•MICROSCOPIA: HEMOSTASIA

•Que es hemostasia? La hemostasia es el proceso de coagulación de la sangre

que impide un sangrado excesivo tras las lesiones vasculares. Una hemostasia
inadecuada puede provocar una hemorragia, que altera la perfusión de los tejidos
regionales y que, cuando es masiva y rápida, es, en ocasiones, origen de 1a
hipotensión, con shock y muerte. Por el contrario, una coagulación inadecuada
(trombosis) o la migración de los coágulos (embolia) pueden obstruir los vasos y
ocasionar la muerte celular por isquemia (infarto)
-Hemostasia normal: La hemostasia es un proceso orquestado de forma muy
precisa y en el que participan plaquetas, factores de la coagulación y el endotelio,
que se produce en el lugar de la lesión vascular y que culmina en la formación de un
coágulo de sangre, que evita el sangrado o limita su magnitud. Se produce de forma
inmediata una vasoconstricción arteriolar (disminución del calibre de un vaso por
contracción de las fibras musculares), que reduce mucho el flujo de sangre hacia las
áreas lesionadas. Viene mediada por mecanismos neurógenos reflejos y se
potencia mediante la secreción local de factores, como la endotelina, un potente
vasoconstrictor derivado del endotelio. Sin embargo, este efecto es transitorio y, si
no se activaran las plaquetas y los factores de la coagulación, se volverla a iniciar el
sangrado.

-El endotelio sano es antitrombotico, antiagregante, anticoagulante y fribinolitico.

Mientras que un endotelio enfermo es protrombotico el cual se produce por
tabaquismo, obesidad, dislipemi, diabetes a e hipertensión arterial

-Este componente se evalua mediante la prueba del Lazo, la cual evalua la

permeabilidad y la fragilidad capilar, se insufla el esfigmomanómetro en una presión
medio entre la diastólica y la sistólica por 5 minutos, lo normal es que se formen
petequias de no mas de 5 petequias por milímetros cubicos, si hay mas habla de
una alteración en el sistema vascular

Hay dos tipos de hemostasia:

• Hemostasia primaria: Se produce la formación del tapón plaquetario. La rotura
del endotelio expone el factor de von Willebrand (vWF) subendotelial y el colágeno,
lo que potencia la adherencia y la activación de las plaquetas. Esta activación
plaquetaria determina un espectacular cambio de la forma (que pasa de ser
pequeños discos redondeados a láminas planas con protrusiones picudas que
aumentan mucho su superficie) y también la liberación de gránulos de secreción. En
pocos minutos estos productos secretados reclutan a más plaquetas, que se
agregan para formar un tapón hemostático primario

• Hemostasia secundaria: Se produce el depósito de fibrina. La lesión vascular

expone el factor tisular en el lugar de la lesión. El factor tisular es una glucoproteína
procoagulante ligada a la membrana, que normalmente se expresa en las células
subendoteliales de la pared vascular, como las células musculares lisas y los
fibroblastos. El factor tisular se une al factor VII y lo activa, activando una serie de
reacciones en cascada, que culminan en la formación de trombina. La trombina
rompe el fibrinógeno circulante para producir fibrina insoluble, generando una trama
de fibrina, y también se comporta como un potente activador de las plaquetas, lo
que genera una mayor agregación de plaquetas en el lugar de la lesión. Esta
secuencia, que se denomina hemostasia secundaria, consolida el tapón plaquetario
Factor tisular
inicial
 Se une al factor VII y lo activa formando

Trombina
Rompe el fibrinogeno y produce

Fibrina

• Estabilización y reabsorción del coágulo. La fibrina polimerizada y los

agregados de plaquetas se contraen para formar un tapón permanente sólido, que
impide la hemorragia. En esta fase, se ponen en marcha mecanismos de
contrarregulación (p. ej., activador del plasminógeno tisular, t-PA elaborado por las
células endoteliales), que limitan la coagulación al foco de lesión y que al final
permiten que se reabsorba el coágulo y se repare el tejido

-Fisiologia de las plaquetas: Son fragmentos de citoplasma de megacariocitos

anucleados, tienen una vida media entre 7 y 10 dias. Su valor normal es de 140.000
y 400.000/mm3. Tiene proteínas de membrana IB y IIB IIA. Contiene glanulos alfa:
Fibrinogeno, IIBIIIA, trombomodulina, FVW, inhibidor de activador de fibrinógeno y
factor activador de plaquetas y contiene ganulos densos que poseen ATP, ADP,
serotonina, calcio y tromboxano A2. El mas importante es el ADP ya que genera la
mayor activación de plaquetas

-Explicado con otras imágenes:

1. Adhesion Plaquetaria Cuando se

produce la lesión y se rompe la célula
endotelial se expone en subendotelio el
factor de Von Willebrand, las plaquetas
que vienen rodando y se une a este
factor. Esto en la plaqueta va a generar
que se active

2. Activación Plaquetaria: Cuando se

active se liberan los glanulos alfa y los
granulos densos y como los granulos
densos tienen ADP, este ADP hace que
las otras plaquetas se activen y vengan.
Cuando se activan también van a
generar la exposición de seudópodos,
va a cambiar la conformación de la
plaqueta para aumentar su superficie de
contacto. Y va a exporer las
glicoproteínas IIBIIIA(2b3a) que están
dentro de los granulos alfa
 3. Agregación Plaquetaria: Plaqueta
con plaqueta se va a unir a través de su
membrana de superficie por la
glicoproteina 2b3a a través de
fibrinógeno: formación del tapón
plaquetario primario, el cual es estable
pero para que sea mucho mas resistente
este fibrinógeno se tiene que convertir en
fibrina y formarse una malla de fibrina a
su alrededor.

•Estudio de las plaquetas:

-Cuantitativas: Recuento de plaquetas

-Cualitativas: Tiempo de sangría: Mide el tiempo que tarda en cesar la hemorragia

producida en la piel

-Metodo IVY: se coloca el esfigmomanómetro en el antebrazo y manteniéndolo a

una presión constante de 40 mmHG. Se realiza un corte de 3mm de profundidad
con una lanceta y se pone el cronometro. Con un filtro de papel se seca la sangre
de la herida sin tocar los bordes cada 30 segundos. El valor es de 1 a 7 minutos

-Metodo de Templane: la incisión se realiza con un dispositivo que produce un

corte de 1 mm de profundidad y 6 mm de largo, lo normal es entre 3 y 9 minutos

•HEMOSTASIA SECUNDARIA:
La cascada de la coagulación es una serie de reacciones enzimáticas
que se amplifican y culminan en el depósito de un coágulo de
fibrina insoluble. Antiguamente se creía que existían dos vías de la
cascada de coagulación, la VIA INSTRINSECA y la VIA
EXTRINSECA. Hoy en día se comprobó que estas vías no
funcionan de manera independiente sino que una depende de la otra,
se dan en forma conjunta.

-La vía intrínseca comienza con la activación del factor XII por la
presencia de precalicreina, la precalicreina es una molecula que
puede estar aumentada si tenemos aumento de los lípidos, si hay una
infección por bacterias, es decir por algo inflamatorio. El factor 12
una vez que se activa, activa al factor 11 y el 11 activa al factor 10.
Del 10 para abajo inicia lo que sería la vía final común, lo que a mí
me cambia entre extrínseca e intrínseca es quien termina activando
al factor 10.

-Mientras que la vía extrínseca frente a la lesión vascular se libera el

factor tisular que se une al factor 7 y activan al factor 10.
•FACTORES DE COAGULACION: Los factores de coagulación que van a generar
la cascada de coagulación son conversiones enzimáticas que se van a ir
amplificando, se necesitan rupturas por proteólisis(degradación de proteinas) de una
proenzima que pasa a ser una enzima activada y después están los COFACTORES
que lo que hacen es acelerar la reacción. Todos estos factores de coagulación
(imagen) se sintetizan en el hígado salvo el Factor Tisular que se encuentra en la
superficie celular de células endoteliales, fibroblastos, monocitos. Y después hay
factores de coagulación que requieren de la vitamina K para poder ser
biológicamente activos, estos son el factor 10, el 9, el 7, el 2 y la proteína C y S. El
factor 5 es importante ya que la deficiencia del factor 5 marca insuficiencia hepática
-Vía intrínseca:

Esta vía comienza con la precalicreina que hace que

el factor 12 se active, el factor 12 activado activa el
-Vía extrínseca:
-Frente
factor 11aylaellesión
factordel11 endotelio
junto con se expone9 el
el factor activan el
factor 10. En este caso el factor 11 y 9 serian la tisular
subendotelio y se libera Factor Tisular, el factor
junto con
tenasa, el factor
tenasa viene7,delo ten
que(10)
vanyaasa,
hacer es que
estos sonjunto
con el Factor
roturas 5 Calcio yasa
por proteólisis, Fosfolipidos, activar
de clivar. Es decir al factor 10.
Tenasa
son los complejos que van a generar la proteólisis della
El factor 7 con el factor 5 calcio y fosfolipidos serian
tenasa10dey la
factor lo via
vanextrinseca
a activar

-Vía final común:

 El factor 10 es el complejo protrombinasa, el 10 activado va a ser
que el factor 2 se active a trombina y la trombina va a ser dos
cosas, por un lado va a activar el fribinogeno a fibrina y va a
activar al factor 13. Una vez que tengo la fibrina formada, el 13 lo
que va a hacer es generar enlaces cruzados que la va a hacer
mucho más estable. Así se va a formar el tapón hemostático
secundario y una malla de fibrina que hace que sea mucho mas
solido y el flujo no se lleve todas las plaquetas.

-Lo que se vio es que estas vías no funcionan de forma separada, si bien las
seguimos utilizando porque nos permite después pruebas para seguir evaluando los
factores. La nueva mirada lo que plantea es que hay un proceso de iniciación:

-Este factor 10 inicia la via final común, la finalidad de la iniciación es producir

pequeñas cantidades de trombina. Para que quiero formar pequeñas cantidades de
trombina? Porque ahora se da la fase de amplificación:

En la amplificación esa cantidad pequeña de tombina que yo forme me activa lo que

seria el complejo protrombinasa. En la iniciación tenemos la tenasa que en este
caso se estaría usando la tenasa de la via extrínseca y el complejo protrombinasa
que es la que forma trombina. En la amplificación el complejo protrombinasa esta
formada por el factor 5, 8 y el 11 que lo que van a terminar haciendo es que ahora
van a formar muchísima mas trombina. Toda esta trombina la quiero para estabilizar
el tapon hemostático y formar una malla de trombina

-Mientras se esta dando la hemostasia primaria y secundaria también se están

poniendo en juego el sistema anticoagulante natural y fibrinolitico para que toda esta
malla de fibrina no termine formando un tapon enorme, esto tiene un mecanismo de
autorregulación.

•ANTICOAGULANTES NATURALES:

-La antitrombina 3 lo que hace es inhibir al factor 8, 9, 11, 12 y al 10, y se libera

frente a la presencia de trombina, quiere decir que al mismo tiene que se esta
activando la trombina en la cascada de coagulación estoy activando anticoagulantes
naturales. La antitrombina 3 es el lugar en donde van a actuar las heparinas de bajo
peso molecular, lo que hacen es potenciar la actividad de la antitrombina

-Otros anticoagulantes naturales serian la vía de la proteína C. Esto se da todo en

paralelo, se libera trombina y esta trombina va a actuar sobre la trombomodulina
que junto con Calcio lo que van a ahcer es activar la proteína C utlizando la proteína
S como cofactor. Y la proteína C activada lo que va a hacer es inhibir al factor 5 y al
factor 8
-Despues tenemos el inhibidor de la via del factor tisular, la misma trombina que se
formo se une al endotelio y hace que se libere el inhibidor y hace que inhiba al factor
7 frenando el inicion de la cascada de la via extrinseca

•ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS:
A partir del Acido Araquidonico por la
Ciclooxigenasa 1(COX-1) se forma tromboxano
2 y prostaglandinas. El tromboxano 2 lo que
hace es estimular plaquetas y predomina un
tono vasoconstrictor. Al inhibir a la COX-1 lo
que estamos haciendo es disminuir la
activación plaquetaria por eso es que la
aspirina es antiagregante plaquetario. La
diferencia entre anticoagulacion y
antiagregacion es que la anticoagulacion va
inhibir parte de la cascada de coaguacion y
también me sirven para degradar, en cambio la
antiagregacion solamente me sirve para evitar
la agregación plaquetaria

•ANTICOAGULANTES ORALES:

-Acenocumarol: evita la desrupcion de la vitamina K

-En conclusión, de anticoagulantes tenemos las heparinas que se unen a la

antitrombina 3 y los dicumarinicos que lo que hacen es evitar la reducción de la
vitamina K, esto es para que, como tenemos factores de coagulación que son K
dependiente osea que necesitan de la vitamina K reducida para poder ser
biológicamente activos. Entonces la vitamina K en el cuerpo se reutiliza, se utiliza la
vitamina K reducida y la vitamina K oxidada la cual se reduce para volverla a usar.
El acenocumarol
El valor normal de plaquetas en la sangre es de 150.000 a 400.000 mcl

El mecanismo de formacion plaquetario es la trombopoyesis:

La celula progenitora de magacariocitos se convierte en un megacarioblasto.
Bajo la estimulacion de trombopoyetina (secretada por el higado y riñones)
convierten a la celula en un megacariocito productor de plaquetas

La disminucion de plaquetas se denomina trombocitoponia

El aumento de plaquetas en sangre se denomina trombocitosis:

Trombocitosis reactiva o secundaria: Cant excesiva de plaquetas en el torrente

sanguineo que aprece como consecuencia de otro trastorno y que con muy poca
frecuencia conduce a una coagulacion sanguinea o una hemorragia excesiva

Trombocitosis primaria o esencial: Cant excesiva de plaquetas en sangre debido

a un trastorno de las celulas formadoras de plaquetas

La hemostasia es una serie de procesos regulados, que culmina con la formacion

de un coagulo de sangre desde el vaso lesionado. En este proceso intervienen las
plaquetas y los componentes de los vasos sanguineos, factores de
coagulacion y endotelio.

Fases de la hemostasia: Frente a la lesion del vaso:

Se produce de forma inmediata una vasoconstriccional arteriolar que reduce

mucho el flujo de sangre hacia las areas lesionadas. Esta mediada por mecanismos
y secrecion local de factores, como la endotelina, un potente vaso constrictor
derivado del endotelio

La protrombina se forma el higado y es VITAMINA K DEPENDIENTE

La trombina actua sobre el fibrinogeno para formar las fibras de fibrina (coagulo
debil que puede romperse) aparece un factor estabilizador de fibrina (factor XIII)
este se encuentra en el plasma pero tmb en las plaquetas para formar la malla de
fribina (etsable). Esta malla de fibrina esta compuesta por:

Celulas sanguineas, plaquetas, plasma

Las fibras de firbina se adhieren a las superficies dañadas de los vasos.

Las plaquetas tienen actina, miosina, trombostenina (proteinas contractiles) que

contribuyen a contraer el coagulo (favoreciendo a la hemostasia). Esto se denomina
RETRACCUION DEL COAGULO

La trombina actua sobre varios factores de coagulacion, activa a las plaquetas. La

trombine activa a la protrombina causando una retroalimentacion postiva
haciendo que el coagulo cresca hasta que deje de perderse sangre
INICIO DE LA COAGULACION
Factores que desencadenan el activador de la protrombina (convirtiendo la
protrombina en trombina)
 Traumatismo pared vascular
 Traumatismo de la sangre
 Contacto de la sangre con celulas endoteliales dañadas o colageno

El activador de la protrombina se forma de 2 maneras que actuan

entre si:

Via extrinseca y vía intrinseca (ambos tienen como proposito activar

el factor X) Luego de activar, ambas siguen la misma vía denomina
via comun

En estas vias participan una serie de proteinas plasmaticas llamadas:

Factores de la coagulacion sanguinea (causando una cascada de
coagulacion)

VIA INTRINSECA (lenta puede demorar de 6 minutos para llevar a

cabo la coagulacion)

Comienza con el traumatismo de la sangre

La plaqueta que expresa el factor III junto con el factor VIII activan al
mismisimo factor X

VIA EXTRINSECA (explosiva, el proceso de coagulacion puede

tardar 15 seg)

Comienza con el traumatismo del vaso (fuera de la sangre). Este

tramatismo hace que el endotelio libere factor tisular. El factor 7 se
activa junto a este, y el factor VII junto al Ca activaran al mismisimo
factor X

VIA COMUN

A partir de aquí, tanto la intrinseca como la extrinseca siguen el mismo

camino via comun, el factor X se puede juntar con el factor V
acelerando el proceso de activacion de protrombina que se
convertira en trombina
La Trombina activa el factor V para acelerar el proceso de
protrombina en trombina. Tambien activa plaquetas.
Tmb convierte al fibrinogeno en fibrina (el factor XIII estabilizador
de la fibrina crea una malla de fribina compuestas por cel
sanguienas, plaquetas y plasma

El Factor tisular inicia la via extrinseca

El contacto del factor XII y de las plaquetas con el colageno inicia la

via intrinseca
Sistema fibrinolitico:
Siempre que se forme un coagulo en el cuerpo este sistema se activara, por tanto al
formarse el coagulo de fibrina, una proteina plasminogeno (proviene de la sangre)
que cuando existe un coagulo se encuentra por encima de la la malla de fribina

El endotelio y tejidos dañado liberaran T-pa (activador del plasminogeno tisular)

este liberacion es lenta, tarda dias. Este t-pa activa al plasminogeno en plasmina.
Esta enzima es capaz de destruir el coagulo de forma poderosa, muy potente.
Cuando la plasmina destruye el coagulo deja productos de degradacion de la
fibrina (uno muy importante es el dimero D)
Las supervivencia plaquetaria tiene un rango de 9-12 días y su destruccion se lleva
a cabo principalmente en el bazo

Caractericas del endotelio:

En condiciones basales, el endotelio es intrinsicamente antitrombotico, ya que las
plaquetas no estimuladas no se adhieren a el. Las celulas endoteiales sientizan
varios compuestos que son antiadhesivos o atiagregantes plaquetarios y que
inducen vasodilatacion:

OXIDO NITRICO: Potente vasodilatador e inhibidor d ela adhesion y agregacion

plaquetarias. Interviene para mantener el tono basal vascular. Actua en concierto
con la prostaciclina

PROSTACICLINA: Produce una inhibicion de la funcion plaquetaria y vasodilatacion

La warfarina es un medicamento anticoagulante oral que se usa para prevenir la

formación de trombos y émbolos. Inhibe la producción de factores de coagulación
dependientes de la vitamina K y así reduce la capacidad de la sangre de coagular.

El acenocumarol es un anticoagulante, similar a la warfarina, cuyo mecanismo de

acción es ser un antagonista de la vitamina K. Presenta una vida media breve. Su
dosis de mantenimiento es de 1 a 8 mg/día.

Los factores de coagulacion dependientes de vitamina K son:

 Factor X
 Factor VII
 Factor IX
 Factor II

Para la evaluación del sistema de coagulación se utilizan de manera

rutinaria pruebas globales que son el tiempo de protrombina (TP), el tiempo de
tromboplastina parcial activado (APTT) y el tiem- po de trombina (TT).
Tema 4. Hemostasia: plaquetas

 Mantenimiento de la integridad vascular.

 Interrupción inicial de la hemorragia, mediante la formación del tapón

plaquetario, clavo plaquetario o trombo blanco.

 Estabilización del tapón mediante los factores necesarios para la formación

de fibrina.

 Retracción del trombo.