ANAMNESIS

I. DATOS GENERALES:

1. Nombre : Y. S. C.
2. Sexo : Masculino
3. Fecha de nacimiento : 20 de Julio del año 1997
4. Edad : 23 años
5. Lugar de nacimiento : Distrito de Crucero
6. Estado Civil : Soltero
7. Religión : Catolico
8. Grado de Instrucción : Superior universitaria incompleta
9. Ocupación : Estudiante
10. Nivel Socioeconómico : Medio
11. N° de Hermanos : 02
12. Lugar que ocupa : El primer hijo
13. Informantes : El Paciente
14. Examinador : Mamani Carcausto Tania Anali
II. MOTIVO DE CONSULTA:

El paciente es evaluado por presentar preocupación, inconformidad con su persona

tanto en el aspecto laboral como académicos.

III. ANTECEDENTES CLINICOS, MEDICOS, PSIQUIATRICOS

IV. PROBLEMA ACTUAL:

Tiempo de duración: Aproximadamente hace dos meses atrás del presente años 2019.

Forma de inicio: El paciente tenía que realizar una exposición de suma importancia
donde se encontraba mucha gente.

Síntomas principales: Sudoración, temblor, opresión en el pecho

Relato
 El Paciente refiere que esto le viene ocurriendo constantemente desde hace dos meses

del presente año 2019, por una situación que le ocurrió al momento de presentarse para

dar un discurso de suma importancia, fue en ese momento cuando se le presentaron los

siguientes síntomas sudor, temblores, opresión en el pecho menciona que en ese

momento se quedó con la mente en blanco. Al estar afuera logro calmarse, pero ya no

quiso volver para dar su discurso.

Tiene el temor de no poder controlar estos sucesos que vienen ocurriéndole cada vez

más constantemente, y que todo esto le ocasiona problemas así mismo frustraciones en

un futuro, ocasionándole no poder obtener sus metas. Presenta tensión emocional,

preocupación por ser un fracasado, criticado e inseguridad frente a su desarrollo de

habilidades sociales

Accidentes y enfermedades: A lo largo de su vida hasta la actualidad el paciente no

ha sufrido ningún accidente de gravedad, con respecto a las enfermedades no se suscitó

ninguna rara o de gravedad.

III. EXAMEN CLINICO PSICOLOGICO

III. HISTORIA PERSONAL:

a. Gestación: Según lo que refiere el paciente, fue un niño deseado, concluyo

adecuadamente los 9 meses de gestación sin ninguna dificultad de por medio.

b. Nacimiento: Paciente refiere haber nacido de parto eutócico, sin ninguna

complicación en el Centro de Salud de Crucero.

año de edad con 2 semanas y empezó a decir sus primeras palabras a los 17 meses

de edad, a los tres años obtuvo el pleno control de cuando ir al baño, en esta etapa

no tuvo ninguna complicación.

d. Escolaridad: Ingreso al jardín a la edad de 5 años, Su desarrollo social no fue el

más adecuado, ya que no le agradaba jugar y compartir con sus compañeros, su

comportamiento era introvertido, era un niño responsable y realizaba todo lo que se

le ordenara, pero el refiere que, en las actividades académicas recreativas, hacia las

cosas por cumplir mas no por voluntad propia.

Su rendimiento académico estaba dentro de los estándares normales y adecuados, en

los momentos del recreo no solía jugar con sus compañeras y compañeros, no

presento quejas de ninguna índole, menciona que en todos los cursos no tuvo ningún

problema, él podía adecuarse y realizar cada uno de manera positiva sin embargo

menciona que no fue un muy buen alumno en la primaria.

e. Pubertad y adolescencia: En el nivel secundario su rendimiento académico fue

adecuado e incluso pudo superar sus propias expectativas con respecto a lo

académico es decir que fue uno de los primeros alumnos en su grado académico,

obtuvo 3 amigos muy cercanos a él, por lo que menciona que su desarrollo de

socialización mejoro.

f. Vida sexual: El paciente refiere que si recibió orientación sexual por parte de sus

docentes. Su primera masturbación fue a la edad de 14 años menciona que fue por

curiosidad y no por influencia externa, hasta el día de hoy no ha vivido una relación

sexual por lo cual menciona ser casto, su primera enamorada la tuvo a la edad de 16

años, con la que actualmente ya no esta.

leer, tocar la guitarra, cantar y casualmente práctica el deporte del futbol.

IV. Historia familiar: El paciente vive actualmente con ambos padres y su 1 hermanas.

La relación entre su familia es buena, menciona que todos mantienen una buena

relación entre ellos y se apoyan mutuamente.

V. Historia socio económico: El paciente depende económicamente de sus padres,

pero el menciona que aporta con una mínima cantidad para cubrir ciertos gastos de

su familia o estudios.

VI. EXAMEN MENTAl

a. Atención y Concentración: En el paciente se observa una secuencia lógica de

conversación, su concentración es buena, ya que predomina su atención voluntaria

selectiva.

b. Procesos perceptuales: En la percepción, estos se encuentran adecuados, ya que el

paciente discrimina, reconoce la calidad y cualidad de todos los estímulos, tanto

auditivos, táctiles, olfatorios y visuales.

c. Orientación: El paciente posee una orientación intrapsiquica normal, reconoce su

nombre y el de sus familiares, presenta buena orientación extra corporal, buena

orientación espacial, reconoce fechas, tiempo y lugar.

d. Memoria: Su conservación de memoria es buena, a corto y largo plazo, narra sus

experiencias en forma fluida y coherente, no presenta ningún tipo de desorden

funcional en la memoria.

e. Pensamiento: Presenta un pensamiento ubicado dentro de lo normal, tanto en lo

practico como constructivo, también en lo lógico y verbal mediante el cual realiza el

contenido del pensamiento.

f. Lenguaje: El paciente tiene una conversación fluida de forma clara y entendible, su

fluidez verbal es normal puesto que no es ni muy rápida ni muy lenta, en algunas

partes del relato el tono de voz suele variar.

g. Lectura y escritura: El paciente presenta un tipo de letra corrida, pero la combina

con imprenta, su velocidad es aceptable, su caligrafía es legible, tiene una buena

secuencia lógica en la redacción.

h. Inteligencia: Mediante la exploración de los diferentes procesos mentales se puede

determinar que el paciente presenta una muy buena capacidad cognitiva.

EXPLORACIÓN DE LA VIDA AFECTIVA, EL CARÁCTER Y LAS

a. Estado de ánimo: El paciente se muestra preocupado, angustiado. Estas últimas

semanas el paciente ha estado pensando hasta altas horas de la noche sobre su vida y

su futuro.

b. Afectos y sentimientos: El paciente se muestra colaborador en la entrevista, ya que

manifiesta sus pensamientos y sentimientos de manera ordenada.

c. Características de Personalidad: El paciente se caracteriza por mostrarse serio,

tranquilo, pero manifiesta que se complica en algunas de sus decisiones, es muy

temeroso de las situaciones futuras, no brinda su confianza instantáneamente, para

entablar una conversación no suele tomar la iniciativa, pero a veces lo intenta y trata

de llevarse bien con las personal.

VIII. PROGRAMA DE TRATAMIENTO

PROBLEMA OBJETIVO ESTRATEGIA