed.com Página 8 de 6
@aquinamed.com Página 9 de 6
 SEMIOLOGIA MÉDICA I
SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA) 2020 b) Pierna: del cóndilo medio de la rodilla al maléolo
tibial.
La exploración minuciosa del SOMA incluye: Las mediciones en longitud y circunferencia de las
1. Evaluación de la fuerza muscular esquelética estructuras comparadas, deben ser iguales.
2. Mediciones de los miembros Se considera clínicamente insignificante, un centímetro
3. Movilidad articular de diferencia entre las extremidades derechas e
izquierdas.
Como determinamos si un indiviudo necesita un examen
de pesquizaje? EXPLORACIÓN DEL SOMA Examen físico de los huesos
Observe aparentes deformidades durante la inspección Inspección. debe realizarse comparando la simetría ósea,
en el examen físico general (durante la marcha, la entre el lado derecho y el izquierdo. Debe buscarse la
estación de pie, alineación corporal inapropiada) y existencia o no de deformidades óseas, de tumefacción o
hagale las siguientes preguntas: edema de las panes blandas y los cambios de coloración
cutánea.
1-¿Tiene algún dolor o inflamación en alguna
extremidad o cuando se mueve? Palpación
2-¿Este dolor afecta sus actividades diarias? - Debe explorarse la existencia o no de dolor provocado
3- ¿Tiene historia de lesiones en algún músculo, hueso - Corroborar ausencia de deformidades
o articulaciones? - Aumento de volumen difuso o localizado
- Disminución de volumen o depresiones óseas
Si se descartan alteraciones del SOMA: - Movilidad ósea en los segmentos de miembros donde no
Pueden eliminarse de la exploración los componentes hay articulación, para descartar movilidad anormal o
siguientes: crepitación
- examen minucioso de la fuerza muscular de cada uno
de los músculos. Examen físico de los músculos
- examen minusioso de la amplitud detallada de los Inspección. Debe realizarse con el paciente desnudo,
movimientos comparando un lado con el otro. Exploraremos el
- las mediciones. volumen muscular, si hay o no atrofias o minoraciones.
Movimientos activos de los músculos.
Exposición
 El sujeto explorado puede mantenerse vestido, con la Palpación. Exploramos si hay o no dolor a la palpación,
bata de reconocimiento, o tapado, dura la mayor parte la consistencia del músculo, la movilidad pasiva y la
del examen osteomioarticular, especialmente cuando fuerza muscular oponiéndole Resistencia al movimiento
examina las partes distales de las extremidades. efector
 Debe desvestirse totalmente cuando se examina la
alineación del cuerpo y la configuración de lacolumna Examen físico de las articulaciones
Se realiza en forma comparativa. La sistematización
Guia para la exploración y el registro escrito: puede ser: de las articulaciones superiores, hasta las
- Simetría estructural y alineación inferiores, y la columna, que puede explorarse al
- Facilidad y amplitud de movimiento principio o al final.
- Masa y tono muscular En cada articulación debe seguirse la secuencia
- Fuerza muscular siguiente: inspección, palpación y movilidad (amplitud
- Apariencia de la piel sobre las articulaciones del movimiento o arcos de movilidad articular), que
- Dolor, crepitación y deformidades puede incluir o no las mediciones con la cinta métrica o
el goniómetro.
La exploración del SOMA se realiza mediante: Durante las maniobras de movilidad articular,
1. Inspección mantenga la palma de la mano sobre la articulación de la
2. Palpación persona, para detectar crepitación (crujidos) y
3. Mediciones deformidades.

Mediciones. Límites para la medición EXPLORACIÓN DEL SOMA POR REGIONES.

1. Miembro superior completo. Desde la tuberosidad Columna vertebral
mayor del húmero a la apófisis estiloides del radio (hay Inspección: Se coloca al sujeto, de pie, con los brazos
quien la describe desde el proceso acromial hasta la colgando a lo largo del cuerpo, preferentemente desnudo
punta del segundo dedo):
a) Brazo: del proceso acromial, o la tuberosidad 1. Pida a la persona que se pare de frente^ en posición de
delhúmero, al proceso olecraneano. "firmes", con los talones unidos y las puntas de los pies
b) Antebrazo: del olécranon al proceso estiloideo ulnar. ligeramente separadas, y observe la alineación y la
Miembro inferior completo:Desde la espina iliaca simetría de los hombros, la pelvis y las rodillas.
anterosuperior, o desde el trocánter mayor, al maléolo Recuerde que los hombros, las crestas iliacas y las
tibial: rodillas, deben alinearse al mismo nivel en ambos lados.
a) Muslo: de la espina iliaca anterosuperior, o el Los huesos y los músculos de cada lado son simétrios,
trocánter mayor, al cóndilo medio de la rodilla. con relación al tamaño, la forma y la función. Los

Simone Gomes Lima MEDICINA 2º/2020 Página 1 de 2

 SEMIOLOGIA MÉDICA I
relieves de la superficie como los trocánteres, crestas, del otro. Movimientos laterales normales: 50°.
espinas y otras prominencias óseas, también deben ser
simétricos. 4. Explore la rotación espinal, mientras la persona gira
la cabeza y los hombros como una unidad, a la izquierda
2. Mire a la persona de perfil observe la alineación y si primero y después a la derecha, mientras mantiene la
las curvaturas espinales son normales o si hay pelvis estacionaria.
exageración o rectificación de alguna de ellas.
En una vista lateral existe una alineación normal, si una Palpación
línea vertical imaginaria trazada, pasa por el lóbulo de la 1. Palpe los músculos de las cinturas escapular y
oreja, el hombro, la cadera, el trocánter femoral, el pelviana, después de su inspección, para descartar dolor,
centro de la rodilla y por delante del tobillo. Las tumefacción o atrofias musculares,
articulaciones del codo, los dedos, el tobillo y la rodilla 2. Palpe la columna vertebral con la punta de los dedos.
deben estar ligeramente flexionadas. Se puede realizar con la persona sentada, parada o en
decúbito prono. Note si hay algún aumento de volumen,
Vista de perfil: Curvaturas normales de la columna dolor o deformidades óseas.
Se caracteriza por: Debe comprimir y desplazar lateralmente las apófisis
1. una curvatura cóncava en la columna cervical espinosas, tomándolas entre los dedos índice y pulgar, en
2. convexa en la dorsal busca de dolor. Posteriormente, hacemos compresión de
3. cóncava en la lumbar los puntos que se encuentran entre dos apófisis
espinosas, a 2 cm a ambos lados de la línea media
Curvaturas anormales de la columna (emergencia de las raíces nerviosas), comprobando si hay
-Lordosis es la concavidad anormal de la columna o no dolor.
lumbar
-Cifosis es el aumento anormal de la curvatura dorsal. Luego, se palpan los músculos paraespinales para
-Giba es una proyección hacia atrás de la columna descartar espasticidad muscular y se golpea ligeramente
vertebral a todo lo largo de la columna, con la superficie cubital de
su mano, con un dedo o con el martillo percutor, para
3. Pida a la persona que se pare de espaldas, en la misma descartar la existencia de cualquier dolor. Por último, se
posición de "firmes", y observe la simetría de la columna, realizan los movimientos pasivos de la columna,
hombros, escápulas, crestas iliacas, pliegues glúteos y de segmento a segmento.
las rodillas
Cuando se mira por la espalda, la columna debe estar Evaluación de la fuerza muscular
recta. Pelvis debe estar bien alineada horizontalmente Fuerza muscular extensora se evalúa mejor con la
persona en decúbito prono. Instruya a la persona que
4. Pida a la persona que se incline hacia delante por la trate de levantar la cabeza y los hombros, mientras
cintura, primero de espaldas y luego, de perfil. Observe usted aplica resistencia colocando sus manos entre las
la facilidad del movimiento, la orientación de la columna escápulas.
y las escápulas, y las curvaturas de la columna.
Por detrás, la columna entera debe observarse convexa, Pida a la persona que repita los movimientos de rotación
regular, las vértebras deben permanecer en la línea espinal, mientras usted coloca sus manos contra los
media y las escápulas a la misma altura, en una misma hombros izquierdo y derecho, respectivamente.
línea horizontal.
De perfil, con el sujeto inclinado hacia delante, la REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN DEL SOMA
columna entera se observa como una curva regular. - Simetría estructural y alineación
- Facilidad y amplitud de movimiento
Exploración de la movilidad - Fuerza muscular y tono muscular
1-Pida a la persona que se incline hacia delante por la - Masa muscular
cintura, para evaluar la flexión de la columna. Mida el - Apariencia de la piel sobre las articulaciones
arco del movimiento, determinando el ancho del ángulo - Dolor, crepitación y deformidades
entre las posiciones neutral y flexionada (flexión normal:
90°) o midiendo la longitud entre la punta de los dedos y REGISTRO DEL EXAMEN OSTEOMIOARTICULAR
el piso. NORMAL
Marcha fluida y coordinada; extremidades simétricas y
2-Explore la extensión vertebral, pidiéndole a la persona postura correcta. Amplitud de movimientos requeridos
que se incline hacia atrás. para los movimientos generales durante el
Extensión normal: 30°. examen, intacta; no se hacen maniobras
específicas.
3.Para explorar los Fuerza muscular conservada; masas musculares
movimientos laterales da bien desarrolladas.
columna pida a la persona que No deformidades osteomioarticulares visibles ni
se incline lateralmente, como si palpables.
fuera a tocar con la mano el
lado da rodilla, de un lado y

Simone Gomes Lima MEDICINA 2º/2020 Página 2 de 2

 4ª CLASE DE SEMIOLOGIA MÉDICA I ICTERICIA
Las causas en adulto pueden ser

ICTERICIA
Signo de enfermedad, hepática, biliar o
hematológica, caracterizada por la acumulación en
piel y otros tejidos de un pigmento amarillo
bilirrubina, que es producto de la degradación del
grupo heme de la hemoglobina.

DEFINICION
 El rango normal de la bilirrubina en el suero
varia de 0,3 y 1 mg-dl ( 5,1 a 17 nmol-L ) Metabolismo y excreción de bilirrubina
 Cuando supera los 2 mg-dl se exteriorizza  Producto de la degradación de la Hb.
clinicamente como ictericia.  Se metaboliza en el hígado (conjugación) y
 Sin embargo 70 a 80% de los observadores es excretada por la bilis y las heces.
detectan teria con valores de bilirrubina de  80% excretada por la heces.
2 a 3 mg-dl  20% reabsorbida al plasma y reciclada por
 Los valores entre 1 y 2 mg-dl definen a la el hígado (circulación enterohepatica) o
hiperbilirrubinemia subclinica. excretada por los niños.

ICTERICIAS Visión de conjunto del metabolismo de la

Pigmentación amarillenta de la piel, las escleróticas bilirrubina
y otros tejidos causada por un exceso de bilirrubina 1. Formación. Se forman diariamente unos
circulante. 250 a 350 mg de bilirrubina; un 70 a 80%
La ictericia leve, que se observa mejor examinando procede de la degradación de los eritrocitos
las escleróticas a la luz natural, suele ser detectable
envejecidos. El 20 a 30% restante (bilirrubina
cuando la bilirrubina sérica alcanza de 2 a 2,5
mg/dl precoz) procede de otras hemoproteínas
(34 a 43 m mol/l). localizadas principalmente en la médula ósea y
el hígado. La fracción hemo de la Hb se degrada
Etiología a hierro y al producto intermedio biliverdina
por la acción de la enzima hemo-oxigenasa.
Causas Causas Causas Otra enzima, la biliverdina reductasa, convierte
prehepaticas poshepaticas hepaticas la biliverdina a bilirrubina. Estas etapas tienen
lugar principalmente en el sistema
Anemia Coledocolitiasis Cirrosis reticuloendotelial (fagocítico mononuclear). El
hemolitica hepatica aumento de la hemólisis de los eritrocitos es la
causa más importante del incremento de
formación de bilirrubina.
Las causas de ictericia en ninis pueden ser La producción de bilirrubina precoz aumenta
en algunos trastornos hemolíticos con
eritropoyesis ineficaz, pero no suele ser de
importancia clínica.
2. Transporte plasmático. Debido a la
presencia de enlaces hidrógeno interno, la
bilirrubina no es hidrosoluble. La bilirrubina
no conjugada (o de reacción indirecta) se
transporta por ello unida a la albúmina, y no
puede atravesar la membrana del glomérulo
renal; así pues, no aparece en la orina. La unión
se debilita en ciertas circunstancias (p. ej.,
acidosis), y algunas sustancias compiten por los
lugares de unión (como ciertos antibióticos, los
salicilatos).

1
@aquinamedpy
 4ª CLASE DE SEMIOLOGIA MÉDICA I ICTERICIA
3. Captación hepática. Los detalles de la
captación hepática de la bilirrubina y la
importancia de las proteínas de unión
intracelulares (como ligandina o proteína Y) no
son conocidos. La captación de bilirrubina se
realiza mediante transporte activo y es rápida,
pero no incluye la captación de la fijada a la
albúmina sérica.
4. Conjugación. La bilirrubina libre
concentrada en el hígado es conjugada con
ácido glucurónico para formar el diglucurónido
de bilirrubina o bilirrubina
conjugada (de reacción directa). Esta
reacción, catalizada por la enzima microsómica
glucuroniltransferasa, convierte a la bilirrubina
en hidrosoluble. En ciertas circunstancias, la
glucuroniltransferasa forma solamente el
monoglucurónido de la bilirrubina, y el
segundo resto de ácido glucurónico se añade en
el canalículo biliar por medio de un sistema
enzimático diferente, pero esta reacción no
suele estar considerada como fisiológica. Se
forman también otros conjugados de
bilirrubina distintos del diglucurónido; su
importancia e dudosa.
5. Excreción biliar. La bilirrubina conjugada
se secreta en el canalículo biliar con otros
constituyentes de la bilis. Otros aniones
orgánicos o fármacos pueden influir en este
complejo proceso. La flora bacteriana intestinal
desconjuga y reduce la
bilirrubina a compuestos denominados
estercobilinógenos. La mayor parte de éstos
se excretan en las heces, a las que dan su color
castaño; una cantidad importante es
reabsorbida y excretada de nuevo en la bilis, y
pequeñas cantidades llegan a la orina en forma
de urobilinógeno. El riñón puede excretar el
diglucurónido de bilirrubina, pero no la
bilirrubina no conjugada. Esto explica el color
oscuro de la orina típico de la ictericia
hepatocelular o colestástica y la ausencia de
bilis en la orina en la ictericia hemolítica.

CUALES SON LOS PASOS DE LA

BIOTRASFORMACIÓN DE LA BILIRRUBINA
1. Transporte
2. Capacitación
3. Conjugación
4. Excreción y Recirculación
5. Circulación Enterohepática FISIOPATOLOGIA

2
@aquinamedpy
 4ª CLASE DE SEMIOLOGIA MÉDICA I ICTERICIA
El metabolismo de la hemoglobina origina el
80-85% de la bilirrubina, y el clivaje de la
mioglobina, el citocromo y otras enzimas
celulares (catalasas, peroxidasas )
Tienen hemo (ferroprotoporfina IX) y la
eritropoyesis ineficaz, el 15-20% restante. Dos
tercios se originan en los sistemas reticulares
del hígado y el resto en el bazo, la medula ósea
y los capilares.

Fisiopatología de las ictericias

Características de la bilirrubina indirecta.
 Es toxica
 Esta unida a albumina.
 Es liposoluble
 No excretable por el riñón.
 No excretable a vías biliares.
 Niveles en sangre de 0.2 – 0.8 mg- 100
ml

Características de la bilirrubina directa

 No toxica
 Nos esta unida a proteína
 Es hidrosoluble
 Es excretable a través del riñón.
 Es excretable hacías las vías biliares
 Niveles en la sangre de 0 a 0.2 mg- 100
ml

Las anomalías en cualquiera de estas etapas

pueden
conducir a ictericia. El aumento de la
formación, el deterioro de la captación o la
disminución de la conjugación pueden causar
hiperbilirrubinemia no conjugada. La
alteración de la excreción biliar produce
hiperbilirrubinemia conjugada. En la
práctica, las hepatopatías y la obstrucción biliar
originan defectos múltiples, que conducen a
una hiperbilirrubinemia mixta. Además,
cuando se forma bilirrubina conjugada en el
plasma, una parte resulta unida
covalentemente a la albúmina sérica. Esta
3
@aquinamedpy
 4ª CLASE DE SEMIOLOGIA MÉDICA I ICTERICIA
fracción unida a proteínas (bilirrubina d) no es observen antes el color oscuro de la orina que
mensurable con las técnicas de rutina, pero a el cambio de color de la piel; por tanto, la
menudo supone un componente importante de aparición de una orina oscura es un mejor
la bilirrubina indicador de la duración de la ictericia. Las
circulante, sobre todo durante la recuperación náuseas y los vómitos que preceden a la
de la ictericia. ictericia indican con mucha frecuencia una
En los Pacientes con una enfermedad hepatitis aguda o una obstrucción del colédoco
hepatobiliar manifiesta, el fraccionamiento de por un cálculo; el dolor abdominal o los
la bilirrubina en no conjugada y conjugada escalofríos apoyan esta última posibilidad. En
tiene escaso valor diagnóstico. En particular, no muchas enfermedades se producen una
sirve para diferenciar la ictericia hepatocelular anorexia y un malestar más insidiosos, pero
de la colestásica, porque la hiperbilirrubinemia sugieren más específicamente una hepatopatía
es mixta cualquiera que sea la causa alcohólica o una hepatitis crónica.
subyacente. El fraccionamiento sólo es de Debe tenerse en cuenta también un posible
utilidad si se sospecha uno de los trastornos de trastorno sistémico; por ejemplo, unas venas
la bilirrubina no conjugada (v. más adelante); yugulares distendidas sugieren insuficiencia
estos trastornos producen ictericia en ausencia cardíaca o pericarditis constrictiva en un
de una hepatopatía demostrable. Paciente con hepatomegalia y ascitis. La
caquexia y un hígado inusualmente duro o
Enfoque diagnóstico de la ictericia irregular están causados más a menudo por
La valoración clínica y de laboratorio debe metástasis que por una cirrosis. Una
plantear dudas concretas: ¿La ictericia está linfadenopatía difusa sugiere mononucleosis
causada por hemólisis o por un trastorno infecciosa en una ictericia aguda y linfoma o
aislado del metabolismo de la bilirrubina leucemia en una afección crónica. La
(raro), una disfunción hepatocelular hepatoesplenomegalia sin otros signos de
(frecuente) o una obstrucción biliar hepatopatía crónica puede ser causada por un
(intermedio)? Si existe una enfermedad trastorno infiltrativo (p. ej., linfoma,
hepatobiliar, ¿es de naturaleza aguda o amiloidosis), aunque la ictericia suele ser
crónica? ¿Está causada por una hepatopatía mínima o estar ausente en trastornos de esta
primaria o por un trastorno sistémico que clase; la esquistosomiasis y el paludismo
afecta al hígado? ¿Se debe a infección vírica, producen frecuentemente ese cuadro clínico en las
alcohol u otro fármaco? ¿La colestasis es de áreas endémicas.
origen intrahepático o extrahepático? ¿Es
necesario un tratamiento quirúrgico? ¿Existen La HIPERBILIRRUBINEMIA puede deberse a
complicaciones? Es crucial que la historia  Formación excesiva de la bilirrubina
clínica y la exploración física sean detalladas,  Disminución de la captación,
porque los errores diagnósticos suelen ser conjugación o eliminación de la
consecuencia de una reflexión clínica bilirrubina.
insuficiente y de un exceso de confianza en los  Regurgitación de la bilirrubina
datos de laboratorio. conjugada o no conjugada, por los
hepatocitos o por los conductos biliares
lesionados.
Síntomas y signos
Una ictericia leve sin orina oscura sugiere una
hiperbilirrubinemia no conjugada causada por
hemólisis o por un síndrome de Gilbert, más
que por una enfermedad hepatobiliar. Una
ictericia más intensa o una orina oscura indican
claramente un trastorno hepático o biliar. Los
signos de hipertensión portal, la ascitis o las
alteraciones cutáneas y endocrinas implican
por lo general un proceso agudo, más que
crónico. Es frecuente que los Pacientes
4
@aquinamedpy
 4ª CLASE DE SEMIOLOGIA MÉDICA I ICTERICIA
CLASIFICACION DE LAS ICTERICIAS

1. Con predominio de la bilirrubina no

conjugada
 A. Prehepaticas
- Producción excesiva ; hemolisis,
eritropoyesis ineficaz y reabsorción de
grandes hematomas.
- Disminución del aporte de bilirrubina ;
insuficiencia cardiaca congestiva grave.
 B. Hepática
- Alteraciones de la captación – síndrome de
Gilbert.
- Disminucion en la conjugación – ausencia o
deficiencia de la glocuniltransferasa.
- Hereditaria – síndrome de Crigler- Najar
- Adquirida- fármacos, hepatopatías grave
Inmadurez transitoria - ictericia neonatal.

2. Con predominio de la bilirrubina

conjugada
 A. HEPÁTICAS
- trastornos hereditarios de la excreción –
síndrome de Dubin-johnson y Rotor .
- Por lesión hepatocelular- hepatitis viral, por
fármacos p alcohol, cirrosis.
 Por colestasis intrahepataica
- Aguda; fármacos, sepsis, embarazo,
postoperatorio
- Crónica; cirrosis biliar primaria,
colangitis esclerosante primaria,
sarcoidosis, linfomas, colestasis
recurrente benigna.
 B. POSHEPATICAS
- Colestsis extrahepatica –
coledocolitiasis, neoplasia ( de cabeza
de pancreas, de los conductos
biliares, de la ampolla de vater)

TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LA

BILIRRUBINA
HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA
HEMÓLISIS.
Aunque el hígado normal puede metabolizar
cantidades de bilirrubina en exceso, el
aumento de formación de bilirrubina en la
hemólisis puede superar esa capacidad.
Incluso en el caso de una hemólisis rápida, la
bilirrubina sérica sólo excepcionalmente es
5
@aquinamedpy
 4ª CLASE DE SEMIOLOGIA MÉDICA I ICTERICIA
>3 a 5 mg/dl (>51 a 86 m mol/l), salvo si Hiperbilirrubinemia grave
también está presente una lesión hepática.  Proprio RN,
Sin embargo, la combinación de una  No eliminan Bilirrubina
hemólisis  Ictericia Intensa- bilirrubina serica
moderada y una hepatopatía leve puede mayor 20 mg/dl
 Producen Lesiones Neurologicas
conducir a una ictericia más intensa; en esas
 Fallecen a la edad de 1 año por ictericia
circunstancias, la hiperbilirrubinemia es
nuclear (kernicterus).
mixta, porque llega a dificultarse la excreción
canalicular. Pacientes enf. tipo II (parcial) con herencia
dominante autosómica Tienen
SÍNDROME DE GILBERT. hiperbilirrubinemia menos intensa (entre 6 y
Única anomalía importante es una leve 25 mg
hiperbilirrubinemia no conjugada,  Vive hasta edad adulta sin daño
És importante clínicamente pq este trastorno neurológico.
suele diagnosticarse erróneamente como  Fenobarbital, que induce la
hepatitis crónica. Trastorno, supuestamente glucuroniltransferasa parcialmente
dura toda vida, afecta 3 a 8% población deficiente, puede reducir la ictericia.
Detecta más veces de manera fortuita  Pruebas hepáticas y biopsia hepática
adultos jóvenes Hombres con molestias normal;
inespecíficas sin relación concreta.
Pueden estar afectados algunos familiares, ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA NO
pero es difícil establecer patrón genético CONJUGADA
claro.
Patogenia es dudosa. Defectos complejos da a) SOBREPRODUCCION; incremento de
captación de bilirrubina plasmática, suele la producción de bilirrubina.
fluctuar entre 2 y 5 mg/dl tiende aumentar
con ayuno y situaciones estrés.
Actividad da glucuroniltransferasa es baja,
trastorno puede estar relacionado con
síndrome de Crigler-Najjar tipo II. Muchos
Pacientes tienen también levemente b) Disminución en la captación de
disminuida supervivencia dos eritrocitos, bilirrubina
pero esto es insuficiente para explicar la
hiperbilirrubinemia.
Síndrome de Gilbert puede diferenciarse
fácilmente de una hepatitis mediante
pruebas función hepática normales,
ausencia de bilis na orina y fraccionamiento
de bilirrubina predominantemente no
c) Disminución en la conjugación de
conjugada. Hemólisis diferencia por
bilirrubina;
ausencia de anemia o reticulosis. Histología
del hígado es normal, no es necesaria la
biopsia para diagnóstico. Debe asegurar los
Pacientes que no tienen una hepatopatía.

SÍNDROME DE CRIGLER-NAJJAR

Raro trastorno hereditario está causado por

una deficiencia de glucuroniltransferasa.
Presenta en 2 formas: ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA
 Pacientes enf. tipo I (completa) herencia CONJUGADA
recesiva autosómica tienen una
6
@aquinamedpy
 4ª CLASE DE SEMIOLOGIA MÉDICA I ICTERICIA
 Con hiperbilirrubinemia directa de 2-5mg-
A) Alteracion en la excreción dl pero en ocasiones, hasta 25mg-dl.
intrahepatica por trastornos  En el laboratorio hay bilirrubinuria,
hereditarios. enzimas hepaticas normales y en crina
presencia de coproporfirina 1

Síndrome de rotor

Hiperbilirrubinemia primaria por shunt.

Este raro trastorno familiar benigno está
asociado con hiperproducción de bilirrubina
precoz.
Hiperbilirrubinemia conjugada no
colestásica
Síndrome de Dubin-Johnson. Una leve
ictericia asintomática caracteriza a este raro
trastorno recesivo autosómico. El defecto
básico consiste en una dificultad de excreción
CLASIFICACIÓN
de diversos aniones orgánicos y de bilirrubina,
- Existe diferentes maneras de clasificar las
pero la excreción de sales biliares no está ictericias, pero debido a la necesidad de contar
deteriorada. Al contrario que en el síndrome de con una determinación de la concentración de
Gilbert, la hiperbilirrubinemia es conjugada y bilirrubina para la confirmación diagnóstica,
aparece bilis en la orina. El hígado está resulta práctico guiarse por este parámetro y
intensamente pigmentado como consecuencia dividirlas en dos grandes grupos según el tipo
de una sustancia intracelular de bilirrubina predominante.
análoga a la melanina, pero es por lo demás
histológicamente normal. Se ENFOQUE DIAGNOSTICO DEL PACIENTE ICTERICO
Desconoce la causa de la deposición de El paciente con ictericia plantea un desafío
pigmento. Los niveles de aminotransferasas y diagnostico interesante y transcendente. En la
fosfatasa alcalina suelen ser normales. Por actualidad es posible realizar el diagnostico
razones desconocidas, este síndrome está etiológico de corteza en más del 90% de los casos.
Para ello es necesario relacionar.
acompañado por una alteración típica de la
- Los datos obtenidos por la
excreción urinaria de las coproporfirinas con anamnesis;
inversión del cociente de los isómeros - El examen físico
normales I:III. - Los exámenes de laboratorio
Síndrome de Rotor: Este raro trastorno es - Los métodos por imágenes no
similar al síndrome de Dubin-Johnson, pero el invasivos, en especial la ecografía;
hígado no está pigmentado y están presentes - Los estudios invasivos y
otras sutiles diferencias metabólicas. endoscópicos

ANAMNESIS
Síndrome de Dubin-Johnson Muchos datos que surgen del primer contacto con
el paciente o que se obtienen por la anamnesis de
Ausencia en la expresion del transportador de
los antecedentes y de los evalúa en conjunto, una
aniones organicos multiespecifico de la membrana
clara orientación diagnostica inicial. Son los
canalicular (MRP2)
siguientes.
 Edad y sexo antes de los 30 anos, la causa mas
 Desorden raro autosomico recesivo
común de ictericia es la hepática viral; después
 El paciente esta usualmente asintomatico.
de los 50 anos, predominan la litiasis biliar, el
 Puede haber una leve
cáncer de páncreas y de la via biliar y la cirrosis
hepatoesplenomegalia
alcohólica. La obstrucción benigna (litiasis) y
 Presenta curso benigno con buen maligna ( cáncer de la cabeza de páncreas o de la
pronostico via biliar ) es responsable de mas del 75% de las
7
@aquinamedpy
 4ª CLASE DE SEMIOLOGIA MÉDICA I ICTERICIA
ictericias después de los 60 anos. La ictericia Ingesta de
producida por fármacos hepatotoxicos se medicamentos
observa a cualquier edad, pero sobre todo en
pacientes polimedicados por la mayor
probabilidad de interacciones medicamentosas.
Formas de comienzo
Las mujeres tienen mayor incidencia de litiasis
biliar . - Comienzo brusco hepatitis viral, la inducida
por drogas y la litiasis coledociana.
- La instalación lenta e insidiosa neoplasia del
páncreas y la cirrosis.
CUADRO CLINICO ICTERICIA
 El paciente con ictericia plantea un desafio
diagnostico interesante y transcendente.  Presencia de fiebre y escalofríos
- La fiebre puede preceder o acompañar a la
 El cuadro clínico va a depender de la causa
ictericia en la hepatitis viral, toxicas
de la ictericia por lo tanto para hacer un
(alcohólica, por las drogas), la litiasis y el
buen diagnóstico se debe obtener una
hígado de sepsis, habitualmente desaparece o
buena historia clínica y examen físico.
se atenua en la fase ictérica de la hepatitis
 En la actualidad es posible realizar el
viral.
diagnostico etiológico de certeza en mas del
- Los escalofríos acompaña a la obstrucción
90% de los casos. Para ellos es necesario
por litiasis (fiebre bilioseptica de la colangitis
relacionar-
aguda) y debido a la posibilidad de
 Los datos obtenidos por la
evolucionar a una sepsis, esta situación
anamnesis
requiere la obstrucción urgente.
 El examen físico - Los escalofríos también son frecuentes en la
 Los exámenes de laboratorio hepatitis alcohólica.
 Los métodos por imágenes no
invasivo (ecografía) Dolor abdominal
 Los estudios invasivos y  Cólico abdominal en hipocondrio derecho –
endoscópicos coledocolitiasis
 Dolor constante e ictericia en hipocondrio
HISTORIA CLÍNICA ANAMNESIS derecho- Tumores en hígado.
 Ictericia con prurito pero sin cólico- Colestasis
Menor de 30 anos – hepatite viral  Dermatitis – Rx a drogas – Hepatitis
Edad Mayor de 50 anos – litiasis biliar, el
 Fiebre + escalofríos – Colangitis
cáncer de páncreas y de la via biliar
 Dolor abdominal – Hepatitis aguda.
primaria, litiasis biliar.
 Dolor epigástrico e irradiado a la espalda - lesión
pancreática ( cáncer, absceso, pancreatitis
aguda)
Hombres– colangitis esclerosante
Sexo primaria
Mujeres – cirrosis biliar primaria,
litiasis biliar

Hábitos y La sexualidad ( promiscuos,

tóxicos homosexuales, bisexuales )
Drogadicción y alcoholismo.

Exposición y Riesgos laboratorios

contactos Tratamiento odontológicos
Tatuajes, piercing  Prurito – el síndrome de colestasis
Lugar de origen, viajes ( HVB-HVA) intrahepatica o extrahepatica. Puede ser
universal o predominar en las palmas y en
las plantas.

8
@aquinamedpy
 4ª CLASE DE SEMIOLOGIA MÉDICA I ICTERICIA
 Deterioro del estado general – la pérdida Piel
importante de peso sugerirá el diagnóstico - Eritema palpar y telengiectasias – cirrosis.
de cáncer de cabeza de páncreas. - Xantomas y xantelasma – colestasis crónica
 Otros antecedentes – características de la (cirrosis biliar primaria).
orina y la materia fecal, antecedente de - Se evidencia purpura con cuogolopatia y
intolerancia a la ingesta de grasas (probable petequias con trombocitopenia, comunes en
presencia de litiasis biliar). cirrosis con hipertensión ortal e
 La ictericia en pacientes operados hiperesplenismo.
recientemente- daño o ligadura del - En la enfermedad de Wilson se precian los
conducto biliar común. anillos de Keiser-Fleischer.
 Si aparece semanas o meses después- - Sufusión conjuntival estará presente en
cálculos residuales o estenosis traumática leptospirosis (enfermedad de Weil).
del conducto. - En cirrosis alcohólica – hipertrofia
parotídea, ginecosmatia, contracturas de
Dupuytren y atrofia testicular.
- El hallazgo de un ganglio supraclavicular
izquierdo ( ganglio de Virchow o continela)
generara la sospecha de una neoplasia
pancreática o gástrica con metástasis
hepáticas.

Examen físico
 Estado general
- Los pacientes con ictericias obstructivas dan
habitualmente la impresión de estar más
ictéricos que enfermos, a diferencia de los que
padecen enfermedad hepatocelularque, con
ictericias moderadas o leves, muestran mayor
compromiso del estado general.
- Pérdida importante de peso se manifiesta por
consunción muscular ( atrofia de los músculos
temporales y de los interóseas)
 Grado de ictericia
- El color amarillo pálido (ictericia
flavinica) – anemia e ictericia leve
(ictericias hemolíticas). Son enfermos
más pálidos que ictéricos.
- El color amarillo rojizo ( ictericia rue-
nica) – lesiones heparocelulares.
- Un tinte verde aceituna ( ictericia
vgrdimca) – colestasis. En las colestasis
crónicas, las concentraciones elevadas
de bilirrubina, el prurito y las lesiones
de rascados que estimulan la formación
de melanina generan un color amarillo
parduoso ( ictericia melimica ).

9
@aquinamedpy
 4ª CLASE DE SEMIOLOGIA MÉDICA I ICTERICIA
- Examen abdominal – venas superficiales • Según la ley de Courvoisier-Terrier,
prominentes ( circulación colateral) y venas constituye la clave diagnóstica del carcinoma
peri umbilicales dilatadas que corresponden a de cabeza de páncreas.
hipertensión portal debido entre otros a • El hallazgo de una vesícula palpable y
cirrosis o trombosis de vena porta. dolorosa es un hecho frecuente en el contexto
- Ascitis es común en cirrosis, síndrome de de una colecistitis aguda (cuyo mecanismo más
Budd- chiari, ICC. común de producción es el enclavamiento de
un cálculo en el conducto cístico) pero que en
este caso, el paciente no tiene ictericia.

Palpación hepática

- Higado grande y ligeramente doloroso –

hepatitis
- Pequeño en necrosis masiva del hígado.
- En el enfermo con cirrosis hepática, la
Palpación del bazo
palpación del hígado revela una
consistencia firme y un borde filoso. Si
• La esplenomegalia sugiere que ictericia es
existe ascitis, puede comprobarse el del
hepatocelular o hemolítica.
tempano. Recuérdese que solo en los
• La existencia de ictericia flavínica con
estadios finales en el hígado cirrótico se
hiperbilirrubinemia de predominio indirecto, anemia
retrae y deja de ser palpable. El hallazgo
y bazo palpable constituye la tríada del síndrome
de una hepatomegalia macro nodular de
hemolítico.
consistencia pétrea define al hígado
• Si la esplenomegalia es masiva, se deberá pensar en
metastasico. Deberá explorarse en
hemopatía maligna (linfoma o síndrome
especial el lóbulo izquierdo. También
mielproliferativo), en hipertensión portal.
puede ser macro nodular en la cirrosis
• Si el paciente padece un cuadro clínico y humoral
pos necrótica.
de colestasis con esplenomegalia, las etiologías
- Se palpara una masa dura en hepatoma.
probables serán colangitis esclerosante,
- En obstrucción mecánica de la via biliar el
enfermedades iniihrativas o granulomatosas (TBC
hígado estará grande y suave.
miliar), y neoplasia de páncreas con obstrucción de la
- Habrá hepatomegalia en pericardite
vena esplánica.
crónica obstructiva, insuficiencia
• La hepatitis viral evoluciona con esplenomegalia en
tricúspide, ICC, esteatosis hepática y
menos del 20% de los pacientes. Esta incidencia
enfermedad hepática poliquistica.
aumenta cuando está aompañada por síndrome
- En el síndrome de budd-chiari el hígado
mononucleósido por los virus de la hepatitis, por
estará grande y doloroso.
EpstcinBarr (mononucleosis infecciosa) u por
citomegalovírus.
Palpación de la vesícula
• El hallarzgo de una vesícula palpable, que
Otros hallazgos del examen físico:
puede ser también visible, en un paciente
• Coexistencia de ictericia y ascitis manifiesta
ictérico (signo de Bard y Pink): obstrucción
una enfermedad hepatocelular (cirrosis hepática).
mecánica de la vía biliar por debajo del
• La presencia de un exudado peritoneal con
conducto cístico.
ictericia sugiere etiología tuberculosa o
carcinomatosa.

10
@aquinamedpy
 4ª CLASE DE SEMIOLOGIA MÉDICA I ICTERICIA
Exames de laboratório
• Hemograma
• Eritrosedimentación
• Hepatograma
• Enzimas hepáticas
- transsaminasas
- transaminada glutâmico-pirúvitica (TGP)
- Transaminada glutâmico-oxalacética (TGO)

• Fostatasa Alcalina (FA)

• Gamma-glutamiltranspeptidasa (yGT)
• Pseudocolinesterasa
• Glutâmico deshidrogenasa (GLDH)
• Láctico deshidrogenasa (LDH)
• Factores de coagulación
• Proteinograma electroforético

Métodos por imágenes no invasivos

• Ecografia
• Tomografia computarizada
• Colangioresonancia

Estúdios invasivos y endoscópicos

• Colangiografia transparietohepática
percutánea (CTP)
• Colangiografia retrógrada endoscópica
(CPRE)

Hemograma
• La anemia es habitual em el cirrótico
• La pancítopenia en los casos de
hiperesplenismo
• La leucocitosis con neutrofilia es un
hallazgo habitual en la hepatitis alcohólica y en la
coledocolitiasis complicada (p.ej: colangitis)
• En la hepatitis viral suele observarse
leucopenia, y otras veces síndrome mononucleósico
(55% o más de las células son linfomononucleares
con cualquier recuento de glóbulos blancos).
• La eosinofilia absoluta orienta hacia alguna
forma de ictericia inducida por fármacos.

Eritrosedimentación
• Es normal en la mayoría de las hepatitis
virales.
• La necrosis heparocítica la acelera

Hepatograma
• Dentro del hepatograma, el dosaje de
bilirrubina elevada define la existencia de ictericia.
• En la ictericia hemolítica, la bilirrubina rara
vez excede los 5 mg/dL.
• En las ictericias hepatocelulares se pueden
observar valores crecientes que acompañan a la
evolución clínica.
• En las obstructivas, la bilirrubina total tienden
estabilizarse “en meseta”, aproximadamente en 30
mg/d.
11
@aquinamedpy
 4ª CLASE DE SEMIOLOGIA MÉDICA I ICTERICIA
• El hallazgo de cifras superiores suscitará la Factores de Coagulación
sospecha de insuficiencia renal asociada.
• En las enfermedades hepatobiliares disminuyen los
Enzimas hepáticas niveles plasmáticos de varios factores de la
• Transaminasas coagulación, como el V y los k-dependiemes ( II, Vll,
- Transaminasa glutámico-pirúvitita (TGP) IX y X)
- Transaminada glutámico-oxalacética (TGO)
• Fosfatasa alcalina (FA) •Paciente icterico con hipoprotrombinemia (tiempo
• Gamma-glutamiltranspeptidasa (yGT) de Quick prolongado)
• Pseudocolinesterasa
• Glutámico deshidrogenasa (GLDH) • Prueba de koller
• Láctico deshidrogenasa (LDH)
• Factores de coagulación Proteinograma
• Proteinograma electroforético
• Albúmina (sus niveles disminuyen como expresión
Transaminasas del deterioro de la masa hepática funcionante)
• La elevación de TGO y TGP indica • Lá existência de necrosis hepatocitica por el aumento
hepatonecrosis (daño hepatocelular) cuando los de la alfa2-globulinemia
valores superan 10 veces los normales.
• Los níveles más altos se observan en las
hepatitis tóxicas (etanol, medicamentos) y en las
virales, en las que pueden superar en 100 veces los
valores de referencia.
• En la hepatitis viral es característico que los
de TGO.
• Cuando la elevación de transaminasas
ocurre con una relación inversa (más TGO), se debe
sospechar hepatitis alcohólica.
• En el curso de una hepatonecrosis aguda, la
caída brusca de las transminasas con elevación
persistente de las enzimas mitocondriales (GLDH)
indica una necrosis masiva del hígado (síndrome de
alarma de Schmidt). Estudios de laboratorios especiales

• Icterícos por hepatonecrosis

Fosfatasa alcalina • Icterícos por hemólisis
• Aumentan cuando existe enfermedad • Icterícos por colestasis
hepatobiliar (colestasis) o ósea. • Icterícos por defectos congénitos en el metabolismo
• Para precisar el origen de su elevación, se de la bilirrubina
debe comprobar además el aumento de otra enzima
de colestasis como la Gamma-
Glutamiltranspeptidasa yFT.
• En el síndrome de colestasis, la FA y la yGT
superan en 3-10 veces los valores normales, y
alcanzan los níveles más elevados en el cáncer de
cabeza del páncreas y en la colestasis intrahepática
(cirrosis biliar primaria, metástasis hepática).

Láctico deshidrogenasa

• Francamente elevada en un paciente ictérico

sugiere hemolisis debe ser complementada con otros
marcadores de hemolisis GT.
• La LDH también aumenta en las hepatitis tóxicas.

12
@aquinamedpy
 4ª CLASE DE SEMIOLOGIA MÉDICA I ICTERICIA
Clasificación donde se puede coexistir varias
causas productoras de icterícia

A) Enfermedad hepática focal; tumores primitivos

o metastásicos, absceso o quiste .

B) Enfermedad hepática difusa : hígado graso,

esteatohepatitis, cirrosis, hepatitis viral, toxicidad
por fármacos, granulomas o infiltración.

C) Enfermedad del árbol biliar .

Métodos por imágenes no invasivos

Estudios invasivos y endoscopicos
• Ecografía
• TC ✓ Colongiografia transparietohepatica percutánea
• Colangiorresonancia (CTP)
✓ Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
Para evaluar : (CPRE)
✓ Biopsia hepática
- Ecoestructuras hepática (esteatosis)
- El tipo de hepatomegalia ( difusa o nodular, única CPRE puede usarse con fines no solo diagnósticos
o multiple) sino también terapéutico: extracción de cálculos,
- las características de la vía biliar intrahepatica y esfinteropapilotomia, colocación de prótesis, drenaje
extrahepatica ( lagos biliares, dilatación biliar, etc.
coledocoana, litiasis, colecistitis)
- la estructura del páncreas CPRE

Imagen de CPRE donde se visualiza múltiples

cálculos en colédoco y dilatación de vías biliares.

Fármacos e icterícia

Este tipo de agresión al hígado puede ser :

- hepatocelular
- Colangitica
- Mixta

El diagnóstico de dano hepático por fármacos, sin

pruebas específicas que permitan corrobararla, se
basa en :
1) Sospecha clínica
2) exposición al fármacos involucrado en un período
de hasta 6 meses previos a la aparición de la icterícia.
3) Existência de um síndrome clinico compatible con la
lesión hepática generalmente producida por el
farmaco involucrado.
4) Coexistencia de fiebre, exantema y eosinófilia. Sin
embargo, su ausencia no la excluye.

13
@aquinamedpy
 4ª CLASE DE SEMIOLOGIA MÉDICA I ICTERICIA

14
@aquinamedpy
 4ª CLASE DE SEMIOLOGIA MÉDICA I ICTERICIA

15
@aquinamedpy
 Semiologia medica
• la semiología o semiótica es el estudio de los signos
y síntomas de las enfermedades y sus
consecuencias. Los signos son las manifestaciones
objetivas de la enfermedad, bien sea físicas como la
sudoración o la dilatación de las pupilas, o químicas,
como la hiperglicemia, que se reconocen cuando se
examina al enfermo. En cambio, los síntomas son las
manifestaciones subjetivas que experimenta el
paciente y que el médico no percibe o le es difícil
comprobar pero que conoce mediante el
interrogatorio.

SEMIOLOGIA DEL DOLOR ➢ SEGUNDA NEURONA DE

LAVÍA DEL DOLOR
DEFINICIÓN
Sensación molesta aflictiva de una parte del
• La prolongación centrípeta de las células
cuerpo por causa interior o exterior.
seudomonopolares entra en la medula por las
raíces posteriores, y en menor cantidad por
DEFINICIÓN MÉDICA
las raíces anteriores.
Advertencia sobre una agresión que amenaza la
• El conjunto de fibras somáticas y viscerales
integridad orgánica, un síntoma cuyo análisis
que ingresan por una raíz hacen sinapsis con
conduce a explicar el padecimiento del enfermo,
numerosas neuronas de las distintas láminas
la manifestación dominante de una enfermedad
de Rexed de las astas posteriores o en el
o el objetivo a tratar
tracto de Lissauer.

SOMÁTICO
Cuando se origina en articulaciones, músculos, etc
Puede ser localizado o difuso,
impreciso. Con tendencia a
prolongarse. Este tipo de dolor en
general inhabilita para la actividad
corporal normal y los movimientos
adquieren características anormales.

Primeras neuronas de la via somatica

Tiene sus somas seudomonopolares ubicadas en los

ganglios anexos a las raices posteriores medulares o en
el ganglio de Gasser en el caso de trigenimo .

Primeiras neuronas de la via simpaticas

tienen sus cuerpos mulltidendritocos en los

ganglios de las cadenas laterovertebrales.

• Reciben y procesan la información proveniente de

la periferia y la envían a la medula.
• Neuronas seudomonopolares: Centrifuga: Integrante de nervios periféricos y terminan en el nociceptor primario.
Centripeta. Ingresa por la raíz posterior y hace sinapsis con neuronas del asta posterior de la medula.
• Nervio periférico: 1. Fibras mielínicas: Tipo A. 1.-α, 2.-δ Tipo C.
2. Nociceptores: 1.-dolor somático 2.-dolor visceral. 3.-dolor neuropático
 REGULACION DE LA VIA DEL DOLOR Y DE LA ➢ SEMIOLOGIA DEL DOLOR
SENSACION DOLOROSA
Para sistematizar el interrogatorio del
dolor conviene utilizar la siguiente la
• LA SENSACION DE DOLOR: está determinada
nemotecnia ALICIA:
por la calidad del estímulo y el sitio de
aplicación, la cantidad y calidad de receptores • Antigüedad
disponibles y la indemnidad de las vías de • Localización
conducción • Irradiación o propagación
• Carácter
Existen 2 mecanismos facilitadores e
• Intensidad
inhibidores que modulan la entrada del dolor en
• Atenuación o agravación
el SNC y son:
a- mecanismos a nivel medular y
b- mecanismos supramedulares de control de
dolor.

Dolor orgánico y dolor

psicógeno
El dolor orgánico incluye a
los que acabamos de describir,
los que obedecen a una causa,
que tienen un origen y que
pueden ser incorporados al
cuadro clínico general de
paciente.

Por el contrario el dolor

Mecanismos supramedulares de control del dolor psicógeno no es posible
encontrar una causa y en cambio pueden observarse
• Corteza somatosensitiva
alteraciones en la personalidad del enfermo
• Sustancia gris periventricular
• Tálamo Debemos aceptar que en
• Hipotálamo la percepción del dolor
orgánico existe un
• Sustancia gris ventrolateral periacuerductal
componente psicógeno.
• Locus coeruleus protuberancial
Psicología del dolor:
DOLOR NEUROPÁTICO: El carácter y la
intensidad del estímulo
nocivo
pueden ser semejantes pero la reacción
al mismo (sufrimiento) difiere de un
sujeto a otro y aún en el mismo sujeto
en distintas circunstancias. Así
adquieren importancia - el estado de
conciencia,

- adiestramiento (por
educación,raza o ambiente),
- experiencias
previas(odontalgias p. ej),
 - conocimiento y comprensión Pulsátil: Es rítmico, asociado al pulso, algunas cefaleas,
(pueden atenuar o aumentar el grado de abscesos
sufrimiento según las circunstancias)
Lancinante, el de la neuralgia (p. ej. trigémino)
- Ansiedad, tensión y temor (el paciente
enel sillón odontológico, la atención puesta en Terebrante: como si se taladrara (odontalgia)
una punciónvenosa)
Sordo, no muy intenso, continuo (algún período de
- Sugestión alguna neoplasia) etc...
- Estados mentales religiosos, etc.
Intensidad
Se refiere a la magnitud del dolor, Se solicita al
ANTIGÜEDAD:
paciente que lo refiera en una escala de 10 puntos,
Dependiendo del tiempo que hace que lo padezca
donde 10 es el máximo de intensidad.
podremos orientarnos acerca de su importancia y gravedad
Continuidad o periodicidad Los factores psicológicos comentados tienen
importante influencia en este sentido
Existen dolores que presentan una periodicidad
temporal, por el de la úlcera gastroduodenal Inicio
Cuándo comenzó y cómo se inició, lo hizo
Frecuencia: se interrogará en lo referente a si ya lo
progresivamente, fue intenso desde el comienzo
experimentó muchas veces y en cuanto tiempo o si es la
Circunstancias de aparición
primera vez
Estaba en reposo, en actividad física, antes o después
Localización y propagación
de la ingesta de alimentos, sin relación con la ingesta,
Debe precisarse con la mayor exactitud posible donde
frente a un estado de stress, etc...
se ubica el dolor, dónde comenzó, si permanece en el
mismo lugar o si por el contrario fue irradiándose, Evolución:
propagándose. Por ej. el dolor del cólico renal que se Se mantuvo inalterable ¿, después de alcanzar un
inicia en fosa lumbar, y que luego se propaga hacia la máximo, disminuyó¿aumentó?, disminuyó y luego
región anterior y lateral del abdomen, para luego ir aumentó, etc. Posibles relaciones de estas variaciones
hacia ingle y genitales con posiciones, actividad, ....

El dolor anginoso que iniciado en región precordial Factores que lo modifican:

puede propagarse o irradiarse a hombros Está relacionado con la evolución, las modificaciones
(especialmente el izquierdo) se relacionan con posiciones (posiciones antálgicas)?,
Carácter con la ingesta de alimentos?, de medicamentos?,
Se refiere a las características intrínsecas del después de cuanto tiempo?,con el vómito?, con la
mismo, a cómo es, desde este punto de vista puede evacuación intestinal?,... .....
ser:

Opresivo, constrictivo: Como si alguien

➢ ACOMPANANTES (SIGNOS Y
apretara (angina de pecho)
SINTOMAS)
Cólico: con exacerbaciones, es
característico de viceras huecas
• Palidez
Punzante: sensación de puñalada Dolor • Sudación fría
pleurítico(puntada de costado)
• Sensación de fatiga
Quemante o urente: sensación de ardor • Vómitos
que quema (herpes zoster) • Diarrea
Gravativo: Sensación de pesadez (derrame • Fiebre
pleural) • Tos
 ➢ AGRAVACION O ATENUACION

Las condiciones que agravan o atenúan el dolor pueden ser:

• Esfuerza
• Postura
• Tos
• Ingestión de alimentos
• Síquicos: angustia, irritabilidad
• Físicos: taquicardia, palidez, midriasis
• Sensoriales: salivación o sequedad de la boca

Tablas
ANTIGÜEDAD DEL DOLOR:

Tipo de dolor Duración o antigüedad. Enfermedades

dolor agudo Puede ser de duración corta de minutos hasta Acompañado por sudoración,
semanas. intranquilidad, taquicardia,
vasoconstricción, hipertensión y midriasis.
Dolores Mas o menos intenso de comienzo y Son dolores paroxísticos recidivantes o no
episódicos: terminación súbitos, intercalados con periodos que pueden presentarse en migraña y
de duración variable. fiebre.
Dolor Puede llegar a durar hasta meses. Sin explicación evidente A menudo esta
crónico acompañado por alteraciones psíquicas.
Cefaleas y lumbalgias.

LOCALIZACIÓN:
Tipo de dolor: Localización: Características
Dolor visceral Tiene limites imprecisos. Localizado en Suele estar inquieto, la compresión mitiga
la línea media o a ambos lados. el dolor.
Dolor parietal En estructuras superficiales. Se localiza El abdomen no se moviliza con la
en la proyección del órgano que lo respiración, el paciente esta inmóvil.
origina.
Dolor lumbar Región lumbar. Se proyectan al dorso Causados por afecciones genitourinarias,
por el mecanismo de dolor referido gastroenteritis, retroperitoneales y la
disección de un aneurisma de la aorta
abdominal.
Dolor intenso y Surgen en el compartimiento visceral Enfermedadesde origen coronario (angina
sostenido del tórax. de pecho e infarto de miocardio), aortico
(aneurisma disecante), esofagico (ruptura
o prforacion)

Causa. Dolor irradido

Cólico biliar o colecistitis aguda. Alrededor de l borde costal derecho hacia escápula y hombro ipsilaterales.
Pancreatitis aguda Dolor epigástrico extendido en cinturón y hacia la espalda
Cólicos renouretrales Desde la zona lumbar hacia el testículo o periné
Cólico renal Comienza en la fosa lumbar o en el hipocondrio y va descendiendo,
acompañando el descenso del calculo al flanco, a la fosa iliaca y al
hipogastrio.
CARÁCTER: Carácter. Sensación. Ejemplo.
Lancinante. Una lanza clavada Tabes.
Urente o quemante Sensación de ardor que quema Herpes zorter, ulcera
gastrointestinal.
Constrictivo u opresivo Como si algo le apretara. Angina de pecho o infarto de
miocardio.
transfixiante Como si atravesara de lado a lado Pancretitis aguda
Sordo. De escasa intensidad pero molesto y Cáncer.
prolongado.
Exquisito Instantáneo y agudo Neuralgia del trigemino.
Fulgurante. Si se pareciera a una llamarada o a un Polineuritis.
golpe de electricidad
Neuralgia. dolor que sigue el recorrido de un nervio Neuralgia del trigemino
Desgarrante. Sensación de que algo se rompe Aneurisma disecante
Taladrante o terebrante Sensación como si fuera un taladro Odontalgia.
Pulsátil Sensación de latido, rítmico, asociado al Absceso, forúnculo
pulso
Cólico Sensación de retortijón, Cólico biliar o renal
Gravitativo. Sensación de pesadez Hepatomegalia por hepatitis
 ACERCAMIENTO AL PACIENTE El interrogatorio, según Surós, es la mitad del
diagnóstico. Entre las directrices que lo condicionan
Es primordial establecer buena comunicación de manera están el permitir la libre expresión de las molestias;
que el paciente y su familia tengan confianza en el percibir los trastornos de la voz; explicitar lo confuso;
médico y cooperen para alcanzar los objetivos escuchar con atención e impasibilidad benévola, sin
propuestos. Sólo así se vencen el pesimismo, la ira, el prisas; preguntar en orden lógico; tener una
resentimiento y la amargura. Sobre todo cuando han intencionalidad diagnóstica; hablar con la verdad; dar la
fracasado otras terapias. La actitud del médico debe ser sensación de seguridad, sin pesimismo, falsas alarmas,
comprensiva, afectuosa, analítica, paciente y educada. dudas, incertidumbres; continuar el interrogatorio
Es importante, además, informar al paciente y sus durante el examen físico.
allegados de los pasos y procedimientos que se van a El interrogatorio del paciente con dolor se relaciona
seguir; responder sus inquietudes; instruirlos con el directamente con la intensidad, la localización y la
lenguaje apropiado a su nivel cultural y con el suficiente fisiopatología. Como no hay medidas objetivas el
tiempo para asegurar la buena comunicación y la paciente responderá a las preguntas: ¿cuál es la
cooperación en las terapias. frecuencia del dolor?, ¿dónde se localiza?, ¿cuáles son
Para evaluar el dolor son necesarios la historia clínica las posibles causas?, ¿qué intensidad tiene?, ¿con qué
completa, el examen físico exhaustivo, el conocimiento se alivia o se exacerba?
de la fisiopatología del dolor y el complemento de las Es necesario tener en cuenta el tiempo de aparición y la
ayudas diagnósticas. Se logran así el diagnóstico correcto evolución del dolor, la historia familiar que puede
y la planeación de la estrategia terapéutica. indicar que otras personas han sufrido dolores similares,
o que existen factores que “moldean” la personalidad o
el paciente proviene de una familia “propensa al dolor”.
ELABORACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Se debe indagar, además, por problemas psicológicos
L A HISTORIA CLÍNICA NARRA EN FORMA CLARA, organizada, previos, drogadicción, problemas laborales así como por
concisa y lógica cómo ha sido el dolor, sus aspectos los factores de estrés.
médicos, Psicológicos, sociales y familiares así como
las terapias efectuadas. Es importante que el paciente
se exprese en sus propias palabras. En algunas INTENSIDAD DEL DOLOR
ocasiones se le ayuda para que se centre en el NO ES FÁCIL MEDIR EL DOLOR. Se han desarrollado pruebas
problema pero debe evitarse la sugerencia de signos y multidimensionales y escalas unidimensionales que
síntomas. Además de la información verbal que se ayudan al paciente en la medición de su dolor. Las escalas
recibe durante el interrogatorio, el médico analizará más utilizadas son la numérica, la descriptiva verbal, la
las actitudes, conductas y reacciones emocionales del de las caras y la visual análoga.
paciente. Tendrá en cuenta aspectos como el tono de
La Escala numérica es útil y fácil de llenar. Consiste en
la voz, la expresión facial, la gesticulación, la demora o
una escala numerada de 0 a 10 en la que 0 significa
la prisa en hablar, la respuesta emocional cuando
ausencia de dolor y 10 el peor dolor imaginable. En ella
describe la historia marital y laboral, el carácter, la
el paciente elige el número que mejor describe su dolor.
personalidad, el estado emocional, la pasividad, la
Tiene como desventaja que no refleja la disfunción física o
excitación. El médico debe escuchar con atención, no
psicológica causada por el problema doloroso.
mostrar prisa, tener paciencia, seleccionar y enfatizar
los datos pertinentes, utilizar el lenguaje de la vida La Escala descriptiva verbal consiste en un listado en el
diaria, permitir que se expresen los sentimientos, que figuran los adjetivos de leve, incómodo, penoso,
intervenir lo menos posible, utilizar preguntas abiertas horrible y atroz para que el paciente señale el que más
y ser respetuoso. La exploración del paciente con se asemeja a su dolor.
dolor tiene en cuenta el interrogatorio, la inspección
general y local, la palpación profunda y superficial, la
mensuración, la percusión torácica y abdominal, la
auscultación del tórax y el corazón y los métodos
complementarios como los analíticos, radiográficos,
endoscópicos, histológicos, los sondajes, los
cateterismos y las punciones.
 DURACION Y PERIODICIDAD EXAMEN SENSORIAL

DESPUÉS DE EXAMINAR LA SENSIBILIDAD se puede

concluir si hay:
ES IMPORTANTE DETERMINAR LA DURACIÓN y otras características
temporales que ayudan a descubrir la causa del dolor. Se debe Analgesia: ausencia de dolor al estímulo doloroso.
preguntar si es continuo, intermitente, pulsátil, o si aparece; en
por crisis. Si es breve y rápido, como un destello en el tic Anestesia:
doloroso pulsos rítmicos como en la migraña o en el dolor de la a: ausencia de todo tipo de sensación.
pulpa dental;
si es prolongado con fases menos rítmicas como en el cólico
intestinal; si aumenta gradualmente para quedarse luego en Alodinia:
una dolor debido a un estímulo no doloroso.
meseta antes de desvanecerse. Si hay relación con los días de la
semana, las condiciones del tiempo, el lugar, las emociones,Disestesia:
las sensación anormal, no placentera.
preocupaciones.
Hiperestesia: sensibilidad aumentada ante estímulos.

EXAMEN FÍSICO
DEBE SER COMPLETO SIGUIENDO EL PROCESO CLÁSICO de la:
• inspección,
• la palpación,
• la percusión,
• la auscultación,
la toma de temperatura, el olfato. Debe
complementarse con la evaluación del estado
neurológico, músculo-esquelético y mental.

La inspección es el examen por medio de la vista. Puede

ser directa, inmediata, o instrumental. Requiere que
haya buena luz, correcta posición del enfermo y del
médico, atención y concentración en los detalles. Debe
efectuarse con el paciente desnudo o en ropa interior.
Permite observar los hábitos corporales, la postura,
la facies, el estado de nutrición, la talla, las lesiones
cutáneas primarias como las máculas, pápulas,
nódulos, tumores o las secundarias como úlceras y
fisuras. Permite además observar las uñas, los pelos,
el color y elasticidad de la piel, la marcha y el
movimiento.

La palpación: es el examen unimanual o bimanual en

el que una mano es activa y la otra pasiva. En cuanto a
lapercusión, puede ser comparativa o topográfica.

El examen de la parte dolorosa debe correlacionarse

con los resultados del interrogatorio. Observar el color
de la piel, si hay edema, caída del pelo, atrofia,
sudoración, espasmo muscular, cutis ansarina –piel de
gallina–. Palpar y detectar la intensidad del dolor;
identificar los puntos gatillo; observar la respuesta
verbal, postural y defensiva del paciente. Es
importante estudiar la simetría corporal comparando
un hemicuerpo con el otro así como analizar la
sensibilidad a la palpación en la zona dolorosa
comparada con la normal.
Hipoestesia: sensibilidad disminuida ante estímulos. verdadero problema y un desafío para el
médico.
Hiperalgesia: sensibilidad aumentada ante unestímulo•doloroso.
El diagnóstico y manejo de un paciente con
dolor abdominal agudo es uno de los retos
más grandes para médico general y el
Hipoalgesia: sensibilidad disminuida ante un estímulo
cirujano
doloroso.
• Con respecto al dolor se debe preguntar:
Aparición, localización, irradiación,
Hiperpatía: respuesta aumentada a características, intensidad y síntomas
estímulos repetitivos no dolorosos. asociados.
a) Angioedema: puede ser hereditario o
Umbral del dolor: estímulo mínimo con el que adquirido. Presentación aguda con una
aparece dolor. duración de uno a cuatro días. Se inicia con
inflamación de cara y cuello que provoca
Tolerancia al dolor: nivel máximo de dolor deformidad progresiva , algunas veces,
que el paciente puede tolerar. compromete la laringe y dificulta la
respiración.
b) Enfermedad por arañazo de gato:
Bartonella henselae es la responsable de
ABDOMEN AGUDO: esta enfermedad; sus manifestaciones
• La necesidad de aplicar un tratamiento clínicas incluyen piel, ganglios linfáticos,
apropiado puede ser urgente, por lo que músculos y aparato gastrointestinal,
a veces resulta imposible estudiar con produciendo dolor abdominal muy intenso
calma al paciente, como se hace en que a veces se confunde con abdomen
otras circunstancias. agudo
• Son pocas las situaciones clínicas que c) Otras: cetoacidosis diabética, pancreatitis
exigen más discernimiento, porque el aguda, isquemia mesentérica, vasculitis,
más catastrófico de los fenómenos endometriosis, infarto del miocardio,
patológicos puede ir precedido de peritonitis primaria, algunas infecciones,
síntomas y signos más sutiles. algunos trastornos hematológicos, el hipo e
hipertiroidismo, son otras condiciones
Enfermedades que pueden manifestarse patológicas que pueden producir dolor
como “abdomen agudo” y cuya resolución abdominal indistinguible de un abdomen
es mediante tratamiento médico. agudo
a) Porfirias: trastornos metabólicos CAUSAS DE ABDOMEN AGUDO MÉDICO:
ocasionados por defectos genéticos de • Las causas de dolor abdominal son muy
las enzimas que participan en la amplias y variadas.
biosíntesis del hemmoglobina. • Podemos hablar de causas abdominales
propiamente dichas y causas
b) Saturnismo: intoxicación por plomo; cursa extrabdominales.
con anemia. El dolor abdominal puede ser • Por otra parte se las puede considerar como
difuso y de diversa intensidad hasta semejar de resolución quirúrgica o médica.
un abdomen agudo y cuadros de oclusión
intestinal. CAUSAS ABDOMINALES DE ABDOMEN AGUDO
MEDICO
c) Fiebre mediterránea familiar: patrón de
herencia autosómico recesivo, caracterizada Afección Del contenido:
por episodios recurrentes de fiebre, que Patología Gastroduodenal
suelen acompañarse de dolor abdominal, • Enfermedad Ulcero Péptica
torácico y articular, lesiones cutáneas. • Gastritis.
Patología Intestinal
DOLOR ABDOMINAL: • Dilatación Intestinal (ileo de variadas causas)
• La interpretación exacta del dolor • Pseudo obstrucción intestinal.
abdominal agudo constituye un • Colon irritable.
• Enfermedad Inflamatoria (Crohn, Colitis Meningitis. Amebiasis.
Ulcerosa). Peritonitis bacteriana espontánea. TBC.
• Megacolon tóxico. Endocarditis Bacteriana. Mononucleosis
• Diverticulitis aguda. infecciosa.
• Colitis seudomembranosa.
• Tuberculosis. Neurógenas: Herpes zoster. Diabetes. Tabes
• Gastroenteritis eosinófila. dorsal.
Patología Hepática Compresión por tumores Hernia de disco.
• Hepatitis viral aguda. Síndrome de compresión medular. Artrosis con o
• Hepatitis tóxicas. sin artritis de columna. Radiculitis por
• Síndrome de Budd-Chiari. compresión. . Psicógeno.
Patología Pancreática CAUSAS SECUNDARIAS DE PSEUDO
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL:
• Pancreatitis Aguda o Crónica
Reagudizada. Colagenopatías Esclerodermia
Patología Del Mesenterio Dermatomiositis
• Paniculitis mesentérica. Lupus Eritematoso Sistémico
• Mesenteritis retráctil.
Alteraciones Parkinson
• Carcinomatosis mesentérica.
Neuromusculares Esclerosis
Psicosis
Afecciones de la Pared:
Distrofia
• Hematomas
Distrofia
• Infecciones Accidente cerebro vascular
• Traumatismos
CAUSAS EXTRAABDOMINALES DE Alteraciones Diabetes
ABDOMEN AGUDO MEDICO: Neuroendócrinas Hipotiroidismo
Tórax: Neumonía, Neumotórax, Feocromocitoma
Tromboembolismo de pulmón. Hipoparatroidismo
Infarto agudo de miocardio (IAM),
Pericarditis. Farmacológicas Anticolinérgicos
Bloqueantes
Pelvis: Dilatación vesical. Ovulación. Antiparkinsonianos
Enfermedad inflamatoria pelviana (EPI), Antidepresivos tricíclicos
Endometriosis.
Otros Esprue
Retroperitoneal: Pielonefritis. Cólico renal. Diverticulosis
Dilatación pielocalicial. Colon
Hematomas retroperitoneales. Absceso Amiloidosis
perinefrítico. Porfiria intermitente aguda
Tumor renal.
CLASIFICACIÓN:
Metabólicas: Uremia. Diabetes. Insuficiencia 1. Síndromes Peritonítico o Inflamatorio Visceral
suprarrenal. Hiper e hipoparatiroidismo. 2. Síndrome Oclusivo
Hiperlipemia. Porfiria. Saturnismo. Anemia 3. Síndrome Hemorrágico
de células falciformes. Déficit de C1 esterasa 4. Síndrome Mixto o Indefinido
asociado a edema angioneurótico.
PACIENTES DENOMINADOS ESPECIALES:
Enfermedades Sistémicas: Lupus • Mayores de 60 años de edad
Eritematoso Sistémico. Artritis reumatoidea. • Embarazadas
Vasculitis sistémica (Poliarteritis nodosa, • Obesos
Schonlein-Henoch). Esclerodermia. • Inmunosuprimidos
Dermatomiositis. • Intoxicados
• Niños
Infecciosas: Fiebre tifoidea. Hepatitis.
 PACIENTES DENOMINADOS ESPECIALES:
• Pacientes con enfermedades sistémicas
como:
• Insuficiencia Renal Crónica (IRC),
• Cirrosis hepática
• Enfermedades hematológicas o que
estén recibiendo anticoagulantes
• Diabetes
• Neoplasias previas
• Compromisos sensoriales medulares
• Pacientes gravemente enfermos con
sepsis, o insuficiencia de múltiples
órganos

Enfoque del dolor abdominal

Para llegar a un adecuado diagnóstico es de
vital importancia realizar una historia clínica
completa y un excelente examen físico, ya
que el enfoque del abdomen agudo está
basado en un 80 % en la historia clínica y el
examen físico y un 20 % en las ayudas
diagnósticas.
DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN INTESTINAL
El síndrome del intestino irritable es una de
las causas más frecuentes de dolor
abdominal que conviene siempre recordar
La sucesión cronológica de los hechos
relatados por el paciente suele ser más
importante que la insistencia en localizar el
dolor
En la exploración puede bastar una
inspección del paciente, por ej., de la cara,
de su postura en la cama y de los
movimientos respiratorios, para obtener
pistas valiosas
ALGORRITMOS DIAGNÓSTICOS
 La exploración física o examen físico es el conjunto de
procedimientos o habilidades de la ciencia de la Semiológica, que realiza
el médico o el personal de enfermería al paciente después de una
correcta entrevista clínica. Esta se realiza para obtener un conjunto de
datos objetivos o signos que estén relacionados con los síntomas que
refiere el paciente.
En la suma de estos datos y de exploración física, después de ser
registrados en la historia clínica, se apoya la construcción de un
diagnóstico o un juicio clínico inicial a partir del cual se solicitan o no
determinadas exploraciones complementarias, que confirmen el diagnóstico
de un síndrome o enfermedad.
 Se llama semiología a todos aquellos procedimientos efectuados de
manera directa o con instrumentos simples, que con base en la
sensopercepción permite reconocer en el paciente elementos que orientan
a un diagnóstico.
Para un ordenamiento de la técnica semiológica, el examen físico se ha
dividido tradicionalmente en cuatro pasos fundamentales:
1. inspección,
2. palpación,
3. percusión y
4. auscultación.
Como regla general, el examen físico debe ser realizado en un ambiente
adecuado, con buena iluminación, temperatura agradable, y silencioso.
 LA POSICION ANATOMICA
La posición anatómica del
cuerpo esta referida ala
posición en la cual el
organismo se encuentra en
reposo, es decir
manteniendo el tono
muscular normal, el cuerpo
debe estar con las
extremidades extendidas,
miembros superiores
ligeramente separados del
cuerpo y con las palmas
hacia adelante, miembros
inferiores igualmente
PLANOS TOPOGRÁFICOS
LMP

LMA

1. PLANO SAGITAL O MEDIO

Ingresa por la línea media anterior (LMA) y
sale por la línea media posterior (LMP),
DER IZQ
dividiendo al cuerpo en mitad derecha y
mitad izquierda.
 2. PLANO FRONTAL O CORONAL

ingresa por la línea medio

lateral derecha y sale por la
línea medio lateral izquierda,
dividiendo al cuerpo en mitad
(cara) anterior y mitad (cara)
posterior.
3. PLANO TRANSVERSAL

Se llama plano transversal a

todos aquellos planos que
seccionan al cuerpo humano
de da su eje, siendo el
principal de ellos el Plano
Umbilical que es el plano
transversal que pasa por
la cicatriz umbilical. Se
asume que divide al cuerpo
en mitad superior y mitad
inferior.
 LMA LML
LINEAS LMC LMP

Líneas Verticales:
- Línea media anterior (LMA)
- Línea media posterior (LMP)
- Línea medio clavicular (LMC)
- Línea medio lateral (LML)
- Líneas medias anteriores de
las extremidades.
- Líneas medias posteriores de
las extremidades.
Líneas Horizontales
- Línea biciliar
- Línea Interauricular
- Línea biacromial
- Línea bimamilar
- Línea biescapular
- Línea Intercostal
- Línea bicrestal
- Línea bimaleolar
 PRINCIPALES REGIONES DEL CUERPO
FRONTAL PIRAMIDE NASAL
MALAR MAXILAR SUPERIOR
MANDIBULAR MENTON

DELTOIDEA ACROMIAL
PECTORAL BRAZO
ESTERNAL PLIEGUE DEL CODO

ANTEBRAZO ABDOMEN
MUÑECA REGION INGUINAL
MANO (PALMA) REGION PUBIANA

PRIMER DEDO
SEGUNDO DEDO
TERCER DEDO
MUSLO CUARTO DEDO
RODILLA QUINTO DEDO
PIERNA
TOBILLO
PIE (DORSO)

CARA ANTERIOR
 PRINCIPALES REGIONES DEL CUERPO

PARIETAL
OCCIPITAL
NUCAL CUELLO POSTERIOR
REGION INTERESCAPULAR
REGION ESCAPULAR
REGION INFRAESCAPULAR
BRAZO
CODO
ANTEBRAZO
MUÑECA
MANO (DORSO) LUMBAR
GLUTEO
MUSLO

PLIEGUE POPLITEO
PIERNA
PIE (PLANTA) TALON

CARA POSTERIOR
PUNTOS REFERENCIALES
(PLANO ANTERIOR)

HORQUILLA ESTERNAL

APOFISIS XIFOIDES

REBORDE COSTAL

OMBLIGO

PUBIS
 LINEAS
(PLANO ANTERIOR)
LINEA INTERCLAVICULAR

LINEA BIMAMILAR

LINEA INTERCOSTAL

LINEA BICRESTAL

LINEA INGUINAL
 LINEAS
(PLANO ANTERIOR)

LINEA MEDIA ANTERIOR

LINEA MEDIOCLAVICULAR

LINEA MEDIO AXILAR

 LINEAS
(PLANO POSTERIOR)
LINEA INTERACROMIAL

LINEA INTERESCAPULAR

LINEA INTERCOSTAL

LINEA BICRESTAL
 CONSIDERACIONES PARA
LA UBICACIÓN DE LAS LESIONES

Por dentro Por fuera

TERCIO PROXIMAL

TERCIO MEDIO

TERCIO DISTAL
LINEAS
(PLANO POSTERIOR)

LINEA MEDIA POSTERIOR

LINEA MEDIOESCAPULAR
Signos Vitales
“Indicadores que reflejan el estado fisiológico
de los órganos vitales (cerebro, corazón,
pulmones). Expresan de manera inmediata los
cambios funcionales que suceden en el
organismo”

Los cuatros principales signos vitales son:

1. Frecuencia respiratoria
2. Frecuencia cardiaca o Pulso
3. Tensión arterial.
4. Temperatura
❖ Frecuencia Respiratoria
Cantidad de respiraciones que se
realizan en un lapso de 1 minuto, dadas
por la sucesión rítmica de los
movimientos de expansión (inspiración)
y retracción (Expiración)
Factores:
Actividad Física: Produce un aumento
temporal de la Frecuencia respiratoria.

El sexo: En la mujer la respiración tiende a

ser más rápida que en el hombre.

La Edad: a medida que se desarrolla la

persona la frecuencia respiratoria tiende a
Disminuir.
 ❖ Frecuencia Respiratoria
Valores Normales según la edad
Recién nacidos: alrededor de 40-60 respiraciones por minuto
Niño: 25-30 respiraciones por minuto
Pre Adolescente: 20-30 respiraciones por minuto
Adolescente: 18-26 respiraciones por minuto
Adulto: 12-20 respiraciones por minuto
Adultos a ejercicios moderados: 35 - 45 respiraciones por minuto

Patrones Respiratorios
Respiración Torácica: Se manifiesta
exteriormente por el movimiento del tórax,
realizado por los músculos intercostales
externos y otros accesorios.
Respiración Abdominal: Exteriormente se
observa un movimiento abdominal, en el que
interviene el diafragma
❖ Frecuencia Respiratoria
-Maniobras para el examen:

1. Inspección: se hace mirando el tórax (observo como expande).

2. Palpación: apoyo las manos en la espalda (para ver como se mueven
cuando respira)
3. Percusión
4.Auscultación: esto quiere decir ESCUCHAR los ruidos que hace el aire al
entrar al pulmón.

“El método mas usado para controlar

la frecuencia respiratoria es por
medio de la observación y palpación”

Frecuencia respiratoria
12-18 resp/min
 ❖ Frecuencia Respiratoria
Examen de La Respiración
1.- Paciente con el tórax descubierto en posición sentada
preferiblemente, con los brazos paralelos a los lados del
cuerpo, y los antebrazos y manos apoyados sobre los muslos.

2.- Procurar que el paciente no se dé cuenta del tipo de

examen que realizamos, esto con el fin de evitar que la
respiración sea modificada; sobretodo, cuando el paciente
tiene especial interés en llamar la atención sobre su
sintomatología.
3.- Observar el tórax anterior, posterior y lateral.
Para inspeccionar el tórax lateral ordenamos elevar
el brazo y colocar la mano sobre la nuca.

4.- Inspeccionar detenidamente las siguientes

regiones: hueco supraclavicular y supraesternal,
ángulo xifoideo, regiones laterales e inferiores de
los hemitórax.
 ❖ Frecuencia Respiratoria
-Alteraciones de la Frecuencia Respiratoria
❖ Terminología

Eupnea: Respiración normal en todos sus aspectos semiológicos

Bradipnea: Respiración lenta, generalmente menos de 10

Respiraciones por minuto en el adulto, menos de 20 r.p.m en
escolares, y menos de 30 r.p.m en lactantes.

Taquipnea o Polipnea : Respiración rápida y superficial, es un

signo importante de insuficiencia respiratoria aguda (IRA), suele
ser de 20 respiraciones por minuto en el adulto, más de 30 r.p.m
en niños, y más de 50 r.p.m en el lactante

Apnea: Falta Temporal o Permanente

❖ Frecuencia Cardiaca
“Es el número de contracciones
del corazón o pulsaciones por unidad de
tiempo. Su medida se realiza en unas
condiciones determinadas (reposo o
actividad) y se expresa en latidos por
minutos”

VALORES NORMALES DE FRECUENCIA

CARDIACA
Edad Pulsaciones por minuto
Recién nacido 120 – 170
Lactante menor 120 – 160
Lactante mayor 110 – 130
Niños de 2 a 4 años 100 – 120
Niños de 6 a 8 años 100 – 115
Adulto 60 – 80
Puntos Anatómicos para la Toma de Pulso

Pulso carotideo: se encuentra en

la parte lateral del cuello entre la
tráquea y el
músculo esternocleidomastoideo.

Pulso temporal: la arteria

temporal se palpa sobre el hueso
temporal en la región externa de la
frente, en un trayecto que va
desde la ceja hasta el cuero
cabelludo.
 ❖ PULSO

Pulso radial: se palpa realizando presión

suave sobre la arteria radial en la zona
media de la cara interna de la muñeca. Es el
método clínico más usado.
❖ PULSO

Pulso Femoral : Se palpa bajo el pliegue inguinal

Pulso poplíteo: se palpa realizando

presión fuerte sobre la arteria poplítea, por
detrás de la rodilla, en la fosa poplítea.

Pulso tibial posterior: se

palpa la arteria tibial
localizada por detrás del
maléolo interno.

Pulso pedio: se palpa la arteria dorsal del pie sobre los

huesos de la parte alta del dorso del pie.
❖ Frecuencia Cardiaca
Alteraciones de la Frecuencia Cardiaca
Taquicardia sinusal: frecuencia cardiaca que no sobrepasa los 160 latidos por
minuto.

Taquicardia paroxística: se inicia en forma súbita y la frecuencia está por

encima
de 160 latidos/min. Se manifiesta con dolor precordial, angustia y
palpitaciones.

Bradicardia sinusal: las pulsaciones oscilan entre 40 y 60 latidos/minuto. Se

observa en pacientes con hipertensión endocraneana o con impregnación
digitálica.

Bradicardia por bloqueo aurículo-ventricular completo: se presenta con

pulsaciones entre 30 y 35 latidos/minuto. Es producida por fenómenos
asociados con la contracción de las aurículas y ventrículos
y se manifiesta por estado sincopal.
 ❖ Tensión Arterial
“Medida de la presión que ejerce la sangre sobre las
paredes arteriales en su impulso a través de las
arterias. Debido a que la sangre se mueve en forma
de ondas, existen dos tipos de medidas de presión:

Presión sistólica, que es la presión

de la sangre debida a la
contracción de los ventrículos, es
decir, la presión máxima

Presión diastólica, que es la

presión que queda cuando los
ventrículos se relajan; ésta es la
presión mínima.”
 Esfigmomanómetro

Constan de un sistema para ejercer presión

alrededor del brazo y una escala que permite
conocer la presión.

Presión arterial conviene medirla en el brazo,

estando el paciente sentado o
acostado, cómodo y relajado.

El brazo debe estar

desnudo, sin ropas que interfieran la
colocación del manguito.
Medición de 1.Coloca el manguito alrededor del brazo
Tensión Arterial
desnudo, entre el hombro y el codo, 2cm por
enzima del pliegue

2.Coloque la campana del

estetoscopio en la flexura del
codo, justo por debajo del
manguito del
esfigmomanómetro.

3.Bombee la pera con

rapidez hasta que la presión
alcance 30 mm Hg más de
la máxima esperada

4.Desinfle el manguito lentamente,

haciendo que la presión disminuya 2 a 3
mm Hg por segundo

5.Escuche el sonido del pulso a medida

que cae la presión.
 Medición de
Tensión Arterial
6.Cuando el latido se hace
audible, anote la presión,
que es la presión máxima o
sistólica.
7. Siga desinflando.

8 Cuando el latido deja de oírse, anote de

nuevo la presión, que es la presión
mínima o diastólica.
PRESIONES SANGUÍNEAS
La PA es 10 mmHg mayor en el brazo
dominante. NORMALES
EDAD PAS mmHg PAD mmHg
Lactante 60 – 90 30 - 62
2 años 78 – 112 48 – 78
8 años 85 – 114 52 – 85
12 años 95 – 135 58 – 88
Adulto 100 – 120 60 – 80
 ALTERACIONES DE LA PRESION ARTERIAL

Hipertensión Arterial: Se pueden presentar alzas fugaces de

tensión arterial, resultado de diversas circunstancias como
ejercicio físico y estados de dolor y ansiedad. La hipertensión
está definida, por lo general, con base en la presión diastólica,
puesto que es más estable que la presión sistólica, que responde
a gran variedad de estímulos.

El diagnóstico de hipertensión debe hacerse después de encontrar

cifras tensionales altas (diastólica >80 mmHg) en repetidos exámenes
al paciente.

Hipotensión arterial: las cifras tensionales

sistólicas oscilan entre 90 y 110
mmHg; se considera disminución del gasto
cardiaco en pacientes con
hipovolemia, malnutrición y algunas
enfermedades neurológicas. Algunos signos y
síntomas son astenia, somnolencia, mareos y
lipotimias.
Factores que influyen en la Tensión
Arterial

Débito sistólico (volumen de eyección del

ventrículo izquierdo )
Distensibilidad de la aorta y de las grandes
arterias.
Resistencia vascular periférica, especialmente
a nivel arteriolar, que es controlada por el
sistema nervioso autonómico.
Volemia (volumen de sangre dentro del
sistema arterial)

Clasificación de la Hipertensión Arterial

Valores alterados Sistólica Diastólica
Pre hipertensión arterial 121- 139 81- 89
Hipertensión arterial Estado I 140-159 90-99
Estado II = o > 160 = 0 ˃ 100
Fuente: Asociación Norteamericana del Corazón: JNC
❖ Temperatura
“Es el equilibrio entre la producción
de calor por el cuerpo y su pérdida. El
centro termorregulador está situado
en el hipotálamo. Cuando la
temperatura sobrepasa el nivel
normal se activan mecanismos como
vasodilatación, hiperventilación y
sudoración que promueven la pérdida
de calor. Si por el contrario, la
temperatura cae por debajo del nivel
normal se activan mecanismos como
aumento del metabolismo
y contracciones espasmódicas que
producen los escalofríos.”
 VALORES NORMALES TEMPERATURA

Edad Grados Centígrados (ºC)

Recién nacido 36,1 – 37,7
Lactante 37,2
Niños de 2 a 8 años 37,0
Adulto 36,0 – 37,0

FACTORES QUE VARÍAN LA TEMPERATURA

• Edad

• Ejercicio

•Hormonas: en las mujeres la progesterona secretada durante

la ovulación aumenta la temperatura.
• Estrés: la estimulación del sistema nervioso simpático aumenta el
metabolismo y la producción de calor.
•Medio ambiente: las variaciones extremadas de la temperatura ambiental alteran
los sistemas termorreguladores de las personas.
 Puntos Anatómicos para Medir la Temperatura
• Oral: sublingual utilizando el clásico termómetro
de mercurio durante un tiempo aproximado de
cuatro minutos.
• Rectal: lubricar el termómetro y proteger la intimidad del
paciente. El resultado tiende a ser 0,5 a 0,7°C mayor que la
temperatura oral.
Recomendable para el paciente menor de 6 años

• Axilar: Recomendable en adultos y niños

mayores de 6 años; se deja el termómetro
durante cinco minutos El resultado es 0,5ºC
menor que la temperatura oral.

• En el oído: Un termómetro especial puede medir

rápidamente la temperatura del tímpano, que
refleja la temperatura central del cuerpo

• En la sien: Mediante un termómetro de medición infrarroja,

que se ubica a la altura de la ceja, a 5 cm de ella y por solo
unos segundos es posible obtener una lectura de temperatura
corporal, en forma segura, higiénica y no invasiva.
HALLAZGOS ANORMALES
Pirexia o hipertermia: temperatura por encima del límite
superior normal. Se considera que hay fiebre cuando la
temperatura corporal es mayor de 37°C en la boca o
zona axilar o de 37,6°C en el recto.
Hipotermia: temperatura corporal por debajo del límite inferior
normal. La hipotermia se define como una disminución de la
temperatura corporal por debajo de los 35°C.

CLASIFICACION DE LA FIEBRE
• Según la forma de la curva térmica.
Fiebre continua: oscilación diaria inferior a un
grado.
• Según la intensidad de la Fiebre remitente: oscilaciones diarias mayores
temperatura. de un grado.
Febrícula: temperatura hasta 38°C. Fiebre intermitente: la temperatura desciende
Fiebre moderada: temperatura entre 38 hasta lo normal, para luego ascender
y 39°C. nuevamente.
Fiebre alta: temperatura superior a Fiebre recurrente: episodios febriles (fiebre
39°C. por encima de 38,3ºC) alternados con periodos
de temperatura normal por días o semanas.
 Termorregulación
La regulación de la temperatura corporal esta
controlada fundamentalmente por el centro
termorregulador localizado en la región
preóptica del hipotálamo anterior, cerca del
piso del tercer ventrículo.

• Mecanismos de pérdida de calor

Sudoración
Vasodilatación

• Mecanismos de conservación del calor

Vasoconstricción
Intercambio de calor por contracorriente
Piloerección
• Mecanismos de producción de calor
Termogénesis tiritante
Termogénesis no tiritante
Examen Físico
Conjunto de maniobras que realiza un médico
para obtener información sobre el estado de
salud de una persona luego de una buena
anamnesis.

Evaluando: Técnicas:
1. Facies
2. Posturas •Inspección
3. Nivel de conciencia •Palpación
4. Hidratación •Auscultación
5. Nutrición
•Percusión
Inspección
• Es la exploración mediante el sentido de la vista que
recoge toda la información que pueden apreciarse en la
superficie del cuerpo o de la región determinada que se
va a explorar.

• Las inspección nos da 3 grupos de información:

• Datos generales
• Datos anatómicos o estáticos
• Datos funcionales o dinámicos
Datos Generales

• Edad aparente
• Sexo
• Nutrición
• Constitución
• Tipología
Datos anatómicos o
estáticos
• Modificaciones en reposo

• Alteraciones esqueléticas

• Alteraciones morfológicas

• Coloración de la piel

• Aspecto y peculiaridades de la piel

 Datos funcionales o
dinámicos
• Se aprecian las modificaciones del funcionamiento de
los órganos:

• Movimientos respiratorios
• Convulsiones
• Latidos
• Pulsaciones
• Temblores
• Decúbitos obligados
Marcha o Deambulación
Se refiere a la forma como el paciente
camina. Lo normal es hacerlo en forma
activa, con control de los movimientos en los
que se nota coordinación y armonía, y la
persona se desplaza a voluntad,
habitualmente siguiendo una línea sin
mayores desviaciones. Disbasia: Son las alteraciones
de la marcha, pueden ser
temporales o permanentes
abarcando la discapacidad
parcial o total.
 Tipos de Marcha
•Marcha atáxica o tabética: se caracteriza porque es inestable

•Marcha cerebelosa: es un deambular vacilante.

•Marcha de pacientes con polineutitis (marcha equina o "steppage").

Debido a una imposibilidad de efectuar una flexión dorsal del pie

•Marcha espástica (en tijeras): las piernas están juntas y

rígidas por espasticidad

•Marcha del hemipléjico: se caracteriza porque el enfermo avanza la

extremidad inferior haciendo un semicírculo

•Marcha parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson

Palpación
Es el proceso de examinar el
cuerpo utilizando el sentido del
tacto. Es la técnica diagnóstica que
utiliza el tacto de las partes
externas del cuerpo o bien de la
parte accesible de las cavidades.

Se clasifican en:

• Según la forma en que se realiza

• Según el grado de presión

• Según el tipo de exploración

 Según la forma en que se:

r•Deiraecltiazao :inmediata:
por medio del tacto y presión.
•Indirecta: armada o instrumental mediante instrumentos que
permitan explorar conductos o cavidades naturales o accidentales.
Según el grado de presión:
•Superficial: con presión suave para obtener resultados táctiles finos.
•Profunda: con presión interna para producir depresión y así percibir
órganos profundos.
• Unidigital o bidigital: para investigar puntos dolorosos,
medir panículo adiposo, estudiar movilidad de piel y otros.

Según el tipo de exploración:

Tacto: mediante 1 o 2 dedos. Se utiliza para la exploración de
cavidades rectal y vaginal.
Manual sencilla o bimanual; en esta última se utilizan ambas manos, una para
sentir y la otra contra la "mano activa" aplicando presión.
 Auscultación
Es un procedimiento clínico de exploración física que
consiste en escuchar de manera directa o por medio
de instrumentos como el estetoscopio, el área torácica
o del abdomen, para valorar los sonidos normales o
patológicos producidos en los órganos

Existen tres maneras principales de auscultar a un

paciente:

Auscultación mediata

Auscultación mediante trompa

Auscultación mediante estetoscopio:

 Es una técnica de exploración física que,
Percusión. mediante pequeños golpes con los dedos
de las manos sobre la superficie corporal
del paciente, sirve para delimitar zonas
de distinta sonoridad.

Tipos de sonidos:

•Sonoro (o resonante): suena a hueco en los órganos

llenos de aire.

•Hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro,

pero de tono más alto.

• Timpánico: también parecido al sonoro, pero de una

frecuencia más elevada

•Mate: ruido opaco generado al percutir órganos

macizos

• Matidez hídrica: como el ruido mate, pero más duro

 Biotipos o
Habitos.
Es la clasificación de la forma del cuerpo y esta se encuentra muy determinada por los
genes para su clasificación deben tenerse en cuenta estatura, longitud de
extremidades, perímetro torácico y abdominal, la adiposidad y desarrollo muscular.

Existen 3 tipos de Biotipos:

 Leptosómico
(Longilineo)
Caracterizado por:

• Músculos y extremidades largas y delgadas.

• Poca grasa almacenada.

• Les cuesta ganar peso.

• El entrenamiento esta destinado a ganar masa muscular.

• Por lo general denominados delgados.

•Los ectomorfos no poseen predisposición a desarrollar

los músculos ni a almacenar grasa.
 Atlético
(Medilineo)
Caracterizado por:

•Son personas con el cuerpo atlético por

naturaleza.

• Huesos de dimensiones promedios.

• Torso macizo.

• Bajos niveles de grasa.

• Hombros anchos con una cintura delgada.

• Usualmente identificados como musculosos.

• Los mesomorfos poseen una predisposición a

Pícnico (Brevilineo)
Caracterizado por:

•Una mayor almacenamiento de grasas.

una cintura gruesa.

• Son de aspecto redondeado.

•Su entrenamiento esta destinado a

ejercicios cardiovasculares.

• Estructura ósea de grandes proporciones.

• Abdomen voluminoso.

• Miembros cortos y casi siempre flácidos.

 Facies
Es el aspecto general de la cara dado por:
• Rasgos expresivos
• Configuración anatómica
• Coloración
• Estado anímico
Clasificación Según la
Coloración
Coloración depende de:
• Número y volumen de los
capilares superficiales
• Calidad y cantidad de los
pigmentos cutáneos
• Textura y transparencia de la piel
• 1. Rubicunda o • 2. Pálida
Eritrósica • Racial, Anemia, Insuficiencia renal,
• Racial, Calor, Sol, Emociones Emociones y esclerodermia.
Fiebre, Alcoholismo,
Poliglobulias y medicamentos
• 3. Cianótica • 4. Ictérica
• Fístulas arteriovenosas pulmonares, • Ictericia hemolítica, Ictericia
Trastosnos de la hematosis: hepatocelular, Ictericia obstructivas,
bronconeumonías, EPOC. TBC,ICD y Sepsis y Hipercarotinemia
oclusión de la vena cava.

• 5. Melanodérmicas
• Racial, Sol, Addison (insuficiencia cortico
adrenal crónica), Hemocromatosis y
Enfermedad de Von Recklihaunsen
Según expresión y
configuración
• 1. Asimétrica
• Parálisis facial periférica.
• Desviación hacia el lado sano
• Borramiento de las arrugas de la frente
• Lagoftalmo por parálisis del orbicular de los párpados
• Signo de Bell, cierre de los ojos, córnea
• debajo del parpado superior.
• Signo de Negro, incursiona más que el sano.
• Epífora.
2. Parálisis del simpático cervical, síndrome de Horner
• Ligera ptosis (pseudoptosis)
• Miosis
• Enoftalmos
• Congestión conjuntival
• Anhidrosis
• Epífora

3. Acromegálica
• Rasgos toscos y agrandados
• Prominencia ósea de pómulos, arcos
superciliares y mándibula (prognatismo)
• Engrosamiento labios, nariz y orejas
• Macroglosia
• Hiperfunción adenohipofiasira
4. Aórtica
• Palidez especialmente peribucal
• Movimientos rítmicos de la cabeza, signo de
Musset

5. Mitral: máscara mitral

• Cianosis de pómulos, nariz, labios y
mentón.
• Palidez del resto de la cara

6. Adenoidea
• Maxilar superior aplanado
• Labio superior luce acortado
• Cejas levantadas
• Boca entreabierta
• Respiración bucal
7. Dolorosa
• Rasgos desencajados, mirada vaga (dolor
profundo). Rasgos acentuados, boca
contraída, dientes apretados (dolor
somático).

8. Caquética
• Muy enflaquecida, piel sobre osamenta,
rasgos angulares, palidez acentuada con
tinte amarillento (por trastorno nutricio
de la piel.

9. Hipocrática
• Lividez de la cara, nariz afilada, mejillas
hundidas, ojos hundidos.
9. Coreatica: Movimientos amplios e innecesarios
de los párpados, ojos, boca y lengua.

10.Esclerodérmica: Inmovilidad de la fisonomía,

nariz afilada, labios delgados, boca redondeada
con pliegues radiales, epífora. Difícil sonreir,
abrir completamente la boca o cerrar sus labios
(boca de pescado)

11.Luna llena: Redondeada, piel delgada, papada, arañas

telangectásicas. Puede haber hirsurtismo en niños y
mujeres

12. Hipertiroidismo: Exoftalmo, mirada fija.

14. Miasténica: Pseudoptosis palpebral, mirada de
astrónomo o romántica.

15. Lupus eritematoso: Eritema facila en alas de

mariposa.

16.Parkinsoniana: Cara de jugador de póker,

rasgos inexpresivos, cérea (hormona sebo
trófica), ojos inexpresivos, sin parpadeo, saliva
por una comisura.

13. Leonina: Contornos nodulares, engrosados

frente, barbilla y nariz. Esta, además, aplanada y
bulbosa. Signo del Omnibus.
17. Mongólica: Redonda, hendiduras
palpebral oblicuas, pliegue cutáneo en
el borde interno del ojo (pliegue
epicanto), orejas pequeñas, frente baja,
ojos almendrados y ligeramente
estrábicos.

18. Sardónica: Trismo, sonrisa sardónica.

Piel.
La piel es el órgano que cubre toda la
superficie corporal y al examinarla se
deben evaluar los siguientes aspectos:

1. Color.
2. Humedad y untuosidad.
3. Turgor y elasticidad.
4. Temperatura.
5. Lesiones (primarias y secundarias).

Síntomas lesiones dermatológicas: Donde comenzó la enfermedad:

1. Prurito 1. Uñas
2. Dolor 2. Cabellos
3. Hiperestesias 3. Glándulas sudoríparas
4. Glándulas Sebáceas
4. Anestesias
5. Piel
5. Parestesias
 Inspección de la piel
1) Distribución anatómica de las lesiones.

2) configuración que presenta los GRUPOS de lesiones.

3) Morfología de las lesiones individuales.

4) Estado General de la piel:

a) Textura: suave, áspera, lisa, rugosa, granulosa.

b)Humedad: oleaginosa, húmeda (sudor), seca (deshidratación,
hipotiroidismo).
c) Movilidad: mayor o menos (esclerodermia).
d) Turgencia (elasticidad). ) Sitio.
f) Color.
g) formas
h) Tamaño.
i) Olor.
j) Tipo de lesión: primaria o secundaria
 Lesiones Primarias
Son las que brotan de la piel hasta entonces
normal. Al evolucionar y transformarse
espontáneamente o por acciones de causas
accidentales (traumatismo, rascado,
infección secundaria y tratamiento
excesivo) se convierten en secundarias.

1) Cambios de color 2) De consistencia sólida: 3) Con formación de una o

(Mácula o Mancha): • a) Roncha o habón varias cavidades con
contenido líquido:
• b) Pápula
• a) Vesícula.
• a) Eritematosas • c) Placa
• b) Flictena o ampolla.
• b) Purpúricas • d) Nódulo
• c) Pústula.
• c) Pigmentarias • e) Tubérculo
• d) Quiste
• f) Goma
• g) Tumor
Lesiones Secundarias
Son el resultado de la evolución natural
de las lesiones primarias. Por la
manipulación del paciente, rascado, etc.
También por infección secundaria y
tratamiento excesivo

1) Destinadas a desprenderse o 2) Soluciones de Continuidad:

eliminarse: • a) Erosión – Excoriación.
• a) Escama • b) Fisura.
• b) Escara • c) Ulceración.
• c) Costra
• d) Absceso 3) Procesos reparados o hiperplásicos:
• a) Cicatriz.
• b) Liquenificación
• c) Esclerosis.
Técnicas de Exploración de la piel

Condiciones Previas: • Movilización

• Observación
• Lugar tranquilo, intimidad del paciente.
• Palpación
• Evaluar también zonas adyascentes. • Instrumental
• Plena fuente de luz natural.

• Reposo mecánico zona a explorar.

Primero se inspeccionara
•Análisis comparativo regiones la lesión, luego toda la
contralaterales.
piel, después las mucosas
y finalmente los anexos…
 Movilización
Pliegue Cutáneo.

• EXTENSIBILIDAD

• MOVILIDAD

• ELASTICIDAD

• ESPESOR
 Observación
• Pilosidad

• Coloración

• Volumen de la piel

•Aspecto general

• Humedad cutánea

• Disposición de los pliegues de

flexión.

• Aspectos especiales.
Palpación
•SUPERFICIAL / PROFUNDO

• COMPRESIBLE / RÍGIDO

• CALIENTE / FRÍO

• HÚMEDO / SECO

• DOLOROSO / INDOLORO

• LOCAL (CIRCUNSCRITO) / DIFUSO

(GENERALIZADO)

• RELAJADO / TENSO

• HIPERTÓNICO / HIPOTÓNICO

• NORMAL / ANORMAL
 Instrumental
• Podoscopio:
Características Físicas

• Cinta métrica

•Táctil Estática: Punta

roma –algodón
Sensibilidad Cutánea
Estensiometro

•Táctil dinámica
Rueda dentada
Estensiómetro

•Táctil Discriminativa:
Compás de Weber
 Son estructuras complementarias y
Faneras visibles sobre la piel o que sobresalen de
ella. Son faneras las uñas y los pelos en
los seres humanos.
¿Que se explora?
Sitios de exploración:
1. Naturalidad. •Cabellos craneales
2. Distribución •Cejas
3. Cantidad. •Pestañas
4. Textura y grosor •Barba
5. Implantación •Bigote
6. Higiene. •Vello axilar, pubiano y corporal
 Tricosis (enfermedad del pelo)
• Hipertricosis: gran desarrollo piloso en áreas
donde normalmente existen pelos en la
mujer pero sin signos de virilismo.

• Hipotricosis: Disminución de la cantidad de

pelos.

• Hirsurtismo: En el hombre exageración, en la

mujer es anormal.

• Tricomanía: Preocupación obsesiva por la

hipetricosis.
• Virilismo piloso: En la mujer se desarrolla barba,
bigote, monte de Venus romboide, etc.

• Tumor corteza suprarrenal

• Adenomas basófilos de la pituitaria
• Tumor ovárico
• Enf. Fibroquística del ovario (Sin. Stein –Leventhal).
• Tumores del timo

• Canicie: blanqueo del pelo.

• Disposición del pelo en el pubis:

Hombre: romboidal
Mujer: triangular
Alopecia (falta patológica del pelo).
• Adnata: congénita

• Areata: áreas bien definidas

• Por arrancamiento: tricocefalomanía.

• Citotoxicas: quimioterapia.

• Endócrinas: gestación, DM mal controlada,

hipotiroidismo.

• Cicatriciales: infección bacteriana o micóticas. LES.

Esclerodermia.

• Signo del Omnibus: lepra, sífilis.

 Uñas Son estructuras anexas de la piel en las
regiones distales de los miembros, están
formadas principalmente por células muertas
¿Que se explora? endurecidas que contienen queratina.

• Color
• Aspecto Normalmente deben ser lisas,
transparentes y estar insertadas en
• Forma el lecho ungueal subyacente.
• Tamaño
• Espesor COLOR Y ASPECTO:
• Resistencia • Depende de su lecho subyacente.
• Pálido en los anémicos.
• Manchas en la Enfermedad de Addison.
• Cianosis en el retardo de la circulación.
• Manchas blancas o leuconiquia por una
queratinización defectuosa.
Forma, Tamaño y Consistencia.
Normal: ligeramente convexa

• Uñas en vidrio de reloj: exageración de esta

convexidad.
• Patología broncopulmonar crónica
• Empiema pulmonar
• Cáncer de pulmón
• Bronquiectasias
• Afecciones cardíacas congénitas
• Hepatopatías crónicas: Ci Hepática
• Coiloniquia: Deformación inversa a las
uñas en vidrio de reloj. El centro de la uña
se excava constituyendo una concavidad o
depresión.

• Aparece en anemias hipocrómicas.

• Anoniquia: ausencia de uñas.

• Microniquia.

• Onicogrifosis: uñas en garra,

encorvada.
• Paquioniquia: Uñas gruesas.

• Megaloniquia: Aumento de tamaño y

espesor.
•.
• Onicorrexis: Excesiva fragilidad de la uña.

• Onicofagia: Costumbre de comerse las uñas

• Onicopatias: enfermedades de las uñas.

• Onicoquixia: es un grado más del surco

transversal de Beau.

• Helconixis: Proceso ulceroso que deja a la

vista la matriz o el lecho ungueal.
Gracias…
 Historia Clínica

Historia Clínica

Definición
La historia clínica es la relación escrita de la enfermedad ocurrida en el paciente, así como de sus
antecedentes y su evolución en el tiempo. Fue instituida por Hipócrates hace 25 siglos.
La historia clínica es un documento médico, científico, legal, económico y humano.

Es médico ya que refiere las características de la enfermedad desde un punto de vista médico,
describiendo los hallazgos semiológicos, configuración de síndromes, medidas diagnósticas y
terapéuticas.
Es científico porque hace una descripción de los hallazgos y de las manifestaciones evolutivas;
debe servir para el mejor conocimiento de la enfermedad. La patología médica como ciencia
surge de la síntesis de diferentes observaciones de una enfermedad referida en una historia
clínica.
Es un documento legal, en efecto, todos los datos consignados pueden emplearse como
testimonios de la enfermedad y de las medidas diagnósticas y terapéuticas implementadas, en el
sentido de su adecuación a las normas de las buenas prácticas clínicas.
Es un documento económico, ya que el conjunto de medidas tomadas tiene un costo que deberá
ser cancelado por la institución, el paciente, obra social, etc.
Es un documento humano que debe reflejar la relación establecida entre el médico y el enfermo
con el objetivo fundamental de la curación o el alivio de este último.

La historia clínica comienza con un apretón de manos que es testimonio de mutua confianza y
sello de un contrato consensual. Este apretón de manos, junto a la observación de la cara y el
aspecto general del enfermo, también proporciona al médico datos sobre el estado de salud de
aquél.
La actitud del médico debe ser de máxima alerta, para no pasar por alto ningún detalle que pueda
servir para un mejor conocimiento de su paciente.

Antes de empezar a realizar la Historia Clínica debemos tener bien claro y tomar siempre en
cuenta que para una obtención de datos fidedignos debemos ganarnos la total confianza del
paciente, logrando así nos proporcione información que por vergüenza o desconfianza no
compartiría con alguien más.
La clave para esto es alcanzar un buen nivel de Rapport (fr. conexión o atingencia). Se refiriere a
la acción de conectar nuestro interés con los sentimientos o aflicción de alguien más. Por lo cual
es el ingrediente necesario e imprescindible para la comunicación con las demás personas y
extrapolándolo a la labor médica, con el paciente.
El reto reside en ganarnos desde el momento del saludo, la confidencia del paciente,
fortaleciéndola en el curso de la historia clínica.

Antes de iniciar la elaboración de la Historia clínica siempre debemos identificarnos:

a) Hacer el saludo formal
b) Explicar la razón de nuestra presencia (Yo soy el médico asignado a este hospital para
seguir su caso. ¿Me permite solicitarle alguna información sobre su enfermedad?, etc).
c) Debemos iniciar inmediatamente un tema de conversación (cualquier tema). El sentido
común lo puede sugerir.

FCM-UNAH | 1
 Historia Clínica

La historia clínica consta de dos grandes momentos:

1) Anamnesis
2) Examen Físico

Anamnesis
Proviene del latín an (no) y amnesis (olvidar), literalmente significa no olvidar o se interpreta
como traer a la memoria algo pasado. Se refiere al conjunto de datos clínicos relevantes y otros
del historial del paciente, obtenidos mediante la entrevista con el mismo (anamnesis directa), con
sus familiares (anamnesis indirecta) o con una combinación de ambos métodos (anamnesis
mixta).

Muchos clínicos refieren que la anamnesis aporta cerca del 90% del diagnóstico clínico de un
paciente, por lo cual es importante que lo realice el propio médico con un sentido crítico y de
forma minuciosa.
Para evitar pasar por alto cualquier dato importante de la anamnesis (e incluso al momento de
realizar el examen físico) se recomienda tener un orden preestablecido de lo que se va a
preguntar (o examinar) valiéndose de mnemotecnias, si es posible, para facilitar el recordar los
datos a recolectar.
Así veremos entonces, que el médico que realiza el mejor diagnóstico es el que recolecta los
mejores datos, la mayor cantidad de estos y además hace un buen uso de los anteriores; por lo
que no olvidar o pasar por alto alguno, es crucial para realizar un diagnóstico preciso.

La anamnesis consta de:

1) Datos Generales
2) Síntoma Principal
3) Historia de la Enfermedad Actual
4) Interrogatorio por Órganos, Aparatos y Sistemas
5) Antecedentes Personales Patológicos
6) Antecedentes Hospitalarios, Traumáticos y Quirúrgicos
7) Antecedentes Inmunológicos/Alérgicos
8) Antecedentes Ginecológicos y Obstétricos
9) Antecedentes Personales no Patológicos
10) Antecedentes Familiares

1) Datos Generales
Como su nombre lo menciona incluye todos los datos relevantes para identificar al paciente.
Incluye:
a) Nombre
b) Sexo
c) Edad
d) Fecha de Nacimiento
e) Lugar de Nacimiento
f) Lugar de Procedencia
g) Estado Civil
h) Ocupación (actual y previas)
i) Religión (si es nominal o practicante)

FCM-UNAH | 2
 Historia Clínica

j) Centro Hospitalario
k) Sala
l) Número de Cama
m) Número de Expediente
n) Informante
o) Crédito de la Información
p) Lugar, Fecha y Hora de la Historia
q) Historiador

A partir de los datos generales podríamos además de identificar al paciente obtener datos
importantes para orientar el diagnóstico.
Algunos ejemplos incluirían:
- Si un paciente nos refiere que su nombre es “Superman” o “Dios” de primera instancia
tendríamos presente que la afección del paciente es probablemente psiquiátrica.
- Si un paciente nos refiere un dolor de aparición aguda en la fosa iliaca derecha, pero
tenemos en cuenta que es una paciente femenina, en edad fértil, con vida sexual activa
cabría la posibilidad de una apendicitis aguda pero con los datos resaltados es importante
tomar en consideración un embarazo ectópico tubárico con perforación.
- Si un paciente con síntomas respiratorios nos refiriera que su ocupación es laborar en
una fábrica cementera donde se expone a los polvos de cemento, es posible que sus
síntomas se deban a una neumoconiosis por asbesto u otras sustancias de las que se
compone el cemento.
Cabe destacar que la medicina no es una ciencia exacta, por lo que la experiencia del clínico
aunada a los datos obtenidos orientará al establecimiento del diagnóstico.

2) Síntoma Principal (S.P.)

Se refiere al molestar o queja que aflige al paciente y lo obliga a buscar ayuda médica.
Para poder conocer el síntoma principal se debe preguntar al paciente ¿En qué puedo servirle?,
¿Por qué razón ha venido a este hospital?, ¿Cuál es el problema que le obligó a consultar
un médico?, etc.
Algunos clínicos refieren al síntoma principal como un apartado distinto al Motivo de Consulta.
Este ultimo de ser así, se escribe en las propias palabras del paciente (“miro lucecitas” para
referir fosfenos, “siento alcanzamiento” para referir disnea o “estoy bien sangrina” para referir
que su menstruación es abundante), tal apartado se escribe previo al síntoma principal. Luego lo
referido en el motivo de consulta se “traduce” a términos médicos si se pudiere y se traslada a
conformar el síntoma principal.
Al respecto del apartado de Síntoma Principal cabe discutir, que muchos médicos describen que
debe incluir un solo síntoma mientras que otros defienden la idea que el “síntoma principal” es
un complejo sintomático.
Haciendo alusión a lo anterior es necesario traer a colación que no es lo mismo referir como
síntoma principal solamente “Disnea”, a referirlo como Tos, Disnea y Sibilancia (Triada del
Asma), ya que al relacionar varios síntomas caracterizamos mejor la entidad clínica, lo que
orienta al médico en el proceso y etapas de la anamnesis y posteriormente el examen físico para
confirmar o rechazar posibles diagnósticos.

FCM-UNAH | 3
 Historia Clínica

El síntoma disnea puede ser ocasionado por diversas patologías como ser asma, insuficiencia
cardiaca, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica, etc. Por lo cual utilizarlo de forma aislada
no es conveniente.

3) Historia de la Enfermedad Actual (H.E.A.)

Incluye el relato detallado de las características más importantes de cada uno de los síntomas y
su evolución en el tiempo para poder diferenciar los diversos entes clínicos.
Incluye 10 parámetros que deben ser aplicados a los síntomas que componen el Síntoma
Principal, estos son:

3.1. Cronología
3.2. Sitio e Irradiación
3.3. Parámetros Cualitativos
3.4. Parámetros Cuantitativos
3.5. Factores Precipitantes o Desencadenantes
3.6. Factores Exacerbantes
3.7. Factores Atenuantes
3.8. Relación con otros síntomas
3.9. Actitud Física y Mental del Paciente
3.10. Médicos visitados, tratamientos recibidos, estudios y resultados

3.1. Cronología: Incluye la duración temporal del síntoma, nos ayuda para conocer si una
enfermedad es aguda, subaguda o crónica.
Un dato que es importante y de mucha utilidad es preguntar al paciente si es la primera vez
que experimenta el síntoma con las características clínicas con las que lo experimenta en ese
momento, ya que una cefalea pulsátil muy intensa de inicio súbito que aparece por primera
vez podría indicar un aneurisma desgarrándose o en proceso de romperse.

3.2. Sitio e Irradiación: Indica la localización anatómica del síntoma y el desplazamiento de

este desde su ubicación inicial hacia otra región del cuerpo; no es aplicable a todos los
síntomas (p. ej Disnea o Fiebre).

3.3. Parámetros Cualitativos: Como su nombre lo dice se refieren a la calidad del síntoma o
características no cuantificables de los síntomas. Incluye cuatro parámetros:
a) Comienzo: No se refiere a cuando comenzó el síntoma sino a como comenzó, es
decir, si fue de forma súbita o insidiosa.
b) Carácter: No aplica a todos los síntomas y se refiere a las particularidades o
variaciones que puede presentar un síntoma (p. ej el dolor que se puede presentar
como punzante, urente, sordo, cólico, etc.).
c) Contenido: Aplica solamente a secreciones y se refiere a su aspecto y otros fluidos
adjuntos a la secreción como ser sangre, alimentos, moco, pus, etc. Se puede aplicar
a síntomas como tos con expectoración, vómito y diarrea.
d) Progresión: Se refiere al comportamiento del síntoma en el tiempo, que puede ser
aumento, mantenimiento, disminución.

FCM-UNAH | 4
 Historia Clínica

Un ejemplo de mnemotecnia aplicada para recordar parámetros la encontramos aquí, donde

podemos referirnos a los parámetros cualitativos como CCCP (comienzo, carácter,
contenido y progresión).

3.4. Parámetros Cuantitativos: Incluyen todas las características medibles o cuantificables de

un síntoma, evitando referir expresiones como “un poquito”, “mucho” o “de vez en cuando”
y tratando de evitar lo subjetivo y resaltar lo objetivo del parámetro utilizando medidas
estimables como taza, días o números. Incluye los siguientes parámetros:

a) Intensidad: Se refieren al grado de severidad del síntoma (p. ej. el dolor, el cual
objetivizamos pidiéndole al paciente que en una escala del 1 al 10 nos diga como
considera su dolor en ese momento).
b) Frecuencia o Periodicidad: Explica el intervalo de tiempo o momento durante el día
en que se presenta el síntoma (p. ej. El paciente con edema cardiaco que refiere que
su edema se desarrolla durante el trascurso del día a diferencia del paciente con
edema renal el cual no se desarrolla durante el día ya que desde la mañana el edema
ha aparecido).
c) Número: Se puede aplicar a síntomas como número de convulsiones en el día,
número de veces que vomita, etc.
d) Volumen: Aplica a fluidos y se logra hacer objetivo utilizando medidas de volumen
como cucharaditas, cucharadas, tazas, vasos, galones, etc. Se puede aplicar a esputo,
diarrea y vómito.
e) Extensión: Se refiere al área abarcada por el síntoma y como otros parámetros
cuantitativos anteriormente enumerados, no aplica a todos los síntomas.
f) Duración: Se refiere a cuánto dura el síntoma referido en unidades de tiempo.(p.ej.
en epilepsia cuánto dura cada crisis epiléptica).
g) Grado de deterioro de la función: Se refiere a la afectación física o funcional al que
el síntoma somete al paciente (p. ej. La disnea que impide al paciente barrer o
incluso peinarse).

3.5. Factores Desencadenantes o Precipitantes: Define las situaciones en las cuales el

síntoma aparece o se desencadena (p. ej. El paciente con angina de pecho cuya
sintomatología aparece con la actividad física).

3.6. Factores Exacerbantes: Expresa las situaciones en las cuales los síntomas ya presentes
empeoran (p. ej. El paciente con insuficiencia cardiaca que presenta disnea en reposo y al
realizar cualquier actividad física su disnea se agrava).

3.7. Factores Atenuantes: Concreta las situaciones en las cuales los síntomas disminuyen o
desaparecen (p. ej. El paciente con úlcera péptica duodenal cuyo dolor epigástrico quemante
desaparece o disminuye con la alimentación).

Todos los parámetros anteriores se aplican a cada uno de los síntomas que conforman el
síntoma principal. Los síntomas se caracterizan en el orden cronológico de su aparición.

FCM-UNAH | 5
 Historia Clínica

Los últimos tres parámetros se aplican en general después de aplicar los primeros 7
parámetros a cada componente del síntoma principal. Para caracterizar los síntomas
acompañantes se deben aplicar como mínimo y de forma obligatoria cronología y
progresión.

3.8. Relación con otros síntomas: Aquí se incluyen los síntomas que no tengan tanta
relevancia como para formar parte del síntoma principal pero que no deben dejarse por
fuera. Además en este apartado se circunscriben las Funciones Orgánicas Generales (F.O.G)
las cuales describen necesidades fisiológicas (apetito, sed, sueño, hábito intestinal, hábito
renal) y su cuantía antes y durante la enfermedad así como la relación que existe entre los
dos momentos.
Por lo general se pregunta a los pacientes cuantos tiempos de comida consume, cuantos
vasos de agua bebe, cuantas veces al día defeca, cuantas veces micciona y cuantas horas
duerme.
Se prefiere hacen un cuadro como el siguiente para consignarlas en la historia clínica:

Función Antes de la Durante Relación

Enfermedad Enfermedad
Apetito
Sed
Sueño
Hábito Renal
Hábito Intestinal

Algunas veces encontraremos la peculiaridad que el paciente puede referir que consumía 3
tiempos de comida antes de la enfermedad y que consume 3 tiempos en la actualidad que
padece la enfermedad y a pesar de eso considera que su apetito ha disminuido porque come
el mismo número de tiempos pero en menor cantidad, en estos casos se hace un apartado de
comentario debajo de la tabla de funciones orgánicas generales detallando lo anterior.

3.9. Actitud Física y Mental del Paciente: Se refiere al comportamiento físico o mental que
adopta el paciente durante experimenta el síntoma (p.ej. un paciente con claudicación
intermitente al momento de experimentar dolor en los miembros inferiores mientras camina
por la calle se para y mira a los alrededores, las vitrinas de las tiendas o a las personas que
pasan para esperar a que se alivie la sensación dolorosa; el paciente que sufre infarto agudo
de miocardio tiene una sensación de muerte inminente y lo invade un pensamiento de muerte
cuando experimenta el dolor precordial)

3.10. Médicos visitados, tratamientos recibidos, estudios y resultados: Como su nombre lo

menciona se refiere a todos los procedimientos o tratamientos médicos a los que fue
sometido anteriormente el paciente a causa de su padecimiento actual.

Para hacer más didáctico el aprendizaje de la correcta estructuración de la Historia de la

Enfermedad Actual se pone el siguiente ejemplo, que es la caracterización clásica de dolor
en el paciente con Infarto Agudo de Miocardio, pero antes de empezar debemos puntualizar
que la H.E.A no se refiere como lista sino como un párrafo que se redacta siguiendo el orden
de los 10 parámetros de la Historia de la Enfermedad Actual.
FCM-UNAH | 6
 Historia Clínica

“Paciente refiere dolor, de 30 minutos de evolución, que aparece por primera vez,
precordial, que se irradia al hombro izquierdo, porción izquierda de la mandíbula, brazo y
antebrazo izquierdo, de comienzo súbito, carácter opresivo, que progresa al aumento,
intenso (10/10), que le impide al paciente incluso respirar, no se refieren desencadenantes,
exacerbado con cualquier actividad física y atenuado con Nitroglicerina sublingual
(aplicada en el servicio de emergencia)”*

Es imperativo recordar que existen ciertos errores que se cometen con frecuencia en el
apartado de historia de enfermedad actual y uno de ellos es negar síntomas, en el siguiente
apartado (Interrogatorio por órganos, aparatos y sistemas) podremos negar los síntomas que
el paciente no refiere o explícitamente niega.

4) Interrogatorio por Órganos, Aparatos y Sistemas (I.O.A.S.)

Referido también como Revisión por Órganos, Aparatos y Sistemas; se refiere a los síntomas o
signos constatables por el paciente que el mismo no refirió explícitamente y de los cuales
nosotros le preguntaremos uno a uno si los ha padecido durante el curso de la enfermedad actual.
Es importante ubicar siempre al paciente en que los síntomas de los que le interrogaremos se
ubican dentro del tiempo de la enfermedad actual, por lo cual debemos evitar preguntar
“¿Alguna vez le ha dolido la cabeza?” y preguntar en su lugar: “Durante el curso de esta
enfermedad que usted me refiere, ¿Ha sentido dolor de cabeza?”; esto para evitar caer en errores
ya que casi todas las personas en el transcurso de su vida han sufrido una cefalea.

Para evitar olvidar algún componente del I.O.A.S primero debemos mencionar que son 19
órganos, aparatos o sistemas los que interrogaremos o revisaremos, en segundo lugar, debemos
tratar de seguir un orden preestablecido (p. ej. Cefálico a caudal). Lo más recomendable en este
apartado es no utilizar listas ni formatos preelaborados todo en aras de ejercitar la capacidad de
memoria del historiador y llevar un ritmo más natural de la elaboración sin remitirse a ver
páginas con el modelo de la historia clínica.

Un error frecuentemente realizado en las primeras ocasiones que se elabora una historia clínica
es escribir diagnósticos en el I.O.A.S (p. ej. en pulmonar es frecuente escribir Asma, EPOC, etc.
cuando el paciente debería referir sibilancias, disnea o cianosis), si el paciente nos refiere un
diagnóstico debemos pedirle que nos explique que sentía, para poder obtener un síntoma.

A continuación enumeraremos los órganos, aparatos y sistemas junto con los diversos síntomas y
signos (constatables por el paciente) que se pueden presentar. Debemos recordar que pueden
caber otros síntomas que no están escritos a continuación.

I. SNC: Inestabilidad emocional, depresión, alucinaciones, alteraciones del sueño,

parestesias, paresias, parálisis, corea, ataxia, temblores, tics, alteraciones de la marcha,
convulsiones, traumas, alteración de la conciencia, vértigo, mareo, lipotimia, síncope,
amnesia, hiperreflexia, hiporreflexia, arreflexia.

II. Cabeza: Cefalea, traumatismo, alopecia, masas, deformaciones.

*Cronología, Sitio e Irradiación, Comienzo, Carácter, Progresión, Intensidad, Pérdida de Grado de la FCM-UNAH | 7
Función, Factores Desencadenantes, Factores Exacerbantes, Factores Atenuantes
 Historia Clínica

III. Ojos: Fosfenos, acromatopsia, discromatopsias, fotofobia, ambliopía, nictalopía,

amaurosis, trauma, inflamación, prurito, inyección conjuntival, dolor, epífora, catarata,
uso de lentes de contacto o gafas, edema palpebral, exoftalmos, enoftalmos, estrabismo,
lagoftalmos, madarosis.

IV. Oídos: Acúfenos (Tinnitus), vértigo, otalgia, otorrea, otorragia, otorraquia, secreciones,
hipoacusia, anacusia, trauma, deformaciones, dolor mastoideo.

V. Nariz: Hiposmia, anosmia, hiperosmia, cacosmia, prurito, epistaxis, trauma, obstrucción,

rinorrea.

VI. Boca: Queilitis, queilosis, gingivorragia, caries dentales, aftas, halitosis, ageusia,
xerostomía, sialorrea, épulis, melanoglosia, lengua saburral, ausencia de piezas dentales,
ulalgia, uso de prótesis dental (parcial o completa, superior o inferior).

VII. Garganta: Odinofagia, disfagia, afagia, disfonía, afonía.

VIII. Cuello: Rigidez, dolor articular, adenopatía, bocio, dolor tiroideo, abscesos, masas
cervicales.

IX. Mamas: Mastodinia, trauma, telorrea, ulceraciones, tumor, lipomastia, gigantomastia,

mastatrofia, mastauxa, ginecomastia, galactorrea.

X. Pulmonar: Disnea, tos (con o sin expectoración), hemoptisis, vómica, dolor torácico.

XI. Cardiovascular: Disnea, palpitaciones.

XII. Digestivo: Regurgitación, vómito, diarrea, disentería, lientería, hipocolia, acolia,

intolerancias alimenticias, distención abdominal, dispepsia, pirosis, naúseas,
hematemesis, hematoquezia, melena, dolor, meteorismo, pujo, tenesmo, singulto,
ictericia.

XIII. Osteomuscular: Artralgia, artritis, acropaquia, asterixis, mialgia, temblor, parálisis,

paresias, parestesias, hipertonía, hipotonía, atonía, algidez, alteraciones de la fuerza
muscular, xifosis, escoliosis.

XIV. Linfoganglionar: Adenalgia, adenomegalia, fístulización.

XV. Genital: Secreciones, dispareunia, priapismo, dismenorrea, amenorrea, oligomenorrea,

polimenorrea, metrorragia, menorragia, menometrorragia, hipomenorrea, hipermenorrea,
hemorragia intermenstrual, astisia, hipospadia, epispadia, uretralgia.

XVI. Urinario: Coluria, hematuria, disuria, nicturia, polaquiuria, estranguria, piuria, anuria,
aconuresis o enuresis.

FCM-UNAH | 8
 Historia Clínica

XVII. Piel y Faneras: Ictericia, púrpura, petequias, equimosis, eritema, prurito, habón, efélides,
úlceras, hipertricosis, alopecia, palidez, cianosis, diaforesis, higrodermia, xerodermia,
estrías, nevos, ampollas, cloasma, várices.

XVIII. Endocrino-metabólico: Aumento o disminución de peso, aumento o disminución del

apetito, intolerancia al calor o frio, hirsutismo, disminución de la libido, ginecomastia.

XIX. Hematológico: Palidez, debilidad.

Debe siempre tenerse en cuenta que algunos signos/síntomas como depresión puedne ser
englobados dentro de la denominación de síndrome o como signo, lo mismo aplica para otros
ítems (p. ej. Diarrea).
Se debe aplicar la mayor cantidad de parámetros semiológicos a cada signo o síntoma referido
por el paciente, con el fin de establecer una relación con los síntomas ya referidos en la H.E.A.

5) Antecedentes Personales Patológicos

En este apartado revisaremos las enfermedades que el paciente ha padecido en las diferentes
etapas de su vida, esto para sustentar o negar cualquier diagnóstico.
Incluye:
5.1.Enfermedades de la Niñez: Tos ferina, difteria, escarlatina, varicela, rubeola, sarampión,
parotiditis, neumonía, otitis, amigdalitis,

5.2.Enfermedades del Adulto: Tuberculosis, diabetes mellitus, hipertensión arterial,

neumonía, asma, insuficiencia cardiaca congestiva, cardiopatía isquémica, fiebre tifoidea,
paludismo, dengue (clásico o hemorrágico), influenza, enfermedades venéreas, epilepsia.

6) Antecedentes Hospitalarios, Traumáticos y Quirúrgicos

Se refiere al historial pasado del paciente respecto a hospitalizaciones, traumatismos y cirugías.
Si el paciente afirma algún antecedente debemos preguntarle la razón, circunstancia, cuando y
donde tuvo lugar dicho antecedente, cuanto tiempo estuvo hospitalizado, tratamiento recibido así
como la condición del alta.

7) Antecedentes Inmunológicos y Alérgicos

Cerciorarse si el paciente ha estado expuesto a productos biológicos, químicos o físicos, por
ejemplo:
a) Vacunaciones, antitoxinas, antisueros
b) Drogas
c) Emanaciones solares
d) Faneras animales
e) Polvo, polen, humos, gases.

Identificar si se ha producido:
a) Alergia
b) Sensibilidad
c) Idiosincrasias

FCM-UNAH | 9
 Historia Clínica

8) Antecedentes Personales no Patológicos

Se refieren a antecedentes que no reflejan patologías como tales pero que pueden ser factores
determinantes de ellas.
Sirven para facilitar o negar el diagnóstico:
a) Nacimiento: Condiciones en que se efectuó el parto y efecto sobre el nacido,
complicaciones y/o distocias.
b) Ambiente Físico: Construcción de la vivienda (techo, paredes y piso), número de
habitaciones, número de personas con quien convive, animales domésticos (cuales y
cuantos), disponibilidad de servicios básicos (agua, luz eléctrica, tren de aseo,
alcantarillado y aguas negras), contaminación ambiental.
c) Desarrollo Físico y Mental: Este apartado incluye 6 ajustes:
I. Ajuste académico: Nivel académico, desempeño en el proceso educativo.
II. Ajuste temperamental: Referente a como se considera el paciente en cuanto a su
personalidad (Enojado, tranquilo, ansioso, etc.).
III. Ajuste social: Se refiere a la conducta del paciente hacia los familiares, vecinos,
compañeros de trabajo, etc.
IV. Ajuste sexual: Si es heterosexual u homosexual, masturbación, nivel de
satisfacción.
V. Ajuste laboral: Nivel de satisfacción con el trabajo, duración, actitud hacia el
patrono y el trabajo.
VI. Ajuste marital: Duración, comprensión emocional, intelectual y sexual, hijos.

d) Hábitos: Incluye la dieta y hábitos tóxicos.

I. Dieta: Alimentos consumidos diariamente (carnes, huevos, verduras, frutas y
frecuencia con que se consumen en la semana)
II. Hábitos tóxicos: Alcohol, drogas, ejercicio
III. Actividades Recreativas.

9) Antecedentes Ginecológicos y Obstétricos

a) Ginecológicos:
I. Menarquia: Fecha y características
II. Menstruación normal: Duración, cantidad, intervalos, fecha de última regla
(FUM)
III. Menstruación anormal: Menorragia, metrorragia, menometrorragia, polimenorrea,
oligomenorrea, hipermenorrea, hipomenorrea, dismenorrea, amenorrea.
b) Obstétricos:
I. Embarazos (G)
II. Partos (P)
III. Abortos (A)
IV. Cesáreas (C)
V. Hijos vivos (HV)
VI. Hijos Muertos (HM)

Se consignan en la historia clínica de la siguiente manera:

G: 3 P: 2 A: 1 C: 0 HV: 2 HM: 0
Referir distocias y fechas.

FCM-UNAH | 10
 Historia Clínica

10) Antecedentes Familiares

Salud y enfermedad del núcleo familiar, raramente se investigan ascendentes lejanos.
a) Enfermedad de Transmisión Vertical: Obesidad, diabetes, hipertensión, gota,
cardiopatía, asma, enfermedad hemorragípara, cáncer, etc.
b) Enfermedad de Transmisión Horizontal: Tuberculosis, hepatitis, fiebre tifoidea,
paludismo, neumonía, etc.
c) Enfermedad mental: Anomalías de la conducta, de la personalidad, suicidio.
d) Estado de salud del núcleo familiar.
e) Muerte en el núcleo familiar: Causa y edad.

Examen Físico
El examen físico representa el desarrollo de la observación y la experimentación mediante la
aplicación del orden y maniobras semiotécnicas, algunas de ellas regladas hace mucho tiempo.
El médico debe de mantenerse en una actitud vigilante, tratando de ampliar en lo posible su
percepción de síntomas y signos.
Conviene siempre tomar en consideración que el ambiente donde se realice el examen físico
cuente con adecuada iluminación, sea templado y silencioso, y que no haya límite de tiempo para
su realización.

El examen físico completo, desde el punto de vista didáctico consta de tres partes:
1) Examen físico general
2) Examen físico regional
3) Examen físico por sistemas

Examen Físico General

Comprende la exploración del aspecto y actitud general, signos vitales y medidas
antropométricas.

Aspecto y Actitud General

El primer paso para la elaboración del examen físico es la descripción detallada del
aspecto y la actitud general del paciente que deriva de las observaciones que hemos
realizado durante la anamnesis.

Aspecto
En la descripción del aspecto se detalla lo siguiente: Sexo, edad (aparente y
cronológica), raza, biotipo (según Kretschmer o Sheldon), estado nutricional,
estado de salud, vestuario e higiene personal.

Actitud
Valora la actitud física del paciente al momento de la elaboración del examen
físico, así como el estado de consciencia, orientación temporo-espacial y actitud
mental hacia el clínico, los familiares, etc.

Para el mejor entendimiento de cómo consignar la descripción del aspecto y

actitud general se presenta el siguiente ejemplo:

FCM-UNAH | 11
 Historia Clínica

*“Se explora paciente femenina, cursando la tercera década de la vida, cuya

edad aparente concuerda con la cronológica, mestiza, biotipo mesomórfico, buen
estado nutricional, con fascies de enfermedad aguda, viste ropa intrahospitalaria
y con adecuada higiene personal. Lúcida, consciente, orientada en tiempo, lugar
y persona; al momento del examen físico se encuentra en su cama, en decúbito
supino, se muestra cooperadora y cordial con el explorador”.

Signos Vitales y Medidas Antropométricas

Los signos vitales son las variables fisiológicas que se pueden observar, medir o vigilar
con el fin de evaluar el estado físico del individuo enfocándose en las funciones más
básicas del organismo. Incluyen temperatura, presión arterial, pulso, frecuencia cardíaca
y frecuencia respiratoria.
Las medidas antropométricas son variables encaminadas a establecer la proporción de los
diferentes componentes del organismo, son los parámetros necesarios para evaluar el
estado nutricional y metabólico del individuo. Incluyen el peso, talla, índice de masa
corporal, perímetro abdominal, perímetro cefálico, perímetro braquial, medición del
pliegue cutáneo, etc.; siendo las primeras tres las indispensables en la exploración del
paciente.

Examen Físico Regional y por Sistemas

El examen regional comprende la exploración de las siguientes regiones: Cabeza, cuello, tórax,
columna vertebral, abdomen y extremidades.
Incluidos en cada una de estas regiones están sistemas y órganos que serán revisados con la
exploración de la región correspondiente (p. ej. La exploración de la región torácica incluye la
exploración del sistema respiratorio y cardiovascular).

Al momento de la redacción de la historia clínica no se hace necesario hacer una

separación entre examen físico general, regional y/o por sistemas. Como se
mencionó anteriormente, esta distinción se hace solamente para fines didácticos.

Se deben cumplir ciertos requisitos, normas o reglas para la realización de un adecuado examen
físico. El enfermo debe encontrarse acostado, con una almohada, sin ropas pero cubierto. El
médico deberá estar situado a la derecha del paciente.
El examen físico regional o por sistemas consta generalmente de 4 componentes que se aplican
(de acuerdo al sistema u órgano explorado) en el siguiente orden: Inspección, palpación
percusión y auscultación.
La región abdominal constituye una excepción donde el orden a seguir será: Inspección,
auscultación, percusión y palpación. Esto permite que los sonidos auscultados sean los
espontáneos del paciente y no los provocados por la percusión y la palpación.

1- Inspección: Se inicia desde el primer contacto entre el paciente y el médico, continúa durante
todo el interrogatorio y se completa cuando se examina al paciente sin sus ropas. Existe una
inspección general que permite apreciar, entre otras cosas, la constitución, el estado de
nutrición, el color y estado de la piel, la distribución pilosa, la actitud y la marcha; la

*Sexo, edad, raza, biotipo, estado nutricional, estado de salud, vestuario e FCM-UNAH | 12
higiene personal. Estado de consciencia, orientación temporo-espacial, actitud
física, actitud mental
 Historia Clínica

inspección segmentaria de la cabeza, las fauces, el cuello, el tronco y las extremidades

permite detectar asimetrías, deformidades, latidos y lesiones específicas.

2- Palpación: Es la apreciación manual de la sensibilidad, la temperatura, la forma, el tamaño, la

consistencia, la situación y los movimientos de la región explorada. Se realiza sobre los
tegumentos o a través de ellos (palpación) o introduciendo uno o más dedos por los orificios
naturales (tacto), como por ejemplo, el tacto rectal o vaginal. La palpación puede ser
monomanual o bimanual, con las manos separadas, sobrepuestas o yuxtapuestas en diferentes
ángulos. Puede ser artificial, con la mano de plano, como la mano de escultor sobre el
abdomen, o profunda, con los dedos en flexión más insinuados para lograr una mayor
profundidad.

3- Percusión: Esta técnica pone en vibración cuerpos elásticos que emiten ondas sonoras, las
cuales se propagan a través del aire, llegan al oído y producen en él la sensación de sonido.
Permite así apreciar las características de los sonidos generados al golpear determinadas
zonas de la superficie corporal, en particular el tórax y el abdomen. El tono percutorio refleja
fundamentalmente la libertad de la pared corporal para vibrar, y ésta depende de los órganos
en contacto con ella, de los músculos y huesos subyacentes y de otras presiones externas. Se
utiliza la técnica dígito-digital, en la cual un dedo percutor (el índice o medio de la mano
derecha) golpea sobre un dedo plexímetro (el dedo medio o el índice de la mano izquierda)
apoyado sobre la superficie a explorar.

Se reconocen tres sonidos fundamentales:

a. Sonoridad: Es un sonido de intensidad fuerte, tono bajo y duración prolongada. Se lo
obtiene percutiendo sobre el pulmón aireado.
b. Matidez: Es un sonido de escasa intensidad, tono alto y duración breve. Aparece
cuando se percute sobre un pulmón privado totalmente de aire (neumonía, atelectasia)
y/o cuando entre éste y la superficie del tórax se interpone líquido (derrame pleural).
Es idéntico al que se obtiene al percutir sobre órganos macizos como el hígado o el
bazo, o sobre las masas musculares.
c. Timpanismo: Es un sonido musical con intensidad superior a los otros dos sonidos,
duración máxima y tonalidad intermedia entre el mate y el sonoro. Normalmente se lo
percibe percutiendo sobre los órganos de contenido sólo aéreo (estómago e intestinos)
y en el tórax sobre el espacio de Traube.

Sumados a estos tres sonidos fundamentales pueden describirse otros dos, que son:
a. Submatidez: Es una variación del sonido mate con mayor sonoridad y tono más
grave. Se encuentra en zonas del pulmón con menor aireación que la necesaria para
producir sonoridad o cuando disminuye la lámina del pulmón por encima de un
órgano sólido; el ejemplo característico es la submatidez hepática.
b. Hipersonoridad: Constituye una variedad de la sonoridad caracterizada por ser más
fuerte, más grave (de tono más bajo) y de mayor duración, pero sin el carácter
musical del timpanismo. Se encuentra en pulmones hiperaireados (enfisema y durante
una crisis de asma) y en el neumotórax.

FCM-UNAH | 13
 Historia Clínica

4- Auscultación: Es la apreciación auditiva de los fenómenos acústicos originados en el

organismo, sea por la actividad del corazón y la circulación de la sangre (auscultación
cardiovascular), por la entrada y salida de aire en el aparato respiratorio (auscultación
pulmonar) o por el tránsito en el tubo digestivo (auscultación abdominal). Se utiliza para ello
el estetoscopio creado en 1816 por el médico francés René Teófilo Laennec, que ha sufrido
numerosas modificaciones con el progreso científico y del cual hoy existen muchos modelos
o tipos, pero que difieren poco entre sí. El examen auscultatorio se realiza en la actualidad
con el estetoscopio biauricular y debe efectuarse en un ambiente adecuado, silencioso, que
permita al examinador concentrar su atención y no sufrir interferencias acústicas o de otra
índole.
Al momento de realizar y redactar el examen físico regional se debe seguir el mismo orden y los
mismos apartados utilizados en el Interrogatorio por Órganos, Aparatos y Sistemas (SNC,
cabeza, ojos, oídos…).

Resumen Semiológico
Está constituido por los datos positivos de la anamnesis y el examen físico redactados en forma
de párrafo. Cumple con una doble finalidad; por un lado es una historia clínica abreviada y de
rápida lectura y por el otro, sirve de base para las consideraciones diagnósticas.

Consideraciones Diagnósticas y Diagnóstico

Se fundamenta en los hallazgos clínicos, es decir, signos y síntomas positivos recogidos a través
de la anamnesis y el examen físico, a partir de los cuales se construirán los diagnósticos. Para la
elaboración de estos es necesario conjugar los hallazgos positivos (sin dejar de lado los hallazgos
negativos) y deberán analizarse todas las enfermedades que guarden semejanza con la evolución,
sintomatología y signología de la patología del paciente. Todas las posibilidades que surgen del
análisis anterior constituyen los diagnósticos diferenciales.

Cada uno de los diagnósticos diferenciales debe ser considerado de manera independiente y
someterse a análisis minucioso para argumentar si se aprueban o descartan.
Solo los diagnósticos más probables deben ser considerados como diagnósticos finales.

“No obstante, se acepta como valedero un diagnóstico equivocado efectuado mediante un

apropiado razonamiento y no un diagnóstico verdadero extraído como por obra de magia
sin ningún fundamento lógico. Es preferible equivocarse con lógica que acertar por
milagro, casualidad o corazonada”
Dr. Silvio R. Zúniga

El diagnóstico final consta de 3 momentos:

1) Diagnóstico Sindrómico: Se refiere a la entidad clínica conformada por la conjunción de
signos y síntomas que poseen una misma fisiopatología pero pueden tener diferente
etiología.
2) Diagnóstico Anatómico: Este diagnóstico hace referencia a la ubicación anatómica y las
estructuras afectadas por el proceso patológico.
3) Diagnóstico Etiológico: Hace alusión al fenómeno causante de la enfermedad

El diagnóstico final debe ser consignado de la siguiente manera:

FCM-UNAH | 14
 Historia Clínica

Síndrome Ictérico Posthepático Secundario a Colédocolitiasis

Sindrómico Anatómico Etiológico

Estudios Complementarios y Plan Terapéutico

El diagnóstico orientará el plan terapéutico y los estudios complementarios necesarios para
alcanzar el diagnóstico definitivo.
Los estudios complementarios, laboratoriales, de rutina o de gabinete siempre deben tenerse a
mano. Estos comprenden el hematológico, general de orina, examen de heces y en algunas
disciplinas exámenes de química sanguínea (glicemia, BUN, creatinina, electrolitos, etc.). Como
su nombre lo indica complementan la labor racional del clínico y su fin solo es confirmar los
diagnósticos; por si mismos no establecen un diagnóstico y no en toda ocasión un resultado no
acorde al diagnóstico lo descarta.
De ser necesario también se pueden emplear estudios de imágenes (radiografía, ultrasonografía,
tomografía axial computada y resonancia magnética nuclear), citopatológicos, parasitológicos,
etc.

El plan terapéutico establece los objetivos a seguir para dar inicio a la recuperación del equilibrio
del proceso salud-enfermedad del paciente. Este plan es versátil y dependerá directamente de la
patología, su evolución, su gravedad y las variables propias del individuo.

Evolución Diaria
La historia clínica no finaliza con el examen físico ya que se debe observar al paciente con
posterioridad tanto si es internado como si se trata de un paciente ambulatorio. En el caso de la
internación se debe actualizar el examen físico en forma diaria y consignar la evolución de este.
En nuestro medio se conoce como “Nota de evolución”.

La nota de evolución debe tener:

 Médicos tratantes, fecha y hora.
 Datos mensurables: Temperatura, presión arterial, pulso, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, peso, diuresis, etc.
 Resultado de los exámenes complementarios y la fundamentación de otros no previstos
en el planteo inicial.
 Informes de consultas realizadas con los especialistas de otros servicios médicos
(interconsultas).
 Informe del tratamiento instituido; incluyendo medicamento, presentación, vía de
administración, dosis e intervalo de administración, modificaciones y presentación de
reacciones adversas.
 Evolución general de la signosintomatología que motivó la hospitalización del paciente o
que aparece durante ésta.
 Otras órdenes médicas (alimentación especial, posiciones especiales, indicaciones pre y
postoperatorias, etc.).

FCM-UNAH | 15
 Historia Clínica

Epicrisis
La epicrisis constituye el momento culminante de la historia clínica, se confecciona en el
momento del alta o fallecimiento del paciente. En ella deberán consignarse los datos del
paciente, sus antecedentes patológicos relevantes y la signosintomatología que motivó su
hospitalización. Los diagnósticos diferenciales que se plantearon y los exámenes
complementarios a que dieron lugar, el tratamiento instituido y los resultados obtenidos.
La evolución del enfermo, su estado al momento del alta y los problemas diagnósticos y
terapéuticos pendientes en caso de haberlos. Al final deberá consignarse el diagnóstico del alta
de ser posible con criterio etiológico, anatomopatológico y funcional, el pronóstico del paciente,
la terapéutica posalta y su seguimiento.

Historia Clínica Pediátrica

La historia clínica pediátrica es una variante de la historia clínica médico-quirúrgica que se
explicó de manera detallada anteriormente. En este apartado se mencionarán sus componentes,
detallando solamente los elementos en que esta historia clínica difiere de la antes explanada.

Anamnesis
1) Datos Generales
La anamnesis comienza con los datos generales, en este apartado debemos notar que la mayoría
de sus elementos se conservan, a continuación se mencionan algunas observaciones al respecto:

a) Nombre: Cuando el paciente es recién nacido y todavía no tiene nombre se consignará

como “Hijo de Nombre de la Madre”
b) Sexo
c) Edad: Esta debe ser consignada en Meses y días
d) Fecha de Nacimiento
e) Lugar de Nacimiento
f) Lugar de Procedencia
g) Nombre de la Madre
h) Ocupación de la Madre
i) Nombre del Padre
j) Ocupación del Padre
k) Estado Civil de los Padres
l) Religión de los Padres
m) Centro Hospitalario
n) Sala
o) Número de Cama o Cuna
p) Número de Expediente
q) Informante
r) Escolaridad del Informante
s) Crédito de la Información
t) Lugar, Fecha y Hora de la Historia
u) Historiador

2) Síntoma principal y Motivo de Consulta

FCM-UNAH | 16
 Historia Clínica

3) Historia de la Enfermedad Actual

Se aplican los mismos parámetros explicados anteriormente.

4) Interrogatorio por Órganos, Aparatos y Sistemas

Se siguen los mismos lineamientos antes mencionados.

Los apartados siguientes abarcan los antecedentes del paciente, que es donde se presenta la
mayor diferencia entre la historia clínica médico-quirúrgica y la historia clínica pediátrica.

5) Antecedentes Personales no Patológicos

a) Prenatales: Incluye nombre de la madre y el padre, edad de la madre, escolaridad de la
madre, gestas, partos, hijos vivos, hijos muertos, óbitos, abortos, cesáreas, edad y sexo
de cada uno de sus hijos anteriores, número, lugar y fecha de los controles prenatales,
tiempo de gestación (del embarazo del paciente), tiempo de gestación de los embarazos
anteriores, enfermedades durante el embarazo, tratamientos recibidos, exámenes
realizados y resultados, tipo sanguíneo y Rh (de la madre y padre).
b) Natales: Lugar de nacimiento, edad gestacional al término, lugar de atención del parto,
persona que lo atendió, presentación del feto, parto espontáneo o inducido, tiempo de
ruptura de las membranas, anestesia general o regional (si es el caso), tiempo de labor,
APGAR al primero y quinto minuto, peso al nacer, talla al nacer, perímetro cefálico al
nacer, complicaciones del parto, tratamientos, episiotomía, aplicación de vitamina K.
c) Posnatales: Motor fino, motor grueso, lenguaje, y desarrollo psicomotor, socialización
(Test de Denver).
d) Historia Alimentaria y Nutricional: Tipo de Lactancia (Materna o Artificial),
Ablactación (Edad y tipo de alimento), destete, adaptación a los alimentos, alergias y
otras reacciones, dieta actual (tiempos de comida y cantidad de carnes, frutas, verduras,
huevos y leche)
e) Desarrollo Físico y Mental: Ajuste temperamental, ajuste social.
f) Personalidad y Hábitos: Higiene (lavado de manos y baño), hábitos indeseables
(chuparse el dedo, onicofagia, etc.), hábitos de sueño.

6) Antecedentes Personales Patológicos

a) Enfermedades de la Niñez: Si alguno es positivo, especificar la edad cuando se padeció la
enfermedad.
b) Antecedentes Hospitalarios, Traumáticos y Quirúrgicos.
c) Antecedentes Inmunobiológicos y Alérgicos: Verificar si el esquema de vacunación está
completo para la edad del paciente (solicitar el carné de vacunación al responsable).

7) Antecedentes Familiares no Patológicos

a) Edad de los Padres
b) Escolaridad de los Padres
c) Ocupación de los Padres

8) Antecedentes Familiares Patológicos

a) Enfermedades de Transmisión Vertical

FCM-UNAH | 17
 Historia Clínica

b) Enfermedades de Transmisión Horizontal

9) Datos Socioeconómicos
a) Ingreso mensual del hogar
b) Número de personas que trabajan
c) Personas del hogar que trabajan
d) Lugar donde laboran
e) Horario laboral
f) Propiedad de la casa (propia o alquilada)
g) Zona (rural o urbana)
h) Ambiente Físico del hogar (Techo, paredes, piso, servicios básicos, número de
habitaciones, habitantes, animales doméstico)
i) Conteo de Necesidades Básicas Insatisfechas:
Se enumeran utilizando los datos socioeconómicos antes recabados. Las necesidades
básicas aparecen enumeradas en el siguiente cuadro; la falta de una necesidad básica es
igual una Necesidad Básica Insatisfecha (NBI).

Necesidades Básicas Dimensiones Variables Censables

Acceso a la vivienda Calidad de la vivienda Materiales de construcción utilizados en piso,
paredes y techo
Hacinamiento Número de personas en el hogar
Numero de Cuartos de la vivienda
Acceso a Servicios Disponibilidad de agua Fuente de abastecimiento de agua en la vivienda
Sanitarios potable
Tipo de sistema de Disponibilidad de Servicio sanitario
eliminación de Excretas Sistema de eliminación de Excretas
Acceso a Educación Asistencia de los niños en Edad de los miembros del hogar
edad escolar a un Asistencia a un establecimiento Educativo
establecimiento
educativo
Capacidad Probabilidad de Edad de los miembros del hogar
Económica insuficiencia de ingresos Ultimo Nivel Educativo Aprobado
del hogar Número de personas en el hogar
Condición de Actividad

Examen Físico
La secuencia del examen físico pediátrico es variable según la edad y capacidad de adaptación
del niño a la situación, además de la situación que se haya establecido con él. Como regla
general realizaremos al final aquellos procedimientos que provoquen molestia o dolor, como la
otoscopía o examinar la boca, advirtiendo antes al paciente lo que haremos a continuación
independientemente de la edad del paciente.
Por lo demás se siguen las mismas pautas establecidas anteriormente, siempre teniendo en cuenta
que la exploración física pediátrica no es fácil; si se quiere, es un reto mayor que el de examinar
adultos, pero puede llegar a ser una de las experiencias más gratificantes si alcanzamos destrezas
y habilidades especiales.

FCM-UNAH | 18
 Historia Clínica

Se explorarán los mismos 19 sistemas o regiones descritas anteriormente para la historia clínica
médico-quirúrgica.

Resumen Semiológico
Este apartado no presenta ningún cambio con respecto a lo explicado para la historia clínica
médico quirúrgico (ver descripción de resumen semiológico).

Consideraciones Diagnósticas y Diagnóstico

Las consideraciones diagnosticas siguen los mismos lineamientos antes mencionados. Para la
historia clínica pediátrica el diagnostico consta de 5 momentos.
1. Diagnostico Etario: Este diagnóstico se consigna de acuerdo a la edad pediátrica a la
que pertenece el paciente

Edad Cronológica Edad Pediátrica

0-28 días Recién Nacido
29 días - 1 año Lactante menor
1 - 2 años Lactante mayor
2 - 6 años Preescolar
6 -11 años ♂
Escolar
6 - 10 años ♀
12 - 14 años ♂
Pre adolescente
11- 12 años ♀
15 - 18 años ♂
Adolescente
13- 16 años ♀

2. Diagnostico Inmunológico: Se consigna si el paciente tiene o no tiene completo el

esquema de vacunación. Si se desconoce el estado del esquema de vacunación se debe
consignar.

3. Diagnostico Nutricional: En este apartado se consigna si el paciente tiene algún grado

de Desnutrición Aguda o Desnutrición Crónica; esto se hace comparando la
antropometría del paciente con las tablas de crecimiento del CDC y la Clasificación de
Waterloo.

Desnutrición Crónica: Se utiliza la tabla de talla para la edad del CDC específica para
el género del paciente; se ubica la edad del paciente y se busca la talla respectiva en el
percentil 50.

Una vez ubicada la talla en el percentil 50 se utiliza la siguiente fórmula para determinar
Desnutrición Crónica:

100
50

FCM-UNAH | 19
 Historia Clínica

El resultado se busca en la Clasificación de Gómez o Waterloo para Desnutrición

Crónica:

Estado nutricional Valor

Porcentual
Talla Alta > 110
Tendencia a talla alta 100 - 110
Talla Normal 95 - 100
Desnutrición Crónica Grado I 90 - 94.9
Desnutrición Crónica Grado II 85 - 89.9
Desnutrición Crónica Grado III <85

Desnutrición Aguda: Se utiliza la tabla de peso para la talla del CDC específica para
el género del paciente; se ubica la talla del paciente y se busca el peso respectivo en el
percentil 50.
Una vez ubicado el peso en el percentil 50 se utiliza la siguiente fórmula para
determinar Desnutrición Aguda:

100
50

El resultado se busca en la tabla de Waterloo para Desnutrición Aguda:

Estado Nutricional Valor

porcentual
Obesidad >120
Sobrepeso 110- 119
Tendencia a Sobrepeso 100 - 110
Normal 90 - 100
Desnutrición Aguda Grado I 80 - 89
Desnutrición Aguda Grado II 70 - 79
Desnutrición Aguda Grado <70*
III

4. Diagnostico Socioeconómico: Este se realiza evaluando el número de Necesidades

Básicas Insatisfechas (NBI) que tiene el paciente:

Grupo
Número de NBI
Socioeconómico
No pobre 0
Pobre 1-2
Extrema pobreza >3

FCM-UNAH | 20
 Historia Clínica

5. Diagnostico Patológico: Corresponde al Diagnóstico de la patología o patologías con

que cursa el paciente y que no se hayan consignado antes.

Historia Clínica Gineco-Obstétrica

La historia clínica ginecológica y obstétrica es una variante de historia clínica que hace mayor
énfasis en los aspectos gineco-obstétricos y por lo demás es igual a la historia clínica médico-
quirúrgica.

Anamnesis
1) Datos Generales
2) Síntoma Principal (S.P.)
3) Historia de la Enfermedad Actual (H.E.A.)
4) Interrogatorio por Órganos, Aparatos y Sistemas (I.O.A.S.)
5) Antecedentes Personales Patológicos
6) Antecedentes Hospitalarios, Traumáticos y Quirúrgicos
7) Antecedentes Inmunológicos y Alérgicos
8) Antecedentes Personales no Patológicos
9) Antecedentes Ginecológicos y Obstétricos
a) Menarquia: Edad y características
b) Ciclos menstruales: Duración, frecuencia, volumen, molestias, número de toallas por
ciclo.
c) Fecha de última menstruación (FUM)
d) Embarazos:
i. Gestas (especificar duración, complicaciones)
ii. Partos (lugar del parto, duración de labor de parto, persona que atendió el parto)
iii. Cesáreas (razón por la que realizó la cesárea)
iv. Abortos
v. Embarazos ectópicos
vi. Mola (para los tres anteriores hay que detallar la circunstancia)
vii. Óbitos
viii. Hijos vivos
ix. Hijos muertos (si hay muertes especificar edad pediátrica y circunstancia)
e) Edad de inicio de vida sexual
f) Número de parejas sexuales
g) Infecciones de Transmisión Sexual
h) Fecha de último parto
i) Fecha de último aborto
j) Peso de recién nacidos (mayor y menor peso)
k) Lactancia
l) Uso de métodos anticonceptivos (tipos y duración)
m) Menopausia (Edad)
n) Uso de Terapia de Reemplazo Hormonal (duración de dicha terapia)
o) Fecha de última citología

10) Antecedentes Familiares

FCM-UNAH | 21
 Historia Clínica

Examen Físico
Se siguen lo mismo lineamientos de la historia médico-quirúrgica.

Resumen Semiológico
Se siguen las mismas pautas antes mencionadas

Consideraciones Diagnósticas y Diagnóstico

Se consignan tres diagnósticos al igual que la historia clínica médico-quirúrgica.

FCM-UNAH | 22
 Historia Clínica

Bibliografía
 Unidad de Tecnología Educacional en Salud. Historia Clínica: Instrucciones sobre
su elaboración. Tegucigalpa: Facultad de Ciencias Médicas UNAH; 1986.
 Pacheco J, Henríquez J, Álvarez Z. Terminología Semiológica: Signos y Síntomas.
Tegucigalpa M.D.C: Tipografía Nacional; Año??
 Martí M. Historia Clínica del Paciente Internado. En: Argente H, Álvarez M.
Semiología Médica: Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica: Enseñanza Basada
en el Paciente. 1ª ed. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2008. p. 41-51.
 Poner Manual de Exploración Psiquiátrica del Dr. Américo Reyes
 Llanio R, Perdomo G. Propedéutica Clínica y Semiología Médica Tomo 1. 1ª ed. La
Habana: Ciencias Médicas; 2003.
 Zúniga S. Enseñanzas Diagnóstico Quirúrgico. Tegucigalpa M.D.C; 1986.
 Schonhaut L, Assef M. Semiología Pediátrica: Conociendo el Niño Sano. 1ª ed.
Santiago: Mediterráneo; 2004.
 Comisión Económica para América Latina. El método de las necesidades básicas
insatisfechas (NBI) y sus aplicaciones en América Latina. Santiago de Chile:
Naciones Unidas; 2001

FCM-UNAH | 23
FIEBRE

La temperatura normal del cuerpo humano refleja el equilibrio entre dos procesos opuestos: 1) la
producción de energía en forma de calor por los tejidos vivos (por ejemplo, músculo e hígado) llamada
termogénesis y 2) la pérdida de esta al medio ambiente a través de la emisión de rayos infrarrojos y la
transferencia de energía desde la piel y los pulmones. Su regulación, como otros aspectos fundamentales
de la biología humana, comprende la compleja interacción de respuestas autonómicas, endocrinas y de
comportamiento dirigidas, en este caso, por neuronas termosensibles ubicadas en la región preóptica, el
hipotálamo anterior y las estructuras adyacentes. El cuerpo puede, además, intercambiar pasivamente
energía con el ambiente.

Termorregulación

La temperatura corporal central (temperatura de la sangre en la aurícula derecha) tiene un valor promedio
de 37 0C, con variaciones diarias no mayores de 0,6 0C. En condiciones fisiológicas, cuando la
temperatura corporal central se eleva, se producen vasodilatación cutánea y aumento de la sudoración,
que disipan calor por convección y evaporación, respectivamente. Si la temperatura corporal central
desciende. se aumenta la producción de calor (por incremento insensible del tono muscular) y se atenúa
su pérdida por disminución de la sudoración y vasoconstricción. Cuando el estrés por frio es intenso, los
escalofríos incrementan la producción de calor (durante breve tiempo) casi tanto como un ejercicio
máximo. La red termorreguladora probablemente sea más compleja. Las neuronas de la región preóptica
y del hipotálamo anterior reciben, además, información de termorreceptores de la piel y la médula espinal.
Estas aferencias, por una vía multisináptica, desde el haz espinotalámico y pasando por la formación
reticular del tronco cerebral, finalizan en los centros hipotalámicos. Los mecanismos de termorregulación,
si bien están regidos por el sistema nervioso central (centros termorreguladores hipotalámicos) son
involuntarios y automáticos. Permiten que la temperatura corporal desarrolle cambios diurnos v
previsibles (ritmo circadiano) que van desde los 36 6C al amanecer hasta casi 37,5 0C al caer la tarde.
Este ritmo circadiano se adquiere en los primeros meses de vida y se conserva para siempre, Las
variaciones circadianas se producen aun durante los episodios febriles, en los cuales se halla una
temperatura media elevada, a pesar de que la agresión que los genera es constante durante todo el día
(por ejemplo, endocarditis infecciosa). Pueden aparecer variaciones adicionales de la temperatura
corporal normal con la ingesta de alimentos, la ovulación y el ejercicio físico violento. Los seres humanos
también participan en la termorregulación a través de distintas conductas voluntarias (vestimenta, ingesta
de alimentos, calefacción o refrigeración de ambientes).

Definición
En la práctica asistencial se utilizan referencias periféricas de la temperatura corporal central. La
temperatura corporal promedio normal de los adultos sanos, medida en la cavidad bucal, es 36,8
0,4 ºC. Existen diferencias en los valores, de acuerdo con el territorio anatómico que se emplea en la
medición. Así, la temperatura rectal es 0,3 ºC superior a la obtenida, en el mismo momento, en la
cavidad oral y esta, a su vez, excede en 0,6 ºC a la registrada simultáneamente en la axila.

El término fiebre define a la elevación regulares de la temperatura corporal por encima de los valores
normales (mayor que 37,5 ºC en la cavidad oral) debido a la reprogramación de los centros
termorreguladores hipotalámicos mediada por citocinas y respuesta a un estímulo pirogénico exógeno
(capaz de producir calor). En función de ritmo circadiano deben considerarse como fiebre los registros
matinales mayor 37,2 ºC y los vespertinos mayor 37,7 ºC. cuando la fiebre es muy elevada (mayor que
41,5 ºC) se le designa como hiperpirexia. en la fiebre la temperatura corporal se eleva como resultado
de una respuesta homeostatica intacta (véase más adecuado adelante la diferencia con hipertermia).

los pacientes añosos y los que tienen un deterioro de la función cardíaca y shock shock tienden a tener
una temperatura a corporal normal más baja que los adultos jóvenes. así una temperatura oral mayor
que 37,2 ºC una temperatura rectal mayor que 37,9 ºC debería considerarse fiebre en geronte.

el término hipotermia define a la temperatura corporal central menor que 35 puede ocurrir en forma
accidental por exposición a una temperatura ambiental baja, como consecuencia de una condición de
enfermedad o consumo de drogas.

Fisiopatología

La fiebre es una respuesta adaptativa normal del cerebro, estereotipada (siempre la misma),
independiente del desencadenante, mediada por una cascada de citocinas y prostaglandinas, y producida
por múltiples procesos que generan inflamación (infecciosos o no). La capacidad de elevar la temperatura
corporal en respuesta a un estimulo inflamatorio no es patrimonio exclusivo del ser humano. Con escasas
excepciones, está presente en los mamíferos, reptiles, anfibios y peces, como también en muchos
invertebrados. Constituye una respuesta casi universal de los animales a la enfermedad, que aparece en
distintos niveles de la escala biológica.

La respuesta febril se pone en marcha cuando agentes externos al huésped que reciben el nombre
genérico de pirógenos exógenos (por ejemplo, lipopolisacárido endotóxico de los bacilos gramnegativos,
exotoxinas del Streptococcus grupo A, toxina del shock tóxico del Staphylococcus aureus), producidos
en un foco infeccioso, estimulan la síntesis y liberación a la circulación (desde los monocitos/ macrófagos,
neutrófilos, algunos grupos de linfocitos T, fibroblastos v células endoteliales activadas) de proteínas pro
inflamatorias de bajo peso molecular 15.000-30.000 daltons y corta vida media intravascular, llamadas
citocinas. Por lo menos una docena de estas son capaces de producir fiebre, y se las denomina pirógenos
endógenos (generados en las células del huésped). Las más conocidas son: interleucina (IL)-I alta, 11--
1 beta (probablemente el más potente de los pirógenos endógenos), el factor de necrosis tumoral (TNT)
alfa, la 11--6, la 11--18 y algunos interferones. Estas moléculas, una vez liberadas, pueden inducir la
expresión de otras similares (cascada de citocinas), así como la de sus propios receptores. Se ha
demostrado que las citocinas también pueden originarse en células no inmunes de tejidos neoplásicos.

Las citocinas pirogénicas circulantes establecen la comunicación biológica entre el sistema inmune y el
sistema nervioso central (SNC). Probablemente sean incapaces de atravesar la barrera
hematoencefálica. Al ser reconocidas por las células endoteliales del órgano vasculosum de la lámina
terminalis (OVLT) —redes de grandes capilares que rodean a los centros termorreguladores
hipotalámicos— inducen, a través de la expresión de la enzima ciclooxigenasa 2, la producción de
mediadores lipídicos, las prostaglandinas (PG). Los niveles tisulares de PGE, que normalmente son
indetectables en el cerebro, durante la fiebre están elevados en el tejido hipotalámico y en el tercer
ventrículo. Algunas toxinas microbianas pueden estimular en forma directa la producción de PGE
hipotalámica, prescindiendo de las citocinas. La PGE, a su vez, estimula a las células gliales que liberan
AMP cíclico. Este neurotransmisor determina que las neuronas del termostato hipotalámico, por
disminución de la activación de las neuronas pre ópticas sensibles al calor y la excitación de las neuronas
sensibles al frío, estimulen los mecanismos de termogénesis y regulen la temperatura corporal a un nivel
más elevado que el normal, produciendo fiebre.

Algunas infecciones virales del SNC, que inducirían la síntesis local (intracerebral) de citocinas
pirogénicas por las células gliales y algunas neuronas, estimularían al centro termorregulador
prescindiendo del OVLT. Es probable que fragmentos pequeños de pirógenos endógenos, capaces de
atravesar la barrera hematoencefálica, y pirógenos endógenos cerebrales producidos como respuesta a
los pirógenos endógenos circulantes actúen de la misma manera.

Los mecanismos termorreguladores involucrados en la Génesis de la fiebre son los que el ser humano
no febril utiliza para mantener la temperatura corporal normal en un ambiente frío (cuadro 9-1).

Algunas pruebas sugieren que la fisiopatología enunciada puede tener caminos alternativos:

1. Es muy probable la existencia de un importante complejo de criógenos endógenos (por ejemplo,

hormona melanocito-estimulante alfa, argininavasopresina) que actuarían como techo térmico
(límite superior de la respuesta febril, sobre la que existe escasa información bibliográfica),
previniendo la elevación de la temperatura corporal central por encima de 41 - 42 °C.
2. Algunos estímulos abdominales transmitidos por el vago son importantes agentes propiréticos
 3. Es posible desencadenar fiebre en animales de experimenntación que carecen de citocinas y sus
receptores.

Cuadro 9-1. Componentes de la fiebre:

Autonómicos
• Vasoconstricción cutánea, con derivación del flujo sanguíneo a
estructuras profundas
• Disminución de la sudoración
• Taquicardia y aumento de la presión arterial
Endocrino-metabólicos
• Aumento de la secreción de
o glucocorticoides
o somatotrofina
o aldosterona
• Disminución de la secreción de vasopresina
• Secreción de proteínas de fase aguda
Del comportamiento
• Escalofríos
• Búsqueda de ambientes cálidos
• Anorexia
• Somnolencia
• Reducción de la actividad física
Coordinación hipotalámica
Figura 1. Fisiopatología de la fiebre.

Si bien el conocimiento de la fisiopatología de la fiebre ha progresado en los últimos años, se ignora si la

fiebre en sí misma — independientemente de la causa — es beneficiosa o nociva para el organismo. Está
demostrado que, durante la fiebre:

a) Algunos microorganismos (por ejemplo, Streptococcus pneumoniae) pueden ser inhibidos

directamente por la temperatura corporal elevada, mientras que otros se hacen más susceptibles
al poder bactericida del suero y a los antimicrobianos
b) Mejora la función inmunológica expresada por un incremento de la síntesis de anticuerpos,
aumenta la activación de linfocitos T, la función de los neutrófilos y el metabolismo oxidativo de los
macrófagos
 c) Algunos antimicrobianos son más eficaces. Como contrapartida, la actividad de las células natural
killer y la producción de linfocitos T citotóxicos se deteriora con la fiebre.

Además, las temperaturas extremas (mayor o igual a 42 °C) son deletéreas para los procesos
inmunológicos que mejoran con la fiebre moderada (por ejemplo, se producen cambios morfológicos en
los neutrófilos, que sugieren daño celular significativo, al ser expuestos a 42°C in vitro o durante el golpe
de calor).

La elevación de la temperatura corporal también afecta diferentes procesos celulares; desde la síntesis
de ácidos nucleicos y proteínas hasta la permeabilidad de la membrana celular y la concentración
citoplasmática de iones, por lo que se sospecha que temperaturas: muy elevadas (˃ 40 °C) podrían dañar
el SNC y otros sistemas orgánicos. En la fiebre, a diferencia de la hipertermia, la temperatura corporal
sigue siendo regulada por el hipotálamo, y en un rango de 40-42 °C no existen pruebas que demuestren
un efecto deletéreo en el organismo.

El paciente con daño cerebral y fiebre tiene ser considerado una excepción ya
que la liberación de aminoácidos excitatorios por la despolarización neuronal
potenciaría la lesión producida por hipoxia isquemia o convulsiones repetidas o
prolongadas también puede considerarse como excepciones la fiebre que
aparecen enfermos con circulación coronaria precaria la fiebre induce taquicardia
que alimenta el con oxígeno del miocardio en el plaquetopenia la fiebre
incrementa el efecto hemostático producido por la disminución del número de
plaquetas la mujer embarazada y el niño con convulsiones

Diagnóstico Diferencial

En ocasiones, los registros térmicos mayores de 37,5 °C en la cavidad oral pueden plantear el diagnóstico
diferencial entre fiebre e hipertermia (que no es sinónimo de fiebre).

Se define a la hipertermia como la elevación de la temperatura corporal por encima de los valores
normales debido a:

1. Producción excesiva de calor (por ejemplo, ejercicio prolongado e intenso, reacciones adversas a
neurolépticos y anestésicos, tirotoxicosis)
2. Disminución de la disipación de calor (por temperatura y humedad ambiental elevadas, por
ejemplo, golpe de calor)
 3. Pérdida de la regulación central (daño del centro hipotalámico termorregulador por traumatismo,
hemorragia, tumor. (cuadro 9-2)

Desde el punto de vista fisiopatológico, la hipertermia se produce por un fracaso de los mecanismos
periféricos para mantener la temperatura corporal normal determinada por el hipotálamo. En la fiebre, el
centro termorregulador, en respuesta a las citocinas, produce cambios en los mecanismos periféricos
para generar y conservar calor hasta alcanzar un valor más elevado de temperatura corporal. Ambos
procesos representan distintos mecanismos de elevación de la temperatura corporal, y esta diferencia es
decisiva para la terapéutica.

La hipertermia es una situación de enfermedad potencialmente mortal en la no existe termorregulación

hipotalámica no pirógenos mediadores y, en consecuencia, los antipiréticos convencionales no son útiles.

El diagnóstico diferencial entre fiebre e hipertermia habitualmente es difícil. Se basa en una minuciosa
historia clínica y no en los registros térmicos o en su patrón (no obstante, valores ≥42 °C expresan
hipertermia, que no es regulada por el SNC).

La anamnesis permitirá detectar eventos previos a la elevación de la temperatura como, por ejemplo,
exposición al calor ambiental excesivo, producción exagerada de calor corporal por actividad física
intensa o uso de algunas drogas. El hallazgo de una piel caliente y seca y/o el fracaso de los antipiréticos,
sumados a un alto índice de sospecha, orientaran al médico en el diagnóstico de hipertermia. Raramente
la fiebre y la hipertermia pueden coexistir en un mismo paciente.

CUADRO 2. CAUSAS DE HIPERTERMIA:

Ejercicio físico
Golpe de calor
Hipertermia maligna de la anestesia (por ejemplo, anestésicos halogenados inhalados
y relajantes musculares despolarizantes)
Síndrome neuroléptico maligno (por ejemplo, haloperidol)
Hipertermia hormonal (por ejemplo, tirotoxicosis, feocromocitoma)
Hipertermia hipotalámica por accidente cerebrovascular
Otras: deshidratación, uso de anticolinérgicos, consumo de drogas recreacionales (por
ejemplo, alcohol, anfetaminas, cocaína)

Los patrones de fiebre son inespecíficos en general no permiten orientar el diagnóstico diferencial y no
dijiste un par donde fiebre y que pueda usarse para descartar una causa no infecciosa.
Mantienen su importancia en algunas pocas infecciones adquiridas en la comunidad, sobre todo en
determinadas áreas geográficas, por ejemplo, en patologías endémicas como el paludismo. El control de
la curva térmica resulta útil en la evaluación de un tratamiento; la desaparición de la fiebre
(defervescencia) indica una buena respuesta terapéutica.

Figura 2. Fiebre cuartana (fiebre recurrente con picos febriles a intervalos de 72 horas, en coincidencia con la maduración
de esquizontes) en un paciente con paludismo por P. malariae.

La variación diurna máxima de la fiebre por la mañana, en lugar de por la tarde, invirtiendo el ritmo
circadiano, sugiere tuberculosis (TBC) miliar. El registro de dos picos de fiebre en el mismo día se asocia
con la enfermedad de Still, la endocarditis infecciosa de válvulas derechas por gonococo y, en zonas
endémicas, con el kala-azar. La fiebre intermitente, héctica o séptica se caracteriza por elevaciones
térmicas que retornan a los valores normales, durante cada día de fiebre. Se observa en enfermedades
bacterianas (especialmente abscesos), TBC miliar y linfomas. La fiebre continua o sostenida no presenta
variaciones mayores de 0,6 °C por día. La fiebre remitente no baja a valores normales durante cada día
de fiebre. La fiebre periódica aparece con intervalos fijos y predecibles (por ejemplo, neutropenia cíclica).

La fiebre recurrente es la que reaparece después de uno o más días de apirexia. Puede tener un patrón
intermitente, continuo o remitente, por ejemplo, fiebre en dromedario. Una de las formas más difundidas
de fiebre recurrente es la fiebre de Pel Ebstein. Consiste en períodos febriles de 4 o 5 días que alternan
con períodos afebriles de duración similar y se repiten en forma regular durante varios meses. Si bien no
se han medido su sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de linfoma, en un enfermo con fiebre
prolongada, inexplicada, en quien la evaluación inicial descarta infección, es característica del linfoma de
Hodgkin, aunque no patognomónica.
Figura 3. A.- Fiebre Intermitente. B.- Fiebre Remitente.

Algunos patrones febriles, por ejemplo, la fiebre sostenida con ascenso de la temperatura "en escalera"
de la fiebre tifoidea, no pueden explicarse por los conocimientos fisiopatológicos actuales de la cascada
de citocinas-prostaglandinas.

Figura 4. Fiebre recurrente en dromedario.

Un pico febril aislado que desaparece sin tratamiento por lo general no tiene trascendencia clínica.

Figura 5. Ascenso de la temperatura en escalera en un paciente con fiebre tifoidea. Se produce defervescencia completa,
con el tratamiento, a partir del 5° día.

Etiologías
La fiebre es una manifestación característica de la mayoría de las enfermedades infecciosas y en algunas
situaciones indica que el enfermo padece una emergencia médica. No obstante, un sinnúmero de
enfermedades inflamatorias, traumáticas, mediadas inmunológicamente, metabólicas agudas,
vasculares, hematopoyéticas, endocrinas, genéticas y tumorales pueden expresarse mediante fiebre. En
el paciente inmunocompetente, la mayoría de las veces es una manifestación de una enfermedad
infecciosa común, como infecciones de las vías aéreas superiores (resfrío común, gripe, faringitis), de la
piel y las partes blandas, de las vías urinarias o neumonía.
SEMIOLOGÍA
La medición de la temperatura es sistemática en la actividad médica. Las primeras referencias es del
siglo vi ac. El primer termómetro fue inventado por Sanctorius, de la escuela de Medicina de Padua, en
el siglo XVII. En 1868 Carl Reinhold August Wunderlich publicó EI curso de La temperatura en las
enfermedades y fue el primero en considerar la fiebre como un signo de enfermedad más que como
enfermedad en sí misma.
La manifestación cardenal de la fiebre es la elevación de la temperatura corporal normal entre 1
ºC y 4 ºC. para detectar la fiebre se puede realizar las mediciones de la temperatura en la cavidad
bucal, el conducto auditivo externo, la axila y el recto. De todos estos registros, al menos
fidedignos es el que se obtiene en la axila.
Las mediciones en la membrana timpánica, esófago inferior y la arteria pulmonar se utilizan en forma
excepcional. La cavidad bucal es el método más difundido. La temperatura bucal es errónea en los
fumadores, pues la vasodilatación de la mucosa bucal producida por el humo inhalado puede elevarla
falsamente. Mediciones en la cavidad oral y axila son menos sensibles para determinar cambios en la
temperatura o fiebre con respecto al recto o membrana timpánica. El registro de la temperatura rectal es
de controversia por riesgos infecciosos y está contraindicado en el paciente neutropénico. Los
termómetros electrónicos son superiores a los de mercurio y algunos países prohíben el uso medicinal
de mercurio.
Los pacientes febriles pueden tener síntomas sistémicos como quebrantamiento del estado general,
debilidad, anorexia, artralgias y mialgias sobre todo lumbalgias, cefalea, fotofobia y dolor al mover los
ojos.
Si la temperatura corporal se eleva bruscamente aparecer sudoración, rubor facial y escalofríos.
Es necesario diferenciar semiológicamente los escalofríos, acompañados por castañeteo de dientes y
temblor de la cama.
A veces los escalofríos se desencadenan por el uso de antipiréticos que al producir un descenso de la
temperatura, generan contracciones musculares involuntarias compensadoras.
La fiebre produce un aumento de 10 latidos en la frecuencia del pulso por cada grado de temperatura
que supere los 37 °C. La coexistencia de fiebre con bradicardia relativa disociación esfigmotérmica es
indicadora de fiebre tifoidea, gripe, fiebre facticia, fiebre por fármacos y brucelosis.
INTERPRETACIÓN CLINICA Y ENFOQUE DIAGNOSTICO

A. FIEBRE AGUDA (<15 DIAS DE DURACIÓN) EN EL ENFERMO INMUNOCOMPETENTE:

Es Ia manifestación más común y las causas más frecuentes son: infecciones de vías aéreas
superiores con resfrió común, gripe, faringitis, infección de la piel y Ias partes blandas, infección
urinaria y neumonía.
 La elevación de Ia temperatura no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. La magnitud
de Ia fiebre expresa Ia intensidad de Ia inflamación y remedando el ritmo circadiano, tiende a ser
más alta o a tener picos en horario vespertino. En la actualidad, es infrecuente en los adultos
registros térmicos > 40 °C.
La fiebre se puede activar por virus herpes simple; característico de las enfermedades
neumocócicas, puede observarse en infecciones por estreptococos y meningococos. La
insuficiencia cardíaca congestiva grave produce fiebre por Ia vasoconstricción. La elevación de la
temperatura es leve (≤ 38,5 °C), y los valores más elevados pueden indicar endocarditis infecciosa.
Es raro que la temperatura rectal supere los 39 °C en Ias patologías intraabdominales.
Es frecuente en enfermos inmunocompetentes con fiebre aguda no pueda formularse un
diagnóstico de certeza en la primera consulta. Habida cuenta de que en general evolucionarán en
forma satisfactoria, puede adoptarse una de Ias dos conductas siguientes:

1. Vigilancia cercana, a la espera de la aparición de síntomas y/o signos diagnósticos;

2. Ampliación de investigación evitando el exceso de pruebas auxiliares costosas, a la vez se
solicitan hemograma, eritrosedimentación, sedimento de orina, transaminasas y una radiografía
de tórax frente y perfil.

B. FIEBRE PROLONGADA
Dura más de quince días, independiente de su etiología. No debe confundirse con la fiebre de
origen desconocido.

C. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD)

En 1961, Petersdorf y Beeson definieron Ia fiebre de origen desconocido (FOÐ) como una situación
caracterizada por:
1. una duración de por lo menos tres semanas;
2. una temperatura mayor o igual a 38,3 °C en por lo menos tres ocasiones;
3. Imposibilidad de lograr un diagnóstico etiológico después de una semana de evaluación.
El requerimiento de una temperatura mínima (38.3 °C) y la duración de la enfermedad (mayor o
igual a 3 semanas) tienen por objeto excluir las enfermedades febriles auto limitadas, aquellas
fácilmente identificables con un estudio simple y a las personas sanas cuya temperatura corporal
normal excede el rango normal (hipertermia habitual).
El criterio de la duración de la internación pueda limitarse a 3 días, a tres consultas extra
hospitalarias o como lo ha sugerido recientemente el mismo Petersdort ser reemplazado por una
semana de investigación intensiva e inteligente en un paciente ambulatorio.
 Algunos consideran que la presencia de fiebre durante 15 días es suficiente para el diagnóstico de
FOD, si se cumplen los otros criterios diagnósticos.
El cuadro clínico de FOD puede ser ocasionado por más de doscientas enfermedades.
La FOD constituye una forma atípica o infrecuente de una patología común. Las etiologías
pueden agruparse en cuatro categorías con distinta incidencia:
1. infecciones (30-40%)
2. neoplasias (20-30%) (La fiebre para neoplásica se asocia, en algunos tumores, con niveles
plasmáticos elevados de IL-6).
3. enfermedades del colágeno (10-20%), y
4. otras patologías (15-20%).
Las infecciones que evolucionan con FOD clásica pueden ser localizadas o generalizadas. La FOD
clásica por una infección localizada implica que el paciente tiene un absceso que da pocos
síntomas y signos, habitualmente en el abdomen, tórax o la columna vertebral. En el 5-15% de los
enfermos se concluirá sin que pueda formularse un diagnóstico etiológico; estos casos tendrían
una evolución favorable y es probable que el cuadro se resuelva en forma espontánea y sin
secuelas. La tasa de mortalidad en pacientes con FOD no diagnosticada seguidos por 5 o más
años fue solo del 32%.

Durack y Stieet, han propuesto una nueva clasificación de FOD que incluye Ias siguientes
categorías:

1. FOD clásica: definida por los criterios expuestos anteriormente.

2. FOD nosocomial: caracterizada por fiebre igual o mayor de 38,3 °C que aparece en un paciente
internado que no tenía una infección presente y que no se establece etiología, después de tres
días de estudios se deben incluir cultivos de sangre y orina durante al menos dos días. Las causas
más frecuentes incluyen la infección de dispositivos intravasculares, fiebre por farmacos y la
enfermedad tromboembólica venosa.
3. FOD neutropénica: consiste en fiebre (mayor o igual a 38,3 °C) en varias ocasiones, en un
enfermo neutropénico (con un recuento de neutiötìlos menor o igual a 500 x mm 3 o en riesgo de
disminución por debajo de este nivel en 1 o 2 días). A pesar de la negatividad de Ias pruebas
microbiológicas y de Ia falta de evidencias de un foco infeccioso, estos pacientes deben ser
tratados en forma inmediata como si estuvieran infectados.
4. FOD asociada con el HIV: es el mejor aporte de esta nueva clasificación; se expresa por fiebre
(mayor o igual a 38,3 °C), en un enfermo con serología positiva para HIV, que dura más de cuatro
semanas en el paciente ambulatorio o más de tres días internado, y en la que no se logra etiología.
La FOD aparece en la etapa avanzada de la
inmunodepresión con recuentos promedios de CD4T muy bajos (40-160 x mm3). En el 75% de los
casos, la causa es infecciosa. El diagnóstico más común es la infección por Mycobacteriurn avium
o M. tuberculosis, seguido por Ia neumonía por Pneumocystis jirovenci y la infección por
citomegalovirus. Las causas no infecciosas están representadas por el síntoma y la fiebre por
fármacos.
Si bien todas estas definiciones enfatizan la necesidad de formular el diagnóstico de FOD luego
de una evaluación que excede la anamnesis concienzuda y el examen físico completo y reiterado
(buscando pistas diagnósticas en: 1. piel, por ejemplo: púrpura palpable de un síndrome
vasculitico. 2. Mucosas, por ejemplo: petequias conjuntivales en la endocarditis infecciosa, 3.
ganglios, por ejemplo: adenomegalias en un síndrome linfoproliterativo) no se está establecido
cuáles son los exámenes complementarios indispensables que deben solicitarse en la etapa inicial
de la evaluación.

CAUSAS DE LA FIEBRE DESCONOCIDO CLÁSICA EN ADULTOS:

 Mario de 26 años consultó por fiebre
diaria (38,9 ºC) de hoy tucumán 9 de 4
semanas devolución acompañado por
pérdida de apetito y peso (4 kilos en un
mes) con dolor abdominal periumbilical
ocasional sin diarrea ni vómitos.
impresionaba como crónicamente
enfermo y no tenía alteración en el
examen físico, VSG 64 mm, Hb 11 g/dl,
HT 33% leucocitos 10.200 Xmm con
neutrofilia. el resto de las pruebas
enumeradas en el cuadro 9-5 eran
normales.

D. FIEBRE EN UN PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO

La manifestación más importante, y muchas veces la única, de una infección mortal que puede ser
difícil de diagnosticar. En cada episodio febril puede coexistir más de un foco infeccioso y/o más
de una etiología microbiana. Estos enfermos pueden tener graves infecciones locales o sistémicas.
El enfoque del paciente inmunocomprometido febril deberá basarse en el conocimiento de:
1. EI tipo, duración y gravedad del defecto inmunológico; por ejemplo, Ia neutropenia intensa y
prolongada es un factor de riesgo para infecciones micóticas que no están presentes en Ias
etapas iniciales.
2. Los microorganismos y los territorios anatómicos específicos que con más frecuencia resultan
involucrados en Ias complicaciones infecciosas de cada tipo de inmunodeficiencia; por ejemplo,
existen diferencias entre las infecciones y agentes etiológicos según el paciente tenga un
defecto en la función fagocítica (p. ej.:neutropenia), en la inmunidad celular (p. ej.. SIDA)
3. El defecto en los mecanismos de defensa; por ejemplo, un enfermo con SIDA que además, por
tener un catéter intravenoso permanente, padece alteración en la barrera cutánea.
 4. La necesidad de una evaluación rápida y de la urgente administración de un tratamiento
antimicrobiano. Las infecciones pueden poner en riesgo la vida del enfermo con neutropenia.
Debe tenerse en cuenta que algunos pacientes inmunocomprometidos pueden presentar fiebre
de causa no infecciosa, como la producida por fármacos, algunas neoplasias enfermedades
inflamatorias y síndromes vasculíticos.
Exámenes complementarios para pacientes con sospecha de FOD clásica:
 SEMIOLOGIA: SINDROME FEBRIL  Hiperpirexia: Aumento de la temperatura a un
nivel igual o superior de 41 o 41.5ºC. Se
 FIEBRE: encuentra dentro de los límites máximos de
Elevación de la temperatura corporal por temperatura que puede tolerar el cuerpo
encima de la variación circadiana normal, humano.
como consecuencia de cambios en el centro  Es una situación grave, porque si se prolonga en
termorregulador de la región interior del el tiempo, comienza a producirse la
hipotálamo. desnaturalización de muchas proteínas,
fundamentalmente del tejido nervioso, que son
Síndrome caracterizado por la elevación de la las más sensibles y no tienen recupero.
temperatura corporal, que incluye además:  Apirexia: Sin temperatura elevada.
síntomas y signos circulatorios (taquicardia,  Distermia: Síndrome subjetivo de fiebre sin
hipotensión, soplos cardíacos sistólicos); hipertermia, de observación frecuente en sujetos
respiratorios (polipnea); digestivos (lengua con distonía neurovegetativa.
saburral, anorexia, sensación de empacho
gástrico, sed excesiva, etc.); nervioso  FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO O
(astenia, inapetencia, cefalea, sudación, SINF=DROME FEBRIL PROLONGADO
quebrantamiento, escalofríos) y, en algunos
casos, delirio, convulsiones y herpes labial. Definida como:

 Criterios clínicos para definir la fiebre  Fiebre igual o mayor a 38,3 ºC en varias
ocasiones.
 Aunque se considera tradicionalmente  Duración superior a 2 semanas.
que la temperatura corporal normal es de  Incapacidad de obtener el diagnóstico
37º C, la temperatura corporal media es después de una semana de estudio
de 36.8ºC ±0.4, con un nadir a las 6 de la hospitalario.
mañana y un cenit a las 6 de la tarde.
 La temperatura máxima a las 6 de la  Pirógenos
mañana es de 37.2ºC, y a las 6 de la tarde
de 37.7ºC.  Las sustancias que producen fiebre se llaman
 Partiendo de estos criterios, la fiebre pirógenos
podría definirse como una temperatura Pueden ser:
superior a 37.2ºC por la mañana o  Exógenos
superior a 37.7ºC por la tarde.  Endógenos
 Los pirógenos exógenos son ajenos al huesped,
 Términos a tener en cuenta mientras que los endógenos son producidos por él,
en respuesta generalmente a estímulos iniciadores
 Hipertermia: Aumento de la temperatura que suelen ser desencadenados por la infección o la
corporal por encima del punto de ajuste inflamación.
hipotalámico, debido a una disipación
insuficiente de calor.

1
@aquinamedpy
  Pirógenos exógenos así como por las células de Kupffer del
hígado.
 Bacterias y sus exotoxinas
 Virus  En el centro termorregulador hipotalámico (núcleo
 Hongos preóptico del hipotálamo anterior) estas citocinas
 Espiroquetas inducen la síntesis por las neuronas de PGE2,
 Protozoarios mediador final de la respuesta febril. Los pirógenos
 Reacciones inmunológicas exógenos también pueden estimular la síntesis de
 Necrosis de tejidos citocinas pirógenas por parte de las microglías y
 Hormonas células gliales. No obstante, las fibras nerviosas
 Medicamentos y polinucleótidos vegetativas periféricas, estimuladas por pirógenos
sintéticos endógenos, también pueden enviar señales
informativas de la fiebre al centro termorregulador.
 Pirógenos endógenos Las citocinas inflamatorias son moduladas por el TGF-
b. En caso de fiebre, este equilibrio se desplaza a favor
 Il-1 de las citocinas inf[amatorias. Determinados
medicamentos homeopáticos antihomotóxicos son
 Il-6
capaces de aumentar la producción de TGF-b
 TNF
mediante una reacción de asistencia inmunológica y,
de este modo, propiciar el descenso de la fiebre.
 PIRÓGENOS

 En general los pirógenos exógenos actúan

sobre todo estimulando a las células del
huesped (monocitos y macrófagos) para
que sinteticen pirógenos endógenos.
 Los pirógenos endógenos son polipéptidos
elaborados por distintas células del
huesped.
 Formados localmente o en todo el
organismo penetran a la circulación y
producen fiebre actuando sobre el centro
termorregulador del hipotálamo.

 La inducción de la fiebre es un fenómeno

complejo iniciado por pirógenos exógenos.
Estos desencadenan la liberación por parte  Etiología
de los leucocitos sanguíneos de una cascada
de citocinas pirógenas como el TNF-a, IL-1 e a) Infecciones provocadas por bacterias,
IL-6 (pirógenos endógenos), liberadas ricketsias, clamidias, virus, hongos y parásitos
principalmente por macrófagos y monocitos,

2
@aquinamedpy
b) Reacciones inmunológicas: enfermedades - intoxicación por anticolinérgicos,
del colágeno, trastornos inmunológicos, e - Disfunción autonómica,
inmunodeficiencia adquirida - deshidratación,
- Ropa oclusiva.
c) Destrucción de tejidos: trauma, necrosis
local (infartos), reacción inflamatoria en
 Diagnóstico de fiebre
tejidos y vasos (flebitis, arteritis),
rabdomiolisis Siempre debe realizarse mediante la termometría
clínica, y constatada por el médico.
d) Procesos inflamatorios específicos
(sarcoidosis, hepatitis granulomatosa Recuerde que la temperatura axilar es de 0.3ºC más
baja que la bucal y que la temperatura rectal 0.5ºC
e) Inflamación intestinal y procesos
más alta que la axilar.
intraabdominales inflamatorios
Convencionalmente en nuestro medio se considera la
f) Procesos neoplásicos: linfoendoteliales y
temperatura axilar
hemopoyéticos, tumores sólidos (páncreas,
pulmón, esqueleto, tumor de Grawitz,  Manifestaciones clínicas
hepatoma).
 Escalofríos:
g) Complicaciones de tumores sólidos
 Artralgias y mialgias.
(necrosis, obstrucción ductal, infección)
 Dolor de espalda
h) Falla metabólica aguda: artritis gotosa,  Anorexia
porfiria, crisis adisoniana, tirotoxicosis,  Somnolencia
feocromocitoma)  Sudoración
 Cambios en el nivel de conciencia
i) Administración de algunas drogas
 Convulsiones:
j) Deshidratación, o administración de sales.  Herpes labial
 Albuminuria:
Diarrea, administración de proteínas
 Aumento de la temperatura corporal
extrañas
 Taquicardia
k) Fiebre Facticia  Aumento de la PA, con aumento de la TA
diferencial
 Hipertermia: Etiología
 Piel fría y seca en la primera etapa.
Caliente en la etapa de meseta.
 Aumento de la producción de calor:
 Sudorosa en la defervescencia
- hipertermia del ejercicio,
- tirotoxicosis,
- feocromocitoma,
- hipertermia maligna.

 Disminución de la disipación del calor:

- golpe de calor,
3
@aquinamedpy
  Historia clínica

 la historia ocupacional comprende la exposición a

animales, humos tóxicos, posibles agentes
infecciosos o anfígenos, y el contacto con otras
personas febriles o infectadas en el hogar, lugar de
trabajo o escuela. Algunos hobbies poco habituales,
los caprichos dietéticos y la compañía de animales
domésticos son otros asuntos a investigar. La
orientación y las prácticas sexuales, incluidas las
medidas de precaución tomadas u omitidas, deben
recogerse en la historia. No hay que olvidar
tampoco el tabaco, la marihuana, las drogas
intravenosas, el alcohol, los traumatismos, las
mordeduras por animales y las picaduras por
garrapatas y otros insectos, así como las
transfusiones previas, vacunaciones, posibilidad de
alergia a medicamentos hipersensibilidad. Entre los
antecedentes familiares más importantes destaca la
historia de tuberculosis en la familia, otras
enfermedades febriles o infecciosas, artritis o
enfermedades del colágeno o síntomas familiares
extraños como sordera, urticaria, fiebre y
poliserositis, dolor oseo o anemia. El origen etnico
es, en ocasiones, crucial.

 Patrones de fiebre

Fiebre continúa:

 Las oscilaciones diarias máxima y mínima no llegan a

1 grado; así ocurre en la neumonía neumocócica,
fiebre tifoidea no tratada, etc.

4
@aquinamedpy
Fiebre héctica o séptica: Fiebre periódica (o familiar mediterránea):

 Fiebre diaria remitente, acompañada de  Se caracteriza por una poliartritis edematosa en

escalofrío, sudor profundo, frecuencia y varias articulaciones, un cuadro peritonítico
debilidad del pulso, enflaquecimiento y benigno y un síndrome febril de aspecto
diarrea. seudopalúdico, en crisis de hipertermia de escasa
 Se presenta con frecuencia en la TBC duración. Se atribuye al aumento de etiocolanolona
crónica cavitaria y procesos sépticos. en la sangre

Fiebre intermitente: Fiebre recurrente:

 Se encuentra apirexia entre los estados  Caracterizada por la alternancia de períodos de

febriles. La temperatura sube fiebre continua en meseta, que duran 2, 5 o más
bruscamente después de un escalofrío, y días, seguidos de una fase apirética que persistente
desciende también rápidamente a lo otros tantos o más días.
normal o subnormal, acompañándose de  Se acompañan de escalofríos, cefalalgia y dolores en
abundante sudoración. Se observa en las el cuerpo.
septicemias, sepsis urinaria y biliar,  Se presenta en las enfermedades causadas por
abscesos del hígado y en el paludismo con Borrelia recurrentis o duttoni y también en
accesos cotidianos (fiebre cotidiana), a meningococemias crónicas.
días alternos (fiebre terciana), o tras 2
Fiebre remitente:
días de apirexia (fiebre cuartana).
 La fiebre quintana (llamada también de  Oscilaciones diarias superiores a 1 grado, sin
los 5 días) se observa en la enfermedad alcanzar en ningún momento lo normal.
producida por Rickettsia quintana,  Se encuentra este patrón en las supuraciones,
transmitida por los piojos. bronconeumonía, etc
Fiebre ondulante:
 Efectos positivos de la fiebre
 Se caracteriza por el ascenso progresivo o
brusco de la temperatura, que se  La elevación térmica incrementa las respuestas
mantiene elevada con ciertas mediadas por la IL1como ser actividad
oscilacionesndurante días o semanas; quimiotáctica, fagocítica y bactericida de los
desciende posteriormente en forma neutrófilos polimorfonucleares.
gradual (lisis), hasta normalizarse, y tras  También la elevación térmica tiene eficacia
un período de días o semanas se produce antibacteriana en la neurosífilis.
un nuevo brote febril de rasgos similares.
Ejemplos son la fiebre de la brucelosis y  Efectos negativos de la fiebre
de la enfermedad de Hodgkin.
Ocurren, sobre todo, si tiene duración prolongada.
Los principales son:

 Malestar en forma de mialgias, cefaleas,

artralgias y fotofobia.

5
@aquinamedpy
 Se acompaña de pérdida muscular,
demostrable por el balance negativo de
Nitrógeno.

 Trastornos metabólicos como

deshidratación ligera, pérdida de sal y
agua y discreta acidosis metabólica.
 Aumenta el metabolismo basal,
aproximadamente un 12 % por cada grado
centígrado de temperatura. A 41ºC el
metabolismo basal se incrementa un 50 %.

Estos cambios elevan el gasto cardíaco,

que pueden complicar enfermos con
trastornos cardíacos, cerebrovasculares.

 Inducen cambios en el SNC que pueden

dar origen crisis epilépticas si el enfermo
estaba predispuesto.
 Ocasiona escalofríos y sudoración. No es
infrecuente la aclorhidria y una cierta
hiperactividad del eje hipotálamo-
hipófisis-corteza suprarrenal, que forma
parte de la respuesta a la fiebre.

Os preceitos

Certifique-se de que o paciente tem

febre
O exame clínico deve ser sistematizado,
minucioso e repetido
Exclua doenças potencialmente graves e
tratáveis
Exclua febre provocada por
medicamentos
Procure trabalhar com exames
complementares de qualidade
Pense sempre em associação de
doenças
Defina critérios para a indicação de
terapêutica de prova e para laparotomia
exploradora
Esteja presente quando outros colegas
forem chamados a opinar
Mantenha boa relação médico-paciente
Há um tempo para agir e um tempo para
esperar

6
@aquinamedpy
 SEMIOLOGIA DA TOS
1ª CLASE
TOS
 Expulsión rápida y brusca del aire durante la espiración que se acompaña de un
sonido característico
 Considera que la tos es patológica - si es excesiva, inapropiada o se acompaña de
esputo.
 Constituye un vehículo importante en la difusión de enfermedades a través de la
vía aérea

Proceso normal de respiración

1-Aspiración= proceso por el cual el aire del ambiente entra por la nariz o boca hacia los pulmones.
2-Substancias extrañas en el aire como químicos, polen, polvo, o humo ingresan al tracto respiratorio el cual a su
vez los conduce por los bronquios.
3-Cuando los bronquios se encuentran saludables o toleran las impurezas, el proceso hacia los alveolos se da sin
ningún problema.
4-Los alveolos se expanden con el aire que entra por los bronquios y se produce el intercambio de anhídrido
carbónico y otras substancias.
5-Los bronquios al no tolerar substancias extrañas o aire frio, excitan los receptores del tejido produciendo
irritación y segregación en algunos casos de moco excesivo.

Como se produce la tos

1-La excitación recibida en el tejido pulmonar sube por el vago hacia el bulbo raquídeo.
2-El impulso del bulbo raquídeo es automático, envía la señal al diafragma para que se produzca la contracción.
3-El diafragma, los músculos intercostales y abdominales se contraen, se eleva la presión dentro del tórax y se
hace un esfuerzo para extraer el aire que no puede salir, porque la glotis está cerrada.
4-Los receptores aferentes, situados dentro del epitelio bronquial, ponen en marcha la tos que ayuda a los
bronquios y alveolos pulmonares a que por medio de este reflejo se desocupan de aire, moco y otras substancias.

FISIOPATOLOGIA DE LA TOS
Los estimulos que generan el reflejo tusígeno pueden ser inflamatorios, mécanicos (poluición ambiental, tumores
y cuerpos extraños endobronquiales,) quimicos (humo de cigarrillo y los gases irritantes) y térmicos (aire frio y el
caliente).
Mayor concentración de receptores da tos se encuentra en la región posterior da faringe (tos por goteo nasal
posterior) y en la via aérea superior.
Otros receptores tusígenos se encuentra en senos paranasales y en la menbrana timpanica (tos por sinusitis,
tapón de cera, etc.) En el pericardio, diafragma y en el estomago.
Desde los receptores sensoriales dos nervios trigémino, glosofaríngeo, neumograstico y laringeo superior via
aferente es estímulo llega al centro bulbar da Tos.
La via eferente esta constituida por nervios laringeo-recurrente para el cierre da glotis y por los nervios espinales
para la contracion da musculatura toracica y abdominal.

CLASIFICACIÓN y CAUSAS

De acordó con el TIEMPO DE EVOLUCIÓN

TOS AGUDA DE MENOS 3 SEMANAS DE DURACIÓN
TOS SUBAGUDA DE 3 A 8 SEMANAS
TOS CRONICA MÁS DE 8 SEMANAS

Desde el punto de VISTA CLÍNICO SUS CARACTERÍSTICAS SONORAS Y SINTOMÁTICAS LA TOS se puede
dividir a grandes rasgos en 2 tipos:
TOS SECA sin secreciones respiratorias

TOS HÚMEDA Productiva, si el enfermo expectora o las deglute

No productiva
Simone Gomes Lima Página 1 de 10
 SEMIOLOGIA DA TOS

Muchas veces la auscultación pulmonar da TOS permite su diferenciación.

TOS SECA mortifica al paciente y debe ser sedada
TOS PRODUCTIVA constituye mecanismo defensivo que requiere ser respetado.
TOS HÚMEDA no productiva debe ser facilitada para promover la expectoración.
En ocasiones ambos tipos pueden coexistir en un mismo paciente.

También se distingue distintos tipos según sus características.

• Producida por coqueluche o tos convulsa – infección por Bordetella Pertussis.
• Caracteriza por tener 5 o + accesos de tos que termina con una inspiración
TOS FERINA QUINTOSA prolongada y sibilante (en reprise o gatillo) y elimina una expectoración filante y
espesa que puede causar vómitos (tos emetizante).
• Es propia de la tos convulsa.
• Predominan la noche

• Similar a Quintosa pero no es productiva,

TOS COQUELUCHOIDE • Es menos intensa y menos duradera y se presenta en síndromes mediastínicos por
compresión del vago por tumores o procesos inflamatorios que involucran al vago.

TOS CONVULSA O COQUELUCHE es una causa común que pasa inadvertida en

adolescentes y adultos.
Su prevalencia incrementa probable subdiagnóstico por el bajo índice de sospecha y
por que la certificación serológica es difícil interpretación y no siempre está disponible.
Razón pela cual la presunción debe ser clínica y basarse en la expresión clásica de una
inspiración ruidosa aguda seguida de paroxismos de tos (TOS QUITOSA), que puede
finalizar con vómito.
 Recordar inmunidad da VACUNA dura de 5 a 10 años.
 DT = contra tétano y difteria
 DTpa = contra tétano, difteria y acelular contra pertussis.

TOS SECA, IRRITATIVA Característica da 1ª fase de una traqueo bronquitis aguda y de la pleuritis, que se
caracterizan por una tos seca que aparece al final de la inspiración.
Es una tos de tonalidad clara y resonante.
• Es seca, intensa y grave, similar al ladrido de un perro.
TOS RONCA O PERRUNA • Presenta como accesos nocturnos
• Provocada por Laringitis Glótica o Subglótica
• Propia das traqueitis y se acompañan de sensación de lesión o herida retroesternal

Simone Gomes Lima Página 2 de 10

 SEMIOLOGIA DA TOS
• Es la tos con 2 tonos de sonidos, por la vibración diferente das cuerdas vocales debido
TOS BITONAL a la parálisis de una de ellas generada por compromiso del nervio recurrente a causa de
tumores mediastinicos.
• Acompañada por voz bitonal, debido a la parálisis de una cuerda vocal, más
frecuentemente la izquierda, producida por aneurismas del cayado aórtico, tumores
mediastinicos o pulmonares que comprometen al nervio recurrente.
TOS EMETIZANTE • Es la que provoca vómitos.
• Observa habitualmente en niños.
• Es de tonalidad débil, por debilidad muscular o paresia muscular respiratoria, propia
TOS APAGADA de los ancianos o personas más jóvenes con patologías neuromusculares.

TOS AFÓNICA • Caracteriza por ser de tono bajo y se debe a lesiones inflamatorias o neoplásicas o
destructivas de las cuerdas vocales.

CAUSAS MÁS FRECUENTES DE TOS AGUDA

Resfriado común Traquebronquitis aguda
INFECCIOSAS: Sinusitis Neumonía

INFLAMATORIAS: Asma bronquial

IRRITATIVAS O ALÉRGICAS Rinitis alérgica

Aspiración
Inhalación de humos o gases tóxicos
Embolismo pulmonar
CARDIOVASCULARES: Insuficiencia cardíaca

CAUSAS MÁS FRECUENTES DE TOS CRÓNICA

1 Goteo post-nasal crónico
2 Bronquitis crónica (EPOC)
3 Asma bronquial
4 Carcinoma broncogénico
5 Reflujo gastroesofágico
6 Bronquiectasias
7 Drogas (IECA)
8 Tuberculosis pulmonar Psicógena (diagnóstico de exclusión)
9 Enfermedad pulmonar intersticial
10 Exposición ocupacional a gases o humos
11 Metástasis pulmonares
12 Insuficiencia cardiaca congestiva
13 Patologías pleurales

CAUSAS INUSUALES DE TOS: En pacientes con tos crónica en los que no se logra identificar la causa deben
tomarse en consideración etiologías infrecuentes o raras, tales como:
1) Divertículo de Zenker
2) Vasculitis
3) Proteinosis alveolar
4) Compresiones extrínsecas del árbol traqueo bronquial: bocio endotorácico, aneurisma de aorta.
5) Aspiración de cuerpo extraño (frecuente en los niños pequeños)
6) Secuestro pulmonar.

Simone Gomes Lima Página 3 de 10

 SEMIOLOGIA DA TOS

ANAMNESIS: LA HISTORIA CLÍNICA DEBE ABARCAR:

Debe estar focalizada en definir:
1) Tiempo de evolución = AGUDA, SUB AGUDA, CRÓNICA.
2) Características de la tos
3) Momento de aparición
4) Síntomas acompañantes
5) Ingesta de fármacos

DURACIÓN Tiempo del síntoma para poder enmarcar la tos como aguda o crónica (de acuerdo a esto
las causas difieren).
ASOCIACIÓN O NO A FIEBRE Características
Otros síntomas constitucionales como pérdida ponderal o hiporexia en el caso de TBC
pulmonar, neoplasias o enfermedades sistémicas con manifestaciones pulmonares.
COEXISTENCIA O NO CON Que orientan a pensar en TBC pulmonar, procesos neoplásicos o bronquiectasias como
HEMOPTISIS causas más frecuentes.
Noción de foco epidemiológico de contacto con enfermos de TBC.
INTERROGATORIO SOBRE La adicción nicotínica es el factor de riesgo principal de desarrollo de EPOC y de cáncer
TABAQUISMO pulmonar. Es importante recordar que "Todo paciente fumador, mayor de 40 años, con
un cambio en su ritmo habitual de la tos, debe hacer sospechar en un cáncer de pulmón".
INDAGAR SOBRE Cambios en la voz sugerentes de afectación laríngea.
La existencia de "carraspera faríngea", sensación de moco en faringe, goteo postnasal,
AVERIGUAR congestión nasal recurrente, ronquidos nocturnos, antecedentes de sinusopatías o
traumatismos nasofaciales para pesquisar la causa más frecuente de tos crónica que es el
goteo postnasal crónico.
Antecedentes de rinitis alérgica o asma con percepción o no de sibilancias nocturnas o
diurnas en los últimos tiempos (2da causa de tos crónica)
COEXISTENCIA DE LA TOS Con síntomas digestivos como acidez, pirosis o ardor retroesternal en el caso del reflujo
gastroesofágico (causal frecuente de tos crónica).
TRATAMIENTO CON DROGAS Inhibidoras de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) u otras drogas con
potencial tóxico pulmonar (amiodarona, metrotexato, antineoplásicos, etc).
ANTECEDENTES De cardiopatías con falla ventricular izquierda.
Neoplásicos o de enfermedades sistémicas con potencial compromiso pulmonar
(enfermedades reumatológicas o autoinmunes).

Simone Gomes Lima Página 4 de 10

 SEMIOLOGIA DA TOS
Si tos acompaña o no de expectoración y las características de esta en caso de existir.
INTERROGAR Cursan habitualmente con tos productiva la EPOC, bronquiectasias, tumores, TBC
pulmonar.
Suelen presentar tos no productiva el goteo postnasal, reflujo GE, tos por IECA,
neumopatías intersticiales crónicas y la tos de causa psicógena.
Asma bronquial y el fallo cardíaco congestivo pueden cursar con o sin expectoración.
INDAGAR PRESENCIA O Homosexualidad, adicción a drogas inhaladas o intravenosas, inmovilización o reposo
AUSENCIA FACTORES DE prolongado reciente, viajes de más de 8hs en avión en los últimos tiempos (estos 2
RIESGO ASOCIADOS
últimos factores predisponen al tromboembolismo de pulmón), exposición ambiental o
profesional a tóxicos, humos, gases o polvos.

Además de todos estos datos del interrogatorio de la tos, el patrón de ocurrencia durante el día puede en algunas circunstancias orientar a
pensar en algunas etiologías:
TOS POR LA Asocia a bronquiectasias (por el cúmulo de secreciones durante la noche), alergias como la
MAÑANA rinitis alérgica que empeora durante las primeras horas de la mañana y se asocia con
frecuencia con tos matinal;
Puede ser producto de asma o insuficiencia cardíaca congestiva (ICC).
TOS POR LA NOCHE El goteo postnasal y el reflujo gastroesofágico también son causas frecuentes de tos a
predominio nocturno.
LA TOS PSICÓGENA Mejora durante el sueño y empeora a la mañana al despertar;

TOS AL INGERIR Sugiere divertículo esofágico, fístula traqueo esofágica o bronco aspiración por trastorno
ALIMENTOS en la deglución (en especial en personas añosas o en personas con paresias del velo del
paladar como secuelas de ACV).

EXPLORACIÓN FÍSICA:
Exploración física intentará buscar datos orientadores.
Si es posible "oír" la tos y, en caso de existir esputo visualizarlo y analizar sus características.
Examen físico enfoca sobre ciertas áreas claves: la cabeza y el cuello, el tórax y el sistema cardiovascular.
 Investiga la presencia de coloraciones oscuras alrededor de los ojos causadas por vasodilatación en los
pacientes alérgicos.
 Congestión pálida de la mucosa nasal y la rinorrea a veces acompañada de lagrimeo y de inyección
conjuntival, pueden indicar una rinitis alérgica.

Simone Gomes Lima Página 5 de 10

 SEMIOLOGIA DA TOS
 Aspecto de empedrado de la mucosa en la faringe posterior a menudo acompaña al goteo postnasal o a la
rinitis alérgica. Se observan las características de las amígdalas faríngeas, generalmente hipertróficas en los
respiradores bucales.
 Sensibilidad a la percusión sobre los senos maxilares o frontales, especialmente si se acompaña de descarga de
mucosidad nasal durante más de 7 a 10 días puede ser consistente con sinusitis.
 Historia lo sugiere se debe valor la exploración nasal, en búsqueda de pólipos nasales, hipertrofia de cornetes,
alteraciones en el tabique, etc; de la laringe, en caso de disfonía persistente o recurrente para descartar diferentes
procesos laríngeos y de los conductos auditivos externos en caso que la sintomatología oriente a pensar en
patología a ese nivel.
 Importante realizar la palpación sistemática del cuello en búsqueda de adenopatías cervicales o
supraclaviculares o anomalías en la semiología de la tiroides en la región anterior del cuello.
 Examinar diámetro torácico antero-posterior para investigar hiperinsuflación sugerente de atrapamiento de
aire propio de patologías crónicas respiratorias como bronquitis crónica y EPOC.
 Matidez unilateral puede sugerir una obstrucción bronquial de diferente naturaleza que ocasione una
atelectasia parcial o total pulmonar si se acompaña de disminución o abolición del murmullo vesicular. En
ocasiones la presencia de una matidez que desplaza y desaparece con el decúbito lateral (signo del desnivel
positivo) puede sugerir derrame pleural.
 Debe auscultar al paciente durante la ventilación normal y durante una espiración forzada.
 Esta última maniobra es vital y a menudo descubre sibilancias que no se detectan durante la ventilación
normal; estas sibilancias pueden hacer sospechar asma.
 Un estridor o una fuerte sibilancia central puede sugerir una masa en la luz de la tráquea o en la región
carinal por diferentes patologías que comprometan la zona central de la vía aérea.
 Presencia de rales crepitantes y subcrepitantes fijos en una base pulmonar o en ambas bases pueden
detectarse en el paciente con bronquiectasias aún fuera de los procesos de reagudización de las mismas.
 Presencia de rales crepitantes bibasales puede ser sugestiva, en un contexto clínico determinado, de patología
pulmonar intersticial o ICC.
 No olvidar que la existencia de acropaquias puede ser orientadora de ciertas patologías como la fibrosis
quística en los chicos, bronquiectasias e incluso carcinoma broncogénico, en este último caso como manifestación
paraneoplásica.Hay que prestar especial atención al examen cardiológico intentando demostrar alteraciones en
el ritmo cardiaco, soplos, 3° o 4° ruidos cardíacos, ingurgitación yugular, edemas maleolares.

Finalmente, si la anamnesis y la exploración física no logran establecer la causa de la tos, situación frecuente en los casos de tos crónica, es
necesario recurrir a una serie de estudios complementarios diagnósticos que, para seguir un camino ordenado secuencial se debe apelar al
algoritmo diagnóstico de la tos crónica persistente o recurrente.

Simone Gomes Lima Página 6 de 10

 SEMIOLOGIA DA TOS
HEMOPTISIS
Expectoración de esputo hemoptoico o de
sangre fresca.
Procedente del aparato respiratorio, más
concretamente de la zona subglótica.
Color Rojo rutilante, sangre oxigenada y puede tener
burbujas por su contenido aéreo.
Reacción Alcalina.
Sangre que se tos
Clasifica en NO MASIVA Y MASIVA de acuerdo con
magnitud del sangrado.
No existe uniformidad de criterios para definir esas
categorías.
Algunos autores consideran MASIVA cuando oscila
entre 100 y 600 ml/24 hrs.
Criterio clínico quien define situación

HEMOPTISIS MASIVA
• Acompana de taquipnea, Hipoxia y mala
mecanica respiratoria.
• Emergencia médica pois compromete la vida del
pcte.
• Se debe la imposibilidad de eliminar la sangre
retenida en Arbol respiratorio por la velocidad del
sangrado que condiciona Asfixia e Hipovolemia.
• Represente 5% dos pctes con hemoptisis.
• Mortalidad es mayor de 80%

ETIOPATOGENIA Aparato respiratorio tiene doble irrigación sanguínea a traves de :

SISTEMA DA Destinado a cumplir con la hematosis
ARTERIA Caracterizado por su baja presión
PULMONAR
SISTEMA DA Función es la de oxigenar los tejidos que irriga (bronquios, ganglios, pleura visceral)
ARTERIA Presenta presiones iguales a las sistemicas.
BRONQUIALES
Mayor parte dos casos, Hemoptisis proviene del sistema vascular bronquial

CAUSAS PREVALENTES DE HEMOPTISIS

Tuberculosis y Absceso Pulmonar (por su capacidad de horadar un vaso bronquial)

Inmunodepresión Terapéutica (principalmente Leucemias postrasplante medula ósea)

Lesión Pulmonar Difusa

La expectoración con estrias de

sangre, en un fumador, debe hacer
sospechar la existencia de un
CÁNCER OCULTO DE PULMÓN

Simone Gomes Lima Página 7 de 10

 SEMIOLOGIA DA TOS

EXPECTORACIÓN
Personas Sanas = glándulas mucosas del tracto respiratorio y las células caliciformes del epitelio bronquial
producen 100 ml diarios de secreción seromucosa separada en 2 capas superpuestas:
 Profunda, el sol cual baten las cillias
 Superficial, el gel sobre la que depositan las partículas aspiradas.
En conjunto constituyen el ASCENSOR MUCOCILLIAR responsable de la depuración del árbol respiratorio.
EXPECTORACION es la consecuencia de eliminación de secreciones procedentes del aparato respiratorio,
normal 100ml adulto.
 Expectoración se Clasifica conforme TIPO y COLOR, su VOLUMEN y OLOR

Expectoración de esputo hemoptoico o de sangre fresca.

HEMOPTISIS Procedente del aparato respiratorio, más concretamente de la zona subglótica.
Sangre que se tos
Es la expulsión de vómito con sangre
HEMATEMESIS Procedente del tubo digestivo alto (desde el ángulo duodeno-yeyunal hasta la boca).
Caracteriza por color Rojo Negrusco, general varía de negro a pardo oscuro (similar a posos
de café) debido al hecho de estar la sangre parcialmente digerida.
Reacción Acida
Sangre que se vomita
VÓMICA Es la salida brusca de aire y secreciones purulentas por la boca, mediante un mecanismo de
contracción rápida del aparato respiratorio
Expulsión brusca y masiva de pus y sangre de evacuación de cavidades o abscesos
pulmonares;
EPISTAXIS Produce sangre Roja, sin Tos y fácilmente visible a través das narinas o por via nasal
posterior.
GINGIVORRAGIA Observa sangre roja, de reacción alcalina, emana de encías enrojecidas, edematosas,
ocasionalmente supuradas.
Simone Gomes Lima Página 8 de 10
 SEMIOLOGIA DA TOS
EVALUACIÓN DEL ESPUTO
MOMENTO DE INICIO Y DURACIÓN
ASPECTO MACROSCÓPICO Y Mucoso: Incoloro o Blanco, gelatinoso
CONSISTENCIA (estímulos irritativos, bronquitis crónica hipersecretora, goteo postnasal, Inflamación viriásica, Carcinoma
Broncoalveolar, etc,
Purulento: Amarillo o Verde, a veces Marronáceo.
Indica proceso inflamatorio:
1-Infeccion, Bronquitis purulenta, Neumonia, Absceso Pulmonar, Bronquiectasias, Tuberculosis, Fibrosis
Quística
2-Inflamación: asma por exceso de eosinofilos
3-Bronquitis por inhalación de substancias químicas, inhalación de tabaco o polvos irritantes.
OLOR Olor especialmente fuerte y desagradable- fétido, debe hacer sospechar la presencia de anaerobios y por
tanto de abscesos pulmonar y también de bronquiectasias.
CANTIDAD
DISTRIBUCIÓN HORARIA
SINTOMAS ACOMPAÑANTES

Forma de tapones o moldes asma y aspergilosis broncopulmonar alérgica

Hemoptoica: sangrado en la vía aérea por diferentes causas
Esputo con contenido sólido: material tumoral, o calcificado adenopatías calcificadas que erosionan la pared bronquial y vuelcan su
contenido a la luz.
Esputo Negro: indica la presencia de carbón. También se puede producir esputo gris en fumadores

SEROSO Liquido claro, amarillento o ligeramente rosado, como consecuencia da trasudación a

nivel alveolar.
50 % Expectoración de grandes cantidades de esputo tipo clara de huevo se ve en
carcinoma bronquioloalveolares.
ASALMONADO Serosa levemente tenida con sangre lavado de carne
Acuoso: rosado Característica del edema agudo del pulmón.
ESPUMOSO Característico del edema alveolar incipiente como ocurre en la Insuficiencia cardiaca.
MUCOSO Incoloro y Trasparente.
Distinta consistencia – Desde muy fluido hasta sumamente Viscoso y Denso, de difícil
eliminación.
Sinusitis, Bronquitis, Asma Bronquial
MUCOPURULENTO Indica INFECCIÓN
O Caracteriza por ser fluido, opaco, color amarillo o verde.
PURULENTO Constituidos de elementos del pus producidos por acción peroxidasa dos Neutrofilos,
sobre secreción traqueobronquial antes de ser expectorada.
PERLADO Debe diferenciar del anterior por su similitud
Característico de Crisis Asmática durante periodo resolución
Aspecto Seudopurulento
NUMULAR
Originado nas cavernas tuberculosas, también observa nas supuraciones pulmonares,
bronquiectasias y tumores pulmonares infectados.
Caracteristica de conglomerado circular, forma de moneda u ovalado.
HEMOPTOICO Moco mezclado con sangre.
Observa Bronquitis Aguda, Bronquiectasias, Cáncer de Pulmón y tromboembolismo de
pulmón entre las causas prevalentes.
HERRUMBROSO Expectoración purulenta teñida con sangre,
SANGRE MODIFICADA Es típico da Neumonía neumocócica, Edema Pulmonar.

ACHOCOLATADO Observa en el absceso amebiano

CON MENBRANAS En la Hidatidosis

Simone Gomes Lima Página 9 de 10

 SEMIOLOGIA DA TOS
CON GRANOS En la Actinomicosis
MICÓTICOS
CON CUERPOS Previamente aspirados o provenientes de fístulas esofagobronquiales.
EXTRAÑOS
CON FRAGMENTOS DE Caracterizan abscesos 1ºos y 2ºos del pulmón- son típicos dos Carcinomas excavados.
TEJIDOS CON RESTOS
NECRÓTICOS

COMPLICACIONES
 Tos severa puede reducir la calidad de vida.
a. 72% Interferir con la respiración,
b. 68% los patrones de sueño,
c. 64% el habla.

Simone Gomes Lima Página 10 de 10

SEMIOLOGIA MÉDICA
SEMIOLOGIA DE LA TOS

TOS
 Expulsión rápida y brusca del aire durante la espiración que se acompaña de un sonido característico.
 Se considera que la tos es patológica si es excesiva, inapropiada o se acompaña de esputo.
 Constituye un vehículo importante en la difusión de enfermedades a través de la vía aérea

FISIOPATOLOGIA DE LOS REFLEJOS DE LA TOS

CLACIFICACIONES Y CAUSAS
 De acuerdo a sus características sonoras y sintomáticas la tos se puede dividir a grandes rasgos en
2 tipos:
- tos seca (sin secreciones respiratorias) y
- tos húmeda acompañada o no de expectoración, la cual se asocia a ruidos respiratorios
secundarios a la movilización de secreciones en las vías aéreas.
 La tos es productiva cuando la tos húmeda va seguida de expectoración. En ocasiones ambos tipos
pueden coexistir en un mismo paciente.

 Tos seca, irritativa, característica de la primera fase de una traqueobronquitis aguda y de la pleuritis,
que se caracterizan por una tos seca que aparece al final de la inspiración. Es una tos de tonalidad
clara y resonante.
  Tos apagada: es de tonalidad débil, por debilidad muscular o paresia muscular respiratoria, propia
de los ancianos o personas más jóvenes con patologías neuromusculares.
 Tos quintosa: se caracteriza por tener cinco o más accesos de tos que termina con una inspiración
prolongada y sibilante (en reprise o gatillo) y elimina una expectoración filante y espesa que puede
causar vómitos (tos emetizante). Es propia de la tos convulsa.
• Tos coqueluchoide: Es similar a la quintosa pero no es productiva, es menos intensa y menos
duradera y se presenta en síndromes mediastínicos por compresión del vago por tumores o procesos
inflamatorios que involucran al vago.
• Tos ronca o perruna: Es intensa y grave, similar al ladrido de un perro. Es propia de las traqueitis y
se acompañan de sensación de lesión o herida retroesternal.
• Tos afónica: Se caracteriza por ser de tono bajo y se debe a lesiones inflamatorias o neoplásicas o
destructivas de las cuerdas vocales.
• Tos bitonal: Es la tos con dos tonos de sonidos y acompañada por voz bitonal, debido a la parálisis
de una cuerda vocal, más frecuentemente la izquierda, producida por aneurismas del cayado aórtico,
tumores mediastínicos o pulmonares que comprometen al nervio recurrente.

CAUSAS MÁS FRECUENTES DE LA TOS AGUDA

 Infecciosas:
- Resfriado común
- Sinusitis
- Traquebronquitis aguda
- Neumonía
 Inflamatorias:
- Asma bronquial
 Irritativas o alérgicas:
- Rinitis alérgica
- Aspiración
- Inhalación de humos o gases tóxicos
 Cardiovasculares:
- Embolismo pulmonar
- Insuficiencia cardíaca

CAUSAS MÁS FRECUENTES DE LA TOS CRÓNICA

 Goteo post-nasal crónico
 Bronquitis crónica (EPOC)
 Asma bronquial
 Carcinoma broncogénico
 Reflujo gastroesofágico
 Bronquiectasias
 Drogas (IECA)
 Tuberculosis pulmonar
 Psicógena (diagnóstico de exclusión)
 Enfermedad pulmonar intersticial
 Exposición ocupacional a gases o humos
 Metástasis pulmonares
 Insuficiencia cardiaca congestiva
 Patologías pleurales
Causas inusuales de tos: En pacientes con tos crónica en los que no se logra identificar la causa deben
tomarse en consideración etiologías infrecuentes o raras, tales como:
 Divertículo de Zenker
 Vasculitis
 Proteinosis alveolar
 Compresiones extrínsecas del árbol traqueobronquial: bocio endotorácico, aneurisma de aorta.
 Aspiración de cuerpo extraño (frecuente en los niños pequeños)
 Secuestro pulmonar.

ANAMNESIS: La historia clínica debe abarcar:

 La duración en el tiempo del síntoma para poder enmarcar la tos como aguda o crónica (de acuerdo
a esto las causas difieren).
 La asociación o no a fiebre (y las características de esta) y a otros síntomas constitucionales como
pérdida ponderal o hiporexia en el caso de TBC pulmonar, neoplasias o enfermedades sistémicas
con manifestaciones pulmonares.
 La coexistencia o no con hemoptisis que orientan a pensar en TBC pulmonar, procesos neoplásicos
o bronquiectasias como causas más frecuentes.
 Noción de foco epidemiológico de contacto con enfermos de TBC.
 Interrogatorio sobre tabaquismo: La adicción nicotínica es el factor de riesgo principal de desarrollo
de EPOC y de cáncer pulmonar. Es importante recordar que "Todo paciente fumador, mayor de 40
años, con un cambio en su ritmo habitual de la tos, debe hacer sospechar en un cáncer de pulmón".
 Indagar sobre cambios en la voz sugerentes de afectación laríngea.
 Averiguar la existencia de "carraspera faríngea", sensación de moco en faringe, goteo postnasal,
congestión nasal recurrente, ronquidos nocturnos, antecedentes de sinusopatías o traumatismos
nasofaciales para pesquisar la causa más frecuente de tos crónica que es el goteo postnasal crónico.
 Antecedentes de rinitis alérgica o asma con percepción o no de sibilancias nocturnas o diurnas en
los últimos tiempos (2da causa de tos crónica)
 Coexistencia de la tos con síntomas digestivos como acidez, pirosis o ardor retroesternal en el caso
del reflujo gastroesofágico (causal frecuente de tos crónica).
 Tratamiento con drogas inhibidoras de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) u otras drogas
con potencial tóxico pulmonar (amiodarona, metrotexato, antineoplásicos, etc).
 Antecedentes de cardiopatías con falla ventricular izquierda.
 Antecedentes neoplásicos o de enfermedades sistémicas con potencial compromiso pulmonar
(enfermedades reumatológicas o autoinmunes).
 Interrogar si la tos se acompaña o no de expectoración y las características de esta en caso de existir.
 Cursan habitualmente con tos productiva la EPOC, bronquiectasias, tumores, TBC pulmonar.
 Suelen presentar tos no productiva el goteo postnasal, reflujo GE, tos por IECA, neumopatías
intersticiales crónicas y la tos de causa psicógena.
 El asma bronquial y el fallo cardíaco congestivo pueden cursar con o sin expectoración.
 Indagar la presencia o ausencia de factores de riesgo asociados: homosexualidad, adicción a drogas
inhaladas o intravenosas, inmovilización o reposo prolongado reciente, viajes de más de 8hs en avión
en los últimos tiempos (estos 2 últimos factores predisponen al tromboembolismo de pulmón),
exposición ambiental o profesional a tóxicos, humos, gases o polvos.

 Además de todos estos datos del interrogatorio de la tos, el patrón de ocurrencia durante el día puede
en algunas circunstancias orientar a pensar en algunas etiologías:
 tos por la mañana: se asocia a bronquiectasias (por el cúmulo de secreciones durante la noche),
alergias como la rinitis alérgica que empeora durante las primeras horas de la mañana y se asocia
con frecuencia con tos matinal;
  tos por la noche: puede ser producto de asma o insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). El goteo
postnasal y el reflujo gastroesofágico también son causas frecuentes de tos a predominio nocturno.
 La tos psicógena mejora durante el sueño y empeora a la mañana al despertar;
 Tos al ingerir alimentos: sugiere divertículo esofágico, fístula traqueoesofágica o broncoaspiración
por trastorno en la deglución (en especial en personas añosas o en personas con paresias del velo
del paladar como secuelas de ACV).

EXPLORACIÓN FÍSICA
 La exploración física intentará buscar datos orientadores. Si es posible "oír" la tos y, en caso de existir
esputo visualizarlo y analizar sus características.
 El examen físico se enfoca sobre ciertas áreas claves: la cabeza y el cuello, el tórax y el sistema
cardiovascular.
 Se investiga la presencia de coloraciones oscuras alrededor de los ojos causadas por vasodilatación
en los pacientes alérgicos.
 La congestión pálida de la mucosa nasal y la rinorrea a veces acompañada de lagrimeo y de
inyección conjuntival, pueden indicar una rinitis alérgica. Un aspecto de empedrado de la mucosa en
la faringe posterior a menudo acompaña al goteo postnasal o a la rinitis alérgica. Se observan las
características de las amígdalas faríngeas, generalmente hipertróficas en los respiradores bucales.
 La sensibilidad a la percusión sobre los senos maxilares o frontales, especialmente si se acompaña
de descarga de mucosidad nasal durante más de 7 a 10 días puede ser consistente con sinusitis.
 Si la historia lo sugiere se debe valor la exploración nasal, en búsqueda de pólipos nasales, hipertrofia
de cornetes, alteraciones en el tabique, etc; de la laringe, en caso de disfonía persistente o recurrente
para descartar diferentes procesos laríngeos y de los conductos auditivos externos en caso que la
sintomatología oriente a pensar en patología a ese nivel.
 Es importante realizar la palpación sistemática del cuello en búsqueda de adenopatías cervicales o
supraclaviculares o anomalías en la semiología de la tiroides en la región anterior del cuello.
 Examinar el diámetro torácico antero-posterior para investigar hiperinsuflación sugerente de
atrapamiento de aire propio de patologías crónicas respiratorias como bronquitis crónica y EPOC. La
matidez unilateral puede sugerir una obstrucción bronquial de diferente naturaleza que ocasione una
atelectasia parcial o total pulmonar si se acompaña de disminución o abolición del murmullo vesicular.
En ocasiones la presencia de una matidez que desplaza y desaparece con el decúbito lateral (signo
del desnivel positivo) puede sugerir derrame pleural.
 Se debe auscultar al paciente durante la ventilación normal y durante una espiración forzada. Esta
última maniobra es vital y a menudo descubre sibilancias que no se detectan durante la ventilación
normal; estas sibilancias pueden hacer sospechar asma. Un estridor o una fuerte sibilancia central
puede sugerir una masa en la luz de la tráquea o en la región carinal por diferentes patologías que
comprometan la zona central de la vía aérea.
 La presencia de rales crepitantes y subcrepitantes fijos en una base pulmonar o en ambas bases
pueden detectarse en el paciente con bronquiectasias aún fuera de los procesos de reagudización
de las mismas.
 La presencia de rales crepitantes bibasales puede ser sugestiva, en un contexto clínico determinado,
de patología pulmonar intersticial o ICC.
 No olvidar que la existencia de acropaquias puede ser orientadora de ciertas patologías como la
fibrosis quística en los chicos, bronquiectasias e incluso carcinoma broncogénico, en este último caso
como manifestación paraneoplásica.

 Hay que prestar especial atención al examen cardiológico intentando demostrar alteraciones en el
ritmo cardiaco, soplos, 3° o 4° ruidos cardíacos, ingurgitación yugular, edemas maleolares.
 Finalmente, si la anamnesis y la exploración física no logran establecer la causa de la tos, situación
frecuente en los casos de tos crónica, es necesario recurrir a una serie de estudios complementarios
diagnósticos que, para seguir un camino ordenado secuencial se debe apelar al algoritmo diagnóstico
de la tos crónica persistente o recurrente.
HEMATEMESIS es la expulsión de vómito con sangre procedente del tubo digestivo alto (desde el ángulo
duodeno-yeyunal hasta la boca). Se caracteriza por su color oscuro, el cual por lo general varía de negro a
pardo oscuro (similar a posos de café) debido al hecho de estar la sangre parcialmente digerida.

HEMOPTISIS incluye la expectoración de esputo hemoptoico o de sangre fresca procedente del aparato
respiratorio, más concretamente de la zona subglótica.

VÓMICA es la salida brusca de aire y secreciones purulentas por la boca, mediante un mecanismo de
contracción rápida del aparato respiratorio.

COMPLICACIONES
 Tos severa puede reducir la calidad de vida.
 Interferir con la respiración (72%), los patrones de sueño (68%), y el habla (64%).