INFORME DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
DATOS GENERALES:
Nombres y Apellidos: H.M.L
Edad: 25años
Sexo: Masculino
Lugar y fecha de nacimiento : Piura 23/06/1990
Grado de Instrucción: Superior
Ocupación: Estudiante
Número de hermanos: 2
Residencia Actual: San Sebastian
Religión: Católica
Lugar de Evaluación: CMB
Fechas de atenciones: 13/07/2016 - 20/07/2016
Fecha de informe: 18/07/2016
Examinador: Sandra Pierina Antón More
Ps. Asesor: Magán Malafaya Marco
Técnicas utilizadas:
Observación física
Observación conductual
Observación ambiental
Entrevista
Instrumentos Aplicados:
Anamnesis de Seguin
Test de Machover
Test de Audit
II. MOTIVO DE CONSULTA:
El paciente refiere: “Desde los 12 años de edad comencé a salir de casa porque
me sentía aburrido y me gustaba la calle, porque uno juega todo el tiempo con
sus patas, pero a mí siempre me gustaba conversar, chacotear con los mayores,
con los vaguitos del barrio y salíamos a pelotear y tomamos caña, pero tranquilo,
después poco a poco yo llegaba a la esquina y comenzaba a probar marihuana,
ya los 15 años fumaba marihuana todos los días, para los 17 ya consumía
cocaína casi todos los días.” “Ahora mire como termine, tengo tuberculosis, sigo
consumiendo cocaína, pero ya no quiero hacerlo, pero a veces un recae”.
“Ahora estoy pensando en tener un familia, pero me miro al espejo y me siento
mal, flaco y por eso quiero recuperarme”.
[Link] GENERALES Y DE CONDUCTA:
Descripción Física del ambiente:
Las sesiones se llevaron a cabo en el consultorio de atención psicológica de la
Universidad Cesar Vallejo, cuya instalación es poco idónea para llevar a cabo las
respectivas evaluaciones, Cuenta con algunos de los equipos necesarios para la
adecuada atención de las personas, el consultorio cuenta con la debida
iluminación, y cuenta con un espacio pequeño libre de distractores.
Descripción Física del examinado:
Persona de 24 años, sexo masculino, es de raza mestiza de tez trigueña,
contextura delgada, su cabello es marrón oscuro, ondeado y corto, su cara es
delgada, frente angosta, cejas ralas, tiene ojos grandes de color marrón claro,
pestañas cortas, su nariz es respingada, boca pequeña y labios finos, pómulos
pronunciados, cuello largo, sus manos son pequeñas y delgadas, no tiene
cicatrices a la vista, es importante resaltar que no presenta un buen cuidado
personal.
Descripción de Conducta del Examinado:
El paciente se mostró dispuesto a colaborar con la entrevista y los test aplicados,
los cuales muchas veces respondía de acuerdo a la acepción de cada palabra
dentro de su vocabulario coloquial. Asimismo se muestra suspicaz, utiliza jergas,
mueve continuamente las rodillas y tiene movimientos estereotipados de los
brazos conforme habla.
[Link] RELEVANTES:
Paciente con dependencia a la cocaína.
Paciente con enfermedad respiratoria, Tuberculosis.
Abandono afectivo por parte de su padre desde la infancia.
Refiere que a los 12 años empezó a consumir marihuana.
Cuando tenía 17 años consumía todos casi todos los días
cocaína.
Se acaba de enterar que su sobrina tiene principios de
tuberculosis.
V. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN:
En el área de personalidad: Presenta resentimiento hacia la figura paterna
pues, no le brindo el apoyo ni cariño que necesito de niño. Se puede observar
rasgos muy marcados de agresividad, de ansiedad, donde sale a relucir su pasado
delictivo, puesto que se observa en el contorno de la figura, trazos que terminan
en punta.
Posee también deseos de superación a pesar de todos los sucesos por los que
atravesó durante su vida. Puede afirmarse que se encuentra a la defensiva y le
cuesta afrontarse a las cosas de forma adecuada, intenta además reparar sus
faltas cometidas para conseguir disminuir su tensión. Existe también cierta
desconfianza frente a la sociedad.
[Link]:
El paciente presenta dependencia de cocaína y un problema de infección
de tuberculosis.
Presenta Abandono afectivo familiar infantil.
[Link]ÓN DIAGNÓSTICA:
EJE I F14.2xDependencia de cocaína.
EJE II Sin Dx
EJE III Enfermedad del sistema respiratorio, TBC
EJE IV Abandono afectivo familiar infantil.
EJE V [Link]= 60 (actual)
VIII. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL
El paciente se muestra decaído, aletargado, con problemas en evidentes en el
proceso de retención y decodificación de la información, pero puede orientarse en
espacio, tiempo y persona.
IX. PRONÓSTICO:
Tiene un pronóstico reservado, porque su adicción a las drogas es de muchos
años y por la presencia de la enfermedad de la tuberculosis, que ha consumido
gran parte de su vitalidad.
X. RECOMENDACIONES:
Trabajo con terapia Cognitivo- Conductual.
Aceptación y sensibilización con el problema para cumplir satisfactoriamente
con su rehabilitación.
Realizar rutina diaria de ejercicios, para mantener un buen estado físico –
mental.
Asistir al consultorio psicológico, para recibir orientación y consejería
psicológica.
