ARCHIVOS VENEZOLANOS DE

PUERICULTURA Y PEDIATRÍA

Ó r g a n o o f i c i a l d e l a S o c i e d a d Ve n e z o l a n a
de Puericultura y Pediatría

Volumen 73
Número 4, Octubre - Diciembre 2010

Revista arbitrada e indizada en LILACS y en SciELO Venezuela

Depósito legal p.p. 193602DF832 ISSN:0004-0649

 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE
PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
CONTENIDO
Vol. 73, N° 4 Octubre-Diciembre 2010

EDITORIAL:
SITUACIÓN ACTUAL DE LA CIENCIA, LA TECNOLOGÍA Y LA INNOVACIÓN (CTI)
EN VENEZUELA ................................................................................................................................................ 1

ARTÍCULOS ORIGINALES:
VALIDACIÓN DE DOS ESCALAS DE VALOR PRONÓSTICO EN NIÑOS QUE INGRESAN
A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
Rosalía Fernández, Pedro Macuarisma Lezama. ................................................................................................ 3
MARCADORES DE INFLAMACION Y DISFUNCIÓN ENDOTELIAL EN NIÑOS
CON INFECCIÓN BACTERIANA
Mª Fátima Garcés, Adriana Rivas, Carolina Paiva, Sonia Sifontes, Hilda Stekman,
Josefa Villasmil, Andrés Gerardi ......................................................................................................................... 8
PARASITOSIS INTESTINALES EN PREESCOLARES Y ESCOLARES INMUNODEFICIENTES
SECUNDARIOS, CON SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES. BARQUISIMETO, VENEZUELA.
Marcela Suárez C., Elsys Cárdenas, Julia Sánchez Ch ....................................................................................... 15

CASO CLÍNICO:
SÍNDROME SEROTONÍNICO
Buthaina Elkadi Chiriti, Angélica C. Torres Sarmiento, Manuel S. Ramírez Sánchez. ...................................... 20

GUÍAS DE MANEJO CLÍNICO:

CONSENSO DE MENINGITIS
GENERALIDADES
Maribel García Lamoglia, Leonardo Chacín, María José Castro, María Cristina Millán de Espinasa ............ 25
EPIDEMIOLOGÍA DE LA MENINGITIS. VENEZUELA. 2010
Luis Echezuría, Raiza León, Eva Rodríguez, Alejandro Rísquez ...................................................................... 29
DIAGNÓSTICO
Marianella Herrera H, Ana Lizette Rojas, Jacqueline de Izaguirre de Arellano,
Laddy Casanova de Escalona .............................................................................................................................. 37
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
Amando Martín Peña, Lisbeth Aurenty, Ángela Troncone Azócar, José Vicente Franco Soto .......................... 45
TRATAMIENTO COADYUVANTE- COMPLICACIONES AGUDAS
Carmen Rosario, Huníades Urbina-Medina ........................................................................................................ 52
PREVENCIÓN
Olga Castillo de Febres, Francisco Valery, Salvatore Ferraro, Marinés Vancampenhoud,
José Antonio Suárez ............................................................................................................................................ 60
APROXIMACIÓN AL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE MENINGITIS POR
MICROORGANISMOS POCO FRECUENTES
Luigina Siciliano Sabatela, Ivelisse Natera Alvizu, Lourdes Morillo Gimón,
Roque Antonio Aouad Tórrez ............................................................................................................................ 67
Agradecimiento a los árbitros año 2010 .............................................................................................................. 77
Indice acumulado ................................................................................................................................................ 77
NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE TRABAJOS EN LA REVISTA ARCHIVOS
VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA. ................................................................................ VII

I
 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE
PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
CONTENTS
Vol. 73, N° 4 October-December 2010

EDITORIAL:
PRESENT SITUATION OF SCIENCE, TECHNOLOGY AND INNOVATION (CTI) IN VENEZUELA ...... 1

ORIGINAL ARTICLES:
VALIDATION OF TWO PREDICTION VALUE SCORES IN CHILDREN ADMITTED
TO THE INTENSIVE CARE UNIT
Rosalía Fernández, Pedro Macuarisma Lezama. ................................................................................................ 3
INFLAMMATION AND ENDOTHELIAL DYSFUNCTION MARKERS IN CHILDREN
WITH BACTERIAL INFECTION
Mª Fátima Garcés, Adriana Rivas, Carolina Paiva, Sonia Sifontes, Hilda Stekman,
Josefa Villasmil, Andrés Gerardi ......................................................................................................................... 8
INTESTINAL PARASITIC INFECTION IN IMMUNOCOMPROMISED PRE SCHOOL AND SCHOOL
CHILDREN WITH GASTRO INTESTINAL SYMPTOMS
Marcela Suárez C., Elsys Cárdenas, Julia Sánchez Ch ....................................................................................... 15

CLINICAL CASE:
SEROTONIN SYNDROME
Buthaina Elkadi Chiriti, Angélica C. Torres Sarmiento, Manuel S. Ramírez Sánchez. ...................................... 20

CLINICAL GUIDELINES:
CONSENSUS IN MENINGITIS
GENERAL ASPECTS
Maribel García Lamoglia, Leonardo Chacín, María José Castro, María Cristina Millán de Espinasa ............ 25
EPIDEMIOLOGY OF MENINGITIS IN VENEZUELA. 2010
Luis Echezuría, Raiza León, Eva Rodríguez, Alejandro Rísquez ...................................................................... 29
DIAGNOSIS
Marianella Herrera H, Ana Lizette Rojas, Jacqueline de Izaguirre de Arellano,
Laddy Casanova de Escalona .............................................................................................................................. 37
ANTIBIOTIC TREATMENT
Amando Martín Peña, Lisbeth Aurenty, Ángela Troncone Azócar, José Vicente Franco Soto .......................... 45
COADYUVANT TREATMENT - ACUTE COMPLICATIONS
Carmen Rosario, Huníades Urbina-Medina ........................................................................................................ 52
PREVENTION
Olga Castillo de Febres, Francisco Valery, Salvatore Ferraro, Marinés Vancampenhoud,
José Antonio Suárez ............................................................................................................................................ 60
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF MENINGITIS CAUSED BY UNCOMMON MICROORGANISMS
Luigina Siciliano Sabatela, Ivelisse Natera Alvizu, Lourdes Morillo Gimón,
Roque Antonio Aouad Tórrez ............................................................................................................................ 67
Aknowlegment for referees in 2010 .................................................................................................................... 77
Cumulative Index ................................................................................................................................................ 77
NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE TRABAJOS EN LA REVISTA ARCHIVOS
VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA .................................................................................. VII

II
 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE
PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
FUNDADOR DE LA REVISTA DELEGADOS DE LAS FILIALES PARA EL COMITÉ
Pastor Oropeza (†) EDITORIAL

ANZOÁTEGUI
COMITÉ EDITORIAL Ricnia Viscaino
Michelle López APURE
Coromoto Macías de Tomei Yubelis Pérez
ARAGUA
Magdalena Sánchez Gloria Mora de Sánchez
Alejandro Rísquez BARINAS
Juan Marcano Lucero Carmela Salazar González
BOLÍVAR
Isabel Campos Jesús Romero
Víctor Siegert CARABOBO
Aracelys Valera de Magdaleno
COJEDES
Nicolás R. Camperos
DELTA AMACURO
ADMINISTRADORA Ana León
Lisbeth Aurenty FALCÓN
María Añez Zavala
GUÁRICO
CONSEJEROS ASESORES Manuel Parra Jordán
Ricardo Archila G. LARA
Alberto Bercowsky Jorge Gaiti Benavides
MÉRIDA
Héctor L. Borges Ramos José J. Díaz Mora
Ernesto Figueroa Perdomo MIRANDA
Humberto Gutiérrez R. Eddy Zurita
Jesús Eduardo Meza Benítez MONAGAS
Issis Lunar Solé
Nelson Orta Sibú NUEVA ESPARTA
Guillermo Rangel Ivonne Figueroa Albornoz
Nahem Seguías Salazar PORTUGUESA
Marco Tulio Torres Vera Daniel Villalobos
SUCRE
Eduardo Urdaneta Manuel Villarroel
Jesús Velásquez Rojas TÁCHIRA
Gladys Perozo de Ruggeri Ana Betzabé Roa Moreno
TRUJILLO
Juan Félix García Inés Ortiz
Alberto Reverón Quintana VARGAS
Peter Gunczler José Mata Blanco
Francisco Carrera Michelli YARACUY
Gloria Yanira Rueda D.
Elizabeth Chacón de Gutiérrez ZULIA
Huníades Urbina Medina Nelly Petit de M.
EDICIÓN Y DISTRIBUCIÓN: FACUNDIA EDITORES, C.A.
Apartado 70341, Ipostel Los Ruices Caracas, 1071-A.
Telf.: (0212) 484.0909 / 482.2672 - 0008.
e-mail: gabriel@[Link]

Volumen 73 / Número 4 SOCIEDAD VENEZOLANA DE

octubre - diciembre / Año 2010 PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
Impresión 3.000 ejemplares Urb. La Castellana, Av. San Felipe, entre 2da. Transversal,
y calle José Angel Lamas, Centro Coinasa, Mezzanina, Local 6
Depósito legal p 193602DF832 Telf.: (0212) 263.7378 / 2639. Fax: (0212) 267.6078
ISSN 0004-0649 e-mail: svpediatria@[Link] / Web Site: [Link]

III
 SOCIEDAD VENEZOLANA DE
PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
JUNTA DIRECTIVA CENTRAL BOLÍVAR
2011 - 2013 Presidente: Dr. Jesús Romero
Vicepresidente: Dra. Ana María Mavares
Presidente: Dr. Huníades Urbina Medina Secretaria Ejecutiva: Dra. Rita J. Pérez
Vicepresidenta: Dra. Ma. Cristina Millán de Espinasa Secretaria de Finanzas: Dra. Zandra Duran
Secretaria Ejecutivo: Dra. Marinés Vancampenhoud Valle Secretario de Educación Médica Continua: Dr. Freddy Rodríguez
Secretaria de Finanzas: Dra. María Josefa Castro Secretaria de Relaciones Institucionales: Dra. Jackeline Decán
Secretario de Educación Secretaria de Información y Difusión: Dra. Egidia Gómez
Médica Continua: Dr. Armando Arias Gómez
Secretaria de Relaciones
Institucionales: Dra. Dolores Pérez Abad CARABOBO
Secretaria de Información y Difusión: Dra. Maribel García Lamogglia Presidenta: Dra. Aracelys V. de Magdaleno
Vicepresidente: Dr. Luis Izaguirre
Secretaria Ejecutiva: Dra. Reina Vielma
Secretaria de Finanzas: Dra. Miriam Pinto
Secretaria de Educación Médica Continua: Dra. María Tomat
Secretario de Relaciones Institucionales: Dr. Federico Ortega
JUNTAS DIRECTIVAS DE LAS FILIALES Secretaria de Información y Difusión: Dra. Milagros Soto
2009 - 2011

ANZÓATEGUI COJEDES
Presidenta: Dra. Ricnia Viscaino Presidente: Dr. Nicolás R. Camperos
Vicepresidente: Dr. Luis Indriago Vicepresidente: Dr. Generoso Franco Cosenza
Secretario Ejecutiva: Dr. Ismel Viñoles Secretaria Ejecutiva: Dra. Yadira H. de Lerzundy
Secretaria de Finanzas: Dra. María Da Silva Secretaria de Finanzas: Dra. Nelia J. Tovar
Secretaria de Educación Médica Continua: Dra. Maritza Marcano Secretario de Educación Médica Continua: Dr. José D. Méndez M.
Secretaria de Relaciones Institucionales: Dra. Betsy Lugo Secretaria de Relaciones Institucionales: Dra. Reina E. Rodríguez D.
Secretario de Información y Difusión: Dr. Eudy Rubio Secretaria de Información y Difusión: Dra. Alba F. López B.

APURE DELTA AMACURO

Presidenta: Dra. Yubelis Pérez Presidenta: Dra. Ana León
Vicepresidente: Dr. Freddy Laprea Vicepresidenta: Dra. Oseglys Pérez
Secretaria Ejecutiva: Dra. Zunilde Liliana Contreras Secretario Ejecutiva: Dr. Julio Romero
Secretaria de Finanzas: Dra. Nuvia Lorena Rodríguez Secretaria de Finanzas: Dra. Digna Pinto
Secretario de Educación Médica Continua: Dr. José Gregorio Alonso Secretaria de Educación Médica Continua: Dra. Labibi Kabchi
Secretario de Relaciones Institucionales: Dr. José Ovidio Carrillo Secretario de Relaciones Institucionales: Dr. Julio Maneiro
Secretaria de Información y Difusión: Dra. Yenny Solórzano Secretario de Información y Difusión: Vacante

ARAGUA FALCÓN
Presidenta: Dra. Gloria Mora de Sánchez Presidenta: Dra. María Añez Zavala
Vicepresidenta: Dra. Gladis Hurtado Vicepresidenta: Dra. Yoli Eduarte
Secretaria Ejecutiva: Dra. Yajaira Pérez Secretaria Ejecutiva: Dra. Sandra Cardona
Secretaria de Finanzas: Dra. Editza Sánchez Secretario de Finanzas: Dr. Hernán Medina
Secretario de Educación Médica Continua: Dr. Luis Chacón Secretario de Educación Médica Continua: Dr. José Guanipa
Secretaria de Relaciones Institucionales: Dra. Isabel Martínez Secretaria de Relaciones Institucionales: Dra. Nurys Flores
Secretaria de Información y Difusión: Dra. Gloria Colmenares Secretaria de Información y Difusión: Dra. Keila Montaño

BARINAS GUÁRICO
Presidenta: Dra. Carmela Salazar Presidente: Dr. Manuel Parra Jordán
Vicepresidente: Dr. Carlos Castillo Vicepresidenta: Dra. Gina Campos
Secretaria Ejecutiva: Dra. Judith González Secretaria Ejecutiva: Dra. Digna de Silveira
Secretaria de Finanzas: Dra. Blanca Vega Secretaria de Finanzas: Dra. Moira Nava de Aguirre
Secretaria de Educación Médica Continua: Dra. Xiomara Parra Secretaria de Educación Médica Continua: Dra. María Mercedes García
Secretaria de Relaciones Institucionales: Dra. Aracelis de Simancas Secretario de Relaciones Institucionales: Dr. Leonardo Montani
Secretaria de Información y Difusión: Dra. María Vidal Secretario de Información y Difusión: Dr. Carlos Hernández

IV
 SOCIEDAD VENEZOLANA DE
PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
LARA SUCRE
Presidente: Dr. Jorge Gaiti Presidente: Dr. Manuel Villarroel
Vicepresidenta: Dra. Ana Lizette Rojas Vicepresidenta: Dra. Ruth Meneses
Secretaria Ejecutiva: Dra. Darfel Lorena Duque Secretaria Ejecutiva: Dra. Mercedes Crespo
Secretaria de Finanzas: Dra. Gloria Quiroz Abreu Secretaria de Finanzas: Dra. Lourdes Rodríguez
Secretaria de Educación Médica Continua: Dra. María Ferrer Secretario de Educación Médica Continua: Dr. Pedro Dji Dji
Secretaria de Relaciones Institucionales: Dra. María A. Cardozo Secretaria de Relaciones Institucionales: Dra. Nuvia Blohm
Secretaria de Información y Difusión: Dra. Gisela Barreto Secretario de Información y Difusión: Dr. Diego Martínez

MÉRIDA TÁCHIRA
Presidente: Dr. José J. Díaz Mora Presidenta: Dra. Ana Betzabé Roa Moreno
Vicepresidenta: Dra. Nolis I. Camacho Camargo Vicepresidente: Dr. José Vicente Franco
Secretaria Ejecutiva: Dra. María Angelina Lacruz Secretaria Ejecutiva: Dra. Blanca Carrillo Prato
Secretaria de Finanzas: Dra. Ivette J. Guillen S. Secretaria de Finanzas: Dra. Imelda Carrero
Secretario de Educación Médica Continua: Dr. José M. Cegarra R. Secretario de Educación Médica Continua: Dr. José de Jesús Patiño
Secretaria de Relaciones Institucionales: Dra. Magdalena Correa de S. Secretario de Relaciones Institucionales: Dr. Darío De Andrade
Secretario de Información y Difusión: Dr. Luis A. Molina R. Secretaria de Información y Difusión: Dra. Ángela Yánez

MIRANDA TRUJILLO
Presidente: Dra. Eddy Zurita Presidenta: Dra. Inés Ortiz
Vicepresidenta: Dra. Dina Figueroa Vicepresidente: Dr. Rafael Santiago
Secretaria Ejecutiva: Dra. Jenny Planchet Secretaria Ejecutiva: Dra. Migdaly Mendoza
Secretario de Finanzas: Dr. Luis Mota Secretario de Finanzas: Dr. Corrado Iacobellis
Secretaria de Educación Médica Continua: Dra. Soraya Cedraro Secretaria de Educación Médica Continua: Dra. Andreína La Corte
Secretaria de Relaciones Institucionales: Dra. Mónica Negretti Secretaria de Relaciones Institucionales: Dra. Ana Terán de Araujo
Secretaria de Información y Difusión: Dra. Lina Costanzo Secretario de Información y Difusión: Dr. Juan J. Pineda

MONAGAS VARGAS
Presidenta: Dra. Issis Lunar Solé Presidente: Dr. José Mata Blanco
Vicepresidenta: Dra. Vilma Carrizales Vicepresidenta: Dra. Iris Thamara Pacheco
Secretaria Ejecutiva: Dra. Nancy Manzanero Secretaria Ejecutiva: Dra. Iris Cárdenas
Secretaria de Finanzas: Dra. Lourdes Rivera Secretaria de Finanzas: Dra. Zaida Velásquez de M.
Secretario de Educación Médica Continua: Dr. Juan Roberto Rodulfo Secretaria de Educación Médica Continua: Dra. Vilma M. Palma de R.
Secretario de Relaciones Institucionales: Dr. Samir Hanna Secretaria de Relaciones Institucionales: Dra. Rosa Méndez de G.
Secretaria de Información y Difusión: Dra. Jenny Pérez Secretario de Información y Difusión: Dr. Francisco R. Sucre Silva

NUEVA ESPARTA YARACUY

Presidenta: Dra. Ivonne Figueroa Albornoz Presidenta: Dra. Gloria Yanira Rueda D.
Vicepresidente: Dr. Pedro Zacarías Vicepresidenta: Dra. Lucia García de Torres
Secretaria Ejecutiva: Dra. Katiuska Mata Secretaria Ejecutiva: Dra. Margot Quero
Secretaria de Finanzas: Dra. Maryaurora Fernández Secretario de Finanzas: Dr. Carlos López
Secretario de Educación Médica Continua: Dr. Germán Rojas Secretaria de Educación Médica Continua: Dra. Nurcia Basile
Secretario de Relaciones Institucionales: Dr. Adolfo Marcano Secretario de Relaciones Institucionales: Dr. Hernán Cabrera
Secretario de Información y Difusión: Dr. Grey Molinaro Secretario de Información y Difusión: Dr. Alfredo Trejo

PORTUGUESA ZULIA
Presidente: Dr. Daniel Villalobos Presidenta: Dra. Nelly Petit de M.
Vicepresidente: Dr. Zaldivar Zúñiga Vicepresidenta: Dra. Aura Castillo de G.
Secretaria Ejecutiva: Dra. Analiese Cordero Secretaria Ejecutiva: Dra. Keila Paz
Secretaria de Finanzas: Dra. Ceres Rodríguez Secretaria de Finanzas: Dra. Fabiola Barboza
Secretario de Educación Médica Continua: Dr. Frank Alejo Secretaria de Educación Médica Continua: Dra. Joalice Villalobos
Secretaria de Relaciones Institucionales: Dra. Alba Velásquez Secretaria de Relaciones Institucionales: Dra. Gina Tota
Secretario de Información y Difusión: Dr. Giovanny Alvarado Secretaria de Información y Difusión: Dra. Yusvely García

V
 SOCIEDAD VENEZOLANA DE
PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
COMISIÓN CIENTÍFICA COMISIÓN FORTALECIMIENTO
Guadalupe Urdaneta de B. Livia Machado Y APOYO INSTITUCIONAL
Marianella Herrera de Pagés Rafael Santiago Concetta Messina Soraya Santos
Omaira Velázquez de Campos Lourdes Rodríguez María T. López Lissys Castillo
Lisbeth Aurenty Idabelis Arias Jensi Machuca Neri Rivas
María Auxiliadora Villarroel Madeleine Carielllo
ARCHIVOS VENEZOLANOS DE Rosana Lapelosa
PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
CONSEJO DE LA ORDEN A LA DOCENCIA PEDIÁTRICA
Michelle López Coromoto de Tomei
"DR. MANUEL GORDON FAJARDO"
Magdalena Sánchez Alejandro Rísquez Humberto Gutiérrez Juan Félix García
Juan Marcano Lucero Juan Félix García Jesús Velásquez Rojas Armando Arias
Isabel Campos Víctor Siegert Francys Sánchez
COMISIÓN DE INMUNIZACIONES CONSEJO DE LA ORDEN A LA INVESTIGACIÓN
Olga Castillo de Febres Juan Carrizo PEDIÁTRICA "DR. HERNÁN MÉNDEZ CASTELLANO"
María Alejandra Rosas Jacqueline Izaguirre Mercedes Materan María Tomat
María Graciela López Armando Martín Belén Salinas Maritza Landaeta
Adelfa Betancourt Rafael Narváez Ramos Dolores Pérez Abad

COMISIÓN DE CREDENCIALES CONSEJO DE LA ORDEN AL MÉRITO

Manuel Álvarez Gómez Juan Marcano Lucero “DR. GUSTAVO H. MACHADO”
José Antonio González Elizabeth de Pérez Carreño Nelson Orta Sibú Alberto Bercowsky
Gladys Perozo de Ruggeri María Cristina Espinasa
Miriam Maldonado Ana Castellanos de Santana
Amadeo Leyba José Luis Peroza
Ramiro González
CONSEJO DE LA ORDEN AL MÉRITO
COMISIÓN LACTANCIA MATERNA “DRA. LYA IMBER CORONIL”
Flor Elena Aznar Thais Cani Mercedes E. López de Blanco José Francisco
Xiomara Delgado Scarlet Salazar Gladys Velásquez Rafael Narvaez Ramos
Isabel Cluet de Rodriguez Zandra Duran Michelle López Maribel García Lamogglia
Eunice Lample
COMISIÓN ENLACE CON INSTITUTOS
COMISIÓN BIOÉTICA DE EDUCACIÓN SUPERIOR
Luis Maldonado Francisco Finizola Mercedes Materán (UC) Thays Álvarez (LUZ) Zulia
Enriqueta Sileo Calixto Díaz Jesús Romero (UDO) Bolívar Jesús Ramírez (UCLA)Lara
Esther María Suárez Carmen Cabrera(UCV) Dolores Pérez Abad (JDC) Anzoategui
Magdalena Correa de Saavedra (ULA)
COMISIÓN PEDIATRÍA SOCIAL
COMISIÓN DE REANIMACIÓN
José Francisco Juan María Arroyo CARDIOPULMONAR (RCP)
Xiomara Sierra Jorge Rísquez Huníades Urbina Medina María José Castro
Francisco Ciccone Gloria Bonilla Pablo Pacheco Mauricia Hernández
Humberto Gutiérrez Darda Ramírez Aura David Valentina Azócar
Ana C. González Margarita Melero
COMISIÓN CULTURA Y DEPORTE
Rafael Godoy América González de Tineo COMISIÓN DE DESASTRES
José Garibaldi Soto Herrera Rafael Arteaga Huníades Urbina Medina Marinés Vancampenhoud
Livia Machado Salvatore Ferraro
COMISIÓN DE ASMA María Alejandra Rosas
Jesús Meza Benítez Eliana Rísquez
Marlene Villalón Carolina Dávila COMISIÓN MANEJO DOLOR PEDIÁTRICO
Isabel Tovar Maria Carolina Kamel Gloria Quiroz
Emma Martinez Miren Viteri
COMISIÓN EDITORIAL PÁGINA WEB COMISIÓN ENFERMEDAD CELÍACA
Jacinta Quesada María Eugenia Mondolfi Georgette Daoud Dani Rincones
Paul G. Leisse Jose V. Franco María N. Pérez de Rodríguez Coromoto Livinalli
María Auxiliadora Cardozo Ana Mercedes Millán de Moy Maritza Vilacha

VI
 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE
PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE TRABAJOS EN LA REVISTA
ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA

Fecha de revisión: marzo 2009 Internacional de Editores de Revistas. Las secciones básicas
Directora: Dra. Michelle López. del artículo de revisión son: - página inicial, -resumen, (en
Dirección: Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría, español y en inglés) -introducción, -texto, -referencias bi-
Urb. La Castellana, Av. San Felipe, bliográficas. Requisitos de uniformidad para manuscritos
Entre 2ª Transversal y calle José Ángel Lamas, Centro enviados a revistas biomédicas estan disponibles en el si-
Coinasa, Mezzanina 6, Caracas, Venezuela. guiente enlace: [Link]
Teléfonos: (58) (0212)263.73.78 / 26.39. Ultima revisión de la traducción: 10 de marzo de 2007
Fax: (58) (0212)267.60.78. e-mail: svpediatria@[Link] • Todas las partes del manuscrito deberán imprimirse a
Página Web: [Link] doble espacio, con fuente Times New Roman de
tamaño 11.
INTRODUCCIÓN: • Enviar al Comité Editorial de la Revista AVPP,
La Revista “Archivos Venezolanos de Puericultura y original y dos (2) copias del trabajo en físico, una
Pediatría” (AVPP) es el órgano oficial de divulgación de la copia en formato electrónico (CD). Asimismo,
Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría (SVPP). Su deberá enviarse una copia a la dirección electrónica
objetivo fundamental es la publicación de trabajos científicos de la SVPP (svpediatria@[Link]) Todas las
(originales, de revisión, casos clínicos, cartas al editor, infor- páginas deben estar numeradas y cada sección o
mes técnicos y otros), relacionados con las áreas de compe- componente comenzará en página aparte.
tencia de la Pediatría. Igualmente, la SVPP publica suplemen- • La estructura del artículo será la siguiente: - Portada
tos en forma de: a) monografías sobre temas de actualización (título y autores), Resumen en español e inglés
en Pediatría que, generalmente, son aportados por los diferen- (Summary), - Palabras clave (en español e inglés), -
tes capítulos y Consejos Nacionales de la SVPP; b) libro de Introducción, - Métodos, -Resultados, -Discusión, -
resúmenes de conferencias y trabajos libres presentados en los Agradecimientos y Referencias.
Congresos Nacionales de la SVPP.
PORTADA:
REQUISITOS GENERALES: La portada es la página número uno, la cual debe contener:
Enviar anexa al trabajo científico, una comunicación di- • Título en español e inglés, conciso con toda la
rigida al Editor, la cual deberá contener lo siguiente: información que permita la recuperación electrónica
• Solicitud de la publicación de dicho manuscrito del artículo con un máximo de 15 palabras. Se
• Aceptación de todas las normas de publicación de la sugiere enunciar en primer lugar el aspecto general y
revista. en segundo lugar el aspecto particular. Ej: se prefiere
• Información acerca de publicaciones previas del “Hipoglicemia neonatal refractaria como
manuscrito, ya sea en forma total o parcial (incluir la presentación de déficit parcial de Biotinidasa” a
referencia correspondiente en el nuevo documento), “Déficit parcial de Biotinidasa. Presentación de un
así como el envío a cualquier otra revista médica. caso clínico”.
• Una declaración de relaciones financieras u otras que • Autores: Nombres y apellidos completos,
pudieran producir un conflicto de intereses. especificando el orden de aparición de los autores,
• Una declaración donde se señale que el manuscrito cargos institucionales, nombres y direcciones de las
ha sido leído y aprobado por todos los autores, y el instituciones. Nombre, dirección postal, teléfono, fax
acuerdo entre los mismos sobre el orden en que y correo electrónico de quien recibirá la
deben aparecer, cumpliendo con los requisitos de correspondencia.
autoría explícitos en las normas de Vancouver 2006, • Encabezamiento de página o título abreviado (menos
la cual debe ser firmada por el autor principal y por de 40 caracteres).
todos los coautores.
En los artículos originales y en los casos clínicos, luego RESUMEN Y PALABRAS CLAVE:
del nombre y apellido del autor o de los autores, se debe co- • La segunda página debe contener un resumen
locar si dicho trabajo fue objeto de un reconocimiento en un estructurado no mayor de 250 palabras, con las
Congreso u otro evento científico (Ejemplo: Primer Premio siguientes secciones: -introducción, objetivos,
Póster en el LIV Congreso Nacional de Pediatría, 2008). métodos, -resultados, - y –conclusiones.
• Debe reflejar con exactitud el contenido del artículo
Para la publicación de artículos científicos en la Revista y recalcar aspectos nuevos o importantes del estudio,
AVPP, se deben cumplir los requisitos uniformes para ma- o de las observaciones. Debe anexarse resumen
nuscritos, enviados a las Revistas Bio-médicas del Comité traducido al inglés precedido de la palabra Summary

VII
 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE
PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
y acompañado por palabras clave (Key Words). como “azar” (que implica un dispositivo de
a) Palabras clave: 3 a 6 palabras clave que permitan aleatorización), “normal”, “significativo”,
captar los temas principales del artículo, para lo “correlaciones” y “muestra”.
cual se recomienda el uso de la lista “Medical
Subject Headings” (MESH) del Index Medicus, los DISCUSIÓN:
Descriptores en Ciencias de la Salud (DECS) y la • Hacer énfasis en los aspectos nuevos e importantes
clasificación de enfermedades de la OMS, o de los del estudio y en las conclusiones que se derivan de
anuarios de epidemiología y estadísticas vitales del ellas.
Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) • Relacionar los hallazgos obtenidos con otros estudios
y con los objetivos de la investigación. Abstenerse de
INTRODUCCIÓN: colocar en esta sección cifras absolutas ni porcentajes
• Enunciar el problema y su justificación (importancia), descritos en los resultados, sólo se requiere la
los antecedentes de importancia del estudio y el interpretación de los mismos.
objetivo o hipótesis de la investigación. Se sugiere • Señalar las limitaciones del estudio y plantear
limitar la extensión a tres (3) páginas. sugerencias para nuevas investigaciones.
• Evitar hacer afirmaciones rotundas y conclusiones no
MÉTODOS: avaladas por los resultados. Tampoco deben
Se deben precisar con detalle los siguientes aspectos: mencionarse aspectos que no fueron investigados en
• Diseño de investigación: tipo de estudio, años y lugar el estudio.
en los cuales se realizó el estudio.
• Selección y descripción de los participantes del REFERENCIAS:
estudio. Consideraciones éticas. • Las referencias deben aparecer al final del artículo,
• Información técnica que identifique los métodos, los escritas a doble espacio.
aparatos y los procedimientos. • Enumerar en forma consecutiva, siguiendo el orden de
• Describir los métodos estadísticos, incluyendo el aparición en el texto. Verificar que la referencia coincida
nivel de significancia utilizado. correctamente con la cita en el cuerpo del artículo.
• Identificar las referencias en el texto, tablas y figuras
RESULTADOS: con números arábigos, entre paréntesis.
• Presentarlos en una secuencia lógica, dando primero • Las referencias citadas solamente en los cuadros o
los resultados principales o más importantes. figuras se numerarán siguiendo la primera mención
• Limite los cuadros y figuras al número necesario para que se haga de ese cuadro o figura en el texto.
explicar el argumento del artículo y evaluar los datos • Los títulos de las revistas se abreviarán según el estilo
en los cuales se apoya. Se sugiere limitar el número del Index Medicus. La lista se puede obtener en el
total de cuadros y figuras a 6. Queda a decisión del sitio Web: [Link]
autor distribuir libremente este número entre cuadros • La estructura interna de cada referencia debe estar
y figuras. ajustada a las Normas de Vancouver vigentes:
• No describir en el texto todo el contenido de los [Link]
cuadros y figuras. • Abstenerse de colocar referencias que no se haya
• El (los) autores debe redactar los resultados en consultado.
tiempo verbal pasado y en tercera persona, sin • En caso de que se haya tomado una referencia de
personalizar. otra u otras publicación(es), debe ir a la fuente
• No duplicar la información presentada en cuadros original, a menos que se trate de una referencia
y en figuras. histórica o que la misma se encuentre escrita en un
• Los resultados propios presentados en cuadros o en idioma de uso poco accesible en Venezuela. (Vague
figuras no llevan Fuente Por ejemplo Fuente: 1958. Citado en: …)
cálculos propios o bien, el título del trabajo).
• El título de cada cuadro debe colocarse en la parte • EJEMPLOS DE REFERENCIAS:
superior del mismo y el de las figuras en la parte 1. Artículo de revista (Enumerar los primeros seis
inferior de la misma; en ningún caso deben autores y añadir la expresión et al). Nweihed L,
colocarse siglas o abreviaturas. Moreno L, Martín A. Influencia de los padres en la
• Cuando se presenten pruebas estadísticas, la prescripción de antibióticos hecha por los pediatras.
información no debe limitarse a decir si una Arch Venez Puer Ped 2004; 65:21-27.
determinada diferencia resultó significativa o no; 2. Libros y otras monografías: Izaguirre-Espinoza I,
se requiere colocar el p-valor. Macías-Tomei C, Castañeda-Gómez M, Méndez
• Evitar uso no técnico de términos estadísticos Castellano H. Atlas de Maduración Ósea del

VIII
 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE
PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
Venezolano. Primera edición. Edit. Intenso Offset. • Serán aceptadas por el Comité Editorial, las fotografías a
Caracas 2003, 237p. color que sean indispensables para afianzar el
3. Capítulo de Libro: Baley JE, Goldfarb J. Infecciones diagnóstico, según la patología o el tema en estudio.
Neonatales. En: M.H. Klaus, A.A. Fanaroff,
(editores). Cuidados del Recién nacido de alto riesgo. UNIDADES:
5ª Edición. Mc Graw- Hill Interamericana. México Se usará el Sistema Internacional (SI) de unidades de me-
2.002. pp. 401-433. dida para las unidades y abreviaturas de unidades. Ejemplos:
4. Trabajos no publicados: Tian D, Araki H, Stahl E, s para segundo, min para minuto, h para hora, l para litro, m
Bergelson J, Kreitman M. Signature of balancing para metro, kDa para kilodaltons, 5mM en lugar de 5x10-3,
selection in Arabidopsis. Proc Natl Acad Sci U S A. M o 0.005 M, etc.
En prensa. 2002.
5. Material electrónico: ABREVIATURAS:
• Artículo de revista en Internet: Abood S. Quality Deben evitarse las abreviaturas o usarse lo menos posi-
improvement initiative in nursing homes: the ANA ble. Si se van a usar, deben ser definidas cuando se mencio-
acts in an advisory role. Am J Nurs : [serie en nen por primera vez. No deben aparecer abreviaturas en el tí-
Internet]. [citado 12 Ago 2002]; [aprox. 3 p.]. tulo, y, si fuera posible, tampoco en el resumen.
Disponible en:
[Link] ARTÍCULO DE REVISIÓN:
[Link] . El artículo de revisión facilita la actualización y revi-
• Monografía en Internet: Foley KM, Gelband H, sión de un aspecto científico, realizado por especialistas en
editors. Improving palliative care for cancer: el tema: ofrece al lector interesado una información con-
[monografía en Internet]. [citado 9 Jul 2002]. densada sobre un tema, realiza interpretaciones y adelanta
Disponible en: explicaciones en tópicos médicos.
[Link] El artículo requiere de, al menos, 40 referencias de los
• Página principal de un sitio Web: [Link] últimos años, con prioridad de los últimos cinco (5). En
[homepage on the Internet]. New York: Association caso de que esto no sea posible, deben especificarse las ra-
of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 zones (tópicos muy poco frecuentes o muy poco investiga-
[actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul 2002]. dos previamente). El texto deberá expresar con claridad las
Disponible en: Available from: ideas a ser desarrolladas, y tratará de transmitir un mensaje
[Link] útil para la comprensión del tema central del artículo de re-
• Página Web de un sitio Web: American Medical visión.
Association [homepage on the Internet]. Chicago: Las secciones básicas del artículo de revisión son: - pá-
The Association; c1995-2002: [actualizado 23 Ago gina inicial, -resumen, (en español y en inglés) -introduc-
2001; citado 12 Ago 2002]. [aprox. 2 pantallas]. ción, -texto, -referencias bibliográficas.
Disponible en: La estructura del texto puede variar de acuerdo al alcan-
[Link] ce del mismo. Así, por ejemplo, en una revisión descriptiva
tml. de una enfermedad, la secuencia más apropiada es: - intro-
ducción, -etiología, -patogenia, -manifestaciones clínicas, -
FOTOGRAFÍAS: hallazgos de laboratorio, -tratamiento, -prevención o pro-
• Enviar las fotografías digitalizadas en blanco y negro, nóstico. Si se va a revisar sólo un aspecto, por ejemplo, el
a una resolución de 300 DPI en formato TIFF o EPS, tratamiento de la enfermedad, el texto tendrá las siguientes
a un tamaño minino de 10 cms ancho por la altura que secciones: -introducción, -tratamiento establecido, -nuevas
obtenga la foto, o realizar un PDF a máxima calidad, formas de tratamiento, -perspectivas terapéuticas.
en archivos apartes al archivo de Word. (No insertar La discusión del tema también puede plantearse de lo
imágenes en Word). general a lo particular; por ejemplo, en un nuevo tratamien-
• Las fotos deben ser identificadas con la siguiente to, las secciones serán: -introducción, -efectos sistémicos
información: Figura - número - titulo o nombre. del medicamento, -efectos en sistemas específicos: cardio-
Ejemplo: Figura 1.- Estudio inmunohistoquímico. (Por vascular, renal, neurológico y cromosómico.
favor indicar en el texto la figura que corresponda). El autor o los autores de un artículo de revisión debe
• Debido a la connotación legal que puede tener la plasmar su interpretación crítica de los resultados de la re-
plena identificación de una persona, especialmente su visión bibliográfica, con claridad y precisión, y dejar siem-
cara, deberá anexarse la autorización del pre la inquietud sobre aquellos tópicos del tema que requie-
representante legal. Si es imposible, el autor asumirá ren más o mejor investigación.
por escrito, ante el Comité Editorial, la La extensión de los artículos de revisión no debe ser
responsabilidad del caso y sus consecuencias legales. mayor de 6000 palabras, excluyendo las referencias.

IX
 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE
PUERICULTURA Y PEDIATRÍA

CASO CLÍNICO:
El objetivo del reporte de un caso clínico es hacer una En la discusión, se hace un recuento de los hallazgos
contribución al conocimiento médico, presentando aspectos principales del caso clínico, se destacan sus particularida-
nuevos o instructivos de una enfermedad determinada. Los des o contrastes. Se debe sustentar el diagnóstico obtenido
casos clínicos considerados usualmente para un informe son por el autor con evidencia clínica y de laboratorio, y las li-
aquellos que cumplen algunas o varias de las siguientes con- mitaciones de estas evidencias. Se debe discutir cómo se
diciones: hizo el diagnóstico diferencial, y si otros diagnósticos fue-
• Están relacionados con una enfermedad nueva o poco ron descartados adecuadamente. El caso se compara con
frecuente. otros reportes de la literatura, sus semejanzas y sus diferen-
• Muestran alguna aplicación clínica importante. cias. Se mencionan las implicaciones clínicas o sociales del
• Ayudan a aclarar la patogénesis del síndrome o de la caso o problema presentado. Generalmente hay al menos
enfermedad. una conclusión, donde se resalta alguna aplicación o men-
• Muestran una relación no descrita previamente entre saje claro relacionado con el caso. No se debe hacer gene-
dos enfermedades. ralizaciones basadas en el caso o casos descritos.
• Describen una complicación de algún tratamiento o La extensión de los reportes de casos clínicos no debe
fármaco. ser mayor de 2000 palabras, excluyendo las referencias
• Dan ejemplo de un enfoque práctico y novedoso para
el diagnóstico y el manejo de una enfermedad.
• Representan aspectos psicosociales esenciales en el
enfoque, manejo, o prevención del problema o CARTAS AL EDITOR:
enfermedad. El Comité de Redacción, recibe cartas de lectores que
Algunos casos clínicos son ilustrativos de síndromes quieran expresar su opinión sobre trabajos publicados. Estas
comunes, los cuales no son todavía muy reconocidos por el deben tener una extensión máxima de dos cuartillas (500 pa-
médico o el profesional de salud; pueden ilustrar también labras) y deben acompañarse de las referencias bibliográficas
algún síndrome de baja prevalencia pero de gran importan- que fundamenten sus opiniones. Serán enviadas a los autores
cia, o pueden emplearse para la enseñanza de alguna área de los trabajos y publicadas ambas según decisión del
de la medicina o de la salud. Comité Editorial.
Las secciones básicas del reporte del caso clínico son:
resumen (en español e inglés), introducción, presentación
del caso, discusión, y referencias. INFORMACIÓN PARA LOS SUSCRIPTORES:
El resumen debe ser corto, concreto, fácil de leer (entre Precios de la suscripción:
100 y 150 palabras). Debe describir los aspectos sobresa- a) Miembros solventes: Sin costo
lientes del caso y por qué amerita ser publicado. La intro- b) Miembros no solventes: BsF. 10,00 cada número
ducción da una idea específica al lector del tópico que re- BsF. 36,00 anual.
presenta el caso clínico y sustenta con argumentos (epide- Para mayor información, favor comunicarse con la
miológicos y/o clínicos) el por qué se publica, su justifica- Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría
ción clínica o por sus implicaciones para la salud pública. Telf.: (0212) 263.7378 / 2639 Fax: (0212) 267.6078
Aquí está implícita una revisión crítica de la literatura Correo electrónico: svpediatria@[Link]
sobre otros casos informados.
La presentación del caso es la descripción cronológica
de la enfermedad y la evolución del paciente. Ello incluye
la sintomatología, la historia clínica relevante, los resulta- INFORMATION FOR SUBSCRIBERS
dos de exámenes o pruebas diagnósticas, el tratamiento, y Annual Subscription Rates: USA Libraries and
el desenlace (mejoría, falta de respuesta, o muerte). Si se Institutions: US$ 15,00. For all other countries, mail charges
usan pruebas de laboratorio poco usuales se deben incluir will be added.
los valores normales entre paréntesis. Si se mencionan me- Subscription orders shall be sent to the following ad-
dicamentos se debe usar el nombre genérico y las dosis uti- dress: Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatría.
lizadas. Para proteger la confidencialidad del paciente se Apartado 3122 Caracas 1010-A Venezuela.
omite el nombre (o se colocan sus iniciales), y el número de Checks should be made out to "Sociedad Venezolana de
historia clínica. Puericultura y Pediatría".

X
 EDITORIAL

EDITORIAL
El Comité Editorial de Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatría ha experimentado una crecien-
te preocupación por el descenso significativo que ha ocurrido durante los últimos años en el número de artí-
culos científicos que se reciben para ser considerados para su publicación en la revista. Ello nos ha motiva-
do a invitar como autores de nuestros Editoriales a personas dedicadas a la investigación de los índices de
medición de la producción científica nacional y al estado actual de los estudios de pre y post grado en las
áreas de salud en Venezuela.

Como primer invitado tenemos a Iván de La Vega, Sociólogo egresado de la Universidad Central de
Venezuela, especializado en Programas de Formulación de Políticas y Estrategias en Ciencia, Tecnología e
Innovación, y en Política y Gestión de la Innovación Tecnológica. Su trabajo de investigación se centra en
la Cienciametría, haciendo énfasis en el talento humano en ciencia, tecnología e innovación, su movilidad,
migración y desempeño. Otras áreas de su atención son el diseño y evaluación de políticas públicas en cien-
cia, tecnología e innovación, así como también la innovación tecnológica y la relación entre ciencia, tecno-
logía y sociedad.

Michelle López
Editora
Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatría

SITUACIÓN ACTUAL DE LA CIENCIA, LA TECNOLOGÍA Y LA INNOVACIÓN

(CTI) EN VENEZUELA
Caracterizar el denominado Sistema Nacional de pasar de una inversión histórica promedio de 0,3% del PIB
Ciencia, Tecnología e Innovación (SNCTI) venezolano en lo (por debajo del 1% recomendado para países en vías de de-
que va de siglo XXI no es tarea sencilla, debido, entre otras sarrollo) a recaudaciones que elevaron el porcentaje de inver-
razones, a temas que en principio son de corte político-ideo- sión a 2,69% en el año 2008 (igualando a los países de mayor
lógico y terminan afectando el ámbito de la CTI. desarrollo mundial). Pero el logro más relevante fue movili-
zar y acercar a los actores del SNCTI (empresas, centros e
Si se revisan las políticas públicas de los últimos años se institutos de investigación, universidades y gobierno) como
encuentran cronológicamente hitos como los siguientes: se nunca antes había sucedido en Venezuela. En diciembre de
creó un Ministerio de Ciencia y Tecnología (1999); se cerró 2010 los Diputados de la Asamblea Nacional a quienes les
el CONICIT que venía funcionando como órgano rector de correspondía entregar sus curules a los nuevos
las políticas públicas en el país desde el año 1970 y se fundó Parlamentarios en esos días, aprobaron un cambio drástico en
el FONACIT para que cumpliera con la función operativa del la LOCTI que eliminaba la inversión para proyectos internos
financiamiento de esas actividades. En el año 2001 se pro- en las empresas y la asignación por la vía de los aportes a ter-
mulgó la primera Ley de Ciencia y Tecnología y se creó el ceros, convirtiendo los recursos en un tributo y centralizando
Observatorio Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación los fondos en el FONACIT.
(ONCTI), éste último para realizar estudios que permitieran
mejorar la toma de decisiones y el diseño de las políticas pú- La secuencia de las decisiones tomadas a lo largo de la
blicas. En el año 2004 se publicó el Plan Nacional de Ciencia descripción del párrafo anterior pudiera hacer pensar que ha
y Tecnología 2005-2030 y el año siguiente se creó la Misión habido un avance sostenido en materia de CTI en el país. El
Ciencia que tenía como premisa impulsar la formación de contraste entre las disposiciones tomadas por el gobierno que
alto nivel en el campo de la investigación. Ese mismo año se implicaron la creación de varias instituciones y los resultados
modificó nuevamente la legislación y se publicó la Ley tangibles obtenidos en el período de estudio 1999-2011 son
Orgánica de Ciencia, Tecnología e Innovación (LOCTI) con llamativos. Un ejemplo de ello se aprecia al revisar los pro-
un articulado novedoso que impulsó cambios cualitativos en ductos con los cuales se miden las actividades de CTI a nivel
el país. Al publicarse su reglamento y aplicarlo a partir del internacional. En Venezuela no se han aprobado patentes
año 2006, puede considerarse ese momento como el punto de desde hace 7 años y la producción de artículos científicos es
inflexión más importante de la historia reciente del país en baja según los criterios internacionales, habiendo descendido
cuanto al funcionamiento del SNCTI venezolano. Se logró aún más a partir del año 2009. Si bien la LOCTI debe eva-

ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (3):1-3 1

 SITUACIÓN ACTUAL DE LA CIENCIA, LA TECNOLOGÍA Y LA INNOVACIÓN (CTI) EN VENEZUELA

luarse con otros parámetros, debido a que benefició en ca. Venezuela contaba hasta el año 2009 con el Sistema de
mayor grado a las empresas, ese flujo cuantioso de dinero re- Promoción del Investigador (SVPI) que dependía del
caudado y/o invertido pudo haber impactado favorablemente ONCTI; para ese año habían acreditados 6791 investigado-
a los centros productores de conocimiento que en Venezuela res, un 74% menos de lo que estipulan los organismos multi-
están concentrados fundamentalmente en las universidades laterales competentes en esa materia para países en vía de
nacionales y experimentales, además del IVIC. desarrollo. Algunos personeros del gobierno indican que
existen muchos más investigadores en el país de los que es-
Una simplificación para analizar el SNCTI venezolano taban acreditados y, además, que ese programa era volunta-
pudiera realizarse de la forma siguiente: los actores guberna- rio. En el año 2008 se realizó un estudio en el que se cruza-
mentales competentes deberían realizar estudios que permi- ron los datos de los autores venezolanos en el Science
tan diagnosticar una situación dada (ONCTI, MPPCTII y Citation Index (SCI) con la base de datos de los investigado-
FONACIT). No se han publicado informes que permitan co- res del SVPI, y más del 90% de los artículos tenían como au-
nocer aspectos a mejorar el SNCTI venezolano, y por ende tores a investigadores acreditados en ese programa. El tema
sería interesante saber cómo se diseñan las políticas públicas. de la emigración de científicos y tecnólogos venezolanos es
particularmente grave. Existe un éxodo continuo de personal
Para que un SNCTI pueda funcionar deben invertirse re- altamente calificado, que además no se está conectando for-
cursos financieros. En el caso de Venezuela, el financiamien- malmente con sus pares nacionales, es decir, no se cumple
to histórico provenía del gobierno en más de un 90%. Con la con la definición de la diáspora intelectual.
aplicación de la LOCTI, a partir del año 2006 cambió esa ten-
dencia y aumentaron de forma significativa los montos, dina- La producción tangible de un país en materia de genera-
mizando las interacciones de los actores. ción de conocimiento científico-tecnológico se mide, funda-
mentalmente, en el número total de patentes y artículos cien-
Al invertir recursos financieros, lo primero que se debe tíficos por año. En el caso de Venezuela es contradictorio el
promover es la formación de personal. En los últimos años se resultado, al introducir en la ecuación recursos y resultados;
han creado instituciones de educación superior en Venezuela, a mayor inversión, menor producción. El Sistema Autónomo
pero se han perjudicado presupuestariamente a las universi- de Propiedad Intelectual (SAPI) de Venezuela no ha otorga-
dades experimentales y autónomas, que son las que han for- do patentes en los últimos años; y en materia de artículos, en
mado, en gran medida, a los investigadores. las principales bases de datos del mundo se inició un descen-
so en los años 2009 y 2010.
Después de formar personal de alto nivel para la investi-
gación, hay que conocer el tamaño de la comunidad científi- Iván de la Vega

2 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4):

 ARTÍCULO ORIGINAL

VALIDACIÓN DE DOS ESCALAS DE VALOR PRONÓSTICO

EN NIÑOS QUE INGRESAN A UCI

Rosalía Fernández,* Pedro Macuarisma Lezama† Recibido: 01-10-10

Aceptado: 17-12-10

RESUMEN

Las escalas PIM (Índice de Mortalidad Pediátrica) y PELOD (Índice Pediátrico de Disfunción Orgánica) son sistemas de evaluación que
permiten la estimación de la severidad de la enfermedad y el ajuste del riesgo de mortalidad en grupos heterogéneos de pacientes. El
objetivo del presente trabajo fue el de validar las escalas PIM y PELOD en una Unidad de Cuidados Intensivos pediátrica (UCIP).
Metodología. Fueron incluidos 97 niños con edad menor o igual a 12 años; las variables estudiadas fueron la mortalidad o sobrevida
durante la estancia en UCI. PIM incluye 7 variables medidas durante la primera hora de admisión a UCI; PELOD incluye disfunción de
seis sistemas orgánicos en 12 variables. Para estimar discriminación, se utilizó el área bajo la curva de rendimiento diagnóstico, y para
evaluar calibración, la bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow.
Resultados. Edad media 4,0 años (rango intercuartil 1,0-8,1); estancia 6,0 días; (rango 3,0 a 17,0); las principales causas de ingreso a
UCIP fueron accidentes 30, sepsis 19, neurológicas 14. Desarrollaron disfunción orgánica múltiple 58 (59,8%) de 97. La mortalidad
observada fue de 17,5%. La predicción de riesgo de mortalidad por PIM fue significativamente más alta en no sobrevivientes (0,48±0,35)
que sobrevivientes (0,18±0,23; t test 3,40 p<0,003); calibración (p=0,025) y discriminación (área bajo la curva = 0,79 ± 0,057; p<0,001)
de PIM fue buena.
Conclusión: PIM es una medida válida de predicción de riesgo de mortalidad en UCIP en nuestro medio.

Palabras clave: Cuidado intensivo, modelos de predicción de mortalidad, disfunción multiorgánica, índice de mortalidad pediátrica.

SUMMARY

The Pediatric Index of Mortality (PIM) and Pediatric Logistic Organ Dysfunction (PLOD) scale are scoring systems that allow
assessment of the severity of illness and mortality risk adjustment in heterogeneous groups of patients. The aim of this study was to
validate the accuracy and reliability of PIM and PELOD scoring in a pediatric Intensive Care Unit (ICU)
Methods: 97 children under 12 years of age were included. Survival and mortality during the stay in the ICU were studied. PIM scale
includes 7 parameters measured during the first hour of admission to the ICU; PELOD includes dysfunction of 6 organs and systems in
12 variables. The area under the curve was used to assess discrimination and calibration was assessed with the Hosmer-Lemeshow
goodness of fit test.
Results: The median patient age was 4,0 years (inter-quartile range 1,0-8,1), median length of stay was 6 days (range 3-17). Main causes
for admission to the ICU were accidents 30, sepsis 19, neurological 14. Fifty eight patients (59,8%) developed multiple organic
dysfunction. Observed mortality was 17,5%. Prediction of risk of mortality with PIM was significantly higher in non survivors (0,48 ±
0,35) than in survivors (0,18 ± 0,23); t test 3,40 p<0,003; calibration (p=0,025) and discrimination (area under the curve = 0,79±0,057;
p<0,001) for PIM was good.
Conclusions: PIM is a valid prediction index for mortality risk in pediatric ICU in our hospitals

Key words: Intensive care, mortality prediction models, logistic regression, multiorganic dysfunction, pediatric index of mortality

Introducción Ajustando por diferencias en la severidad de la enferme-

La predicción de riesgo de mortalidad pediátrica es una dad y diagnóstico, estos modelos pueden ser usados para
medida de la severidad de la enfermedad basada en observa- comparar el estándar del cuidado entre las unidades y dentro
ciones del examen físico e investigaciones de laboratorio. de las unidades a través del tiempo. Estimar el riesgo de mor-
Con el fin de medir la severidad de la enfermedad se han des- talidad es un componente importante de la comparación de
arrollado escalas de riesgo de muerte. Éstas pueden usarse grupos de pacientes en ensayos clínicos.
para evaluar la calidad del cuidado médico y para optimizar Las principales escalas de predicción de riesgo de muerte
el empleo de recursos, permitiendo mejorar la relación costo- desarrolladas para uso en pediatría son el índice de mortali-
beneficio. (1) dad pediátrica (PIM), (2) y la escala de disfunción orgánica
pediátrica (PELOD). (3) PIM usa información sobre 7 varia-
* Intensivista pediatra, Adjunto a la Unidad de Cuidados Intensivos; bles para calcular la probabilidad de muerte durante la admi-
† Pediatra Nefrólogo, Jefe de Emergencia Pediátrica. Hospital
Universitario Antonio Patricio de Alcalá, Cumaná, Sucre sión. Estas variables se obtienen entre el primer contacto con
el paciente y hasta una hora después de admisión a la Unidad
Correspondencia: de Cuidado Intensivo (UCI).
Rosalía Fernández, [Link]@[Link]
Teléfono: (414) 7824172 PELOD incluye la valoración del grado de disfunción en
Pedro Macuarisma, pmacuarisma@[Link] seis órganos vitales con 12 variables. Es la única escala des-
Teléfono: (414) 7698236 criptiva validada para estimar la severidad de los casos de sín-

ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 3-7 3

 Validación de dos escalas de valor pronóstico en la UCI

drome de disfunción orgánica múltiple en UCI. (4) ba t de Student; las frecuencias relativas de variables cate-
Las herramientas de predicción deben discriminar bien góricas como el género se contrastan mediante la prueba de
entre muerte y sobrevida, y deben estar bien calibradas antes Chi cuadrado.
de que puedan aplicarse exitosamente para evaluar o estanda- La predicción de mortalidad en UCI fue calculada me-
rizar comparaciones en UCIP o para ajustar por diferencias diante el índice de mortalidad y la escala de disfunción orgá-
entre grupos en estudios clínicos. (5) nica; los modelos fueron aplicados a los datos usando coefi-
El índice de mortalidad y la escala de disfunción orgánica cientes e instrucciones publicados por los autores originales
pediátrica son las mejores herramientas disponibles para esti- de las herramientas. (10) Estos modelos fueron evaluados in-
mar la severidad de las enfermedades en el niño críticamente vestigando su discriminación, calibración y mortalidad estan-
enfermo. (4) darizada.
Los modelos que predicen riesgo de mortalidad pediá- Discriminación. La capacidad del modelo para diferen-
trica en UCI permiten la evaluación de la eficiencia del cui- ciar entre pacientes que sobreviven y pacientes que fallecen
dado intensivo pediátrico, nos permiten determinar la fue estimada como área bajo la curva de rendimiento diag-
mejor forma de organizar el cuidado comparando diferen- nóstico (curva ROC); el valor del área bajo la curva ROC
tes unidades, medir el efecto de cambios en la práctica ob- se corresponde con la capacidad de discriminación; se con-
servando tendencias dentro de las unidades, investigar la sidera que un área ≥0,70 es aceptable, ≥0,80 es buena y
relación entre severidad de la enfermedad y longitud de es- ≥0,90 es excelente. (11)
tancia, medir el efecto de los criterios de admisión. (6) Los Calibración. Evalúa cuán bien el modelo clasifica los pa-
estudios de validación de escalas de predicción de riesgo de cientes en las categorías de bajo, medio y alto riesgo. Las di-
mortalidad constituyen una etapa preliminar antes de la ferencias entre las tasa de mortalidad predichas y observadas
adopción y uso regular de la escala. (7) para diferentes categorías de riesgo fueron evaluadas median-
El objetivo de este estudio fue validar el índice de morta- te la prueba de 2 de Hosmer-Lomeshow (HL), (12) tradicio-
lidad y la escala de disfunción orgánica en una unidad de cui- nalmente se considera que la calibración es buena si el valor
dados intensivos pediátrica de un Hospital Universitario en de p es >0,10. (13)
Cumaná, Sucre. Caracterizar la población pediátrica que in- Programas de estadística usados en el análisis de de la
gresa a UCI, evaluar la capacidad de dos modelos para discri- base de datos, SPSS 16.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago,
minar entre mortalidad y sobrevida en niños admitidos a UCI, IL, USA), (14) Epidat 3.1 (Organización Panamericana de la
estimar la capacidad predictiva del modelo en cinco catego- Salud, Junta de Galicia, España 2006).
rías de riesgo.
RESULTADOS
METODOLOGÍA · Población de estudio
Diseño El cuadro 1 muestra características demográficas según
Estudio de cohorte prospectiva, observacional. variable de resultado. La población de estudio incluye 97 ad-
misiones consecutivas con una edad media de 4,8 ± 0,4 años;
· Población de estudio 53 (54,6%) de sexo masculino. La edad de los pacientes que
Criterios de inclusión y exclusión. Pacientes mayores de fallecieron 2,7 ± 0,7 años difiere de la edad de los niños so-
un mes y menores de 12 años, ingresos consecutivos a la uni- brevivientes 5,2 ± 0,5 años (p = 0,004). La media de estancia
dad de cuidado intensivo entre enero de 2007 y junio de 2008, fue de 15,2 días y la mortalidad observada de 17,5% (17/97).
permanencia mayor de 24 horas consecutivos. (8,9) Fueron Cuadro 2 muestra riesgo de mortalidad según categorías
excluidos de análisis muertes o egresos ocurridos en las pri- de diagnóstico de admisión a UCI. Accidentes, sepsis, enfer-
meras 24 horas de estancia en UCI o traslados a otros centros. medades neurológicas, respiratorias y neuroquirúrgico expli-
En cada participante se obtuvo información demográfica, can 90% de las admisiones y la totalidad de las defunciones
historia personal de eventos adversos, comorbilidad (parada en UCI. Los accidentes son la principal causa de ingreso a
cardiaca previa, inmunodeficiencia combinada, leucemia o UCI con 30,9% de las admisiones; la sepsis, con 20% de los
linfoma, hemorragia cerebral espontánea, miocardiopatía, hi- ingresos fue la causa de 52,9% de las defunciones.
poplasia de ventrículo izquierdo, falla hepática, infección por · Factores de riesgo de mortalidad
VIH, enfermedad neurodegeneratgiva), causa de admisión a El cuadro 3 compara la frecuencia relativa de desenlace
UCIP, medición de las variables fisiológicas, sobrevida y es- en pacientes con o sin exposición a cuatro factores de riesgo:
tancia en UCI. Las admisiones fueron clasificadas por grupos la presencia de comorbilidad 42,3% (41/97); puntuación de
diagnósticos como accidente, neurológico, respiratorio, sep- coma de Glasgow ≤12, 66,0% (64/97), síndrome de disfun-
sis, neurocirugía, otras. ción multiorgánica (MODS) 59,8% (58/97); ventilación me-
· Análisis estadístico cánica 70,1% (68/97). EL análisis univariable muestra incre-
La edad y estancia se expresan como media ± error es- mento del riesgo relativo de muerte en UCI por 2,5 con la pre-
tándar, el contraste de diferencia se hace mediante la prue- sencia de comorbilidad, por 3,9 con puntuación de coma ≤12;

4 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 3-7

 Validación de dos escalas de valor pronóstico en la UCI

por 5,0 con el desarrollo de MODS, por 15 con ventilación En Venezuela (15,16) y otros países de la región (17,18)
mecánica. se ha evaluado la validez de diferentes modelos de predic-
· Discriminación y calibración de las escalas de ción, pero hasta ahora no se había evaluado PIM y PELOD
predicción en un mismo grupo de pacientes.
La discriminación, capacidad del modelo para distinguir En el presente estudio, el riesgo de mortalidad de los
entre sobrevida y muerte, fue medida mediante el área bajo la niños que ingresan a UCI está inversamente relacionado con
curva de rendimiento diagnóstico. La figura 1 muestra curvas la edad. No se observó relación con el género o con la dura-
de rendimiento diagnóstico, PIM y PELOD en la predicción ción de la estancia en la unidad de cuidado intensivo.
de mortalidad en niños admitidos a UCI. El área bajo la curva · Calibración y discriminación
fue de 0,79 (0,68-0,90) p<0,001 para PIM y 0,76 (0,64-0,89) Los valores obtenidos para el área bajo la curva ROC in-
p<0,001 para PELOD; ambas escalas discriminan adecuada- dican que la escala PIM discrimina bien entre mortalidad y
mente entre mortalidad y sobrevida. sobrevida, pero no logra buena calibración dado que sobre-
Cuadro 4 muestra la calibración del índice de mortalidad estima la mortalidad para grupos de alto riesgo. En unidades
pediátrica en cinco categorías de riesgo. La prueba de Chi de cuidados intensivos pediátricos españolas PIM fue más
cuadrado modificada permite evaluar el grado en que la pro- fiables en términos de discriminación y calibración que
babilidad predicha coincide con la probabilidad observada. PRISM. (19)
PIM sobreestima el riesgo de mortalidad en categorías de alto La simplicidad de PIM y la recolección de datos en la
riesgo (29,4; grados de libertad 3; p = 0,025); un valor de p < primera hora que sigue al contacto con el paciente evitan el
0,10 sugiere falla de calibración. impacto que puedan tener las estrategias de manejo en UCI
La tasa de mortalidad estandarizada, razón entre mortali- sobre el resultado, es una mejor herramienta que aquellas
dad observada en la muestra de validación y la mortalidad es- que usan el peor valor de sus variables de predicción. (20)
perada según el índice de mortalidad pediátrica (Cuadro 4) Investigadores independientes en Argentina, (21) Brasil,
17,5/23,1=0,76 es una forma de valorar el desempeño al com- (22) España, (19) y el Reino Unido (23) concluyen que los
parar contra el de la unidad donde se desarrolló el modelo. diferentes modelos muestran buen poder discriminatorio con
· Disfunción orgánica múltiple pobre calibración; PIM tiende a sobreestimar el riesgo como
La figura 2 muestra el riesgo de mortalidad según núme- ocurrió para grupos de alto riesgo en el presente estudio.
ro de órganos con disfunción. Sesenta por ciento (58/97) de Para que una herramienta calibre bien en una muestra de
los participantes desarrollaron disfunción orgánica múltiple. validación, los diferentes factores que influyen en los resul-
La tasa de mortalidad incrementó exponencialmente desde tados deben ser incluidos en el modelo o deben tener la
9% para una disfunción orgánica a 93% para seis disfuncio- misma distribución en la muestra de validación que en la
nes orgánicas, (y=5,97e^0,457x R^2=0,95). muestra usada para desarrollar el modelo; nuestra población
Si hay síndrome de disfunción multiorgánica el riesgo re- se diferencia por mayor proporción de síndrome de disfun-
lativo de muerte es 5,0 veces mayor que en ausencia de ción multiorgánica, estancia prolongada y mayor puntua-
MODS (15 de 58 si hay disfunción orgánica contra 2 de 39 en ción en el índice de mortalidad.
ausencia de disfunción multiorgánica (26,9, p = 0,008). PELOD es una herramienta descriptiva para estimar la
severidad de los casos de síndrome de disfunción orgánica
DISCUSIÓN múltiple en unidades de cuidado intensivo pediátrico (4); re-
El análisis estadístico de grandes bases de datos de pa- cientemente se ha asociado el cambio en la puntuación de
cientes para desarrollar o validar modelos de predicción de disfunción orgánica con poder predictivo independiente de
mortalidad ha mejorado nuestra capacidad para predecir la severidad inicial de la enfermedad. (24,25)
riesgo de muerte en niños críticamente enfermos. La mayo- En niños con síndrome de disfunción orgánica el riesgo
ría de estos modelos usan el concepto de inestabilidad fisio- de muerte crece exponencialmente con el número de siste-
lógica para establecer el riesgo relativo de muerte de un in- mas orgánicos disfuncionales; esta asociación con el riesgo
dividuo, de tal forma que un incremento en el grado de in- de muerte ha llevado a que el síndrome de disfunción mul-
estabilidad fisiológica está asociado con un incremento en el tiorgánica sea considerado como variable de resultado equi-
riesgo de mortalidad. valente a mortalidad. (26)
Las escalas que predicen el riesgo de mortalidad en las La capacidad de PELOD para discriminar entre mortali-
unidades de cuidado intensivo son necesarias en la evalua- dad y sobrevida fue de 0,76 (0,64 a 0,89); su bondad de ajus-
ción de la efectividad del cuidado intensivo pediátrico; la te fue afectada por exceso de mortalidad en las bandas de
capacidad de la escala para distinguir entre estados alternos bajo riesgo. Nueve defunciones en la categoría de bajo ries-
relevantes es la propiedad más útil en la toma de decisiones. go estuvieron asociadas con ventilación mecánica, sepsis y
Si la escala no puede discriminar entre subgrupos de pacien- disfunción renal. Sepsis y shock cardiogénico son los desor-
tes con eventos relevantes, hay poca razón para explorar su denes que con mayor frecuencia conducen a terapia de re-
uso clínico emplazo renal con tasas de mortalidad cercanas a 50%. (27)

ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 3-7 5

 Validación de dos escalas de valor pronóstico en la UCI

Explicaciones posibles a la falla de calibración Cuadro 3

incluyen cohorte pequeña de un solo centro, dife- Frecuencia de mortalidad en UCIP según factores de riesgo,
rencias en condiciones clínicas no evaluadas por la HUAPA, Cumaná
escala, diferencias en la organización y estructura Factores de Mortalidad
de la unidad de cuidado intensivo pediátrica, es RR (IC95)* p
riesgo Expuestos No expuestos
probable que la política de admisión este favore-
Comorbilidad 11/41(26,8) 6/56(10,7) 2,5(1,0-6,2) 0,039
ciendo el ingreso de pacientes más graves, con un
promedio de estancia más prolongado. Glasgow ≤12 15/64(23,4) 2/33(6,1) 3,9(0,9-15,9) 0,033
Sepsis, síndrome de disfunción orgánica múlti- MODS† 15/58(25,9) 2/39(5,1) 5,0(1,2-20,8) 0,008
ple y riesgo de mortalidad.
Ventilación 17/68(25,4) 0/29(1,6) 15,2(0,9-244,9) 0,003
Sepsis fue la segunda causa de admisión a UCIP
con 19,6% de todos los casos y una tasa de letalidad * RR (IC95), riesgo relativo (Intervalo de confianza 95), † MODS, síndrome de
de 47,4%. Se confirman hallazgos previos que su- disfunción orgánica múltiple
gieren incremento en el riesgo de mortalidad en
sepsis y síndrome de disfunción multiorgánica. (28) Cuadro 4
Calibración del índice de mortalidad pediátrica (PIM)
Aunque hemos observado relación entre el nú-
en cinco intervalos de riesgo
mero de disfunciones orgánicas y sobrevida, la mor-
talidad en UCI es una función no sólo del número Intervalo Sobrevida Sobrevida Mortalidad Mortalidad
de sistemas disfuncionales sino también del riesgo de riesgo Frecuencia observada esperada observada esperada
relativo y del grado de disfunción de cada sistema. <1 2 2 1,98 0 0,02
El peso relativo de los diferentes órganos y sistemas 01-Abr 26 26 25,41 0 0,59
no es igual, los sistemas cardiovascular y neuroló- May-14 31 26 28,33 5 2,67
gico son más predictivos de muerte que la disfun-
15-29 12 10 9,03 2 2,97
ción hepática o renal.
PIM es una herramienta válida para la predic- ≥30 26 16 9,87 10 16,13
ción del riesgo de mortalidad en unidades de cuida- Total 97 80 74,62 17 22,38
do intensivo pediátrico de la provincia venezolana; _HL^29,4;grados de libertadl 3;p=0,025
PELOD es una medida valida de la severidad del
síndrome de disfunción multiorgánica en UCIP.
Cuadro 1
Características demográficas según variable de resultado

Variable Total No
sobrevivientes Sobrevivientes p

Edad, 4,8 ± 0,4 2,7 ± 0,7 5,2 ± 0,5 0,004

años
Género M 53 9 44 0,877
F 44 8 36
Estancia, 15,2 ± 3,3 9,1 ± 1,8 16,5 ± 3,9 0,393
días

Cuadro 2
Frecuencia de resultados según categoría diagnóstico
Categoría
Mortalidad Sobrevida Frecuencia Acumulado
diagnóstico
Accidentes 2 28 30 (30,9) 30(30,9)
Sepsis 9 10 19 (19,6) 49(50,5)
Figura 1
Neurológico 2 12 14 (14,4) 63(64,9)
Curva ROC del índice de mortalidad y de la escala
Respiratorio 3 10 13 (13,4) 76(78,3) de disfunción orgánica en la predicción de riesgo
Neuroquirúrgico 1 10 11 (11,4) 87(89,7) de mortalidad en UCI
Otras causas 0 10 10 (10,3) 97(100,0) Area bajo la curva ROC
para el índice de mortalidad pediátrica (PIM) = 0,79
Total 17 (17,5) 80 (82,5) 97 (100,0) y para la escala de disfunción orgánica (PELOD) = 0,76

6 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 3-7

 Validación de dos escalas de valor pronóstico en la UCI

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ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 3-7 7

 ARTÍCULO ORIGINAL

MARCADORES DE INFLAMACIÓN Y DISFUNCIÓN ENDOTELIAL EN NIÑOS

CON INFECCIÓN BACTERIANA.
Mª Fátima Garcés (1), Adriana Rivas (2), Carolina Paiva (2), Sonia Sifontes (3), Recibido: 23-7-10
Aceptado: 19-11-10
Hilda Stekman (1), Josefa Villasmil (4), Andrés Gerardi(1).

RESUMEN
La ateroesclerosis comienza en etapas tempranas de la vida y la disfunción endotelial se reconoce como el acontecimiento inicial
dominante en su desarrollo.
Objetivo: Estudiar marcadores de inflamación y disfunción endotelial en niños con infección bacteriana.
Métodos: se estudiaron 36 niños (6 meses-10 años 11 meses) hospitalizados con diagnóstico de infección bacteriana. Se tomó sangre
venosa en tres fases: I (fase aguda infección, ingreso), II (convalecencia, 1 semana post-admisión), III (recuperación, 1 mes post-
admisión).
Grupo control: 32 niños sanos de la consulta. En todos los pacientes y controles se determinó: colesterol total y fracciones, triglicéridos,
proteínas totales y fraccionadas, PCR ultrasensible (PCRus), sICAM-1, sVCAM-1, IL-6, óxido nítrico.
Resultados: En los niños con infección se encontró: 1) niveles de colesterol total elevados: aumento en las fracciones de LDL-C y LP(a)-
C en la fase I con el pico en fase II y disminución con la recuperación del niño, 2) aumento del perfil inflamatorio mediado por IL-6, con
el subsecuente aumento de la PCRus y alfa 2 globulinas, las cuales disminuyen en la fase de recuperación. Los marcadores de disfunción
endotelial sVCAM-1 e sICAM-1 aumentan en la fase I y disminuyen con la recuperación. Los marcadores de inflamación (IL-6, PCRus)
mantienen correlación positiva con los marcadores de disfunción endotelial (sVCAM-1 e sICAM-1). Los niveles de óxido nítrico
estuvieron disminuidos en las tres fases.
Conclusión: La infección aguda bacteriana en la niñez se asocia al aumento de los marcadores inflamatorios, lo cual apoya el papel
potencial de éstos en la patogénesis de la ateroesclerosis temprana.
Palabras clave: Niños, infección bacteriana, inflamación, disfunción endotelial

SUMMARY
Markers of inflammation and endothelial dysfunction in children with bacterial infections.
Atherosclerosis begins early in life and endothelial dysfunction is recognized as the key initiating event in the development of
atherosclerosis.
Objective: to study biomarkers of inflammation and endothelial dysfunction in children with bacterial infection.
Methods: the study included 36 children (6 months-10 years 11 months) hospitalized with the diagnosis of bacterial infection. Venous
blood was extracted in three phases: I (acute phase of infection, entry), II (convalescence, 1 week post-admission), III (recovery, 1 month
post-admission). 32 children who attended the healthy children outpatient clinic were the control group. The following parameters were
assessed in all patients and controls: cholesterol and its fractions, triglycerides, total and fractionated proteins, high sensitivity C-reactive
protein (hsCRP), sICAM-1, sVCAM-1, IL-6, nitric oxide.
Results: children with infection had high total cholesterol levels with increased LDL-C and Lp (a)-C fractions in phase I, rising to a peak
in phase II and decreasing as the child recovers. Infected children also had an increased inflammatory profile mediated by IL-6, with the
subsequent increase in hsCRP and alpha 2 globulin, which decrease as the child recovers. Endothelial dysfunction markers sVCAM-1
and sICAM-1 increase at admission and decrease as the child recovers. Inflammation markers (IL-6, hsCRP) correlate positively with
markers of endothelial dysfunction (sVCAM-1 and sICAM-1). Nitric oxide levels are decreased in all three phases.
Conclusion: Acute infection in childhood is associated with damage to the endothelium. These results support the potential role of
inflammatory stimuli in the pathogenesis of early atherosclerosis.
Key words: children, bacterial infection, inflammation, endothelial dysfunction.

INTRODUCCIÓN nando alteraciones que pudiesen ser irreversibles y llegar

En el hombre se puede desarrollar el proceso ateros- a la muerte (1). Según diversos estudios, se ha determina-
clerótico desde edades muy tempranas de la vida, ocasio- do que los procesos infecciosos (bacterianos o virales) y
los hábitos de las personas como la dieta, el sedentaris-
mo, el cigarrillo, el alcoholismo, entre otras, favorecen el
1.- Profesora de Bioquímica, Laboratorio de Investigaciones Básicas y
Aplicadas, Escuela de Bioanálisis, Facultad de Medicina, Universidad proceso de formación de la placa de ateroma. Este proce-
Central de Venezuela, Caracas. (mariafatimagarces@[Link]) so comienza a desarrollarse por estímulos constantes (au-
2.- Licenciada en Bioanálisis. Hospital “Dr. Domingo Luciani” mento de la lipoproteína de baja densidad (LDL), dismi-
3.- Médico Adjunto del Servicio de Medicina II. Hospital de Niños “J.M
de los Ríos”. nución de la lipoproteína de alta densidad (HDL), aumen-
4.- Profesor de Inmunología, Escuela de Bioanálisis, Facultad de to de los triglicéridos, infecciones a repetición, entre
Medicina, Universidad Central de Venezuela, Caracas. otras); en los niños, las infecciones son muy comunes por
Premio Guido Tatá en el su sistema inmune menos desarrollado, y éstas pueden
LVI Congreso Venezolano de Pediatria
llegar a ser mucho más severas que en un adulto, dado
Correspondencia: que ocasionan un aumento de proteínas reactantes de fase
Mª Fátima Garcés mariafatimagarces@[Link]
Escuela de Bioanalisis, Facultad de Medicina, aguda e inducen la secreción de mediadores pro-inflama-
Universidad Central de Venezuela, Caracas torios, los cuales crean un ambiente molecular favorable

8 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 8-14

 Marcadores de inflamación y disfunción endotelial en infección bacteriana

para la formación de la placa y la aparición de los prime- y densas, las cuales están asociadas con un incremento a des-
ros indicios del ateroma (1-7). arrollar ateroesclerosis (28). En los países tropicales en des-
Diversos estudios epidemiológicos han sugerido una es- arrollo como el nuestro, la frecuencia de infecciones en niños
trecha relación entre aterosclerosis, infección e inflamación. es muy alta. Esto sugiere que, a lo largo de su crecimiento,
Pacientes con infecciones por: Chlamydia pneumoniae, nuestros niños pudiesen estar expuestos a numerosos ciclos
Cytomegalovirus, Helycobacter pylori, infecciones dentales, de alteraciones del metabolismo de los lípidos, lo cual pudie-
bronquitis crónica, artritis reumatoide, lupus eritematoso sis- ra aumentar la frecuencia de las lesiones ateroscleróticas, fa-
témico y psoriasis han sido asociadas con incremento en el voreciendo la aparición de factores de riesgo que contribu-
riesgo a sufrir aterosclerosis (8-16). Otros estudios han suge- yen a una mayor incidencia de enfermedades cardiovascula-
rido que algunos agentes infecciosos específicos juegan un res en la edad adulta (5,6).
papel directo en la formación de lesiones ateroscleróticas en La significancia clínica de la ateroesclerosis y la relación
la pared del vaso (17). Ambos, infección e inflamación están de este proceso con enfermedades cardiovasculares, así
acompañados por una respuesta sistémica del hospedero co- como la morbi-mortalidad producida como consecuencia de
nocida como Respuesta de Fase Aguda (RFA). Los cambios este proceso, obliga a la población perteneciente al área de la
asociados con la RFA podrían ser un mecanismo que aumen- salud a revisar y entender la enfermedad cardiovascular, con
ta la susceptibilidad a la aterogénesis. La RFA característica- el fin de considerar nuevas estrategias en el campo de diag-
mente induce cambios en la concentración de proteínas plas- nóstico temprano, con el objetivo de detener el crecimiento
máticas específicas, las cuales pueden proteger al huésped de de las lesiones ateroescleróticas iniciales, así como el des-
un fuerte daño a nivel tisular y facilitar el proceso de repara- arrollo de nuevos mecanismos de prevención y tratamiento.
ción (18). Los niveles de proteínas de fase aguda positiva En el presente estudio se evaluaron los parámetros lipídi-
(proteína C reactiva y amiloide A) aumentan durante la RFA, cos favorecedores de la ateroesclerosis (colesterol, triglicéri-
mientras que los niveles de proteínas de fase aguda negativa dos, VLDL-C, LDL-C, HDL-C) en niños con diversas infec-
(albúmina y transferrina) disminuyen (18). ciones. Además, se evaluó el perfil inflamatorio (PCR ultra-
Las proteínas de fase aguda modulan la respuesta infla- sensible, IL-6), de activación endotelial (sVCAM-1,
matoria, neutralizando agentes extraños, disminuyendo la sICAM-1, Oxido Nítrico). De esta manera, podremos diluci-
extensión del daño tisular y participando en la regeneración dar cuáles podrían ser los posibles factores que son liberados
tisular. Sin embargo, si estos cambios metabólicos se mantie- por el tejido vascular y células inflamatorias que podrían re-
nen por períodos prolongados, traen consecuencias perjudi- lacionarse con la ateroesclerosis en niños.
ciales para el individuo (18). Existen evidencias de que ocu-
rren una variedad de cambios en el metabolismo lipídico du- METODOS
rante la infección y la inflamación (19-21). Asimismo, es El presente trabajo corresponde a un estudio clínico des-
ampliamente reconocido que las citoquinas, tales como el criptivo y prospectivo de un grupo de niños hospitalizados
factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), e interleuquina 6 con diagnóstico de infección bacteriana.
(IL-6) que median la respuesta inmune del huésped durante Normas bioéticas: El protocolo del estudio se realizó
los procesos inflamatorios e infecciosos, modulan cambios bajo las normas de ética de la Organización Mundial de la
en el metabolismo lipídico y en la expresión de moléculas de Salud (OMS), contó con la aprobación del comité de bioéti-
adhesión vascular soluble 1 (sVCAM-1) y moléculas de ad- ca de la institución y el consentimiento informado de los pa-
hesión intercelular soluble 1 (ICAM-1), las cuales promue- dres y/o representantes de los niños (29).
ven el desarrollo de la ateroesclerosis (22). Dentro de estos Pacientes: Se estudiaron 36 niños con edades compren-
cambios se observan hipertrigliceridemia, hipercolesterole- didas entre 6 meses y 10 años 11 meses de edad, ingresados
mia, cambios en la composición de lípidos y apolipoproteí- en el Hospital “Dr. Domingo Luciani” entre noviembre
nas asociadas a las lipoproteínas, modificaciones en las ca- 2009-Abril 2010, con diagnóstico de infección bacteriana.
racterísticas físicas de las lipoproteínas (tamaño, densidad y Durante la hospitalización se les ofreció alimentación hospi-
movilidad electroforética) y disminución en la expresión y la talaria balanceada.
actividad de enzimas que participan en el metabolismo lipí- Criterios de exclusión: Niños desnutridos, con infeccio-
dico. Todos estos cambios son producto del efecto de las ci- nes agudas o crónicas durante los seis meses previos a la hos-
toquinas sobre el metabolismo de los lípidos en el hígado y pitalización, y evidencia de inmunodeficiencia primaria o se-
tejidos periféricos (23-27). cundaria.
Las infecciones agudas y las re-infecciones, pueden con- Evaluación y diagnóstico nutricional antropométrico:
tribuir con la aterogénesis, al aumentar la respuesta inflama- Todos los niños fueron pesados y tallados siguiendo las téc-
toria de la pared arterial e incrementar la RFA y las alteracio- nicas de antropometría del Programa Internacional de
nes de las lipoproteínas. En el plasma sanguíneo, la fosfoli- Biología (30). Para la evaluación antropométrica del déficit
pasa A2 (sPLA2) puede modificar las lipoproteínas en circu- nutricional se consideraron los siguientes índices: peso/
lación e inducir la formación de partículas de LDL pequeñas edad, peso/ talla y talla/ edad. La intensidad de dicho déficit

ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 8-14 9

 Marcadores de inflamación y disfunción endotelial en infección bacteriana

se determinó con el indicador peso/edad para menores de 2 (94,44%) provenientes de familias del estrato IV y 2 (5,66%)
años y el indicador peso/talla en los mayores de 2 años. La del estrato V.
ubicación de estas variables se realizó en los gráficos corres- El Cuadro 1 presenta los valores para los marcadores de
pondientes a las tablas de la OMS, adaptadas para Venezuela la reacción de fase aguda al ingreso (fase I), convalecencia
por el Instituto Nacional de Nutrición (INN) (31). (fase II) y recuperación (fase III). Podemos observar que la
Evaluación socioeconómica: Se estimó la condición PCRus y la fracción 2 globulinas se encuentran aumentadas
socio económica de las familias de procedencia de los niños de manera significativa en las tres fases con respecto al grupo
empleando el método Graffar-Méndez (32). control. La cuenta de glóbulos blancos se encontró elevada
Recolección y procesamiento de muestras sanguíneas: Las significativamente en la fase I y II con respecto al grupo con-
muestras sanguíneas para las diversas pruebas se tomaron en trol. En contraste, se observó que la fracción de albúmina se
tres fases: 1) fase aguda de la infección, admisión en el hospi- encontraba disminuida en todas las fases estudiadas al com-
tal (fase I), 2) fase de convalecencia, 7 días post-admisión (fase parar con el control.
II), 3) fase de recuperación, 30 días post- admisión (fase III).
Además se incluyeron 32 niños que asistieron a la Cuadro 1
consulta del niño sano del mismo centro hospitalario Marcadores de fase aguda en niños con infección bacteriana
(grupo control). Se obtuvo cada muestra sanguínea *p=<0,05 con respecto al grupo control
con un ayuno de 8 a 10 horas, por punción venosa
periférica, en un tubo con EDTA, se dejó reposar 20 Parámetros Fase I Fase II Fase III Control
min, a 25 °C, luego se centrífugo a 3.500 rpm por 20 PCRus 8,40±7,33* 3,19 ± 3,79* 0,23± 0,32* 0,07 ± 0,11
min, para obtener plasma, que fue almacenado a (mg/dL)
–70°C hasta el momento de su procesamiento. a2 globulinas 0,94 ± 0,28* 0,88± 0,28* 0,79± 0,22* 0,67± 0,18
Determinaciones de laboratorio: hemoglobina, (g/L)
glóbulos blancos y plaquetas (SYSMEX XE-2100 Glóbulos 14,70 ± 3,74* 10,85±3,53 * 7,39 ± 1,07 5,50 ± 1,07
blancos (103/uL)
de ROCHE Diagnostics), colesterol total, triglicéri-
Albúmina 3,46 ± 0,58 3,66 ± 0,49 3,83 ± 0,45 4,06± 0,44
dos y proteínas totales (MODULAR Analytics de
(g/L)
ROCHE Diagnostics), Proteína C Reactiva ultrasen-
sible (PCRus) (DRG International, Marburg, Alemania),
Albúmina, -2 globulina y fracciones del colesterol por electro- En el Cuadro 2 se muestran los marcadores de inflama-
foresis (Helena Laboratories, Texas, USA). sICAM-1, ción y disfunción endotelial. Se observa que los valores de
sVCAM-1, Interleukina-6 (IBL, Hamburg, Germany ), óxido Il-6 se encontraron significativamente elevados en la fase I y
nítrico (Oxford Biomedical Research, USA) II de la infección. Por otra parte, los resultados obtenidos
Análisis estadístico: Los resultados se expresaron como para sVCAM-1 e sICAM-1 muestran que estos marcadores
media ± una desviación estándar (X ± DS), se empleó el pro- se encuentran elevados en las tres fases con diferencias sig-
grama Excel 5.0 (Copyright Microsoft Office, Washington, nificativas con respecto al grupo control. En relación a los
USA) para estadística descriptiva. Las comparaciones entre valores de Óxido Nítrico (NO) se observó que en las tres
variables se hicieron empleando la prueba “t” de Student; se fases se encontraban disminuidos significativamente, en
considera la diferencia como estadísticamente significativa comparación al grupo control.
cuando p<0,05.
Cuadro 2
RESULTADOS Marcadores de inflamación y
De los treinta y seis (36) niños estudia- disfunción endotelial en niños con infección
dos, 22 (61,1%) fueron del sexo masculino Parámetros Fase I Fase II Fase III Control
y 14 (38,8%) del sexo femenino. Las eda- IL-6 (pg/ml) 141 ± 43,18*** 141 ± 44,78*** 7,0 ± 1,12 8 ± 1,20
des del grupo estudiado van desde los 6
sVCAM-1
meses hasta los 10 años 11 meses. 2452 ± 507*** 1972 ± 268*** 1208 ± 146** 675 ± 100
(ng/ml)
Dieciséis (16) fueron lactantes menores de sICAM-1
1 año (44,4%), seis (6) lactantes entre 1 y 2 403 ± 112*** 402 ± 151*** 387 ± 114** 275 ± 95
(ng/ml)
años (16,7%), once (11) preescolares óxido nítrico 32,83 ± 18,66* 29 ± 14,1** 25,48 ± 10,16*** 40,84 ± 14,85
(30,6%) y tres (3) escolares (8,3%). Según (µM)
el diagnóstico clínico se obtuvieron los si-
guientes resultados: 28 niños con diagnóstico de neumonía El Cuadro 3 muestra los parámetros lipídicos en niños
(77,8%), 4 niños con sepsis (11,1%) y 4 niños con meningi- con infección. Los niveles de colesterol total, triglicéridos,
tis bacteriana (11,1%). La clasificación por estratos socioe- LDL-C, LP(a) se encontraron elevados significativamente en
conómicos según Graffar-Méndez muestra 34 niños las tres fases en estudio al compararlos con el grupo control.

10 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 8-14

 Marcadores de inflamación y disfunción endotelial en infección bacteriana

Cuadro 3 DISCUSIÓN
Parámetros lipídicos en niños con infección. Determinación La ateroesclerosis es la principal causa de la en-
Determinación fermedad cardíaca coronaria y se inicia a edad muy
mg/dL Fase I Fase II Fase III Control
temprana de la niñez (33). El tiempo en el que se
inicia el desarrollo de la ateroesclerosis no está
Colesterol total 144 ± 37* 154 ± 33* 136 ± 24* 100 ± 25
claro. Sin embargo, ha surgido la hipótesis de que
Triglicéridos 120 ± 80* 122 ± 49* 89 ± 34* 80 ± 36 existe una amplia variedad de estímulos agudos
VLDL-C 17 ± 12 14 ± 8 16 ± 9 12 ± 6 perjudiciales que promueven el desarrollo de la le-
LDL-C 90 ± 29 * 88 ± 20 * 85 ± 20 * 74 ± 23 sión vascular aguda, que se resuelve sólo parcial-
mente después de que cesan estos estímulos. La
LP(a) 4±4* 6±4* 3±3* 1±1
exposición subsecuente a nuevos estímulos causa-
HDL-C 33 ± 16 32 ± 18 33 ± 14 32 ± 9 ría un daño vascular adicional. El efecto sumado
*p=<0,05 con respecto al grupo control. de varios daños vasculares agudos y de recuperaciones in-
El Cuadro 4 muestra la correlación entre los marcadores completas, podría llevar en última instancia al desarrollo de
de inflamación y los de disfunción endotelial. Se obtuvo una la placa ateroesclerótica (34).
correlación de Spearman positiva entre la IL-6 con: PCRus (r= El posible papel que juegan las infecciones en el desarro-
0,667; p< 0,0001), sICAM-1 (r= 0,267; p< 0,05) y sVCAM-1 llo de la ateroesclerosis todavía está en discusión. Varias in-
(r= 0,518; p< 0,001). Igualmente se encontró una correlación vestigaciones sugieren que las infecciones pudieran ofrecer
positiva de PCRus con sVCAM-1 (r= 0,291; p< 0,05). un amplio panorama para el desarrollo de la ateroesclerosis
(35-39). Los seres humanos experimentan, a edad temprana
Cuadro 4 en la niñez, infecciones agudas a repetición. Las infecciones
Correlación entre los marcadores de inflamación crónicas que experimenta un mismo individuo causan recaí-
y los de disfunción endotelial (correlación de Spearman) das, que son acompañadas por reacciones inflamatorias agu-
IL-6 PCRus das (40). Estos procesos parecen ser los factores claves en la
patogénesis de la ateroesclerosis. Numerosos estudios han
r p r p
evidenciado que los organismos capaces de generar infeccio-
IL-6 - - 0,667 0,0001
nes a repetición como lo son: Chlamydia pneumoniae, cyto-
PCRus 0,667 0,0001 - - megalovirus, Helicobacter pílori, virus de herpes, hepatitis,
sICAM-1 0,267 0,05 0,122 0,305 han sido los más relacionados con el desarrollo de la placa
sVCAM-1 0,518 0,001 0,291 0,05 ateroesclerótica (41-43).
Los hallazgos encontrados en este estudio evidencian,
La figura 1 muestra las relaciones Col/HDL y LDL/HDL que en los niños con infección ocurre una aumento de los re-
en niños con infección. Con respecto a la relación coleste- actantes de fase aguda, entre los que consideramos la PCRus
rol/HDL se encontró elevada en la fase II y III al comparar- y la fracción 2 globulina. La PCRus es una proteína de fase
la con el grupo control, siendo estas diferencias estadística- aguda que suele aumentar, tanto en procesos inflamatorios
mente significativas. Por otra parte, la relación LDL/HDL se como infecciosos. Estas proteínas disminuyen a medida que
encontró con valores elevados extremadamente significati- el niño supera dicho proceso, y pueden ser empleadas como
vos en todas las fases estudiadas con respecto al control. un marcador de recuperación. Los resultados encontrados
son comparables a los descritos en estudios previos (44-46).
Al estudiar la IL-6 como marcador de inflamación, se ob-
servó que los valores obtenidos están elevados significativa-
mente en la fase I y II en los niños con infección con respec-
to al grupo control. Estos valores descienden a medida que
ocurre la recuperación del paciente (fase III) y se correlacio-
nan con el aumento de la PCRus.
Los resultados obtenidos en el presente estudio son com-
parables a los descritos en estudios previos, donde se ha de-
mostrado el incremento de estos marcadores en diversos pro-
cesos infecciosos e inflamatorios. Uno de los mecanismos de
la respuesta inmune innata del individuo, involucrados en la
defensa contra las infecciones, es la elevación de las proteí-
nas de fase aguda (18,44,46,47). La PCR tiene actividad pro-
Figura 1 inflamatoria: al activar el complemento aumenta la expresión
Relaciones Col/HDL y LDL/HDL en niños con infección de moléculas de adhesión en las células endoteliales (ICAM-

ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 8-14 11

 Marcadores de inflamación y disfunción endotelial en infección bacteriana

1, VCAM-1, E-selectina), inhibe la expresión endotelial de una disminución del NO en la tres fases, al compararlo con
la sintasa inducible de óxido nítrico (iNOs), estimula la libe- el grupo control y que, a medida que el niño se recupera,
ración de la IL-8, aumenta la expresión y actividad del inhi- descienden los niveles de este radical (Cuadro 2). Bajo la in-
bidor tipo 1 del activador del plasminógeno y aumenta la li- fluencia de múltiples factores de riesgo cardiovascular, la
beración de IL-1, IL-6, IL-18 y TNF-α (44,45,48,49). célula endotelial empieza a activarse y “dañarse”, adoptan-
Debido a su importante papel en los estadios iniciales do el fenotipo disfuncional, principalmente caracterizado
de la ateroesclerosis, se ha investigado el valor de las mo- por una reducida biodisponibilidad de óxido nítrico. Esto
léculas de adhesión celular (sICAM-1 y sVCAM-1) como promueve el reclutamiento y la acumulación de células in-
predictivas del riesgo cardiovascular en individuos aparen- flamatorias y LDL modificadas en la pared del vaso (1,4). Se
temente saludables. Después de la activación con citoqui- ha descrito que en pacientes con sepsis, los niveles de óxido
nas, las moléculas de adhesión celular pueden ser liberadas nítrico disminuyen como un factor protector para el endote-
de las células endoteliales y leucocitos en forma soluble, lio, debido a que existe un aumento de los radicales libres,
generando un aumento en los niveles circulantes de estas que podrían transformar el NO en radical ONOO- que es
moléculas. De esta manera, la determinación sérica de ellas muy tóxico para el endotelio. Sin embargo, el mecanismo
puede ser utilizada como marcador de la activación endote- mediante el cual el NO ejerce su efecto protector previa-
lial y de inflamación vascular (50,51). Los resultados del mente reportado por otros autores, no está totalmente dilu-
presente estudio demuestran un significativo incremento de cidado (56,57,58,59).
estas moléculas al momento del ingreso del niño (fase I), Los hallazgos en el presente estudio revelan que el perfil
las cuales permanecen elevadas en el transcurso de la fase inflamatorio y de disfunción endotelial está acompañado de
II (7 días post-admisión), observándose una progresiva dis- alteraciones en el metabolismo lipídico en los niños con in-
minución con la recuperación de la infección. Sin embargo, fección. Los niveles de colesterol total y triglicéridos se en-
en la fase III todavía se encuentran elevadas, reflejando que contraron aumentados significativamente en los tres períodos
el endotelio no se ha repuesto del daño producido por el con respecto al grupo control, como lo reportan otros autores
proceso infeccioso e inflamatorio. (23-27, 38, 47).
El endotelio vascular activado expresa moléculas que ini- Con respecto a los valores de colesterol asociados a cada
cian la migración local de leucocitos (50,51). La molécula una de las fracciones de lipoproteínas se pudo observar que
ICAM-1 en su forma soluble puede ser liberada específica e el aumento en el nivel de colesterol total se distribuye entre
inespecíficamente por el endotelio dañado o inflamado, las fracciones de LDL-C y LP(a)-C, precisamente las frac-
como consecuencia de una proteólisis inespecífica (43). Esta ciones de lipoproteínas aterogénicas (Cuadro 3).
observación podría explicar la elevada concentración de Por otro lado, las partículas de HDL-C no muestran cam-
ICAM-1 que se encontró en los niños del presente estudio. bios en los tres períodos; sin embargo, al analizar los índices
Por otro lado, la elevación encontrada de la molécula de ad- aterogénicos Col/HDL-C, y LDL-C/HDL-C se observa que
hesión celular (sVCAM-1), constituye un reflejo de la acti- están aumentados en las tres fases. Cuando la relación
vación endotelial. Esto sugiere que podría ser empleada Col/HDL, conocida como índice de Castelli, se encuentra
como molécula marcadora del proceso inflamatorio vascular, entre 3,4 y 4,5 indica que la concentración de HDL-C es su-
clave en el desarrollo de la enfermedad ateroesclerótica ficiente para cumplir eficientemente el transporte reverso del
(51,52). Al analizar la correlación entre los marcadores de colesterol, mientras que cuando esta relación está por encima
inflamación y disfunción endotelial se encontró una correla- de los valores mencionados, indica que ese colesterol no
ción positiva entre IL-6 y sVCAM-1 e sICAM-1, lo cual re- puede ser removido completamente y podría depositarse en
fuerza la teoría de que el proceso ateroesclerótico cursa con la pared de los vasos sanguíneos en forma de LDL-C y
varios marcadores de inflamación que están estrechamente VLDL-C remanente. Por otra parte, otro índice aterogénico
relacionados (48,53). muy empleado es la relación LDL-C/HDL-C; esta relación
Otro componente importante de la función del endotelio tiene un valor predictivo mayor que el anterior, debido a que
es el óxido nítrico. Este radical libre es un vasodilatador li- emplea el LDL-C; es decir la lipoproteína más aterogénica.
berado por el endotelio para regular el tono vascular, que Cuando este índice se encuentra entre 2,5 y 3,0 indica que el
puede inhibir pasos claves en el proceso de aterogénesis equilibrio está desplazado hacia la lipoproteína antiaterogé-
tales como: adhesión de monocitos, agregación de plaque- nica, por lo tanto ofrece un menor riesgo a desarrollar ateros-
tas, y proliferación de células musculares lisas (54,55). Por clerosis. Este índice se emplea cuando los niveles de triglicé-
otro lado, el NO es un potente antioxidante, que en presen- ridos son menores de 300 mg/dL, ya que de lo contrario se
cia de anión superóxido (O2-) es rápidamente inactivado en subestimaría el VLDL-C, esto fue demostrado en Helsinki
forma de peroxi nitrilo (ONOO-), el cual se convierte en un Heart Study (60).
potente oxidante. Por lo tanto, el NO es también un agente En los pacientes estudiados, la relación Col/HDL y
pro oxidante que incrementa la oxidación de las LDL. En LDL/HDL se encuentra por encima del rango de riesgo (5 y
este estudio se observó que los niños con infección tienen 3,5 respectivamente) en las tres fases con respecto al grupo

12 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 8-14

 Marcadores de inflamación y disfunción endotelial en infección bacteriana

control; por lo tanto, en el caso de los niños con infección, and longevity. Proc Natl Acad Sci U S A. 2006;103(2):498-
existe un desbalance entre el colesterol trasportado por las li- 503.
4.- Napoli C, Pignalosa O, Gallo L, Graziano G, Carotenuto F,
poproteínas aterogénicas y las lipoproteínas antiaterogénicas
Fiorito C et al. Childhood infection and endothelial dysfunc-
o protectoras. Esto se debe a que existe un incremento en el tion: a potential synergistic link in atherosclerosis. Recent
componente aterogénico contenido en el numerador, y una Prog Med 2005;96(10):474-477.
disminución del componente antiaterogénico contenido en el 5.- Prasad A, Zhu J, Halcox JP, Waclawiw MA, Epstein SE,
denominador, o ambos (60). Por lo tanto, el exceso de coles- Quyyumi AA. Predisposition to atherosclerosis by infections:
role of endothelial dysfunction. Circulation 2002;106(2):184-
terol que no puede ser removido eficientemente por las HDL
190.
se estaría depositado en la íntima de la pared arterial, contri- 6.- Halcox JP, Donald AE, Ellins E, Witte DR, Shipley MJ,
buyendo así a la formación del ateroma. Estos resultados se Brunner EJ et al. Endothelial function predicts progression of
corresponden con lo reportado por otros autores en niños con carotid intima-media thickness. Circulation 2009;119(7):
infección (36-39,46,47,48). Por otro lado, otros investigado- 1005-1012.
7.- Epstein SE, Zhu J, Najafi AH, Burnett MS. Insights into the
res han encontrado que la HDL en la infección es rica en tri-
role of infection in atherogenesis and in plaque rupture.
glicéridos, pobre en colesterol y se encuentra oxidada, lo que Circulation 2009;119(24):3133-3141.
indica que es una HDL enferma que no puede cumplir efi- 8.- Didion SP. Chlamydophila pneumoniae and endothelial acti-
cientemente con su papel que es el transporte reverso del co- vation: the smoke that precedes the fire of atherosclerosis?
lesterol (20,25,38,39). Circ Res 2008;102(8):861-863.
9.- Saikku P, Leinonen M, Tenkanen L, Linnanmaki E, Ekman
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fección y que se mantiene durante un mes después de la in- fection as a risk factor for coronary heart disease in the
fección, habla a favor de que en estos niños se esté forman- Helsinki Heart Study. Ann Intern Med 1992;116:273-278.
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14 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 8-14

 ARTÍCULO ORIGINAL

PARASITOSIS INTESTINALES EN PREESCOLARES Y ESCOLARES

INMUNODEFICIENTES SECUNDARIOS, CON SÍNTOMAS
GASTROINTESTINALES. BARQUISIMETO, VENEZUELA.
Marcela Suárez C(1), Elsys Cárdenas(1), Julia Sánchez Ch(1). Recibido: 13-10-10
Aceptado: 10-12-10

RESUMEN

Introducción: en niños inmunodeficientes secundarios con síntomas gastrointestinales, es indispensable estudiar causas parasitarias.
Objetivo: caracterizar las parasitosis intestinales en preescolares y escolares inmunodeficientes secundarios, con síntomas
gastrointestinales, que acuden al Hospital Universitario de Pediatría ¨Dr. Agustín Zubillaga¨, Barquisimeto-Lara.
Método: se evaluaron 50 niños, examinando de cada uno, entre una y tres muestras de heces (directo, concentrado, Hematoxilina Férrica,
Ziehl-Neelsen modificado, Quenzel, Graham y Baerman).
Estadística: Se calcularon porcentajes y proporciones y se utilizó Chi cuadrado y test de Fisher con intervalo de confianza estadística de
95%.
Resultados: se encontró parasitada 68,00% de la muestra, predominando en preescolares (64,70%) y en pacientes masculinos (64,70%).
Dolor abdominal e hiporexia fueron los síntomas más frecuentes (34,00% cada uno). La especie predominante fue B. hominis (50,00%),
seguida de G. Lamblia y Cryptosporidium sp. (41,18% cada uno), E. histolytica (20,59%), A. lumbricoides (5,88%) y Estrongiloideos
(2,94%). E. vermicularis se encontró en 6,90% de 29 pruebas de Graham. La frecuencia de parasitados fue proporcional al número de
muestras evaluadas. Los más afectados fueron los pacientes oncológicos (88,24%). La tinción de Ziehl-Neelsen modificado fue la única
técnica que permitió demostrar Cryptosporidium sp. E. vermicularis se demostró sólo por el método de Graham.
Conclusión: La frecuencia de parasitosis intestinales en niños inmunodeficientes secundarios fue mayor a la reportada para la población
infantil, con elevada proporción de Cryptosporidium sp.
Palabras clave: Parasitosis Intestinales, inmunodeficientes secundarios, Ziehl-Neelsen modificado, Graham, Baerman.

SUMMARY
Introduction: In secondary immunodeficient children suffering gastrointestinal symptoms it is essential to study parasitic causes
Objective: to characterize the intestinal parasitoids in secondary immunedeficient school children and preschool children with
gastrointestinal symptoms attending the Pediatric University Hospital ¨Dr. Agustín Zubillaga¨ Barquisimeto-Lara.
Method: 50 children were evaluated. One to three feces samples were obtained from each children (direct, concentrate, ferric
hematoxiline, modified Ziehl-Neelsen, Quenzel, Graham and Baerman).
Statistic: Percentage and proportions were calculated and square Chi and Fisher test used, with an interval of statistical confidence of
95%.
Results: 68.00% of the samples were parasited, mainly in preschool children (64.70%) and males (64.70%). Abdominal pain and
hyporexia were the most frequent symptons (34.00% each). The predominant specie was B. hominis (50.00%), followed by G. Lamblia
and Cryptosporidium sp. (41.18% each), E. histolytica (20.59%), A. lumbricoides (5.88%) and strongiloides (2.94%). E. vermicularis
was present in 6.90% of 29 tests of Graham. The frequency of parasited children was proportional to the number of samples evaluated.
The more affected were oncological patients (88.24%). Modified Ziehl-Neelsen stain was the unique technique that allowed to
demonstrate Cryptosporidium sp. E. vermicularis was demonstrated for Graham method only.
Conclusion: a higher frequency of intestinal parasitoses was demonstrated in secondary immunodeficient children when compared with
the general children population, with a high proportion of Cryptosporidium sp.
Key words: Intestinal parasitoses, secondary immunodeficient, Modified Ziehl-Neelsen, Graham, Baerman.

INTRODUCCIÓN cias secundarias, en quienes el deterioro de las barreras de de-

Las parasitosis intestinales siguen siendo un problema de fensas y su respuesta inmunitaria deficiente, carga viral y a la
salud pública que afecta principalmente a niños y trae como enfermedad de base, hacen que sean más vulnerables a estas
consecuencias negativas la desnutrición y el deterioro cogni- infecciones. Esto disminuye la sobrevida y la calidad de vida
tivo (1, 2), especialmente en pacientes con inmunodeficien- de estos pacientes, por lo cual se hace necesario que cada ins-
titución de salud conozca las principales parasitosis intestina-
les presentes en la población de su área de influencia influen-
(1) Hospital Pediátrico “Agustín Zubillaga”. Barquisimeto, estado Lara,
Venezuela. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” cia, así como la creación de una base de datos adecuada que
(2) Decanato de Ciencias de La Salud. Universidad Centroccidental permita el conocimiento de las principales parasitosis que
“Lisandro Alvarado” pueden afectar a la población infantil con inmunodeficiencias
Correspondencia: secundarias. Este conocimiento permitiría el diseño de estra-
Dra. Julia Sánchez. Avenida “Andrés Bello” con Avenida “Libertador” tegias de diagnóstico precoz y tratamiento inmediato, así
Decanato de Ciencias de La Salud. Universidad Centroccidental “Lisandro como la planificación de educación sanitaria para los repre-
Alvarado”. Barquisimeto. Venezuela.
Teléfonos: 0251-259.1900 0251-259.1856 0416-851.5266 sentantes de estos niños, contribuyendo a la mayor protección
Correo electrónico: juliasanchez@[Link] juliasanchezch@[Link] de este grupo especial de pacientes.

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 Parasitosis intestinales en inmunodeficientes secundarios

Los principales parásitos encontrados en el continente existe un registro en el Sistema de Vigilancia Epidemiológica
americano son los protozoarios, como Entamoeba histolyti- Lara (SIVEL) de niños inmunodeficientes secundarios, se uti-
ca/E. dispar, Blastocystis hominis, Giardia lamblia y lizó un tipo de muestreo no probabilístico intencional, con un
Cryptosporidium sp. y helmintos como Ascaris lumbricoides, total de 50 niños estudiados. Para efectos de este estudio, se
Trichuris trichiura, Enterobius vermicularis, Ancylostoma consideró inmunodeficiente secundario a todo preescolar o
duodenale, Necator americanus y Strongyloides stercoralis; escolar con diagnóstico de cáncer, enfermedad renal crónica,
cada uno de ellos predomina en ciertas regiones geográficas paciente con esplenectomía, desnutrición proteicocalórica y
de un país y se asocia a condiciones socioculturales, topográ- VIH/SIDA, como enfermedades condicionantes de inmuno-
ficas y climáticas (3). deficiencias, atendidos u hospitalizados en el Hospital
La mayoría de los niños infectados cursan de forma asin- Universitario de Pediatría ¨Dr. Agustín Zubillaga¨.
tomática y aquéllos que presentan síntomas, los manifiestan Barquisimeto-Lara y controlados en la consulta de (PRONA-
de dos tipos: síntomas gastrointestinales inespecíficos como SIDA). Los individuos debieron cumplir con los siguientes
diarrea, dolor abdominal, flatulencia, obstrucción intestinal, criterios de inclusión: (a) Edad: 2 a 11 años; (b)
náuseas, vómitos, distensión abdominal, pujo y tenesmo; y Sintomatología gastrointestinal: dolor abdominal, diarrea,
síntomas carenciales como debilidad, palidez, hiporexia, náuseas, vómito, prurito anal, expulsión de vermes, hipore-
entre otros (4). xia-anorexia, tenesmo-pujo y distensión abdominal; (c)
En pacientes inmunodeficientes secundarios, como los Preescolares y escolares sin tratamiento antiparasitario duran-
oncológicos, desnutridos graves, esplenectomizados y te los seis meses previos a la recolección de la muestra fecal.
VIH/SIDA, quienes presentan un deterioro de su inmunidad, Para la realización de esta investigación, se solicitó permiso
las parasitosis juegan un papel relevante que exacerba sus po- a las instancias respectivas , así como el consentimiento infor-
bres condiciones físicas, afectando la evolución y los resulta- mado de los padres y representantes de cada uno de los pa-
dos del tratamiento (5). cientes en estudio.
Esto hace plantear la necesidad de incrementar la proba- A cada muestra se le realizó un examen macroscópico y
bilidad de diagnóstico oportuno de parasitosis intestinales en microscópico con solución salina al 0.85% y Lugol, técnica
preescolares y escolares inmunodeficientes secundarios, así de concentración de Ritchie, coloración de Quenzel, colora-
como de conocer la importancia de la existencia o no de sin- ción de Ziehl Neelsen modificado, coloración de hematoxili-
tomatología especial en los casos de parasitosis intestinales y na férrica y Método de Baerman (6).
si existen diferencias en las especies parasitarias causales con A los niños quienes ellos mismos y/o sus padres o repre-
relación a las causas de inmunodeficiencias secundarias. sentantes lo consintieron se les realizó el método de
La importancia de la presente investigación radica, por Graham (6).
una parte, en la poca disponibilidad de investigaciones refe- Los datos obtenidos se transcribieron en una base de datos
rentes a la descripción de las parasitosis intestinales en prees- en el Programa Estadístico EPI-INFO 2007. Se calcularon
colares y escolares inmunodeficientes secundarios con sínto- porcentajes y proporciones. Para la asociación entre las va-
mas gastrointestinales, y por otra, en el fortalecimiento de las riables se utilizó el Chi cuadrado y el test de Fisher con inter-
estrategias de protección de la salud de este grupo de niños. valo de confianza estadística de 95%.
El objetivo de esta investigación fue caracterizar las para-
sitosis intestinales en preescolares y escolares inmunodefi- RESULTADOS
cientes secundarios con síntomas gastrointestinales, que acu- Del total de preescolares y escolares inmunodeficientes
den al Hospital Universitario de Pediatría ¨Dr. Agustín secundarios estudiados, 34 (68,00%) presentaron parasitosis
Zubillaga¨. Barquisimeto-Lara durante el lapso marzo- intestinales, representados por 22 preescolares (64,70%) y 12
Diciembre 2008, considerando, edad, sexo, síntomas gas- escolares (35,29%). La distribución por género fue de 22
trointestinales y especies parasitarias; adicionalmente, com- masculinos (64,70) y 12 femeninos (35,30%).
parar la proporción de preescolares y escolares parasitados Los síntomas más frecuentes fueron dolor abdominal e hi-
con síntomas gastrointestinales, según la causa de su inmuno- porexia, presentes en 17 casos (34,00%) cada uno; el resto de
deficiencia secundaria. los síntomas se presentó en menor frecuencia (Cuadro 1).
La especie parasitaria hallada con mayor frecuencia fue B.
MÉTODOS hominis (50,00%), seguido de G. lamblia y Cryptosporidium
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal. La sp. (41,18%, cada uno). El resto de los parasitados estuvieron
población estuvo constituida por preescolares y escolares in- infectados por E. histolytica (20,59%), A. lumbricoides
munodeficientes secundarios, con síntomas gastrointestinales (5,88%) y Estrongiloideos (2,94%). Entre los 29 a quienes se
atendidos u hospitalizados en el Hospital Universitario de les realizó la prueba de Graham, ésta fue positiva en 2
Pediatría Dr. ¨Agustín Zubillaga¨ y controlados en la consul- (6,90%). Los resultados se muestran en el Cuadro 2.
ta del Programa Nacional contra el SIDA (PRONASIDA), Considerando que la coloración de Ziehl-Neelsen modifi-
durante el lapso marzo-diciembre de 2008. En vista de que no cada es específica para el diagnóstico de coccidios intestina-

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 Parasitosis intestinales en inmunodeficientes secundarios

les, a través de esta técnica se demostró Cryptosporidium sp. frecuencia de 69,5% en niños con cáncer (7), y por Antonios
en 8 preescolares (57,15%) y en 6 escolares (42,85%) entre y col. en Egipto, quienes hallaron infección parasitaria en
los 14 infectados, siendo más frecuente según género, en fe- 62,2% de 120 niños inmunocomprometidos (8). De igual ma-
meninos con 9 positivos (64,28%), mientras que los masculi- nera, en el ámbito nacional, Atacho encontró una frecuencia
nos con este parásito fueron 5 (35,72%). de 72,9% al estudiar niños desnutridos graves (9). Otros re-
El método de Baerman se realizó a las muestras de los 50 portes en la literatura, menos elevados, pero también relevan-
niños, diagnosticándose estrongiloideos en un niño (2,00%). tes son los de Menon y col. en India, quienes reportaron 42%
Las parasitosis intestinales fueron más frecuentes en pa- de parasitosis intestinales en niños con cáncer (10), Idris y
cientes oncológicos, representando 88,24% de los infectados col. en Indonesia, quienes encontraron 57% de infectados en
(30 de 34), seguido de los pacientes VIH/SIDA con 8,82% (3 su estudio de 42 niños inmunocomprometidos con diarrea
de 34) y los pacientes con terapia inmunosupresora con (11) y Chourio y col. en Maracaibo, quienes hallaron 40% en
2,94% (1 de 34). niños inmunocomprometidos (5).
Específicamente, a nivel nacional en niños inmunocompe-
Cuadro 1 tentes, Ríos y col. reportaron una frecuencia de parasitosis in-
Síntomas gastrointestinales presentes en preescolares y testinales de 34% (12) y en la localidad de Barquisimeto,
escolares inmunodeficientes secundarios. Márquez y col. encontraron una frecuencia de 34,50% (13).
Barquisimeto, Venezuela Estos hallazgos permiten demostrar que es más elevada la fre-
Síntoma n % cuencia de parasitosis intestinales en niños con inmunodefi-
Dolor abdominal 17 34 ciencias secundarias que en la población infantil aparente-
mente sana de la misma edad.
Hiporexia 17 34
Los síntomas gastrointestinales predominantes fueron el
Vómito 16 32 dolor abdominal e hiporexia. No obstante, los hallazgos de la
Diarrea 14 28 presente investigación demuestran la poca utilidad de las ma-
Náuseas 11 22 nifestaciones clínicas en el diagnóstico de las parasitosis in-
Distensión abdominal 10 20 testinales, hecho que ha sido referido en la literatura (6) y que
Expulsión de vermes 7 14 aparentemente no se modifica en el paciente inmunodeficien-
te secundario.
Prurito anal 7 14
No se observó diferencia significativa de la frecuencia
Tenesmo y pujo 2 4 de parasitosis intestinales según el género, predominando en
* Respuestas múltiples los masculinos, hallazgo que podría explicarse por la mayor
Cuadro 2 cantidad de pacientes masculinos en la muestra estudiada.
Especies parasitarias presentes en preescolares y En estudios nacionales, se plantea que no existe diferencia
escolares inmunodeficientes secundarios, con síntomas significativa de frecuencia de parasitosis intestinales según
gastrointestinales el género (5, 9, 12), lo cual podría explicarse por el hecho
Especie n % de que tanto niñas como niños están expuestos por igual a
las condiciones ambientales que les rodean, así como a las
Blastocystis hominis 17 50
condiciones socioeconómicas y a la posible falta de educa-
Cryptosporidium sp. 14 41,18 ción sanitaria.
Giardia lamblia 14 41,18 En consideración a la edad, aunque se evidenció mayor
Entamoeba porcentaje de infectados en los preescolares, este hallazgo no
7 20,59
histolytica/dyspar demostró diferencia por grupo de edad. Este resultado es
Enterobius vermicularis 2 6,90* comparable a lo reportado por otros autores, quienes demos-
Ascaris lumbrocoides 2 5,88 traron mayor frecuencia de parasitosis intestinales en niños
oncológicos en edad preescolar (5).
Estrongiloideos 1 2,94
Con relación a las especies parasitarias, se observó el pre-
* Respuestas múltiples
dominio de protozoarios, siendo B. hominis, el más frecuen-
*N=29 te. Otros estudios previos han demostrado a B. hominis como
el agente más frecuente con porcentajes más bajos de 24,5%
DISCUSIÓN (5) y 17,2% (12). Por otra parte, Atacho sí coincide con los
El hallazgo de un alto porcentaje de preescolesres y esco- resultados elevados obtenidos en esté estudio; reportando una
lares inmunodeficientes secundarios con síntomas gastroin- frecuencia 53,2% para B. hominis en niños desnutridos gra-
testinales, debe considerarse una frecuencia elevada. Este ves (9). También han sido reportados resultados con frecuen-
resultado es similar a lo reportado en la literatura internacio- cias tan elevadas como 96% (11). La variabilidad en la preva-
nal por Martínez y col. en México, quienes evidenciaron una lencia de Blastocystis hominis en los estudios realizados,

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 Parasitosis intestinales en inmunodeficientes secundarios

puede deberse a la diversidad de formas evolutivas y caracte- 2% en niños con cáncer, presentando neutropenia febril (10).
rísticas tintoriales que éste presenta, y a las diferentes capaci- El hallazgo de una elevada frecuencia de Cryptosporidium
dades tecnológicas en el reconocimiento del mismo. sp en esta investigación es relevante, considerando lo reporta-
En cuanto a la presencia de G. lamblia, en la literatura do en la literatura, específicamente en el tipo de pacientes in-
se reportan hallazgos que difieren a los de esta investiga- cluidos en este estudio. Este hallazgo se sustenta, además, en
ción (41,18%), como son los de Chourio y col., Martínez y lo reportado en la literatura sobre la infección por oportunistas
col. y Ríos y col., quienes reportan frecuencias de 12, 2%, intracelulares (Toxoplasma y Cryptosporidium) en inmunode-
28,7%, y 38%, respectivamente (5, 7, 12). No obstante, ficientes, especialmente del componente celular, como es de
Rodríguez y col. encontraron en México una frecuencia asumir en la muestra estudiada (19-21). Adicionalmente, es
mucho más elevada (54,50%) (3). En este mismo contexto, necesario destacar que todos los casos fueron detectados úni-
Daryani y col. en Irán, demostraron Giardia lamblia en 3,1 camente por Ziehl-Neelsen modificado, lo cual hace impres-
% de pacientes HIV/SIDA de todas las edades; lo relevan- cindible promover el uso de esta coloración especial para la
te de este hallazgo es la posición de este agente causal de detección de Cryptosporidium sp., especialmente en pacientes
segundo lugar en frecuencia, luego de Cryptosporidium sp inmunodeficientes.
(15). Es importante destacar la presencia de Giardia lam- En el mismo contexto, basados en que el estudio se reali-
blia en pacientes inmunocomprometidos. El hallazgo de zó en niños inmunodeficientes secundarios, y considerando
este agente causa ha sido reportado con una frecuencia sig- que en estos casos en particular se debe estar alerta ante agen-
nificativamente superior en pacientes inmunocomprometi- tes oportunistas, se realizó adicionalmente el método de
dos con relación a pacientes inmunocompetentes (16). Baerman para la detección de S. stercoralis, cuyo papel de
En consideración a las especies, cabe destacar que, como agente oportunista ha sido previamente demostrado
aunque no fueron reportadas en los resultados por no ser (22, 23). Este estudio resultó positivo sólo en una muestra, un
agentes patógenos, en este estudio se demostró la presen- paciente preescolar masculino con diagnósticos de Leucemia
cia de comensales intestinales, representados por E. nana Linfoblástica Aguda. Lo más notable es que la especie halla-
I. Butschlii y C mesnili. A diferencia de otras investigacio- da no fue S. stercoralis, sino un estrongilodeo no humano, lo
nes, se demostró una elevada frecuencia de E. nana, pues- que verifica el comportamiento de oportunista en este tipo de
to que los resultados publicados otros autores fueron , pacientes. Relacionado a este hallazgo, Barrientos y col., en
siendo coincidentes con la presente investigación en la fre- Bolivia, también reportan un caso con S. stercoralis entre 26
cuencia de C. mesnili, con reportes. Es de hacer notar, que niños inmunocomprometidos (24).
la presencia de estas especies en la heces es un indicador Otros hallazgos de S. stercoralis en niños inmunocompro-
de fecalismo y por lo tanto un factor de riesgo para la in- metidos son los de Moreno y col., quienes demostraron S. ster-
fección por protozoarios patógenos, lo que hace inferir la coralis en 3,60% (18) y Pusztaszeri y col., en Suiza, quienes
posibilidad que en las muestras estudiadas hayan patóge- encontraron dos casos de estrongiloidiasis ocurridos en un pa-
nos que no fueron detectados. ciente de 32 años con VIH y otro en un niño de 14 años, con
Como es conocido por el personal de salud, la enterobia- un ganglioma recibiendo radioterapia y corticosteroides (25).
sis tiene muy baja frecuencia de positivos al examen de heces, De los 34 niños en quienes se detectó parasitosis intesti-
porque en estos casos, los parásitos están adheridos a los már- nales, 88,24% fueron pacientes oncológicos; 8,82% pacientes
genes anales, por ello se dispone de una técnica especial para con VIH/SIDA y 2,94% de paciente con terapia inmunosu-
su diagnóstico (Método de Graham o de la cinta adhesiva), el presora. Estos grupos no son comparables debido a que no
cual requiere de condiciones específicas (ser realizado en las fueron distribuidos homogéneamente. Considerando a cada
primera horas de la mañana y sin haber realizado aseo perso- grupo particular, se evidenció parasitosis intestinales en
nal). En esta investigación sólo se logró realizar la prueba a 75,00% de pacientes oncológicos, 60,00% de pacientes con
29 niños, de los cuales la mayoría ya habían sido aseados al VIH/SIDA y 33,33% de pacientes con terapia inmunosupre-
momento de tomarles las muestras, lo que posiblemente ex- sora; este hallazgo difiere del estudio realizado por Menon y
plique la baja frecuencia de este parásito. col., así como Burgner, quienes evidenciaron parasitosis in-
Un parásito oportunista cuya frecuencia se ha incremen- testinales en 42% y 16,55% de niños con cáncer, respectiva-
tado en los últimos años es Cryptosporidium sp. En esta in- mente (10, 26). Dentro del mismo ámbito, Chourio y col. en
vestigación se encontró este agente en 41,18% de la muestra, Maracaibo, según causa de inmunodeficiencia secundaria, en-
una prevalencia alta, como se afirma recientemente en pa- contraron parasitosis intestinales en 35% para pacientes des-
cientes inmunocomprometidos, por tratarse de un agente nutridos, 38,9% en pacientes VIH/SIDA y 40% en los niños
oportunista, como lo demuestra Carreño y col., en Colombia, oncológicos, no encontrando diferencias significativas entre
quien, al estudiar niños con cáncer, reporta una frecuencia de las variables grupo de estudio y parásitos intestinales (5), este
42,0% (17). Otro estudio ha demostrado una frecuencia de último estudio, de Venezuela reporta resultados similares a
9,7% de Cryptosporidium sp. en niños desnutridos graves los de esta investigación, especialmente por ocupar los onco-
(18) y Menon y col. en India encontraron una frecuencia de lógicos el primer lugar en frecuencia.

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 Parasitosis intestinales en inmunodeficientes secundarios

Es de hacer notar la necesidad de realizar exámenes de 10. Menon B, Abdullah M,Singh B. Intestinal parasites in
heces seriados, ya que se observó mayor frecuencia de posi- Malaysian children with Cancer. J Trop Pediatr 1999;
45(4):241-42
tivos entre a quienes se les evaluaron tres muestras, compara-
11. Idris NS, Dwipoerwantoro PG, Kurniawan A, Said MJ.
dos con aquéllos con muestra única o con dos. Intestinal parasitic infection of immunocompromised children
Los hallazgos encontrados en la presente investigación with diarrhoea: clinical profile and therapeutic response. Infect
permiten concluir que la frecuencia de parasitosis intestina- Dev Ctries 2010; 4(5):309-17
les en pacientes preescolares y escolares inmunodeficientes 12. Ríos G, Rosell M, Cluet I, Álvarez A. Frecuencia de parasito-
sis en niños con diarrea. Kasmera 2004; 32(2):1-14.
secundarios fue elevada, siendo más frecuente en los preesco-
13. Márquez M, Marton R, Meza R, Moreno A. Frecuencia de pa-
lares y en el género masculino; de igual manera, los síntomas rasitosis intestinales y factores de riesgos asociados en niños
gastrointestinales más frecuentes fueron dolor abdominal e entre 1 y 11 años de edad que acuden a la consultan de aten-
hiporexia. Las especies parasitarias más frecuente fueron B. ción integral del Ambulatorio Urbano tipo II. La Carucieña.
hominis, seguida de G. lamblia y Cryptosporidium sp.; de- Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado (UCLA)
Barquisimeto. Trabajo de Pregrado 2006, 68p.
mostrándose la presencia de comensales, siendo el más fre-
14. Rincón W, Quintero M, Acurero E, Serrano E. Enteroparásitos
cuente E. nana, el cual es un indicador de fecalismo. asociados a diarrea aguda en niños menores de 12 años de
Igualmente, es imprescindible realizar el examen de heces se- edad. Kasmera 2006; 34(1):31-39.
riado, el método de Graham y la coloración de Ziehl Neelsen 15. Daryani A, Sharif M, Meigouni M, Mahmoudi FB, Rafiei A,
modificado, lo cual incrementa la sensibilidad del procedi- Gholami S. et al. Prevalence of intestinal parasites and profile
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ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 15-19 19

 CASO CLÍNICO

SÍNDROME SEROTONÍNICO PEDIÁTRICO. REPORTE DE UN CASO

Buthaina Elkadi Chiriti (1), Angélica C. Torres Sarmiento (1), Recibido: 18-10-10
Aceptado: 03-12-10
Manuel S. Ramírez Sánchez (2)

RESUMEN

El síndrome serotonínico es un cuadro neurológico agudo debido a hiperactividad serotoninérgica, por la interacción de drogas que
refuerzan o mimetizan la acción del neurotrasmisor. La incidencia del síndrome de serotonina es ascendente por la disponibilidad
creciente de fármacos serotoninérgicos como los antidepresivos. Por ello es importante que los médicos reconozcan y manejen
adecuadamente el síndrome serotonínico.
Este reporte de caso se refiere a una intoxicación accidental por el neuroléptico atípico olanzapina en un niño de 2 años, quien desarrolló
manifestaciones clínicas como agitación, sudoración, mioclonías, clonus espontáneo e hipertermia, considerados como criterios
diagnóstico del cuadro. La terapia consistió en descontaminación interna con lavado gástrico, carbón activado y sulfato de sodio,
ciproheptadina, propranolol y furosemida. Su evolución fue satisfactoria.
En nuestro país hay disponibilidad de la mayoría de los fármacos causales y tienen amplio uso, por lo que es probable el subregistro del
síndrome. De allí la importancia de este reporte de caso.

Palabras clave: síndrome serotonínico, olanzapina, intoxicación accidental, niños, ciproheptadina.

SUMMARY

Serotonin syndrome is an acute neurologic picture due to serotonergic hyperactivity, due to the interaction of drugs that enhance or mimic
the action of the serotonin. The incidence of serotonin syndrome is rising because of the growing availability of serotonergic drugs such
as antidepressants. It is therefore important that clinicians recognize and manage appropriately this syndrome.
This case report refers to an accidental poisoning by the atypical neuroleptic olanzapine in a 2 year old boy who developed clinical
manifestations such as agitation, sweating, myoclonus, spontaneous clonus and hyperthermia, considered as diagnostic criteria for the
syndrome. Therapy consisted of internal decontamination with gastric lavage, activated charcoal and sodium sulfate, cyproheptadine,
propranolol and furosemide. The clinical outcome was satisfactory.
In our country the majority of the causal drugs are easily available and widely employed, for which reason it is probable that this
syndrome is under registered. Hence the importance of this case report.

Key words: serotonin syndrome, olanzapine, accidental poisoning, children, cyproheptadine.

INTRODUCCIÓN o metabolismo, o por estimulación directa del receptor por

El síndrome serotonínico (SS) descrito desde 1960, es un agonistas de la serotonina o indirecta por disminuir el umbral
desorden inducido por fármacos serotoninérgicos, que se ca- de estimulación de dicho receptor (2)
racteriza por alteración de la vigilia, de la actividad neuro- Uno de los grupos farmacológicos mas comúnmente in-
muscular y del sistema nervioso autónomo (1) volucrados, son los antidepresivos inhibidores selectivos de
La fisiopatología del SS se relaciona con la sobre-estimu- la recaptación de serotonina; el uso creciente de éstos ha oca-
lación de los receptores 5HT1A de serotonina, en el núcleo sionado un incremento de los casos de este síndrome; así
gris central y en el bulbo, por incremento en la síntesis o li- para el año 2002, la Asociación Americana de Centros de
beración del neurotrasmisor, por inhibición en su recaptación Control de Intoxicaciones, reportó 46.244 casos de intoxica-
ciones por estos fármacos con 93 muertes, mientras que en el
(1) Médico Residente de Pediatría. Postgrado Universitario de 2003 hubo 55.977 casos y 106 muertes (3); en 2004 el resul-
Puericultura y Pediatría. Decanato de Ciencias de la [Link] tado de una revisión registró 469 pacientes admitidos poste-
Centroccidental Lisandro Alvarado. Hospital Universitario de Pediatría rior a una sobredosis de inhibidores selectivos de la recapta-
Dr Agustín Zubillaga. Barquisimeto. Venezuela.
(2) Médico Toxicólogo. Centro Toxicológico Regional Centroccidental ción de serotonina, de los cuales 14% desarrolló el SS (4).
Dra EL Bermúdez. Hospital Universitario de Pediatría Dr Agustín En la literatura médica de Venezuela no se han reportado
Zubillaga Barquisimeto. Sección de Farmacología. Departamento de casos, aun cuando diversos fármacos serotoninérgicos, están
Ciencias Funcionales. Decanato de Ciencias de la Salud. Universidad
Centroccidental Lisandro Alvarado. disponibles en el mercado farmacéutico nacional, por lo que
Autor corresponsal no se descarta el subdiagnóstico del SS.
Dr Manuel Ramírez S. manuelramirez@[Link]. En el Cuadro 1 se señalan los agentes causales del cuadro
Sección de Farmacología. Departamento de Ciencias Funcionales. (5-7), los cuales pueden reforzar o mimetizar la acción de
Decanato de Ciencias de la Salud. Universidad Centroccidental Lisandro
Alvarado. Avenida Libertador con Avenida Las Palmas. Barquisimeto la serotonina.
3001. Venezuela. En el caso específico de la olanzapina, un neuroléptico atí-

20 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 20-24

 Síndrome Serotoninico Pediatrico. Reporte de un caso

pico, su efecto proserotoninérgico se explica como consecuen- cardia, taquipnea e hipertermia. La rigidez extrema y la hipo-
cia de su efecto antagonista en los receptores 5-HT2A y 5- rreflexia la distinguen del SS (15,17).
HT3, por la activación del receptor 5-HT1A, el cual juega un En nuestro medio, para el diagnóstico diferencial debe
papel importante en el desarrollo del SS (8-10). En definiti- considerarse también la intoxicación anticolinérgica o atro-
va, según la información disponible, a pesar de ser un neuro- pínica; las diferencias se muestran en el Cuadro 2 (5-7, 16).
léptico, puede comportarse como un fármaco serotoninérgico. En las medidas terapéuticas, es importante la suspensión
De acuerdo con los criterios de Sternbach modificados del o los fármacos sospechosos, porque muchos casos son au-
por Radosmsky y colaboradores, los síntomas mayores del tolimitados. La mortalidad en casos severos oscila entre 2 y
síndrome incluyen: confusión, excesiva activación anímica, 12%. El tratamiento depende de la severidad del síndrome e
coma, fiebre, hiperhidrosis, mioclonías, temblores, rigidez y incluye terapia de soporte con fluidos intravenosos; benzodia-
escalofríos; los síntomas menores son: agitación, nerviosis- zepinas en caso de agitación, mioclonus e hipertermia; enfria-
mo, insomnio, taquicardia, taquipnea, disnea, diarrea, hiper- miento externo e hidratación para el manejo de la hipertermia.
tensión o hipotensión, midriasis, acatisia y alteración en la Pacientes con temperatura superior a 41ºC deben ser intuba-
coordinación; el diagnóstico se confirma por la presencia de: dos. La ciproheptadina, un antagonista de los receptores de
cuatro síntomas mayores o tres síntomas menores más dos serotonina debe ser considerada en casos moderados y seve-
mayores (7). ros (16). En una revisión de casos publicados en la literatura
Los criterios de Hunter contribuyen a delinear el espectro médica, la ciproheptadina fue el tratamiento farmacológico
del SS y permiten diagnosticar confiablemente la toxicidad eficaz más frecuentemente reportado (18). La dosis recomen-
por serotonina, en presencia de un agente serotoninérgico, si dada en niños es de 0.25 mg/kg/día hasta completar 12 mg en
está presente clonus espontáneo; si existe clonus inducible 24 horas; otro antiserotonínico es el antagonista beta-adrenér-
con agitación o diaforesis; si hay clonus ocular con agitación gico propranolol, efectivo para el manejo de la hiperactividad
o diaforesis; si ocurre temblor e hiperreflexia; si está presen- simpática y para bloquear la acción de la serotonina (5).
te hipertonía, hipertermia superior a 38º C, clonus inducible
o clonus ocular (11). Cuadro 1
El diagnóstico diferencial debe realizarse con el síndro- MEDICAMENTOS ASOCIADOS AL SÍNDROME
me neuroléptico maligno, otro cuadro se- SEROTONÍNICO
vero que también puede ser causado por
olanzapina (12-13); sin embargo, esta di- Inhibidores de recaptura de serotonina:
ferenciación puede no ser sencilla, pues- Sertralina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, citalopram, escitalopram, Mirtazapina.
to que hay un solapamiento entre las ma- Antidepresivos:
nifestaciones clínicas de ambos síndro- Trazodona, nefazodona, buspirona, clomipramina, venlafaxina, imipramina.
mes, por una probable similitud en los Inhibidores de monoamino oxidasa:
mecanismos fisiopatológicos subyacen- Fenelcina, moclobemida, clorgilina, isocarboxazida, amitriptilina, nortriptilina, tranicilpromina.
tes (14). Antipsicóticos: Risperidona, olanzapina.
Son características clínicas del sín- Anticonvulsivantes: Valproato.
drome neuroléptico, su inicio lento y la Analgésicos:
presencia de bradicinesia o acinesia con
Meperidina, fentanil, tramadol, pentazocina, oxicodona, hidrocodona.
rigidez, nivel de conciencia disminuido,
Agentes antieméticos:
mutismo e inestabilidad autonómica, piel
pálida y sudorosa, sialorrea, pupilas y Ondansetrón, granisetrón,metoclopramida.
ruidos gastrointestinales normales, Antimigrañosos: Sumatriptán.
hipertensión arterial, taquicardia, ta- Antiparkinsonianos: Selegilina. L-dopa.
quipnea e hipertermia. Se diferencia del Medicaciones bariátricas: Sibutramina, fenfluramina.
SS porque éste presenta hipercinesia de Antibióticos y antivirales:
comienzo súbito y lenguaje incoherente Linezolid, eritromicina, ritonavir, saquinavir, efavirenz, claritromicina.
(7,15-16). Antitusígenos: Dextrometorfano.
De la hipertermia maligna se distin- Drogas ilícitas:
gue, porque ésta es de inicio rápido, luego Etilenedioximetanfetamina (éxtasis), dietilamida del ácidolisérgico (LSD), 5-metoxidiisopro-
de la exposición a agentes anestésicos in-
piltriptamina, cocaína, anfetaminas. Ayahuasca.
halatorios y relajantes musculares despo-
Suplementos dietéticos y productos herbales:
larizantes, y cursa con hipertonicidad
marcada, hiporreflexia y acidosis metabó- Triptofano, ginseng, hierba de San Juan.
lica; piel moteada con áreas cianóticas y Otros: Litio, tandospirona, reserpina, nitroglicerina, carisoprodol.
zonas rojizas. Hipertensión arterial, taqui- FUENTE: Referencias 5-7

ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 20-24 21

 Síndrome Serotoninico Pediatrico. Reporte de un caso

Cuadro 2
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE SÍNDROME
SEROTONÍNICO Y SÍNDROME ANTICOLINÉRGICO
Desarrollo Mucosa Tono
Cuadro Fármaco Signos vitales Esfínter pupilar Piel Peristalsis
cuadro oral muscular
SS Serotoninérgico < 12 hs HTA, ↑ FC Midriasis Sialorrea Diaforesis Hiperactiva Aumentado
↑ FR. Temp
41.5ºC
Roja caliente Disminuida
SAC Anticolinérgico < 12 hs HTA ↑ FC Midriasis Seca Normal
y seca o ausente
↑ FR. Temp
38.5ºC
Claves: SS = Síndrome Serotonínico SAC = Síndrome Anticolinérgico < = Menor HTA = Hipertensión arterial ↑ = Aumento
FC =Frecuencia Cardíaca FR = Frecuencia Respiratoria Temp = Temperatura OT= Osteotendinosos.
FUENTE: Referencias 5-7,16

CASO CLÍNICO propranolol, con persistencia de la taquicardia. Permanece

Preescolar masculino de 2 años de edad, previamente hospitalizado durante siete días con propranolol oral hasta la
sano y sin antecedentes patológicos, quien ingresa el 26 de regularización de la frecuencia cardíaca, cuando se decide el
mayo de 2010, tras la ingestión accidental de 45 mg de olan- egreso con control ambulatorio por cardiología.
zapina (7 tabletas 5mg y 1 tableta 10 mg) con posterior apa-
rición de somnolencia, irritabilidad y rash cutáneo. DISCUSIÓN
Antecedentes familiares: Padre portador de trastorno bipolar La mayoría de los casos de SS ocurre en adultos, como
tratado con olanzapina (Zyprexa ®) y oxcarbazepina) resultado de una interacción entre dos o más fármacos prose-
(Oxicodal®). rotoninérgicos. La ingestión accidental es lo más frecuente
Examen físico de ingreso: Peso: 13,400 Kg. Frecuencia en niños sanos, pero en aquellos pacientes pediátricos que re-
cardíaca: 160 lpm. Frecuencia respiratoria: 44 rpm. ciban por ejemplo, metoclopramida, dextrometorfano, eri-
Temperatura: 38.5°C. Tensión arterial 123 / 70 mm Hg con tromicina, claritromicina o ácido valproico, no se descarta el
una media de 88 mm Hg. (Hipertensión arterial con valores síndrome como consecuencia de una reacción adversa medi-
en el percentil 99 para su edad). En regulares condiciones ge- camentosa.
nerales, agitado, irritable, responde al llamado y a estímulos En este caso, el fármaco involucrado es olanzapina, un
externos, pupilas mióticas, poco reactivas a la luz, fuerza neuroléptico atípico con efectos serotoninérgicos. De este
muscular y sensibilidad conservadas, clonus espontáneo y fármaco existen reportes disímiles, como por ejemplo, algu-
mioclonías en miembros inferiores; piel caliente, sudoración nos autores dudan que pueda causar el SS (19), mientras
profusa y rubor facial y en extremidades inferiores; mucosa otros consideran a la olanzapina como parte del tratamiento
oral húmeda, sialorrea con saliva filante. Cardiopulmonar: del síndrome serotonínico (3,16).
ruidos cardíacos normofonéticos, taquicárdicos, sin soplos, De acuerdo con los criterios de Hunter, en este niño están
con tiraje intercostal y taquipnea; abdomen: ruidos intestina- presentes, tras la ingestión de un fármaco neuroléptico con
les aumentados. Diagnóstico de ingreso: síndrome serotoní- actividad serotoninérgica, clonus espontáneo, agitación, sud-
nico por olanzapina. oración e hipertermia. Según Sternbach y Radomsky, el pa-
El tratamiento inicial consiste en lavado gástrico, con ciente presenta 4 síntomas mayores para el síndrome (som-
evidencias de tabletas blanquecinas en el líquido de lavado. nolencia, hipertermia, sudoración y mioclonías) y 5 menores
Carbón activado a la dosis de 250 mg por kg de peso cada 4 (agitación, taquicardia, taquipnea, disnea e hipertensión arte-
horas, diluido en agua corriente vía sonda nasogástrica, se- rial) (Cuadro 3). Estos resultados permiten concluir en el
guido a la hora por sulfato de sodio a 250 mg por kg de peso diagnóstico de síndrome serotonínico.
diluido en agua corriente, cada 4 horas por la sonda. En este niño se puede descartar el síndrome neuroléptico
Ciproheptadina a la dosis de 0,25 mg / kg de peso cada 8 maligno, no obstante tratarse de una droga neuroléptica, por
horas por 2 dosis, distanciada del carbón; furosemida intra- el rápido inicio de la clínica tras una dosis única, la presen-
venosa a 1 mg / Kg peso por 3 dosis en 24 horas; proprano- cia de agitación, clonus y mioclonías, la ausencia de rigidez
lol a la dosis de 1 mg / kg de peso vía oral por 3 dosis cada muscular y la respuesta positiva a la ciproheptadina.
6 horas y luego cada 8 horas por 6 días. Tampoco se considera hipertermia maligna, porque la fie-
En su evolución inmediata, presenta mejoría neurológica bre no es severa ni la rigidez extrema, además la droga in-
a las 16 horas de inicio de la ciproheptadina. La presión ar- volucrada no es un anestésico inhalatorio o un relajante mus-
terial se normaliza 36 horas después de la administración de cular despolarizante.

22 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 20-24

 Síndrome Serotoninico Pediatrico. Reporte de un caso

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24 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 20-24

 GUÍAS DE MANEJO CLÍNICO: Consenso de Meningitis

GENERALIDADES
Maribel García Lamoglia (1), Leonardo Chacín(2),
María José Castro, Maria Cristina Millán de Espinasa (3).

RESUMEN

La meningitis se define como la inflamación de las membranas que rodean al cerebro y a la médula espinal, que involucra la aracnoides,
piamadre y el líquido cefalorraquídeo. Puede ocurrir a cualquier edad y es una emergencia, ya que si no se diagnostica precozmente y se
indica tratamiento, puede ocasionar una mortalidad que varía del 2% al 30%, de acuerdo a la edad, o dejar secuelas permanentes tales
como hidrocefalia, infarto cerebral, parálisis de pares craneales, alteraciones neuroendocrinas, colecciones intracraneales, hipertensión
endocraneana, sordera neurosensorial, retraso psicomotor y parálisis cerebral. Se clasifica, de acuerdo a su tiempo de evolución en:
aguda, crónica, recurrente; de acuerdo a su etiología en: infecciosas y no infecciosas. Las infecciosas pueden ser: virales, bacterianas,
por hongos y por parásitos. Las no infecciosas pueden ser: tumorales, por enfermedades sistémicas y tóxicas. Los agentes infecciosos
que invaden al Sistema Nervioso Central y causan meningitis, lo hacen a través de tres mecanismos: primero colonizan e infectan al
huésped a través de la piel, nasofaringe, tracto respiratorio (la mayoría), genitourinario o gastrointestinal. Invaden la submucosa, vencen
las barreras del huésped (física e inmunidad) y penetran al Sistema Nervioso Central por 3 vías: torrente sanguíneo, acceso retrógrado
neuronal e inoculación directa, produciendo inflamación de las meninges.

Palabras clave: Meningitis, Sistema Nervioso Central, inflamación, emergencia, secuelas

SUMMARY

Meningitis is defined as the inflammation of the membranes that surround the brain and the spinal marrow, which involves the
aracnoides, the pia mater and the spinal fluid. It can occur at any age, and it constitutes an emergency, since it may cause a mortality rate
between 2 and 30 % or lead to permanent sequela as: brain edema, cerebral infarction, cranial nerve paralysis, neuroendocrine disorders,
intracranial collections or hypertension, neurosensorial deafness, psychomotor delay, and cerebral palsy. According to the length of its
evolution it is classified in acute, chronic and recurrent; according to its etiology, in infectious and non infectious. Infectious etiologies
are viral, bacterial, fungic and parasitic. Non infectious etiologies are tumoral, toxic and systemic diseases. Infectious agents that invade
the Central Nervous System (CNS) may cause meningitis by three mechanisms: first they colonize and infect the guest via skin,
respiratory, genitourinary or gastrointestinal systems. They invade the submucosa, overcome the guest’s physical and immune barriers,
and penetrate the CNS through 3 routes: blood, neuronal retrograde access and direct inoculation.

Key words: meningitis, Central Nervous System, inflammation, emergency, sequelae.

INTRODUCCIÓN tibiótico sea adecuado, la meningitis bacteriana se asocia con

La meningitis se define como la inflamación de las mem- una alta tasa de complicaciones neurológicas y un elevado
branas que rodean al cerebro y la médula espinal, que invo- riesgo de morbilidad a largo plazo.
lucra las aracnoides, piamadre y el líquido cefalorraquídeo Las complicaciones neurológicas agudas se presentan
(1). en un 20-30% de los casos y las más frecuentes son: hidro-
Su etiología es diversa y la causada por bacterias es una cefalia, convulsiones, infarto cerebral, parálisis de pares
enfermedad grave de distribución universal que afecta indi- craneales, alteraciones neuroendocrinas, colecciones intra-
viduos de todas las edades, en especial, a los niños. La me- craneales e hipertensión endocraneana. Las secuelas neuro-
ningitis bacteriana es más frecuente en las edades extremas y lógicas a largo plazo se producen en un 10-20% de los
en inmunocomprometidos, pero puede ocurrir en cualquier casos e incluyen sordera neurosensorial, retraso psicomotor
grupo etario; es una de las más graves emergencias de todas y parálisis cerebral, entre otras. En los lactantes y niños la
las enfermedades infecciosas, puesto que el tratamiento tar- mortalidad varía del 2% al 10% y se eleva a un 30% en los
dío o inadecuado incrementa el riesgo de muerte, así como recién nacidos (3).
de morbilidad neurológica en aquéllos que sobreviven (2). Aunque el pronóstico ha mejorado drásticamente con la
Aunque se realice un diagnóstico precoz y el tratamiento an- utilización de antibióticos modernos, la mortalidad permane-
ce alta, aún en un 4,5% en los países desarrollados, al igual
que las complicaciones, ya que la meningitis es la principal
(1) Médico Pediatra. Jefe del Dpto. de Pediatría Hospital Militar de
San Cristóbal
causa de sordera neurosensorial adquirida en la infancia y
(2) Pediatra e Infectólogo Pediatra. IVSS Hospital " Dr. Domingo una causa importante de epilepsia y retraso psicomotor (4).
Luciani'', El Llanito. Adjunto Pediatría. Infectólogo pediatra El riesgo de padecer meningitis bacteriana, el microorga-
Centro Médico Docente La Trinidad
(3) Policlínica Las Mercedes en la Av. Principal de Las Mercedes
nismo responsable y la mortalidad son variables en las distin-
tas regiones del mundo. En países desarrollados la incidencia
Autor corresponsal anual es alrededor de 4,6 a 10 por 100.000 habitantes. Es más
Maribel García Lamoglia.
(0414) 704-6151 / maribelgarciadeb@[Link] elevada en niños pequeños, especialmente en menores de 5
Hospital Militar. San Cristóbal, Estado Táchira años, y aumenta a cerca de 80 por 100.000 habitantes en me-

ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 25-28 25

 Generalidades. Consenso de Meningitis

nores de un año de edad. Nueve de cada diez meningitis bac- pes simplex tipo 1 y 2 (10-13).
terianas se presentan en menores de 5 años de edad y el se- DE ACUERDO A SU ETIOLOGÍA (1,6,7)
gundo semestre de la vida es el de mayor riesgo (4). I) Infecciosa
Signos meníngeos positivos y fiebre son altamente suges- 1) Bacteriana
tivos de meningitis aguda, pero también pueden presentarse 2) No bacteriana o Aséptica
en otras patologías infecciosas (faringoamigdalitis, absceso a) Viral
retrofaríngeo, adenitis cervical) y no infecciosas (hemorragia b) Fúngica
subaracnoidea, tumor cerebral, contractura de los músculos c) Tuberculosa
cervicales), por lo cual es necesario hacer diagnóstico dife- d) Parasitaria (Naegleria fowlerii, Plasmodium,
rencial (4). Angiostrongylus cantonensis, Gnathostoma
Se debe realizar diagnóstico diferencial con meningismo, spinigerum)
el cual se presenta con síntomas clínicos parecidos a la me- e) Otros (Treponema pallidum y Borrelia
ningitis, pero sin inflamación de las meninges. Se debe rea- burgdorferi -causante de Enfermedad de Lyme-).
lizar una punción lumbar y se diagnostica como meningismo
si el resultado es normal, con ligero aumento de la presión y II) No infecciosa (6-9)
el volumen. Puede ocurrir a cualquier edad (4). 1) Tóxica: Asociada a algunos AINEs, entre los que
Se diagnostica meningitis aséptica cuando el Líquido destaca el ibuprofeno, antibióticos (especialmente, timetro-
Céfalo Raquídeo (LCR), procesado para cultivo por méto- pim/sulfa -TMP/SMZ-) e inmunoglobulinas intravenosas
dos convencionales, es estéril para hongos y bacterias. En (10,12-14).
los últimos años se ha producido un gran avance en el co- 2) Enfermedades sistémicas: LES, sarcoidosis, vas-
nocimiento de la fisiopatología, especialmente de los meca- culitis (Enfermedad de Behçet's), artritis reumatoridea (me-
nismos responsables del mantenimiento del Flujo ningitis reumatoide) (8,15-17).
Sanguíneo Cerebral (FSC) y del daño cerebral, conoci- 3) Tumores: Quistes epidermoides y quistes der-
mientos que están modificando sustancialmente el aborda- moides, metástasis meníngea (meningitis maligna) (8,10,18).
je terapéutico (5).
ETIOLOGÍA
CLASIFICACIÓN DE LAS MENINGITIS Virales
DE ACUERDO A SU EVOLUCIÓN: Representan aproximadamente el 80% de las meningitis.
Aguda: De aparicion súbita, atribuida a un agente etioló- Pueden afectar al cerebro (encefalitis) o involucrar a las me-
gico único y cuya duración es menor de 4 semanas (6,7). ninges (meningoencefalitis); su clasificación se realiza en
Crónica: Meningitis que persiste más de cuatro semanas. base a la inflamación meníngea, clínica y cambios en el
La causa más frecuente es infecciosa, especialmente virales LCR. Las meningitis asépticas más frecuentes están produci-
(en inmunocomprometidos) o tuberculosa, aunque puede das por virus. Los agentes responsables más frecuentes en
asociarse también a enfermedades sistémicas como sarcoido- nuestro medio son enterovirus (echovirus y coxsackie B) y
sis, leucemia, linfoma, tumores cerebrales o metástasis (8,9). herpes virus (herpes simple 1 y 2, varicela, herpes zoster),
Recurrente: Dos o más episodios de meningitis causados virus de Epstein-Barr, citomegalovirus (6,7).
por diferentes organismos bacterianos o, alternativamente, Antes de la vacunación triple vírica (sarampión, rubéola,
un segundo o posterior episodio causado por el mismo orga- parotiditis), la meningitis producida por el virus de la paroti-
nismo con un intervalo mayor de 3 semanas después de la ditis era frecuente; en la actualidad es una rareza (5).
culminación de la terapia para el primer episodio (10,11).
Representa hasta un 9% de los pacientes que sobreviven Bacterianas
un episodio de meningitis aguda bacteriana, aunque es Representan el 10-20% de las meningitis, aunque puede
menos frecuente en niños (1,3%) (12,13). ser más alta en Recién Nacidos (RN) (6,7).
Está asociada a anomalías anatómicas (quistes dermoi- Según la edad, los gérmenes más frecuentes en pediatría
des o quistes epidermoides, anomalías del oído interno, son (6,7):
defectos lumbosacros y lesiones de la base del cráneo) y/o ·RN a 3 meses: Streptococcus del grupo B (S. aga-
a deficiencias inmunológicas (déficit del sistema del com- lactiae), bacilos gram-negativos (E. coli, Proteus spp,
plemento, agammaglobulinemia, deficiencia de subclases Klebsiella spp, Enterobacter spp y Pseudomonas aerugino-
de IgG, asplenia e infección por VIH). Puede acompañar sa) y Listeria monocytogenes (2,4,5,19).
infecciones parameníngeas crónicas como otitis media, ·1 mes a 6 años: Neisseria meningitidis, S pneumo-
mastoiditis, sinusitis y osteomielitis craneal crónicas. Otra niae, Hemophilus influenzae tipo b son responsables del 70-
forma de meningitis recurrente es la “Meningitis de 85% de los casos de meningitis bacterianas. H. influenzae
Mollaret” causada por el virus de Epstein-Barr, virus tipo b (Hib) era la causa más frecuente de meningitis entre
Coxsackie B5 y B2, echovirus 9 y 7, y por el virus del her- los 3 meses y 5 años de edad. La infección se asocia con fre-

26 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4):25-28

 Generalidades. Consenso de Meningitis

cuencia a faringitis (20-60%) u otitis media (20-50%). La ral, los hongos que causan meningitis están en el ambiente y
frecuencia de meningitis debida a Hib en niños ha disminui- se transmiten por vía aérea (20).
do de forma importante, gracias a las campañas de vacuna-
ción contra este germen, con lo cual en la actualidad S. pneu- FISIOPATOLOGÍA
moniae y N. meningitidis son las principales causas de me- Los agentes infecciosos acceden al SNC y causan enfer-
ningitis en niños con más de un mes de nacidos (2). medad meníngea a través de tres grandes mecanismos.
·Mayor de 6 años: S pneumoniae, Neisseria Inicialmente, los agentes patógenos colonizan o infectan al
meningitidis. huésped en diferentes áreas, como piel, nasofaringe, tracto
S. pneumoniae es la causa predominante de la meningi- respiratorio, genitourinario o gastrointestinal. La mayoría se
tis del adulto y agente etiológico en todos los grupos de transmite a través de la vía respiratoria (21-24).
edad. Neisseria meningitidis es la segunda causa más fre- Desde el tracto respiratorio, los organismos invaden la
cuente en el niño mayor y el adulto joven. Esta etiología es submucosa, vencen las defensas del huésped (barreras físicas
particularmente frecuente después del trauma craneal o en la e inmunidad local) y penetran al SNC, por cualquiera de
presencia de fístula de LCR, hipogammaglobulinemia, anes- estas 3 vías: (Figura 1)
plenismo o alcoholismo. En un 50% de los casos la menin-
gitis se asocia a neumonía, otitis media o sinusitis. En las úl-
timas décadas se ha producido un incremento en la inciden-
cia de infección por S. pneumoniae resistente a penicilina y
otros antibióticos beta-lactámicos (2).
Las meningitis causada por bacterias diferentes a las tres
mencionadas, por lo general, están limitadas a un estado clí-
nico específico. La meningitis por L. monocytogenes se pro-
duce en situaciones de inmunidad comprometida en RN, así
como en casos de neoplasias, transplante de órganos, inmu-
nosupresión, desnutrición o alcoholismo (2). La meningitis
por Staphylococcus aureus se asocia con neurocirugía y
trauma; los casos adquiridos en la comunidad general-
mente son secundarios a focos de infección fuera del
Sistema Nervioso Central (SNC), tales como endocarditis
e infección de tejidos blandos (2). La flora habitual de la
piel (Staphylococcus, Propionibacterium acnes y bacilos
Gram-negativos) puede producir meningitis en pacientes
con derivaciones de LCR. Las bacterias anaerobias son
poco frecuentes en meningitis y su presencia se asocia a
diseminación desde abcesos cerebrales, focos paramenín-
geos, tales como otitis y sinusitis crónicas e inmunosupre-
sión (2). En niños con derivaciones ventriculares y en
quienes presentan senos occipitales o lumbares que comu-
nican con el espacio subaracnoideo, se observan más
meningitis estafilocócicas (5).

Meningitis Fúngicas
Más frecuentes en individuos inmunosuprimidos
como pacientes con VIH/SIDA u otra inmunodeficiencia,
cáncer o tratamiento supresor de la inmunidad (antineoplási-
cos, ciclosporina, corticoesteroides por períodos prolonga-
dos), lo que sucede en niños con cáncer, ventilación mecáni-
ca, alimentación parenteral prolongada, prematuridad, pos-
trasplantes, inmunodeficiencias congénitas o SIDA (5). Un
factor adicional es el uso de antibióticos de amplio espectro
por tiempo prolongado en estos pacientes (6,7).
La principal causa de las meningitis fúngicas es Candida
albicans y con menor frecuencia Cryptococcus neofor-
mans. Histoplasma capsulatum y Coccidiodes. Por lo gene-

ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 25-28 27

 Generalidades. Consenso de Meningitis

- Por invasión del torrente sanguíneo (bacteremia,vire- 7. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL,
mia, parasitemia, fungemia) y subsecuente siembra Scheld WM, et al. Practice guidelines for the management of
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hematógena en el SNC. Ésta es la vía más común
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Una vez que el agente entra y se replica en el espacio
13. Drummond DS, de Jong AL, Giannoni C, Sulek M, Friedman
subaracnoideo, se multiplica rápidamente debido a la escasa EM. Recurrent meningitis in the pediatric patient--the oto-
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noglobulinas y del complemento; así ejerce su rol patogéni- 1999;48(3):199-208.
co y activa la cascada inflamatoria (24-26). 14. Cano-Vargas E, Garrido-Robres JA, Alvarez Tejerina A,
Navarro Muñoz S, Mondéjar Marín B, Pérez Molina I.
Esta inflamación es la prinicipal responsable de las con-
Meningitis recurrente aséptica secundaria a toma de ibuprofe-
secuencias fisiopatológicas que contribuyen al síndrome clí- no y ketorolaco. Rev neurol. 2006;42(4):217-219.
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28 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4):25-28

 GUÍAS DE MANEJO CLÍNICO: Consenso de Meningitis

EPIDEMIOLOGÍA DE LA MENINGITIS VENEZUELA. 2010.

Luis Echezuría (1), Raiza León (2), Eva Rodríguez (3), Alejandro Rísquez (4)

RESUMEN

Las meningitis en Venezuela constituyen un importante problema de salud pública, que afecta de manera especial a los niños menores de
5 años. Las vacunas antineumocócicas, antimeningocócicas, contra Haemophilus influenzae tipo b, así como la BCG, obligan a revisar
la dinámica de la morbi-mortalidad en nuestro país. La etiología más frecuente es viral, seguida de las meningitis bacterianas y las
tuberculosas, mientras que se conoce poco de la micótica y otras causas. Los sistemas de vigilancia epidemiológica muestran cifras altas
de la incidencia de las meningitis que ameritan acciones más enérgicas de salud pública para vigilar, prevenir y mejorar los Programas
Nacionales de Inmunizaciones y sus coberturas, además de tratar médicamente las meningitis en cualquiera de sus causas infecciosas.

Palabras clave: Epidemiología, morbilidad, mortalidad, endemia, epidemia, meningitis.

SUMMARY

Meningitis constitutes an important public health problem in Venezuela that affects children, specially under 5 years of age. Anti-
meningococcal, anti-pneumococcal, vaccines against Haemophilus influenzae type b and BCG induce pediatricians to review the
dynamics of the morbidity and mortality of these diseases. The most common etiology is the viral followed by bacterial meningitis
followed by tuberculosis, while little is known of the fungal or other causes. Epidemiological surveillance systems show high figures of
the incidence which warrant a more intense public health action to monitor, prevent and improve national programs of immunization and
their vaccine coverage, and to treat medically any infectious cause of meningitis.

Key words: epidemiology, morbility, mortality, meningitis.

INTRODUCCIÓN Con la aparición de las vacunas polisacáridas efectivas con-

Las meningitis se posicionan como enfermedades clave tra la meningitis y recomendadas para los niños mayores de
en salud pública y muy especialmente en Pediatría, por sus 2 años y adultos por la Organización Mundial de la Salud
características de magnitud, trascendencia y vulnerabilidad. (OMS) (1), y con las nuevas vacunas antimeningocócicas
En la actualidad, las medidas preventivas de las cuales la me- conjugadas disponibles a escala internacional y nacional, el
dicina dispone para su prevención y control, aunadas a los futuro parece ser muy promisor. El planteamiento textual de
cambios de los estilos de vida, al desarrollo de enfermeda- la OMS es: “En el futuro, el uso generalizado de las combi-
des emergentes y reemergentes, cambios climáticos, movili- naciones de vacunas mejoradas de los grupos A, B, C, Y y
zación humana, convierten en un reto el mantenerse actuali- W135 en los programas de inmunización infantil sistemáti-
zado en el manejo integral de esta patología. ca, permitirá eliminar definitivamente el recurso a la inmuni-
La Sociedad de Puericultura y Pediatría realizó el primer zación masiva de urgencia contra las enfermedades menin-
consenso sobre este tema en el año 2003; el objetivo de esta gocócicas”.
segunda revisión es incorporar los nuevos conocimientos Para elaborar este documento de consenso se realizaron
científicos y de información estadística que permitan tener las siguientes actividades:
una visión holística sobre la situación epidemiológica y el a) Revisión sistemática de la literatura disponible en
impacto de esta enfermedad en cuanto a su morbimortalidad. Pubmed, Scielo y Google Académico para los estu-
dios nacionales.
b) Estudio descriptivo basado en la información estadís-
(1) Jefe del Departamento de Medicina Preventiva y Social de la
Escuela Luis Razetti, Facultad de Medicina de la Universidad tica y los datos disponibles del Ministerio del Poder
Central de Venezuela, Caracas. Popular Para la Salud, en cuanto a morbilidad y mor-
(2) Epidemiólogo Regional del Distrito Capital, Ministerio del Poder talidad (2). Se calcularon porcentajes, tasas, coeficien-
Popular para la Salud y Profesora de la Cátedra de Salud Pública
de la Escuela Luis Razetti, Facultad de Medicina de la UCV, tes de regresión presentando los resultados en cuadros
Caracas. y gráficos, no publicados antes.
(3) Médico Epidemiólogo del Hospital José Ignacio Baldó “El c) Análisis de brotes de meningitis meningocócicas.
Algodonal”, Caracas.
(4) Profesor de la Cátedra de Salud Pública de la Escuela Luis Razetti, d) Evaluación de los datos publicados por el Sistema
Facultad de Medicina de la UCV, Caracas. Regional de Vacunas SIREVA.
e) Estudio de los casos de enfermedad meningocócica en
Autor corresponsal
Luis Echezuría menores de 15 años en el Distrito Capital entre enero
(0416) 624.4527 / luisechezuria@[Link] de 2007 y julio de 2010.

ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 29-36 29

 Epidemiología de la Meningitis en Venezuela

f) Caracterización epidemiológica de datos sobre me- Universitario de Caracas, Hospital Pediátrico “Elías Toro”
ningitis tuberculosas en menores de 5 años desde el - Zulia: Hospital Universitario de Maracaibo
año 2003 hasta el 2009, procedentes de la División de - Lara: Hospital “Antonio María Pineda”
Tuberculosis y Enfermedades Pulmonares del MPPS. - Aragua: Hospital Central Maracay
- Carabobo: Complejo Hospitalario “Enrique Tejera”
Varios estudios nacionales evidencian la importancia mé-
dico-sanitaria de las meningitis como problema de salud pú- Se refuerzan los aspectos clínicos, bioanalistas y epide-
blica en la infancia venezolana, que abarcan los componen- miológicos; además, se hace especial énfasis en la notifica-
tes clínicos, epidemiológicos y etiológicos, con la identifica- ción, registro, denuncia y monitoreo semanal de esas notifi-
ción por laboratorio de la cepa, grupo y serotipo, por méto- caciones y, se clasifican como casos sospechosos, confirma-
dos directos e indirectos, así como su sensibilidad o resisten- dos y fallecidos, o como motivo especial de estudio, la iden-
cia y el tratamiento, entre otras (3-5). tificación de los serogrupos circulantes, su sensibilidad y re-
En relación al neumococo, en Venezuela se realizó un sistencia, con cálculos de la incidencia de la enfermedad bac-
estudio de fármaco-economía que estimó la carga de la en- teriana invasiva en los menores de cinco años (8). En algu-
fermedad neumocócica para el año 2007, a través de la ex- nos hospitales existen limitaciones para el diagnóstico, moti-
trapolación de las tasas específicas de las complicaciones vo por el cual en muchos casos no es posible la determina-
más comunes como otitis media, neumonía, bacteriemias, ción del agente. Otro aspecto importante a considerar son los
sepsis y meningitis. Dicho estudio reportó un total estima- diagnósticos imprecisos o dudosos, que pueden atribuirse a
do de 90.127 casos, de los cuales 238 corresponderían a enfermedad por meningococo, por ejemplo: púrpuras fulmi-
meningitis por neumococo. Esta estimación representó una nantes y Síndrome de Waterhouse-Friderichsen. También se
carga de enfermedad en menores de 5 años de 0,35 por cada contempla un amplio espectro clínico que abarca meningitis
mil niños y coincidió con la evaluación de las hospitaliza- bacteriana inespecífica y meningitis en enfermedad bacteria-
ciones por meningitis neumocócicas en el país para ese na clasificada en otra parte, entre otras.
año. Esta cifra representa el comportamiento de la enferme-
dad en nuestro país, que todavía no incorpora la vacuna an- Definición de Caso
tineumocócica conjugada para niños en el plan de nacional - Caso sospechoso de meningitis
de inmunizaciones (6-7). Todo paciente menor de 5 años hospitalizado por diag-
Desde 1993 se cuenta con una red de laboratorios para la nóstico médico de meningitis.
vigilancia de las meningitis y neumonías bacterianas, SIRE- -Caso probable de meningitis bacteriana (MB)
VA (Sistema Regional de Vacunas) organizada por la OPS y Todo caso sospechoso en el cual el examen del LCR es
la Agencia Canadiense para el Desarrollo Internacional compatible con etiología bacteriana, es decir, presenta por lo
(CIDA –siglas en inglés-). En la actualidad participan 20 menos una de las características siguientes:
países, donde se identifican los agentes bacterianos causan- ·Turbidez
tes de neumonías y meningitis bacterianas: Haemophilus in- · Leucocitos aumentados (> de 100/mm3)
fluenzae (Hi), Neisseria meningitidis (meningococo) y · Leucocitos entre 10-100/mm3 y
Streptococcus pneumoniae (neumococo). También se carac- · Elevación de proteínas (>100 mg/dl) o
terizan los serotipos y serogrupos circulantes de estas bacte- · Disminución de la glucosa (< 40 mg/dl)
rias y se establece la susceptibilidad bacteriana a los antibió- -Caso confirmado de MB
ticos más utilizados. Con relación al neumococo, en el perí- Todo caso sospechoso en que se identificó o se cultivó
odo 1993-2008, SIREVA logró procesar más de 18.000 ais- una bacteria (Hi, meningococo, neumococo u otra) en el
lamientos obtenidos de procesos infecciosos invasivos en LCR o sangre.
niños menores de 6 años de edad (1). -Caso descartado de MB
En Venezuela, la identificación, el registro y la notifica- Todo caso sospechoso en que el examen del LCR no es
ción obligatoria de esta enfermedad provienen de las distin- compatible con etiología bacteriana, no se cultivó ni se iden-
tas unidades de atención médica, con diferentes grados de tificó ninguna bacteria en el LCR o sangre (9-12)
complejidad, de entes tanto públicos como privados. El
Ministerio del Poder Popular para la Salud, siguiendo los li- Transmisión
neamientos establecidos por OPS/OMS, aplica el Sistema de La forma bacteriana y viral requiere de un contacto directo
Vigilancia Epidemiológica de Meningitis y Neumonías (saliva, tos, estornudos) con las personas o portadores cerca-
Bacterianas en menores de 5 años, con la colaboración del nos, o un contacto indirecto a través de fomites o vehículos
Departamento de Bacteriología del Instituto Nacional de (vasos, pañales, cubiertos, utensilios de uso personal). Otro fac-
Higiene; para ello, estableció siete centros centinelas distri- tor de transmisión es la coexistencia en conglomerados huma-
buidos en el territorio nacional: nos como guarderías, escuelas, cuarteles, internados, residen-
-Caracas: Hospital “J.M. de Los Ríos”, Hospital cias estudiantiles y campamentos vacacionales, entre otros.

30 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 29-36

 Epidemiología de la Meningitis en Venezuela

Las meningitis micóticas no se transmiten de persona Reservorio

a persona, por lo general se adquieren al inhalar las El ser humano es el único reservorio de Hi, meningoco-
esporas de los hongos en el ambiente. Estas enfermeda- co y neumococo. La susceptibilidad a las infecciones por
des toman más auge en los inmunosuprimidos por VIH estos agentes es universal, es decir, todos los seres humanos
o en quienes reciben terapias que afectan el sistema son susceptibles. Al parecer, la susceptibilidad es mayor en
inmunológico (12-13). niños menores, incluidas las enfermedades invasivas. El ries-
go por Hi es mayor entre los 2 meses y los 3 años, aunque
Distribución y estacionalidad cae en forma importante después de los 2 años. En los países
La distribución de Haemophilus influenzae (Hi), me- en desarrollo, la mayor incidencia se observa en los menores
ningococo y neumococo es mundial. El primero de ellos de 6 meses; en los países desarrollados, entre los 6 y los 12
en general no presenta estacionalidad bien definida. En meses. Es poco frecuente después de los 5 años (13, 16).
cuanto al meningococo, en Europa y Estados Unidos, la Con relación al meningococo, las mayores incidencias y
mayor incidencia ocurre en invierno y primavera. En la re- las tasas de ataque más altas se registran en los menores de 1
gión subsahariana del África Central, aumenta en la época año, con especial grado de afectación entre los 3 y 5 meses,
de sequía. El neumococo se presenta en todos los climas y para luego desplazarse a otros grupos de edades como ado-
estaciones (12-13). lescentes y adultos jóvenes, y en forma muy particular si
viven en condiciones socioeconómicas adversas como haci-
EPIDEMIOLOGÍA DE LOS namiento (cárceles, cuarteles militares y otras instituciones).
AGENTES INFECCIOSOS Existen otras condiciones de riesgo, tales como asplenia,, in-
Se estiman 170.000 defunciones cada año en todo el munosupresión adquirida o congénita, pobreza, exposición
mundo por meningitis bacteriana, por lo cual sigue siendo activa o pasiva al humo del tabaco, infecciones repetidas y
una amenaza para la salud global (2,9). recurrentes del aparato respiratorio superior (16-18).
Haemophilus influenzae, Streptococus pneumoneae y
Neisseria meningitidis son responsables de la mayoría de FACTORES DE RIESGO (16)
los casos que ocurren después del periodo neonatal. Desde Edad
la introducción de la vacuna conjugada contra La enfermedad puede presentarse en cualquier edad, pero
Haemophilus influenzae tipo b (Hib), los otros dos gérme- las tasas más altas se observan en niños menores de 5 años y
nes pasaron a ser los agentes más frecuentes, pero con la en especial en los menores de un año, debido a la falta de an-
disponibilidad de la vacuna neumocócica conjugada queda- ticuerpos circulantes y a la ausencia de estímulos antigénicos
ría Neisseria meningitidis en el primer lugar, a lo cual hay previos a algunos agentes infecciosos.
que agregar que esta es la única bacteria que es capaz de
producir epidemias (2,14,15). Sexo
Entre los serotipos responsables de las formas graves Las enfermedades meníngeas son más frecuentes en los
destacan el A, B, C, X, Y y W135 en orden alfabético. En varones que en las hembras, con una razón de 1,2 y 1,5.
orden de riesgo epidémico y de brotes, el grupo A es el más
peligroso, en especial en el cinturón de la meningitis (África Factores Socioeconómicos
Sub Sahariana); el grupo B representa el 80% de estas enfer- Destaca la pobreza y, en particular, asociada con hacina-
medades en Europa y ha causado epidemias severas y persis- miento. En los países en vías de desarrollo se asocia a desnu-
tentes por 10 años o más; en la Región de las Américas, los trición, déficit de vitamina A y otras enfermedades infeccio-
serogrupos B y C han sido los predominantes (1,14). sas y parasitarias, como la malaria.
Un seguimiento de muestras de LCR, realizado en Lara, En niños malnutridos, al momento de la presentación de
durante más de 26 años (6) reporta que el principal agente la meningitis bacteriana, se observa un aumento sustancial
causal es Hib, seguido de Streptococcus pneumoniae (seroti- de secuelas neurológicas y mortalidad.
pos más frecuentes: 14, 6B, 19A, 19F, 23F) que reportó un
22% de resistencia intermedia a penicilina, 2,5% de resisten- Factores genéticos y familiares
cia alta y un caso de resistencia intermedia a cefalosporinas El déficit primario del complemento, específicamente los
de tercera generación; a estos gérmenes les sigue la familia factores C5 al C8, y más recientemente C2, C3, C9, así como
Enterobactereacea (Enterobacter sp, Escherichia coli, la homocigosidad para C4b.
Serratia sp, Salmonella sp, Klebsiella sp, Proteus sp,
Citrobacter sp, Morganella y Providencia sp), por último y Esplenectomía
no menos importante se detectó Neisseria meningitidis con Pacientes esplenectomizados en etapa terminal.
23 casos (1%) y 12 cepas serotipificadas (92% tipo B - 8%
tipo C). De las 23 cepas, el l7,4% se obtuvo sensibilidad dis- ESTADÍSTICAS
minuida a la penicilina (6). Meningitis en Las Américas

ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 29-36 31

 Epidemiología de la Meningitis en Venezuela

Se estima que cada año ocurren 1.400 a 2.800 casos de en más de tres veces a las bacterianas, con una tasa de
enfermedad meningocócica en Estados Unidos, con una tasa 3,6/100.000 habitantes en el año base, con un marcado y
de 0,5-1 por 100.000 hab. (9,19). paulatino descenso hasta alcanzar una tasa de menos de
Meningitis en Venezuela (10,20,21) 1/100.000 hab., que pudiera corresponderse a problemas en
- Morbilidad la sensibilidad del sistema de vigilancia o a la respuesta a las
diversas e intensas campañas de inmunizaciones para enfer-
Cuadro 1 medades virales (sarampión, rubéola y parotiditis). Aunque,
Morbilidad general por Meningitis totales por lo general, la etiología viral supera a la bacteriana, a par-
(G00, A87, A39.0) Venezuela 2005-2009 (8) tir de 2008 se observa que esta relación se invierte, lo cual
podría deberse al aumento de la vigilancia epidemiológica de
la etiología bacteriana o al registro de una epidemia y au-
mento en la notificación (8).
Las formas bacterianas ¨G00¨ muestran una tasa estable
durante el período, salvo en 2007, cuando se incrementa en
forma importante y alcanza más del doble.
Fuente: Boletines epidemiológicos semanas 52 correspondiente a La forma meningocócica se muestra prácticamente igual
cada año, Dirección de Epidemiología. MPPSalud hasta el último año del lapso, cuando cae a la mitad con res-
pecto al año base del estudio.

-Mortalidad
La mortalidad a consecuencia de las enfermedades me-
níngeas está relacionada con factores que van desde el mi-
croorganismo causal, su virulencia y patogenicidad, hasta las
distintas cepas y serotipos; también intervienen factores
como las características propias del paciente (afecciones pre-
vias, carencias de micro y macro nutrientes, entre otras), el
nivel, cobertura y disponibilidad de recursos médicos sanita-
Figura 1 rios, así como el momento de solicitud de atención, diagnós-
Morbilidad general por Meningitis totales tico precoz e instauración del tratamiento (22).
(G00, A87, A39.0) Venezuela 2005-2009 (8)
Cuadro 3
La tasa varía de manera importante en el período 2005- Mortalidad. Meningitis. Posición y número, por grupos de
2009, con evidente tendencia al descenso, hasta llegar prác- edades. Venezuela 2003-2007
ticamente a la mitad. Se aprecia un pico en el año 2007, con
una tasa de 7,4 x 100.000 hab. y un descenso en 2008; esto
pudiera interpretarse como que entre marzo y agosto de 2007
hubo una epidemia o brote de meningitis viral en Caracas,
con 195 casos en menores de 15 años, debido a Echovirus 25
y a Enterovirus 30. La tasa promedio del lapso es de 4,58 y
desviación estándar de 1,83. (Cuadro 1 y Figura 1)
Fuente: anuarios de mortalidad MPPS (años correspondientes)
Cuadro 2
Morbilidad general por Meningitis según Tipo Viral,
Bacteriana y Meningocócica. Venezuela 2005-2009 La meningitis aún se consideran un problema de salud
pública, ya que se mantie-
nen entre las primeras diez
causas de muerte en todos
los grupos de edades pe-
diátricas (Cuadro 3) (en
los menores de un año,
Fuente: Boletines epidemiológicos semanas 52 correspondiente a
ocurrieron en promedio 78 defunciones/año; en el grupo de
cada año, Dirección de Epidemiología. MPPSalud 1 a 4 años, 30 defunciones y en el grupo de 5 a 14 años 20
muertes, lo que traduce que en el lapso estudiado murieron,
Al analizar las meningitis por etiología (Cuadro 2), se ob- en promedio, 120 niños menores de 5 años, con marcado pre-
serva que las virales (A87) son las más frecuentes; superan dominio en los menores de un año, que representan el 65%).

32 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 29-36

 Epidemiología de la Meningitis en Venezuela

Se mantuvo invariablemente en la posición 7 como causa de miológico, la meningitis tiene dos tipos de comportamiento,
muerte en los menores de un año durante el quinquenio dados por su etiología, distribución, morbilidad y letalidad:
2003-2007. Para los de 1 a 4 años, varía muy discretamente; a.- Meningitis virales o asépticas: están asociadas a esti-
en el año base 2003, ocupaban la novena posición con 35 de- los de vida y hábitos personales de higiene, generalmente
funciones y pasó a ocupar la séptima casilla a partir del 2004. con clínicas menos severas.
El grupo de 5 a 14 años muestra una evolución variable b.- Meningitis bacterianas: son más letales y están aso-
al pasar de la octava posición en el 2003, a la séptima en el ciadas a condiciones sociales y económicas, tales como su-
2004, la novena en el 2005, la décima en el 2006 y para el ministro de agua potable, nutrición, educación y deficiencia
año cierre del lapso (2007) se ubicó en la octava, con peque- de servicios básicos, por lo cual se han denominado enferme-
ñas oscilaciones en el número absoluto de muertes. dades de la pobreza (23). Por lo tanto, la solución inicial más
En el anuario de mortalidad del año 2007 (último publicado factible es la prevención a través del uso de vacunas, mien-
y disponible) la carga por este importante indicador fue de 69 tras se intervienen los factores macro sociales expuestos.
defunciones. Para el grupo de uno a cuatro (1 a 4 años), se po-
siciona igualmente en la casilla séptima con 23 muertes. En el Meningitis virales
grupo de 5 a 14 años, se mantiene entre las diez principales cau- En un estudio de LCR en 45 pacientes con meningitis
sas de muerte, en la octava posición con 21 defunciones (22). aséptica en el estado Zulia, se evaluaron serológicamente los
Las tasas muestran un descenso sostenido en todos los virus de Encefalitis Equina Venezolana, Herpes simplex,
grupos de edades. (Cuadro 4, Figura 2) Epstein Barr, dengue, sarampión y rubéola y se detectó sero-
Cuadro 4
positividad en todos los grupos de edad, sobre todo en meno-
Tasas de Mortalidad por Meningitis (G00-G03) según res de 3 años (24).
grupos de edad. Venezuela 2003-2007 Un importante brote de meningitis viral en el Distrito
Metropolitano de Caracas, entre marzo y agosto de 2007, con
195 casos menores de 15 años, causado por Echovirus 25 y
30 y Enterovirus, coincidiendo con un incremento de los
casos en la vigilancia nacional de casos de meningitis (20).

Meningitis bacterianas
- Neumococo: sus 11 serotipos más comunes causan
Fuente: Anuarios de Mortalidad de MPPSalud aproximadamente el 75% de todas las infecciones invasoras
en niños en el mundo (25,26).
La meningitis meningocócica tiene una carga de muerte - Meningococo
promedio de 12 defunciones al año, una cada mes y, aunque lo
más resaltante es que afecta más a los grupos poblacionales no
pediátricos (53%), continúa con 47% correspondiente a la edad
infantil y la mitad de las muertes ocurre en menores de un año
(n=14 para un 23,3%), es decir, representa un alto riesgo de
mortalidad, no observado en ningún otro grupo etario, lo que
reconfirma que estos niños son los que mayor riesgo tienen de
sufrir y morir por esta patología (22). (Cuadro 5)
Cuadro 5
Meningitis Meningócica (A39.0) por grupos de edad.
Venezuela 2003-2007
Figura 2
Serie de casos de enfermedad Meningócica
registrados en el servicio de epimiología del Distrito Capital
desde el año 2007 hasta julio de 2010.

Al evaluar todos los casos de adultos y niños (n=34), los

cuales se distribuyen en el tiempo por semanas epidemioló-
Fuente: Anuarios de Mortalidad de MPPSalud.(años correspondientes) gicas, en su mayoría en los primeros 3 meses del año, se ob-
serva que el 70,58% ocurre entre las semanas 1 y 13 (Figura
GENERALIDADES EPIDEMIOLÓGICAS 2). Del total de los casos, 15 son menores de 15 años de edad
SEGÚN ETIOLOGÍA (59%), distribuidos así: menores de 1 año, 3 casos; de 1 a 4
Desde el punto de vista del comportamiento socio-epide- años, 4 casos y de 5 a 14 años, 8 casos. (Figura 3). La distri-

ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 29-36 33

 Epidemiología de la Meningitis en Venezuela

bución por sexo (6 varones y 9 hembras), concuerda con lo Los casos de MTBC se convierten en un indicador epide-
reportado en la literatura médica. La prueba de Gram resultó miológico básico para valorar la situación de la tuberculosis
positiva en 9 de 13 pacientes pediátricos y el cultivo dio po- en un país. El programa de control de la enfermedad, a tra-
sitivo al germen en 11 de 14 casos (73%). En el diagnóstico vés de la cobertura vacunal de BCG, busca minimizar el ries-
específico hubo 10 meningitis meningocócicas y 5 casos de go de aparición de las formas graves de la enfermedad (Miliar
enfermedad meningocócica, que causaron 3 muertes y se y MTBC), por ello se recomienda mantener coberturas por
mantuvo la relación 2 a 1 (enfermedad- meningitis). Se es- encima del 95% en los recién nacidos, antes del egreso hos-
tudiaron 7 muestras que reportaron: 3 serotipo C y 1 seroti- pitalario. La tasa de incidencia de MTBC en Venezuela entre
po Y, mientras los 3 restantes fueron no tipificados. los años 2003 al 2009 osciló entre 0,04 y 0,3/100.000 niños
menores de 5 años, alcanzando coberturas de 95% sólo en
cuatro de los 7 años revisados. Los países con alta prevalen-
cia de la infección tuberculosa en las comunidades (bacilífe-
ros) están obligados a proteger a sus niños con la aplicación
obligatoria de la vacuna. Venezuela presenta un riesgo inter-
medio de un 21,9/100.000 hab., de prevalencia y registra años
con coberturas menores a las sugeridas o recomendadas para
el control (Cuadro 6). La presencia de un caso de MTBC pone
en evidencia fallas en la prevención efectiva y obliga al mé-
dico tratante a tener presente la investigación epidemiológica
del grupo familiar, ya que se transmite al niño por contacto
estrecho y prolongado con el bacilífero, además de conside-
Figura 3 rar los antecedentes de la esfera socioeconómica y de sanea-
Muertes por Meningitis Meningócica (A39.0) por grupos de
miento ambiental de la vivienda, calidad de vida, hacinamien-
edad. Venezuela 2003-2007
Fuente: Anuarios de Mortalidad de MPPSalud
to, nutrición, entre otros.
Cuadro 6
- Meningitis micóticas Casos Meningitis tuberculosa, menores 5 años tasas
No se conoce que exista un sistema de vigilancia y noti- y cobertura vacunal BCG, Venezuela 200-2009
ficación de las meningitis micóticas en Venezuela. Los agen-
tes más frecuentes responsables de enfermedad inflamatoria
en el Sistema Nervioso Central (SNC) reportados en la lite-
ratura son Cándida, Histoplasma, Coccidiodes y
Cryptococcus. La mayoría de los casos de meningitis fúngi-
ca se describe en sujetos con alguna enfermedad que supri-
me el sistema inmune, como cáncer y VIH/Sida. La menin-
gitis debida a coccidioidomicosis puede ser mortal si se deja
cursar sin tratamiento (27-29). Fuente: Informes Anuales Técnico-Administrativos.
División de Tuberculosis y Enfermedades Pulmonares. MPPPS.
TUBERCULOSIS (CIE A17.9) Venezuela
La meningitis tuberculosa (MTBC) es la inflamación de
las leptomeninges por Mycobacterium tuberculosis y es la Entre 1990 y 2008, en el Hospital JM de Los Ríos de
forma más grave de Tuberculosis (TBC) extrapulmonar. La Caracas, se realizó un estudio de revisión de los casos de TB
inespecificidad de sus síntomas, la lentitud en el diagnóstico en el SNC que reportó 13 casos en edades comprendidas
etiológico y las secuelas neurológicas que puede producir, entre 1 y 4 años, lo cual registra un importante incremento de
hacen de esta enfermedad un problema importante de salud, esta infección en el país ( 34).
tanto en países desarrollados como en desarrollo (30,31). El programa de la lucha antituberculosa en Venezuela ha
Cerca de 2.000 millones de personas en el mundo están in- logrado disminuir de manera importante la morbimortalidad
fectadas por M. tuberculosis y sólo 10% desarrolla la enfer- en niños menores de 5 años, ya que para 1950 la tasa era de
medad. Un determinante de esta baja tasa de enfermedad en 23/100.000 y para el 2005 es de 0,25/100.000. Entre las pau-
infectados es la vacunación BCG en niños de países con alta tas está la vacuna BCG para proteger contra las formas gra-
prevalencia de TBC (32). ves. Los estados con mayor proporción de población indíge-
En las zonas donde la prevalencia de TBC es alta, la na (Amazonas, Delta Amacuro, Monagas) siguen siendo los
MTBC es más común en niños de 0 a 4 años de edad, y en más afectados, probablemente por el difícil acceso en el
las zonas donde la prevalencia es baja, la mayoría de los cumplimiento efectivo del programa y el diagnóstico; a éstos
casos de MTBC se presenta en adultos (33). se agregan Distrito Capital, Vargas y Portuguesa (35,36).

34 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 29-36

 Epidemiología de la Meningitis en Venezuela

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 GUÍAS DE MANEJO CLÍNICO: Consenso de Meningitis

DIAGNÓSTICO
Marianella Herrera H(1), Ana Lizette Rojas(2),
Jacqueline de Izaguirre de Arellano(3), Laddy Casanova de Escalona(4)

RESUMEN

La meningitis es una de las patologías infecciosas más graves en pediatría y constituye una verdadera emergencia médica. La evaluación
clínica acuciosa, el valor de la imagenología (TAC, RMN) antes de la punción lumbar, la interpretación del Líquido Cefalorraquídeo
(LCR) y la identificación del germen etiológico por cultivos y pruebas especiales (PCR) confirman el diagnóstico definitivo. La sospecha
clínica de una infección del Sistema Nervioso Central (SNC) comienza con la historia del paciente al identificar factores de riesgo. La
sintomatología asociada con la meningitis varía con la virulencia del agente etiológico y la edad. El examen físico debe considerar la
triada clásica: fiebre, rigidez de nuca y alteraciones de la conciencia, la cual se detecta en dos tercios de los pacientes y al menos uno de
estos síntomas está presente, de éstos la fiebre es el más común. La convulsión ocurre en un tercio de ellos. Se pueden observar síntomas
inespecíficos, tales como cefalea, náuseas, vómitos e irritabilidad.

Palabras clave: meningitis, niños, diagnóstico, convulsiones, pruebas diagnósticas

SUMMARY

Meningitis is one of the most serious infectious pathologies in pediatrics and it constitutes a true medical emergency. The diligent clinical
evaluation, the value of imaging studies before the lumbar puncture, the interpretation of the cerebroespinal fluid and the special
identification of the germ by cultures and special tests confirm the definitive diagnosis. The clinical suspicion of an infection of the
Central Nervous System (CNS) begins with the history of the patient and the identification of risk factors. The symptoms associated with
the meningitis vary with the virulence of the germ and the age of the child. The physical examination must consider the “classic triad”
of fever, rigidity of the neck and alterations of the conscience, which is detected in two thirds of the patients and at least one of these
symptoms is present, fever is the most common. The seizure appears in a third of them. Unspecific symptoms can appear, such as
headache, nausea, vomits and irritability.

Key words: meningitis, children, diagnosis, seizures, diagnostic tests.

DIAGNÓSTICO paciente, al identificar factores de riesgo para contraer una

La meningitis bacteriana y la encefalitis viral constituyen infección, tales como asplenia, inmunosupresión, defectos
emergencias entre las enfermedades infecciosas que causan anatómicos (seno dermal o anomalías del tracto urinario),
una significativa morbilidad y mortalidad del paciente. La fracturas abiertas de cráneo o válvula de derivación ventrícu-
evaluación clínica acuciosa, el valor de los estudios por ima- lo-peritoneal. Hay factores epidemiológicos como: contacto
gen: Tomografía Axial Computada (TAC), Resonancia en el hogar de un caso índice de infección meningocócica,
Magnética (RMN), antes de la Punción Lumbar (PL) y la in- neonato cuya madre presenta herpes genital o Streptococcus
terpretación del Líquido Cefalorraquídeo (LCR), así como la ß-hemolítico del grupo B, historia de inmunizaciones recibi-
duración de la administración de antibióticos, aún constitu- das (contra H. influenzae, neumococo y meningococo), haci-
yen motivo de controversia en el manejo de la meningitis (1). namiento y bajas condiciones socioeconómicas los cuales in-
La sospecha clínica de una infección del Sistema crementan los riesgos (1). En el 70-80% de los pacientes hay
Nervioso Central (SNC) comienza con la historia clínica del historia sugerente de infección respiratoria alta, que precede
en 2-5 días al diagnóstico de meningitis. Asimismo, una oti-
tis puede ser un factor importante en la patogénesis de una
(1) Puericultor y Pediatra. Miembro Titular y Secretaria de la Comisión
Científica de la SVPP. Centro Médico Dr. Rafael Guerra Méndez. invasión bacteriana ulterior (2).
Valencia, Estado Carabobo. La historia del uso reciente de antibióticos puede interfe-
(2) Pediatra Infectólogo Perinatal. Profesor Asociado del Decanato de rir en la interpretación del LCR, así como el conocimiento de
Ciencias de la Salud. Universidad Centro-Occidental “Lisandro
Alvarado”. Barquisimeto, Estado Lara. alergia medicamentosa es una información importante para
(3) Pediatra Infectólogo. Policlínica Metropolitana. Caracas la selección de la antibioticoterapia.
(4) Pediatra Infectólogo. Profesor Titular de la Universidad de Carabobo. Síntomas inespecíficos tales como cefalea, náuseas y vó-
Hospital de Niños Dr. Jorge Lizarraga (ad-honorem). Centro Médico
Dr. Rafael Guerra Méndez. Valencia, Estado Carabobo. mitos son pobres predictores de meningitis. La triada clásica
de: fiebre, rigidez de nuca y alteraciones de la conciencia se
Autor Corresponsal:
Marianella Herrera H. Centro Medico Dr. Rafael Guerra Mendez. detecta sólo en dos tercios de los pacientes y al menos uno
Nivel Mezzanina, Consultorio [Link] Rondón, Valencia, de estos síntomas está presente, la fiebre es el más común
Estado Carabobo. (2,3). Los pacientes parcialmente tratados con antibióticos,
Telefono: 58-241-8561059
Correo electrónico: mh110256@[Link] los muy pequeños y los inmunosuprimidos pueden no tener

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 Diagnóstico. Consenso de Meningitis

fiebre (4). Sin embargo, la ausencia de fiebre, rigidez de involucra el despistaje de infección del SNC. La ausencia de
nuca, alteraciones de la conciencia y cefalea pone en duda el fiebre en el RN no excluye el diagnóstico de meningitis u
diagnóstico de meningitis bacteriana (2,3); esto es válido otra infección bacteriana aguda y cambios en su comporta-
sobre todo en niños mayores de dos años. miento pueden reflejar compromiso precoz del SNC. Por lo
En niños con convulsión febril debe realizarse el diag- general, la irritabilidad del RN sin compromiso meníngeo se
nóstico diferencial con meningitis. Por otra parte, un tercio alivia con la alimentación o cuando la madre lo toma en bra-
de los pacientes pediátricos con meningitis pueden presen- zos. Paradójicamente, al tomar en brazos al niño, el movi-
tar convulsiones, siempre acompañadas de otros síntomas, miento puede generarle mayor irritabilidad (7,8).
tales como alteraciones de la conciencia y rigidez de nuca Los lactantes pueden presentar fiebre, irritabilidad, vómi-
(4-6). En estos niños, las convulsiones que persisten más to, alteración de la conciencia. La fontanela abombada tam-
allá de 4 días o se inician tardíamente, tienden a estar aso- bién constituye un signo tardío. En todo niño menor de 18
ciadas a secuelas neurológicas. Convulsiones focalizadas meses, la circunferencia cefálica debe ser medida al ingreso.
son de peor pronóstico con respecto a las generalizadas. También se desarrolla en forma característica la irritabilidad
Ocurren con mayor frecuencia en infecciones por S. pneu- paradójica (tranquilo cuando está acostado y llanto cuando lo
moniae y H. influenzae tipo B que en la meningitis por N. mueven, somnolencia, y llanto anormal). Además, se descri-
meningitidis (4,7). ben manifestaciones cutáneas, como lesiones dérmicas tipo
Al inicio, el examen físico puede ser normal, en algunos petequias y púrpuras, las cuales generalmente están asocia-
casos se observa irritabilidad y desinterés en el medio que das a sepsis y meningitis meningocócica (7).
rodea al paciente, lo cual es propio de una infección del En el niño mayor de 2 dos años, las manifestaciones clí-
SNC. La madre puede referir que su hijo está “raro” o que nicas de la meningitis tanto sistémicas (fiebre y afectación
“no es el mismo de siempre”, dato importante en la anamne- del estado general) como las derivadas del síndrome de irri-
sis cuando se examina al niño en forma precoz (7). tación meníngea (cefalea, rigidez, de nuca y espinal, irritabi-
La presentación clínica de la meningitis puede ser insi- lidad, vómitos y fotofobia) son relativamente fáciles de de-
diosa (90%) o fulminante (10%) la cual significa un mayor tectar. Pueden presentar signos clásicos como fiebre, escalo-
riesgo de mortalidad. Es importante la valoración de los sig- fríos, náuseas, vómitos, cefalea holocraneal intensa, general-
nos vitales. Alrededor del 15% de los pacientes pediátricos mente localizada en la nuca, irritabilidad, somnolencia, con-
que han tenido meningitis por neumococo se presentan con fusión mental, letargia y coma. A veces, el primer signo de
choque y Coagulación Intravascular Diseminada (CID), la infección es una crisis convulsiva, pero los vómitos y la ce-
cual se asocia a meningitis meningocócica. Apnea y distress falea son indicadores más sensibles de inflamación menín-
respiratorio pueden ocurrir en meningitis bacteriana, en es- gea. En el 50% de los pacientes hay rigidez de nuca, que se
pecial en neonatos y lactantes (4). La virulencia del agente incrementa al progresar la enfermedad con opistótono (9).
etiológico y la edad del paciente tienen influencia en la pre- La rigidez de nuca ocurre en el 60-70% de los casos in-
sentación clínica (7). dependientemente de la etiología, pero poco frecuente en
En el niño con fiebre de pocas horas de evolución se di- niños menores de seis meses (1). Los signos de Kernig y
ficulta el diagnóstico, porque desde la llegada del germen Brudzinsky, así como la rigidez de nuca parecieran tener una
al espacio subaracnoideo y el comienzo de su multiplica- pobre sensibilidad (10,11).En algunos estudios, estos signos
ción hasta la aparición de algún signo meníngeo, pueden se encuentran sólo en el 18-19% de los casos (1).
pasar hasta 12 horas, período durante el cual ningún sínto- Pacientes con meningitis bacteriana pueden tener otras
ma ni signo alerta sobre la existencia o no de una infección manifestaciones de infecciones bacterianas como celulitis fa-
meníngea. Por lo tanto, la dificultad diagnóstica en estos cial, sinusitis, otitis media, artritis y neumonía (12).
casos se asemeja a la del lactante sin foco infeccioso apa- Pueden ocurrir complicaciones en el curso del tratamien-
rente (7). La experiencia del observador y el uso juicioso de to de una meningitis e incluyen convulsiones, hipertensión
una guía de valoración pueden orientar, al menos inicial- endocraneana, edema cerebral, isquemia, derrame subdural y
mente, los pasos a seguir. enfermedad diseminada (artritis séptica, pericarditis séptica,
En el Recién Nacido (RN) los signos y síntomas de me- etc.) así como complicaciones neurológicas (12).
ningitis bacteriana son inespecíficos, similares a los encon- La artritis séptica es común en la enfermedad meningo-
trados en sepsis u otra entidad patológica grave. Se descri- cócica. Cuando se presenta al inicio se relaciona con la inva-
ben: vasoconstricción de piel, letargia, alteraciones en la re- sión directa del germen de la articulación. Cuando ocurre en
gulación térmica (hipotermia o fiebre), trastornos en la ali- forma tardía es considerada como un evento mediado por
mentación como débil succión o rechazo al alimento, dificul- complejos inmunes (12).
tad respiratoria, ictericia y vómito. La fontanela abombada La pericarditis también se presenta en enfermedad dise-
es un signo tardío y sólo ocurre en 20% de los casos. Así minada y usualmente mejora durante la antibioticoterapia.
mismo, 40% pueden presentar convulsiones, 75% de la cua- En algunos casos, es causa de fiebre persistente, lo cual ame-
les son sutiles o leves y 50% focalizadas. La sepsis neonatal rita pericardiocentesis o drenaje abierto (12).

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL tos, recuento diferencial, concentración de glucosa, proteínas

El diagnóstico diferencial de la meningitis bacteriana se y cultivos, así como otras pruebas especiales disponibles en
basa en los hallazgos clínicos y de laboratorio de virus, el país como el Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR) y
mycobacterias, hongos y protozoarios. Otros procesos que aglutinación con látex (7).
simulan meningitis bacteriana pueden ser: absceso cerebral, Presión de apertura: Este paso no siempre es respetado,
endocarditis bacteriana, embolismo, empiema subdural y pero es de suma importancia para el manejo clínico del pa-
tumor cerebral (7,12). El cuidadoso análisis del LCR y de los ciente. La presión normal depende de la posición del pacien-
estudios de neuroimagen, permiten hacer la diferenciación. te durante su toma así como la edad.
Hoy en día, la Punción Lumbar (PL) es un método diag- En posición sentada: (en mm. de agua)
nóstico y terapéutico de rutina, en el que si se guardan rigu- Recién nacido = 1,5-8 mm de agua
rosamente las indicaciones y se respetan las claras contrain- Menor de 6 años = 4-8 mm de agua
dicaciones, los riesgos son mínimos. Debe realizarse siempre En general, el valor normal va desde 7 mm. H2O
en perfectas condiciones de asepsia. Está indicada en sospe- hasta 18 mm. H2O en decúbito lateral. En la meningitis es
cha de meningitis luego de la historia clínica y un examen fí- común observar valores de 20 mm H2O a 50 mm H2O (7,14).
sico completo (13,14). Apariencia: Normalmente es clara. La presencia de valo-
Se deben obtener tres muestras separadas de 5 cm3 cada res >200 leucocitos/mm3 y/o >400 hematíes/mm3 y/o >105
una para: UFC de colonias bacterianas y/o elevada concentración de
- Recuento celular proteínas, enturbian el LCR (15).
- Determinación de proteínas, glucosa y serología El aspecto del LCR evidencia diferentes situaciones clí-
- Examen bacteriológico, cultivo y antibiograma; estu- nicas (12):
dios especiales, si se requieren. Color xantocrómico: está relacionado al color amarillen-
Este procedimiento se asocia a efectos colaterales meno- to/amarillento-anaranjado en el sobrenadante luego del cen-
res como cefalea post-punción, dolor lumbar y sangrado en trifugado. Se observa en ictericia neonatal; sin embargo,
el lugar de inserción de la aguja; la herniación cerebral puede también puede ser el resultado de hemorragias, presencia de
ser una complicación grave y la tomografía de cráneo puede bilirrubina en el curso de ictericia (por ejemplo leptospirosis)
identificar a los pacientes con alto riesgo de herniación, que o elevada concentración de proteínas, sangramiento cerebral
son aquéllos con patología intracraneal (hidrocefalia, Lesión o hemorragia subaracnoidea, obstrucción de médula espinal
de Ocupación de Espacio (LOE), edema cerebral y desvia- y punción traumática. En este último caso, la primera mues-
ción de la línea media) (1). tra recolectada se observa sanguinolenta y se aclara en el se-
Cuando se sospecha la presencia de Hipertensión gundo y tercer tubos.
Intracraneana (HIC) severa, el fondo de ojo tiene poco valor, Apariencia turbia: en los casos de meningitis bacteriana
pues hasta un 50% de las HIC agudas no desarrolla edema de aguda, la elevada concentración de las mismas (proteínas >
papila. Por lo tanto, en estos casos, previo a la PL, se debe re- 150 mg/dl) justifican dicha apariencia. También se observa
alizar Tomografía Axial Computarizada (TAC) o Resonancia en casos de infiltración celular en enfermedades hemato-on-
Magnética (RMN) del SNC (1). cológicas y presencia de proteínas en LCR.
Se debe repetir la PL en las siguientes circunstancias Color marrón, naranja o amarillo: hiperproteinorraquia,
(9,14): sangramiento de larga data (más de 3 días) en LCR, hiperbi-
• Neonatos con meningitis por bacilos gramnegativos lirrubinemia e hipercarotinemia.
• En meningitis por bacilos entéricos gramnegativos
• En meningitis por S. pneumoniae resistente Tinción de Gram
• Falta de respuesta, tras 48 horas de tratamiento anti- La positividad de la Tinción de Gram depende de la con-
biótico adecuado centración bacteriana en LCR. Si la concentración bacteria-
• Aquellos pacientes con fiebre con PL normal al na está por encima de 105 unidades formadoras de colo-
inicio y cuyo cuadro clínico sea compatible con me- nias/ml la positividad es de 80-90% sin administración de
ningitis, repetir a partir de las 6 horas, de acuerdo antibióticos previos. Disminuye a un 25% de positividad si
a evolución. el LCR contiene menos de 103 UFC/ml (15). Con respecto
Al final del tratamiento no es preciso repetir la PL. al agente etiológico, el Streptococcus pneumoniae tiene 90%
Valorar según germen y evolución la necesidad de repetir la de positividad en el Gram, Hib 86% y Neisseria meningiti-
punción lumbar. Las claves para el diagnóstico de la menin- dis 75%. Esta tinción es positiva en 50% de las meningitis
gitis se obtienen del análisis del LCR. por gérmenes Gram negativos y en menos del 50% para
Listeria monocytogenes (15).
Interpretación del LCR Recuento celular y diferencial: Los valores normales del
El análisis del LCR obtenido por PL debe incluir presión contaje celular en LCR están relacionados con la edad
de apertura, apariencia, tinción de Gram, contaje de leucoci- (Cuadro 1).

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 Diagnóstico. Consenso de Meningitis

Cuadro 1 ya que en las primeras 24-48 horas de evolución de una me-

Características citoquímicas normales del LCR ningitis aséptica (principalmente si es de origen viral) tam-
en los diferentes grupos de edad bién pueden estar presentes estas alteraciones.
Leucocitos Glucorraquia Glicemia Proteínas Por lo tanto, si hay duda diagnóstica, se puede
Edad PMN (%)
(mm³) (mg/dL) (mg/dL) (mg/dL) contemplar repetir la PL para observar el
RN pretérmino 0-29 0-66 24-63 0.74 6-150 cambio en el tipo de celularidad (19,20).
RN término Se presentan algunas características del
0-50 0-61 34-119 0.61 20-189
a 4 semanas LCR en diferentes procesos infecciosos
> 4 semanas (Cuadro 2).
0-10 0 45-65 0.6-0.9 May-45
a 3 meses
> 3 meses 0-5 0 45-65 0.6-0.9 15-45

Fuente: Modificado de Rada J. Aranda, 1996 (16). Cuadro 2

Clasificación de principales síndromes infecciosos del SNC.
Usualmente, en la meningitis bacteriana se observa un Hallazgos en LCR
contaje celular mayor de 1000 cél/mm3 con predominio de Glucosa
Leucocitos/ Proteína
leucocitos polimorfonucleares (PMN), hipoglucorraquia e Síndrome mm³ (md/dL) (mg/dL)
incremento de los valores de proteína. Es normal que el con- Meningitis >1000
taje de leucocitos PMN se incremente después de las prime- >80 (alto) <40 (bajo)
Bacteriana ([Link])
ras 48 horas del diagnóstico y luego haya un descenso
(7,14,17). Meningitis > 1000 (ma-
Actualmente, hay una regla de predicción clínica en > 100 (alto) < 40 (bajo)
Purulenta yoría PMN)
niños para meningitis bacteriana. Los pacientes en los que se
sospeche esta patología y que no tengan los siguientes crite- Meningitis No Purulenta*
rios (18):
- Tinción de Gram: positiva Subgrupos
- Recuento absoluto en LCR de polimorfonucleares Glucosa
10-500 Normal
mayor o igual a 1000 cel/mm3. Normal **
- Proteinorraquia mayor o igual a 80 mg/dL (usualmente
- Recuento de polimorfonucleares en sangre periférica linfocitos)
mayor o igual de 10.000 cel/mm3.
Glucosa Usualmente
- Historia de convulsión antes o al inicio de la presenta-
baja*** alta
ción clínica
La posibilidad de tener una meningitis bacteriana es menos Encefalitis
10-1000 A veces alta
de 1%. Esta regla de predicción clínica convalidada en un es- Aguda****
tudio multicéntrico con una sensibilidad de 98,3% y un valor Encefalopatía
<10 Normal
predictivo negativo de 99,9% es importante para la toma de Aguda ****
decisiones en un paciente con pleocitosis del LCR (18). * Meningitis aséptica
Cuando la PL se hace al comienzo de los síntomas, el ** Meningitis: virales, bacterianas tempranas, parcialmente tratadas
contaje celular puede ser normal, lo cual también puede ocu- *** TBC, Cryptococcosis, otros hongos ocasionalmente
rrir en algunas meningitis neonatales y en pacientes severa- Parotiditis,Listeria.
mente inmunosuprimidos (7,14). Por esta razón se debe re- **** Infeccioso
petir la PL a las 6 horas en todo paciente febril, cuyo cuadro Fuente: Fisher y Boyce, 2005 (21)
clínico sea compatible con meningitis. Asimismo en una mi-
noría de casos (hasta 14%) se puede encontrar predominio de Cuando la PL resulta traumática, lo cual implica la intro-
linfocitos en meningitis por Listeria monocytogenes y en ducción de sangre al fluido espinal durante el procedimiento,
meningitis neonatal por gérmenes Gram negativos (15). puede hacerse muy difícil la interpretación del contaje celular.
En general, en niños mayores de tres meses y con sospe- Muchos métodos han sido utilizados para diferenciar los leu-
cha de meningitis aguda, la presencia de leucocitos PMN en cocitos en sangre periférica de la verdadera leucocitosis del
LCR, independientemente del recuento celular, debe hacer LCR y ninguno ha sido preciso (7). Por lo general, en los pa-
pensar en esta enfermedad y sospechar el origen bacteriano cientes con meningitis bacteriana, la coloración de Gram resul-
del proceso, siempre y cuando se analice en el contexto ge- ta positiva, y la hipoglucorraquia y predominio de los leucoci-
neral del paciente (estado clínico, resto de alteraciones del tos PMN pudieran diferenciar de la PL traumática. Sin embar-
LCR, parámetros hematológicos y reactantes de fase aguda) go, se recomienda precaución al interpretar su resultado (22).

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Las pruebas de sensibilidad permiten conocer el comporta- (Cuadro 2) y pueden realizarse por métodos de difusión
miento in vitro de las bacterias frente a un antimicrobiano y pue- (Método de Kirby y Bauer), de dilución (Concentración
den ser por métodos de difusión (Método de Kirby y Bauer), de Inhibitoria Mínima -CIM-) o E-test (26).
dilución (Concentración mínima inhibitoria) o E test. En países con alta cobertura vacunal contra H.
Glucorraquia: Aproximadamente, en el 60% de los pa- Influenzae tipo B y Streptococcus pneumoniae, la menin-
cientes con meningitis bacteriana, la concentración de gluco- gitis bacteriana es cada vez menos común y la mayoría de
sa está disminuida (<40 mg/dL) (19); en RN, la relación de los niños con pleocitosis en LCR reportan más meningitis
glucosa en LCR respecto a la glucosa en sangre es ≤ 0,6 y en asépticas que bacterianas. Según un trabajo multicéntrico,
niños mayores de dos meses de edad es ≤ 0,4 o menos. Se en países con alta cobertura vacunal, los pacientes con
debe medir la glicemia simultáneamente a la realización de mayor riesgo para meningitis bacteriana presentan los si-
la PL (7). guientes hallazgos en conjunto: coloración de Gram posi-
Proteinorraquia: La cantidad de proteínas en LCR suele tivo, contaje de leucocitos en LCR mayor a 1000
estar elevada (>40mg/dL) y valores por encima de 100 mg/dl células/mm3, concentración de proteínas en LCR de 80
son altamente sugestivos de infección bacteriana (7). mg/dl como mínimo, cuenta absoluta de neutrófilos en
Lactato: En meningitis bacteriana, por lo general, la can- sangre periférica al menos de 10.000 y antecedente de con-
tidad de ácido láctico en LCR está por encima de 35 mg/dL vulsión antes o al momento de su ingreso. Si el paciente no
y se relaciona con aumento del metabolismo anaeróbico ce- presenta ninguno de estos parámetros previos, el riesgo de
rebral, producto de la disminución del flujo sanguíneo cere- tener meningitis bacteriana es muy bajo (0,1%) (27,28).
bral y por consecuencia, hipoxia, sin embargo no debe ser Pruebas especiales: Las pruebas diagnósticas molecu-
usado como parámetro único para establecer diagnóstico lares han impactado en el diagnóstico y manejo de las en-
etiológico (18). fermedades infecciosas, en especial, en las infecciones del
Test de aglutinación de látex: Se utiliza para determinar SNC. Las Técnicas de Ampliación de Ácidos Nucleicos
antígenos bacterianos capsulares en pacientes con sospecha (TAAN) constituyen el método de elección para el diag-
de meningitis bacteriana, tanto en aquéllos que han recibido nóstico de meningo-encefalitis virales a partir de muestras
antibióticos previamente, como en quienes no se detectó ger- de LCR. Ellas son más sensibles que los métodos diagnós-
men en el cultivo de LCR. Sin embargo, este examen no es ticos convencionales de cultivo, detección antigénica o se-
específico y sólo en algunas ocasiones se identifica el ger- rológica y captan organismos no viables o no cultivables,
men (7). por lo cual son más convenientes y menos propensas a las
Adenosin Deaminasa (ADA): En casos de meningitis causas que comúnmente dan falsos positivos por contami-
bacteriana cuya etiología es relacionada con el M. tuberculo- nación o colonización no patogénica o falsos negativos por
sis, el dosaje de ADA es de suma utilidad. Se asocia a una inhibición, aunque estas pruebas no están ampliamente
sensibilidad cercana al 50% y una especificidad próxima al disponibles (29,30).
100% (23). Se recomienda emplear sistemas de PCR en tiempo real,
Cultivos: Deben ser realizados en medio agar, preferible reproducibles, rápidos, sensibles y menos sujetos a contami-
a los medios líquidos, a menos que se sospeche de un pató- nación (29). En LCR no hay los inhibidores comunes de la
geno inusual como un anaerobio. La inoculación rutinaria PCR, tales como heme (hematíes), endonucleasas y exonu-
del LCR en caldo de cultivo no es recomendado, debido a cleasas, que producen resultados de PCR falsos negativos, y
que los gérmenes que se recuperan a través de esta técnica pocas veces en el SNC existe la posibilidad de falsos positi-
pueden ser contaminantes (7,24). vos, lo cual ocurre por contaminación o colonización por
Los resultados del Gram y cultivo pueden ser negativos agentes no patogénicos (32).
en niños que han recibido antibioticoterapia. Por ejemplo, la El Gram y el cultivo siguen siendo los procedimientos de
esterilización de N. meningitidis ocurre en 33% de las infec- elección en el diagnóstico de meningitis bacteriana, ya que
ciones a los 60 minutos, en 10% a las 2 horas y en algunos a no se dispone de pruebas diagnósticas moleculares de mane-
los 15 minutos de haber administrado una cefalosporina de ra rutinaria (32,33).
tercera generación por vía parenteral. El comienzo de la es- Los resultados deben analizarse siempre en el contexto
terilización del S. pneumoniae en el LCR es más lenta, usual- de la probabilidad clínica de la infección.
mente en cultivos tomados a las 4 horas de inicio de la anti- Pruebas serológicas: Otro procedimiento diagnóstico es la
bioticoterapia. En el 71,4% de las infecciones por S. pneu- detección de anticuerpos o pruebas serológicas de amplio y
moniae la esterilización ocurre a las 10 horas después de generalizado uso. Permiten detectar anticuerpos específicos
haber iniciado el tratamiento. IgM, IgG e IgA que orientan sobre el agente etiológico. Se
Los bacilos Gram negativos pueden tardar en esterilizar- pueden producir reacciones cruzadas cuando se trata de de-
se entre 3 y 4 días (20,24,25). tectar anticuerpos frente a virus emparentados, en cuyo caso
Las pruebas de sensibilidad permiten conocer el compor- el método de confirmación puede ser ensayo de reducción en
tamiento in vitro de las bacterias frente a un antimicrobiano placas o neutralización del efecto citopático, ambos laborio-

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 Diagnóstico. Consenso de Meningitis

sos y se realizan sólo en laboratorios de referencia (34). tología de base de cráneo. Se utiliza para excluir contraindi-
Procalcitonina (PCT): PCT elevada >0.5 ng/ml parece caciones de la PL, aunque una TAC normal no excluye de
ser útil para diferenciar la meningitis bacteriana de la viral, manera absoluta una subsecuente herniación. Las indicacio-
pero se requieren más estudios e información para que sea nes para TAC previa a punción en niños con sospecha de me-
incluida en la rutina diagnóstica (33). ningitis bacteriana son (4,39):
Citoquinas: El Factor de Necrosis Tumoral α (TNF α -si- - Coma
glas en inglés-), las interleuquinas IL1 e IL10 se han corre- - Shunt LCR
lacionado con meningitis bacteriana, pero se desconoce - Convulsión reciente(en los últimos 7días)
su sensibilidad y especificidad para realizar un diagnóstico - Hidrocefalia
precoz (34). - Traumatismo reciente
Otros estudios distintos a los del LCR incluyen: hemato- - Neurocirugía reciente
logía completa, plaquetas, pruebas de coagulación, glicemia, - Edema de papila
electrolitos séricos, urea, creatinina, uroanálisis y hemoculti- - Déficit neurológico focal
vos. Además, radiografía de tórax para detectar proceso neu- (excepto parálisis del VI y del VII par craneal).
mónico que pudiera sugerir el germen causal. También es - Deterioro progresivo de la conciencia
posible realizar electrocardiograma (EcG), ecocardiograma, - Hipertensión Intracraneana
electroencefalograma (EEG) y gases arteriales, dependiendo - Deficiencias inmunológicas
de la presentación clínica.
Imagenología: La utilización de métodos tales como: La contraindicación absoluta de PL es infección en la
Tomografía Axial Computada (TAC), Resonancia Magnética zona cercana al sitio de punción. La contraindicación relati-
Nuclear (RMN) entre otros no aportan datos relevantes para va es el aumento de la presión intracraneana por una lesión
arribar al diagnóstico de esta enfermedad. de ocupación de espacio, riesgo de sangrado (trombocitope-
Estos métodos son de suma utilidad en el diagnóstico nia, coagulopatía) o inestabilidad cardiorrespiratoria (4).
de complicaciones supuradas (ej.: abscesos cerebrales). La En pacientes en quienes no se pueda realizar PL, se re-
relación costo/beneficio supone no realizarlos de rutina quiere tomar hemocultivos, administrar antibioticoterapia y
para obtener el diagnóstico de esta enfermedad. La utilidad realizar TAC. Si no se detecta contraindicación, proceder a
radica en descartar contraindicaciones para la realización realizar la PL tan pronto como sea posible. La TAC de crá-
de la PL obligatoria como medio de diagnóstico de la me- neo, con o sin contraste, sólo se recomienda si no está dispo-
ningitis bacteriana. nible la RMN (39).
Por lo general, los estudios de neuroimagen se usan En infecciones del SNC, la RMN es más sensible que la
para identificar precozmente o controlar complicaciones TAC para evaluar cambios inflamatorios de las meninges,
de las meningitis, tales como hidrocefalia, colección sub- engrosamiento de las leptomeninges y distensión del espacio
dural, empiema, infartos y excluir abscesos parenquimato- subaracnoideo con ensanchamiento de la fisura inter-hemis-
sos y dilataciones ventriculares; también se usan para férica, lo cual ha sido reportado como un hallazgo precoz de
identificar condiciones que predisponen a meningitis bacte- meningitis severa, así como la presencia de complicaciones
riana en niños con evidencia de trauma cerebral, infección (colecciones, hidrocefalia, cerebritis, abscesos). La RMN
de senos paranasales o mastoides, fractura de cráneo o permite observar aumento de las meninges en las convexi-
anormalidades congénitas (35). dades cerebrales, lo cual se detecta mejor en RMN con con-
La ultrasonografía craneal en RN y lactantes menores tie- traste que en TAC con contraste (39).
nen un papel importante en la evaluación inicial en sospecha La RMN no utiliza radiación, tiene alta resolución espa-
de meningitis bacteriana y en el control de las complicacio- cial, capacidad multiplanar, el gadolinio (contraste utilizado)
nes de esta enfermedad (ventriculitis, ependimitis, plexoco- es muy bien tolerado con alta sensibilidad para detectar le-
roiditis, hidrocefalias) (36). siones en comparación con la TAC (excepto en la hemorra-
La TAC ha evolucionado de manera notable hasta llegar gia aguda y en lesiones óseas o calcificadas). Sus desventa-
a los tomógrafos helicoidales actuales, de altísima resolución jas son el costo, disponibilidad limitada, requiere más tiem-
temporal, que permiten realizar reconstrucciones tridimen- po, necesidad de sedación en menores de 6 años y tiene con-
sionales y angiográficas. En líneas generales, es un procedi- traindicaciones por el campo magnético (39).
miento de alta disponibilidad, bajo costo, poco tiempo, con
alta sensibilidad para las lesiones óseas, calcificaciones y he- CONCLUSIONES
morragias agudas; sus desventajas son: exposición a radia- • La historia clínica acuciosa, la PL, la interpretación
ción, puede provocar efectos adversos al contraste yodado y del LCR y la identificación del germen etiológico por
es menos sensible que la RMN (37,38). cultivos o pruebas especiales, confirman el diagnósti-
En meningitis bacteriana no complicada la TAC es sufi- co definitivo en la mayoría de los casos.
ciente para excluir edema cerebral agudo, hidrocefalia y pa- • La virulencia del agente etiológico y la edad del pa-

42 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 37-44

 Diagnóstico. Consenso de Meningitis

ciente tienen gran influencia en la presentación clíni- 10. Sáez-Llorens XM. Acute bacterial meningitis beyond the ne-
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terapia previa. tric infectious diseases. 2nd ed. Churchill Livingstone.
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• La meningitis bacteriana comprende pleocitosis,
11. Thomas KE, Hasbun R, Jekel J, QuagliarelloVJ. The diagnos-
usualmente con un contaje celular mayor de 1000 cé- tic accuracy of Kernig’s sign, Brudzinski’sign, and nuchal ri-
lulas/mm3 con predominio de PMN, hipoglucorraquia gidity in adults with suspected meningitis. Clin Infect Dis
(< 40 mg/ml) e incremento de los valores de proteína 2002; 35(1):46-52.
mayores de 100 mg/dL. 12. Ward MA, Greenwood TM, Kumar DR, Mazza JJ, Yale SH.
Josef Brudzinski and Vladimir Mikhailovich Kernig: signs
• Se recomienda precaución al interpretar el resultado
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de una punción traumática. 13. Kaplan S. Epidemiology, clinical features and diagnosis of
• Se debe obtener muestra para glicemia simultánea a la acute bacterial meningitis in children. UpToDate. 2010.
realización de la PL. Disponible en: [Link]/home/[Link].
• La TAC o RMN se realizan con frecuencia cuando se [Consultado: 28 de enero de 2010].
14. Castillo de Febres O, Rosas MA, Martínez E, Camacho N,
sospechan complicaciones que contraindiquen la PL.
Suárez EM, Rojas J, et al. Pautas de manejo de la meningitis
• La TAC de cráneo con o sin contraste sólo se reco- bacteriana en niños: Diagnóstico y prevención. Arch Venez
mienda si la RMN no está disponible o no se puede Puer Pediatr 2003;66 (3):12-27.
realizar. 15. Freedman SB, Marrocco A, Pirie J, Dick PT. Predictors of
• De sospecharse meningitis bacteriana con complica- bacterial meningitis in the era after Haemophilus influenzae.
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• La PCR en tiempo real es una prueba rápida y sensi- most sensitive sign of CSF pleocytosis. Headache 1991;
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44 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 37-44

 GUÍAS DE MANEJO CLÍNICO: Consenso de Meningitis

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
Amando Martín Peña (1), Lisbeth Aurenty (2),
Ángela Troncone Azocar(1), José Vicente Franco Soto(3)

RESUMEN

Las Meningitis Bacterianas Agudas (MBA) siguen constituyendo un capítulo de extraordinario interés dentro de los procesos infecciosos.
El conocimiento de la epidemiología local es fundamental. La terapia específica con antibióticos debe ser aplicada en forma precoz, con
drogas bactericidas de buena concentración en líquido cefalorraquídeo. El conocimiento de la resistencia de los gérmenes causales de las
MBA es capital para el logro de un tratamiento eficaz, buscando la menor morbi-mortalidad posible. Cada paciente debe individualizarse
en función de la edad, factores asociados y evolución del caso.

Palabras clave: meningitis, antibióticos, resistencia bacteriana, niños.

SUMMARY
Acute bacterial meningitis (ABM) remains a chapter of extraordinary interest in infectious processes. Knowledge of local epidemiology
is essential. Specific therapy with the use of antibiotics must be used early, using antibacterial drugs with good concentration in
cerebrospinal fluid. Knowledge of the resistance of the causative organisms of the MBA is valuable in achieving an effective treatment,
seeking the lowest possible morbidity and mortality. Each patient should be individualized for each patient age, associated factors and
its evolution. Treatment should be individualized for each patient age, associated factors and clinical course.

Key Words: meningitis, antibiotics, bacterial resistance, children.

INTRODUCCIÓN En este sentido, en este capítulo se desarrollarán los si-

Las Meningitis Bacterianas Agudas (MBA) siguen cons- guientes aspectos:
tituyendo un capítulo de extraordinario interés dentro de los - Farmacocinética y farmacodinamia de los antibióti-
procesos infecciosos. cos para considerar la selección conveniente.
Aunque se dispone de un arsenal terapéutico antibiótico - Resistencia bacteriana actual.
sumamente amplio y eficaz, y a pesar del gran interés en los - Esquemas de tratamiento antibiótico en MBA.
estudios de resistencia bacteriana, sumado al conocimiento - Antibioticoterapia en situaciones especiales.
ampliado de la farmacodinamia y farmacocinética de las dro- - Conclusiones.
gas utilizadas, todavía la morbiletalidad por infecciones del
Sistema Nervioso Central (SNC) sigue siendo elevada. FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA
Venezuela no escapa de esta realidad, puesto que hay progra- DE LOS ANTIBIÓTICOS EN EL SNC.
mas de vacunación masiva, pero aún son incompletos. La elección de una terapia empírica debe basarse en la
El tratamiento con antibióticos en pacientes con MBA actividad contra los gérmenes más probables, de acuerdo a la
debe considerar una serie de principios generales (1): data epidemiológica, la edad del paciente, el estado inmuno-
- Se debe iniciar en forma precoz por sospecha clíni- lógico y otros factores predisponentes (1-3).
ca-previa realización de punción lumbar para estu- Las características descritas a continuación determinan la
dios cito-químicos y cultivos. eficacia del antibiótico (3):
- El agente antimicrobiano debe ser bactericida, con Penetración en el LCR
adecuados niveles de concentración en Líquido La penetración de los antibióticos a través de la barrera
Céfalo-Raquídeo (LCR). hemato-encefálica hacia el LCR es el primer determinante de
- La vía de administración debe ser endovenosa. la capacidad de la droga para tratar una meningitis, teniendo
- La duración del tratamiento será de acuerdo a claro que las características del LCR son diferentes a las de
pautas establecidas por epidemiología, edad, otros espacios corporales (4).
etiología y complicaciones. Todos los betalactámicos penetran pobremente hacia el
LCR si la barrera hemato-encefálica no está alterada. La ca-
pacidad del antibiótico para penetrar hacia el LCR se incre-
(1) Pediatra Infectológo. Hospital Universitario de Caracas
(3) Pediatra Infectológo. Hospital J.M. de los Ríos. Hospital de Niños de menta por la inflamación de las meninges. Así, cualquier
Caracas proceso o medicamento que disminuya la inflamación me-
(3) Pediatra Infectológo. Hospital General de San Cristóbal (Edo. níngea afecta la penetración antimicrobiana, por ejemplo, el
Táchira)
uso de dexametasona (2,5).
Autor corresponsal: Algunas condiciones pueden influenciar la penetración y
Dr. Amando Martín Peña. e-mail: [Link]@[Link]. concentración de un antibiótico en el LCR:
Hospital Universitario de Caracas. Sección de Pediatria Médica Infecciosa.
Los Chaguaramos. 2do. piso. Universidad Central de Venezuela. 1. Drogas de bajo peso molecular y estructuras quími-
Telf. 6067322. cas simples penetran mejor (2-4).

ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 45-51 45

 Tratamiento antimicrobiano. Consenso de meningitis

2. Antibióticos con alto grado de ionización lo pene- Cuadro 1 Penetración de los antibióticos en el LCR
tran pobremente (3-6). Penetración Penetración
Antibiótico (%) Antibiótico (%)
3. La penetración en el LCR mejora si los antibióti-
cos tienen alta solubilidad lipídica, tal como se PENICILINAS Carbapenems
observa con fluoroquinolonas, cloramfenicol, ri- Penicilina G 7,8 Imipenem 8,5
fampicina y sulfonamidas (4-6). Ampicilina 35 21
Meropenem
4. Un alto grado de unión a proteínas en suero res-
Piperacilina 22,7-32 Fluoroquinolonas --
tringe la entrada al LCR, ya que la cantidad de
droga libre, más que la cantidad total, es lo impor- CEFALOSPORINAS Ciprofloxacina 6-37
tante para la penetración (5,6). Cefotaxime 27 Moxifloxacina 50-85
5. Existe un sistema de transporte activo en los ple- Ceftriaxona 16 OTROS
xos coroideos y capilares cerebrales que puede al- Ceftazidime 20-40 Vancomicina 1-53
terar la penetración de las penicilinas y cefalospo-
Cefepime 10 Teicoplanina 0,71-2,3
rinas desde el LCR hacia el plasma (5-7).
Monobactamicos Oritavancina 1-5
En el Cuadro 1 se presentan datos sobre la penetración
de los agentes antimicrobianos en el LCR. Es importante Aztreonam 5 Cloranfenicol 30-66
enfatizar que la selección del antibiótico no debe basarse AMINOGLUCÓSIDOS Rifampicina 25
únicamente en elementos de concentración, ya que exis- Trimetoprim/
Gentamicina < 1-0,9 24-35
ten otros factores que influyen en el porcentaje de pene- sulfametoxazol
tración, tales como enfermedades subyacentes, la dosis de Trobamicina < 1-0,9 Daptomicina 6
la droga administrada, la frecuencia de la administración Amikacina <0,5 Linezolid (4) 34-42
y el tiempo de adquisición de la muestra (3-6). Fuente: Adaptado de referencias 4, 6.
Actividad de los antibióticos en LCR purulento
re el uso de antibióticos con actividad bactericida que aque-
Un factor relevante es conocer la eficacia del antibiótico en
llos con actividad bacteriostática, aunque depende del ger-
LCR purulento, la cual puede ser afectada por varios factores:
men; por ejemplo, el comportamiento de cloranfenicol con-
1. Durante la meningitis el pH del LCR se acidifica, lo cual
tra Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo
puede causar inhibición del efecto bactericida (5-7).
b es bactericida, aunque su comportamiento general sea de
2. La concentración proteica en el LCR purulento altera
droga bacteriostática (6-8,10).
la eficacia, ya que la fracción de droga libre es la que
genera la actividad bactericida (6-8).
RESISTENCIA BACTERIANA ACTUAL
3. El crecimiento bacteriano disminuye en el LCR puru-
La resistencia bacteriana se mantiene en aumento y se ca-
lento. Esta situación puede reducir el efecto de los
racteriza por la capacidad parcial o total de los microorganis-
beta-lactámicos (7-9).
mos de no ser afectados por los antibióticos, generado prin-
4. Después de la penetración en el LCR, algunos anti-
cipalmente por el uso indiscriminado e irracional de éstos y
bióticos pueden ser metabolizados a compuestos
no sólo por la evolución propia de las bacterias para defen-
menos activos (7-9).
derse de la terapia antibiótica (6,8).
5. La actividad bactericida puede ser modificada por el
Las infecciones causadas por bacterias multirresistentes
llamado “efecto inóculo”; cuando el inóculo cambia
son responsables de una gran morbilidad y mortalidad.
de 105 a 107 unidades formadores de colonia la
Asimismo, causan un mayor costo debido a mayor estancia
Concentración Inhibitoria Mínima (CIM) de un anti-
hospitalaria y complicaciones (10,11). En muchos casos se
biótico se incrementa dramáticamente (7-10).
requiere un enfoque multidisciplinario que incluye cuidados
Actividad bactericida intensivos para el tratamiento de estas infecciones.
Un factor importante concierne a la necesidad de que el En Venezuela no existe un programa de vigilancia activa
antibiótico tenga efectos bactericidas, ya que la meningitis se continua para gérmenes productores de MBA, sin embargo,
produce en un área de limitada capacidad inmunogénica. La se cuenta con sistemas regulares en red de hospitales, como
muerte bacteriana ocurre rápido cuando la concentración del el Programa Venezolano de Vigilancia de la Resistencia
antibiótico supera 10 a 20 veces la Concentración Bacteriana a los Antimicrobianos (PROVENRA) que, a
Bactericida Mínima (CBM). Para lograr este objetivo es ne- pesar de las limitaciones, ofrece datos importantes sobre la
cesario conocer los aspectos farmacodinámicos de los anti- resistencia de gérmenes productores de MBA. En los datos
bióticos y, por ejemplo, saber que la eficacia de los betalac- de PROVENRA se pueden observar las diferencias en los
támicos depende del tiempo que dure sobre la CBM, contra- patrones de resistencia según los nuevos cortes de CIM para
rio a los aminoglucósidos, cuya eficacia depende de los nive- gérmenes de origen meníngeo y/o enfermedad no invasiva
les sobre la CBM (5,6). En terapia antimicrobiana se prefie- por neumococo. Para 2007, este programa reportó una sus-

46 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 45-51

 Tratamiento antimicrobiano. Consenso de meningitis

ceptibilidad global para neumococo de 65,31% en 103 cepas de meningitis se reportó sensibilidad intermedia de 3,8%
procesadas; para H. influenzae tipo b (Hib) se reportó una (CIM ≈ 0,5-1mcg/ml). Hasta 2009 no se habían reportado
susceptibilidad a ampicilina de 83,3%. En este programa no cepas de neumococo aisladas en LCR con alta resistencia (2,0
se dispone de datos para Neisseria meningitidis (12). mcg/mL) a cefalosporinas de tercera generación (12,13).
El sistema de registro de cepas bacterianas denominado La resistencia del neumococo no está claramente relacio-
SIREVA II (Sistema de Redes de Vigilancia) de la nada a un incremento de la mortalidad, pero sí es una causa
Organización Panamericana de Salud, realizado en muy importante de falla clínica (12).
Venezuela por el Instituto Nacional de Higiene “Rafael En Hib, PROVENRA y SIREVA II han descrito que para
Rangel”, ha permitido conocer más de los gérmenes impor- 2006 el número de cepas había disminuido en 40%, en com-
tantes en MAB como son Streptococcus pneumoniae (neu- paración con los años 1999-2005; el porcentaje de resisten-
mococo), Hib y N. meningitidis (12,13). cia a ampicilina fue 8,7%. Estos datos sugieren menor inci-
En SIREVA II se describe la resistencia total del neumoco-
dencia de MBA por este germen (12-14).
co a penicilina, la cual ha ido ascendiendo desde 2000 hasta La MBA por N. meningitidis ha tenido una interesante evo-
2008, con rangos actuales de 15% a 30% en 676 cepas aisla- lución. Los serogrupos aislados desde 1999 hasta 2008 han va-
das en menores de 5 años de edad. Se observan niveles de altariado en sus frecuencias. Se ha observado que el serogrupo B ha
resistencia (CIM > 2,0 mcg/ml) de S. pneumoniae en LCR, los aumentado hasta ocupar el 40%de los casos, el serogrupo C se
cuales están en 5-6%. Para 2009, las cepas aisladas en LCR mantiene en 34% y, el serogrupo Y se observa 26% casos. Hay
presentaron una susceptibilidad a penicilina de 87% (12,13). que hacer notar que en los últimos cinco años llama la atención
Los serotipos más aislados en enfermedad invasiva por la aparición del serogrupo Y, el predominio del serogrupo B,
neumococo hasta 2008 son: 14, 5, 6B, 1, 19A, 5, 23F y 18C. manteniéndose el serogrupo C en segundo lugar (12-14).
Específicamente en meningitis purulenta por S. pneumoniae En Venezuela, desde 1994 se describen las cepas de me-
son: 14, 6B, 5, 18C,1, 23F, 19F, 7, 19A, predominando los se-ningococo (Instituto de Higiene Rafael Rangel) con sensibi-
rotipos 14, 6B, 23F y 19A, los cuales están relacionados con lidad disminuida a penicilina, en especial por el serogrupo B.
altos porcentajes de resistencia. SIREVA II ha reportado un En 1998, se estableció 20% como nivel de resistencia a pe-
0,5% de resistencia por S. pneumoniae a cefalosporinas de nicilina (resistencia intermedia) y ha oscilado con pocas va-
tercera generación hasta el año 2007, sin discriminar cepas riaciones en los datos obtenidos hasta 2008 (12-14).
aisladas o no en LCR. Para 2008, en cepas aisladas causantes Recientemente se han identificado infecciones poli-
microbianas y de multi-
Cuadro 2 Tratamiento antimicrobiano empírico inicial en pacientes con MBA por grupo etario. resistencia a los antibióti-
cos, por lo cual se están
Edad Agente etiológico Primera elección Alternativas
desarrollando nuevos an-
Infección temprana:
timicrobianos. El médico
Escherichia coli
Ampicilina + Ampicilina + debe ser consciente de
Neonato Klebsiella pneumoniae
Cefotaxima ° Aminoglucósidos esto y considerar las ten-
Streptococcus hemolítico grupo B
Listeria monocytogenes dencias locales de sensi-
Infección tardía: bilidad a los antibióticos
Enterobacterias Vancomicina + Vancomicina + y de los patógenos más
Staphylococcus aureus Ceftazidima Cefepima frecuentes al momento de
Estafilococos coagulasa negativo indicar antibioticoterapia
Gram negativos no fermentadores: para MBA (9-11).
Psuedomonas aeruginosa
Citrobacter rdiversus Serratia
ESQUEMAS DE
Enterococos sp
TRATAMIENTO
Streptococcus pneumoniae Ampicilina +
1a3 Ampicilina + EN MBA
Haemophilus influenzae b& Cefotaxima° o
meses Cloranfenicol En los últimos años, se
Neisseria meningitidis Ceftriaxona°
Gérmenes del período neonatal han presentado modifica-
3 meses Streptococcus pneumoniae Cefotaxima * o ciones en el tratamiento de
Cefepima la MBA que motivan a
a 5 años Haemophilus influenzae tipo B (no vacunado)& Ceftriaxona*
Neisseriameningitidis tomar nuevas conductas.
Mayor de Streptococcus pneumoniae Cefotaxima * o Esto puede atribuirse a las
Cefepima
5 años Neisseria meningitidis Ceftriaxona* siguientes situaciones:
Fuente: Adaptado de referencias 13 - 18,23. • El advenimiento de anti-
*Asociar vancomicina si se sospecha infección por S. pneumoniae altamente resistente a penicilina o resistente a cefalosporinas. bióticos con capacidad
° No utilizar ceftriaxona en menores de 2 meses. & Baja incidencia en pacientes inmunizados. para lograr esterilización

ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 45-51 47

 Tratamiento antimicrobiano. Consenso de meningitis

más rápida y con menos reacciones adversas. sición al tabaco, ausencia de lactancia materna y tra-
• El cambio en los patrones de susceptibilidad de las bacte- tamiento con betalactámicos en las 3 semanas previas
rias causantes de MBA. al diagnóstico, ya que está asociado a infecciones por
• La vacunación sistemática contra Hib, lo cual ha dis- neumococo resistente a la penicilina (19-21).
minuido considerablemente la incidencia de meningi- • El bajo peso al nacer es factor de riesgo para menin-
tis causada por este germen. gitis por Pseudomonas (22,23).
• Los cambios en la epidemiología de la infección por b.- Antibioticoterapia específica
neumococo y por meningococo, debido al adveni- Una vez conocido el agente etiológico, a través del repor-
miento de las vacunas conjugadas (15,16). te de cultivo y antibiograma, deben hacerse los cambios en
el tratamiento, orientados a utilizar los antibióticos más es-
a.- Antibioticoterapia empírica inicial pecíficos, de bajo costo y con menor frecuencia de reaccio-
El tratamiento empírico inicial de la MBA debe basarse nes adversas (20) (Cuadro 3).
en los probables agentes etiológicos, de acuerdo al grupo eta- c.- La duración del tratamiento varía con el grupo etario
rio (17,18) (Cuadro 2). y el agente etiológico.
Debe considerarse: El esquema terapéutico para abordar meningitis neonata-
• Ausencia de inmunizaciones contra Hib o neumococo. les, por lo general, es no menor a 21 días. Sin embargo, en ne-
• Edad menor a 6 meses, asistencia a guarderías, expo- onatos con aislamiento de Streptococcus agalactiae (ß hemo-
Cuadro 3 Terapia antimicrobiana específica en meningitis bacteriana Aguda
GERMEN PRIMERA ELECCIÓN ALTERNATIVAS
Streptococcus pneumoniae:
Susceptible a penicilina Cefotaxima o ceftriaxona
(CIM<0,1mcg/ml) Penicilina G o ampicilina Cefepima Meropenem
Sensibilidad intermedia a Cefotaxima o ceftriaxona Meropenem Fluoroquinolonas
penicilina (CIM=0,1-1,0 mcg/ml)
Cefotaxima o ceftriaxona + Vancomicina Vancomicina + Rifampicina
Resistente a penicilina
(CIM > 2,0 mcg/ml) Cefotaxima o Ceftriaxona + Vancomicina * Meropenem Fluoroquinolonas
Resistente a cefalosporinas
(CIM>2,0 mcg/ml)
Neisseria meningitidis: Cefotaxima o Ceftriaxona
Penicilina G o ampicilina
Cloranfenicol
Penicilina (CIM < 0,1 mcg/ml)
Cefotaxima o ceftriaxona Meropenem Fluoroquinolonas
Penicilina (CIM=0,1-1 mcg/ml)
Cloranfenicol
Haemophilus influenzae tipo b:
Ampicilina Cloranfenicol Cefepima
Betalactamasa negativo:
Cefotaxima o ceftriaxona Fluoroquinolonas
Betalactamasa positivo:
Streptococcus beta hemolítico
Penicilina G o ampicilina + gentamicina Cefotaxima o ceftriaxona Vancomicina
grupo B
Trimetoprim-sulfametoxazol
Listeria monocytogenes Ampicilina + gentamicina
Meropenem
Enterococcus spp. Ampicilina + aminoglucósido Vancomicina + Aminoglucósido
Enterobacterias:
No productoras de BLEE Cefotaxima o ceftriaxona Cefepima Meropenem
Fluoroquinolonas

Productoras de BLEE Meropenem Fluoroquinolonas

Cefepima Meropenem
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima + aminoglucósido Fluoroquinolonas
Staphylococcus epidermidis
Vancomicina* Linezolid
Staphylococcus aureus
(Meticilino sensible) Oxacilina Vancomicina + Rifampicina
(Meticilino resistente) Vancomicina +Rifampicina Linezolid
*Considerar asociación con rifampicina Fuente: Adaptado de referencias 21-27.

48 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 45-51

 Tratamiento antimicrobiano. Consenso de meningitis

Cuadro 4
Antibioticoterapia empírica inicial sugerida en situaciones especiales
SITUACIÓN ESPECIAL AGENTES ETIOLÓGICOS TRATAMIENTO
Problemas neuroquirúrgicos: Staphylococcus aureus
Vancomicina +
Derivación ventrículoperitoneal Staphylococcus coagulasa negativo
ceftazidima, cefepime
Mielomeningocele, seno dérmico sacro Pseudomonas aeruginosa
o meropenem°
Heridas penetrantes en cráneo o neurocirugía Bacilos gram negativos
Fístulas de LCR, Implantes cocleares Streptococcus pneumoniae Cefotaxima o ceftriaxona*
Inmunodeficiencias: Streptococcus pneumoniae Neisseria
Cefotaxima o
Déficit de inmunoglobulinas meningitidis
ceftriaxona*
VIH/SIDA Haemophilus influenzae b
Streptococcus pneumoniae Cefotaxima o
Déficit del complemento
Neisseria meningitides ceftriaxona*
Streptococcus pneumoniae
Drepanocitosis Neisseria meningitidis Cefotaxima o
Asplenia funcional o anatómica Haemophilus influenzae b ceftriaxona*
Salmonella sp
Streptococcus pneumoniae
Cefepima
Staphylococcus epidermidis
o
Neutropenia febril Neisseria meningitidis
meropenem
Transplante de órgano sólido Haemophilus influenzae b
+
Listeriamonocytogenes
Vancomicina
Bacilos gram negativosnegativos
°En infecciones del sistema de derivación ventrículo-peritoneal debe retirarse la válvula y colocar drenaje externo.
*Asociar con vancomicina si se sospecha neumococo resistente a penicillina.
Fuente: Adaptado de referencias 22,23,25-27,31.

Cuadro 5
Dosis de antibióticos para el tratamiento de la meningitis bacteriana aguda (mg/kg/día)
LACTANTES Y NIÑOS
FÁRMACO UTILIZADO NEONATOS 0-7 DÍAS 8-28 DÍAS
MAYORES

Amikacina 15-20 cada 8h 20-30 cada 8h 20-30 cada 8h

Ampicilina 100-150 cada 12h 150-200 cada 6h 200-300 cada 6h
Cefotaxima 100 cada 12h 150-200 cada 6h 200-300 cada 6h
Cefepima 50-75 cada 12h 75-100 cada 8h 100-150 cada 8h
Ceftazidima 60 cada 12h 90 cada 8h 125-150 cada 8h
Ceftriaxona - - 100 cada 12-24h
Cloranfenicol - - 75-100 cada 6h
Ciprofloxacina - - 30-40 cada 8-12h
Gentamicina 5 cada 12h 7,5 cada 12h 7,5 cada 8h
Meropenem 120 cada 12h 120 cada 8h 120 cada 6-8 h
Penicilina G 100-150000 Uds cada 12h 150-200000 Uds cada 6-8 h 400-600000 Uds cada 4 horas
Rifampicina - 10 cada 24h 10-20 cada 24h
Ticarcilina 150-225 cada 12h 225-300 cada 6-8h 300 cada 6h
Tobramicina 5 cada 12h 7,5 cada 8h 6-7,5 cada8h
Timetoprim-sulfametoxazol - - 10-20 cada 6-12h
Vancomicina 20 cada 12h 30 cada 8h 40-60 cada 6h
Fuente: Adaptado de referencias 1,22,23.

ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 45-51 49

 Tratamiento antimicrobiano. Consenso de meningitis

lítico grupo B) y L. monocytogenes puede ser de 14 días. REFERENCIAS

Debe realizarse punción lumbar control luego de 10 días; si
es estéril, se mantiene el tratamiento por un mínimo de 2 se- 1. Valery FV, Veitía J, Leisse P, Herrera M, Lavado D, Santiago
manas. (14,15,21,24-27). RJ, et al. Tratamiento Específico de la Meningitis Bacteriana.
En caso de meningitis no complicada y dependiendo del Arch Venez Puer Ped 2003;66(Supl 3):28-39.
germen aislado, se recomienda lo siguiente: 2. Cabellos C, Fernandez V, Gudiol F. Tratamiento de las
Infecciones del Sistema Nervioso Central. En: L. Drobnic
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Hib: 7 a 10 días Barcelona, España 2002, pp. 605-615.
N. meningitidis: 5 a 7 días 3. Honda H, Warren DK. Central nervous system infections:
L. monocytogenes: 14 a 21 días meningitis and brain abscess. Infect Clin NA en vez de Clin
Bacilos gram negativos: 3 semanas ó mínimo 2 semanas North Am 2009; 23(3):609-623.
4. Chowdhury MH, Tunkel AR. Antibacterial agents in infec-
después de un cultivo estéril. tions of the central nervous system. Infect Clin NA en vez de
Hay casos particulares en los cuales se establece la dura- Clin North Am 2000; 14(2):391-408.
ción del tratamiento, dependiendo del estado febril. Un 12- 5. Miranda J, Tunkel AR. Strategies and new developments in
14% de los casos pueden presentar fiebre de 4 a 5 días, aun- the management of bacterial meningitis. Infect Clin NA en
que se haya comenzado el tratamiento con antibióticos, y en vez de Clin North Am 2009; 23(4):925-943.
6. Sinner SW, Tunkel AR. Antimicrobial agents in the treatment
un 16% se puede observar fiebre secundaria o recurrente, of bacterial meningitis. Infect Clin NA en vez de Clin North
después de un período afebril (23,28). Am 2004;18(3):581-602.
En estos casos deben evaluarse: tratamientos inadecua- 7. Fitch MT, Abrahamian FM, Moran GJ, Talan DA. Emergency
dos, desarrollo de infecciones nosocomiales, infecciones vi- department management of meningitis and encephalitis.
rales secundariamente adquiridas, complicaciones supurati- Infect Clin NA en vez de Clin North Am 2008; 22(1):33-52.
8. Mace SE. Acute bacterial meningitis. Emerg Med Clin NA en
vas, complicaciones neuroquirúrgicas (colección subdural, vez de Clin North Am 2008;26(2):281-317.
con frecuencia). En estas situaciones, es necesario evaluar a 9. Harrison LH. Epidemiological profile of meningococcal dise-
cada niño en forma individualizada y realizar estudios que ase in the United States. Clin Infec Dis 2010;50 Suppl 2:S37-
incluyan análisis del LCR e imagenología (23,28,29). S44.
d.-Vía de Administración 10. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI):
Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility
El tratamiento de la MBA siempre debe ser endovenoso. Testing; Twentieth Informational Supplement. Washington.
No se recomienda la terapia secuencial parenteral-oral, ex- Disponible en: [Link]
cepto con el uso de rifampicina en las situaciones señaladas cle/225811-overview
en los Cuadros 3 y 4 (16,21,23,28,30). 11. Lynch JP, Zhanel GG. Streptococcus pneumoniae: does anti-
microbial resistance matter? Semin Respir Crit Care Med
2009; 30(2):210-238.
ANTIBIOTICOTERAPIA 12. Programa Venezolano de Vigilancia de la Resistencia
EN SITUACIONES ESPECIALES Bacteriana a los Antimicrobianos. [sitio en internet].
En el cuadro No.4 se presenta la antibioticoterapia reco- Disponible en: [Link]
mendada en aquellas circunstancias en las que los factores de [Link] [Consultado: 7 de octubre de 2010].
riesgo se relacionan con una probabilidad aumentada de me- 13. Reunión regional de SIREVA II. 2009. [sitio en internet].
Disponible en: [Link]
ningitis bacteriana por determinados agentes causales. =com_docman&task=doc_view&gid=440&Itemid=614
[Consultado: 22 de julio de 2010].
Duración del tratamiento 14. Spadola E, Fernández S, Payares DJ, Tarazona BD, Gabastou
- Dosis recomendadas para el tratamiento JM, Waard JH, et al. Revista del Instituto Nacional de Higiene
Por lo general, las dosis de los antibióticos para el mane- Rafael Rangel 2009; 40(2):36-43.
15. Sáez-Llorens X, McCracken G Jr. Bacterial meningitis in
jo de los pacientes con MBA con factores de riesgo son supe- children. Lancet 2003; 361: 2139-2148.
riores a las que tradicionalmente se utilizan en el tratamiento 16. Kim KS. Acute bacterial meningitis in infants and children.
de otros procesos infecciosos (Cuadro 5). Lancet Infect Dis 2010;10(1):32-42.
17. Peltola H, Roine I. Improving the outcomes in children with
CONCLUSIONES bacterial meningitis. Curr Opin Infect Dis 2009;22(3):250-
255.
a) Debe conocerse la epidemiología, así como los patro- 18. Brouwer MC, Tunkel AR, van de Beek D. Epidemiology,
nes de resistencia de la localidad y la institución hospitala- diagnosis, and antimicrobial treatment of acute bacterial me-
ria donde actúa. ningitis. Clin Microbiol Rev 2010 ;23(3):467-492.
b) Individualizar en cada caso la edad, factores asociados 19. Chávez-Bueno S, McCracken GH Jr. Bacterial meningitis in
y evolución del caso. children. Pediatr Clin NA en vez de Clin North Am 2005;
52(3):795-810.
c) Realizar los estudios bacteriológicos necesarios para la 20. Raymund R, Michael R K. Meningitis. Updated: Jun 9,
determinación la resistencia bacteriana y hacer los cambios 2010. Disponible en: [Link]
hospitalarios para su control. cle/232915. [Consultado: 03-09-2010]

50 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 45-51

 Tratamiento antimicrobiano. Consenso de meningitis

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ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 45-51 51

 GUÍAS DE MANEJO CLÍNICO: Consenso de Meningitis

TRATAMIENTO COADYUVANTE. COMPLICACIONES AGUDAS

Carmen Rosario (1), Huníades Urbina-Medina (2)

RESUMEN

En el tratamiento de la meningitis, la administración de potentes antibióticos produce la lisis bacteriana y la liberación de sus
componentes, lo cual estimula la cascada inflamatoria. Este hecho explica el deterioro neurológico que se evidencia en ocasiones después
de iniciados los antimicrobianos
La letalidad de la meningitis bacteriana en niños se encuentra entre un 4 y 10%, y el pronóstico varía dependiendo de múltiples factores:
edad, presencia de comorbilidad, patógeno responsable y grado de severidad y compromiso al momento de la admisión. Se ha propuesto
que la administración de un tratamiento coadyuvante temprano (uso de esteroides y/o glicerol) que disminuya la respuesta inflamatoria,
pueda evitar estas complicaciones y mejorar el pronóstico.
Las complicaciones agudas son frecuentes y todas deben manejarse en forma precoz, desde el ingreso en la sala de emergencia con la
terapia usual, siguiendo los lineamientos establecidos en los protocolos de reanimación, los cuales han demostrado mejorar la
supervivencia de estos pacientes. La meta primordial del tratamiento es evitar o disminuir el daño secundario causado por eventuales
problemas hemodinámicos, hipóxicos, hidroelectrolíticos, convulsiones, entre otros.
Se contemplan las medidas de prevención o tratamiento, las cuales en muchos casos requieren de la monitorización permanente del
paciente.

Palabras clave: Meningitis bacteriana, tratamiento coadyuvante, prevención, daño secundario.

SUMMARY

During the treatment of meningitis, the administration of potent antibiotics produces bacterial lyses and the release of its components,
which stimulate the inflammatory cascade. This explains the neurological deterioration that occurs occasionally after antibiotic therapy
is initiated.
The lethality of bacterial meningitis in children is 4 to 10% and its prognosis varies by multiple factors: age, co morbidity, responsible
pathogen and severity and clinical compromise at the time of admission. It has been suggested that the administration of early adjuvant
treatment (steroids and/or glycerol) reduces the inflammatory response, may prevent complications and improve the outcome.
Acute complications are frequent and must be treated early after admission in the emergency room with standard therapy, following the
guidelines set out in CPR protocols, which have been shown to improve survival in these patients. The primary goal of treatment is to
prevent or reduce the secondary damage caused by hemodynamic, hypoxic, electrolyte disorders and seizures, among others.
Preventive and therapeutic strategies are reviewed, which in many cases will require constant monitoring of the patient.

Key words: Bacterial meningitis, adjuvant treatment, prevention, secondary damage.

La administración de potentes antibióticos que rompen la Tratamiento esteroideo:

pared bacteriana, como los betalactámicos, produce la lisis En los estudios de la terapia con corticosteroides, en ani-
de la bacteria y la liberación de sus componentes, que esti- males con meningitis neumocócica experimental, se demos-
mulan la cascada inflamatoria, este hecho explica el deterio- tró un descenso del edema cerebral, disminución de la pre-
ro neurológico que en ocasiones se observa después de ini- sión y de los niveles de lactato del Líquido Cefalorraquídeo
ciado el tratamiento antibiótico. Un tratamiento coadyuvan- (LCR). La dexametasona tiene varios efectos antiinflamato-
te temprano que disminuya la respuesta inflamatoria puede rios incluyendo, la estabilización de la barrera hematoence-
evitar estas complicaciones y mejorar el pronóstico. El trata- fálica con la inhibición de la síntesis de los mediadores, entre
miento inespecífico o coadyuvante de esta entidad está deter- los que se encuentran la Interleukina 1 (IL-1) y el Factor de
minado por la edad del paciente y por la gravedad del proce- Necrosis Tumoral (FNT) (2).
so al momento del diagnóstico. La meta primordial en estas El tratamiento coadyuvante con dexametasona ha demos-
circunstancias es disminuir o evitar el daño secundario cau- trado estar asociado con menor mortalidad, menor frecuen-
sado por eventuales problemas hemodinámicos, hipóxicos, cia de pérdida severa de la audición y de secuelas neurológi-
trastornos hidroelectrolíticos, convulsiones, entre otros (1). cas a largo plazo. Los corticosteroides en niños han reporta-
do reducir la pérdida severa de la audición y en adultos pro-
(1) Pediatra-Intensivista. Centro Médico Privado Edelmira de Araujo. porcionan una protección significativa contra la muerte y las
Valera, estado Trujillo.
(2) PhD. Pediatra Intensivista. Hospital de Niños “Dr. J.M. de los secuelas neurológicas a largo plazo. Se considera que en pa-
Ríos”; Caracas, Venezuela íses de altos recursos es útil la terapia coadyuvante en niños,
Autor corresponsal: pero en naciones de bajos recursos no se observan efectos
Dr. Huníades Urbina. beneficiosos (3).
Servicio de Terapia Intensiva. Hospital de Niños [Link] los Ríos.
Avenida Vollmer. Caracas Se recomienda el inicio del tratamiento con dexameta-
correo electrónico:urbinamedina@[Link] / Teléfono: 0414-2340316 sona precozmente en adultos y niños, en infusión de 15 a 20

52 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 52-59

 Tratamiento coadyuvante. Consenso de Meningitis

minutos antes de la administración de los antibióticos, por- meras 6 horas, tiempo crítico en el cual el tratamiento anti-
que el fármaco inhibe la liberación de citoquinas inflama- biótico debe instituirse. Se ha observado que los efectos del
torias por las microglias, sólo antes de que estas células glicerol se mantienen al menos 24 horas, administrado en
sean activadas por las endotoxinas liberadas por la lisis dosis de 1,5 g/kg cada 6 horas por 48 horas (glicerol al 85%,
bacteriana (2). 0,85 g de glicerol en 1 ml de solución) para una dosis diaria
Hasta ahora, no existe una terapia coadyuvante ideal para de 6 g/kg/día, administrada vía oral (a menudo a través de
la meningitis bacteriana; la evidencia disponible soporta el sonda nasogástrica), dividida en 4 dosis, hasta un máximo de
uso de dexametasona, antes o junto con la primera dosis de 25 ml por dosis. En comparación con placebo, el glicerol re-
antibiótico, en niños y adultos con meningitis por duce la frecuencia de las secuelas neurológicas severas de las
Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. No se meningitis en la infancia (8). En vista de que glicerol es un
recomienda en meningitis por meningococo, por bacilos agente hiperosmolar, seguro, de amplia disponibilidad, bajo
Gram negativos ni en las meningitis bacterianas en neonatos costo y de administración por vía oral, su uso es promisorio
(4,5). Se sugiere el uso de dexametasona en lactantes y ma- como tratamiento adyuvante en niños con meningitis bacte-
yores de 6 semanas con meningitis neumocócica, luego de riana, en especial, en lugares con recursos limitados (8).
hacer el respectivo balance entre los beneficios potenciales y
los posibles riesgos (6). Tratamiento de las complicaciones de la meningitis
El amplio uso de este corticoide en niños con meningitis La letalidad de la meningitis bacteriana en niños está
bacteriana requiere una cuidadosa monitorización de las res- entre 4 y 10%. El pronóstico varía dependiendo de múl-
puestas clínicas (curva febril, resolución de síntomas y sig- tiples factores: edad, presencia de comorbilidad, patóge-
nos) y bacteriológica al tratamiento antimicrobiano, particu- no responsable y grado de severidad a la presentación
larmente en los pacientes con meningitis causada por neu- clínica o neurológica a la admisión (12). Las complica-
mococos resistentes a la cefalosporinas de tercera genera- ciones agudas son frecuentes y todas deben manejarse
ción, en quienes la muerte bacteriológica depende de la van- con la terapia usual (2).
comicina. La monitorización de la respuesta clínica puede La situación ideal del monitoreo en la emergencia incluye
complicarse debido al uso de dexametasona, ya que puede el control de funciones vitales, en las siguientes áreas (13):
causar fiebre secundaria (recurrencia de la fiebre después de - Cardiovascular: vigilancia del sistema cardiovascu-
las primeras 24 horas sin fiebre), observada en 52% vs 24% lar a través del electrocardiograma, la medición de la
en los no tratados con el esteroide (p= 0.0009) (7). presión arterial, la frecuencia cardiaca, pudiera ser
Por otra parte, debido a la actividad antiinflamatoria de la necesaria la medición de la presión venosa central
dexametasona, su administración concomitante con vanco- para adecuada evaluación del volumen intravascular
micina puede reducir la absorción de ésta en el LCR y, por y determinar las alteraciones clínicas de la perfusión
tanto, causar fallas en el tratamiento. A pesar de lo anterior, tisular distal.
los niños con meningitis neumocócica resistente a cefalospo- - Temperatura corporal central y distal
rinas deberían ser tratados con dexametasona, vancomicina y - Alteraciones en la coloración de la piel
ceftriaxone (7). - Respiratoria: medición de la saturación transcutánea
En animales de experimentación se ha descrito lesión de O2 (StcO2) y capniografía para evaluar oxigena-
neurológica, incluyendo apoptosis hipocampal. Por todo lo ción-ventilación, frecuencia y patrón respiratorio.
planteado, es necesario realizar estudios de seguimiento a - Neurológica: escala de Glasgow, examen neurológi-
largo plazo con dexametasona, para determinar el pronóstico co general (signos de focalización, perímetro cefáli-
cognitivo y neuro-psicológico de los pacientes con meningi- co, entre otros).
tis bacteriana que reciben terapia coadyuvante (7). - Diuresis con colocación de sonda de Foley. Cuando
La dosis de dexametasona recomendada por Vía no sea posible medir el gasto urinario o exista com-
Intravenosa (VIV) es de 0,15 mg/kg/dosis cada 6 horas por promiso sistémico, balance hídrico.
2 días o 0,4 mg/kg/dosis cada 12 horas por 2 días antes o con
la primera dosis de antibiótico (8,9). Dado que se está frente a una entidad infecciosa suscep-
tible de descompensación, se sugiere el manejo general, si-
Glicerol guiendo los lineamientos establecidos para la atención y tra-
La terapia coadyuvante con glicerol oral ha demostrado tamiento precoz del paciente con sepsis, por lo tanto se reco-
ser efectiva en la reducción de secuelas neurológicas severas mienda la resucitación inicial protocolizada para tales pa-
en pacientes con meningitis bacteriana (10). El glicerol in- cientes (14).
crementa la osmolalidad plasmática, por lo cual disminuye la
presión intracraneana elevada y probablemente realza el Cuidados iniciales del paciente en la emergencia
flujo sanguíneo cerebral y la oxigenación (11). El incremen- Oxigenación-ventilación: asegurar vía aérea, mantener
to de la osmolalidad es bajo, pero muy constante en las pri- normocapnia y StcO2 sobre 94%, utilizando suplementación

ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 52-59 53

 Tratamiento coadyuvante. Consenso de Meningitis

de O2 en caso de hipoxemia, alteración de la perfusión tisu- pediátricos con hipotensión refractaria a la reanimación hí-
lar, alteración del estado de conciencia. La apnea o la falla drica, en dosis de 10 a 20 mcg/kg/min, titulada según la res-
respiratoria pueden ocurrir, especialmente en lactantes (2). puesta clínica. El shock refractario a dopamina puede rever-
Manejo de los líquidos: mantener la euvolemia para re- tir con epinefrina o norepinefrina; en caso de que ocurra in-
ducir los resultados neurológicos adversos por bajo volumen cremento de la resistencia vascular sistémica, se debe admi-
en la hidratación (12). nistrar dobutamina de inicio y mantener al paciente en la
Se debe evitar la hipotensión. En los niños, los valores re- Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (14).
lacionados con la edad deben ser utilizados para definir
normo o hipotensión. Esta última se refiere al percentil 5 de Profilaxis úlceras de estrés
la presión arterial para su edad o presión arterial sistólica Se ha descrito que la hemorragia gastrointestinal ocurre
menor a 2 desviaciones estándar para la edad, y la normoten- con una frecuencia de 1% a 2% en los pacientes con menin-
sión se refiere al percentil 50 de la presión arterial para su gitis, sin embargo, no se ha reportado una diferencia signifi-
edad (15). cativa en los grupos con dexametasona y en los que no (2).
Se ha reportado que cerca de 15% de los pacientes pe- Usualmente se utilizan bloqueadores H2 o de inhibidores de
diátricos con meningitis por neumococo presentaron shock. bomba de protones a dosis habituales (14).
El shock o Coagulación Intravascular Diseminada (CID) está
asociado frecuentemente con meningitis por meningococo Control de la glicemia
(2). La reanimación circulatoria es esencial, se ha demostra- En general los niños, especialmente los lactantes, están
do que mejora la supervivencia de los pacientes en el depar- en mayor riesgo de desarrollar hipoglicemia cuando depen-
tamento de emergencia (16). den de los líquidos intravenosos, esto hace necesario una in-
El protocolo de reanimación debe iniciarse tan pronto se fusión de glucosa de 4 a 6 mg/kg/min con el mantenimiento
identifique el estado de hipoperfusión y los objetivos inicia- de mezclas de glucosa con soluciones de cloruro de sodio.
les de la misma, la recuperación de los valores normales de El control de glicemia es fundamental en el manejo del
las constantes vitales en un periodo máximo de 6 horas, sien- enfermo. Existen evidencias de que los pacientes críticamen-
do los puntos finales en la terapéutica la normalización de la te enfermos presentan alteraciones de la glicemia, y que la
frecuencia cardiaca, llenado capilar menor de 2 segundos, hiperglicemia, la hipoglicemia y la variabilidad de la gluco-
pulsos normales sin diferencias entre los pulsos centrales y sa son factores predictores independientes de la mortalidad
periféricos, extremidades tibias, gasto urinario mayor de 1 en los pacientes pediátricos en condición crítica (18).
ml/kg/hora y estado mental normal (15). En los niños, por el nivel actual de conocimiento, es ra-
Se recomienda que la reanimación inicial se realice con zonable pensar que hasta que se desarrollen algoritmos de
la infusión de cristaloides en bolos de 20 ml/kg en 5 a 10 mi- tratamientos y métodos de monitorización de la glicemia cla-
nutos, titulado por el monitoreo clínico del gasto cardiaco, ramente superior a los actuales, los niveles de glicemia
incluyendo la frecuencia cardiaca, gasto urinario, llenado ca- deben mantenerse entre 150 mg/dl como límite superior y de
pilar y nivel de conciencia. Se ha aceptado que la reanima- 120 mg/dl en el inferior (19,20).
ción hídrica agresiva con cristaloides o coloides es de funda- Para lograr esta meta terapéutica se recomienda la infu-
mental importancia en la sobrevivencia del shock séptico en sión de insulina bajo protocolo establecido por el centro, evi-
niños (17). No hay diferencia en la mortalidad entre la admi- tando cambios extremos en los niveles de glicemia, para lo
nistración de coloides o cristaloides. cual deben ser conducidos con monitoreo frecuente de la
Los niños pueden prevenir la caída de la presión arterial misma. La experiencia del equipo de enfermería en el con-
con vasoconstricción y aumento de la frecuencia cardiaca. trol de la glicemia es crucial (14,21,22).
Por lo tanto, la presión sanguínea por sí misma no es un con-
fiable punto final en la evaluación de la adecuada reanima- Control de electrolitos
ción. Sin embargo, una vez que ha ocurrido la hipotensión, el Las alteraciones de los electrolitos séricos se asocian
colapso vascular puede desencadenarse en forma rápida. con algunas complicaciones neurológicas, especialmente
Típicamente, existe un gran déficit de líquidos y se puede re- el sodio. Estas alteraciones deben ser corregidas apropia-
querir un volumen hídrico entre 40 a 60 ml/kg o mayor, no damente, requiriendo de la monitorización seriada de los
obstante la administración de éstos debería ser reducida en mismos (12).
forma sustancial cuando están presentes los signos clínicos de
repleción de líquidos sin mejoría hemodinámica, punto en el Control de la temperatura corporal
que sería necesario el uso de vasopresores/inotrópicos (14). La fiebre es un predictor independiente de disminución
Los vasopresores/inotrópicos deberían ser utilizados en de la recuperación en la lesión cerebral aguda. La fiebre in-
pacientes con shock refractario a líquidos y deben ser utili- crementa la tasa metabólica en 10% a 13% por cada grado
zados de acuerdo al estado clínico del niño. Se sugiere do- centígrado e induce dilatación de los vasos cerebrales,
pamina como la primera elección del soporte para pacientes puede por este mecanismo ocasionar un incremento del

54 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 52-59

 Tratamiento coadyuvante. Consenso de Meningitis

Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC) y de la Presión circulación. Las convulsiones se controlan mejor cuando el tra-
Intracraneana (PIC), así que es un factor de riesgo para au- tamiento es temprano. Se ha propuesto que el manejo inicial de
mento de la PIC. Disminuir el umbral para el tratamiento las convulsiones comience con lorazepam (LZP), 0,1 mg/kg,
de la fiebre a 37,5 ó 38 °C desciende la PIC. La fiebre debe en lugar de diazepam (DZP) rectal, debido a que LZP brinda rá-
ser controlada con medidas antipiréticas farmacológicas y pido inicio de acción y mayor duración de ésta, seguido de fos-
mantas antitérmicas (13,23). fenitoina, fenobarbital y midazolam (MDZ). Cuadro 1 (25).
Si se requieren más de dos dosis de DZP, aumenta la fre-
Transfusiones de derivados sanguíneos cuencia de depresión respiratoria; el tratamiento pre-hospita-
Las estrategias de transfusión restringida han demostrado lario controla sólo el 25% de los casos de convulsiones y el
ser la mejor opción en sepsis grave y choque séptico, por lo 75% de los niños recibe dosis inadecuadas de DZP rectal,
tanto deberían indicarse de acuerdo a criterios fisiológicos y tanto fuera como dentro del hospital. El DZP rectal ha sido
no por el valor absoluto de la hemoglobina. La política de el principal tratamiento para convulsiones en el ámbito pre-
transfusión liberal se asocia con mayor morbi-mortalidad hospitalario. Se ha demostrado la superioridad de MDZ
(14). Una posible excepción a la práctica conservadora de bucal en comparación con DZP rectal, en dosis de 2,5 a 10
transfusión de glóbulos rojos es la fase temprana de isquemia mg (0,5 mg/kg) (26,27).
tisular focal o global, como la que se aprecia en los pacien-
tes con sepsis severa o shock séptico (24). Cuadro 1
Drogas antiepilépticas, tratamiento para convulsiones /SEC:
Complicaciones neurológicas Adaptado del Hospital de Niños de Texas.
- Convulsiones: éstas ocurren en cerca de un ter- CONVULSIÓN SEGUIMIENTO MEDICAMENTO DOSIS
cio de los pacientes con meningitis bacteriana. Las
O,1 mg/kg
convulsiones que persisten (mas allá de los 4 días) o MANEJO
LZP Sonda
de comienzo tardío tienden a estar asociadas con se- INICIAL
nasogástrica
cuelas neurológicas. Las convulsiones focales lle-
SEGUNDA
van a peor pronóstico en relación a las convulsiones Si NO se
LÍNEA
generalizadas y deberían elevar la sospecha de com- (Si la administraron
plicaciones tales como empiema subdural, absceso LZP O,1 mg/kg VIV
convulsión benzodiazepinas
cerebral, o incremento de la PIC (2). continúa por otros extrahospitalarias
El Status Epiléptico Convulsivo (SEC), por defi- 5 minutos)
nición, se refiere a convulsiones prolongadas, más Si se
allá de los 30 minutos. Una definición operacional TERCERA administraron
Fosfenitoina (*) 25 mg/kg VIV
de SEC es la presencia de convulsiones continuas LÍNEA benzodiazepinas
por 5 minutos o más, o la presencia de 2 o más con- extrahospitalarias
vulsiones con recuperación incompleta de la con- Si la convulsión
ciencia entre cada una de ellas (25). continúa por 10
Algunos cuestionan si es razonable esperar 5 mi- Fenobarbital 20 mg/kg VIV
minutos luego de
nutos para decidir tratar como SEC, especialmente la fosfenitoina
en los pacientes críticamente enfermos, en quienes,
Si la convulsión
aun estos minutos de ictus pueden potenciar el in- 0,2 mg/kg VIV.
CUARTA continúa por 10
cremento de la lesión cerebral. Las convulsiones MDZ Iniciar infusión a
LÍNEA minutos luego del
ocasionadas por infecciones en el Sistema Nervioso 0,1 mg/kg/h
fenobarbital
Central (SNC) constituyen una de las circunstancias
especiales, que requiere tratamiento una vez presen- Incrementar la
Si la convulsión infusión a 0.2
tes, pues es una de las condiciones preexistentes que MDZ
continúa mg/kg/h, VIV o
pueden haber lesionado los mecanismos cerebrales
repetir la dosis
compensatorios, en el momento de instalado el SEC
(25). La mayoría de los casos de SEC agudos ocu- 5 mg/kg en
rre como consecuencia de un desbalance metabóli- Si la convulsión bolo VIV, segui-
Pentobarbital
co agudo, debido a alteraciones electrolíticas, hipo- continúa do de infusión 1
mg/kg/h VIV
glicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia. El 12,8%
de los SEC se debe a infecciones del SNC (menin- *En Venezuela no se dispone de fosfenitoina y se utiliza fenitoina, la dosis
gitis y encefalitis) (25). máxima utilizada es de 20/mg/kg, debido a que dosis superiores se
El manejo inicial de las convulsiones o SEC inicia relacionan con mayores efectos colaterales
con el ABC del manejo de la vía aérea, respiración, Fuente: Riviello JJ Jr, 2009. (25).

ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 52-59 55

 Tratamiento coadyuvante. Consenso de Meningitis

Si la convulsión no cede con tratamiento, se debe consi- - Sedación y analgesia: la agitación y el dolor pueden in-
derar el ingreso a UCI. Un protocolo en estatus convulsivo crementar significativamente la presión sanguínea y la PIC.
refractario sugiere que la secuencia debe ser LZP, seguido Las adecuadas sedación y analgesia son importantes trata-
por fosfenitoina, levetiracetam o valproato y, por último, mientos adyuvantes. En la emergencia se utiliza con mayor
MDZ (28). frecuencia la administración inicial de AINES para analge-
sia, y para sedación las combinaciones con opioides según
Síndrome de hipertensión intracraneana sea el caso, teniendo en cuenta que alteran el estado de con-
Los componentes bacterianos en el LCR disparan la cas- ciencia y pueden ocasionar depresión respiratoria. No hay re-
cada inflamatoria en el huésped. La cascada inflamatoria gímenes sedantes con claras ventajas en esta población, en
lleva a anormalidades en el Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC). general las benzodiacepinas causan una acoplada reducción
Las fuerzas que llevan a edema cerebral incluyen edema ce- de la tasa metabólica cerebral de oxígeno (TMCO2) y el FSC,
rebral vasogénico por un incremento de la permeabilidad de sin efecto en la PIC, mientras que los narcóticos no tienen
la barrera hematoencefálica, edema citotóxico, causado por efectos en la TMCO2 y FSC, pero han reportado incremento
edema celular secundario a la presencia de sustancias tóxicas en la PIC en algunos pacientes (13).
liberadas por la bacteria y los neutrófilos, y ocasionalmente,
por la obstrucción al flujo del LCR en las vellosidades arac- Terapia osmótica
noideas. En las meningitis en estadio temprano, el FSC está La administración intravenosa en bolo de manitol dismi-
aumentado, pero más tarde disminuye, lo cual puede causar nuye la PIC en un periodo comprendido entre 1 y 5 minutos,
daño neurológico adicional. La inflamación vascular local o con un efecto pico a los 20 a 60 minutos. El efecto del mani-
la trombosis pueden causar hipoperfusión cerebral focal. La tol en la PIC tiene una duración de 1,5 a 6 horas, dependien-
autorregulación del FSC puede estar alterada. La herniación do de la condición clínica. El manitol usualmente se admi-
del cerebro y la muerte pueden resultar del incremento de la nistra en bolos de 0,25 g/kg a 1 g/kg de peso corporal; cuan-
Presión Intra-Craneal (PIC) (2). do la reducción urgente de la PIC es necesaria, debe adminis-
trarse una dosis inicial de 1g/kg de peso, dos trabajos pros-
Tratamiento inicial de la hipertensión intracraneana pectivos han sugerido que dosis de 1,4 g/kg han dado resul-
La mayoría de los datos de PIC y su tratamiento son tados más significativos en pacientes con condiciones extre-
aportados por estudios realizados en pacientes con lesión ce- madamente críticas (herniación por edema cerebral difuso y
rebral por trauma. Un estudio sugiere que el tratamiento de hematoma subdural). Debe evitarse la hipotensión arterial
la hipertensión intracraneana a través de la medición de la durante la administración de manitol.
PIC en niños mejora los resultados de los casos severos de Al administrar la solución salina hipertónica, en concen-
meningitis bacteriana. El monitoreo de la PIC pudiera ser útil traciones en un rango desde 3% a 23,4% también se crea un
en optimizar la perfusión y mejorar las alteraciones neuroló- gradiente osmótico que drena agua desde el espacio intersti-
gicas severas, las cuales están asociadas a signos clínicos de cial del parénquima cerebral hacia el compartimiento intra-
meningitis e incremento de la PIC (29). vascular en la presencia de una barrera hematoencefálica in-
tacta, reduciendo el volumen intracraneal y la PIC (13). En
Medidas generales para minimizar la PIC algunos estudios, la solución salina hipertónica ha sido más
La prevención o tratamiento de los factores que pueden efectiva que el manitol en reducir la PIC. La solución salina
agravar o precipitar el aumento de la PIC, son la piedra an- hipertónica tiene una clara ventaja sobre el manitol en pa-
gular de los cuidados neurológicos. (13) cientes hipovolémicos e hipotensos.
Los factores que pueden agravar la PIC incluyen: la obs- La solución salina hipertónica ha sido mejor estudiada
trucción al flujo (posición de la cabeza, agitación), proble- en niños y en ellos es considerada con similar efectividad
mas respiratorios (obstrucción de la vía aérea, hipoxemia, hi- al manitol (23). Tiene una variedad de concentraciones, las
percapnia), fiebre, trastornos de la presión arterial, hipona- de 2%, 3% y 7,5% contienen iguales cantidades de cloruro
tremia, anemia y convulsiones. La elevación de la cabeza del y acetato de sodio, para evitar la acidosis hiperclorémica.
plano de la cama y su mantenimiento en posición neutral son La administración intravenosa continua se realiza a través
estándares en el cuidado neurológico. La reducción en la PIC de un catéter venoso central para alcanzar la resolución y li-
proporcionada por la elevación de la cabeza entre 15° y 30° gera hipervolemia a dosis de 1-2 ml/kg/h. Se recomienda la
es probablemente ventajosa y segura en la mayoría de los pa- infusión de solución hipertónica al 3% a una dosis de 0,5
cientes. (13) a 1 ml/kg/h, se considera que el sodio y la osmolaridad sé-
La falla respiratoria con hipoxemia e hipercapnia pueden rica límites son 160 mEq/l y 360 mOsml, respectivamente.
incrementar la PIC dramáticamente, esto puede ser origina- En raras ocasiones puede ocurrir rebote durante la retirada
do por infección respiratoria concomitante o secundario a la de la osmoterapia hipertónica, así que la solución debe dis-
disfunción neurológica; en este caso se debe indicar ingreso minuirse en forma progresiva, vigilando las concentracio-
a UCI. (13) nes de sodio hasta su normalización. En la terapia debe

56 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 52-59

 Tratamiento coadyuvante. Consenso de Meningitis

mantenerse normovolemia guiada por la medición de la volemia clínica, excreción elevada de sodio urinario en una
presión venosa central. (13) ingesta de sal y agua normal (32). La secreción de Hormona
El manitol está contraindicado en pacientes hipovolémi- Antidiurética (HAD) es inapropiada cuando el paciente está
cos debido a su efecto diurético, mientras que la solución sa- euvolémico e hipervolémico. Los disparadores de SSIHAD
lina hipertónica aumenta el volumen intravascular e incre- son injuria neurológica, stress, dolor y algunos medicamen-
menta la presión sanguínea, en adición al descenso de la PIC. tos (31). En caso de dudas diagnósticas entre SSIHAD y
Los efectos adversos de la administración de la solución sa- SSAHAD, la respuesta a la infusión de solución salina puede
lina hipertónica incluyen anormalidades hematológicas y ayudar a hacer el diagnóstico diferencial de estas condicio-
electrolíticas (tales como, sangrado secundario a disminu- nes. (Figura 1)
ción de la agregación plaquetaria y a prolongación de los
tiempos de coagulación), hipokalemia y acidosis hipercloré- Figura 1
mica. Se debe excluir la presencia de hiponatremia antes de Flujograma de evaluación en pacientes con hiponatremia
la administración de la solución salina hiper-
tónica, para reducir el riesgo de mielolisis
pontina central. (13)

Hiponatremia
Existen 3 entidades que cursan con hipo-
natremia y se asocian a lesión cerebral.
Síndrome de secreción inapropiada de
hormona antidiurética (SSIHAD)
La hiponatremia refleja la inhabilidad del
cuerpo para manejarse con las cargas de agua,
cuando el exceso de líquidos está presente, el
exceso relativo de agua puede llevar a edema
celular. Cuando esto ocurre en forma aguda,
desencadena compromiso neurológico y acti-
vidad convulsiva (30).
El edema cerebral debido a hiponatremia
es menos tolerado en niños que en adultos y
los datos clínicos y experimentales han de-
mostrado una morbimortalidad considerable por hiponatre- En circunstancias de función renal normal, la evaluación
mia en la población pediátrica (31). La mayoría de los de UNa y la UOsm reflejan el volumen de LEC y pueden
casos de hiponatremia relacionada con lesión neurológica usarse para distinguir entre SSAHAD Y SSIHAD (31).
se deben a SSIHAD, sin embargo, existen otras causas Cuando la causa de hiponatremia no está clara, la res-
como el Síndrome de Secreción Apropiada de Hormona puesta a la infusión de una solución isotónica de cloruro de
Antidiurética (SSAHAD) y el Síndrome Cerebral Perdedor sodio al 0,9% (0,5-1 L/m2 en 12-24 horas) puede distinguir
de Sal (SCPS) (31). entre SSAHAD y SSIHAD. La restauración del volumen del
Se pueden confundir los casos de SSAHAD con SSIHAD LEC a la normalidad en el SSAHAD lleva a la reducción de
cuando la hipovolemia ha pasado desapercibida. De hecho, la HAD, eliminación del exceso de agua administrada y nor-
se han reportado casos de SSAHAD etiquetados como SSI- malización de los niveles de sodio sérico (31).
HAD. Se ha asumido por largo tiempo, que la hiponatremia Cuando se administra solución de cloruro de sodio al
asociada con meningitis en niños se debe a SSIHAD, sin em- 0,9% a pacientes con SSIHAD con secreción de HAD fija y
bargo, no se trata de éste, si el balance de sodio es negativo valores de UOsm elevada, el agua será generada y retenida,
y se observa hipovolemia. La literatura médica es rica en causando mayor caída del sodio sérico (31). Cuando ocurre
casos de SSIHAD sin la evaluación apropiada del estado del la SSIHAD, la restricción de agua es la terapia indicada
volumen para sustentar el diagnóstico. No hay SSIHAD en como abordaje primario. La terapia médica incluye el uso de
meningitis si el paciente está hipovolémico y el balance de demeclociclina y antagonistas de la vasopresina (31). En pa-
sodio es negativo (31). cientes pediátricos, el SSIHAD es de corta duración y se ma-
Los criterios para el diagnóstico de SSIHAD comprenden neja habitual y únicamente con restricción de líquidos.
el descenso de la osmolalidad efectiva del líquido extracelu-
lar (osmolalidad plasmática menor de 275 mOsm/kg H2O), Síndrome Cerebral Perdedor de Sal (SCPS)
concentración urinaria inapropiada (mayor de 100 mOsm/kg Existen recientes reportes que sugieren que el SCPS es el
H2O con función renal normal), euvolemia o discreta hiper- responsable de la hiponatremia de algunos pacientes con le-

ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4):52-59 57

 Tratamiento coadyuvante. Consenso de Meningitis

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ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 52-59 59

 GUÍAS DE MANEJO CLÍNICO: Consenso de Meningitis

PREVENCIÓN

Olga Castillo de Febres (1), Francisco Valery (2), Salvatore Ferraro (3),
Marinés Vancampenhoud (4), José Antonio Suárez (5)

RESUMEN

En la actualidad, se cuenta con un grupo de vacunas desarrolladas para la prevención de infecciones bacterianas, incluso para realizar
profilaxis. En la década de los 80 del siglo XX apareció la primera vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b que redujo y
prácticamente eliminó la enfermedad invasiva por esta bacteria. A inicios del año 2000 se observó una dramática reducción de
enfermedad invasiva por neumococo, gracias a la introducción de la vacuna PCV-7 contra este germen. Sin embargo, surgieron serotipos
no incluidos en esta vacuna, por lo cual se desarrollaron la PHiD-CV 10 y la PCV-13, con 10 y 13 serotipos, respectivamente. En contra
del meningococo se han desarrollado vacunas polisacáridas que han demostrado efectividad, así como las conjugadas que pueden ser
monovalentes y tetravalentes. La quimioprofilaxis se indica en casos específicos que se explican en forma detallada en este capítulo.

Palabras clave: prevención, vacunas, Haemophilus influenzae tipo b, neumococo, meningococo, quimioprofilaxis.

ABSTRACT

Nowadays, several vaccines have been developed for the prevention of bacterial infections, and also for prophylaxis. In the 80's of the
twentieth century came the first vaccine against Haemophilus influenzae type b, which reduced and virtually eliminated invasive disease
by this bacterium. In early 2000, there was a dramatic reduction in invasive pneumococcal disease, with the introduction of PCV-7
vaccine against this germ. However, there were serotypes not included in the vaccine, which was developed by the Phido-CV 10 and
PCV-13, 10 and 13 serotypes, respectively. Against meningococcus, polysaccharide vaccines have been developed that have
demonstrated effectiveness, as well as the conjugate vaccines, which may be monovalent and tetravalent. Chemoprophylaxis is indicated
in specific cases that are reviewed in detail in this chapter.

Key words: prevention, vaccines, Haemophilus influenzae type b, neumococcus, meningococcus, chemoprophylaxis.

INTRODUCCIÓN camente eliminación de la enfermedad invasiva por este ger-

En meningitis, la prevención de infecciones bacterianas men (2).
se debe realizar con inmunoprofilaxis (vacunas) y en casos Indicaciones en casos especiales (3):
específicos a través de quimioprofilaxis. - Niños que serán sometidos a esplenectomía con
esquema de vacunación completa podrían benefi-
Vacuna Haemophilus influenzae tipo b ciarse de una dosis adicional, 7 a 10 días previos
Las primeras vacunas desarrolladas fueron las polisacári- al procedimiento.
das, cuyo factor limitante es el no inducir inmunidad depen- - Menores de 24 meses con enfermedad invasiva deben
diente de células T; la conjugación a una proteína transporta- ser vacunados un mes después de finalizada la enfer-
dora lo convierte en un antígeno timo-dependiente, capaz de medad, con un esquema acorde a su edad.
inducir memoria inmune (1). La primera vacuna contra una - Inmunocomprometidos de 12 a 59 meses de edad: se
bacteria productora de meningitis fue creada contra desconoce el beneficio de dosis adicionales posterio-
Haemophilus influenzae tipo b (Hib), introducida para la in- res al esquema completo: a) Si no se han vacunado o
munización rutinaria en el mundo entero desde la década de han recibido una dosis antes de los 12 meses de vida,
los 80, con lo cual se logró una franca disminución y prácti- se deben administrar dos dosis en un intervalo de 2
meses; b) En casos de haber recibido 2 dosis, se debe-
1) Infectóloga pediatra. Unidad de investigación en Infectología. rá administrar una dosis adicional.
Universidad de Carabobo. - Inmunocomprometidos mayores de 59 meses de edad
(2) Infectólogo Pediatra. Hospital Pediátrico Elías Toro. Caracas no vacunados: deben ser inmunizados contra Hib. En
(3) Infectólogo Pediatra. Instituto de salud pública. Ciudad bolívar, Edo.
Bolívar pacientes con VIH, deficiencia de IgG2 se ha sugeri-
(4) Infectóloga Pediatra. Hospital Domingo Luciani. Caracas do la administración de una o dos dosis.
(5) Infectólogo Pediatra. Instituto de medicina Tropical. Universidad
Central de Venezuela. Caracas
Vacunas Antineumocócicas
Autor corresponsal: Streptococcus pneumoniae es la causa más común de me-
Dra. Olga Castillo de Febres ningitis bacteriana en muchos países del mundo. A pesar de
Unidad de Infectología. Univ. de Carabobo. Valencia, Edo. Carabobo
correo electrónico: olgadefebres@[Link] la efectividad de la terapia antimicrobiana, la meningitis neu-
Teléfono: 0414-4177547 mocócica sigue dejando secuelas y es altamente letal. (4)

60 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 60-66

 Prevención. Consenso de Meningitis

La vacuna neumocócica conjugada heptavalente (PCV- todos los niños con edades comprendidas entre 2-59 meses
7; Prevenar®, Wyeth) ha tenido un gran impacto sobre la in- de edad y para los niños entre 60-71 meses de edad con al-
cidencia de la enfermedad neumocócica invasiva en Estados guna condición subyacente de riesgo para enfermedad neu-
Unidos, ya que no sólo protege a los niños vacunados, sino mocócica. El esquema de vacunación es 3 dosis separadas
también a los no inmunizados y a los adultos, a través de la por 8 semanas (intervalo mínimo de 4 semanas) a los 2, 4 y
inmunidad de rebaño, debido a la reducción de la transmi- 6 meses de vida y un refuerzo entre los 12 -15 meses de edad
sión del germen (5,6). (al menos 8 semanas de la tercera dosis). Se debe adminis-
La vacuna PCV-7 fue recomendada para vacunación de trar una dosis adicional de PCV13 a niños sanos de 14 a 59
rutina en niños entre 2 a 59 meses de edad (7,8). Luego de la meses y a aquéllos de alto riesgo para enfermedad invasiva
vacunación universal en Estados Unidos, a partir del año entre 6 a 18 años de edad y que hayan recibido el esquema
2000, se observó una disminución del 59% de casos de me- completo con PCV7 (12).
ningitis neumocócica (7). Ambas vacunas demostraron no inferioridad en relación
Una consecuencia de la vacunación antineumocócica es a la PCV-7, buen perfil de seguridad y tolerabilidad y que se
la emergencia de serotipos no incluidos en la vacuna, sin em- pueden coadministrar con las vacunas rutinarias del esquema
bargo este efecto no contrarresta los beneficios de la vacuna- pediátrico (10,11).
ción universal (9).
La emergencia de serotipos no vacunales, especialmente Vacunas Antimeningocócicas
entre personas con enfermedades subyacentes, hace notar la
necesidad de implementar medidas de prevención importan- 1.- Vacunas Polisacáridas
tes (8): Su composición antigénica es el polisacárido capsular del
1.-Ampliar la cobertura de las vacunas existentes. meningococo; hay vacunas bivalentes (A, C) y tetravalentes
2.-Desarrollo de nuevas vacunas conjugadas que inclu- (A, C, W135, Y), todas contienen 50 µg por dosis de cada
yan más serotipos, con efectividad y seguridad simi- componente. No inducen respuesta inmune timo-dependien-
lar a la vacuna PCV-7. te, por lo que no deben administrarse en menores de 2 años
3.-Introducción de las vacunas conjugadas antineumocó- de edad. La duración de protección está entre 3 y 5 años tanto
cicas en más países debe ser una prioridad, dada la en escolares como en adultos, mientras que en los niños de 2
gran carga de enfermedad global. a 5 años de edad se observa un descenso rápido de la protec-
ción en los primeros 3 años, lo cual es más evidente contra
En la actualidad se están desarrollando vacunas de prote- los serogrupos A y C (13,14).
ínas comunes, que pueden proveer una amplia protección Es importante destacar la inducción de hiporrespuesta, es
contra la enfermedad neumocócica, sin importar el serotipo decir, la detección de menos títulos de anticuerpos luego de
específico. sucesivas dosis de la vacuna, en comparación con los obteni-
Actualmente, existen dos vacunas antineumocócicas con- dos con la primera administración. Esto se observa en dife-
jugadas de nueva generación: rentes grupos de edad, que incluye niños y adultos (14,15).
La vacuna PHiD-CV (Synflorix® -GSK-) fue licenciada Las vacunas polisacáridas han demostrado eficacia clí-
en 2009, para la prevención de Enfermedad Neumocócica nica en 85-100% y son efectivas en el control de brotes y
Invasiva (ENI) y otitis media causadas por 10 serotipos (1, epidemias (13).
4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F y 23F). Ocho de los 10 sero-
tipos (1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14 y 23F) están conjugados a la 2.- Vacunas Conjugadas
Proteina D del Haemophilus influenzae no tipificable, el a) Monovalentes
18C al toxoide tetánico y el 19F al toxoide diftérico. Se re- Estas vacunas están compuestas por un polisacárido cap-
comienda la aplicación de 3 dosis con un intervalo mínimo sular del Meningococo C conjugado a un portador proteico,
de 4 semanas entre una y otra, en todos los niños desde las tipo toxoide tetánico (Neiss Vac®) o a CRM197
6 semanas de vida y una dosis de refuerzo entre los 12-15 (Meningitec® y Menjugate®) (Cuadro 1). Todas han demos-
meses de edad (al menos 6 meses de la última dosis del es- trado ser inmunogénicas y seguras en varios grupos de edad,
quema primario) (9,10). los Anticuerpos Séricos Bactericidas (SBA -siglas en inglés)
La vacuna PCV-13 (Prevenar13® -Pfizer-) fue licenciada constituyen el correlato de protección, por lo que la eficacia
en febrero de 2010, para la prevención de ENI causada por vacunal se infiere de la respuesta de SBA; se considera que
13 serotipos neumocócicos (1, 3, 4, 5,6A, 6B, 7F, 9V, 14, títulos de 1:4 ó 1:8, medidos con complemento humano son
18C, 19A, 19F y 23F) y para la prevención de otitis media marcadores de eficacia vacunal (16).
causada por los siete serotipos vacunales que contenía la va- En Venezuela, la única vacuna monovalente disponible
cuna PCV-7. Cada uno de los 13 polisacáridos de neumoco- está compuesta por un polisacárido capsular C, conjugada al
co están conjugados a una proteína transportadora derivada portador proteico CRM197 (Menjugate®). Posterior a un es-
del toxoide diftérico (CRM197). Se recomienda su uso para quema completo de vacunación, el 100% de los niños alcanza

ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 60-66 61

 Prevención. Consenso de Meningitis

SBA iguales o superiores a 1:8 y respuesta amnanésica a la para los grupos A, W135, Y, y no inferior respecto a C (22).
dosis de refuerzo, que evidencia memoria inmune. El impacto
de esta vacuna ha sido la reducción de casos hasta un 93% en Seguridad de las vacunas conjugadas tetravalentes
6 años de seguimiento (1999-2004), en edades de 0 a 20 años Estas vacunas pueden producir reacciones locales como
o más, así como una disminución de la portación faríngea de edema, dolor y eritema, así como sistémicas como fiebre,
2,5% a 0,48%, lo cual demuestra su efecto rebaño (17). artralgia y mialgia (14,19,20).
El esquema de vacunación es de tres dosis: Aunque al inicio de su comercialización, con la vacuna
- 2 meses de edad ACW135Y-D se detectaron casos de Síndrome de Guillain
- 4 meses de edad Barré, en junio de 2010 el Comité Asesor en Prácticas de
- 12 a 15 meses de edad Inmunización (ACIP –siglas en inglés-) de Estados Unidos,
Dosis única en mayores de 1 año. soportado en estudios realizados en adolescentes vacunados
entre 11 y 18 años de edad, afirmó que no hay evidencias de
b) Tetravalentes: Formulaciones alto riesgo de esta enfermedad asociado a la administración
- Meningocóccica ACW135Y-D de la vacuna (23).
Contiene 4 µg del polisacárido capsular de los serogru-
pos A, C, W135, Y, conjugados al toxoide diftérico (D). Fue Ambas vacunas son inmunogénicas y seguras.
aprobada en Estados Unidos para la vacunación rutinaria en Recomendaciones (23,24)
niños de 11 y 12 años de edad y, en la actualidad, también - Vacuna Conjugada Tetravalente
está indicada en individuos con alto riesgo de enfermedad in- (MCV 4 –siglas en inglés-)
vasiva, entre 2 y 55 años de edad (14). • Todo adolescente de 11 a 18 años: deben ser pre-
En cuanto a la inmunogenicidad, estudios comparativos feriblemente vacunados a los 11 a 12 años de edad
con la vacuna polisacárida, que utilizaron dosis única en di- con MCV4
ferentes grupos de edad, comprendidos entre los 2 a 55 años, • Niños 2 a 10 años con Alto Riesgo de Enfermedad
demostraron la no inferioridad de esta vacuna en relación a Menigocócica Invasiva (AREMI)
la polisacárida (14). En niños vacunados de 2 a 10 años se • Personas de 2 a 55 años con AREMI
ha demostrado un aumento significativo de anticuerpos para - Vacuna Polisacárida (MPSV 4 –siglas en inglés-)
los serotipos A, C, W,Y comparados con los de vacuna poli- Niños mayores de 2 años con AREMI: solo si no
sacárida (18). La inmunogenicidad es menor en niños de 2 a hay disponibilidad de la vacuna conjugada MCV4. No se re-
3 años de edad, que en los de 4 a 10 años. comienda en forma rutinaria en este grupo etario.
En los menores de 1 año con esquema de 4 dosis, se ha Personas mayores de 56 años con AREMI: si tienen
observado una inmunogenicidad inferior, con una respues- antecedentes de Síndrome de Guillan Barré.
ta que varía entre 54.2% a 62.5%. Sin embargo, los títulos de Refuerzo: Se recomienda en personas con AREMI.
SBA aumentaron posterior a una dosis de refuerzo con vacu- En los inmunizados entre los 2 a 6 años con MPSV4 o
na polisacárida, lo que evidencia respuesta de memoria con- MCV4 se debe administrar un refuerzo con MCV4 tres años
ferida por la vacunación primaria (19). post-primera dosis; mientras que a aquéllos inmunizados
- Meningocócica ACW135Y-CRM197 posteriores a la edad antes señalada, el refuerzo ha de reali-
Esta vacuna está compuesta por oligosacáridos de los se- zarse cinco años post primera dosis (25).
rogrupos A (5 µg), C, W135, Y (10 µg c/u) glicoconjugados En Venezuela, el esquema de inmunizaciones de 2010 del
a una mutante no tóxica de toxina diftérica CRM 135 (14). Comité de Vacunas de la SVPP recomienda:
La inmunogenicidad de esta vacuna se ha demostrado Administrar la MPSV4 a niños de alto riesgo a partir de
con diferentes esquemas de inmunización primaria. Con 3 los 2 años de edad. En la actualidad, se dispone de una vacu-
dosis, el 92% de los niños vacunados alcanzó títulos de SBA na conjugada contra el Meningococo C, por lo que basados
iguales o mayores a 1:8 para todos los serogrupos de la va- la gravedad de la enfermedad, se recomienda la administra-
cuna conjugada, mientras que con 2 dosis el porcentaje ha ción de esta vacuna, a partir de los 2 meses de edad (24).
sido de 82-84% para los serogrupos C, W135, Y, para el A al-
canzó 50-60% y con el refuerzo al año llegó al 80% (20). Se QUIMIOPROFILAXIS
ha observado que esta vacuna induce memoria inmune, pues El objetivo de la quimioprofilaxis es prevenir enfermedad
luego de un refuerzo, la respuesta alcanzó el 95% (21). secundaria a través de la erradicación de la colonización na-
Estudios comparativos entre las vacunas polisacárida y sofaríngea en contactos susceptibles a desarrollar enferme-
conjugada, en niños y adolescentes de 2 a 17 años de edad, re- dad invasiva (26).
portan un porcentaje significativamente más alto de títulos de La quimioprofilaxis o empleo de antimicrobianos para
SBA ≥ 1:8 en el grupo que recibió la vacuna conjugada (22). prevenir la infección por un determinado germen, es eficaz
Al comparar las dos vacunas conjugadas descritas, se obser- solo en determinadas circunstancias y nunca ha de ser utili-
va una respuesta inmune superior con la ACW135Y-CMR197 zada a expensas de otras medidas para controlar la infección.

62 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 60-66

 Prevención. Consenso de Meningitis

Su aplicación incorrecta es una de las principales causas del Cuadro 2

abuso y del consumo elevado de antimicrobianos. (27) Personas con indicación de quimioprofilaxis por riesgo
La quimioprofilaxis contra Streptococcus pneumoniae no elevado de enfermedad invasora secundaria a caso índice
está indicada para la prevención en contactos con caso índi-
ce de ENI (28). • Contactos intradomiciliario, en especial niños
• Contactos en guarderías y escuelas.
• Contactos que han dormido o comido con fre-
Haemophilus influenzae tipo b (Hib)
cuencia en la misma vivienda del caso índice o
La quimioprofilaxis está indicada en personas con con- han permanecido con él durante un mínimo de
tacto con un caso índice de enfermedad invasiva por Hib. La 8 horas.
mayoría de los casos secundarios (75%) ocurre durante los • Cualquiera que haya tenido exposición directa
primeros 6 días de iniciados los síntomas del caso índice, dentro de los primeros 7 días, antes del estable-
aunque este período puede prolongarse por un mes en las cir- cimiento de la enfermedad en el caso índice, a
cunstancias referidas en el Cuadro 1 (26). secreciones orales a través de besos o compar-
tir comidas, bebidas, utensilios, vasos, botellas
Cuadro 1 de agua o cualquier cosa que haya estado en la
Pacientes con indicación de quimioprofilaxis boca del paciente.
por más de un mes • Paciente índice en caso de no recibir tratamiento
con cefotaxime o ceftriaxona.
• Contactos intradomiciliarios, en caso de que exis- (29,30,31)
ta al menos un niño menor de 4 años de edad, sin
esquema adecuado de vacuna o pacientes inmu- No está recomendada en pacientes con contacto casual,
nocomprometidos. sin antecedente de exposición directa a las secreciones ora-
• Contactos en guarderías o escuelas cuando ocu-
les del paciente índice: compañeros de la escuela, trabajo o
rren 2 o más casos de pacientes con enfermedad
invasiva en el transcurso de 60 días.
en el personal de atención de salud sin exposición directa a
• Paciente índice en caso de no recibir tratamiento las secreciones orales del paciente (29,31).
con ceftriaxona o cefotaxime. La quimioprofilaxis en masa no está recomendada para el
control de grandes brotes. Se considera en poblaciones cerra-
Se recomienda la administración de rifampicina 20 das, como una escuela o una residencia. Esto es importante
mg/kg/día VO cada 24 horas por 4 días. en brotes por serotipo B. Se debe administrar simultánea-
mente a toda la población (33).
Neisseria meningitidis
El riesgo de contraer una enfermedad meningocócica in- Cuadro 3
Régimen Quimioprofilaxis para Contactos de Pacientes
vasora entre los contactos de un caso índice, es el factor de-
con Enfermedad Meningocócica.
terminante para decidir administrar quimioprofilaxis. Ésta
debe ser indicada preferiblemente dentro de las primeras 24 Antibiótico Dosis
horas, y luego de 14 días se cuestiona su utilidad (29). La in- 10 mg/kg por dosis (máxima 600 mg)
cidencia de enfermedad en estos contactos es de 500 a 1000 VO cada 12 horas por 4 dosis
Rifampicina
veces mayor que en la población general. El 70-80% de los (< 1 mes de edad, 5 mg/kg por dosis).
casos secundarios de enfermedad meningocócica diseminada Eficacia 72-90%
ocurre durante los primeros 14 días del contacto. Los culti- Dosis única de 125 mg IM para niños <
vos orofaríngeos y nasofaríngeos no son útiles para determi- 15 años de edad
Ceftriaxona
nar la necesidad de quimioprofilaxis y pueden retrasar inne- 250 mg IM para ≥ 15 años de edad.
cesariamente el uso de medidas preventivas efectivas (29). Eficacia 97%
Debe ser administrada a todo aquél definido como contacto Dosis única de 500 mg VO para ≥ 18
Ciprofloxacina*
estrecho, es decir, individuos que han permanecido a menos años de edad. Eficacia 90-95%
de un metro de distancia del caso índice durante 8 horas o Dosis única
más, o han estado expuestos directamente a sus secreciones Azitromicina** <15 años de edad: 15 mg/kg VO
orales durante una semana previa al inicio de los síntomas, ≥15 años de edad: de 500 mg VO
hasta 24 horas después de iniciada antibioticoterapia apro- (27,29-35)
piada (Cuadro 2) (29). *Ciprofloxacina: uso limitado en niños, no aprobada en embaraza-
das. Se han reportado casos aislados de resistencia (28,33,35).
También debe administrase quimioprofilaxis a todos **Azitromicina: no se recomienda de rutina para quimioprofilaxis.
aquellos contactos de riesgo, aun cuando estén inmunizados Se necesitan más datos para sugerirla ampliamente (27,32).
contra meningococo, ya que con la vacuna no se cubren
todos los serotipos (29,31). Las opciones farmacológicas se La penicilina no erradica el estado de portador, los pa-
especifican en el Cuadro 3. cientes que han recibido penicilina en el tratamiento de en-

ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 60-66 63

 Prevención. Consenso de Meningitis

fermedad meningocócica deben recibir profilaxis adecuada ladado el mismo.

antes de ser egresados del hospital (33). • La madre, familiar o persona encargada del cuidado
Los pacientes con meningitis bacteriana deben aislarse, del paciente durante su hospitalización.
según las medidas especificadas en el Cuadro 4. • El personal de salud encargado de la atención del pa-
Las medidas de precaución estándar incluyen: ciente.
- Lavado de manos
- Uso de guantes, mascarillas, lentes protectores, go- INMUNIZACIONES EN SITUACIONES
rros y batas o delantales. DE BROTES
- Cuidado en la disposición adecuada de las historias Así como está claro y demostrado que la quimioprofila-
médicas, exámenes de laboratorio, exámenes radioló- xis con agentes antimicrobianos es efectiva en la prevención
gicos y otros estudios paraclínicos, para evitar el con- de aparición de nuevos casos de meningitis en situaciones de
tacto de éstos con los pacientes, sus utensilios perso- brotes o epidemias, tanto para Hib como para Neisseria me-
nales o las camas y cunas. ningitidis, la inmunoprofilaxis (vacunación) a los contactos,
Las medidas de precaución para transmisión por gotas de sólo es eficaz para meningococo.
saliva se utilizan durante el cuidado de pacientes infectados La vacunación en forma rutinaria para prevenir infeccio-
por enfermedades que se conozca o sospeche son transmiti- nes por patógenos capaces de producir meningitis ha demos-
das por microorganismos patógenos que son transportados a trado disminuir la incidencia de los casos de meningitis bac-
través de las gotas de saliva. Estas medidas incluyen uso de teriana. La incidencia de meningitis por Hib ha disminuido
mascarilla en: en un 90% desde la implementación de la vacuna conjugada
• El paciente infectado por los gérmenes antes mencio- (47,48). Sin embargo, no ha demostrado ser útil en la preven-
nados, durante su traslado a otros áreas o durante la ción de nuevos casos en contacto con un caso índice (inmu-
visita de sus familiares. noprofilaxis).
• El personal encargado del traslado del paciente y En casos de brotes o epidemias por Streptococcus pneu-
por el personal de salud del área a la cual será tras- moniae no está indicado vacunar profilácticamente (28).
Cuadro 4
Medidas de Ailamiento en Pacientes con Meningitis Bacteriana
MICROORGANISMO TIPO INICIO DURACIÓN OBSERVACIONES
IMPLICADO DE MEDIDA
Las medidas de precaución estándar deben
Precaución mantenerse durante toda la hospitalización.
Estándar Hasta 24 horas Se considera suficiente la aplicación de
Streptococcus
Al Hospitalizar después de iniciado medidas estándar, sin embargo es prudente
pneumoniae
Gotas de el tratamiento la prevención de la transmisión por gotas de
Saliva saliva cuando se sospeche la posibilidad de
infección por Neumococo multirresistente.
Precaución Las medidas de precaución estándar deben
Haemophilus Estándar Hasta 24 horas mantenerse durante toda la hospitalización.
influenzae tipo b Al Hospitalizar después de iniciado Las medidas de prevención para transmisión
(Hib) Gotas de el tratamiento por gotas de saliva sólo se mantienen hasta 24
Saliva horas después de iniciada la antibioticoterpia.
Las medidas de precaución estándar deben
Precaución
Hasta 24 horas mantenerse durante toda la hospitalización.
Neisseria Estándar
Al Hospitalizar después de iniciado Las medidas de prevención para transmisión
meningitidis
Gotas de el tratamiento por gotas de saliva sólo se mantienen hasta 24
Saliva horas después de iniciada la antibioticoterpia.
Streptococcus Precaución Deben mantenerse las medidas durante
Al Hospitalizar
agalactiae Estándar la hospitalización.
Listeria Precaución Deben mantenerse las medidas durante
Al Hospitalizar
monocytogenes Estándar la hospitalización.
Precaución Deben mantenerse las medidas durante
Gérmenes Estándar la hospitalización.
Al Hospitalizar
Gram negativos Mantener especial precaución en la prevención
Contacto (**) de transmisión por contacto.
(35-46)

64 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 60-66

 Prevención. Consenso de Meningitis

Debido a que los casos secundarios pueden ocurrir va- non-pneumococcal conjugate vaccine (PCV7) serotypes in
rias semanas después de la aparición del caso índice, la va- the United States during the era of widespread PCV7 vacci-
nation, 1998-2004. J Infect Dis. 2007;196(9):1346-54. Epub
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La inmunoprofilaxis contra Neisseria meningitidis debe in children among 8 children’s hospitals in the United States
after the introduction of the 7-valent pneumococcal conjuga-
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laxis (25,28,34). La vacuna polisacárida tetravalente también coccal disease in the era of conjugate vaccine. J Infect Dis.
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serogrupos A y C han demostrado eficacia clínica entre un Vaccine (PCV13) and Recommendations for Use Among
89-100% en niños mayores y adultos, y son útiles en el con- Children—Advisory Committee on Immunization Practices
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trol de infecciones (49). 13. Pickering LK, Baker CJ, Long SS, Mc Millan JA. Red Book.
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blación susceptible o sólo algunos grupos de riesgo. Debido Panamericana. Madrid. 2007. p 308-312.
a que, por lo general, los brotes de enfermedad por meningo- 14. Pace D, Pollard A, Messonier N. Quadrivalent meningococ-
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Se ha demostrado que el impacto de una “vacunación re- 16. Granoff DM. Relative importance of complement-mediated
activa” es limitado, pues reduce solo en un 30% el número bactericidal and opsonic activity for protection against me-
de casos esperados, aun cuando se implemente en la etapa ningococcal disease. Vaccine. 2009;27(2):B117-25.
17. Campbell H, Borrow R, Salisbury D, Miller E.
más temprana del brote o epidemia (50). Meningococcal C conjugate vaccine: the experience in
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 Prevención. Consenso de Meningitis

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 GUÍAS DE MANEJO CLÍNICO: Consenso de Meningitis

APROXIMACIÓN AL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE MENINGITIS POR

MICROORGANISMOS POCO FRECUENTES

Luigina Siciliano Sabatela (1), Ivelisse Natera Alvizu (2),

Lourdes Morillo Gimón (3), Roque Antonio Aouad Tórrez (4)

RESUMEN

La adecuada evaluación de pacientes pediátricos con meningitis debe considerar la posibilidad de infección por microorganismos poco
frecuentes, principalmente virus Herpes simplex, que causa enfermedad aguda, y otros patógenos con evolución clínica prolongada, tales
como Mycobacterium tuberculosis, Candida spp y Cryptococcus spp. Aunque la mayoría de estas infecciones son más comunes en
pacientes con inmunosupresión, también se producen en personas previamente sanas. La dificultad para el diagnóstico diferencial inicial
está relacionada con la similitud en los hallazgos clínicos y los parámetros básicos de líquido cefalorraquídeo. En consecuencia, la
aproximación al diagnóstico etiológico requiere de un alto índice de sospecha y un análisis minucioso de síntomas y signos, datos
epidemiológicos y antecedentes médicos. La terapia antimicrobiana precoz disminuye el riesgo de secuelas neurológicas y muerte, por
lo tanto, debe comenzarse tan pronto aparezcan evidencias sugestivas de la infección, aun sin tener los resultados de las pruebas
específicas para confirmación del diagnóstico.

Palabras clave: meningoencefalitis herpética, tuberculosis meníngea, candidiasis meníngea, criptococosis meníngea.

SUMMARY

Appropriate assessment of pediatric patients with meningitis should consider the possibility of infection with uncommon
microorganisms, mainly herpes simplex virus, which causes acute disease and other pathogens with prolonged clinical course, such as
Mycobacterium tuberculosis, Candida spp and Cryptococcus spp. Although most of these infections are more common in
immunosuppressed patients, they also may occur in previously healthy individuals. The difficulty for the initial differential diagnosis is
related to the similarity in clinical findings and basic parameters of cerebrospinal fluid. Consequently, the approach to etiologic diagnosis
requires a high index of suspicion and a careful analysis of signs and symptoms, epidemiological data and medical history. Early
antimicrobial therapy reduces the risk of neurological sequelae and death, therefore, it should be initiated as soon as evidence suggestive
of infection appears, even without the results of specific tests to confirm the diagnosis.

Keywords: Herpetic meningoencephalitis, meningeal tuberculosis, meningeal candidiasis, meningeal cryptococcosis

La identificación precoz de la infección meníngea y la Haemophilus influenzae tipo b (1,2) o infección viral, princi-
aproximación temprana al diagnóstico etiológico (1,3) cons- palmente por enterovirus (3). La dificultad para el diagnósti-
tituyen la clave para la indicación oportuna de la terapia anti- co diferencial entre ambos escenarios se relaciona a diferen-
microbiana específica, la cual influye favorablemente sobre el tes factores entre los cuales se debe señalar la variabilidad de
pronóstico del paciente (4,5). En la mayoría de los casos pe- las alteraciones del Líquido Cefalorraquídeo (LCR) -bien sea
diátricos se requiere diferenciar entre infección bacteriana por por infección incipiente, tratamiento antibiótico previo o
Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y punción lumbar traumática-; al inadecuado procesamiento de
cultivos bacteriológicos y a la limitada disponibilidad de
(1) Infectólogo Pediatra . Servicio de Infectología. Hospital de Niños pruebas para identificación de virus por técnicas de biología
“JM de los Ríos”. Caracas, Venezuela. Profesora de Pediatría. molecular (1-3). La complejidad en la interpretación de los
Escuela de Medicina “JM Vargas”. Universidad Central de Venezuela
[Link]@[Link]
hallazgos se profundiza aún más, cuando se consideran otros
(2) Infectólogo Pediatra. Profesora de Pediatría. Escuela de Medicina microorganismos menos frecuentes, entre ellos el virus
“Luis Razetti”. Universidad Central de Venezuela Herpes simplex, que causa enfermedad aguda (4) y otros pa-
urdanetanatera@[Link]
(3) Infectólogo Pediatra. Servicio de Medicina II. Hospital de Niños “JM
tógenos, que usualmente presentan un curso clínico prolon-
de los Ríos”. Caracas, Venezuela gado o crónico, tales como Mycobacterium tuberculosis,
lourdes_morillo@[Link] Candida spp y Cryptococcus spp (5). El compromiso del
(4) Infectólogo Pediatra. Clínica Lugo, Maracay. Estado Aragua,
Venezuela
Sistema Nervioso Central (SNC) por estos microorganis-
atra1962@[Link] mos ocurre con mayor frecuencia en pacientes inmuno-
comprometidos (ver Cuadro 1), no obstante, también se
Autor corresponsal:
Luigina Siciliano Sabatela
presenta en pacientes previamente sanos y sin ninguna
[Link]@[Link] condición predisponente (6-9).

ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 67-76 67

 Meningitis por microrganismos poco frecuentes

Cuadro 1 en los neonatos con infección transmitida durante el naci-

Factores de riesgo más importantes para Tuberculosis, miento, es usual que los síntomas aparezcan en la segunda se-
Candidiasis y Criptococosis meníngea mana de vida (15,16).
Mycobacterium tuberculosis Las manifestaciones clínicas no son específicas, por cuan-
· Edad menor de dos años to pueden encontrarse en meningoencefalitis por otros micro-
· Desnutrición organismos (5,18-26). Los pacientes usualmente tienen histo-
· Compromiso de la inmunidad celular ria de alteraciones de conciencia (97-100%), fiebre (90-
100%), cefalea (74-81%) y vómitos (57%); además, al mo-
· Ausencia de vacunación específica
mento del ingreso pueden presentar cambios de conducta (85-
Candida spp
87%), meningismo (65%), afasia (36-76%), ataxia (40%), he-
· Candidemia en menores de un mes miparesia (38-40%), convulsiones (38-62%), déficit de pares
· Candidemia en pacientes con compromiso inmunológico craneales (32%) y coma (31%) (10,11,14,17,19,20). Los epi-
· Procedimiento quirúrgico del SNC sodios convulsivos pueden ser focales (65%), generalizados
(principalmente derivación ventricular) (23%) o de ambos tipos (12%) (10). Como pródromo de los
Cryptococcus spp hallazgos neurológicos, el 48% de los pacientes presenta sín-
· Infección por VIH tomas respiratorios inespecíficos y en algunos casos también
cursa con gingivoestomatitis (6). En el neonato, la asociación
· Enfermedad oncológica
con lesiones de piel y mucosas o la presencia de afectación
· Trasplante de órganos
sistémica, solo ocurre en menos del 50% de los casos. Por
· Compromiso de la inmunidad celular tanto, cuando la meningoencefalitis se presenta con hepatitis,
· Enfermedad inmunológica neumonitis u otras manifestaciones extrameníngeas, sin com-
· Tratamiento prologado con esteroides altas dosis. promiso dermatológico, los hallazgos pueden confundirse
FUENTE: Cuadro creado a partir de las referencias 7, 8, 9. con sepsis asociada a meningitis bacteriana (15,16).
Al igual que las manifestaciones clínicas, los hallazgos
MENINGOENCEFALITIS HERPÉTICA del LCR son muy similares a los encontrados en otras infec-
El virus Herpes simplex, al igual que otros virus de la fa- ciones virales del SNC (3,4,6). El perfil característico incluye
milia Herpesviridae, tiene un especial tropismo por el SNC y presión del LCR inicial normal o ligeramente alta, pleocitosis
ha sido relacionado con diferentes manifestaciones neuroló- linfocitaria (<500 células/ml), proteínas normales o un poco
gicas, entre las que se encuentran meningitis, cuya evolución elevadas y glucosa normal (6,15,27,28). También se ha repor-
es benigna, y meningoencefalitis, que constituye la forma de tado xantocromía o hematíes (26). No obstante, en el 5% de
presentación más grave de la enfermedad (6,10-14). Aunque los pacientes con infección herpética los hallazgos licuorales
la infección herpética ocurre con gran frecuencia, la compli- pueden ser normales, principalmente en etapas tempranas de
cación meníngea es considerada un evento poco común, en el la enfermedad (12,15-20).
cual no se han identificado factores predisponentes (6,10-12). La detección del virus en el LCR mediante la técnica de
Por lo general, la meningoencefalitis en pacientes con más de Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR -siglas en inglés-)
un mes de vida se debe al virus tipo 1, mientras que en los ne- constituye la prueba de elección para confirmar el diagnósti-
onatos es más frecuente el tipo 2 (15,16). co; debido a su elevada sensibilidad (96-98%) y especificidad
El compromiso del SNC después del período neonatal ge- (94-99%), ha reemplazado a las pruebas diagnósticas utiliza-
neralmente se produce por vía hematógena (en infección pri- das clásicamente, como el cultivo viral y la biopsia cerebral
maria), pero también puede ocurrir por vía neuronal retrógra- (20,27-29). Para la interpretación de los resultados obtenidos
da, por lo general, en las recidivas (16,17). En los recién na- con esa técnica se requiere cautela, ya que pueden ocurrir fal-
cidos se produce por diseminación sistémica del virus, el cual sos negativos, fundamentalmente cuando la muestra se obtie-
es adquirido con mayor frecuencia durante el trabajo de parto ne en etapa temprana (primeras 24-48 horas) o tardía (des-
(85%) por contacto con secreciones genitales de la madre. Sin pués de 10-14 días) del curso de la enfermedad (26). Tales re-
embargo, también se ha descrito transmisión viral en el pos- sultados también ha sido reportados en pacientes que cursan
parto (10%) de contactos en el hogar con lesiones activas de con alteraciones discretas del LCR (específicamente pleocito-
piel o mucosas (6,15). Cerca de un tercio de los casos de me- sis leve con <10 células/ml) (21) y en aquéllos que reciben te-
ningoencefalitis ocurre en pacientes menores de 20 años de rapia antiviral al momento de la toma de la muestra (15). Con
edad, principalmente entre 6 meses y 3 años (11,13-15). La la disponibilidad reciente de la PCR en tiempo real, median-
mayoría de los casos pediátricos se produce por infección pri- te la cual es posible la cuantificación del virus, se han logra-
maria; en contraste, la enfermedad en adultos ocurre con gran do algunas ventajas adicionales, tales como la obtención de
frecuencia por reactivación del virus (10). El período de incu- resultados con mayor facilidad y rapidez, mayor precisión en
bación de la infección herpética adquirida después del naci- el diagnóstico, incluso en los primeros días de evolución de la
miento varía entre 2 días y 2 semanas (6,16,17), mientras que enfermedad, y la evaluación de la respuesta al tratamiento in-

68 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 67-76

 Meningitis por microrganismos poco frecuentes

dicado (10,26,28). Aunque la medición de los anticuerpos es- menores de 4 años de edad) o por reactivación después de va-
pecíficos sintetizados en el espacio intratecal contribuye a la rios años en pacientes que adquieren alguna condición inmu-
confirmación de la infección, su sensibilidad y especificidad nosupresora (35,36). Además de la meningitis o meningoen-
son considerablemente más bajas cuando se compara con la cefalitis, el compromiso del SNC puede manifestarse como
PCR, por tanto, su valor diagnóstico es limitado (10). una lesión de ocupación de espacio, específicamente tubercu-
Entre los estudios neurológicos por imágenes, como pri- loma, el cual ocurre en forma aislada o concomitante con la
mera opción se recomienda la resonancia magnética cerebral, afectación meníngea (37).
por cuanto tiene mayor sensibilidad y permite la identifica- Entre los factores de riesgo descritos para la meningitis se
ción precoz de alteraciones (30). Cuando solo sea posible la encuentran: edad menor de 2 años, desnutrición, ausencia de
realización de la tomografía computarizada de cráneo, debe vacunación específica e inmunosupresión celular, en particu-
considerarse que en los primeros días de evolución, el resul- lar infección por el VIH (ver cuadro) (7,38,39).
tado puede ser normal (10,17,18,30). Entre los hallazgos más Para el diagnóstico de meningitis tuberculosa se requiere
frecuentes destacan signos de edema focalizado con efecto de la inclusión del mayor número de criterios posibles, entre los
masa y signos de hemorragia, ambos ubicados en el lóbulo cuales se encuentran los datos epidemiológicos, las manifes-
temporal o lóbulo frontal. En algunos casos, en especial, en taciones clínicas, la respuesta inmunológica del paciente, la
neonatos y lactantes, pueden ocurrir alteraciones difusas, con identificación bacteriológica del microorganismo, los estu-
compromiso de otras áreas, tales como lóbulo parietal, lóbu- dios por imágenes y en ocasiones los hallazgos de anatomía
lo occipital, zona periventricular y sistema límbico (10). patológica (40).
Aunque las alteraciones usualmente son asimétricas, en el La presencia del antecedente de contacto epidemiológico
38% de los casos puede haber compromiso bilateral (30). con un paciente con tuberculosis pulmonar activa (usualmen-
El electroencefalograma reporta alteración en la mayoría te un adulto cercano) es un dato de enorme importancia que
de los pacientes (75-81%) (10,14,26). Entre los hallazgos más puede ser clave para dirigir el diagnóstico. No obstante, solo
frecuentes, se señala actividad difusa lenta con descargas epi- se logra en el 30-50% de los casos, y en muchas ocasiones se
leptiformes periódicas en lóbulos temporal y frontal. Aunque obtiene después de insistir reiteradamente en su búsqueda
las alteraciones electroencefalográficas no son específicas, la (41). Aunque la vacuna disminuye el riesgo de diseminación
focalización con compromiso unilateral de las áreas señaladas, extrapulmonar del microorganismo, su efectividad máxima
debe sugerir el diagnóstico de infección herpética (10,14, 26). no supera el 80% (7).
El pronóstico de la enfermedad depende del momento en La mayoría de los pacientes tiene manifestaciones de co-
el cual se indica el tratamiento específico y de la edad del pa- mienzo gradual que son muy similares a las encontradas en
ciente (6,10,15,16,26,31-33). En este sentido, el riesgo de se- meningoencefalitis micóticas y en meningitis bacteriana par-
cuelas o de mortalidad es casi nulo, si la terapia antiviral se cialmente tratada (1-4). Por lo general, la evolución clínica
inicia en los primeros 4 días de enfermedad (31,32), mientras progresa en tres estadios evolutivos (40). En el primero, que
que es muy elevado cuando el paciente presenta trastornos clásicamente dura entre 2 o 3 semanas, puede ocurrir males-
significativos del sensorio cuando se inicia la terapéutica tar general, febrícula, cefalea intermitente, cambios del carác-
(6,25). El tratamiento con aciclovir intravenoso debe mante- ter o de conducta y alteraciones de la escolaridad. En el trans-
nerse por un tiempo mínimo de 21 días (ver tabla), por cuan- curso de las siguientes 2 semanas correspondientes al segun-
to los esquemas más cortos han demostrado riesgo de recaí- do estadio, aparecen algunos trastornos de conciencia (como
das (6,24,26,31-33). No obstante, independientemente del confusión o somnolencia) y signos de afectación neurológica,
momento de inicio o la duración de la terapia, la evolución de tales como irritación meníngea o hipertensión intracraneana,
la enfermedad en neonatos, es mucho más desfavorable y el la cual es reflejada por la presencia de cefalea más intensa,
riesgo de recurrencias es mayor (15, 16,32). La efectividad de vómitos persistentes y parálisis de pares craneales. Por últi-
la terapia supresiva con aciclovir oral para prevenir la reacti- mo, en el tercer estadio aparecen las manifestaciones neuro-
vación del virus en estos pacientes constituye un aspecto con- lógicas más graves como convulsiones o hemiparesia y se
troversial, y por tanto continúa siendo evaluado (6,15,16). profundizan los cambios en el nivel de conciencia, que pue-
den llegar al estupor o coma, además de convulsiones y sig-
TUBERCULOSIS MENÍNGEA nos de focalización neurológica. Aunque en general la evolu-
La meningitis por Mycobacterium tuberculosis representa ción es subaguda o crónica, en algunos pacientes, en especial,
aproximadamente el 1% de las formas clínicas de la enferme- en los primeros años de la vida, la enfermedad puede presen-
dad (34). A pesar de su baja frecuencia, constituye la forma tarse también en forma aguda con deterioro abrupto y sin la
más grave, que aun con tratamiento específico, cursa con ele- presencia de los estadios clínicos definidos (35, 36). En estos
vado riesgo de complicaciones (34). Al igual que otras formas casos, la rápida evolución de la enfermedad podría sugerir in-
de tuberculosis extrapulmonar, la meningitis se produce por fección por bacterias piogénicas y por tanto, se dificultaría o
diseminación hematógena, la cual puede ocurrir entre 2 y 6 retardaría el diagnóstico (1,2).
meses después de la primoinfección (sobre todo en pacientes La respuesta inmune del paciente determinada mediante la

ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 67-76 69

 Meningitis por microrganismos poco frecuentes

prueba intradérmica, solo se logra evidenciar entre el 30% y (41, 50). Por otro lado, la tomografía axial computarizada de
50% de los casos (42, 43). En este sentido, independientemen- cráneo y la resonancia magnética nuclear cerebral, como mé-
te del antecedente de inmunización, cuando la prueba intradér- todos en la evaluación del SNC permiten evidenciar alteracio-
mica sea positiva en un paciente con manifestaciones clínicas, nes como hidrocefalia, disminución del espacio subaracnoi-
el resultado debe ser atribuido a enfermedad y no a respuesta deo, obliteración de las cisternas basales, hiperdensidad basal
vacunal (35, 36). En los últimos años, se ha incorporado al y tuberculomas (37). La resonancia tiene la ventaja de detec-
diagnóstico de tuberculosis la cuantificación in vitro de la li- tar otras alteraciones como la presencia de vasculitis y preci-
beración de interferón gamma en respuesta a los antígenos del sar el tipo de hidrocefalia, este último hallazgo reportado en
microorganismo. La ventaja de esta prueba radica básicamen- el 70% de los casos (51). La identificación de hidrocefalia no
te en la mayor especificidad en relación a la intradermorreac- comunicante permite evaluar el riesgo de herniación que
ción, sin los falsos positivos debidos a la vacuna (44). puede existir al realizar la punción lumbar (37, 51). En cuan-
Las alteraciones más frecuentes y características del LCR to a la tomografía, la administración de contraste es un requi-
incluyen presión inicial elevada, pleocitosis moderada, usual- sito para visualizar la mayoría de las alteraciones; sin embar-
mente ≤1000 células/ml con predominio de linfocitos, ade- go, se ha demostrado que el estudio simple también puede ser
más de hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia (34-36, 40- de utilidad para detectar la hiperdensidad basal, con una sen-
43). En relación a la celularidad, también se ha descrito un sibilidad del 46% y especificidad del 100% (52).
predominio inicial de polimorfonucleares con conversión La indicación de tratamiento específico precoz contribuye
posterior a mononucleares en días o semanas (45). a mejorar el pronóstico de la enfermedad (35). En este senti-
Igualmente, se ha señalado una respuesta paradójica durante do, se requiere inicio inmediato de la terapéutica cuando exis-
la terapia, en la cual se presenta un viraje transitorio de pre- ta exposición reciente al microorganismo y hallazgos sugesti-
dominio linfocitario a polimorfonuclear y, en forma muy oca- vos de la enfermedad, aun sin tener la confirmación bacterio-
sional al inicio de la enfermedad también se podría observar lógica (7, 35). El inicio de la terapia también debería conside-
normalidad de los parámetros (45, 46). La presencia de hipo- rarse en pacientes que reúnan hallazgos clínicos, radiológicos
clorurorraquia no constituye un hallazgo significativo en la y factores de riesgo para la adquisición o para la diseminación
infección meníngea, por tanto no se incluye dentro de las al- del microorganismo, aun cuando no se haya logrado definir el
teraciones descritas en revisiones recientes (34-36, 39, 40- contacto epidemiológico o no se haya obtenido la identifica-
43). La determinación de la actividad de la enzima Adenosina ción microbiológica del bacilo (7, 35).
Deaminasa (ADA) con valores ≥10,5 UI/L puede tener gran El tratamiento antimicrobiano (Cuadro 2) requiere la ad-
utilidad para el diagnóstico, no obstante, su sensibilidad y es- ministración de esquemas combinados que permitan la esteri-
pecificidad no superan el 81% y 86% respectivamente. Por lización del LCR e impidan el desarrollo de resistencia anti-
tanto, cualquier resultado requiere ser interpretado en conjun- microbiana durante la terapia (7, 53-58). Aunque existen di-
to con los demás hallazgos (47). ferentes opciones terapéuticas, todas coinciden en dos fases
Debido a la baja carga bacilar de las formas extrapulmo- de tratamiento. La recomendación para la primera fase inclu-
nares, las pruebas diagnósticas bacteriológicas del LCR pose- ye la administración diaria y por dos meses de isoniacida, ri-
en baja sensibilidad, por tanto su negatividad no puede ex- fampicina y pirazinamida en asociación de una droga adicio-
cluir el diagnóstico. En este sentido es importante señalar que nal que puede ser etionamida, etambutol o estreptomicina (7,
por tinción de Zielh Neelsen es posible detectar 100 bacilos 53-58). La selección de la cuarta droga depende de la edad del
por ml o más. Como consecuencia, la sensibilidad no supera paciente, de la penetración al SNC, los posibles efectos ad-
el 20%, la cual puede mejorarse con el análisis de una mues- versos, la disponibilidad del medicamento y de los patrones
tra de 5 ml o más y con la visualización minuciosa por un locales de resistencia (7, 57, 58). A pesar que etionamida y
tiempo mayor a 30 minutos (48). Aunque el aislamiento del etambutol alcanzan mejores concentraciones en LCR, cuando
bacilo mediante cultivo es la prueba que confirma el diagnós- exista dificultad para la terapia por vía oral, la estreptomicina
tico, su sensibilidad es relativamente baja (entre 25% y 70%); sería la opción recomendada (7, 53-58). Por otro lado, cuan-
no obstante, podría mejorarse con el análisis de muestras cis- do no se pueda realizar una adecuada evaluación oftalmólogi-
ternales o ventriculares (49). La detección del microorganis- ca (tal como ocurre en pacientes menores de 4 años de edad)
mo por PCR permite un diagnóstico más rápido, con especi- o cuando exista lesión del nervio óptico se recomienda etio-
ficidad elevada cercana al 100%, aunque la sensibilidad es del namida o estreptomicina (58).
50% (40, 49). Para la segunda fase terapéutica, el esquema seleccionado
En la valoración del paciente mediante estudios por imá- debería basarse en la sensibilidad in vitro del microorganismo
genes, la radiografía simple del tórax puede mostrar patrones aislado (7,53,55-58), no obstante, como primera opción se re-
alterados hasta en el 50% de los casos (41, 50). La presencia comienda continuar con isoniacida y rifampicina administra-
de un infiltrado intersticial pulmonar micronodular (patrón das dos o tres veces por semana y durante 7-10 meses, de ma-
miliar) traduce la existencia de tuberculosis diseminada y, por nera de completar un mínimo de 9 a 12 meses de terapia total
tanto, el riesgo de siembra hematógena a múltiples órganos (53-58). La recomendación de esquemas más cortos que in-

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 Meningitis por microrganismos poco frecuentes

cluyan solo cuatro meses para la segunda etapa, únicamente (65). Independientemente de la forma de ingreso del microor-
se podrían justificar en pacientes inmunocompetentes, en ganismo, la candidiasis meníngea es considerada una infec-
quienes no exista evidencia de resistencia a los medicamen- ción de adquisición intrahospitalaria (61).
tos, la evolución clínica haya sido favorable y se haya demos- La evolución de la infección suele ser insidiosa y los ha-
trado normalidad de los parámetros del LCR, particularmen- llazgos clínicos son inespecíficos (60). La forma de presenta-
te la proteinorraquia (56). Como parte del seguimiento de los ción típica incluye fiebre, dolor leve de cabeza o cuello y al-
pacientes, también se debe mantener la monitorización de las teraciones del estado de conciencia que progresan en días o
eventuales reacciones no deseadas de los medicamentos indi- semanas (60,61). En ocasiones, la enfermedad también puede
cados (7, 55-58). tener un comienzo agudo y evolución rápida con manifesta-
A la par del tratamiento específico se requiere lograr el ciones sugestivas de compromiso del SNC, tales como me-
control de las complicaciones, en particular la hipertensión ningismo y fotofobia (60). Los hallazgos neurológicos foca-
intracraneana, secundaria a edema cerebral o a hidrocefalia. les ocurren con muy baja frecuencia y a veces puede presen-
Es fundamental el tratamiento con corticoesteroides (predni- tarse solo fiebre, en especial en pacientes con escasa respues-
sona 1-2 mg/kg/día -máximo 60 mg/día- o dexametasona 0,6 ta inflamatoria, como los inmunocomprometidos (60).
mg/kg/día cada 6 horas -máximo 8 mg/día en pacientes con Cuando existe derivación ventricular, las manifestaciones de
menos de 25 kg y 12 mg/día en pacientes con 25 kg o más-) infección podrían ser básicamente signos de disfunción u obs-
durante 3 a 4 semanas, y en algunos casos, la indicación de trucción valvular (65-68). Aunque en neonatos la evolución
acetazolamida o furosemida o incluso el tratamiento quirúrgi- clínica también es variable, los hallazgos son muy similares a
co para el drenaje ventricular (7,57,59). los encontrados en otras infecciones sistémicas y, a veces, la
dificultad respiratoria es relevante (60).
CANDIDIASIS MENÍNGEA La punción lumbar puede evidenciar presión de inicio
La candidiasis meníngea constituye la infección micótica normal o ligeramente elevada, y en la celularidad se encuen-
más frecuente del SNC; el microorganismo se adquiere tanto tra un recuento promedio de 500-600 células/ml con predomi-
por vía hematógena de un foco distante como por implanta- no de linfocitos, aunque a veces también predominan los neu-
ción directa durante una cirugía (60, 61). Cuando la enferme- trófilos (62-69). Además de la alteración citológica, también
dad es debida a diseminación sistémica, usualmente se mani- es frecuente observar hipoglucorraquia e hiperproteinorra-
fiesta como meningoencefalitis, mientras que cuando existe quia (62,63,69). La dificultad del diagnóstico no solo radica
inoculación, la manifestación más frecuente es meningitis en la baja especificidad de estas alteraciones, sino en su poca
(62). Entre las formas de presentación de la infección en el sensibilidad, por lo cual en algunos casos estos parámetros
SNC se incluyen abscesos y microabscesos cerebrales, estos podrían encontrarse dentro de límites normales (62, 65). La
últimos asociados a compromiso encefálico (60). Aunque la visualización de levaduras en el frotis directo y el aislamien-
candidiasis meníngea ocurre con poca frecuencia, su inciden- to microbiológico con mucha frecuencia son negativos (67),
cia en las últimas décadas ha mostrado una tendencia crecien- por tanto los resultados deben ser interpretados con cautela.
te, probablemente relacionada a la mayor expectativa de vida En muchos casos la confirmación de la infección se realiza
de los pacientes con enfermedad grave y, a la mayor frecuen- mediante estudios de anatomía patológica posterior al deceso
cia del diagnóstico de la enfermedad (60). Su pronóstico es del paciente (65,68,69). Aunque el microorganismo puede re-
muy desfavorable, en particular en pacientes inmunocompro- cuperarse en medios de cultivos usuales para identificar bac-
metidos y neonatos prematuros, o en aquéllos con tratamien- terias, se recomienda un medio específico para hongos
to antifúngico tardío (61,63). (68,69). Tomando en consideración que no siempre se en-
Por lo general, la candidemia se origina desde el tracto di- cuentran alterados los parámetros citológicos o bioquímicos,
gestivo, la piel o las membranas mucosas, por cuanto el mi- la identificación del microorganismo en el LCR en ningún
croorganismo forma parte de la flora normal del humano (64). caso debería considerarse colonización (5). En los pacientes
Entre los factores de mayor riesgo para originar candidiasis que presentan candidemia, principalmente los inmunocom-
invasiva se encuentran el tratamiento antibiótico de amplio prometidos y los neonatos, se requiere investigar el compro-
espectro, la nutrición parenteral total, la presencia de catéte- miso meníngeo, aun sin manifestaciones clínicas sugestivas
res vasculares de larga permanencia, las quemaduras graves, de afectación neurológica (5,70).
la cirugía abdominal y las enfermedades o condiciones que En los estudios por imágenes del SNC, tanto la tomogra-
predisponen a inmunosupresión, incluso el bajo peso al nacer fía como la resonancia magnética nuclear, pueden mostrar hi-
(8,60,62). Los pacientes inmunocomprometidos con candide- drocefalia en el 20% de los pacientes con enfermedad sisté-
mia tienen riesgo elevado de presentar infección meníngea mica y en el 36% de los pacientes con dispositivos de deriva-
(ver cuadro) (8, 60). Aunque la inoculación directa ocurre ción ventricular (71). Entre las alteraciones que se pueden ob-
principalmente durante la colocación de catéteres de deriva- servar, principalmente después de la administración de con-
ción ventricular, también es posible durante otros procedi- traste, se incluyen edema, lesión de ocupación de espacio y
mientos quirúrgicos más rutinarios, como la punción lumbar pequeñas áreas de necrosis o hemorragias, las cuales corres-

ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 67-76 71

 Meningitis por microrganismos poco frecuentes

ponden a microabscesos. Aunque estos hallazgos se podrían de inmunosupresión (9, 76). Entre las especies del hongo des-
evidenciar con ambos estudios, la resonancia ha mostrado critas en la actualidad se considera que C. neoformans afecta
mayor sensibilidad para su visualización (5,72). principalmente a huéspedes inmunocomprometidos, mientras
La primera opción para el tratamiento antifúngico es an- que C. gattii es el responsable de la enfermedad en pacientes
fotericina B deoxicolato intravenosa (o en cualquiera de sus inmunocompetentes (9,75).
presentaciones) preferiblemente en asociación con flucitosina El Cryptococcus es un microorganismo ubicuo en la natu-
oral (ver tabla) (66-68,71,73). En algunas situaciones también raleza que se encuentra en el suelo y en el excremento de pája-
podría asociarse anfotericina B intratecal (67). Cuando ocurra ros, sobre todo palomas (9,75). La especie C. gattii también se
mejoría del paciente (tanto en las manifestaciones clínicas, ha relacionado con varias especies de árboles, particularmente
como en las alteraciones del LCR) y después de un mínimo de eucalipto, y es más frecuente en zonas tropicales o subtropi-
de dos semanas del inicio de la terapia, se podría continuar cales (9, 74). De cualquier manera, el ingreso al organismo se
con fluconazol intravenoso a dosis altas (66, 68). Esta opción produce por inhalación desde el ambiente, por cuanto no se ha
también podría indicarse desde el comienzo en pacientes que demostrado transmisión de persona a persona (9, 60).
no toleren la anfotericina B deoxicolato y no se disponga de Por lo general, el compromiso pulmonar es asintomático
otras formulaciones del antifúngico, aunque existe mayor po- o leve y, por tanto, con frecuencia ocurre en forma inadverti-
sibilidad de recaídas (66). La selección del mejor esquema da (73-75). Aunque las manifestaciones neurológicas tienen
para cada paciente también depende de la especie de Candida evolución subaguda o crónica, también se ha descrito la pro-
aislada, y en caso de estar disponible, del patrón de sensibili- gresión rápida de los síntomas en pocos días (60,75). Como
dad in vitro del microorganismo (66). En este sentido, se debe resultado de la diseminación extrapulmonar del microorga-
señalar que entre las cepas que se consideran resistentes al nismo, la afectación del SNC podría estar acompañada de
fluconazol se encuentran C. krusei y C. glabrata (73). manifestaciones en otros órganos tales como piel, huesos,
A diferencia de itraconazol y posaconazol, voriconazol al- ojos, riñones y próstata (9,74,75). A diferencia de los pacien-
canza concentraciones elevadas en el LCR (66). Aun cuando tes con deterioro inmune, la infección en pacientes inmuno-
no existe información sobre su uso en infecciones del SNC, competentes tiene progresión más lenta y de localización bá-
en casos de resistencia al fluconazol se podría considerar la sicamente neurológica (60, 75).
indicación como terapia de continuación por vía intravenosa Entre los hallazgos clínicos (60,74,75), la cefalea es el
después de la anfotericina B (66, 67). Las equinocandinas, en síntoma más constante de la infección meníngea. Aunque es
particular la caspofungina, deben reservarse para los casos de leve y progresa en forma lenta durante semanas o meses, en
imposibilidad o contraindicación del uso de anfotericina o algunos casos puede ser intensa, al punto de interferir con las
fluconazol o cuando existe falla terapéutica (66). actividades usuales. La mayoría de los pacientes tiene fiebre,
La duración total de la terapia antifúngica no está bien de- no obstante, no es un hallazgo universal (79%). En ocasiones
finida, no obstante se recomienda mantenerla por un mínimo ocurren vómitos intermitentes. Con frecuencia no se encuen-
de 3-4 semanas después de la resolución completa de los sín- tran signos notorios en el examen físico. La rigidez de nuca
tomas y signos clínicos de la enfermedad (66,71). Además, es un hallazgo poco frecuente (30%). Cuando la enfermedad
antes de la suspensión se debe documentar la normalización progresa y ocurre hipertensión endocraneana, se evidencia
de los parámetros del LCR y la resolución de los microabsce- edema de papila (33%) y paresia de pares craneales. Otros ha-
sos cerebrales en la resonancia (71,73). Junto a la terapia an- llazgos focales son raros y se atribuyen a la presencia de crip-
tifúngica, los pacientes que desarrollan la infección relaciona- tococoma. También se ha descrito alteración del sensorio
da a la presencia de catéter de derivación ventricular requie- (20%), convulsiones (8-25%) ceguera, confusión, letargo o
ren su remoción, por cuanto sería muy difícil la erradicación cambios de conducta (60, 75).
del microorganismo (66). Las alteraciones características incluyen presión de inicio
ligeramente elevada, pleocitosis linfocitaria leve (<200 célu-
CRIPTOCOCOSIS MENÍNGEA las/ml), hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia (60, 69, 73,
La infección del SNC por el Cryptococcus ocurre por di- 75). En contraposición, algunos pacientes, sobre todo inmu-
seminación hematógena desde los pulmones, órganos que nocomprometidos, pueden mostrar hallazgos completamente
constituyen el sitio primario de infección (9, 60). La afecta- normales en el perfil básico del líquido (5,69,75). La prueba
ción del SNC se considera la manifestación más severa de la más utilizada para el diagnóstico presuntivo es la visualiza-
infección (74, 75). Aunque la forma de presentación neuroló- ción microscópica directa de las levaduras mediante la colo-
gica más frecuente es meningitis o meningoencefalitis ración con tinta china (u otras tinciones). A pesar de su facili-
(9,75,76), también ocurre como lesión de ocupación de espa- dad, rapidez y bajo costo, tiene la desventaja de algunos fal-
cio o criptococoma (60,68,75). El compromiso extrapulmo- sos negativos y falsos positivos. Una de las causas más fre-
nar se presenta con mayor frecuencia en pacientes con déficit cuente de falsos negativos es la escasa cantidad de microor-
inmunológico, en especial, de la inmunidad celular (ver cua- ganismos, por tanto para aumentar la sensibilidad de la prue-
dro), no obstante, también ocurre en pacientes sin evidencia ba se recomienda utilizar el sedimento después de la centrifu-

72 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 67-76

 Meningitis por microrganismos poco frecuentes

gación del líquido (60, 75). Por otro lado, los falsos positivos mantenimiento (76,77). Como primera opción en el trata-
pueden deberse a la presencia de otras levaduras, fundamen- miento inicial se recomienda anfotericina B deoxicolato intra-
talmente del género Candida o también por artefactos relacio- venosa (o en cualquiera de sus presentaciones) asociada a flu-
nados con la técnica (60,74,75). citosina por un mínimo de 2 semanas (71-77). Cuando no se
Para la confirmación del diagnóstico, se requiere la detec- pueda asociar flucitosina, la anfotericina B debe continuarse
ción del antígeno capsular específicamente en el LCR, lo cual al menos por 6 semanas. Entre las alternativas para esta pri-
se realiza más frecuentemente mediante la técnica de agluti- mera fase, se ha señalado la combinación de anfotericina B
nación con látex (74,75). Aunque esta prueba tiene elevada con fluconazol o la terapia única con fluconazol; no obstante,
sensibilidad y especificidad (>90%), se han descrito algunos estos últimos esquemas solo se deben indicar cuando no sea
falsos negativos, en especial, cuando se realizan en los prime- posible el tratamiento recomendado como primera línea (77).
ros días de evolución de la enfermedad (60,69,75). La identi- Para el seguimiento del paciente se requiere la reevaluación
ficación del antígeno capsular también se puede realizar me- del LCR a las 2 semanas del inicio de la terapia. Cuando aún
diante inmunoensayo enzimático, prueba que tiene elevada persistan evidencias de infección activa, el tratamiento debe
sensibilidad (85-99%) y especificidad (97%) (60,69,75). prolongarse por 6 a 10 semanas, según el tipo de esquema te-
Entre sus ventajas se encuentra la posibilidad de cuantificar el rapéutico seleccionado. Por otro lado, cuando la evolución
antígeno, con lo cual se puede monitorizar la respuesta al tra- sea satisfactoria, se podrá pasar a la fase de consolidación,
tamiento. Para la confirmación de la infección también se po- con fluconazol oral a dosis altas por un mínimo de 8-10 sema-
dría usar el cultivo del LCR, para lo que se requiere un míni- nas, y posteriormente seguir con la fase de mantenimiento
mo de 72 horas (69,75). con fluconazol a dosis estándar por al menos 6 meses. Los pa-
En el inicio de los síntomas de la infección meníngea, el cientes que tengan compromiso inmunológico deben recibir
estudio neurológico por imágenes mediante tomografía o re- este tratamiento supresor por más tiempo, cuya duración de-
sonancia magnética puede no mostrar anormalidades, por penderá de la condición inmunosupresora de base (77).
tanto, la interpretación de los resultados debe hacerse consi-
derando el tiempo de evolución de la enfermedad. También se Cuadro 2
debe considerar que para la mejor apreciación de los hallaz- Dosificación pediátrica de antimicrobianos
gos se requiere el uso de contraste endovenoso (60, 70, 73). para infección herpética, tuberculosis, candidiasis
Ninguno de los hallazgos encontrados en estos casos son es- y criptococosis meníngea
pecíficos e incluyen ANTIMICROBIANOS * VÍA† DOSIS POR PESO-INTERVALO ‡ DOSIS MÁXIMA
fundamentalmente en- ANTIVIRALES
grosamiento de menin-
Aciclovir VIV 60 mg/kg/día o 1500 mg/m2/día c/8 h 1500 mg/día
ges, con disminución
ANTITUBERCULOSOS
de los surcos, hidroce-
falia (9-58%) y cripto- Isoniacida VO Primera fase: 5-20 mg/kg/día c/24 h 300 mg/día
cocomas (10-30%). En Segunda fase: 10-20 mg/kg/día c/24 h 2-3 v/s
ocasiones se pueden Rifampicina VO Primera fase: 10-20 mg/kg/día c/24 h 600 mg/día
observar múltiples le- Segunda fase: 10-20 mg/kg/día c/24 h 2-3 v/s
siones quísticas en la Pirazinamida VO 20-40 mg/kg/día c/24 h 2 g/día
base del cerebro (70). Etambutol VO 15-25 mg/kg/día c/24 h 2,5 g/día
Se debe iniciar el Estreptomicina VIM 15-40 mg/kg/día c/24 h 1 g/día
tratamiento antifúngi- ANTIFÚNGICOS
co (ver Cuadro 2) en Anfotericina B deoxicolato VIV 0,7-1,5 mg/kg/día c/24 h 50 mg/día
cuanto se tenga el
VIT 0,5 mg 2 v/s 0,5 mg/dosis
diagnóstico presuntivo
Flucitosina VO 100-150 mg/kg/día c/6 h 150 mg/kg/día
mediante la visualiza-
Fluconazol VIV o VO Dosis elevadas: 10-12 mg/kg/día c/12-24 h 400-800 mg/día
ción directa del hongo,
aun cuando no se Dosis estándar: 6-9 mg/kg/día c/12-24 h 200-400 mg/día
cuente con la detec- Voriconazol VIV Primer día: 6 mg/kg/dosis c/12 h 800 mg/día
ción del antígeno cap- Días siguientes:3-4 mg/kg/dosis c/12 h 400 mg/dia
sular o el resultado del Caspofungina VIV Primer día:70 mg/m2/día una dosis 70 mg/día
cultivo (75). La terapia Días siguientes: 50 mg/m2/día c/24 h 50 mg/día
específica incluye una * Antimicrobianos disponibles en Venezuela
fase inicial, una fase † Vía de administración: VIV vía intravenosa, VO vía oral, VIM vía intramuscular,VIT vía intratecal
de consolidación y una ‡ Intervalo de administración: c/ cada, h horas, v/s veces por semana
fase supresiva o de FUENTE: Cuadro creado por los autores de este capítulo, a partir de las referencias 6-9, 53-58, 66, 77, 78

ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 67-76 73

 Meningitis por microrganismos poco frecuentes

CONCLUSIONES 14. Fica A, Pérez C, Reyes P, Gallardo S, Calvo X, Salinas

El diagnóstico de meningitis o meningoencefalitis herpé- AM. Encefalitis herpética. Serie clínica de 15 casos con-
tica, tuberculosa o micótica requiere un alto índice de sospe- firmados por reacción de polimerasa. Rev Chil Infect.
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en el interrogatorio, la exploración física, la evaluación del cephalitis in neonates. Herpes. 2004;11 Suppl 2:65A-
LCR y los estudios por imágenes. No obstante, la identifica- 76A.
ción definitiva del microorganismo involucrado requiere la 16. Frenkel LM. Challenges in the diagnosis and manage-
realización de exámenes específicos, los cuales deben ser in- ment of neonatal herpes simplex virus encephalitis.
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terpretados según la especificidad y la sensibilidad de cada 17. De Tiège X, Rozenberg F, Héron B. The spectrum of
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para mejorar el pronóstico de la enfermedad, y por tanto, ante Neurol. 2008;12(2):72-81. Epub 2007 Sep 17.
la evidencia razonable de la presencia de un determinado mi- 18. Vial C, Pozzetto B, Essid A, Stéphan JL, Chabrier S.
croorganismo debe iniciarse la terapia específica de inmedia- Acute encephalitis: report on 32 consecutive pediatric
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to, aun sin los resultados de los exámenes para la confirma- 2007;37(4):208-214. Epub 2007 Mar 26.
ción microbiológica. Esta decisión, que en ocasiones podría 19. Kleinschmidt-DeMasters BK, Gilden DH. The expan-
ser controversial, requiere la ponderación entre los beneficios ding spectrum of herpesvirus infections of the nervous
de la terapéutica y los efectos adversos eventuales de los me- system. Brain Pathol. 2001;11(4):440-451.
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ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 67-76 75

 Meningitis por microrganismos poco frecuentes

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76 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4): 67-76

 AGRADECIMIENTO Francisco Ramírez Osio
Blanca Rodriguez
A LOS ÁRBITROS Antonio Suarez
Marines Vacampenhoud
AÑO 2010 Nora Maulino Cardona
Gisela Merino
La contribución de los árbitros es esencial para Marcos Ariza
mantener y mejorar la calidad de los trabajos publicados en Lissys Castillo
Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatría. Por Nedina Coromoto Méndez
esta razón queremos expresar nuestro más sincero agradeci- Amando Martín
miento a los colegas quienes han dedicado tiempo y esfuer- Angelo M. Sparano
zo para el arbitraje de los trabajos publicados en AVPP du- Gabriela Sosa
rante el año 2010. Lenny González
Ricnia Vizcaino Gladys Carmona
Nury Caviedes Ramona Pardo Mourín
Milagros Bosque Gladys Velázquez
Laura Diz Luigina Siciliano
Ana Balbas Valentín Sainz Costa
Carmela Centritto Antonieta Mafoud H.
Ileana Rojas Marcano Elizabeth Dini
Gladys Carmona Jennifer Bernal
Alejandro Mondolfi María José Castro
Thamara Salmen Luz Rodríguez
Sonia Borno Liliana Moros
Ingrid Soto Francisco Valery
Susana Pachano Jiver R. Morillo O

ÍNDICE AUTORES AÑO 2010

A Bastidas, Omaira
Abello, María Inés véase Ramírez Sánchez, Manuel 73(1):20-26;2010
véase Ramírez Sánchez, Manuel 73(1):20-26;2010
Betancourt, Adelfa
Alcalá, Nelson véase Castillo de Febres, Olga 73(1):46-50;2010
véase Ruiz, Karla 73(1):14-19;2010
Bravo Sifontes, Carmen María
Amel, Anilsa véase Chaustre, Ismenia 73(2):66-72;2010
véase Canal de Molano, Nelly 73(3):15-19;2010
Bravo, Ricardo
Aouad Torrez, Roque Antonio véase Rupcich, Marcel 73(1):10-13;2010
véase Siciliano Sabatela, Luigina 73(4):67-76;2010
Breña, Nelys
Arias Gómez, Armando véase Ramírez Sánchez, Manuel 73(2):29-34;2010
véase Rodríguez, Eva 73(1):27-33;2010

Atencio, Teresa C
véase Canal de Molano, Nelly 73(3):15-19;2010 Caballero Fonseca, Fernán
véase Sánchez Borges, Mario 73(3):26-32;2010
Aurenty, Lisbeth
Tratamiento anti-infeccioso de diarreas en pediatría 73(1):41- Camperos, Nicolás
46;2010 véase Kassise, Elías 73(2):55-58;2010
véase Martín Peña, Amando 73(4):45-51;2010
Campos Cavada, Isabel
B véase Papp Paz, Jennifer 73(2):9-17;2010
Barreto, Ofelia
véase Mora, Carmen Rosario 73(3):47-54;2010 Canal de Molano, Nelly
Efecto de la recuperación nutricional en las concentraciones
Barrios, Carolina séricas de óxido nítrico, malonaldehido y TNF alfa en el niño
véase Meléndez Nuñez, María Eugenia 73(3):20-25;2010 desnutrido grave 73(3):15-19;2010

ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4) 77

 Índice de Autores

Capriles Hulett, Arnaldo Fernández, Rosalía

véase Villalón, Marlene 73(3):38-46;2010 Validación de dos escalas de valor pronóstico en niños que
ingresan a la unidad de cuidados intensivos 73(4):3-7;2010
Cárdenas, Elsys
véase Suárez C, Marcela 73(4):15-19;2010 Ferraro S, Salvatore
véase Aurenty, Lisbeth 73(1):41-46;2010
Cárdenas Ontiveros, Katia véase Castillo de Febres, Olga 73(4):60-66;2010
véase Medina Ortiz, Oscar 73(2):2-8;2010
Carías P, Diamela Figueroa A, Ivonne
véase Morillo Piña, María Raquel 73(3):4-10;2010 véase Kassise, Elías 73(2):55-58;2010

Carrizo, Juan T Flores, Carlos

véase Castillo de Febres, Olga 73(1):46-50;2010 véase Sansone, Domingo 73(3):33-37;2010

Casanova de Escalona, Laddy Franco Soto, José Vicente

véase Herrera H, Marianella 73(4):37-44;2010 véase Martín Peña, Amando 73(4):45-51;2010

Castillo de Febres, Olga

Esquema de inmunizaciones para 2010. 73(1):46-50;2010 G
Meningitis: Prevención 73(4):60-66;2010 Gaiti, Jorge
véase Rodríguez, Eva 73(1):27-33;2010
Castro, María José
véase Chaustre, Ismenia 73(2):66-72;2010 Garcés, María Fátima
véase García Lamoglia, Maribel 73(4):25-28;2010 Marcadores de inflamación y disfunción endotelial en niños con
infección bacteriana 73(4):8-14;2010
Cerrolaza, Miguel
véase Rupcich, Marcel 73(1):10-13;2010 García Lamoglia, Maribel
véase Tovar Villamizar, Isabel 73(2):48-54;2010
Chacín, Leonardo
Meningitis: Generalidades 73(4):25-28;2010
véase García Lamoglia, Maribel 73(4):25-28;2010

Chaustre, Ismenia Gerardi, Andrés

Diagnóstico de asma en el niño 73(2):66-72;2010 véase Garcés, María Fátima 73(4):8-14;2010

Chona De Armas, Zulay Nohemí Gómez P, Nathalie

Leucemia linfoblástica aguda: evaluación clínico terapéutica del véase Ramírez Sánchez, Manuel 73(1):20-26;2010
protocolo total XV modificado. Hospital Universitario de
Caracas 2003-2007. 73(2):18-28;2010 H
Hanna, José
Colmenares Ortíz, Viviana véase Sansone, Domingo 73(3):33-37;2010
véase Medina Ortíz, Oscar 73(2):2-8;2010
Herrera H, Marianella
Coronel, Valerio Meningitis: Diagnóstico 73(4):37-44;2010
véase Velásquez, Gleida 73(1):6-9;2010
véase Orta, Nelson 73(3):11-14;2010 I
Inaty Lamillo, Joaquín José
D véase Chona De Armas, Zulay Nohemí 73(2):18-28;2010
de la Vega, Iván
Situación actual de la ciencia, la tecnología y la innovación Izaguirre, Jacqueline
(CTI) en Venezuela 73(4):1-2;2010 véase Castillo de Febres, Olga 73(1):46-50;2010
véase Herrera H, Marianella 73(4):37-44;201
Domínguez, Luis
véase Velásquez, Gleida 73(1):6-9;2010 K
véase Orta, Nelson 73(3):11-14;2010 Kassise, Elías
Educación y asma en la escuela. La carga del asma ausentismo
E y rendimiento escolar. 73(2):55-58;2010
Echeverría, Miriam
véase Canal de Molano, Nelly 73(3):15-19;2010 L
Lara, Elsa
Echezuría, Luis véase Velásquez, Gleida 73(1):6-9;2010
Epidemiología de la meningitis en Venezuela. 2010. 73(4):29- véase Orta, Nelson 73(3):11-14;2010
36;2010
León, Ana
Elkadi Chiriti, Buthaina véase Sarmiento, Luis F 73(2):59-65;2010
Síndrome serotonínico pediátrico.
Reporte de un caso 73(4):20-24;2010 León, Raiza
véase Echezuría, Luis 73(4):29-36;2010
F
Fajardo, Adriana Lobo Archila, Pedro
véase Orta, Nelson 73(3):11-14;2010 véase Mora, Carmen Rosario 73(3):47-54;2010
López, María Graciela
Feo Rojas, Delian véase Castillo de Febres, Olga 73(1):46-50;2010
véase Sánchez Borges, Mario 73(3):26-32;2010 véase Aurenty, Lisbeth 73(1):41-46;2010

78 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4)

 Índice de Autores

Luna, Héctor Mujica, Yovanny

véase Rodríguez, Eva 73(1):27-33;2010 véase Ramírez Sánchez, Manuel 73(1):20-26;2010

Lunar, Yssis N
véase Orta, Nelson 73(3):11-14;2010 Narváez, Rafael
véase Castillo de Febres, Olga 73(1):46-50;2010
M
Machado de Ponte, Livia Natera Alvizu, Ivelisse
Alimentación del paciente con diarrea aguda 73(1):34-40;2010 véase Siciliano Sabatela, Luigina 73(4):67-76;2010
Manejo integral de las dislipidemias en niños y adolescentes
73(2):73-78;2010 Noguera Brizuela, Dalmacia
véase Meléndez Nuñez, María Eugenia 73(3):20-25;2010 véase Machado de Ponte, Livia 73(1):34-40;2010

Macías de Tomei, Coromoto Núñez González, José

véase Machado de Ponte, Livia 73(2):73-78;2010 véase Canal de Molano, Nelly 73(3):15-19;2010
véase Morillo Piña, María Raquel 73(3):4-10;2010
O
Macuarisma Lezama, Pedro Ochoa, Magalys
véase Fernández, Rosalía 73(4):3-7;2010 véase Canal de Molano, Nelly 73(3):15-19;2010
Marcano, Haydeé Ordaz, Rodrigo
véase Velásquez, Gleida 73(1):6-9;2010 véase Kassise, Elías 73(2):55-58;2010
Márquez, Carmen Orta, Nelson
véase Kassise, Elías 73(2):55-58;2010 véase Velásquez, Gleida 73(1):6-9;2010
Terapia con micofenolato de mofetilo en niños con síndrome
Martín Peña, Amando
nefrótico idiopático córtico resistente 73(3):11-14;2010
véase Castillo de Febres, Olga 73(1):46-50;2010
Meningitis: Tratamiento antimicrobiano 73(4):45-51;2010
P
Matute, Xiorama Pacheco Fuentes, Juvirma
véase Chaustre, Ismenia 73(2):66-72;2010 véase Ramírez Sánchez, Manuel 73(1):20-26;2010
véase Ramírez Sánchez, Manuel 73(2):29-34;2010
Medina Ortiz, Oscar
Trastornos y hábitos de sueño en niños y adolescentes con Paiva, Carolina
autismo 73(2):2-8;2010 véase Garcés, María Fátima 73(4):8-14;2010

Mejías, Anabel Papp Paz, Jennifer

véase Machado de Ponte, Livia 73(2):73-78;2010 Hábitos y conductas en la alimentación de lactantes menores
hospitalizados por desnutrición grave 73(2):9-17;2010
Meléndez Nuñez, María Eugenia
Tratamiento no farmacológico del asma bronquial Parra Niño, Jacqueline
73(3):20-25;2010 véase Villalón, Marlene 73(3):38-46;2010

Meléndez Sánchez, Crhisol Peralta, Carolina

véase Meléndez Nuñez, María Eugenia 73(3):20-25;2010 véase Velásquez, Gleida 73(1):6-9;2010

Méndez, Coromoto Pereira, Nayda

véase Machado de Ponte, Livia 73(2):73-78;2010 véase Canal de Molano, Nelly 73(3):15-19;2010
Merino, Gisela Pérez Abad, Dolores
véase Machado de Ponte, Livia 73(2):73-78;2010 véase Sánchez Borges, Mario 73(3):26-32;2010
Meza, Jesús Pérez, Carlos
véase Tovar Villamizar, Isabel 73(2):48-54;2010 véase Sansone, Domingo 73(3):33-37;2010
Millán de Espinasa, María Cristina
Pérez, Kátida E
véase García Lamoglia, Maribel 73(4):25-28;2010
véase Ramírez Sánchez, Manuel 73(2):29-34;2010
Molano, Andrés
véase Canal de Molano, Nelly 73(3):15-19;2010 Pierre Álvarez, Reinaldo
véase Machado de Ponte, Livia 73(1):34-40;2010
Montero Ávila, Erika Francisca
véase Chona De Armas, Zulay Nohemí 73(2):18-28;2010 Pulido Zambrano, Luis
véase Medina Ortíz, Oscar 73(2):2-8;2010
Mora, Carmen Rosario
Asma casi fatal 73(3):47-54;2010 R
Ramírez Sánchez, Manuel
Morillo Gimón, Lourdes Intoxicación pediátrica por paraquat (gramoxone).
véase Siciliano Sabatela, Luigina 73(4):67-76;2010 Supervivencia en dos casos 73(1):20-26;2010
Emergencia hipertensiva en emponzoñamiento escorpiónico
Morillo Piña, María Raquel pediátrico.
Relación entre densidad mineral ósea, edad de la menarquia y Reporte de un caso 73(2):29-34;2010
estado nutricional en adolescentes sanas 73(3):4-10;2010 véase Elkadi Chiriti, Buthaina 73(4):20-24;2010

ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4) 79

 Índice de Autores

Rísquez, Alejandro Suárez C, Marcela

véase Echezuría, Luis 73(4):29-36;2010 Parasitosis intestinales en preescolares y escolares inmunodefi-
cientes secundarios, con síntomas gastrointestinales.
Rísquez C, Eliana Barquisimeto, Venezuela. 73(4):15-19;2010
véase Sarmiento, Luis F 73(2):59-65;2010
T
Rivas, Adriana
Torres, Mary
véase Garcés, María Fátima 73(4):8-14;2010
véase Ruiz, Karla 73(1):14-19;2010
Rodríguez, Eva
Diarrea aguda: Epidemiología 73(1):27-33;2010 Torres Sarmiento, Angélica C.
véase Echezuría, Luis 73(4):29-36;2010 véase Elkadi Chiriti, Buthaina 73(4):20-24;2010

Rodulfo, Juan Tovar Villamizar, Isabel

véase Chaustre, Ismenia 73(2):66-72;2010 Generalidades. El asma como problema de salud pública.
Definición. Factores de riesgo. Fenotipos. 73(2):48-54;2010
Rojas, Ana Lizette
véase Herrera H, Marianella 73(4):37-44;2010 Troncone Azócar, Ángela
véase Aurenty, Lisbeth 73(1):41-46;2010
Romero Jesús véase Martín Peña, Amando 73(4):45-51;2010
véase Tovar Villamizar, Isabel 73(2):48-54;2010

Rosario, Carmen Túnez, Isaac

Meningitis: Tratamiento coadyuvante - complicaciones agudas véase Canal de Molano, Nelly 73(3):15-19;2010
73(4):52-59;2010
U
Rosas, María A Urbina Medina, Huníades
véase Castillo de Febres, Olga 73(1):46-50;2010 Discurso Día del Pediatra: 23 de enero de 2010. 73(1):1-3;2010
Discurso pronunciado en la inauguración del LVI Congreso de
Ruíz, Karla Pediatría "Dr. Amadeo Leyba Ferrer" 73(3):1-3;2010
Uso de una escala clínica predictiva para el diagnóstico de véase Mora, Carmen Rosario 73(3):47-54;2010
meningitis bacteriana en pediatría 73(1):14-19;2010 véase Rosario, Carmen 73(4):52-59;2010
Rupcich, Marcel
Uviedo, Clara
Manejo del retropié plano valgo flexible con la férula tipo UCBL
véase Orta, Nelson 73(3):11-14;2010
en pacientes pediátricos 73(1):10-13;2010

S V
Sánchez Borges, Mario Valero Espinoza, Arcelia
Tratamiento farmacológico para el control del asma en el niño véase Villalón, Marlene 73(3):38-46;2010
73(3):26-32;2010
Valery, Francisco
Sánchez Ch, Julia véase Castillo de Febres, Olga 73(4):60-66;2010
véase Suárez C, Marcela 73(4):15-19;2010
Vancampenhoud, Marinés
Sánchez-Mora, Nora véase Aurenty, Lisbeth 73(1):41-46;2010
véase Medina Ortíz, Oscar 73(2):2-8;2010 véase Sarmiento, Luis F 73(2):59-65;2010
véase Castillo de Febres, Olga 73(4):60-66;2010
Sansone, Domingo
Tratamiento farmacológico para el control de la crisis aguda de Vasquez de Malavé, Mirna
asma 73(3):33-37;2010 véase Sánchez Borges, Mario 73(3):26-32;2010
Sarmiento, Luis F Vásquez Fernández, Margarita
Ambiente y estilo de vida en la prevención del asma en el niño véase Machado de Ponte, Livia 73(1):34-40;2010
73(2):59-65;2010
Velásquez, Gleida
Siciliano Sabatela, Luigina Glomerulonefritis rápidamente progresiva 73(1):6-9;2010
Infección por el virus de inmunodeficiencia humana en pediatría Villalón, Marlene
73(2):35-47;2010 Asma en situaciones especiales 73(3):38-46;2010
Aproximación al diagnóstico y tratamiento de meningitis por
microorganismos poco frecuentes Villasmil, Josefa
73(4):67-76;2010 véase Garcés, María Fátima 73(4):8-14;2010
Sifontes, Sonia
véase Rodríguez, Eva 73(1):27-33;2010 Y
véase Garcés, María Fátima 73(4):8-14;2010 Yamín de Barboza, Gloria
Discurso Día del Pediatra: 23 de enero de 2010. 73(1):4-5;2010
Soave, Yanina
véase Ruiz, Karla 73(1):14-19;2010 Z
Zibaoui, Patricia
Stekman, Hilda véase Velásquez, Gleida 73(1):6-9;2010
véase Garcés, María Fátima 73(4):8-14;2010 véase Orta, Nelson 73(3):11-14;2010
Suárez, José Antonio
Una nueva visión de la enfermedad de Chagas 73(2):1;2010 Zurita Rodríguez, Eddy
véase Castillo de Febres, Olga 73(4):60-66;2010 véase Machado de Ponte, Livia 73(1):34-40;2010

80 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4)

 Índice de Títulos

ÍNDICE DE TÍTULOS AÑO 2010

A M
Alimentación del paciente con diarrea aguda. Manejo del retropié plano valgo flexible con la férula tipo UCBL
73(1):34-40;2010 en pacientes pediátricos
73(1):10-13;2010
Ambiente y estilo de vida en la prevención del asma en el niño
73(2):59-65;2010 Manejo integral de las dislipidemias en niños y adolescentes
73(2):73-78;2010
Aproximación al diagnóstico y tratamiento de meningitis por
microorganismos poco frecuentes Marcadores de inflamación y disfunción endotelial en niños con infección
73(4):67-76;2010 bacteriana
73(4):8-14;2010
Asma casi fatal
73(3):47-54;2010 Meningitis: Diagnóstico
73(4):37-44;2010
Asma en situaciones especiales
73(3):38-46;2010 Meningitis: Generalidades
73(4):25-28;2010
D
Diagnóstico de asma en el niño Meningitis: Prevención
73(2):66-72;2010 73(4):60-66;2010
Discurso pronunciado por el Dr. Huníades Urbina en la inauguración Meningitis: Tratamiento antimicrobiano
del LVI Congreso de Pediatría "Dr. Amadeo Leyba Ferrer" 73(4):45-51;2010
73(3):1-3;2010 Meningitis: Tratamiento coadyuvante - complicaciones agudas
Discurso pronunciado por el Dr. Huníades Urbina Medina el 73(4):52-59;2010
Día del Pediatra (23/01/2010).
73(1):1-3;2010 P
Parasitosis intestinales en preescolares y escolares inmunodeficientes
Discurso pronunciado por la Dra. Gloria Yamín de Barboza el secundarios, con síntomas gastrointestinales. Barquisimeto, Venezuela.
Día del Pediatra (23/01/2010). 73(4):15-19;2010
73(1):4-5;2010
E R
Educación y asma en la escuela. La carga del asma ausentismo y Relación entre densidad mineral ósea, edad de la menarquia y
rendimiento escolar. estado nutricional en adolescentes sanas
73(2):55-58;2010 73(3):4-10;2010
Efecto de la recuperación nutricional en las concentraciones séricas S
de óxido nitrico, malonaldehido y TNF alfa en el niño desnutrido grave Síndrome serotonínico pediátrico. Reporte de un caso
73(3):15-19;2010 73(4):20-24;2010
Emergencia hipertensiva en emponzoñamiento escorpiónico pediátrico. Situación actual de la ciencia, la tecnología y la innovación (CTI)
Reporte de un caso en Venezuela
73(2):29-34;2010 73(4):1-2;2010
Epidemiología de la enfermedad diarreica aguda
73(1):27-33;2010 T
Terapia con micofenolato de mofetilo en niños con síndrome nefrótico idio-
Epidemiología de la meningitis en Venezuela. 2010. pático córtico resistente
73(4):29-36;2010 73(3):11-14;2010
Esquema de inmunizaciones para 2010. Trastornos y hábitos de sueño en niños y adolescentes con autismo
73(1):46-50;2010 73(2):2-8;2010
G Tratamiento anti-infeccioso de diarreas en pediatría.
Generalidades. El asma como problema de salud pública. 73(1):41-46;2010
Definición. Factores de riesgo. Fenotipos.
73(2):48-54;2010 Tratamiento farmacológico para el control de la crisis aguda de asma
73(3):33-37;2010
Glomerulonefritis rápidamente progresiva.
73(1):6-9;2010 Tratamiento farmacológico para el control del asma en el niño
73(3):26-32;2010
H
Tratamiento no farmacológico del asma bronquial
Hábitos y conductas en la alimentación de lactantes menores hospitalizados
73(3):20-25;2010
por desnutrición grave
73(2):9-17;2010 U
I Una nueva visión de la enfermedad de Chagas
Infección por el virus de inmunodeficiencia humana en pediatría 73(2):1;2010
73(2):35-47;2010 Uso de una escala clínica predictiva para el diagnóstico de meningitis
Intoxicación pediátrica por paraquat (gramoxone). Supervivencia en dos casos bacteriana en pediatría
73(1):20-26;2010 73(1):14-19;2010

L V
Leucemia linfoblástica aguda: evaluación clínico terapéutica del protocolo Validación de dos escalas de valor pronóstico en niños que ingresan
total XV modificado. Hospital Universitario de Caracas 2003-2007. a la unidad de cuidados intensivos
73(2):18-28;2010 73(4):3-7;2010

ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4) 81

 Indice de Títulos

ÍNDICE DE PALABRAS CLAVE AÑO 2010

A Intoxicación
Asma 73(2):48-54;2010 -paraquat 73(1):20-26;2010
73(2):59-65;2010
- casi fatal 73(3):47-54;2010
- diagnóstico 73(2):66-72;2010 L
- en la escuela 73(2):55-58;2010 Leucemia linfoblástica aguda
- en situaciones especiales 73(3):38-46;2010 -evaluación clínica
- prevención 73(2):59-65;2010 -protocolo 73(2):18-28;2010
- tratamiento 73(3):26-32;2010
- crisis aguda 73(3):33-37;2010 Lactantes
- asma bronquial 73(3):20-25;2010 -alimentación 73(2):9-17;2010
- farmacológico 73(3):26-32;2010
73(3):33-37;2010
- no farmacológico 73(3):20-25;2010 M
Marcadores
Autismo -infección bacteriana
- trastornos y hábitos de sueño 73(2):2-8;2010 -inflamación 73(4):8-14;2010
-disfunción endotelial 73(4):8-14;2010

C Meningitis bacteriana
Chagas 73(2):1;2010 -diagnóstico
-escala predictiva 73(1):14-19;2010
Ciencia,Tecnología e Innovación 73(4):1-2;2010
Meningitis
-complicaciones agudas 73(4):52-59;2010
D -diagnóstico 73(4):37-44;2010
Densidad mineral ósea -microorganismos poco frecuentes 73(4):67-76;2010
-adolescentes -generalidades 73(4):25-28;2010
-estudio nutricional 73(3):4-10;2010 -prevención 73(4):60-66;2010
-menarquia 73(3):4-10;2010 -tratamiento
-antimicrobiano 73(4):45-51;2010
Desnutrido grave -coadyuvante 73(4):52-59;2010
-recuperación nutricional -microorganismos poco frecuentes 73(4):67-76;2010
-concentraciones óxido nitrico 73(3):15-19;2010
-concentraciones malonaldehido 73(3):15-19;2010
-concentraciones TNF alfa 73(3):15-19;2010 P
-alimentación Parasitosis intestinales 73(4):15-19;2010
-hábitos y conductas 73(2):9-17;2010
R
Diarrea aguda Recuperación nutricional
-alimentación 73(1):34-40;2010 -concentraciones óxido nítrico 73(3):15-19;2010
-epidemiología 73(1):27-33;2010 -concentraciones malonaldehido 73(3):15-19;2010
-tratamiento antiinfeccioso 73(1):41-46;2010 -concentraciones TNF alfa 73(3):15-19;2010
Dislipidemias 73(2):73-78;2010 Retropié plano valgo
-férula tipo UCBL 73(1):10-13;2010
E
Emponzoñamiento escorpiónico 73(2):29-34;2010 S
Síndrome nefrótico idiopático
Epidemiología -tratamiento
-diarrea aguda 73(1):27-33;2010 -micofenolato de mofetilo 73(3):11-14;2010

Síndrome serotonínico 73(4):20-24;2010

I
Infección
-bacteriana U
-marcadores inflamación 73(4):8-14;2010 Unidad de cuidados intensivos
-marcadores disfunción endotelial 73(4):8-14;2010 -escalas de valor pronóstico 73(4):3-7;2010
-VIH 73(2):35-47;2010

Inmunizaciones V
-esquema 73(1):46-50;2010 Virus de inmunodeficiencia humana 73(2):35-47;2010

82 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 (4)