Neoplasia intraepitelial vaginal (NIVa).
Vaginal intraepithelial Neoplasia ( VaIN )
.
Definición
La neoplasia intraepitelial vaginal
(NIVa), es una lesión preinvasora, se define
por la presencia de atipia
de células escamosas sin
invasión. La enfermedad se clasifica
de acuerdo a la profundidad de la
afectación epitelial:
NIVa1 denota la presencia de atipia
citológica en el tercio inferior del epitelio
vaginal;NIVa 2 en los tercios inferiores; y
NIVa 3 cuando existe afectación mayor
de dos tercios del epitelio. El carcinoma
in situ, que abarca todo el espesor
del epitelio, se incluye en NIVa 3. Se
puede clasificar también, como lesiones
de bajo grado NIVa 1, NIVa 2 que
no evolucionan a invasión y NIVa 3 como
lesiones de alto grado.
Epidemiología y factores de riesgo
Se ha reportado que la incidencia de NIVa
puede ser de 0.2 a 0.3 por 100000
mujeres, representando el 0.4% de las
neoplasias del tracto genital inferior (TGI),
pero en realidad es difícil calcular la
incidencia real debido a que las mujeres
con NIVa están
generalmente asintomáticas, y porque la
mayoría de los casos se
encuentran después de un frotis de
Papanicolaou anormal. Con el aumento del
cribado citológico, la enfermedad puede
diagnosticarse más fácilmente y ser
más prevalente. De forma global,
se menciona que la neoplasia
intraepitelial vaginal es 100 veces
menos frecuente que una neoplasia
intraepitelial cervical.
Existe similitud molecular entre la NIVa ,la
neoplasia intraepitelial cervical NIC y
el cáncer cervicouterino, por la relación que
tienen con el virus del papiloma humano
(VPH) de alto riesgo que reside en todo el
tracto genital inferior.
La edad media comunicada de
una NIVa oscila entre los 35 y los 55 años
de edad.
La incidencia de carcinoma vaginal in situ en
los EE.UU. se estima en 0.1 casos por
100000 muejeres.
Anteriormente su mayor prevalencia era en
el grupo de los 50
años, pero recientemente se encuentra con
mayor frecuencia en mujeres jóvenes y
generalmente se asocia con el virus
del papiloma humano. Existe controversia
en cuanto a si el grado de una
NIVa aumenta con la edad de la mujer, sin
embargo se ha observado que son
mayores las mujeres con NIVa, que las
diagnosticadas con NIC.
El VPH parece ser un factor necesario para
el desarrollo de la NIVa, al igual que lo es
para el desarrollo de una NIC y un cáncer
cervical. Las mujeres
con NIVa presentan anticuerpos frente al
ADN tipos 16 y 18 del VPH en el 44% de
los casos. El desarrollo de una NIVa
posterior a la infección por el
VPH puede requerir un mayor periodo
de tiempo ( en comparación con el NIC) y
puede ocurrir menos frecuentemente debido
a los distintos tipos de epitelio a partir del
cual surge la NIVa.
La relación precisa entre el VPH y la NIVa
puede implicar un proceso de múltiples
fases asociado a cofactores como la
actividad sexual, el tabaquismo,
antecedente de otras enfermedades
de transmisión sexual (ETS) y
el antecedente
de enfermedades asociadas con el VPH en
lugares distintos de la vagina (neoplasia
intraepitelial cervical
NIC, neoplasia intraepitelial vulvar NIVu,
neoplasia intraepitelial anal NIA). En la
mayoría de los estudios, de 50 a 90 por
ciento de los pacientes con NIVa han tenido
o tienen actualmente, ya sea neoplasia
intraepitelial o carcinoma del cuello uterino o
la vulva.
El 80% de los casos de NIVa
se diagnosticas en mujeres con
antecedentes de afección concomitante o
subsecuente de NIC o NIVu.
Otros informes describen que el 36-48% de
las mujeres con una NIVa tienen una NIC
asociada, el 51-62% de las mujeres con NIVa
han sido tratadas por una NIC, y hasta el
25% también han sido sometidas a una
histerectomía por una NIC. En general,
las características demográficas
son similares entre las mujeres con NIC y
con NIVa.
Otros factores de riesgo para la
neoplasia intraepitelial vaginal son:
enfermedades de transmisión sexual
(herpesvirus tipo II y Chlamydia trachomatis),
antecedente de histerectomía, tabaquismo,
susceptibilidad genética, medicación
inmunosupresora, enfermedades
inmunosupresoras, trasplantes,
radioterapia pélvica.
Histología
Los cambios intraepiteliales incluyen un
pleomorfismo nuclear, la pérdida de la
polaridad, una mitosis alterada y la pérdida
de la diferenciación a medida que
las células progresan desde la
membrana basal a la superficie epitelial, y se
localizan en el epitelio epidermoide
por encima de la membrana basal.
Microscópicamente las características de
una NIVa son similares a las de una
neoplasia intraepitelial cervical NIC, la
clasificación tradicional de las NIC ha sido
aplicada a las NIVa.
Desde el punto de vista histológico,
la neoplasia intraepitelial vaginal se ha
clasificado en NIVa1,2 y 3, de acuerdo a la
afectación del epitelio vaginal. La
afectación del espesor total del
epitelio se denomina NIVa3, mientras que
NIVa1 y NIVa2 denotan la presencia de atipia
citológica en el tercio o dos tercios
inferiores del epitelio.
Se ha sugerido simplificar la división de la
neoplasia intraepitelial vaginal en lesiones
de bajo grado (NIVa1 y NIVa2) y de
alto grado (NIVa3). La lesión de alto grado
se considera el verdadero
precursor de cáncer invasor de vagina.
Historia Natural
LA NIVa 1 es más probable que sea una
proliferación benigna vírica similar a la NIC
1, y la NIVa 2 tenga un riesgo intermedio,
mientras que la NIVa 3 sea un
precursor real
de cáncer.Puede haber regresión de las
lesiones vaginales hasta en el 78% de
los casos; persistencia 13%; evolución a
cáncer invasor de 2-9%. Las lesiones
no asociadas con una NIC o una NIVu
muestran una mayor tasa de regresión
(91%) que aquellas con una NIC o una NIVu
(67%). La regresión espontánea parece ser
más frecuente en mujeres con NIVa1
La NIVa se presenta más frecuentemente
en mujeres que han sido sometidas a una
histerectomía por NIC 3.
Características Clínicas
La mayoría de las
lesiones son asintomáticas, no se
identifican clínicamente y probablemente
regresen espontáneamente sin tratamiento.
Diagnóstico
En caso
de una enfermedad subclínica, esta solo
puede diagnosticarse mediante el estudio
colposcópico. Cuando hay signos clínicos,
se puede encontrar en forma de
condilomas vaginales. (Figura 1) Algunas
mujeres se quejan de vez en cuando de un
sangrado vaginal anómalo o un flujo vaginal
inusual, aunque los síntomas son poco
frecuentes. La neoplasia
intraepitelial vaginal se localiza en el
tercio superior de vagina de 80 a 90% de
los casos. Del 10 a 20% de los casos se
localiza en el tercio medio e inferior de la
vagina , es frecuente que sean lesiones
multifocales (50-61% de los casos). Debido a
que la presentación de las lesiones puede
ubicarse en la pared vaginal anterior o
posterior, pueden estar ocultas por el espejo
vaginal
Figur
a 1. Colposcopia, condiloma vaginal.
El primer método para la detección de una
NIVa es la citología de mujeres
asintomáticas. (Figura 2, Figura 3). Se debe
sospechar en mujeres con una neoplasia del
cuello uterino
o vulvar, condilomas del tracto
genital inferior o citología anormal después
de una histerectomía; en mujeres con
historia de radioterapia pélvica o en
mujeres con citología anormal en ausencia
de alguna lesión del cuello uterino.
Figur
a 2. Lesión de bajo grado, citología
vaginal.Tinción de papanicolaou. 40x La célula
al centro muestra aumento importante del tamaño
nuclear con irregularidades en su contorno así
como hipercromasia.
Figur
a 3. Lesión de alto grado, citología
vaginal. Tinción de Papanicolaou. Hay pérdida
de la relación núcleo citoplasma (aumento en los
tamaños nucleares) la cromatina es irregular,
algunos núcleos están en tinta china. 40x.
La exploración de la vagina bajo
magnificación iluminada estereoscópica
(Vaginoscopia) está indicada para
la evaluación de una citología alterada
cuando la colposcopia del cuello uterino es
negativa, o para la evaluación de una
citología anormal después de una
histerectomía por NIC2,NIC3 o un cáncer
cervicouterino. Otras indicaciones pueden
incluir el antecedente de una exposición
materna al DES (dietilestilbestrol), la
identificación de las lesiones vaginales
graves por inspección o palpación, la
sospecha de una NIVa o la evaluación de
amplias lesiones asociadas al VPH en
la vagina.
La NIVa afecta al tercio superior de la vagina
en el 78-92% de los casos. (Figura 3.4,
Figura 3.5). Pueden ser lesiones
multifocales en el 50-61% (Figura 3.6). Las
lesiones pueden estar ocultas por el espejo
vaginal debido a que pueden localizarse en
la pared anterior y posterior de la vaginal
(Figura 3.7); pueden presentarse asociadas
a condilomas vaginales, ser leucoplásicas
(Figura 3.8), eritematosas o ulceradas
(Figura 3.9). El signo colposcópico
más frecuente es el epitelio acetoblanco
(posterior a la aplicación de ácido acético al
5%). La NIVa puede ser plana, sobreelevada,
con bordes definidos o difusos. Estas
lesiones pueden ser multifocales y pueden
mostrar una superficie micropapilar, similar a
un condiloma subclínico. Los condilomas
planos pueden presentarse como lesiones
multifocales y ser indistinguibles de una
NIVa, con la que puede coexistir. Puede ser
difícil de distinguir una NIVa 1 de los
condilomas planos por citología,
colposcopia e histología.
Figur
a 4. Colposcopia, neoplasia
intraepitelial vaginal. Lesión acetoblanca densa
, localizada en tercio superior de vagina,
imagen derecha con filtro verde.
Figur
a 5. Colposcopia, neoplasia intraepitelial
vaginal. Lesión acetoblanca densa, localizada en
tercio inferior de vagina.
Figur
a 6. Colposcopia, neoplasia intraepitelial
vaginal. Lesiones acetoblancas multifocales.
Figur
a 7. Colposcopia, neoplasia
intraepitelial vaginal. Lesión acetoblanca densa
localizada en pared posterior de vagina.
Figur
a 8. Colposcopia, neoplasia
intraepitelial vaginal. Lesión leucoplásica.
Figur
a 9. Colposcopia, neoplasia
intraepitelial vaginal. Lesiones eritematosas o
ulceradas, vasos atípicos, sospecha de invasión,
la biopsia confirmó NIVa 3.
Los cambios vasculares alterados como
punteado, mosaico son menos frecuentes
en la vagina que en el cuello uterino y
cuando están presentes sugieren
lesiones de alto grado NIVa3. (Figura 3.10,
Figura 3.11).
Figu
ra 10. Colposcopia, neoplasia
intraepitelial vaginal de alto grado. Puntilleo
(punteado) y mosaico.
Figur
a 11. Colposcopia, neoplasia
intraepitelial vaginal extensa de alto
grado.Mosaico.
Posterior a la aplicación de Lugol a la mitad
de concentración, el
epitelio vaginal alterado rechaza el yodo y
aparece de color amarillo. La tinción
de yodo puede mostrar una captación
parcial o la ausencia de tinción de las
lesiones de bajo grado , pero
puede estar completamente ausente en las
lesiones de una NIVa3. El test de Schiller es
de gran utilidad para determinar el grado
extension y multifocalidad de la lesión
(Figura 3.12).
Los hallazgos colposcópicos de
la neoplasia intraepitelial vaginal, se han
clasificado en menores (grado 1):
epitelio acetoblanco delgado,
punteado fino y mosaico fino (Figura 3.13,
Figura 3.14)
Los hallazgos mayores (grado 2) son:
epitelio acetoblanco denso,
punteado grueso y mosaico grueso (Figura
3.15).
Figur
a 12. Colposcopia, neoplasia intraepitelial
vaginal. Prueba de Schiller yodo negativa
(derecha). Carcinoma in situ, área erosión,
descartar invasión incipiente.
Figur
a 13. Colposcopia, neoplasia intraepitelial
vaginal. Cambios menores, epitelio acetoblanco
delgado, puntilleo fino, mosaico fino.
Figur
a 14. Colposcopia, neoplasia
intraepitelial vaginal. Carcinoma
in situ, filtro verde (derecha).
Figur
a 15. Colposcopia, neoplasia
intraepitelial vaginal de alto grado. Cambios
mayores, epitelio acetoblanco denso,
puntilleo grueso, mosaico grueso, debe
descartarse invasión incipiente
En sospecha de invasión se
encuentran vasos atípicos, vasos delgado
s, punteado grueso o mosaico, superficie
irregular, lesión exofítica, necrosis,
ulceración (necrótica) y tumoración
nodular. En la paciente posmenopáusica, de
unas semanas de tratamiento tópico de
estrógenos con frecuencia se acentúa la
visualización y mejorar la detección
El diagnóstico definitivo es el
estudio histopatológico de una o
varias muestras de biopsia incisional (Figura
16 a Figura 21).
Figur
a 16. Neoplasia intraepitelial vaginal (NIVA I):
Lesión debajo grado.Displasia en la capa basal,
falta de maduración epitelial y presencia de
coilocitos. (tinción H&E, 400X)
Figur
a 17.Neoplasia intraepitelial vaginal de bajo
grado. (NIVA 1).Acantosis del epitelio con la
presencia de coilocitos en el tercio
superior.
Figur
a 18. Neoplasia intraepitelial vaginal (NIVA
II). Lesión de alto grado.La displasia se extiende
dos tercios el espesor del epitelio. (H&E, 400X).
Figur
a 19.Neoplasia intraepitelial vaginal de alto
grado (NIVA 2). Perdida de maduración de
los dos tercios inferiores del epitelio, con
pleomorfismo nuclear, en el tercio superior se
identifican cambios citopáticos de infección
por el virus del papiloma humano. (H-E).
Figur
a 20. Neoplasia intraepitelial vaginal (NIVA
III).Lesión de alto grado. La displasia celular
afecta todo el espesor del epitelio. (H&E, 400X).
Figur
a 21. Neoplasia intraepitelial vaginal de alto
grado (NIVA 3).Pérdida de la maduración de
todo el espesor del epitelio con importante atipia,
pleomorfismo y actividad mitósica, sin ruptura de
la membrana basal. (H-E).
Diagnóstico diferencial
Se debe considerar hacer
el diagnóstico diferencial
con cambios atróficos, cambios
posradioterapia, granuloma vaginal, endom
etriosis, zona de transformación congénita
y algún proceso inflamatorio o ulceración
traumática por el uso de tampones vaginales
en mujeres que conservan el cérvix. Así
mismo debe diferenciarse de cáncer
invasor.
Tratamiento
El tratamiento de la NIVa debe
ser individualizado. Para elegir la modalidad
de tratamiento se debe considerar el
tamaño de la lesión, la ubicación, el número
de lesiones, la edad, el estado nutricional e
inmunitario, la necesidad de preservar la
función vaginal y el cumplimiento de
las pacientes para el seguimiento clínico.
En lesiones de bajo grado (NIVa1) que
son asintomáticas, el tratamiento
puede incluir la observación: las pacientes
se someten a vigilancia.
En lesiones de alto grado (NIVa2,3), las
opciones de tratamiento incluyen
la quimioterapia tópica (5-fluorouracilo). Los
tratamientos escisionales : biopsia
escisional, escisión con asa
diatérmica, escisión con laser de
CO2, vaporización con
láser, tratamiento quirúrgico (Colpectomía o
vaginectomía) y la aspiración quirúrgica
ultrasónica
Focos de invasión se han detectado hasta en
el 28 por ciento de las muestras de escisión
Si se encuentra una invasión después de la
extirpación quirúrgica de una NIVa, puede
estar indicada la radioterapia. La
braquiterapia intracavitaria de DeBuben se
ha utilizado para el tratamiento de la NIVa.
Tratamiento quirúrgico puede tener 18 por
ciento de recurrencia de la enfermedad
durante los períodos de seguimiento de
hasta tres meses a 18 años
Otras opciones de tratamiento incluyen el
uso de otros agentes tópicos como la
crema de imiquimod 3 veces a la
semana por 8 semanas .
La recomendación es que el tratamiento
destructivo local así como el
tratamiento quirúrgico sea realizado
por personal con experiencia, después
de haber excluido cáncer invasor
de vagina.
Las vacunas dirigidas contra el VPH son otro
enfoque en investigación
Seguimiento pos tratamiento con frotis
citológico cada seis meses durante uno o
dos años y anualmente a partir de entonces
es razonable. El test de dna- vph puede
tener un lugar para detectar persistencia o
recurrencia
