Tema 3.3.- LOCALIZACION DE FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES.

BASES PARA EL ESTUDIO DE LA LOCALIZACION DE FUNCIONES

Las areas motoras y sensitivas de la corteza cerebral dejan entre si un

territorio de configuration irregular que no es esencialmente "receptor" ni
"efector" pero que posibilita, sin embargo, un nivel de interpretation mas
elevado de la information procesada. Inicialmente, se les llamo a estas
regiones areas "silentes" o "mudas" porque su estimulacion electrica no
originaba efectos visibles pero luego se les denomino "areas asociativas"
por sus conexiones abundantes con regiones especificas e inespecificas.
Sin embargo, aun que esta terminologla se mantiene, las ideas actuales no
son compatibles con aquellas de asignarles meramente a estas regiones el
papel de elemento "asociativo" entre diferentes entradas aferentes y de
"enlace" entre las cortezas sensitivas y motoras. En lugar de esto se
considera que las areas asociativas participan de una gama de funciones
que incluyen, entre otros, aspectos tales como el proceso apren dizaje-
memoria, la estructura espacial de la perception y las operaciones a nivel
simbolico en las cuales el "signifi cado" de los estimulos y las
"intenciones" de los actos con ductuales parecen jugar algun papel.

En territorio de las areas asociativas puede dividirse en tres regiones

principales: el area asociativa frontal, situada por delante de la corteza
motora primaria, la temporal, ubicada entre el area auditiva primaria y la
corteza limbica, y la parieto-occipital, localizada entre las torte zas
primarias somestesica y visual. Los limites entre las areas asociativas de
los lobulos temporal, parietal y occipital no est5n bien definidcr5,
particularmente entre estas dos ultimas, y esta es la razon por la que han
sido presentadas como una sola region aunque pueden ser consideradas
por separado (Fig. 3. 24. Tl-E) .
Fig. 3.24. Desarrollo filogenético de la corteza asociativa. Cerebros: de una
rata (A), un perro (B), un mono superior (C) y de un hombre visto por sus
caras externa (D) e interna (E). Nótese la desproporción existente entre las
áreas asociativas (cortezas secundarias y terciarias) del hombre y las de
los mamíferos inferiores (Notificado de Luria, 1977).
I Definiciones básicas.

Las lesiones producidas por las enfermedades o por las contingencias

sociales, como los accidentes o las guerras, y su correspondiente
correlación clínico-patológica, han suministrado datos valiosos no sólo
sobre las funciones de las áreas primarias sino también sobre las
asociativas por lo que estos serán nuestra principal fuente de información
al analizar las funciones de estas últimas. Sin embargo, antes de
particularizar en los efectos de tales lesiones es conveniente exponer el
significado de algunos términos de uso frecuente en esta temática.

Afasia: imposibilidad de expresar correctamente el pensamiento mediante

la palabra a pesar de la integridad de los elementos que intervienen en la
articulación de la misma.

0 sea, es una incapacidad para hablar que no es causada por parálisis de

los músculos de la fonación u otra enfermedad local de la laringe, lengua,
etc. por defectos visuales o auditivos. Ejemplo: Afasia motora o de Broca
(el paciente puede entender el Lenguaje pero tiene serias dificultades para
expresarlo) y Afasia sensorial o de Wernicke (el paciente tiene un deterioro
evidente en la comprensión del lenguaje pero se expresa con fluidez).
Agnosia: Es el término general usado para expresar la incapacidad de
reconocer los objetos por una modalidad sensorial particular aún cuando
la misma esté indemne. Así, por ejemplo, una persona cuya corteza visual
primaria está intacta pero tiene lesionadas sus áreas visuales de asocia-
ción, cuando tiene una silla interpuesta en su camino no tropieza con ella
porque la ve, pero no es capaz de decir que el objeto evadido es una silla
ni para qué sirve.
Apraxia: Es el "olvido de los gestos, es decir, un trastorno en la ejecución
de los movimientos aprendidos que no puede explicarse por debilidad o
incoordinación muscular, pérdida sensorial, pobre comprensión verbal o
falta de atención a las órdenes para ejecutarlos. Un paciente con una
lesión posterior y profunda del lóbulo parietal es incapaz, por ejemplo, de
abrocharse la camisa.

LOCALIZACION DE FUNCIONES EN LA CORTEZA ASOCIATIVA

Antes de abordar este aspecto, es necesario tener en cuenta tres

consideraciones básicas:

1) La subdivisión del cerebro en lóbulos frontal, temporal, parietal y

occipital, no es precisa. Fue hecha mucho tiempo antes de que se
vislumbraran las nociones que hoy se tienen acerca de las funciones
cerebrales. Incluso desde que los neurohistólogos empezaron a dividir el
necórtex notaron que las áreas delimitadas por ellos no coincidían
exactamente con las zonas marcadas por los surcos y las cisuras. Por lo
tanto, cuando utilicemos de ahora en adelante los términos frontal,
parietal, temporal y occipital, lo haremos únicamente para que el lector
tenga referencias anatómicas con las que está familiarizado.

2) Las evidencias mencionadas, y las que veremos después, indican que

aún las funciones cerebrales más complejas pueden estar asociadas con
áreas cerebrales específicas. Sin embargo, la localización no implica que
cualquier función específica sea llevada a cabo exclusivamente por una
sola región del cerebro. La mayoría de las funciones requieren de la
acción integrada de neuronas localizadas en diferentes regiones del
cerebro. La localización de una función significa, simplemente, que ciertas
regiones del cerebro parecen estar más relacionadas con un conjunto de
funciones que con otras.

3) Una buena parte de la información disponible sobre las funciones de las

áreas asociativas procede de estudios de individuos con enfermedades en
dichas zonas pero ¿las manifestaciones que aparecen ante la lesión de
una zona cortical son el reflejo directo de las funciones de ésta? Nuestra
respuesta no puede ser afirmativa ya que, de acuerdo a las concepciones
de Luria, lo que ha ocurrido realmente es una alteración del equilibrio
dinámico de un sistema que trabaja armoniosamente. Por tanto, no
debemos asimilar rígidamente los síntomas producidos por las lesiones
de una parte del sistema nervioso con las funciones reales de esa zona ya
que los síntomas dependen de la pérdida de una parte del cerebro y de la
actividad del resto del sistema nervioso que permanece indemne.
 Fig. 3.25. Territorio cerebral ocupado por
la corteza prefrontal (área rayada) en cinco
especies. (Adaptado por Kupfermann de
Narren y Akert, 1964)

Lóbulo frontal

Ya ha sido señalado por la primera vez que

se "localizó" una función mental compleja
fue precisamente en la corteza asociativa
frontal cuando Broca relacionó el área que lleva su nombre con la
capacidad de expresar el lenguaje. Sin embargo, una de las áreas
asociativas más estudiadas ha sido la corteza prefrontal, lo cual quizás ha
sido influido por el hecho de las dimensiones que llega a alcanzar en el
hombre respecto a otras especies subhumanas. (Fig. 3.25). Esta región
está localizada en las superficies lateral, medial e inferior del lóbulo
frontal, por delante de las áreas motora y promotora. Los estudios
funcionales en monos han demostrado cinco regiones prefrontales. Todas
estas áreas reciben aferencia del núcleo dorsomedial del tálamo. A menu-
do se incluye a la porción anterior del giro cingulado dentro del área
prefrontal aún cuando éste recibe información del núcleo anterior talámico
en lugar del dorsomedial.

El primer caso auténtico de síndrome del lóbulo frontal fue descrito por
Harlow, en 1868, al referir lo ocurrido a un hombre llamado Phineas P.
Gage cuando empacaba material explosivo en un agujero con la ayuda de
una barra de hierro. El material explotó y lanzó la barra la cual atravesó la
cara de Gage, salió por la parte superior del cráneo y seccionó sus lóbulos
frontales. Después del accidente él se volvió, según las palabras del
médico, "...vacilante, irreverente, dando rienda suelta a las mayores
blasfemias (lo que no era antes su costumbre), sin manifestar deferencia a
sus compañeros, impaciente por la restricción o la advertencia cuando
ello entraba en conflicto con sus deseos; a veces pertinazmente obstinado
y, sin embargo, caprichosos y vacilante, disponiendo muchos planes para
el futuro que tan pronto eran proyectados como abandonados, en lugar de
otros aparentemente más visibles... Su mente fue radicalmente cambiada,
de manera que sus amigos y conocidos decían que no era más Gage".

Esta descripción es clásica pero no puede decirse que sea típica. Los
efectos de la lobotomía en el hombre son muy variables de individuo a
individuo y parecen depender de la personalidad de cada paciente antes
de la operación así como de sus experiencias pasadas. No obstante, hay
bastante acuerdo respecto a que la personalidad se afecta marcadamente
y que, en mayor o menor medida, aparecen manifestaciones tales como: si
antes de la operación era precavido y reflexivo se vuelve descuidado e
irresponsable; no es capaz de planear el futuro o de perseguir otros
objetivos que los más inmediatos, responde y actúa sin pensar así como
con poca o ninguna valoración de sus consecuencias, pudiendo llevar a
cabo actos reprobables socialmente con una alegre inconsciencia (Fig.
3.26). Todos estos hechos han llevado a pensar que los lóbulos frontales
intervienen en el planeamiento a largo plazo de las actividades del
comportamiento.

En la década del 30, Jacobsen encontró que las lesiones prefrontales

determinaban una alteración en la respuesta emocional de los animales.
La lesión de la corteza orbital me dial produjo una disminución de la
agresividad normal y de otras respuestas emocionales en los monos.
Además, la estimulación eléctrica de la corteza orbital desencadena
muchas respuestas vegetativas (aumento de la presión arterial, midriasis,
inhibición de la motilidad del aparato digestivo, etc.) lo que sugiere que
esta área puede estar involucrada en una reacción de alerta generalizada.
Esta interpretación está apoyada por la observación de que también hay
una desincronización generalizada del EGG y un aumento de los niveles
plasmáticos de cortisol.

Los efectos sedantes de las lesiones prefrontales señalados por Jacobsen

inspiraron, ese mismo año (1935), a los portugueses Egas Monis
(psiquiatra) y Almeida Lima (neurocirujano) a utilizar las lesiones frontales
como tratamiento de las enfermedades mentales severas. Sus ensayos
iniciales fueron prontamente seguidos por diversos procedimientos
quirúrgicos que incluían la ablación de las áreas prefrontales (lobotomía)
como la interrupción de los tractos fibrosos que conectan los lóbulos
prefrontales con el tálamo o con otras áreas de la corteza (leucotomía).
Estos tractus incluyen al 1) cíngulo, fascículo multifibrilar ubicado en la
sustancia blanca del giro cingulado que conecta los lóbu los frontal y
parietal con el giro parahipocámpico y la corteza temporal adyacente, y 2)
las proyecciones talamocorti cales procedentes del núcleo dorsomedial.

Los primeros resultados de la lobotomía prefrontal impresionaron

favorablemente: muchos pacientes parecían evidenciar una disminución
de la ansiedad. Este hallazgo, sin embargo no pudo ser confirmado
posteriormente cuando se realizaron estudios más rigurosos. Además, la
lobotomía prefrontal se asociaba con una alta incidencia de
complicaciones que incluían el desarrollo de apilepsia y cambios de
personalidad anormales tales como ausencia de inhibición por un lado, y
pérdida de iniciativa e impulso, por el otro.

En los años 50, después del desarrollo alcanzado por los psicofármacos y
los mayores inconvenientes, respecto a los beneficios, señalados a la
psicocirugía, ésta comenzó a declinar. En los últimos años, sin embargo,
el interés por la misma ha resurgido al efectuarse modificaciones basadas
en la realización de lesiones altamente localizadas para tratar de reducir la
ansiedad sin producir efectos colaterales desagradables. Diversos
estudios han sugerido resultados favorables pero aún no es posible llegar
a conclusiones definitivas sobre esta mejoría porque no se ha podido
comprobar si la misma es debida a la cirugía o a una recuperación
espontánea.

Fig. 3.26. Esquema de los cambios de personalidad producidos por la

lobotomía prefrontal

Otra aplicación de la lobotomía prefrontal fue en pacientes con dolores

crónicos que requerían grandes dosis de narcóticos para calmarse. En
estos casos la respuesta emocional se disocia del dolor y los conflictos: el
paciente es capaz de sentir dolor pero "no le importa". Lamentablemente,
esta falta de interés se extiende también a otros aspectos ambientales que
incluyen a las relaciones con los compañeros, las actividades sociales y
aún los hábitos del vestir (Fig. 3.3). Además la mitigación del sufrimiento
asociado al dolor no es permanente por lo que este tratamiento quirúrgico
se ha convertido en un recurso de última instancia.

Los lóbulos frontales no constituyen una estructura homogénea y los

síntomas y signos que aparecen por lesiones de los mismos pueden variar
dependiendo del sitio y de la magnitud de la lesión. Así, por ejemplo, hay
evidencias que permiten distinguir las manifestaciones producidas por
lesiones masivas bilaterales, acompañadas de una desorganización ge-
neral de la actividad, de aquellas determinadas por lesiones de las zonas
laterales (convexas) o de las regiones hasal (orbital) y medial de dichos
lóbulos.

Lóbulo occipital

Esta parte del cerebro tiene una superficie interna amplia mientras que las
superficies externa e inferior son algo menores. La cisura parieto-occipital
constituye su límite interno con el lóbulo parietal pero hacia los lados se
confunde con los lóbulos parietal y temporal, razón por la cual ciertas
lesiones occipitales incluyen manifestaciones de es tos lóbulos e induce a
algunos autores a referir las lesiones de las áreas asociativas visuales con
el lóbulo parietal o el temporal. No obstante, el estudio de las lesiones de
la corteza paraestriada (áreas 18 y 19 de Brodmann) ha suministrado
información acerca de las funciones de las áreas de asociación
occipitales. Pasaremos de inmediato al análisis de tales lesiones pero
antes, es conveniente recordar que las áreas 18 y 19 de un hemisferio
tienen conexiones entre sí, con los giros angular, temporal, medial y parie-
tal, con las áreas motoras frontales y con sus áreas homólogas en el
hemisferio opuesto a través del cuerpo calloso.

Las alteraciones de la percepción por lesiones de las áreas visuales de

asociación no se relacionan clínicamente con trastornos del campo o de la
agudeza visual sino que se describen por el término agnosia visual. Esta
situación clínica poco frecuente, es un defecto parcial y no afecta a otras
modalidades de los procesos intelectuales. Los pacientes pueden
reconocer los objetos por el tacto, tienen poca dificultad para desempeñar
operaciones intelectuales complejas, comprenden el significado de
cuentos, pueden usar relaciones lógico-gramaticales, verificar cálculos,
etc.

Agnosia de objetos. Cuando las lesiones no sobrepasan las áreas

secundarias visuales pero afectan a ambos hemisferios o a sus
conexiones, se presenta como síntoma fundamental la incapacidad de
combinar impresiones individuales en esquemas completos y conocer
objetos completos o sus representaciones pictóricas. Si a un paciente con
tal lesión se le muestra el dibujo de un par de espejuelos, primero lo
examina cuidadosamente, luego parece confuso y no sabe lo que re-
presenta el dibujo. Empieza a suponer: "hay un círculo... y otro círculo ... y
un palo ... una barra cruzada ... por tanto, debe ser una bicicleta" (Fig.
3.27). Igualmente tales pacientes quedan desorientados si se les muestra
los contornos de figuras rayadas por varias líneas (Fig. 3.27).
Fig. 3.27. Alteraciones de la percepción por lesiones de las áreas
asociativas visuales. A) Esquema de un individuo que presenta agnosia de
objetos. B) Percepción de figuras tachadas en un paciente con agnosia
visual (Tomado de Luria, 1978).

El paciente con agnosia visual es, naturalmente, incapaz no sólo de

percibir formas visuales completas sino también de dibujarlas. Si se le
enseña un objeto para que lo dibuje, no podrá representarlo como un todo
y dibujará sus partes individuales proporcionando así una lista visual de
todos los detalles allí donde un sujeto normal dibujaría la imagen
completa. (Fig. 3.28).

Fig. 3.28. Dibujos de pacientes con agnosia visual (Tomado de Luria,

1978).
Las formas más graves se ven en pacientes con lesiones en las zonas
secundarias de ambos lóbulos occipitales pero las características de esta
ruptura de la síntesis visual también puede observarse claramente en
pacientes con lesiones unilaterales. En este caso, debe tenerse presente
que las zonas del hemisferio izquierdo tienen íntima conexión con las
áreas del lenguaje por lo que una lesión de este hemisferio causa a
menudo una alteración del reconocimiento de letras y una
correspondiente alteración de la lectura (dislexia): el paciente, o bien no
puede reconocer las letras en general, o bien confunde letras de
contornos similares o no puede reconocer letras complicadas y, por tanto
es incapaz de leer. También puede aparecer dificultad en la denominación
de los colores.
Agnosia simultánea. Esta es la situación de los pacientes con una lesión
bilateral de las zonas anteriores de la corteza occipital (en su límite con la
región parietal inferir) los cuales son incapaces de percibir dos objetos
simultáneamente. Ellos no pueden situar un punto en el centro de un
círculo o de una cruz porque sólo perciben el círculo (o la cruz), o la punta
del lápiz de una sola vez, no pueden trazar la silueta de un objeto o juntar
los rasgos durante la escritura, si ven la punta del lápiz pierden la 11 nea,
o si ven la línea no pueden ver la punta del lápiz (Fig. 3.29). Se ha
comprobado que en estos pacientes los movimientos oculares están
gravemente desorganizados y atóxicos (ataxia de enfoque) lo cual quizás
pudiera explicar las dificultades que presentan algunos para deletrear las
palabras y la dislexia asociada.

Prosopagnosia (agnosia para los rostros). En esta forma de agnosia visual

los pacientes no pueden identificar una cara familiar, mirando a la persona
o a un retrato de la misma, aunque saben que es una cara y pueden
señalar los rasgos. Para identificar a las personas, el paciente debe
recurrir a otros datos como pueden ser un par de espejuelos, el bigote, la
forma de caminar o el sonido de su voz. Estos pacientes también pueden
tener dificultades para interpretar el significado de las expresiones
faciales así como presentar otras agnosias (simultánea y para los colores),
desorientación visual e inclusive defectos evidentes del campo visual.
Algunos autores han interpretado esta condición con una agnosia
simultánea de los rasgos faciales.

Fig. 3.29. Resultados de la prueba consistente en dibujar una línea

alrededor de una figura y situar un punto en el centro de un círculo y de
una cruz, en un paciente con una herida bilateral en las zonas anteriores
de la región occipital. Nótese las dificultades en la ejecución que reflejan la
agnosia simultánea presente en este paciente. (Tomado de Lumia, 1978).

En los pocos casos que han sido estudiados sistomopatológica mente, se

han encontrado lesiones bilaterales de los lóbulos occipitales que se
extienden hacia adelante e incluyen a la superficie interna de los lóbulos
temporales (Fig. 3.30). Quizás parezca excesiva la parte del cerebro que se
dedica a un cometido más bien limitado pero debe tenerse presente que la
capacidad de distinguir y reconocer a los individuos es muy valiosa para
un ser tan social como el hombre, y que ha habido, probablemente, una
fuerte presión selectiva para aumentar su eficacia. Por otra parte, los
estudios clínicos de este trastorno lo han asociado a lesiones unilaterales,
más a menudo del lado derecho que del izquierdo,-lo que recuerda con las
observaciones de Milner de que la memorización de las caras está alterada
en pacientes con lobectomías temporales derechas.

Fig. 3.30. Superficie basal de los hemisferios cerebrales donde aparecen

oscurecidas las áreas del reconocimiento facial cuyas lesiones producen
prosopagnosia (Tomado de Geschwind, 1979).

Lóbulo parietal

Esta parte del cerebro está menos delimitada que el resto. Situada por
detrás de la cisura de Rolando y por encima de la de Silvio, parece no
tener límites posteriores. Mientras que su parte anterior es somestésica y
está integrada con las áreas motoras, el resto del lóbulo parietal (áreas
asociativas), junto con los lóbulos temporal posterior y occipital anterior,
constituye una zona amplia de integración de las informaciones táctil,
auditiva y visual. Este lóbulo tiene amplias conexiones con los lóbulos
frontal, occipital y temporal del mismo hemisferio y con el hemisferio
opuesto a través del cuerpo calloso.

Los pacientes con lesiones de los lóbulos parietales muestran un déficit

notable en diversos aspectos tales como alteraciones de la imagen
corporal y en la preparación de las relaciones espaciales. Se considera
que la formación del esquema corporal se basa en la entrada constante de
información al SNC cuando nos movemos, por tanto, la actividad motora
es importante en su desarrollo. Pero esto siempre implica también un
sentido del espacio el cual depende de entradas visuales y vestibulares,
por lo que la percepción de la imagen corporal y del espacio extracorporal
se aprecia mejor a través del estudio de sus alteraciones durante las
enfermedades neurológicas.

Aunque algunas de las manifestaciones de las lesiones de las áreas

asociativas parietales se manifiestan por el daño de cualquiera de los
hemisferios y otras son realmente expresión de lesiones en la zona de
transición con los lóbulos occipital y temporal, resumiremos a
continuación los síntomas que se presentan en los dos hemisferios,
independientemente, a fin de facilitar la comprensión de los mismos.

Lóbulo parietal dominante. Las lesiones que afectan al lóbulo parietal

dominante (usualmente el izquierdo) y, en especial, a los giros
supramarginal y angular de la región parietal inferior, producen uno o más
de un grupo de síntomas denominado Síndrome de Gerstmann. Estos son:
disgrafía, discalculia, agnosia digital y confusión izquierda-derecha. A
estos trastornos pueden agregarse dificultades en la lectura y apraxia.
La disgrafía es una gran dificultad para escribir en ausencia de
alteraciones sensoriales o motoras de los miembros superiores. El
trastorno que estos pacientes experimentan al escribir no se debe a la
incapacidad para distinguir claramente el sonido o fonema que tiene que
escribir (como ocurre en la lesión temporal izquierda) sino que es una in
capacidad para retener la posición espacial requerida de las líneas que
forman la letra y, en consecuencia, sus copias de letras presentan un
carácter desorganizado (Fig. 3.31).

Fig. 3.31. Copian de letras de un Paciente con disgrafía (Tomado de Luria,

1978).

La discalculia es un trastorno de la capacidad para ejecutar cálculos

matemáticos. Los pacientes tienen una desorientación espacial, con
respecto a los números, para llevar a cabo el cálculo. Ellos pueden tratar
de sumar una columna de cifras en sentido transversal u oblicuo e iniciar
la sustracción o multiplicación de varias columnas de cifras por el lugar
opuesto al adecuado. Aunque se desempeñan mejor en el "cálculo
mental", también cometen errores, al igual que no pueden comprender el
significado de relaciones lógicas tales como ir de mayor a menor, o vice-
versa, y de expresiones como éstas: a mayor que b y b mayor que c, por
tanto, a es mayor que £ (Fig. 3.32).

La agnosia digital es una dificultad para designar, elegir o nombrar los

diferentes dedos de sus manos (Fig. 3.33).

La confusión izquierda-derecha implica que el paciente con funde los

lados derecho e izquierdo. Por ejemplo, es incapaz de determinar si una
parte del cuerpo del examinador es derecha o izquierda o si el médico le
pide que repita algo con una mano dada, se equivoca.
Fig.3.32. Esquema de un individuo que presenta discaiculia.

Otro trastorno asociado a la lesión del lóbulo parietal dominante es la

agnosia táctil es decir, una incapacidad para reconocer un objeto por el
tacto o manipulándolo con las dos manos. Se trata de una alteración de la
percepción de símbolos y conceptos análoga a la de nombrar, por
ejemplo, las partes del cuerpo. En la agnosia táctil, el enfermo puede
sentir en su mano un objeto, pequeño y frío, sin saber que se llama llave ni
darse cuenta que sirve para abrir puertas.
Lóbulo parietal parietal no dominante. Los pacientes con lesiones de este
lóbulo particularmente en su porción inferior, presentan a menudo
alteración de su imagen corporal, en su percepción del espacio externo y
en su capacidad para elaborar dibujos.
Los trastornos en el concepto de su imagen corporal pueden manifestarse
de la forma siguiente: el paciente parece indiferente o inconsciente a la
presencia de una hemiplejia izquierda, actuando como si no le importase
nada. Si se le pide que mueva el brazo paralítico puede que levante el sano
o, simplemente, no haga nada. Si se le pregunta si ha movido el brazo
paralítico, puede contestar que sí. Si se le informa que no lo ha movido,
puede admitir que su brazo está un poco débil. Si se le pregunta cómo es
que no ha notado la parálisis, puede negar su existencia o contestar: "yo
no soy médico". Algunos pacientes refieren sen tir como si su lado
izquierdo hubiera desaparecido y, al mostrárseles su propio brazo
paralizado, pueden negar que sea suyo y asegurar que es de algún otro o
agarrarlo y arrojarlo a un lado. Todo esto los puede llevar a tratar de
abandonar el hospital porque no encuentran justificación para su ingreso
en el mismo. A pesar de que se les llame la atención sobre la ignorancia
de la mitad izquierda de su cuerpo al lavarse, peinarse o vestirse (apraxia
del vestir).

Fig. 3.33. Esquema de un individuo que presenta agnosia digital.

A estos pacientes se les trastorna también la organización espacial de la
percepción por lo que no pueden encontrar la orientación en un sistema
de coordenadas espaciales y pierden fácilmente su dirección en el
espacio. Si están pasando por un pasillo no pueden encontrar el camino
de regreso a la sala (Fig. 3.34), son incapaces de encontrar su propia
cama, tienen dificultades en tenderla ya que en lugar de colocar la sábana
longitudinalmente la ponen en forma transversal, cuando intentan ponerse
una bata ofrecida por el médico no pueden encontrar la manga apropiada
y normalmente ponen su brazo en la manga equivocada. Son
completamente mente incapaces de decir la hora por la posición de las
agujas de un reloj en el que no están numeradas las horas y tienen gran
dificultad para distinguir entre posiciones si métricas tales como las 3 y
las 9 (Fig. 3.35). Todos estos -incluso aquellos que tuvieron experiencia
suficiente en el pasado- son incapaces de encontrar su situación en un
mapa, pues confunden las direcciones este y oeste y, cuando se les indica
que señalen la posición de lugares bien conocidos cometen errores
terribles (Fig. 3.36).

Fig. 3.34. Esquema de un paciente con trastornos en la organización

espacial de la percepción (si está pasando por un pasillo no puede
encontrar el camino de regreso a la sala).

Fig. 3.35. Esquema de un individuo con trastornos en la organización

espacial de la percepción (no pueden decir la hora por la posición de las
agujas de un reloj en el que no están indicados los números).
La ignorancia de la mitad izquierda del campo visual es otra expresión
clara de la alteración de la percepción del espacio externo presente en los
pacientes con lesiones parieto-occipitales derechas. Esta se manifiesta no
sólo cuando se examinan dibujos complejos sino también cuando se
copian modelos suministrados previamente (Fig. 3.37).
Fig. 3.36. Esquema de un individuo con trastornos en la organización
espacial de la percepción (errores en el señalamiento de lugares en un
mapa).

Fig. 3.37. Alteración de la percepción del espacio externo (ignorancia del

campo visual izquierdo) en un paciente con lesión de la región parieto-
occipital' derecha. (Modificado de Luria, 1978).
La dificultad para la elaboración de dibujos ha sido denominada apraxia
constructiva o dispraxia. En estos casos el paciente puede ser incapaz de
dibujar una casa, un reloj o de copiar una figura compleja como un cubo o
una locomotora.

En los casos más severos al paciente le resulta muy difícil copiar figuras
incluso, tan simples como un cuadrado, un círculo o un triángulo.

Lóbulo temporal

Las lesiones de las áreas asociativas temporales dan lugar a las llamadas
agnosias auditivas, o sea, la incapacidad para identificar lo que se oye a
pesar de que la agudeza auditiva está normal. Hay tres tipos
fundamentales de agnosia auditiva: la incapacidad para reconocer los
sonidos, la música (amusia) y las palabras.

En la agnosia de los sonidos no se puede distinguir ninguno de ellos: el

tañir de una campana, el crujido del papel, el correr del agua, una sirena,
etc., todos suenan igual. Esta condición se asocia frecuentemente con
agnosia auditiva verbal o con amusia. Se han señalado dos casos de
agnosia para los sonidos en uno de los cuales el paciente sólo pudo
identificar la mitad de 26 sonidos familiares y en el otro no podía
reconocer otro sonido que no fuera el tic tac de un reloj. Ambos pacientes
tenían un audiograma normal, conservaban la comprensión del lenguaje
hablado y tenían la lesión en el lóbulo temporal derecho con el cuerpo
calloso indemne.

La amusia es más complicada puesto que la apreciación de la música

tiene varios aspectos: el reconocimiento de una melodía conocida y la
capacidad de nombrarla, la percepción del tono y el timbre y la memoria
del ritmo. Hay muchos informes de músicos que adquirieron una agnosia
para las palabras por lesión del lóbulo temporal y conservaron el
reconocimiento de la música y la capacidad para producirla. Y hay otros
que se volvieron agnósicos para la música pero no para las palabras o
tuvieron los dos tipos de agnosia.

Diversos estudios indican que los pacientes con lobectomía temporal

derecha tienen una disminución significativa de la apreciación de la
duración de las notas musicales, timbre e intensidad de los sonidos así
como de la memoria de las melodías, mientras que aquellos con
lobectomía izquierda conservan tales aptitudes pero tienen dificultades
para denominar las notas o nombrar una melodía. Estos datos sugieren
que el hemisferio no dominante es importante en la percepción de las
notas musicales y melodías pero que los aspectos románticos de la
música requieren de la integridad del lóbulo temporal dominante.
La agnosia auditiva verbal (sordera "pura" para las palabras) es un
trastorno poco común que se caracteriza por la dificultad de entender o
repetir el lenguaje oral aunque su audición sea normal y se conserven
intactos otros aspectos del lenguaje. Dado que esta alteración comparte
algunas modificaciones con la afasia de Wernicke y que las lesiones que
la producen pueden también extenderse a dicha área, la descripción más
detallada de ambas se realizará cuando se analicen los trastornos del
lenguaje.
Las lesiones en las zonas medias de la región temporal izquierda, situadas
en las profundidades de dicho lóbulo conducen, no tanto a alteraciones de
la audición de los sonidos del lenguaje, como a marcadas alteraciones de
la memoria audio verbal. El rasgo principal es que el paciente no puede
retener una serie corta de sonidos, sílabas o palabras en su memoria, sino
que comienza a confundir su orden, o señala que algunos de los
elementos de las series que se le han presentado simplemente
desaparecen de su memoria. Por ejemplo, si se le presenta la serie
integrada por las palabras noche-gato-puente-roble, será incapaz de
repetir más de una o dos de ellas y algunas veces sólo la primera última.
Esta alteración es modalmente específica ya que si al mismo paciente se
le presenta un grupo de figuras dibuja das, o de palabras escritas, será
capaz de recordarlas bastante bien.
Los trabajos realizados por Penfield, quien estimuló eléctricamente
diversos puntos del lóbulo temporal antes de la resección de un foco
epiléptico, han resultado de particular interés para tratar de comprender la
función de éste lóbulo. La estimulación de la corteza auditiva primaria pro-
dujo sensaciones auditivas simples. En contraste, la del giro temporal
superior de cualquiera de los hemisferios pro dujo alteraciones en la
percepción de los sonidos que incluían ilusiones y alucinaciones auditivas
(ilusión: percepción distorsionada de un estímulo presente, por ejemplo,
los sonidos parecen más intensos o más débiles; alucinación: percepción
falsa, sin su correspondiente estimulación, por ejemplo, oír una voz o
voces familiares o una música conocida). Las alucinaciones tenían más
bien rasgos alarmantes. Los pacientes señalaron que la experiencia era
notablemente real casi como si ellos estuvieran volviendo a experimentar
un evento pasado. La evocación de experiencias complejas después de la
estimulación de los lóbulos temporales ocurre sólo en pacientes con
epilepsia en dichos lóbulos; sin embargo, tales experiencias son
relativamente específicas de los lóbulos temporales y no aparecen cuando
se estimulan otras áreas corticales.
Muchos de los pacientes estudiados por Penfield tenían epilepsia temporal
que incluía el área de Wernicke pero sí incluía partes del hipocampo. Los
estudios de Brenda, Milner y sus colaboradores acerca de los pacientes
con lobectomía bitemporal pusieron de manifiesto que los mismos tenían
un deterioro profundo e irreversible de la capacidad para formar memoria
a largo plazo. En las lesiones unilaterales, sin embargo, el defecto de
memoria era sólo ligero y dependía no sólo del lado de la lesión sino
también del tipo de material que tenía que ser memorizado. Los pacientes
con lobectomía temporal izquierda tenían dificultad para recordar un
material verbal tal como, por ejemplo, una lista de 'nombres, mientras que
aquellos con lobectomía temporal derecha conservaban una memoria
verbal normal, pero tenían dificultad en recordar "patrones sensoriales". Si
a estos pacientes se les presentaba una serie de láminas de caras
humanas, algunas de las cuales se repetían, ellos tenían dificultad para
recordar si habían visto previamente una cara dada. El grado de déficit de
memoria dependía de la naturaleza del material visual a memorizar:
cuando la tarea implicaba figuras geométricas, los pacientes con
lobectomía temporal derecha no tenían dificultades pero si la tarea
consistía en patrones irregulares de dibujos con líneas, sí tenían
dificultades. Una posible explicación para estos hallazgos es que los
patrones geométricos pueden ser expresados dos fácilmente, y entonces
almacenados en una forma verbal (cuadrado, triángulo, etc.) mientras que
las caras y los patrones irregulares no pueden ser codificados
rápidamente en forma verbal. Este patrón general de que las lesiones
izquierdas producen trastornos en el procesamiento de materiales
verbales y que las derechas determinan defectos en el procedimiento de la
información de patrones sensoriales, ha sido encontrado reiteradamente
en pacientes con daño cerebral.
Las lesiones de los lóbulos temporales también afectan a las estructuras
del sistema límbico y determinan un conjunto de manifestaciones
emocionales y conductuales que aparecen descritas en otra parte de este
material.

DOMINANCIA CEREBRAL

Aunque los hemisferios cerebrales son bastante simétricos en su

estructura no pueden afirmarse, sin embargo, que sean equivalentes
desde el punto de vista funcional. Es por ello que se acostumbra a usar el
término de dominancia cerebral para referirse al predominio de un
hemisferio sobre el otro respecto a ciertas funciones.

Ya ha sido señalado que Broca fue el primero en llamar la atención sobre

el hecho de que la lesión de un área particular del cerebro producía
trastornos del lenguaje y que, además, la mayoría de sus pacientes tenían
la lesión en el hemisferio izquierdo. De hecho, la participación del
hemisferio izquierdo en el lenguaje es el ejemplo más notable de
dominancia cerebral: de los 100 pacientes consecutivos con trastornos del
lenguaje por lesión cerebral, aproximadamente 97 tendrán una lesión en el
hemisferio izquierdo y sólo 3 en el lado derecho.
Que el hemisferio izquierdo sea dominante para el lenguaje no significa
que el hemisferio derecho no tenga ninguna capacidad para ello. Los
pacientes con destrucción total del hemisferio izquierdo muestran, a
menudo, ciertas capacidades lingüísticas que son llevadas a cabo por el
otro hemisferio. Por otra parte, Ingvar ha demostrado, mediante la
medición del flujo sanguíneo cerebral, que cuando hablamos en alta voz
se activan varias regiones relacionadas con el lenguaje en ambos
hemisferios aunque la intensidad del flujo es mucho mayor en el
hemisferio izquierdo. De modo que no podemos estar seguros del grado
de competencia en el len guaje que posee el hemisferio derecho y
probablemente varíe de un individuo a otro.
En contraste, las habilidades musicales parecen depender más del
hemisferio derecho que del izquierdo. El método diseña do por Wanda y
Rasmussen permite demostrar rápidamente la diferencia entre las
capacidades para el lenguaje y para la música. En la "prueba del Amital
Sódico", que es como se le denomina, se instruye al paciente de que
cuente en alta voz mientras se le inyecta este anestésico, que es del tipo
de los barbitúricos de acción rápida, en una de las arterias carótidas
internas. La inyección del anestésico produce una disfunción temporal en
el hemisferio ipsilateral y, cuando se trata de aquel que es dominante para
el lenguaje, el paciente para de contar y no responde a las órdenes de
continuar. Esta información resulta de gran utilidad al neurocirujano antes
de realizar una intervención en el encéfalo. La inyección en la carótida
izquierda produce una parálisis en el hemicuerpo derecho y un deterioro
importante del lenguaje aunque los pacientes pueden cantar con
entonación. Cuando los pacientes son inyectados en el lado derecho se
les paraliza el hemicuerpo izquierdo, pueden hablar correcta mente, pero
tienen dificultades para cantar. Este fue un resultado sorprendente ya que
cabría esperar que el cerebro usara las mismas estructuras para la
producción de sonidos, independientemente de que estas fueran
musicales o para el lenguaje. Sin embargo, el hemisferio izquierdo parece
estar involucrado en los mecanismos del lenguaje y el derecho en los de la
música.
Un ejemplo de dominancia cerebral es la manualidad. La mayoría de los
seres humanos son diestros ya que los zurdos representan sólo del 7 al
10% de la población. Algunas de las diferencias en la incidencia señalada
dependen de la precisión en las definiciones de lo que se considera ser
zurdo o derecho. Por tanto adoptaremos algunas definiciones arbitrarias
ya que las verdaderas causas de la manualidad no están bien
establecidas. Este término significa el uso preferencial de una mano en la
mayoría, o todas las actividades unimanuales. La mayoría de los
individuos diestros tienen una dominancia derecha completa. Por tanto,
escriben, manejan un cuchillo, tiran una pelota, lanzan una moneda al
ai¬re, se cepillan los dientes, se peinan o manejan un martillo con la mano
derecha. La pierna derecha es también la preferida para actividades como
pegarle a una pelota o pisar un insecto. En promedio, es menos probable
que los zurdos sean tan puros en la dominancia de su extremidad
izquierda, ya que frecuentemente llevan a cabo un cierto número de tareas
con la mano derecha. Se desconoce si esto es un signo de menor
lateralidad manual en los zurdos o un efecto de la presión social. Por
tanto, aunque ahora es me nos frecuente que en el pasado, estos
individuos a veces son forzados a escribir con la mano derecha aún en
contra de su predilección innaita. Algunas actividades y el uso de
determinados objetos como los guantes de pelota, los pupitres, etc.,
fuerzan a veces a los zurdos a llevar a cabo sus acciones con la mano
derecha. Resulta entonces difícil separar el grado de tendencia innata a la
zurdera de los efectos d la presión social que "obliga los zurdos a vivir en
un mundo de diestros"'. Resumiendo, aunque algunos autores separan a
los individuos en zurdos, derechos y ambidiestros, otros prefieren usar
una clasificación más simple: diestros son aquellos que llevan a cabo
prácticamente todas las acciones con la mano derecha y no diestros
aquellos que muestran un grado moderado de preferencia por la mano
izquierda. Se ha observado que, en promedio, las mujeres son diestras
más frecuentemente que los hombres pero se desconoce a que se debe
esa diferencia.
Cabe preguntarse si la condición de zurdo se hereda.
Desafortunadamente, aún está pregunta tan simple no puede ser
contestada con certeza,, ya que existe un personaje significativo de
zurdos que son "zurdos patológicos", es decir, personas que son diestras
genéticamente pero que, debido a un daño temprano del hemisferio
izquierdo, abandonaron el uso de la mano derecha. Aproximadamente el
12% de las parejas de gemelos idénticos tienen manualidad opuesta. Es
bien conocido que el nacimiento de los gemelos es más difícil y que es
más probable, por tanto, el daño cerebral. Pudiera ser que el que sea
zurdo en la pareja de gemelos sea el que haya sufrido de algún tipo de
daño cerebral.

Transferencia de información interhemisférica

Desde 1892, el famoso neurólogo francés Joseph Jules Dejerine demostró

la importancia de la transferencia de información entre los hemisferios.
Uno de sus pacientes descubrió una mañana que era incapaz de leer y
después se comprobó que estaba ciego en la mitad derecha del campo
visual. Podía hablar, comprender el lenguaje hablado y escribir pero no
podía leer las palabras situadas en su campo visual izquierdo aunque la
visión del mismo era normal. De hecho, aunque no podía comprender las
palabras escritas, era capaz de copiarlas correctamente. El análisis post-
morten del cerebro de este hombre reveló que la corteza visual izquierda
estaba destruida (lo que explicaba la ceguera del campo visual derecho) al
igual que el esplenio del cuerpo calloso, a causa de una celusión de la
arteria cerebral posterior izquierda. La lesión del esplenio (que transfiere
normalmente la información visual de un hemisferio a otro) impedía que la
información procedente del campo visual izquierdo que llegaba a la
corteza occipital derecha alcanzara el giro angular del hemisferio izquierdo
que es el encargado de transformar, según el modelo de Wernicke, el
modelo visual de una palabra en su modelo auditivo; sin esta transforma-
ción no se puede comprender una palabra escrita y las palabras que el
paciente veía no pasaban de ser modelos sin significado (Fig. 3.38).

Los dos hemisferios pueden llevar a cabo funciones básicas tales como el
análisis de la información aferente, el proceso aprendizaje-memoria, el
control de los movimientos voluntarios, etc. Por otro lado, los estudios de
pacientes a quienes se les han seccionado el cuerpo calloso y la comisura
anterior -las principales comisuras que conectan los dos hemisferios
cerebrales- para tratar de evitar la propagación de un foco epiléptico de un
lado a otro del cerebro, constituyen probablemente la evidencia
experimental más dramática de localización de funciones en uno u otro
hemisferio. La investigación de estos pacientes muestra que cada
hemisferio es capaz de funcionar independientemente por lo que, si no
son observados cuidadosamente, sus defectos no son fáciles de detectar.
Esto condujo a McCulloch a concluir con ironía, por los años 40, que el
único papel confirmado respecto al cuerpo calloso era "ayudar en la trans-
misión de los focos epilépticos de un lado a otro del cuerpo". Todavía en
1950, Lashley reiteró su impresión de que el objetivo del cuerpo calloso
debía ser principalmente cónico.. para evitar que los hemisferios se
combaran".

fig. 3.38. Caso descrito, en 1892, por J.J. Dejerine, en el que el análisis
post-mortem reveló que la corteza visual izquierda y el esplenio
(oscurecidos en la figura) estaban destruidos a consecuencia de una
oclusión de la arteria cerebral posterior izquierda (ver explicación en el
texto) (Tomado de Geschwind, 1972).
No obstante las opiniones antes señaladas, en la misma década del 50
surgieron evidencias que señalaban el papel del cuerpo calloso en la
transferencia interhemisférica del aprendizaje por discriminación visual
así como en aspectos más generales de las relaciones interhemisféricas.
Los tra bajos de Ronald Myers y de Roger Sperry en animales denomi-
nados "cerebro dividido" (por habérseles seccionado la comunicación
entre ambos hemisferios) fueron los primeros experimentos que
evidenciaron el papel funcional de las comisuras hemisféricas. Ellos
limitaron la entrada visual a un hemisferio seccionando el quiasma óptico
en los gatos. Al quedar sólo las fibras procedentes de la retina temporal,
cada ojo proyecta entonces a su hemisferio del mismo lado. (Fig. 3.39).

Fig. 3.39. Esquema de la sección sagital medial del quiasma óptico: al

quedar sólo las fibras procedentes de la retina temporal, la información de
cada ojo se proyecta únicamente el hemisferio ipsilateral (Tomado de
Sperry, 1968).
Los gatos con el quiasma seccionado fueron entrenados en la
discriminación de patrones visuales usando un sólo ojo y manteniendo el
otro tapado. Estos animales podían después ejecutar, utilizando el ojo
tapado previamente, la tarea aprendida con el otro ojo, lo cual demostraba
(fue la información aprendida había sido transferida de un hemisferio al
otro. Sin embargo, si se seccionaba el cuerpo calloso, esta transferencia
era eliminada. Los gatos a los cuales se les seccionaba tanto el quiasma
como el cuerpo calloso, podían aprender con cada ojo tina tarea diferente,
e incluso opuesta, sin que existieran interferencias mutuas. Poste-
riormente, Sperry y Michael Gazzaniga analizaron la función del cuerpo
calloso en los humanos realizando un estudio cuidadoso de un grupo de
pacientes a los cuales se les había seccionado esta gran comisura en el
curso del tratamiento de la epilcisia. Estos autores confirmaren las
experiencias previas en animales y encontraron que, bajo ciertas
condiciones experimentales, podía demostrarse en estos pacientes tina
limitación severa para ejecutar determinadas tareas. Las condiciones eran
aquellas en las cuales se formaba a un hemisferio a funcionar
independientemente del otro.

Una razón por la cual estos pacientes se comportan bien en situaciones

cotidianas es que habitualmente los dos hemisferios reciben una
información común que permiten la integración de la función aún cuando
esté ausente la comunicación interhemisférica directa. Por ejemplo,
cuando los ojos están explorando el medio circundante, cada hemisferio
recibe una representación completa del mundo visual. Teniendo en cuenta
que estos pacientes conservan intacto su quiasma óptico, a cada
hemisferio se proyectan partes de la misma imagen visual. Sin embargo,
Sperry y Gazzaniga diseñaron una situación experimental (descrita en
páginas anteriores) en la cual se eliminaba esta información cruzada.

Estos investigadores se valieron de un taquitoscopio para proyectar

estímulos visuales muy breves de forma exclusiva al hemisferio visual
derecho o izquierdo. Esta información alcanza solamente el hemisferio
opuesto al campo estimulado y, cuando el cuerpo calloso está
seccionado, no puede ser transferida al hemisferio ipsilateral. Esta técnica
permite realizar un experimento sencillo que evidencia el déficit
inmediatamente. Cuando al paciente se le presentaba la imagen de una
manzana en el campo visual derecho y se le preguntaba inmediatamente
qué había visto, respondía enseguida: una manzana. Si la imagen aparecía
en el campo visual izquierdo el paciente podía negar haber visto algo o
intentar adivinar de qué se trataba. A pesar de esto, pronto se aclaró que
el hemisferio derecho era perfectamente capaz de reconocer objetos, el
problema consistía en encontrar la forma de que se lo comunicara al
investigador. Entonces si al proyectar la imagen de una manzana en el
campo izquierdo, se le permitía tocar con la mano izquierda diferentes
objetos que él no podía ver y entre los cuales se encontraba una manzana,
inmediatamente la seleccionaba y la levantaba. El hemisferio derecho
carecía de palabras pero no de competencia. Habiendo identificado
correctamente la manzana, el paciente aún no podía decir qué era; sin
embargo, si se le permitía a la mano derecha tomar de la izquierda la
manzana, el paciente decía inmediatamente "manzana".
Si se le presentaban simples palabras, en lugar de imágenes de objetos, el
paciente lograba frecuentemente identificar el objeto de otros ocultos a la
vista tocándolo con su mano izquierda (Fig. 3.40). Por tanto, cuando los
estímulos visuales estuvieron limitados al hemisferio derecho, el paciente
no podía decir qué veía pero era perfectamente capaz de identificar los
objetos por medios no verbales. No obstante, las señales verbales más
complicadas como, por ejemplo, dar órdenes, son pobremente
comprendidas. Todo esto sugiere que, aunque el hemisferio derecho "no
es capaz de hablar", puede procesar ciertas señales lingüísticas, aprender,
recordar y ejecutar tareas motoras.
Fig. 3.40. Paciente con el cuerpo calloso seccionado al cual se le proyecta
una palabra en el campo visual izquierdo durante un tiempo menor de 200
m-segs. El paciente es capaz de selecciona, con su mano izquierda, el
objeto asociado a la palabra de entre otros esparcidos sobre la mesa y que
están ocultos a su vista (Tomado de Gazzaniga, 1967).
La información táctil, al igual que la visual, cuando se presenta a un
hemisferio, generalmente no puede alcanzar el opuesto. Esto puede
demostrarse usando pruebas en las cuales se le pide al sujeto que una,
sin mirar, las dos piezas de un rompecabezas muy simple (Fig. 3.41) con
cualquiera de las manos por separado o con una pieza en cada mano.
Cundo las dos piezas están en una mano, ya sea la derecha o la izquierda,
el paciente no tiene dificultades para unirlas mientras que con una pieza
en cada mano no puede realizar la tarea.

Fig. 3.41. Rompecabezas que pueden utilizarse para demostrar la ausencia

de transferencia de información táctil en los pacientes con el cuerpo
calloso seccionado. Los pacientes unen fácilmente las dos piezas, sin
mirar, cuando las manipula conjuntamente con cualquiera de las manos
pero no pueden unirlas cuando tienen una pieza en cada mano
(Modificado de Gazzaniga, 1970).

En los pacientes con el "cerebro dividido" sólo es posible la integración

entre las percepciones visual y táctil cuando la información se proyecta al
mismo hemisferio. Por ejemplo, si primero se coloca el objeto en la mano
izquierda, el paciente puede identificar fácilmente la imagen del mismo de
entre otras presentadas en el campo visual izquierdo. Si la imagen del
objeto se presenta en la mitad derecha del campo visual, el paciente no
puede reconocerla. Un sujeto normal, en las mismas condiciones
experimentales, puede reconocer el objeto independientemente de en cuál
de las mitades del campo visual sea presentado.

El hemisferio derecho no es un hemisferio izquierdo que ha perdido su

capacidad verbal. De hecho, como ya se ha señalado, el hemisferio
derecho aventaja al izquierdo en areas tales como copiar un modelo donde
las relaciones espaciales son fundamentales (Fig. 3.42) o juntar piezas de
madera coloreadas para construir un patrón coherente (Fig. 3.43). En
ambos casos puede observarse como la ejecución de la mano izquierda es
superior a la de la derecha; sin embargo, en el último ejemplo puede
notarse que las dos manos cometieron errores pero los tipos de errores de
cada una fueron completamente diferentes. Tales resultados sugieren que
cada lado del cerebro proporciona recursos diferentes para llevar a cabo
una tarea como la de la Fig. 3.43, quedando igualmente claro que ninguno
de los hemisferios es capaz de analizar por sí sólo tales modelos y que
ellos requieren, por tanto, de la cooperación de ambos.

Fig. 3.42. Copias realizadas por un paciente con el cuerpo calloso

seccionado que era diestro. Se le pidió que copiara primero con la mano
izquierda, y luego con la derecha, los ejemplos que aparecen en la
columna izquierda. Nótese que la mano izquierda, controlada por el
hemisferio derecho realizó mejores dibujos que la derecha, controlada por
el hemisferio izquierdo y que es capaz de escribir pero no de copiar
modelos tridimensionales (tomado de Gazzaniga 1967).
Fig. 3.43. Reproducciones realizadas por un paciente con el cuerpo calloso
seccionado. En la prueba se le iban presentando al paciente cada uno de
los modelos de la columna central y se le pedía que los produjera juntando
bloques coloreados. La unión era ejecutada independientemente con la
mano derecha o con la izquierda. Nótese que las reproducciones hechas
con la mano izquierda fueron algo mejores que con la derecha pero
ninguna de las dos manos pudo realizar reproducciones correctas lo cual
sugiere que ninguno de los hemisferios es capaz de analizar por sí sólo
tales modelos y que se requiere, por tanto, de la cooperación de ambos
para lograrlo. (Tomado de Geschwind, 1979).
¿Como se comportan entonces tales pacientes? En ellos cada hemisferio
parece ser capaz de dirigir la conducta, predominando uno sobre el otro
en dependencia de cuál sea el más adecuado para llevar a cabo la tarea a
la que se enfrenta el paciente. Esto se ve claramente en experimentos con
figuras imaginarias de caras que se construyen a partir, por ejemplo, de la
mitad derecha de la cara de una mujer y la mitad izquierda de la de un
hombre (Fig. 3.44). Cuando a un paciente que tiene seccionado el cuerpo
calloso se le muestra una figura de este tipo, con un punto de fijación en el
medio y en la que la hemicara de mujer queda a la izquierda y la del
hombre a la derecha, como resultado de un proceso perceptual, cada
hemisferio tiende a "completar" la mitad de la imagen que falta y percibe
una cara completa pero los dos "ven" rostros diferentes. Ello se
comprueba cuando se le pide al paciente que diga qué fue lo que vio a lo
cual responde que fue la cara de un hombre mientras que si se le muestra
un conjunto de rostros señala el de la mujer.
Fig. 3.44. Tipo de figura imaginaria utilizada en el estudio de los pacientes
con el cuerpo calloso seccionado (ver explicación en el texto) (Adaptado
por Kupfermann de Levy y cols. 1972).

Ambos hemisferios pueden procesar informaciones opuestas simultánea

e independientemente pero el predominio de uno u otro dependerá de qué
procesamiento central se requiera más que de la naturaleza del estimulo.
Ciertas tareas se ejecutan mejor en una forma analítica, descomponiendo
el problema en elementos lógicos, en rasgos o detalles que son
susceptibles de ser codificados verbalmente. En otras tareas, en vez de un
análisis secuencial, parece ser más útil algún tipo de procesamiento
simultáneo de toda la información, donde se sinteticen los datos
perceptuales en una figura completa %i Por ejemplo, generalmente el
reconocimiento de una cara familiar no se hace determinando si tiene o no
ciertas características tales como el bigote, espejuelos, una nariz pequeña,
etc., sino más bien por algún proceso mediante el cual todos estos
elementos son integrados en una sola percepción. La cara parece,
simplemente, familiar o no. Si tuviéramos que decir cómo reconocemos
una cara, lo encontraríamos difícil y nos tomaría algún tiempo hacerlo.

Resumiendo, cada hemisferio tiene sus propios "talentos" y "debilidades"

y parece posible arribar a la conclusión súper simplificada por didáctica,
de que nuestro cerebro resulta de la combinación de un hemisferio
izquierdo verbal, con un modo de procesamiento de la información
abstracto, conceptual y analítico y de un hemisferio derecho no verbal,
que procesa la información en forma concreta, sintética y tiene mayor
capacidad para la imaginación y las emociones. En principio, cada
hemisferio es capaz de funcionar independientemente pero, normalmente,
la función integrada se mantiene por medio de las conexiones
comisurales.

Resumen

El material presentado en esta sección indica que aún las funciones más
complejas del cerebro tienen alguna organización topográfica lo cual tiene
gran importancia clínica ya que algunos síndromes son característicos de
lesiones en regiones específicas, incluyendo aquellos relacionados con
las funciones superiores del cerebro. Sin embargo, es poco probable que
las funciones cerebrales más complejas pueden llevarse a cabo por una
región dada sin tener en cuenta sus relaciones con otras regiones
cerebrales. Esto no contradice el hecho de que el análisis funcional de
regiones particulares ha aportado indicios importantes acerca de la
contribución de las partes al funcionamiento del cerebro como un todo.
Tema 3.4.- ORGANIZACION FUNCIONAL DE LAS AREAS DEL LENGUAJE
Y TRASTORNOS ASOCIADOS A SUS LESIONES.

INTRODUCCION

El lenguaje es característico del hombre, mientras que el análisis de las

señales procedentes del medio interno o externo, que forman el llamado
primer sistema de señales aparecen tanto en los animales como en los
humanos. Sin embargo, en el curso de su desarrollo social y actividad
laboral, el hombre ha desarrollado un segundo sistema de señales, basado
en señales verbales, palabras pronunciadas, oídas y escritas. Este
segundo sistema de señales amplió y cambió cualitativamente la actividad
nerviosa superior del hombre, mientras que la aparición de señales
verbales introdujo un nuevo principio dentro de la actividad de los
hemisferios cerebrales.

La palabra, "como señal d señales", capacita al hombre en el proceso de la

abstracción de los objetos concretos y fenómenos. Este sistema está
ligado inseparablemente a la vida social del hombre y es el resultado de
las relaciones entre en el individuo y su medio social. De este modo, las
funciones del habla y del lenguaje son de importancia funda mental para el
hombre, tanto en sus relaciones sociales como en su vida intelectual
individual. Cuando están alteradas a consecuencia de una enfermedad
cerebral, la pérdida fisiológica resultante supera a cualquier otra gravedad,
incluso a la ceguera, sordera o parálisis.

El lenguaje es el medio por el cual los pacientes comunican sus dolencias

y sensaciones al médico y, al mismo tiempo, es el medio de comunicación
de ese intercambio personal entre médico y paciente que denominamos
psicoterapia. Por consiguiente, todo proceso patológico que influye en el
habla o en la comprensión de la palabra hablada afecta al mismo centro de
la relación médico-paciente.

Por otra parte hay pruebas abundantes que demuestran que los animales
superiores son capaces de comunicarse entre sí mediante la vocalización
y los gestos. Sin embargo, el con tenido de su comunicación es el tono
efectivo del momento. Este lenguaje emocional, que así se llama, fue
estudiado por Charles Darwin, quien observó que experimenta una cre-
ciente diferenciación en el reino animal. Tan sólo en el chimpancé existen
claramente reconocibles las primeras semblanza: de un habla
proporcional.
Similares modelos instintivos de expresión emocional se observan en los
seres humanos. De hecho, son las primeras formas de habla que aparecen
(en la infancia) y pueden haber sido las primeras en desarrollarse en los
seres humanos primitivos. En el lactante humano, la expresión emocional
está bien desarrollada en una época en que gran parte del cerebro es
todavía inmaduro.

ORGANIZACION FUNCIONAL DE LAS AREAS DEL LENGUAJE.

Durante el siglo XIX ocurrieron tres descubrimientos (dos de los cuales se
describieron en la sección 3) que fueron determinantes para el
conocimiento de las áreas cerebrales involucradas en el lenguaje.

1) En 1861, Broca descubrió el área que lleva su nombre y luego postuló

que el tercio posterior de la circunvolución frontal inferior izquierda era "el
centro de las imágenes motoras de la palabra".

2) En 1874, Wernicke describió el área que también lleva su nombre y

consideró el tercio posterior de la circunvolución temporal superior
izquierda como el "centro de las imágenes sensoriales de las palabras", o
sea, el centro para la comprensión del lenguaje.
3) En 1891, el neurólogo francés Joseph Juies Dejerine describió un
trastorno llamado "alexia con agrafia", es decir la pérdida de la capacidad
de leer y escribir. El examen post-mortem demostró que existían una
lesión en el giro angular del hemisferio izquierdo (área de Dejerine). En
esta región parece ocurrir una transformación que evoca la "forma
auditiva de la palabra" en el área de Wernicke, paso que resulta
imprescindible ya que el "modelo visual" debe convertirse en una forma
auditiva antes de poder comprenderse, por tanto, sin tal transformación
las palabras que se ven se convierten en modelos visuales carentes de
significado (Fig. 3.45).
Teniendo en cuenta estas evidencias, convencionalmente se enseña que
existen tres áreas principales del lenguaje situadas, en la mayoría de las
personas en el hemisferio cerebral izquierdo (Fig. 3.4b). Dos de ellas son
"receptivas" y la tercera es "ejecutiva". Las dos áreas receptivas están
íntimamente relacionadas y abarcan lo que puede denominarse la "zona
central del lenguaje". Una ocupa una zona en forma de media luna en el
tercio posterior de la primera circunvolución temporal (fea de Wernicke),
inmediatamente por fuera del área auditiva primaria; mientras que la otra
ocupa la circunvolución angular del lóbulo parietal inferior, por delante de
las áreas de recepción visual. La circunvolución supramarginal, situada
entre dichos "centros" del lenguaje auditivo y la corteza de asociación
visual, forman parte también, probablemente, de esta zona central del len-
guaje. El área ejecutiva, situada en el extremo posterior de la tercera
(inferior) circunvolución frontal (área de Broca), está comprometida en los
aspectos motores del habla. Otras áreas cerebrales también han sido
asociadas al lenguaje: el área motora suplementaria y el "centro de la
escritura" o área de Exner, situada en el área promotora al pie de la
segunda circunvolución frontal, por encima del área de Broca (Fig. 3.46).
Las áreas "sensitivas" y "motoras" están relacionadas por el fascículo
arqueado. Este es un tracto fibroso que emerge del lóbulo temporal,
adentrándose ligeramente hacia atrás, en torno al extremo posterior de la
cisura de Silvio, se adentra en la región parietal antero inferior y procede
hacia delante a través de la región opercular suprasilviana, hacia el córtex
de asociación motora, incluida el área de Broca (Fig. 3.46). Otras
conexiones pueden atravesar la cápsula externa del núcleo lenticular
(sustancia blanca subcortical de la ínsula). Existen así mismo numerosas
fibras corticorticales. Procedentes del área de Broca se establecen
conexiones con la corteza rolándica inferior, que a su vez inerva el
"aparato" del habla. Estas áreas del lenguaje están conectadas, además,
con el tálamo y con las áreas correspondientes del otro hemisferio
cerebral a través del cuerpo calloso y la comisura anterior.

Fig. 3.45. Posible ubicación de la lesión del paciente descrito por Dejerine
(1891) ya que una lesión que destruya el giro angular (o la sustancia
blanca profunda parito-occipital) al interrumpir las conexiones entre el giro
angular y la región occipital, produce alexia con agrafia (Modificado de
Geschwind, 1972).

Fig.3.46. Localización de las áreas implicadas en el lenguaje (hemisferio

dominante): 1) área de Broca; 2) área de Wernicke; 3) giro supramarginal;
4) giro angular; 5) área de Exner; 6) corteza motora suplementaria. Las
áreas señaladas resumen esquemáticamente los datos obtenidos en
pacientes con lesiones y con la estimulación eléctrica cerebral La flecha
representa las fibras del fascículo arqueado (Modificado de Marcus, 1972).

Se han producido grandes controversias acerca de esta áreas corticales y

se han puesto objeciones al hecho de llamarlas "centros" porque
histológicamente no presentan estructuras circunscritas y, de hecho, la
información existente sobre su anatomía y fisiología es relativamente
escasa. No obstante, los datos obtenidos por la estimulación eléctrica de,
las porciones de la corteza relacionadas con el lenguaje, llevadas a cabo
por Penfield y Roberts (1959) en pacientes a los que se les realizaba una
craneotomía con anestesia local, coincidieron en gran medida con las
localizaciones indicadas por Broca y Wernicke. La estimulación de las
áreas: clásicas del lenguaje, cuando el paciente está callado, no produce
ninguna respuesta verbal pero si se realiza cuando el paciente está
hablando origina una supresión del lenguaje o induce errores en el mismo
(errores de gramática o en la selección de palabras) La estimulación de la
parte inferior del giro precentral, de cualquiera de los hemisferios da lugar
a vocalizaciones. Los errores del lenguaje se produjeron sólo por la
estimulación del hemisferio izquierdo, con excepción del área motora
suplementaria de la superficie medial cuya estimulación, en ambos
hemisferios también produjo tales errores. Esta región es, además, la
única área del lenguaje en la cual la estimulación eléctrica puede conducir
al habla. Cuando ésta se produce consiste, típicamente, en la repetición de
una sílaba, o una palabra o, incluso, de una frase. Aunque las lesiones de
esta región pueden originar trastornos del lenguaje, los mismos desapa-
recen, generalmente, en pocas semanas.

Aparte de estos trabajos de estimulación, el conocimiento de la

localización de las funciones del lenguaje procede casi únicamente del
estudio de seres humanos que han sucumbido a enfermedades cerebrales
focales. De la información disponible se desprende casi con certeza que el
mecanismo global del lenguaje no es divisible en partes aisladas, por el
contrario, el lenguaje debe considerarse como un proceso "sensitivo
motor" complejo, localizado aproximadamente en la región opercular o
persilviana del hemisferio cerebral izquierdo; cuyos aspectos más
elaborados dependen probablemente de la totalidad del cerebro. No hay
dudas de que existe, dentro de las áreas del lenguaje, una especie de
localización pero existe también un cierto efecto masivo, estando influido
el grado de déficit por el tamaño de la lesión.

A Karl Wernicke, más que a ningún otro, debe atribuirse el esquema

anatomopsicológico sobre el que se basan las ideas contemporáneas
acerca de la organización funcional del len guaje y de las afasias. A
diferencia de Broca, que ya tenía cierta reputación en la época que
presentó su descubrimiento, Wernicke era un desconocido sin
publicaciones previas; sólo tenía 26 años y trabajaba como ayudante en
un servicio neurológico. A pesar de su juventud y anonimato, su artículo
(1874) atrajo inmediatamente la atención y su modelo básico sobre la
producción del lenguaje en el cerebro ha trascendido hasta nuestro siglo,
siendo apoyado por los trabajos de muchos investigadores. Entre ellos
cabe mencionar al soviético A.R. Lucia quien estudió un gran número de
pacientes que sufrieron heridas cerebrales durante la Segunda Guerra
Mundial y al norteamericano N. Geschwind quien retomó y revitalizó las
ideas de Wernicke destacando la importancia de las vías de conexión
entre las diversas áreas sensoriales y de asociación y las áreas del
lenguaje.
A continuación expondremos las ideas que hoy se tienen acer ca de las
funciones de las principales áreas del lenguaje:

1) El área de Wernicke es fundamental para la comprensión del lenguaje.

En esta área tienen lugar los mecanismos neutrales para el
reconocimiento de los patrones del habla que llegan a ella procedentes de
la corteza auditiva primaria.

2) Geschwind asume que, según se aprenden los patrones auditivos del

habla, éstos son transmitidos desde el área de Wernicke a la de Broca
donde son convertidos en patrones motores para el habla, es decir, aquí
parecen originarse los "programas" centrales para el control de la activi-
dad de la región de la corteza motora primaria que inicia los movimientos
apropiados de los labios, la lengua, la faringe y la laringe para producir el
habla. El área de Broca es, por tanto, fundamental para la expresión del
lenguaje.
3) La región del lóbulo parietal inferior (de la cual forma parte el giro
angular) está muy relacionada con la asociación de informaciones de
diferentes modalidades. Para comprender las funciones del giro angular
puede ser útil analizar la siguiente situación: suponga que un niño oye la
palabra "platanito" pronunciada por un adulto. El aprende que el sonido
"platanito" está asociado con un tipo particular de imagen visual. La
región del giro angular contiene las "reglas" para esta asociación. La vi-
sión del platanito origina una 'replica" neural de la imagen y este patrón de
actividad neural alcanza el giro angular (la palabra "imagen" es una forma
abreviada para describir la codificación neural del estímulo o sus
transformaciones). El giro angular, a su vez, evoca en el área de Wernicke
la forma auditiva de "platanito". Inversamente, cuando el niño oye la
palabra "platanito", los mecanismos neurales del área de Wernicke la
reconocen como uno de los patrones del lenguaje. Este patrón auditivo se
transmite entonces al giro angular el cual, a su vez, conduce al
surgimiento de la imagen visual correspondiente, probablemente en
alguna parte de la corteza de asociación visual. Resumiendo: en el giro
angular parecen existir los mecanismos neurales que permiten la con-
versación del patrón auditivo procedente del área de Wernicke en un
patrón visual en la corteza asociativa correspondiente y, de modo inverso,
cuando el patrón de actividad neural producido por la visión de un objeto
alc9nza el giro angular, ésta evoca en el área de Wernicke la forma auditiva
del objeto visto. De hecho pudiera decirse que el giro angular es una
región que "transforma el lenguaje escrito en lenguaje hablado y
viceversa".

El modelo propuesto por Geschwind sobre la forma en que se activan las

distintas áreas cerebrales para llevar a cabo diversos procesos
relacionados con el lenguaje, puede comprenderse mejor a través de
algunos ejemplos:
El proceso de repetir una palabra que se oye implica la activación de la
corteza auditiva primaria desde donde se transmite al área de Wernicke la
"réplica" neural de la palabra oída; en el área de Wernicke se reconoce
este patrón y desde aquí, mediante el fascículo arqueado, la información
es enviada a la de Broca donde se convierte en patrones motores para el
habla y se realiza el control de la actividad del área facial de la corteza
motora primaria, la cual culmina el proceso generando las señales
apropiadas para la musculatura del habla que posibilitan que el sonido se
produzca (Fig. 3.47).

Fig. 3.47. La repetición de una palabra oída implica la activación

secuencial de: la corteza auditiva primaria, el área de Wernicke, la de
Broca y la corteza motora primaria (porción inferior). La información de
transmite desde el área de Wernicke a la de Broca a través del fascículo
arqueado (Tomado de Geschwind, 1979).

El proceso de proporcionar una palabra escrita conlleva la activación de la

corteza visual primaria, desde aquí la imagen neural de la palabra se
transmite al giro angular (pasando por la corteza de asociación visual) el
cual evoca en el área de Wernicke el patrón auditivo correspondiente. A
partir del área de Wernicke, los mecanismos que tienen lugar para la
pronunciación de la palabra muestran la misma secuencia que en el
proceso anterior (Fig. 3.48). En la Fig. 4.1 aparecen señaladas también con
flechas las regiones que intervienen para pronunciar una palabra escrita
(que son las mismas que para nombrar un objeto que se ve y su
comparación con la figura 4.4 permite comprender mejor las
consecuencias que tiene para la lectura la presencia de una lesión en el
giro angular y la sustancia blanca profunda.
- Este simple modelo puede aplicarse también al análisis de la
comprensión de las palabras habladas (como puede ser, por ejemplo,
comprender el nombre de un objeto que se menciona: desde la corteza
auditiva primaria se transmite al área de Wernicke la "réplica" neural de la
palabra oída y desde esta área se envía el "patrón" apropiado al giro
angular el cual, a su vez, origina las "imágenes" visual, auditiva y/o
somestésica en las cortezas correspondientes (Fig. 3.49).
El proceso de aprender a leer puede ser conceptualizado como sigue: en
general, el niño aprende a leer después que ha adquirido la comprensión
del lenguaje auditivo. La "réplica" neural de la palabra vista se transmite
eventual mente al giro angular el cual, a su vez, origina la forma auditiva
de la palabra en el área de Wernicke. Como ya ha sido mencionado, en el
giro angular izquierdo tienen lugar las transformaciones que convierten el
"patrón" visual de una palabra en su forma auditiva; sin esta conversión
no se puede comprender una palabra escrita y, aunque pueda verse,
constituye un modelo visual sin significado.

Fig. 3.48. La pronunciación de una palabra escrita conlleva la activación

secuencial de: la corteza visual primaria, la de asociación visual, el giro
angular, el área de Wernicke, la de Broca y la corteza motora primaria
(porción inferior). La comparación de esta figura con la 4.1 ayuda a
comprender las consecuencias que tiene para la lectura la presencia de
una lesión en el giro angular y en la sustancia blanca profunda perieto-
occipital (Tomado de Geschwind, 1979).

Es mucho más difícil diseñar un modelo para el proceso de escribir el

nombre de un objeto que se ve. Es posible que el objeto visto origine la
forma auditiva de la palabra la cual es transmitida la giro angular. Esta
región, a su vez, da lugar a la forma escrita la cual entonces, por una vía
que no es conocida, alcanza las regiones motoras que generan las
"ordenes" para la forma escrita. Por otra parte, el escribir una palabra en
respuesta a una orden verbal implica que la información vaya desde la
corteza auditiva primaria al área de Wernicke y después al giro angular. De
modo que, aunque se sabe que la escritura se altera en todas las afasias
en que el habla es anormal, el acto de escribir es un proceso complejo
cuyos circuitos neurales no se conocen aún con detalle.

Finalmente, el lenguaje tiene, además de los aspectos proporcionales

representados en las áreas de Wernicke y de Broca del hemisferio
izquierdo, un componente afectivo representado por la entonación musical
del habla (llamada prosodia), la gesticulación emocional, la comprensión
prosódica y la compresión de la gesticulación emocional. Ross (1981) y
Neilman (1975) han señalado que el hemisferio derecho está involucrado
en estos aspectos afectivos del lenguaje proposicional en el hemisferio
izquierdo, es decir, existen dos áreas en el hemisferio derecho que son
homólogos de las de Wernicke y Broca que se consideran relacionadas,
respectivamente, con la comprensión y expresión de los aspectos
emocionales del lenguaje.

LENGUAJE Y MANUALIDAD.

La inyección de un barbitúrico de acción rápida, como el Arni tal Sódico,

en una de las arterias carótidas internas produce una disfunsión temporal
del hemisferio ipsilateral que permite conocer cuál es el hemisferio
dominante para el lenguaje. Uno de los primeros problemas explorados
con esta técnica fue la relación entre la lateralización para el lenguaje y la
manualidad. Como puede observarse en el cuadro II, en la mayoría de los
diestros, el hemisferio izquierdo es el dominante para el lenguaje. Tales
individuos desarrollan trastornos del lenguaje cuando se lesiona este
hemisferio pero casi nunca aparecen dichos defectos por lesión del
hemisferio derecho. Cabría esperar que en los zurdos ocurriera lo
contrario, sin embargo, en un porcentaje alto de estos sujetos también el
hemisferio izquierdo parece ser más importante para el lenguaje. En otros
zurdos el hemisferio derecho es el dominante y existe un grupo de ellos en
los cuales el control del lenguaje parece depender de ambos hemisferios,
mostrando muy poca o ninguna lateralización para esta función (Ver
cuadro II. Por tanto, a la hora de analizar los trastornos del lenguaje en los
sujetos considerados como zurdos la situación se vuelve más compleja
pues parece, según la observación de algunos autores, que tales efectos
pueden presentarse por lesiones de cualquiera de los hemisferios aunque,
en general, se recuperan mejor del daño del hemisferio derecho que del
izquierdo. Esto indica una concordancia entre los resultados obtenidos
con la prueba del Amital Sódico y los datos clínicos.
Cuadro II: DOMINANCIA LINGUISTICA Y MANUALIDAD

HEMISFERIO DOMINANTE (%)

Manualidad Izquierdo Derecho Ambos
Zurdos 64 20 16
Diestros 90 10 0
Ambidiestros 60 10 30

Datos de Branch y cols. 1964 (Tomados de I. Kupfermann, 1983)

Por otra parte, hay evidencias que sugieren que el hemisferio izquierdo
puede ser esencial para algunos tipos de movimientos de la mano. Por
ejemplo, hay informes en la literatura médica sobre sordomudos que
utilizaban los movimientos de la mano como medio de combinación y que,
después de sufrir lesiones en el hemisferio izquierdo, presentaban tras-
tornos en estos movimientos análogos a los del lenguaje. Aunque la
relación entre la lateralización del lenguaje y la preferencia manual no es
perfecta, la observación de como las personas normales mueven las
manos mientras hablan ha aportado datos que apoyan la relación entre el
lenguaje y ciertas actividades manuales. Así, los movimientos libres de las
manos, sin tocar el cuerpo, que se realizan al hablar, se ejecutan
preferentemente con el marco contralateral al hemisferio que controla el
lenguaje. Resulta curioso que esta asimetría está limitada a los
movimientos libres y nunca aparece en otros movimientos tales como
tocarse, frotarse o rascarse diferentes partes del cuerpo. Pare ce, por
tanto, que el hemisferio izquierdo está involucrado en la ejecución de
ciertas categorías de actividad motora que se prestan especialmente para
la comunicación.

TIPOS DE AFASIAS.

Afasia de Broca. (Afasia motora, expresiva o anterior). Se asocia con

lesiones que incluyen la porción posterior de la circunvolución frontal
inferior en el hemisferio izquierdo (Fig. 3.46). El lenguaje espontáneo no es
fluido y la repetición está generalmente deteriorada. La comprensión
auditiva del lenguaje está conservada pero la capacidad para nombrar está
ligera o moderadamente deteriorada. Casi siempre está presente una
hemiparesia derecha debido a la proximidad de la corteza motora y la
cápsula interna subyacente.

El habla es trabajosa y lenta así como la articulación débil e incorrecta.

Frecuentemente, las respuestas tienen sentido más, por lo general, no
pueden ser expresadas en forma de frases completas y bien construidas
desde el punto de vista gramatical. Al paciente le resultan especialmente
difíciles la conjugación de los verbos, el empleo adecuado de los
pronombres y las construcciones gramaticales complejas. Como
resultado de todo esto su lenguaje tiene un estilo telegráfico y se limitan a
pocas palabras para expresar toda la gama de significados y emociones.
En ocasiones, las palabras retenidas son las que se estaban pronunciando
en el momento de ocurrir la lesión que produjo la afasia. La posibilidad de
que este tipo de trastorno sea causado por la parálisis de los músculos
requeridos para la articulación queda descartada por dos hechos: 1) la
lesión del área correspondiente del lado derecho no produce afasia y 2)
los músculos que funcionan mal en el habla operan normalmente en otros
cometidos: aún cuando el paciente sólo pueda hablar con mucha
dificultad le es posible, en cambio, cantar. Además, los errores
gramaticales observados en esta afasia no pueden ser explicados a través
de un debilitamiento muscular.

A todo lo anterior se añade un deterioro de la escritura de gravedad

equivalente a los trastornos de expresión.

Afasia de Wernicke. (Afasia sensorial, receptiva o posterior).

Se asocia con lesiones alrededor de la porción superior posterior
izquierda del lóbulo temporal (Fig. 4.2). El habla espontánea es fluida y
parafásica pero la comprensión está severamente deteriorada. La
repetición también se deteriora debido al trastorno severo de comprensión
y la denominación es usualmente parafásica. Otros signos neurológicos
pueden estar ausentes pero en algunos pacientes se observa una
hemianopsia homónima derecha.
En este tipo de afasia el habla es fonética, e incluso gramaticalmente,
normal pero resulta semánticamente desconcertante. El paciente charla
verborreicamente, con abundantes gesticulaciones y, extrañamente, no
parece consciente de su déficit. El habla surge sin esfuerzo, las frases y
oraciones presentan una longitud normales y su entonación y articulación
son correctas. A pesar de la fluidez y de laprosodia normales, el habla
carece notablemente de sentido. Su lenguaje parafásico y el uso de
constantes neologismos contribuyen a esta característica.

Apraxias

Dado que las afasias se acompañan a veces de apraxia revisa remos a

continuación el concepto de este trastorno y sus principales formas de
expresión.

Hugo Liepmann, a fines del siglo XIX, definió por primera vez la apraxia
como un trastorno en la ejecución de los movimientos aprendidos que no
puede explicarse por debilidad o incoordinación muscular, pérdida
sensorial, pobre comprensión verbal o falta de atención a las órdenes.
liste término ha sido aplicado a veces con cierta holgura a una variedad de
trastornos de los movimientos como son, por ejemplo, la dificultad para
copiar dibujos correctamente ("apraxia constructiva"), la dificultad para
ponerse la ropa adecuada mente ("apraxia del vestir") y trastornos de la
marcha por lesiones de los lóbulos frontales ("apraxia frontal de la
marcha"). No obstante, lo importante es tener presente que la
característica principal de la apraxia es un fallo para ejecutar ciertas
acciones en el contexto correcto, mientras que se conserva la habilidad
para llevar a cabo los movimientos individuales de lo que tales acciones
dependen.

La prueba clínica más adecuada para los defectos motores de este tipo es
observar la ejecución de una serie de acciones auto iniciadas, tales como
usar un, peine, una navaja de afeitar, un cepillo de dientes o cualquier
instrumento común, o bien la realización de gestos como decir adiós con
la mano, saludar, amenazar con el puño en actividad iracunda o tirar un
beso. Esas acciones pueden ser requeridas mediante una orden verbal o
la petición de imitar al examinador. Aún fallando en esas situaciones, el
paciente tal vez realice de manera apropiada ciertas acciones en presencia
de los estímulos normales para la producción de las mismas, por ejemplo,
coger un martillo o un cigarro y un fósforo. Por supuesto, el fallo en la
ejecución de una orden verbal o escrita puede deberse a una afasia que
impide al paciente comprender lo que se le indica, o a una agnosia, que le
impide reconocer el instrumento u objeto que debe utilizar. El elemento de
confusión mental agregado tiende a menudo a oscurecer el trastorno. Pero
cuando estos elementos están excluidos, persiste un déficit particular en
el cual el paciente párete haber perdido la memoria de cómo realizar una
acción motora aprendida, especialmente si se le pide efectuarla en un
medio inusual para el. Los pacientes llegan incluso a indicar que saben lo
que quieren hacer pero no pueden traducir la idea en una acción precisa y
bien ejecutada. El paciente es, a veces, incapaz de iniciar el movimiento
pedido de sacar su pipa del bolsillo y llevársela a la boca o bien, después
que el brazo comenzó a moverse, puede hacerlo de manera incierta y
vacilante. Sin embargo, si al enfermo se le deja en paz y a solas, se verá
como mete la mano afectada en el bolsillo o la lleva "automáticamente" a
la boca, sin dificultad aparente. Tal déficit motor, si se le puede
individualizar, debe considerarse como una "amnesia" para ciertas pautas
de movimientos aprendidos, análoga a la "amnesia" para las palabras en
la afasia.

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