Criterio pediátrico
Acta Pediatr Mex. 2019 enero-febrero;40(1):44-50
Abordaje clínico y diagnóstico de la artrogriposis
Arthrogryposis: Clinical and diagnostic approach
Paulina Álvarez-Quiroz,1 Emiy Yokoyama-Rebollar1
ANTECEDENTES
El término artrogriposis (arthro = articulación; gryp = curva), también
conocido como artrogriposis múltiple congénita o contracturas articu-
lares congénitas múltiples, lo describió por primera vez (1841) Otto,
como una miodistrofia.1 Se caracteriza por contracturas articulares
congénitas, no progresivas y simétricas que afectan, al menos, dos
áreas diferentes del cuerpo humano.2,3 La artrogriposis múltiple con-
génita es una enfermedad heterogénea y se han descrito cientos de
padecimientos que la asocian, al menos, con 105 defectos genéticos.1
La expresión “artrogriposis” se utiliza más como un signo clínico, que
como un diagnóstico.2,4
La artrogriposis múltiple congénita es relativamente frecuente y, a me-
nudo, forma parte de síndromes reconocibles; sin embargo, por su gran
heterogeneidad genética es necesario efectuar un buen análisis de los
pacientes con una historia clínica minuciosa que conduzca a estable-
cer el diagnóstico específico, su pronóstico y ofrecer asesoramiento y
tratamiento.4 En los últimos 30 años se consiguió un gran progreso en
la identificación de distintos tipos específicos de artrogriposis, con el
reconocimiento, incluso, de los genes responsables, y la explicación de
las múltiples vías que pueden conducir a ésta. Además, hasta la fecha 1
Departamento de Investigación en
Genética Humana, Instituto Nacional
existen más de 400 afecciones específicas que incluyen mutaciones de Pediatría, Ciudad de México.
en genes y alteraciones cromosómicas, pérdida de material genético
Recibido: 11 de agosto 2018
y duplicaciones.2
Aceptado: 29 de noviembre 2018
Fisiopatología Correspondencia
Paulina Vianey Álvarez Quiroz
[Link]@[Link]
En estudios en animales y en humanos se ha observado que cualquier
Este artículo debe citarse como
situación que conduzca a disminución del movimiento in utero, inclui- Álvarez-Quiroz P, Yokoyama-Rebollar E.
da la hipotonía prolongada, puede derivar en contracturas congénitas Abordaje clínico y diagnóstico de
la artrogriposis. Acta Pediatr Mex.
articulares. 2019;40(1):44-50.
44 [Link]
Álvarez-Quiroz P, Yokoyama-Rebollar E. Abordaje clínico y diagnóstico de la artrogriposis
En estudios efectuados en embriones de pollos se el tercio restante tendrá alteraciones en el sistema
demostró que la parálisis temporal resultaba en nervioso central. En México se carece de datos
múltiples contracturas congénitas en diferentes epidemiológicos registrados a este respecto.5
articulaciones, dependiendo del tiempo en la
morfogénesis en que ocurría la inmovilización. En los estudios epidemiológicos del Registro
En ratas se ha visto que la extracción de líquido Europeo de Anomalías Congénitas y Gemelares
amniótico durante la gestación puede conducir (EUROCAT) de alrededor de 8.9 millones de
a la limitación del movimiento de las articulacio- nacimientos (1980 a 2006) se reportaron 757
nes, al retraso del crecimiento intrauterino y a la casos de artrogriposis múltiple congénita, que
artrogriposis. El proceso in utero puede ser simi- da una prevalencia de 8.5 por cada 100,000 na-
lar al proceso posnatal de usar un yeso para un cidos vivos; 504 casos de artrogriposis múltiple
hueso roto; cuando el yeso se retira casi siempre congénita (67%) fueron nacimientos vivos, 199
hay limitación residual del movimiento de las ar- casos (26%) fueron terminación del embarazo
ticulaciones que permanecieron inmovilizadas. por anomalía fetal y en 54 casos (7%) ocurrió
A esto se le ha llamado “respuesta colagénica”, muerte fetal. Se registraron 282 casos (37%)
que consiste en engrosamiento de la cápsula de contracturas articulares aisladas, 385 casos
articular y desarrollo fibroso en el tejido mus- (51%) tenían contracturas articulares y anomalías
cular. Sin duda, la falta de movimiento produce estructurales múltiples mayores, 41 casos (5%)
un grupo de citosinas o la falla de éstas, que tenían un síndrome, mientras que 49 casos (7%)
conducen a esa respuesta del tejido conectivo. tenían alguna anomalía cromosómica, como
El embrión o feto en crecimiento con limitación síndrome de Down y de Edwards. La mortalidad
de movimiento puede resultar con contracturas perinatal asociada con artrogriposis múltiple
aún más marcadas debido a que el proceso de congénita fue de 32%; durante la primera sema-
crecimiento puede agravar las contracturas que na de vida supervivieron 381 de los 504 nacidos
favorecen una deformación adicional. En este vivos, de los que 87 (23%) murieron a la si-
sentido, la mayor parte de las contracturas con- guiente semana.5 En cuanto a la distribución por
génitas pueden considerarse deformaciones, en sexo, se reportaron 397 masculinos (52%) y 339
lugar de malformaciones primarias, porque la femeninos (45%).5 En cuanto a la distribución por
mayoría de las veces las extremidades tienen un sexo, se reportaron 397 masculinos (52%) y 339
desarrollo normal y hasta después sobrevienen femeninos (45%); de los 21 productos restantes,
cambios secundarios.4 no contamos con la información, o no se logró
determinar el sexo.5
Aspecto epidemiológico
Etiología
Se estima en alrededor de 1% la cantidad de
niños que nacen con algún tipo de contractura; Muchos tipos de artrogriposis tienen una base
1 de cada 300 nacimientos tendrá pie equino genética, otros ocurren como un evento aislado
varo, 1 de cada 200 camptodactilia (dedos en familias y son de causa desconocida; un tercer
flexionados), y luxación congénita de cadera. La grupo es de causa ambiental. La mayor parte de
incidencia de artrogriposis múltiple congénita es los tipos de artrogriposis no tiene preferencia de
de 1:3000 y 1: 6000 nacidos vivos; de estos, un género, aunque se han descrito algunas formas
tercio tendrá solo las extremidades afectadas, diferentes de artrogriposis ligadas al cromosoma
otro tercio tendrá las extremidades afectadas más X. Al parecer, cualquier proceso in utero que
otra área del cuerpo pero inteligencia normal y, favorezca la disminución de movimientos fetales
45
Acta Pediátrica de México 2019 enero-febrero;40(1)
puede, secundariamente, resultar en contracturas plasia, que representa 40% de los casos (tipo
fetales. El tiempo durante el desarrollo quizá clásico) y ocurre en 1 de cada 10,000 nacidos
juega un papel crítico en la severidad de las vivos de manera esporádica. El tejido muscular
contracturas, en la posición de las articulaciones es atrófico y es reemplazado por tejido graso y
y en los cambios secundarios que pueden ocurrir fibroso. Los individuos con esta forma suelen
en otros órganos y sistemas. Al parecer, la falta tener inteligencia normal y no hay malforma-
de movimiento o hipotonía tarda más de un mes ciones mayores en el sistema nervioso central,
en producir contracturas en el tercer trimestre, corazón, aparato gastrointestinal y sistema geni-
pero el tiempo puede ser menor en el primer y tourinario; en estos casos las cuatro extremidades
segundo trimestres.4 Entre más temprano suceda están involucradas en un patrón simétrico.8,9 La
la disminución de movimientos durante el desa- apariencia típica de la amioplasia se manifiesta
rrollo fetal, más severas e incapacitantes serán con hombros rotados internamente y aducidos,
las contracturas.6,7 Figura 1 flexión palmar y contracturas de flexión de
articulaciones interfalángicas distales, luxación
de cadera, contracturas de extensión de rodillas
y deformidad en pie equino varo severo. La
SNC SNP amioplasia no tiene una base genética, aunque
Procesos neuropáticos puede tener anomalías adicionales asociadas
con daño vascular.6
Procesos miopáticos Placa neuromuscular
El segundo tipo más común es la artrogriposis
distal, una alteración con herencia autosómica
Múltiples contracturas congénitas
dominante, que es un grupo de síndromes prin-
(artrogriposis) cipalmente con contracturas articulares distales
de las extremidades.3,8,10-12 Hasta la fecha se han
Disminución de la
Anormalidad en el descrito, al menos, 10 tipos diferentes de artro-
movilidad articular fetal
tejido conectivo-displasia griposis distal clasificados, jerárquicamente, del
esquelética 1 al 10.9,13 Cuadro 1
Alteraciones epigenéticas
Alteraciones metabólicas
Limitación de espacio Abordaje diagnóstico
en el útero
Daño vascular intrauterino Puesto que existen muchos padecimientos con
contracturas congénitas múltiples, es necesaria
Exposición o enfermedad la evaluación clínica detallada para lograr esta-
materna blecer el diagnóstico específico de artrogriposis,
importante para el tratamiento correspondiente a
largo plazo. El primer paso es ver si el paciente
Figura 1. Etiología de la artrogriposis o artrogriposis
múltiple congénita.
tiene función neurológica normal. Ésta sugiere
que la artrogriposis congénita múltiple es causa-
da por amioplasia o artrogriposis distal.9
Presentación clínica
Una manera de establecer el diagnóstico especí-
Existen dos tipos principales de artrogriposis fico es separando las alteraciones en tres grupos
múltiple congénita; la más común es la amio- (Figura 2):
46
Álvarez-Quiroz P, Yokoyama-Rebollar E. Abordaje clínico y diagnóstico de la artrogriposis
Cuadro 1. Síndromes de artrogriposis distal
Síndrome Tipo Gen Locus
Artrogriposis distal tipo 1: camptodactilia y pie equino varo DA1 TPM2 9p13.3
Artrogriposis distal tipo 2A o síndrome de Freeman Sheldon: contracturas de los DA2A MYH3 17p13.1
dedos de pies y manos, cifosis, escoliosis, y cara característica, o cara de silbador
Artrogriposis distal tipo 2B o síndrome de Sheldon Hall: características similares DA2B TNNI2 11p15.5
a AD1 y AD2A con contracturas de articulaciones distales de extremidades, cara TNNT3 11p15.5
triangular, fisuras palpebrales hacia abajo, boca pequeña y paladar alto ojival MYH3 TMP2 17p13.1
9p13.3
Artrogriposis distal tipo 3 o síndrome de Gordon: talla baja, paladar hendido DA3 PIEZO2 18p11.22-
y palatosquisis p11.21
Artrogriposis distal tipo 4: contracturas y escoliosis severa DA4
Artrogriposis distal tipo 5: limitación del movimiento ocular (oftalmoplegia), DA5 PIEZO2 18p11.22-
ptosis y estrabismo. p11.21
Artrogriposis distal tipo 6: anomalías auditivas neurosensoriales (hipoacusia DA6
neurosensorial)
Artrogriposis distal tipo 7: trismus y pseudocamptodactilia, talla baja y músculos DA7 MYH8 17p13.1
paralizados acortados
Artrogriposis distal tipo 8: síndrome de Pterigium múltiple autosómico do- DA8 MYH3 17p13.1
minante
Artrogriposis distal tipo 9 o síndrome de Beals: aracnodactilia contractural DA9 FBN2 5q23.2
congénita, los pacientes son fenotípicamente similares a los del síndrome de
Marfan, pero sin anormalidades cardiovasculares
Artrogriposis distal tipo 10: contractura del pie con flexión plantar congénita DA10 2q31.3-q32.1
• Las que primariamente involucran a las citogenéticos o de citogenética molecular, como
extremidades. microarreglos, etc. Además, exámenes de labo-
• Cuando las extremidades y algún otro ratorio, estudios de electrofisiología, incluidos
sistema corporal están involucrados. los de neuroconducción nerviosa o electromio-
grafía, exámenes de patología como biopsia de
• Cuando las alteraciones en el sistema
nervio o músculo y, finalmente, secuenciación
nervioso central son severas o se asocian
con muerte a temprana edad. de genes que puedan ayudar al diagnóstico
diferencial. 9,10,14
La evaluación incluye: historia prenatal, histo-
ria familiar, exploración física y neurológica, La electromiografía puede mostrar patrones neu-
articulaciones afectadas, fotografías a diferen- rogénicos y miopáticos. El estudio de velocidades
tes edades, mediciones detalladas, desarrollo de conducción nerviosa suele ser normal.15 La
intelectual y respuesta al tratamiento. Todos los electromiografía y la biopsia muscular, por lo
individuos con artrogriposis tienen retraso en general, se solicitan tempranamente en el pro-
hitos de desarrollo motores, pero los individuos ceso diagnóstico, pero son más útiles cuando en
que también tienen retraso social e intelectual la evaluación inicial no puede identificarse una
requieren una evaluación cuidadosa, con es- causa exógena clara, algún síndrome genético o
tudios de imagen del sistema nervioso central, alguna alteración del tejido conectivo;16 no hay
47
Acta Pediátrica de México 2019 enero-febrero;40(1)
origen neuromuscular.18 Para las extremidades
Contracturas congénitas superiores el criterio diagnóstico mayor incluye,
camptodactilia o pseudocamptodactilia (exten-
sión articular interfalángica proximal pasiva
Función neurológica normal
limitada con hiperextensión de la muñeca),
pliegues de flexión ausentes o hipoplásicos,
Afectación solo Extremidades más apiñamiento digital, y desviación ulnar de la
de extremidades otras manifestaciones muñeca. Para las extremidades inferiores, el
criterio diagnóstico mayor es pie equino varo
aducto, pie plano congénito, deformidades en
Amioplasia Artrogriposis Artrogriposis distal II
distal I
calcáneo valgo o metatarsos aductos. Para consi-
derarse afectado, un individuo debe tener dos o
más de estos criterios mayores, pero cuando hay
Afectación neuromuscular más alteraciones
un familiar de primer grado (por ejemplo, padre
en el SNC o discapacidad intelectual
o hermano) que cumple estos criterios diagnós-
ticos, solo se necesita un criterio diagnóstico
Sindrómico mayor para considerarse afectado.16 Cuadro 2
Etiología en el Etiología progresiva
Alrededor de la mitad de los individuos afectados
sistema nervioso central neurológica no logra un diagnóstico específico en el periodo
de recién nacido; sin embargo, la observación
Figura 2. Abordaje clínico de contracturas múltiples en el tiempo, la respuesta al tratamiento y el
congénitas. desarrollo intelectual, por lo general ayudan
a conducir al diagnóstico. En general, en dos
tercios de los individuos afectados se logra esta-
que olvidar que la electromiografía y la biopsia
blecer el diagnóstico a la edad de dos años.10 Si
invasiva son procedimientos incómodos.17
bien se carece de estudios útiles para establecer
el diagnóstico genético, los estudios moleculares
Artrogiposis distal y de exoma (incluyendo estudios tejido especí-
ficos) deben considerarse si los padres cuentan
Los criterios clínicos distinguen, con mayor con paridad satisfecha y pueden ser la opción
certeza, el grupo de artrogriposis distal de otros para conseguir el diagnóstico específico.10 Los
tipos de artrogriposis múltiple congénita de cultivos de fibroblastos pueden justificarse para
Cuadro 2. Criterios clínicos diagnósticos de artrogriposis distal
Extremidades superiores Camptodactilia o pseudocamptodactilia
Pliegues de flexión ausentes o hipoplásicos
Apiñamiento digital
Criterios mayores Desviación ulnar de la muñeca
Extremidades inferiores Talones equinos varo
Deformidades calcaneovalgas
Metatarsos varos
Dos o más criterios mayores
Diagnóstico Un criterio mayor más un familiar de primer grado afectado (con más de dos criterios
mayores)
48
Álvarez-Quiroz P, Yokoyama-Rebollar E. Abordaje clínico y diagnóstico de la artrogriposis
descartar mosaicismo en casos de características También puede haber síndrome de pterigium
adicionales, discapacidad intelectual o sospecha múltiple tipo Escobar, que se caracteriza por
de una anormalidad (micro) cromosómica.10 contracturas articulares y grados variables de
pterigium múltiple que afecta, principalmente, el
Si se diagnostica un padecimiento específico cuello y grandes articulaciones con características
asociado con artrogriposis, el riesgo de recu- faciales, como facies sin expresión, paladar alto,
rrencia será el correspondiente a dicha entidad. boca pequeña, retrognatia y paladar hendido.21
Sin embargo, si no se consigue el diagnóstico
específico, el riesgo de recurrencia empírica es, 3) Daño musculoesquelético más disfunción de
aproximadamente, de 3% en general y ligera- sistema nervioso central o discapacidad intelec-
mente más alto de 7% para los individuos con tual o letal,10 como en el síndrome de Marden
afectación en el sistema nervioso central.6 Walker, que es una alteración en el tejido co-
nectivo caracterizada por dismorfias faciales,
Diagnóstico diferencial con facies tipo máscara, blefarofimosis, boca
pequeña, micrognatia, paladar alto o hendido,
En el diagnóstico de contracturas múltiples con- pabellones auriculares de baja implantación,
génitas o artrogriposis múltiple congénita, deben múltiples contracturas articulares congénitas,
considerarse muchos más padecimientos que se masa muscular disminuida, talla baja, retraso
clasifican según su presentación en: psicomotor severo y, también, anomalías renales,
cardiovasculares o cerebrales.22
1) Daño primario de extremidades,10 como en el
síndrome de Bruck, que es una alteración con- También se han encontrado mutaciones de ge-
génita rara, con incidencia menor a 1 por cada nes en más de 150 alteraciones específicas con
millón de recién nacidos; este padecimiento contracturas congénitas múltiples,8 por esto de-
combina síntomas de osteogénesis imperfecta terminar la causa primaria de un tipo específico
y artrogriposis múltiple congénita, que se ma- de artrogriposis constituye un verdadero reto.2, 23
nifiesta con fragilidad ósea, como: fracturas
múltiples y recurrentes y contracturas articula- Tratamiento
res congénitas con o sin pterigium, escoliosis y
osteoporosis; puede haber o no escleras azules El tratamiento de pacientes con artrogriposis
y, por lo general, no tienen dentinogénesis im- múltiple congénita es multidisciplinario e impli-
perfecta o hipoacusia.19 ca la participación de ortopedistas, neurólogos,
anestesiólogos, terapistas físicos y cuidadores,
2) Daño musculoesquelético más otra anomalía porque el objetivo primario es restaurar la
sistémica,10 como en el síndrome de Larsen, habilidad del cuidado personal, movilidad y
que es una alteración de la formación del tejido capacidad funcional.9
conectivo con patrón autosómico dominante y
autosómico recesivo que ocurre en 1 de cada También es importante iniciar la intervención
100,000 nacidos vivos, caracterizado por la ortopédica y la rehabilitación lo más temprano
asociación de múltiples dislocaciones articu- posible. La corrección satisfactoria en estos pa-
lares congénitas, incluidas la cadera, rodillas y cientes, que requieren tratamientos quirúrgicos
codos y dismorfias faciales características, como en la mayoría de los casos, es compleja y con
abombamiento frontal, puente nasal deprimido, alta tasa de recurrencia, por lo que es posible que
hipertelorismo y facies plana; además, defor- muchos requieran múltiples cirugías para liberar
midades en la mano y alteraciones espinales.20 las contracturas y corregir las deformidades.
49
Acta Pediátrica de México 2019 enero-febrero;40(1)
Los procedimientos ortopédicos incluyen: yesos 7. Wallach E, Walther-Louvier U, Espil-Taris C, Rivier F, et al.
Arthrogryposis in children: Etiological assessments and
correctivos en las primeras etapas de la vida, libe- preparation of a protocol for etiological investigations.
raciones o alargamientos tendinosos, corrección Archives de Pédiatrie. 2018;25:322-26.
del pie equino varo o talo valgo, corrección y 8. Sucuoglu H, Ornek NI, Caglar C. Arthrogryposis Multiplex
alivio de la obstrucción de la vía aérea superior. Congenital Joint Contractures; Case Report in Medicine.
doi: 10.4172/2167-0987.1000249
9. Ma L, Yu X. Arthrogryposis multiplex congénita: classifica-
La terapia física y la rehabilitación individualiza- tion, diagnosis, perioperative care, and anesthesia. Front
da es necesaria para tener resultados positivos y Med. 2017;11 (1): 48-52.
preservar las correcciones obtenidas mediante el 10. Hall JG. Arthrogryposis (multiple congenital contrac-
tratamiento ortopédico.9 tures): diagnostic approach to etiology, classification,
genetics, and general principles. Eur J Med Genet.
2014;57(8):464-72.
CONCLUSIONES 11. Hall JG, Reed SD, Greene G. The distal arthrogryposes:
delineation of new entities, review and nosologic discus-
sion. AmJ Med Genet.1982;11:185-239.
La artrogriposis es un signo sugerente de múltiples
12. Kimber E. Amyoplasia and distal arthrogryposis. Journal
causas, por lo que su tratamiento requiere cono-
of Children Orthopedics 2015; 9:427-32.
cimiento de la embriología y de las características
13. Bamshad M, Jorde LB, Carey JC. A revised and extended
de la movilidad fetal. Las causas son variadas, la classification of the distal arthrogryposes. Am J Med Genet
principal es la neurológica, seguida de la miopá- 1996; 65: 277-81.
tica. Se han identificado más de 320 genes que 14. Haliloglu G, Toplaoglu H. Arthrogryposis and fetal hy-
han permitido descubrir una amplia variedad de pomobility syndrome. Handbook of Clinical Neurology.
2013;113:2-1987.
mecanismos fisiológicos. El proceso diagnóstico
15. Amick L, Warren J, Smith HL. Electromyographic and His-
debe ser riguroso y dirigido porque el diagnóstico topathologic Correlations in Arthrogryposis. Arch Neurol.
etiológico puede ayudar a establecer un pronós- 1967; 16:512-23.
tico vital y funcional, lo que, a su vez, también 16. Bamshad M, Anne EHV. Arthrogryposis: A review and
puede ser un aspecto crítico en el asesoramiento update. The Journal Bone Joint Surgical American. 2009;
91:40-6 (S4).
genético.
17. Kang PB, Lidov HGW, William DS, et al. Diagnostic value
of electromyography and muscle biopsy in arthrogryposis
REFERENCIAS multiplex congenita. Ann Neurol 2003; 54:790-95.
18. Dieterich K, Quijano-Roy S, Monnier N, et al. The neuronal
1. Hall JG. Arthrogryposis multiplex congenita: etiology, endopeptidase ECEL1 is associated with a distinct form of
genetics, classification, diagnostic approach, and general recessive distal arthrogryposis. Human Molecular Genetics.
aspects. J Pediatr Orthop B. 1997; 6:159e166. 2013;22(8):1483-92.
2. Hall J, Kiefer J. Arthrogryposis as a Syndrome: Gene Ontol- 19. Dhaubhadel S, Chapagain RH, Baniya B, Joshi H, Pau-
del KP. Bruck Syndrome: A Rare Disorder in New-Born
ogy Analysis; Molecular Syndromology. 2016; 7:101-9.
with Fractures and Contractures. J Nepal Paediatr Soc
3. Barnett CP, Todd EJ, Ong R, et al. Distal arthrogryposis 2017;37(3):276-79.
type 5D with novel clinical features and compound
20. Mohammed MI, Mujammel H, Zahoor HD, et al. Larsen
heterozygous mutations in ECEL1. Am J Med Genet.
syndrome. A Journal of Bangabandhu Sheikh Mujib Medical
2014;164A(7):1846-9.
University, 2016; 9:123-25.
4. Hall JG. Arthrogryposis (multiple congenital contractures). 21. Mundios S, Horn D. Multiple Pterygium Syndrome, Escobar
In: Emery and Rimoin’s Principal and Practice of Medical Variant. In: Limb Malformations. Berlin: Springer, 2014;267.
Genetics. [Link] [Link]
5. Hoff JM, Loane M, et al. Arthrogryposis multiplexa con- 22. Garavelli L, Donadio A, Banchini G, Magnani C, et al.
genital: an epidemiologic study of nearly 9 million births Marden-Walker syndrome: case report, nosologic
in 24 EUROCAT registers. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. discussion and aspects of counseling. Genet Couns.
2011; 159:347-50. 2000;11(2):111-18.
6. Cassidy SB, Allanson JE. Arthrogryposis; Management of 23. Rink B. Arthrogryposis: A review and Approach to prenatal
Genetics Syndromes. In: Management of Genetic Syn- Diagnosis. Obstetrical and Gynecological Survey 2011;
dromes, 3rd ed. Wiley-Blackwell; 2010, 81-96. 66(6): 369-77.
50
