Terry Alejandra Pérez
Psicopedagoga
ANAMNESIS ESCOLAR
IDENTIFICACIÓN
Nombre:
Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo:
Dirección:
Telf.: Colegio: Grado:
ANTECEDENTES FAMILIARES
Antecedentes del Padre
Nombre: Edad: Ocupación:
Nivel de estudios: Lugar de Trabajo:
Antecedentes de la madre:
Nombre: Edad: Ocupación:
Nivel de estudios: Lugar de Trabajo:
N° de hijos: Lugar que ocupa el/la niño(a):
Persona con quienes vive:
Persona que lo cuida:
ANTECEDENTES ESCOLARES
Inició escolaridad Año: Edad: Cursó:
Tuvo Repitencias Año: Edad: Curso:
Año actual Edad: Cursa:
ANTECEDENTES PRENATALES (periodo de embarazo)
Enfermedades de la madre:
Medicamentos (cuáles):
Caídas: Síntomas de aborto (mes):
Estado Nutricional: Estado Emocional:
ANTECEDENTES PERINATALES (PARTO)
Parto: Peso: Talla:
Problemas durante el parto (cuáles):
ANTECEDENTES POSTNATALES:
Tratamientos posteriores al parto:
Enfermedades importantes: Encefalitis _______ Meningitis _____ Poliomielitis _____ Tuberculosis _____
Hepatitis_____ Otras:
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Terry Alejandra Pérez
Psicopedagoga
Operaciones – hospitalizaciones (tiempo):
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Ha sufrido: Pérdida de conciencia______ Problemas de visión __________
¿Cuál?_______________________________________________ Usa anteojos: _________
Problemas de Audición _______
¿cuál?____________________________________________________________________
DESARROLLO PSICOMOTOR, ¿a qué edad?
Controló la cabeza:___________ Se sentó:___________ Se paró ___________
Caminó:_____________ Controló esfínter: ____________
DESARROLLO DEL LENGUAJE ¿a qué edad?
Dijo primeras palabras: ______________ Dijo Frases:_______________
Dijo Oraciones: _____________ Habló espontáneamente: __________________
Ha necesitado evaluación: psicológica:___________ cuándo____________________________
Neurológica ______ cuándo _____________________
Psiquiátrica ______ cuándo _______________________
Psicopedagógica _____ cuándo ____________________
HABITOS
¿Cuántas horas duerme?_______ ¿Tiene problemas para dormir? _______________________
¿Posee hábitos de estudio?______ ¿cuántas horas del día dedica al juego? _____________
¿En qué se entretiene?______________________________________________________________
RELACIONES FAMILIARES Como es la relación con su:
Madre: ____________________________________________________________________________
Padre: ____________________________________________________________________________
Hermanos:___________________________________________________________________________
Otros Familiares: ___________________________________________________________________
Observaciones significativas que quisiera agregar:
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Entrevista realizada a: ___________________________________ Parentesco: ____________________
Fecha:_________________________________
