Psicoterapia en Psicooncología

Un modelo dinámico focalizado combinable con psicofármacos

María del Carmen Vidal y Benito

Alcmeon, Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica, vol. 13, Nº 3, noviembre de 2006, págs. 31 a 56.

Abstract

El concepto "Psicoterapias" constituye un constructo complejo de difícil definición en pocas palabras. Los
psicoterapeutas manejan métodos y técnicas de intervención psicológica muy variados, fundamentados en
las diversas teorías de la personalidad. Las Psicoterapias no constituyen un fin en sí mismas sino que tienen
como objetivo producir algún cambio en el paciente.

Si bien se han asociado tradicionalmente a la Salud Mental o a la Enfermedad Mental, según el paradigma
de referencia, cuando las personas padecen una enfermedad somática lo que ocurre es que ello les genera un
modo particular de sufrimiento psíquico razón por la cual la implementación de este tipo de tratamiento
puede resultar en un importante mejoramiento de la calidad de vida de las personas afectadas.

En este trabajo se presenta un modelo de psicoterapia focalizada para ser aplicada a las personas que
padecen cáncer, que se fundamenta en conceptualizaciones dinámicas.

Se desarrollan aspectos técnicos, tales como los objetivos del tratamiento, la evaluación psicooncológica del
paciente, la alianza terapéutica, el encuadre, el rol del terapeuta, las actitudes terapéuticas, la transferencia,
la contratransferencia, los tipos de intervención, los focos de tratamiento según las etapas evolutivas de la
enfermedad y los factores de resiliencia que se fortalecen.

Se destaca que este tratamiento puede ser implementado simultáneamente con intervenciones
psicofarmacológicas realizadas por un solo terapeuta o por dos de modo indistinto.

La autora aplicó este modelo a pacientes oncológicos y los datos que ilustran la utilización del mismo son
los siguientes: 69 pacientes, edad promedio 56 años, 70% de sexo femenino, 42% con cáncer de la mama,
54% estadío primitivo, 70% en quimioterapia, 71% con Trastornos Adaptativos según DSM-IV, 35% con
Trastornos de Personalidad, 60% con Nivel Defensivo del Desentendimiento, 54% con desajuste psicosocial
moderado, 54% realizaron tratamiento combinado, 46% psicoterapia sola, los objetivos se cumplieron en el
74% de los pacientes, 17% abandonaron y en el 9% fracasó el tratamiento, 24% lograron una adaptación
resiliente

Conclusiones: el modelo propuesto resulta efectivo para mejorar la calidad de vida de los enfermos de
cáncer.

Introducción

El concepto "Psicoterapia" constituye un constructo complejo de difícil definición en pocas palabras.

Autores estudiosos de este tema como Raymond y Corsini, (1995),

proponen que se trata de un proceso interactivo establecido formalmente entre dos partes (pudiendo cada
una de ellas estar conformada por más de una persona), que se convocan con el objetivo acordado de atenuar
el malestar que plantea una de dichas partes.

Dicho malestar puede corresponder básicamente a uno o varios de los siguientes tipos: trastornos del
pensamiento, de la afectividad, del comportamiento, sin que se descarten las perturbaciones físicas.
El o los terapeutas manejan métodos y técnicas de intervención psicológica muy variados, fundamentados en
las diversas teorías de la personalidad y están legalmente autorizados a ejercer dicha función.

Las Psicoterapias tienen como objetivo producir algún cambio en el paciente, es decir que no constituyen un
fin en si mismo, sino un medio para lograr un objetivo.

Se trata de un tratamiento psicológico, fundamentado en una muy particular relación entre el paciente y su
terapeuta.

La confianza que se construye con actitudes y conductas a través del tiempo, es uno de sus componentes
básicos y también lo es, la concepción acerca de la salud y de la enfermedad de la cultura en la cual están
inmersos paciente y terapeuta.

La psicoterapia no es por lo tanto un tratamiento que se "recibe" del terapeuta, sino una relación de trabajo
encaminada a buscar soluciones a los problemas emocionales, afectivos y/o de relación que los pacientes
padecen, con la intención de que tales modalidades de enfrentamiento de las dificultades resulten más
efectivas que las que dichos pacientes han estado utilizando hasta ese momento.

Algunos autores han planteado que en general, cualquier forma de psicoterapia puede ser beneficiosa para el
paciente, ya que los buenos resultados de la misma, dependen más de su fortaleza yoica y de la personalidad
del terapeuta que del modelo teórico que se aplique. (P. Sifneos)

Otros han hablado de un "impulso autónomo" hacia la salud que todas las personas poseen y que permitiría
superar las crisis que forman parte de la evolución normal de la vida. Las psicoterapias reforzarían este
impulso. (L. Small)

La revisión de Luborsky, Singer y Luborsky (1975), clásicos de este tema y los trabajos posteriores de
Smith, Glass y Millar (1980), demostraron la ausencia de diferencias significativas al comparar resultados de
distintas psicoterapias, en patologías equivalentes.

Se puede por lo tanto aceptar que los buenos resultados de un tratamiento psicoterapéutico, son directamente
proporcionales a la pericia y capacidad de comprensión del terapeuta, así como a las expectativas que el
paciente haya depositado en la figura del mismo desde el inicio, ya sea por referencias de otros pacientes o
por los términos y la actitud utilizados por el profesional que lo recomendó.

También el grado de fortaleza del Yo del paciente, influirá en el tratamiento.

Por otra parte es razonable pensar que independientemente de la pericia del terapeuta y de la salud mental de
los pacientes, existen técnicas psicoterapéuticas que resultando muy adecuadas en determinadas
circunstancias resultan muy poco útiles y hasta perjudiciales en otras. Esta temática ha sido ampliamente
desarrollada por los teóricos de las Psicoterapias Breves o de objetivo limitado, por ejemplo en relación al
tema de la neurosis de transferencia.

Los modelos pueden ser muy variados y dependen de la orientación de cada grupo o escuela.

En 1980 Herink publicó un libro en el que identificaba más de 250 terapias psicológicas diferentes y al año
siguiente, Corsini las combinó en un manual logrando "reducirlas" a 64 psicoterapias.

Podríamos decir entonces, que las psicoterapias constituyen un método terapéutico que tiene por finalidad
resolver menoscabos de la salud mental de los sujetos humanos, aunque sabemos que este último concepto
es de difícil definición ya que está ligado a las representaciones sociales acerca de la salud y de la
enfermedad y a los paradigmas socioculturales dominantes en cada momento histórico. (José Luis Alvaro.
Universidad Complutense de Madrid).
En cuanto a la salud en general, existe acuerdo de que no puede ser definida meramente como la ausencia de
enfermedad, sino por ejemplo, como "un estado físico y mental razonablemente libre de incomodidad y
dolor, que permite a la persona en cuestión funcionar efectivamente por el más largo tiempo posible en el
ambiente donde por elección está ubicado", (René Dubos, 1956), o como definió la OMS en 1978,más
sintética y abarcativamente, como "un estado completo de bienestar físico, psicológico y social".

Las Psicoterapias se han asociado tradicionalmente a la Salud Mental o a la Enfermedad Mental, según el
paradigma de referencia, pero si tomamos en consideración que cuando las personas presentan una
enfermedad somática padecen de un menoscabo en el estado de bienestar, lo que genera en cada sujeto un
modo particular de sufrimiento psíquico, podemos plantear entonces la necesidad de implementar
tratamientos psicoterapéuticos en las personas que padecen enfermedades médicas.

Psicoterapia y psicofarmacología

Durante bastante tiempo se consideraron a estas dos terapéuticas como intervenciones antagónicas y
excluyentes, llegándose a plantear que los psicofármacos al "suprimir" la emocionalidad displacentera,
generaban una ilusión de mejoría que alentaba a los pacientes a abandonar el tratamiento psicoterapéutico
prematuramente; que "bloqueaban" la angustia impidiendo la elaboración de los conflictos que la generaban;
que producían mejorías sintomáticas y que los problemas de base terminaban retornando con mayor
gravedad; que los fármacos representaban "el poder médico" y constituían un "chaleco químico" que
encorsetaba los conflictos sin resolverlos y sometía al ser humano embotando sus capacidades cognitivas y
atentando contra su libertad.

Con el paso del tiempo, el desarrollo creciente de las psicoterapias cognitivo-conductuales, que además del
enfoque particular que proponen se caracterizan por la adhesión y el fomento de la investigación como
fundamento de la aplicación clínica de las mismas, se generó una apertura importante que difundió
rápidamente y comenzaron a realizarse trabajos comparativos que no hubieran podido ser realizados con el
modelo psicoanalítico por sus particulares características.

A dichos trabajos que comparan los resultados de las intervenciones psicoterapéuticas con los de las
psicofarmacológicas, se los llamó "battle turf o batalla de las carreras de caballos". (Elkin 1989; Klein D.F.
2.000)

También se realizaron trabajos de investigación de tratamientos combinados, (Weissman 1979; Blackburn

1981; Hollon 1992; Miller 1999), que han sido muchos menos, han producido resultados contradictorios y
que por lo tanto resultan de menor influencia en la práctica cotidiana de la Psiquiatría.

En los estudios sobre tratamientos combinados de la depresión los resultados evidencian que ambos actúan
sinérgicamente de un modo positivo y se recomiendan sobre todo en los cuadros más graves y recurrentes y
también cuando existe respuesta parcial con tratamiento único o dificultades en la adherencia. (Conte 1986;
Klerman 1994; Miller 1999)

Los tratamientos combinados pueden ser bipersonales, (psiquiatra y psicólogo) o unipersonales, (psiquiatra
con formación psicoterapéutica).

Para Glenn Gabbard (2.001), es preferible que ambos tratamientos los realice una sola persona ya que así se
debilita la disociación entre lo biológico y lo psicológico.

Si bien el tema deberá ser investigado cuidadosamente, es de suponer que habrá situaciones que hacen más
recomendable una indicación que otra: por ejemplo cuando existen trastornos de personalidad límite, el
tratamiento bipersonal colaborativo puede acotar mecanismos como las actuaciones, las
contraidentificaciones y el splitting, que además de la dificultad que implican para el trabajo terapéutico,
pueden conducir al agotamiento del terapeuta si éste actúa solo. Pero por otra parte, los profesionales que
proponen el tratamiento unipersonal postulan que la tendencia a proyectar la escisión se ve favorecida en los
tratamientos bipersonales, claro que esto es especialmente cierto cuando no existe un vínculo cooperativo
entre los terapeutas.

Gabbard plantea que el tratamiento unipersonal por el médico psiquiatra es lo más indicado en los trastornos
borderline de la personalidad, la Esquizofrenia, en el Trastorno Esquizoafectivo con poca adherencia al
tratamiento, en pacientes bipolares con poca conciencia de enfermedad, en pacientes con enfermedad
médica inestable en la que es conveniente que el terapeuta tenga conocimientos médicos, en enfermos que
requieren hospitalizaciones frecuentes como en los suicidas recurrentes y los que padecen de trastornos
graves de la alimentación..

Por otra parte el avance de las neurociencias produjo un mayor conocimiento acerca del funcionamiento del
SNC y de los psicofármacos, lo que redimensionó las concepciones sobre los efectos de los mismos, al
tiempo que se conocían las modificaciones neurofisiológicas y neurobiológicas cerebrales que las
intervenciones psicoterapéuticas producen, acuñándose el concepto de neuroplasticidad y reverdeciendo la
clásica incógnita de las relaciones mente-cuerpo, cerebro-mente, cerebro-psique-cuerpo, etcétera. (Kandel)

De todo ello surge a pesar de que la "batalla del turf" continúa, una tendencia a aceptar los tratamientos
combinados como parte de una concepción más amplia e integradora que intenta superar el dualismo
cartesiano y que propone al hombre como una totalidad integrada biopsicosocial.

No obstante las personas en general suelen desconfiar de los psicofármacos y los enfermos somáticos suelen
resistirse tanto a los mismos como a realizar psicoterapia. Los egresados de la Carrera de Psicología tienden
a priorizar las psicoterapias, por las caracteristicas de su formación en la que no se incluye la farmacología.
Los estudiantes de Medicina y los médicos generales son cautelosos por los efectos secundarios de los
psicofármacos. Los medios de comunicación contribuyen a las actitudes prejuiciosas sobre los mismos,
sobre todo las referidas a las supuestas capacidades adictivas de los psicofármacos, mientras por otra parte
venden espacios publicitarios muchas veces de modo encubierto promocionando nuevas medicaciones y
procedimientos. (Encuesta Latinoam. sobre la actitud de los [Link] la Salud hacia la prescripción de
[Link] comparativo con la realidad peruana de Galli E. y otros, 2.000).

Intervenciones en psicooncología

La enfermedad oncológica por su incidencia y prevalencia, por sus características de gravedad, por las de
sus tratamientos y también por su ominoso significado cultural que a pesar de los avances de la ciencia y de
la técnica aún hoy se mantiene, puede ser conceptualizada como un acontecimiento traumático que impacta
en la vida de los que la padecen generando intentos de elaboración que se traducirán en conductas ajustadas
o desajustadas a la situación.

Las investigaciones revelan que los enfermos de cáncer presentan tres veces más Trastornos Psiquiátricos
que la población general y dos veces más que los enfermos con otras patologías somáticas, salvo el SIDA.
(PSYCOG- Derogatis-1983)

Debido a la importancia de la repercusión emocional de esta enfermedad tan prevalente y de incidencia

creciente en el mundo, se fue desarrollando en la interfase Psicología-Psiquiatría-Oncología una verdadera
subespecialidad, la Psicooncología, que se dedica al estudio e investigación de los aspectos psicosociales de
las personas enfermas de cáncer y de las intervenciones psiquiátricas y psicológicas orientadas sobre todo, a
mejorar la calidad de la vida de dichos pacientes.

Las intervenciones que propone la Psicooncología son tan variadas como la enfermedad oncológica misma y
pueden ser clasificadas como preventivas y terapéuticas; familiares, individuales y grupales;
psicoeducativas, psicoterapéuticas y psicofarmacológicas; no tradicionales como las técnicas de relajación,
ensueño despierto, visualización, arte-terapia, etc.

En este trabajo se presenta un modelo de psicoterapia fundamentado en conceptualizaciones dinámicas

acerca del sujeto humano y de su relación con el entorno, que se inscribe dentro de las focalizadas.
Por otra parte, este modelo por sus características puede ser implementado simultáneamente con
intervenciones psicofarmacológicas, ya que no existe ningún elemento técnico que contraindique dicha
asociación.

Es importante remarcar que tanto el psicoterapeuta como el médico que se ocupa de la medicación
psicofarmacológica deben tener un claro registro de su propia contratransferencia con respecto al rol de los
fármacos y también de lo que representan dinámicamente para el paciente ya que la adherencia dependerá de
ello.

La medicación puede representar el cuidado, el deseo de ayudar y de disminuir el sufrimiento, la validación

dicho sufrimiento, una imposición desde la autoridad, una intromisión que cambiará la personalidad, un
símbolo de debilidad y dependencia, un intento de descalificar la figura del psicoterapeuta o la psicoterapia,
un instrumento de poder y en ese sentido la interpretación puede no serlo menos.

Pero si bien estos significados deben ser tenidos en cuenta al momento de indicar el tratamiento
psicofarmacológico, la indicación debe estar fundamentada en el diagnóstico psiquiátrico y psicopatológico
del paciente.

Es importante tener en cuenta que aliarse a la resistencia del paciente con respecto a los psicofármacos
representa en última instancia, que el profesional de la salud opta por retener el poder sobre la situación,
aunque para ello deba renunciar a su convicción profesional.

Muchas veces la intolerancia de los pacientes a los efectos secundarios de algunos psicofármacos se
relaciona con la resistencia a dejar de ser un ser sufriente, centro de la atención de la familia y los amigos.

Para el modelo biomédico todo malestar es enfermedad y por lo tanto se resuelve con fármacos. Muchas
veces el sufrimiento de los pacientes es en gran parte existencial y en ese caso los psicofármacos no podrán
hacerlo desaparecer y agregarán el malestar de los efectos secundarios que producen.

Por lo tanto, los significados mencionados deberán ser procesados por el paciente para que no interfieran en
el cumplimiento de la prescripción y en el logro del objetivo terapéutico de la misma, independientemente
de que el tratamiento combinado sea llevado a cabo por uno o por dos profesionales.

Objetivo:

Se presenta un modelo de psicoterapia focalizada dinámica combinable con psicofármacos, posible de ser
instrumentada por un psiquiatra con formación psicoterapéutica o por un psicólogo, con el propósito de
realizar un aporte útil a los colegas que traten enfermos de cáncer.

Psicoterapia focalizada dinámica para enfermos de cáncer

Aspectos técnicos

Según Glover, la diferencia entre Psicoanálisis y Psicoterapia es la diferencia entre un enfoque

principalmente dinámico y otro principalmente estructural. En un caso se reducen las cargas patógenas y en
el otro se refuerzan las defensas yoicas contra las cargas patógenas (Tarachow).

En este caso se trata de un tratamiento selectivo, limitado, en el cual se intenta una redistribución de los
mecanismos de defensa, donde el fortalecimiento del Yo es una parte importante de la tarea.

El propósito de esta Psicoterapia es producir en el paciente un cambio favorable que le permita afrontar su
enfermedad somática y el tratamiento de la misma. Se propone mejorar la calidad de vida del paciente
oncológico mediante la atenuación o supresión de los síntomas emocionales y la elaboración de estrategias
de afrontamiento.
Se trata de una psicoterapia dinámica y específica y no debe ser confundida con una forma abreviada y
económica de Psicoanálisis y tal como sucede en las Psicoterapias Breves, carece de los objetivos
investigativos del mismo.

El rol del terapeuta es más activo y debe resaltarse que no se fomenta la ambigüedad con respecto a la figura
del terapeuta ni a la situación.

La regresión que se produce por las características de la enfermedad y de sus tratamientos (necesidad de ser
mantenidos en aislamiento, dificultades para alimentarse, decaimiento físico extremo, miedo a morir),
fomentan las proyecciones sobre los miembros del equipo de salud: el enfermero, el kinesiólogo, el médico
de internación, el oncólogo, el nutricionista, el psiquiatra y/o el psicólogo.

Sería extremadamente contraproducente que esta situación fuera promovida induciendo una mayor regresión
en el enfermo mediante las intervenciones del psicoterapeuta.

Ejemplo:

1-Joven paciente con cáncer de mal pronóstico. En el momento en que la enfermedad comienza a avanzar,
aún en pleno tratamiento, su oncólogo debe dejar de atenderlo por razones de fuerza mayor.

La familia desde ese momento comienza a atribuirle al nuevo oncólogo la mala evolución de la enfermedad.

Realizan interpretaciones francamente distorsionadas de las situaciones que se van sucediendo.

Los señalamientos, las argumentaciones, las explicaciones no son incorporadas. Finalmente cambian de
Oncólogo y de institución, no obstante persisten en una relación de transferencia positiva idealizada con la
psiquiatra de enlace.

Fue imposible deshacer el mal concepto acerca del médico que en realidad trató en todo momento de
ayudarlos.

Para la familia, el paciente fue considerado una víctima del último médico y falleció por fallas en el
tratamiento que éste implementó, negándose a reconocer y aceptar que la enfermedad había resultado
imposible de detener en el estado actual de los conocimientos médicos.

No se sostiene el anonimato absoluto del terapeuta, ni se fomenta el desarrollo de la neurosis de

transferencia. La sesión transcurre bajo la forma de un diálogo entre paciente y terapeuta, sin que se excluya
por completo la asociación libre.

Es necesario evitar las intensas reacciones de dependencia, por medio de argumentaciones esclarecedoras,
referidas a circunstancias internas o externas del paciente, interpretando muy pocas veces la transferencia

El material actual adquiere una gran relevancia: es muy difícil que un paciente oncológico acepte hablar
mucho tiempo de otra cosa que no sea su enfermedad, sobre todo al principio del tratamiento. Son una
excepción, los pacientes con un alto grado de negación y aquellas personas francamente psicopatológicas, en
las cuales la enfermedad somática queda en segundo plano por alteraciones en el juicio de realidad.

En síntesis:

Objetivo general del tratamiento:

· Mejorar la calidad de vida del enfermo de cáncer a partir de la atenuación del sufrimiento que la
enfermedad le produce favoreciendo el desarrollo de actitudes y conductas ajustadas a su situación,

Objetivos específicos:
· Mantener el foco primario en la Enfermedad y en las viscisitudes que surgen de su evolución favorable o
desfavorable.

· Explorar, reconocer, resignificar aquellas características del comportamiento y del pensamiento del
paciente, de su pasado y de su presente que afectan desfavorablemente el ajuste a la Enfermedad.

· Favorecer la elaboración de estrategias de afrontamiento de las diversas circunstancias que debe atravesar
que le permitirán insertarse en la vida, sostener los tratamientos, tomar decisiones, comprender su situación.

· Fortalecer los factores que propenden al desarrollo de conductas resilientes, es decir superadoras de la
adversidad.

· Fortalecer la alianza terapéutica con el oncólogo tratante.

· Fortalecer la autonomía del paciente y la toma de decisiones.

· Mejorar la adherencia a los tratamientos que el paciente decidió realizar.

· Lograr reinsertarse en la vida cotidiana elaborando la incertidumbre.

· Preparar para la terminalidad y la muerte cuando ello sea necesario.

I-Primera Entrevista: características

Los pacientes con diagnóstico de cáncer concurren a la consulta generalmente derivados por su oncólogo,
aunque a veces, lo hacen espontáneamente y por su cuenta, no porque deseen "analizarse", sino porque el
diagnóstico de su enfermedad (al principio), las características particulares de los tratamientos oncológicos o
la progresión de su enfermedad (más tarde), les producen tal grado de sufrimiento, que les impide el
afrontamiento sin ayuda especializada.

La primera entrevista debe cumplir con varias finalidades: la de realizar la evaluación psico-oncológica del
paciente y al mismo tiempo, contener su angustia, promover su confianza y proponer un camino a seguir, de
tal forma que se sienta aliviado por haber tomado la decisión de consultar.

Se trata de una entrevista diagnóstica y terapéutica.

La evaluación comprende: el diagnóstico psicopatológico del paciente, el grado de conciencia de

enfermedad y el nivel defensivo con que afronta la situación.

Además, se tiene en cuenta la enfermedad somática, el momento evolutivo de la misma, el tipo de

tratamiento que se está realizando y los que se realizarán en el futuro.

Se evalúa el vínculo establecido con el médico tratante y se considera la factibilidad de realizar

intervenciones en el mismo.

Se tiene en cuenta la estructura del grupo familiar y si la posibilidad de sostén puede llegar a desarrollarse
espontáneamente o con ayuda terapéutica.

Esta o estas primeras entrevistas configuran un campo y es importante no olvidar que las características del
mismo deben corresponder a las necesidades del paciente entrevistado. (Bleger)

El Psico-Oncólogo, debe permitir y favorecer, con su actitud de escucha y con intervenciones atinadas, "el
despliegue" de la personalidad del paciente.
Si bien es imposible no interferir, ya que la mera presencia condiciona el desarrollo de la entrevista, que
sería diferente con otro entrevistador, no hay que olvidar que, el objetivo de este encuentro, es develar "el
misterio" del que ocupa el lugar de paciente, qué le pasa en esta circunstancia de su vida y cómo puede ser
ayudado

Ejemplo:

Paciente: X, sexo femenino. Cáncer de mama. Se realizó cuadrantectomía, vaciamiento ganglionar (ganglios
positivos) y quimioterapia. Radioterapia posterior.

Eje 1: Trastorno Adaptativo Inespecífico

Eje 2: Rasgos Obsesivos

Eje 3: cáncer de mama, quimioterapia

Eje 4: Soltera. Sin hijos. La paciente es el único sostén económico de sus padres septuagenarios. Hija única.
Padres inmigrantes sin familia en la Argentina. Parejas ocasionales. Actualmente sola. Pocos amigos que
desconocen su situación porque la paciente la oculta por temor al abandono.

Continuó trabajando durante la quimioterapia por miedo a perder el trabajo, (profesional sin relación de
dependencia ni contrato con la empresa)

Eje 5: Síntomas moderados. Dificultades para cumplir con su trabajo.

Hipoafectividad. Decaimiento. Poco entusiasmo. Ataques de pánico ocasionales, dificultad moderada en el

funcionamiento social u ocupacional (pocos amigos, conflicto con compañeros de trabajo)

GAF (Evaluación Global del funcionamiento): 60, desajuste moderado

Nivel Defensivo: La paciente se maneja con aislamiento, represión, formación reactiva y también con
racionalizaciones e idealizaciones.

El nivel defensivo dominante es el de las Inhibiciones Mentales (DSMIV)

Síntesis

La descompensación de esta paciente se produce debido a que el tratamiento quimioterápico la afecta en lo

laboral y no le permite desempeñarse con la rigurosidad y autoexigencia que le son habituales, lo que de por
sí resulta ansiógeno para ella (Aspectos Obsesivos, Sobreadaptación).

Además, el hecho de carecer de red social de apoyo y de sentirse responsable por sus padres ancianos
incrementa su vulnerabilidad por lo que su estrategia defensiva es solo parcialmente exitosa y se angustia.

Durante la primera entrevista así como en el transcurso del tratamiento, el terapeuta es continente en el
sentido de que recibe las angustias que el paciente vuelca en él, no para que queden depositadas en una mera
actitud catártica, sino para que poco a poco, según la evaluación que haga de las capacidades de su paciente,
pueda ir devolviendo el material para pensarlo y elaborarlo juntos.

II-Encuadre

En relación al encuadre, los psicoanalistas plantean que no puede existir proceso psicoanalitico sin el
mismo, fundados en que para que el proceso exista, debe coexistir el no-proceso, y por lo tanto el encuadre
como no-proceso (lo que no cambia), en realidad otorga significado al psicoanálisis como proceso (lo que
cambia), (Bleger).
Del mismo modo, en todas las psicoterapias en las cuales el terapeuta realiza intervenciones que producen
cambios encadenados secuencialmente con miras a lograr un objetivo u objetivos pre establecidos, se puede
sostener el mismo principio.

Por lo tanto, el encuadre está constituido por las condiciones que se pactan entre el paciente y el terapeuta al
inicio del tratamiento y comprende todas las reglas y normas dentro de las cuales se va a desarrollar el
mismo.

En psicooncología el encuadre si bien es estable, es de una mayor flexibilidad que en el psicoanálisis,

aunque es recomendable que las modificaciones sean consecuencia de circunstancias bien comprendidas por
el terapeuta.

Cuando debamos modificar alguna caracteristica del encuadre, es importante tener claridad acerca de que
dicho cambio no esté respondiendo a deseos o fantasías del paciente, cuya satisfacción implique un acting
out del terapeuta y complique el desarrollo del proceso terapéutico.

Cuando los tratamientos psicooncológicos se realizan en instituciones, ocurren cambios en relación a los
asuetos, vacaciones, lugar donde se atiende, etc., cuya imprevisibilidad se incorpora al encuadre como tal,
acordando con el paciente cómo proceder en caso de que acontezca alguna circunstancia sorpresiva.

La mayoría de los pacientes oncológicos, realizan tratamientos y estudios que requieren de un alto grado de
disponibilidad no solo emocional sino material, ya que los mismos, insumen mucho tiempo. Algunos se
realizan con internación de varios días y no es infrecuente la necesidad de aislamiento cuando se evidencian
neutropenias importantes durante el tratamiento quimioterapéutico.

El encuadre debe contemplar estas circunstancias que significan en la práctica, poder cambiar hora y/o días
de tratamiento, realizar la sesión en internación y/o en el hospital de día quimioterapéutico y sobre todo
haber establecido un sistema de comunicación que permita al paciente o a sus familiares ubicar al terapeuta
fuera de los horarios habituales, en caso de necesidad o urgencia.

En cuanto a la duración del tratamiento, esta psicoterapia no plantea límites fijos, ya que estos enfermos se
angustian con mucha facilidad al pensar en el futuro y por otra parte la propuesta es acompañar al paciente
hasta su reinserción social, ya que en esta enfermedad no existe el alta médica, o bien, hasta su muerte.

Este tratamiento se inicia habitualmente cuando el paciente consulta inmediatamente luego de habérsele
comunicado el diagnóstico y continúa generalmente hasta el primero o segundo control después de
finalizada la quimioterapia, según el tiempo que el paciente tarde en reiniciar sus actividades habituales.

En los pacientes en los que la enfermedad no remite o cuando hay recidivas la psicoterapia continuará hasta
el fallecimiento.

La frecuencia es variable pero en general los pacientes concurren una vez por semana, salvo en los períodos
en los que por complicaciones del tratamiento oncológico o de la enfermedad misma se produzcan
interrupciones.

III-Asimetría de la Relación Terapéutica- la Alianza Terapéutica

La relación terapeuta-paciente, cuando se trata de enfermos de cáncer en tratamiento psicoterapéutico, al

igual que en el resto de la Medicina, es asimétrica desde el punto de vista de los roles que ambos juegan: el
paciente necesita ser ayudado a recuperar su salud o en los casos en que esto no es posible, a desarrollar las
capacidades que le permitirán sobrellevar su padecimiento sin desinsertarse de la vida.

El terapeuta es el que posee los conocimientos y habilidades necesarias para que el paciente pueda satisfacer
la antedicha necesidad.
Ambos constituyen, lo que Pedro Laín Entralgo llama el binomio menester-amor, en una relación de
características "cuasi diádicas".

Pero hay que tener siempre presente que la asimetría propia de esta relación, no significa desigualdad de los
miembros de la misma.

Ambos son personas con derechos y deberes propios del rol que desempeñan.

Por otra parte, para que el paciente pueda ser ayudado, es necesario que se desarrolle en él, una actitud de
cooperación y confianza, llamada alianza de trabajo o alianza terapéutica.

Para la mayoría de los autores, la alianza terapéutica es un aspecto especial de la transferencia, otros, como
Greenson y Etchegoyen, separan ambos fenómenos.

Cualquiera sea el origen de la misma, las actitudes respetuosas del terapeuta hacia su paciente, contribuirán a
fortalecerla.

En el marco de esta psicoterapia, el paciente oncológico dedica largo tiempo a expresarle al psicoterapeuta,
su disgusto o disconformidad con el médico tratante.

Esto ocurre porque habitualmente, el tiempo de la entrevista médica, no es suficiente como para que se
pueda generar el clima necesario para que el enfermo pueda expresar sus desacuerdos.

Además influye el hecho de que los oncólogos no siempre cuentan con los recursos técnicos psicológicos
como para favorecer dicha expresión.

Por otra parte el paciente suele disimular su disgusto por temor a ser agresivo y a perder el afecto y la
atención de su médico, como consecuencia estos temas no se expresan en la consulta médica oncológica y
permanecen sin resolver.

Una parte del trabajo de esta psicoterapia consiste en facilitar la verbalización de las situaciones
"disgustantes" para el paciente, que involucran a su médico, con la finalidad de que puedan ser tratadas con
él, una vez que se han aclarado suficientemente en sesión.

Es decir que esta psicoterapia conduce al fortalecimiento de la alianza terapéutica entre el paciente y su
médico oncólogo.

Es importante diferenciar entre la escucha comprensiva por parte del terapeuta del enojo del paciente con su
médico y la alianza cómplice, basada en procesos de identificación y contraidentificación, motivados por la
intensa carga emocional que se moviliza frente al cáncer, sobre todo cuando los enfermos son muy jóvenes,
sufren mucho o tienen mal pronóstico de vida.

También es bastante frecuente que el o los familiares que se ocupan de atender al enfermo, entren en
conflicto con el oncólogo, generalmente a partir de malos entendidos producto de mecanismos defensivos,
sobre todo proyectivos, ya que cuando la angustia de la situación es muy intensa, se hace necesaria la
existencia de un enemigo real y concreto, ajeno a la persona del paciente, con quien poder enojarse y
descargar la rabia producto de la frustración que esta enfermedad produce.

En estos casos es conveniente trabajar con el familiar en conflicto ya que de otra forma podría,
involuntariamente, sabotear la relación y la alianza de trabajo y como consecuencia de ello tratamiento
oncológico.

Es importante remarcar que no se realizará trabajo psicoterapéutico alguno, si no existe la posibilidad de

desarrollar la alianza terapéutica.
IV-Actitudes Terapéuticas:

Se trata de aquellas condiciones, que establecen un marco al tratamiento, ya que se encuentran siempre
presentes:

1-Tolerancia discriminada

2-Disponibilidad del paciente y del terapeuta.

3-Escucha imparcial

4-Compromiso condicional

5-Neutralidad del terapeuta

6-Responsabilidad, capacidad de tomar decisiones

7-Capacitación profesional

8-Capacidad para controlar el "furor curandis

1-Tolerancia discriminada: (J. Ruesch)

El paciente percibe desde el inicio del tratamiento, que la consulta se desarrolla en un clima de continencia
afectiva, donde no es posible detectar signos de autoritarismo ni intenciones de dominación por parte del
terapeuta.

Este clima así creado, debe ser claramente diferenciado de la ausencia de límites, ya que tolerancia no es ni
debe ser sinónimo de caos.

Por otra parte, la tolerancia no es indiscriminada.

Las escuelas de la Comunicación plantean que cuando los individuos atraviesan importantes situaciones de
crisis y están excitados, confundidos, muy angustiados o deprimidos, las posibilidades ilimitadas de elección
se convierten en una carga ya que estos pacientes, por su estado mental, no pueden evaluar alternativas.

Los pacientes enfermos de cáncer viven con mucha frecuencia momentos de gran angustia e incertidumbre
relacionados con la evolución de su enfermedad.

En aquellos casos en los que debido a un cierto grado de fragilidad del yo, se dificulta la toma de decisiones,
es importante que la actitud del terapeuta de un modo directo o indirecto, estreche el campo, de tal manera
que, las elecciones posibles no sean tantas, ni tan diversas.

Ejemplo:

Algunos pacientes se resisten a tomar psicofármacos ansiolíticos por desconfianza (estado paranoide que
implica un afrontamiento en el nivel de desregulación defensiva); por omnipotencia (nivel defensivo de
distorsión menor de las representaciones); como una negación de la realidad de su estado (nivel defensivo de
negación de la realidad o renegación); por temor (estados fóbicos, nivel defensivo de las inhibiciones
mentales).

En general estas actitudes deben respetarse (Tolerancia) y "trabajarse" psicológicamente, esclareciendo,

señalando y reflexionando, salvo que la angustia sea de tal magnitud, que ponga en riesgo las rutinas de la
vida cotidiana y/o la integridad psíquica.
En ese momento se hará necesaria la indicación firme, (Tolerancia discriminada), sin por ello renunciar al
esclarecimiento del significado de la conducta de rechazo del paciente.

2-La Disponibilidad del paciente y del terapeuta:

La psicoterapia se inicia cuando el paciente está dispuesto al tratamiento.

Es muy común que cuando a una persona se le diagnostica cáncer, algún familiar o amigo plantee
inmediatamente la necesidad de comenzar un tratamiento psicológico.

Pero también sucede de un modo bastante frecuente, que los pacientes no crean necesario tal tratamiento.

Cuando un enfermo de cáncer concurre a la consulta Psico-oncológica, es importante evaluar el grado de

disponibilidad del paciente y en el caso en que ésta sea insuficiente, debe transmitírsele que el tratamiento se
iniciará, cuando el paciente esté plenamente convencido y dispuesto a ello, no abrumándolo y menos aún
intentando manipular su voluntad.

El paciente, para serlo, debe confiar en la posibilidad de recibir ayuda a través del tratamiento
psicoterapéutico.

La disponibilidad se manifiesta en la cooperación que revela al acomodarse a los horarios posibles, al

concurrir puntualmente y no retacear información, también en la disposición al desarrollo de la
introspección y reflexión y en la exposición franca de los conflictos interpersonales, aún los muy dolorosos.

También es importante que el terapeuta haya evaluado su propia disponibilidad en relación a un tratamiento
que lo enfrenta sin eufemismos a la finitud y al sufrimiento físico y espiritual y que cuando no se sienta en
condiciones de comprometerse no se obligue a ello.

3-La Escucha atenta e imparcial:

Se refiere a la disposición del terapeuta a escuchar, atentamente, intentando comprender, sin juzgar, sin
aconsejar y sin refutar lo que el paciente tenga para decir.

Se trata de una escucha empática: el terapeuta co-vivencia las emociones del paciente, lo que le permite
sumergirse en su mundo interno, objetivando al mismo tiempo la propia emoción, para poder tomar la
distancia necesaria para valorar la situación y decidir el tipo de intervención a realizar, teniendo en cuenta
que la no acción es también una intervención.

Solamente se implementa alguna intervención, cuando de la escucha surja una hipótesis que el terapeuta
juzgue adecuada y conveniente para el desarrollo del proceso terapéutico.

Los pacientes oncológicos atraviesan muchos momentos de desborde emocional, en esas circunstancias la
catarsis verbal puede producir alivio, si la escucha es atenta y comprensiva.

Esto no es simple cuando la ansiedad es intensa, como sucede habitualmente en este tipo de pacientes,
enfrentados a la casi certeza de su propia muerte.

Es fácil ceder al impulso de acallar el desborde, tal cual suelen hacer los amigos de los pacientes, mediante
consejos o reclamos de valor y firmeza, o creando falsas ilusiones que luego son imposibles de sostener y
perturban la comunicación y la alianza terapéutica.

4-Compromiso condicional (J. Ruesch)

No existe psicoterapia si el terapeuta no se compromete con su paciente y viceversa.

Esto quiere decir, que en el momento de la consulta el psico-oncólogo debe estar atento a su paciente, a lo
que éste le está comunicando, tratando de no caer en una tolerancia indiscriminada de las acciones del
paciente ni tampoco, escudándose en el principio de la neutralidad terapéutica para mantener una actitud
distante y desinteresada.

Los pacientes con cáncer representan un muy serio compromiso para el terapeuta, dicho compromiso, una
vez que se asume debe ser sostenido hasta el final sin que se transgredan los fundamentos básicos de toda
psicoterapia, en más pero tampoco en menos.

5- La Neutralidad del terapeuta:

La neutralidad perfecta es un mito, imposible de llevar a cabo en la realidad.

El solo hecho de ser observador y participante, invalida tal aspiración.

Pero se debe trabajar tendiendo a ella.

Una de las formas de hacerlo, es mediante el "autoanálisis metódico de la transferencia" (E Braier), las
supervisiones periódicas y el trabajo en equipo.

Empero en la psicoterapia del paciente oncológico, se agrega un problema particular distinto a lo que
acontece en otros tratamientos, llámense estos psicoanálisis o psicoterapias breves: estos pacientes padecen
una enfermedad mortal en un alto porcentaje de casos, y su posibilidad de sobrevivir está dada por la
efectividad de tratamientos que producen, la mayoría de las veces una cuota de sufrimiento agregado.

El deseo de luchar y de vivir que el paciente debe desarrollar para poder sobrellevar esta enfermedad y sus
tratamientos, debe ser compartido empáticamente por el terapeuta, quien motivará a su paciente a conectarse
con la vida, evitando cuidadosamente los métodos de adoctrinamiento, tal cual son propuestos por las
comúnmente llamadas "técnicas de autoayuda", a las cuales los enfermos de cáncer recurren
inexorablemente en algún momento de la evolución de su enfermedad.

Si el terapeuta descree de la posibilidad de su paciente de vivir, o no solo no confía en los tratamientos que
la oncología propone, sino que los siente dañinos y destructivos, estas concepciones inevitablemente, serán
percibidas por el paciente, aumentando sus propios temores y desconfianza.

Del mismo modo, un terapeuta que se aferre sin fundamento alguno, a una certeza de curación de su
paciente, lo sugestionará en el mismo sentido, con lo cual no podrá prepararlo para el fracaso del tratamiento
instituido, en caso que esto fuera necesario y por consiguiente, le trabará el proceso de desapego
imprescindible para poder morir en paz.

En cuanto al principio o regla de la abstinencia del psicoanálisis, la misma "implica la norma de no

satisfacer las demandas del paciente, ni desempeñar los papeles que este tiende a imponerle" (Diccionario de
Psicoanálisis de Laplanche y Pontalis)

En esta psicoterapia esta regla es menos rígida y debe ser evaluada con referencia al desarrollo de la neurosis
de transferencia.

Si el responder a la demanda del paciente con una interpretación, favorece la frustración del mismo y por lo
tanto su regresión, es preferible ceder a dicha demanda o intentar sustituir la interpretación por un
señalamiento donde se muestre en un personaje de la vida cotidiana del paciente el requerimiento infantil, en
lugar de hacerlo en relación a la figura del terapeuta.

Siempre que se ceda a alguna demanda del paciente, es necesario acompañar la acción con el señalamiento
correspondiente e insistir sobre el mismo en sesiones posteriores, aún y sobre todo, estando el deseo del
paciente satisfecho.
6-Responsabilidad, capacidad para tomar decisiones:

Los pacientes oncológicos son personas que atraviesan una situación vital de riesgo, razón por la cual, deben
poder confiar en que su terapeuta sea una persona que asuma con claridad y firmeza su responsabilidad
médica, no porque encuentre un placer masoquista en el ejercicio profesional o porque éste sea considerado
un apostolado, sino porque la satisfacción del terapeuta surge del ejercicio de una habilidad que ayuda al
paciente y que le adjudica al mismo tiempo un lugar en la sociedad en la que se desenvuelve (Sublimación).

Por otra parte, en algún momento de la terapia el Psico-oncólogo, deberá tomar decisiones.

Ante determinadas circunstancias, ni desde la ética, la legalidad o la medicina, un profesional puede dejar
las cosas libradas a sí mismas, por ej., cuando ante la ideación suicida es necesario internar a un paciente y
notificar a su familia acerca de lo que él está pensando o cuando debe decidir si tratará o no
farmacológicamente, una idea delirante reactiva defensiva porque es patológica, aunque por otra parte dicha
idea logre mejorar la calidad de los últimos días de un paciente muriente.

Cuando una situación crítica acontece y el terapeuta actúa con responsabilidad y toma la decisión correcta,
tanto el paciente, como su familia comprueban que es capaz de protegerlo, lo cual favorece el vínculo,
fortalece la alianza terapéutica y por lo tanto posibilita la psicoterapia.

7-Capacitación profesional:

El médico Psiquiatra o el Psicólogo Clínico que se dedique a tratar pacientes que padecen enfermedad
oncológica, debe tener una sólida formación profesional, y una vasta experiencia institucional, lo que le
permitirá además de atender a los enfermos y a sus familiares, realizar tareas de Psiquiatría de Enlace con el
médico Oncólogo y con los otros miembros del Equipo Médico, cuando sea pertinente.

También debe tener conocimientos médicos generales acerca del cáncer, las teorías etiológicas que se
manejan, su fisiopatogenia, su presentación clínica, localización, estadificación y los estudios
complementarios para su diagnóstico y seguimiento y sobre todo, debe estar informado y actualizado acerca
de las características de los tratamientos que los enfermos deberán realizar.

Dicha capacitación funciona como parte del holding-support-contención que este tipo de pacientes necesita,
ya que el sostén afectivo para que sea terapéutico, debe estar basado en el conocimiento.

8-Capacidad de control del "furor curandis": (H.H. Strupp y J.L. Binder).

La tentación de "hacer algo", se presenta con bastante frecuencia durante el tratamiento de los pacientes
oncológicos, sobre todo en los momentos de mayor desestructuración de los mismos o cuando su
enfermedad progresa sin que esto pueda ser evitado.

La regresión que se produce en los enfermos en estas circunstancias, favorece los mecanismos de
idealización, lo que a su vez estimula el narcisismo del terapeuta (identificación y contraidentificación
proyectivas), el cual, si no está alerta a estos dinamismos tenderá a sentirse poderoso, inteligente y
omnipotente, corriendo el riesgo de actuar sin reflexión, embarcándose en situaciones complicadas, que
luego son difíciles de solucionar.

V-La Transferencia:

Es un fenómeno universal, que el psicoanálisis describe y estudia como un instrumento de la terapia

analítica.

Por lo tanto, la transferencia también acontece en las psicoterapias no psicoanalíticas siendo el modo de
tratarla, uno de los elementos de diferenciación principal entre ellas.
En esta psicoterapia del paciente oncológico, es fundamental evitar el desarrollo de la neurosis de
transferencia, esto se consigue sobre todo por las características del encuadre y de la técnica utilizada.

Para que este proceso terapéutico se desarrolle, se debe trabajar con transferencia positiva sublimada, que
pone en juego la libido objetal, diferenciándose de los efectos sugestivos que involucran libido narcisista.

La transferencia negativa y la positiva erótica funcionan aquí también como resistencias, que en caso de
aparecer deben ser resueltas mediante su interpretación y/o esclarecimiento.

VI-La Contratransferencia

Las emociones contratransferenciales en esta psicoterapia, tienen que ver sobre todas las cosas con los temas
básicos de preocupación de estos pacientes: el miedo a morir, al deterioro físico y al dolor y también la
actitud frente a la esperanza de curarse primero, de tener una sobrevida larga después y finalmente de tener
una buena calidad de vida el tiempo que sea y morir sin dolor.

El registro permanente de la contratransferencia, la supervisión de los casos y el trabajo grupal, son

imprescindibles para el correcto desarrollo del proceso psicoterapéutico y también para la preservación de la
salud mental del terapeuta.

Ciertas distorsiones en la comunicación, están relacionadas con la dificultad del equipo médico para afrontar
la muerte de sus pacientes. Esto también le ocurre a la familia de los enfermos.

La negación de la posibilidad de la muerte, genera una barrera para la expresión de los temores del paciente
quien se ve así "obligado" a actuar como si no se diera cuenta de su próximo fin.

VII- Las Intervenciones

Se favorece el fortalecimiento del Yo, mediante la revalorización de las actitudes y conductas del paciente
durante su vida, examinando conjuntamente acontecimientos reales de la misma y aportando conocimientos
que favorezcan la toma de decisiones sin errores de información.

Los instrumentos técnicos que se utilizan son: la sugestión, la abreacción, el esclarecimiento, el

señalamiento y la interpretación aunque esta última, con mucho menos frecuencia.

La sugestión, fenómeno relacionado con la idealización, está presente en todo acto médico y esta
psicoterapia lo constituye.

Si bien puede resultar útil, debe ser instrumentada con precaución y mesura y sobre todo se debe tener
conciencia cuando ella está actuando.

El peligro del descontrol en el manejo de la sugestión reside en la inducción de la identificación del paciente
con el terapeuta, representando éste, el ideal del yo del enfermo.

La fascinación y la sumisión obediente, donde la sugestión es máxima, es un fenómeno que tiene más que
ver con la hipnosis que con una terapéutica, ya que por estos medios será imposible lograr el insight del
enfermo y que este pueda realizar los procesos de resignificación que se requieren.

Las intervenciones que se salen de la norma pueden desencadenar importantes efectos sugestivos cuando el
terapeuta es sumamente ortodoxo. También la actividad excesiva del mismo puede producir este efecto.
(Zukerfeld R.)

Pero cuando la heterodoxia es la norma, como en las en Psicoterapias Breves y las Focalizadas, el efecto
sugestivo de las intervenciones del terapeuta podría ser de menor intensidad.
Cuando al paciente se le comunica el diagnóstico de cáncer y más adelante, cada vez que se presenta un
avance de la enfermedad, la Abreacción producida por la Catarsis, es un método que resulta útil para que el
paciente pueda iniciar la elaboración de la situación traumática que estas circunstancias representan.

Si bien durante el transcurso de este tratamiento el paciente habla libremente, el diálogo con el terapeuta es
lo característico del mismo.

Se realizan preguntas cuando hay algún elemento del discurso que no se aprecia con claridad, como un
modo de que el paciente, intentando explicar lo que el terapeuta no ha comprendido, organice su
pensamiento y pueda darse cuenta de algunos aspectos que le habían pasado desapercibidos.

Así como interpretar es develar lo oculto, esclarecer es aclarar aquello que no se percibe.

Si bien para algunos psicoanalistas como R. H. Etchegoyen, esta técnica no promueve insight ya que solo es
un reordenamiento de la información, para otros, el proceso implica el vencimiento de una resistencia
(seguramente del sistema Preconciente). Coincido con esta última opinión.

La argumentación es un recurso técnico de gran utilidad, sobre todo porque muchos de los miedos de los
pacientes se apoyan sobre una base de malos entendidos en relación a diversos tratamientos, tales como los
quimioterápicos, el interferón, la radioterapia;

prejuicios acerca de la enfermedad y sus relaciones con la emocionalidad y la personalidad, sin olvidar que
la falta de conocimientos médicos hace difícil la comprensión del cáncer y su evolución.

El señalamiento también se utiliza con el mismo fin que la pregunta, marcando algún hecho que aparece
confuso.

Es importante reconocer cuando las fallas en el conocimiento de la situación son producto de la represión, la
negación u otros mecanismos de defensa. En estos casos la información y la psicoeducación no resuelven el
problema sino que se hace necesario develar el conflicto o el temor que subyace y resolverlo.

Los diversos recursos técnicos que se utilizan deben cumplir con determinadas condiciones tales como la
pertinencia y deben ser utilizados respetando el tiempo que cada individuo particular necesita para poder
procesar y elaborar las nuevas significaciones.

La actitud del terapeuta debe ser en todo momento desinteresada y veraz. Es fundamental que conozca las
características de los instrumentos que va a utilizar y también sus alcances y limitaciones es decir, que sepa
claramente que cosas puede lograr y cuales no podrá concretar.

La selección de las intervenciones del terapeuta, es fundamental en toda terapia y especialmente en la de

estos pacientes.

Pero además de lo antedicho, debido a que también la conducta del terapeuta es de naturaleza esencialmente
simbólica, cuando se comunica o realiza alguna acción, induce al paciente a establecer inferencias
relacionadas a sus propios valores y objetivos, a su estructura de la personalidad, a sus mecanismos
defensivos, a sus conflictos, etcétera.

La posibilidad de expresión de dichas inferencias y la discusión de las mismas con el terapeuta, generan un
cambio en la dinámica de la personalidad.

Pero además, del intercambio que se produce entre el terapeuta y su paciente y del modo como aquel se
comporta y construye sus observaciones, resulta un verdadero aprendizaje para el paciente y en este sentido,
podemos decir que toda psicoterapia es además una psicopedagogía.
El poder tratar todos los temas, aun aquellos que socialmente no se mencionan relacionados con la
sexualidad, las envidias, los miedos y sobre todo el modo cómo se enfrentan (¿por qué aparece tal o cuál
pensamiento?, ¿qué está indicando?, ¿qué efecto tiene?, ¿cómo actúa?), supone el presupuesto tácito de que
lo que interesa no es la forma de las cosas, sino su significado. Además se induce el aprendizaje de un modo
de relacionar las ideas y de obtener conclusiones.

Sin embargo, lo fundamental del proceso terapéutico, no pasa por la modificación de las estructuras
cognitivas, sino por la experiencia humana de sentirse comprendido, respetado y amado por un otro, que es
figura de autoridad.

VIII-Los Focos

En este modelo se considera que el trabajo psicoterapéutico debe centralizarse en situaciones problemáticas
particulares de cada momento evolutivo del proceso de enfermedad, que constituyen por su naturaleza
misma, verdaderos desafíos que es imprescindible que los pacientes superen para lograr el afrontamiento
positivo.

Estos focos varían según la etapa de la enfermedad:

1-Etapa del diagnóstico de cáncer

El foco consiste en la transición del estar sano al estar enfermo.

Se exploran, esclarecen y señalan, la conciencia de enfermedad y los mecanismos de defensa al servicio de

la negación de la situación por la que se atraviesa.

Se favorece que el paciente reflexione acerca lo que representa para él la enfermedad y los prejuicios ligados
a ella en función de los mitos culturales y familiares confrontándolos con los conocimientos médicos
comprobados.

2-El momento del tratamiento oncológico

El tema principal es el reconocimiento de los efectos secundarios de los diversos tratamientos, tratando de
que el paciente genere la capacidad suficiente para poder sostenerlos con el menor sufrimiento psíquico
posible.

Se resignifica el tratamiento desde quimioterapia-veneno-tóxico a quimioterapia-medicamento-remedio.

Se favorece el afrontamiento exitoso del tratamiento mediante la anticipación de las instancias que se
sucederán y cómo mejorar los inconvenientes.

Se intenta generar en el paciente un equilibrio adecuado entre la pasividad necesaria para someterse a los
diversos estudios y tratamientos y la actividad suficiente como para sentirse sujeto autónomo.

3-Momento del Alta

En los tratamientos muy largos, con muchas complicaciones o muy intensos, tal como en el transplante de
médula ósea, los pacientes desean que los mismos finalicen pero al mismo tiempo se sienten muy
desprotegidos cuando ello ocurre.

Se esclarece y elabora la ansiedad de separación, las posiciones ser dependiente-ser autónomo y el miedo al
desamparo.

4-Etapa de estabilidad de la enfermedad. Etapa de seguimiento y control

Etapa de la espada de Damocles.

Los pacientes desean intensamente terminar el tratamiento oncológico radio o quimioterapéutico para poder
dejar atrás la enfermedad, pero cuando esto sucede y comienzan los estudios periódicos de seguimiento,
comprenden que el médico les ha dado el alta del tratamiento pero no de la enfermedad: el cáncer es una
enfermedad que no tiene alta médica.

Se produce entonces la toma de conciencia de la incertidumbre que acompañará a los pacientes a lo largo de
su vida, lo que constituye un muy doloroso proceso relacionado a la conciencia de finitud y al quiebre de las
fantasías de eternidad a las que los seres humanos recurrimos para vivir sin pensar en la muerte.

Se trata de elaborar este duelo y de favorecer la supresión como mecanismo de defensa útil para poder
insertarse y conectarse con la vida sin pensar en el retorno de la enfermedad aún cuando ese conocimiento
no se niegue.

5-Etapa de la Recaída

Si se presenta la recaída en la enfermedad se constituye un momento de gran impacto, sobre todo si el

tiempo que pasó desde el diagnóstico y tratamiento fue muy largo, con lo que se desarrolló la certeza estar
curado o muy corto, con lo cual, el enfermo no tuvo tiempo de terminar de elaborar el trauma del saberse
enfermo.

En esta etapa se intenta que el paciente pueda realizar el cambio de la esperanza de curación por la de vivir
en cronicidad, el mayor tiempo posible.

Abandonar la idea de la posibilidad de curarse implica un arduo trabajo terapéutico para ambos, el paciente
y el profesional de la salud.

6-El enfermo terminal

Cuando los pacientes ya no solo no se curarán sino que morirán en menos de un año y ya no se realiza
ningún tratamiento curativo, sino que los que se proponen están orientados a paliar los efectos de la
enfermedad en su avance y mejorar la calidad de vida del enfermo, la propuesta psicoterapéutica se dirigirá a
que el paciente desarrolle estrategias que le permitan afrontar su terminalidad y muerte con el menor
sufrimiento posible.

Se intenta desarrollar un "saber hacer" frente a esta circunstancia tan temida, es decir, de desarrollar una
verdadera competencia, que los paliativistas llaman "competencia para la muerte".

La aspiración de "vivir lo más que se pueda" se transforma en "vivir lo mejor que se pueda el tiempo que
sea", para ello el terapeuta acompañará al paciente en su proceso de desapego de los objetos del mundo
externo.

7-Rehabilitación y Reinserción Social:

Un tema aparte es el que constituyen los adultos que fueron niños con cáncer en los cuáles la elaboración de
la incertidumbre debe incluir la de las fantasías de indestructibilidad compensatorias.

La inserción social y laboral resulta difícil por la discriminación existente en nuestra sociedad, ya que así
como en el mercado laboral se excluye a los enfermos crónicos y los que han padecido cáncer, esto también
ocurre aunque en menor grado y más solapadamente en las relaciones sociales. Este tema también requiere
ser trabajado en el marco de la psicoterapia de estas personas.
IX-Estrategias de Afrontamiento

Se intenta que el paciente en lugar de valorar la enfermedad como un daño, una pérdida o una amenaza
pueda hacerlo como un desafío y que su ajuste no sea la evitación, la minimización del problema o la
resignación, sino la aceptación del mismo como punto de partida para resolverlo.

Se pretende que el paciente pueda no solo ajustarse a la enfermedad y sus tratamientos sino que pueda lograr
una síntesis superadora, mejorando alguna de sus facetas personales a partir de ese sufrimiento y su
elaboración.

Se aspira entonces a que la crisis vital que representa la enfermedad-cáncer sea el punto de partida de un
crecimiento personal.

Factores de Resiliencia de Edith Henderson Grothberg:

Este modelo se propone fortalecer los factores de resiliencia a punto de partida de la definición de los
mismos realizada por Edith Henderson Grothberg, con el objetivo de lograr una adaptación exitosa en la
particular situación de adversidad que el cáncer representa.

1-Yo tengo: "Otro que me quiere, que me pone límites, que es, modelo, que me deja hacer, que me
ayuda".

Psicoterapia:

Las figuras del terapeuta y la del médico tratante de la enfermedad, cuando se ha podido establecer una
alianza terapéutica fundada en la confianza y el mutuo respeto, funcionan como ese OTRO que reconoce al
paciente como ser humano valioso.

2-Yo soy: "Querible. Capaz de ser feliz. Capaz de respetarme y de respetar".

Psicoterapia:

El trabajo psicoterapéutico debe lograr que el paciente reconozca a los que lo aman y tenga claro cómo él
mismo ha generado esa estimación.

La superación cotidiana de las viscisitudes del tratamiento que el paciente realiza mejoran la imagen que
tiene de sí mismo y la que su familia y amigos tienen de él.

3-Yo estoy: "Dispuesto a ser responsable de mis actos. Esperanzado".

Psicoterapia:

La toma de decisiones permanente, el proponerse afrontar las molestias con calma, el cuidado de sí mismo,
el centrarse en los proyectos posibles y llevarlos a cabo, la capacidad de renunciar a lo perdido
irremediablemente y poder cambiar el objetivo.

La Esperanza de curarse se va transformando en la de vivir el mayor tiempo posible, para finalmente

cambiar por vivir con la mayor calidad de vida posible, el tiempo que sea.

4-Yo puedo: "Verbalizar. Controlarme. Encontrar otro que me ayude. Buscar activamente la solución
de mis problemas".

Psicoterapia:

Poder expresar las necesidades y los sentimientos, hablar de los temores y las angustias.
Ser autónomo, ser activo, decidir cuándo se debe depender, detectar la necesidad de ser ayudado y poder
solicitar la ayuda con poco o ningún sentimiento de menoscabo.

X-Aspectos Existenciales:

La propia muerte, es un tema inevitable en la psicoterapia del paciente oncológico, aun en aquellas personas
en las cuales la enfermedad tiene un buen pronóstico.

El pensar en el morir, exige un gran esfuerzo emocional e intelectual tanto al enfermo como al psico-
oncólogo tratante, ya que a partir del paciente, este último, se enfrenta en realidad, con su propia finitud.

El psicoanálisis plantea que la muerte no tiene inscripción en el inconciente, pero en realidad ya la filosofía
definió que no es posible representarse el "No Ser", desde el "Ser".

Los pacientes que afrontan más serenamente, con menos sufrimiento el final de su vida, son aquellos que
pueden realizar un proceso de "desapego" de los objetos materiales primero y luego de sus intereses más
profundos.

Esta "desvitalización" emocional es simultánea al proceso de "desvitalización" física de las etapas finales de
la enfermedad.

La Esperanza, es otro de los temas fundamentales entre los que padecen enfermedad oncológica.

Las Teorias Existenciales, se oponen al concepto de que toda causalidad se relaciona con el pasado y se
refieren a la importancia que tienen en los hechos del presente lo que se espera del futuro.

La persona que padece cáncer, sabe que en el mejor de los casos, deberá realizar estudios de control
prácticamente de por vida.

La dificultad para planificar el futuro y el miedo a la recaída son obstáculos importantes a superar en el
transcurso del tratamiento.

Se han realizado estudios que demuestran que la esperanza promueve la salud y fomenta la adhesión a la
vida y puede obstaculizar la recuperación cuando está ausente.

Investigaciones realizadas hace años en la Universidad John Hopkins, demostraron que la mejoría
sintomática entre pacientes psiquiátricos se relacionaba directamente con la esperanza de recibir ayuda.

Los enfermos de cáncer, una vez que han podido aceptar su problema, se aferran a la esperanza de la
curación, con fuerza y disposición para la lucha.

Cuando luego de un tiempo de tratamiento, comprenden que su posibilidad de curación y alta definitiva no
será posible, sobreviene un segundo impacto de muy difícil superación, si el paciente hasta ese momento se
había aferrado a una convicción de curación a partir, únicamente de su deseo.

Aprender a vivir con la enfermedad, luchando día a día para mantenerla a raya y aceptando el avance de la
misma que inevitablemente se produce en muchos casos, es una tarea muy difícil, para el terapeuta y desde
luego para el paciente.

Este tratamiento representa una experiencia dolorosa pero de utilidad indudable para las personas que
padecen cáncer.

El terapeuta deberá elaborar su propia estrategia de intervenciones teniendo en cuenta el delicado equilibrio
en el que vive el paciente entre las negaciones parciales que le permiten sostener la esperanza y alcanzar un
afrontamiento positivo y la veracidad de su estado a medida que la enfermedad avanza.
Aplicación del Modelo

Este Modelo de Psicoterapia se aplicó a los pacientes oncológicos que fueron atendidos en la Unidad Psico-
oncológica del Departamento de Psiquiatría del CEMIC (Centro de Estudios Médicos e Investigaciones
Clínicas "Norberto Quirno"), entre los años 1993 y 1997.

Se utilizó este tratamiento combinándolo en algunos casos con psicofármacos, con la salvedad de que la
autora de este trabajo realizaba ambas intervenciones.

El modelo permite los tratamientos combinados y aunque es difícil de demostrar, la impresión de la autora
es que ambos se benefician recíprocamente, al menos cuando son aplicados por una misma persona.

Los medicamentos, además de sus acciones farmacológicas específicas representan la figura del terapeuta y
si bien se habla frecuentemente del "médico como fármaco", (Balint), a pesar de los estudios sobre el efecto
placebo, se dice menos del "fármaco como médico", planteándose en algunos ámbitos una dicotomía que
está más bien en los profesionales de la Salud Mental que en las técnicas mismas.

El tratamiento psicofarmacológico es también psicoterapéutico y si el profesional que lo indica tiene

formación en este campo, el fármaco, sus acciones, interacciones y hasta los efectos no deseados,
constituyen junto a las intervenciones verbales y las no verbales herramientas al servicio de la salud del
paciente, mientras que el grado de percepción de los efectos secundarios puede ser, en algunos casos, un
síntoma relacionado al vínculo entre el médico y el paciente. (Transferencia) que deberá ser elaborado para
que no actúe como una resistencia.

Los siguientes datos son complementarios de la exposición anterior a los fines de ilustrar la propuesta y su
factibilidad, pero un análisis más exhaustivo de los mismos y de otros que aquí no figuran, será motivo de
otra presentación.

Datos demográficos

Pacientes: 69
Edad:
· Promedio: 56 años.
· Menor edad: 25 años
· Mayor edad: 77años
Sexo:
· Femenino: 70%
· Masculino: 30%
Pareja estable:
· Si: 70%
· No: 30%
Consulta
· Derivación del Oncólogo: 58%
· Consulta por propia decisión: 42%
Instrucción:
· Primaria: 23%
· Secundaria: 45%
· Terciaria:5%
· Universitaria: 27%
Hijos:
· No: 24%
· Si de 1 a 3: 71%
Datos de la Enfermedad
Localización del Cáncer:
· Cáncer de mama: 42%
· Otras localizaciones: 58% (colon, pulmón, ovario, riñón, vejiga, gástrico, páncreas, hepático, linfomas no
Hodgkin, leucemias, mieloma)
Estadío:
· Cáncer Primitivo: 54%
· Con Metástasis a distancia: 46%
Tratamiento oncológico:
· Quimioterapia: 70%
· Cirugía: 20%
· Otros: 10% ( Interferon, radioterapia, brachiterapia, hormonoterapia)
Diagnóstico DSM-IV
Eje 1:
Trastorno Adaptativo Depresivo: 30%
Trastorno Adaptativo Ansioso Depresivo: 16%
Trastorno Adaptativo Ansioso: 25%
Trastorno por Estrés Agudo: 10%
Fobia específica: 2%
Trastorno de Pánico con Agorafobia: 2%
Depresión Mayor: 7%
Trastorno Psicótico Breve: 3%
Conflicto de familia y pareja: 5%
R 2:
Sin Trastorno: 65%
-Rasgos histriónicos 35%, obsesivos 16%, evitativos 9%
Trastorno de Personalidad: 35%
-Trastorno de personalidad histriónico: 14%
-Trastorno de Personalidad Narcisista: 8%
-Trastorno de Personalidad Evitativa: 5%
-Trastorno de Personalidad Obsesiva: 4%
-Trastorno de Personalidad Paranoide: 3%
Trastorno de Personalidad Dependiente: 1%
Nivel Defensivo:
Nivel del desentendimiento: (negación, proyección racionalización): 60%
GAF (Evaluación Global del Funcionamiento):
Desajuste moderado: 51%
Desajuste leve: 46%
Desajuste severo: 3%

Tratamiento Psicoterapéutico combinado con Psicofármacos

Los pacientes con diagnóstico de Trastorno por Estrés Agudo, Fobia específica, Trastorno de Pánico con
Agorafobia y Depresión Mayor, fueron tratados con psicofármacos antidepresivos y ansiolíticos, además de
realizar el tratamiento psicoterapéutico, (21% de los pacientes)

Al 3% que padecía Trastorno Psicótico Breve, se les administró neurolépticos atípicos.

Los pacientes con Trastorno Adaptativo Depresivo, Trastorno Adaptativo Ansioso Depresivo y Trastorno
Adaptativo Ansioso con síntomas moderados recibieron psicofármacos antidepresivos y/o ansiolíticos,
según el cuadro clínico, (30% de los pacientes y 43% de los trastornos Adaptativos).

Los pacientes con diagnóstico de Trastorno Adaptativo y los que presentaban Conflicto familiar y de pareja
con un funcionamiento psicosocial medido con la escala GAF que indicaba desajuste leve, realizaron
tratamiento psicoterapéutico sin psicofármacos, (46% de los pacientes y 57% de los Trastornos
Adaptativos).

Pacientes que abandonaron el tratamiento: 12

En 8 pacientes de los 12 que abandonaron el tratamiento, ello ocurrió porque el progreso de la enfermedad
impidió la movilización de los mismos hasta el consultorio, hasta ese momento los pacientes habían logrado
una mejor calidad de vida. En la medida que sus dificultades para movilizarse se incrementaron recibieron
tratamiento ansiolítico.

Otros dos decidieron cambiar de terapeuta y atenderse con personas que trabajaban con técnicas alternativas,
(pacientes con desajuste moderado y trastorno histriónico de la personalidad). Rechazaban los
psicofármacos

Los dos restantes se mudaron al interior del país para continuar allí sus tratamientos oncológicos. No se les
habían indicado psicofármacos

Fracaso de los objetivos planteados: 6 pacientes

Los Pacientes en los que no se logró cumplir con los objetivos del Tratamiento, fueron todos mujeres, todas
fallecieron con sufrimiento psíquico, si bien el dolor físico fue atemperado por la medicación instituída.

Dos de ellas tenían 30 años con hijos pequeños, consultaron en un estadío muy avanzado de la enfermedad
en etapa terminal y si bien sus síntomas psicopatológicos se atenuaron, ambas afrontaron su final con
extrema desesperación que solo cedió cuando se obnubiló su conciencia. Estas pacientes recibieron
medicación psicofarmacológica.

Otras dos pacientes, solteras, sin familia, afrontaron su situación con estrategias defensivas del Nivel de
Desregulación (ideas paranoides, de referencia, omnipotencia, negación de la realidad) y tuvieron que ser
tratadas psicofarmacológicamente con antipsicóticos. Si bien mejoraron los trastornos de su pensamiento, no
se pudo avanzar con ellas en ningún aspecto que requiriera insight, (Trastorno Paranoide de la
Personalidad).

En las dos restantes, mujeres de 50 años, casadas con familias continentes, entre el diagnóstico de la
enfermedad y la muerte, transcurrieron tres meses. Fue muy dificultoso poder asimilar lo que les estaba
ocurriendo ya que no existió tiempo suficiente como para que el proceso psicoterapéutico pudiera producir
resultados positivos. Ellas también fueron tratadas con psicofármacos.

Objetivos cumplidos: 51 pacientes

Este grupo de pacientes estaba constituído por pacientes con tratamiento psicofarmacológico combinado con
psicoterapia, (19 pacientes) y pacientes en los que se trabajó solamente con psicoterapia, (32 pacientes).

Ambos grupos tuvieron respuestas similares y realizaron avances logrando cumplir con los objetivos
propuestos que pueden ser resumidos como:

· Mejoría de los síntomas emocionales displacenteros.

· Implementación de estrategias de afrontamiento útiles para mejorar su calidad de vida.

Pero además 18 pacientes, (24% del total y 35% del grupo que cumplió con los objetivos del tratamiento),
lograron una adaptación positiva:

· Transformación de la amenaza que la enfermedad representa en un desafío superador.

Ninguno de estos pacientes presentaba Trastornos de personalidad y los niveles defensivos frente a la
enfermedad habían sido el Nivel de Adaptación Alta, Nivel de las Inhibiciones Mentales y del
Desentendimiento.

Solamente uno de estos pacientes recibió tratamiento psicofarmacológico, (antidepresivos) que se mantuvo
durante todo el tratamiento.

Ejemplo:

· Reformulación de la relaciones de pareja que eran disfuncionales desde hacía muchos años.

· Resignificación de vínculos familiares.

· Socialización de antigua pareja conviviente.

· Realización de un proyecto familiar conjunto liderado por el paciente.

· "Asignaturas pendientes": reconciliación con amigos, búsqueda de una primera novia para aclarar el
abandono intempestivo.

· Preparación en la etapa Terminal para los hijos, de un álbum de recuerdos, de grabaciones, de un libro con
las recetas de cocina.

· Cambios de vida diversos orientados en general a un mayor disfrute de lo cotidiano, a vivir menos
presionados, menos interesados por el consumo de objetos y más desinteresados de los símbolos de status.

Conclusiones

Los resultados de la aplicación del modelo de psicoterapia propuesto, demuestran que con este instrumento
es posible cumplir con los objetivos que se habían propuesto, que básicamente consisten en mejorar la
calidad de vida de los enfermos de cáncer, a partir del mejoramiento de los síntomas emocionales
displacenteros, la atenuación del sufrimiento y la elaboración de estrategias de afrontamiento que resultan en
conductas ajustadas a las situaciones por las que van atravesando.

Además el fortalecimiento de los factores de resiliencia condujo a que el 24% de los pacientes haya podido
lograr adaptaciones positivas que implicaron logros superadores ya que fueron más allá de la adaptación a su
circunstancia.

Por otra parte es el deseo de la autora compartir su experiencia de 20 años en el tratamiento de los enfermos
de cáncer, para sensibilizar a los colegas acerca de este tema correspondiente al amplio campo de la
Psiquiatría de Enlace, interfase entre la Psiquiatría y las enfermedades somáticas llamadas también
enfermedades médicas, que requiere que más profesionales de la Salud Mental se acerquen y trabajen en él.

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