APENDICITIS COMPLICADA

DOCENTE: Dr. LEON ALEGRIA, OLGER

ALUMNA: CUEVA RAMOS ELIZABETH
 APENDICITIS AGUDA (AA) Es la inflamación aguda del apéndice vermiforme.

Es la AA normal o inflamada en ausencia de perforación,

APENDICITIS NO COMPLICADA gangrena o absceso periapendicular.

Es la AA perforada, gangrenosa o con presencia de absceso

APENDICITIS COMPLICADA periapendicular.

65%

1% Al menos tres factores influyen en la evolución hacia una

presentación complicada de la AA

2%
 La localización anatómica retrovisceral alejada de la pared
abdominal,
 la infección apendicular de rápida progresión y
5% 30%
 la formación de adherencias viscerales que bloqueen el foco.
 CRITERIOS DE ALVARADO

CRONOLOGIA DE MURPHY
 DOLOR EPIGASTRICA, VISCERAL, DIFUSO, PERSISTENTE,
CONTINUO
 ANOREXIA
 NAUSEAS
 VOMITOS
 FIEBRE (ELEVACION DE TEMPERATURA < DE 1°C GARDO
EN AUSENCIA DE PERFORACION
 SIGNOS CLINICOS
DIAGNÓSTICO Pueden manifestarse, en el pre y postoperatorio, luego de la
intervención de una AA, como palidez, hipotensión, taquicardia.
TRES EVIDENCIAS

1) SIGNOS CLÍNICOS
2) LABORATORIO
3) IMAGENES
LABORATORIO

HEMOGRAMA Leucocitosis 10000-20000/ml

IMAGENES
EX.ORINA Elementos de irritación vesical como hematuria y leucocitos pero
ECOTOMOGRAFIA (S:85%; E: 92%) sin elementos de infección como nitritos o esterasas leucocitarias.
RX ABDOMEN SIMPLE
TAC (S:98%; E:100%)
RMN (S:97-100%;E:92-93,6%)
CARACTERISTICAS CLINICAS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE UNA AA. COMPLICADA Y NO COMPLICADA
SINTOMAS Y SIGNOS NO COMPLICADA COMPLICADA
LOCALIZACION DE DOLOR Central Hemiabdomen inferior
PROGRESION DOLOR Mejoría Empeoramiento
TIPO DE DOLOR Agudo, cólico Constante
COLORACION Rubor Palidez
LOCALIZACION DE LA SENSIBILIDAD Focal Difusa
DEFENSA/REBOTE Ausente Presente ambos
TEMPERATURA < 37,5°C > 37,5°C
PULSO < 90l/min > 90l/min
REAC. LEUCOCITARIA < 14,000 > 14,000
FASES
FASES APENDICITIS CONGESTIVA O
CATARRAL
APENDICITIS NO COMPLICADA
APENDICITIS SUPURADA O
FLEMONOSA

APENDICITIS GANGRENOSA O
NECROTICA
APENDICITIS COMPLICADA

APENDICITIS PERFORADA
 CARACTERISTICAS:
APENDICITIS CONGESTIVA  Edema y congestion de la serosa
 Aumento de las bacterias
O CATARRAL
 Reaccion del tejido linfoide

CARACTERISTICAS:
APENDICITIS SUPURADA O  Compromiso vascular
 Ulceraciones pequeñas
FLEMONOSA  Exudado fibri-purulento

CARACTERISTICAS:
 Áreas de color rojo oscuro
APENDICITIS GANGRENOSA  Micro perforaciones
O NECROTICA  Liquido purulento
 Olor fecaloideo
CARACTERISTICAS:
 Perforación la cual es frecuente en borde antimesenterico
APENDICITIS PERFORADA  Liquido peritoneal purulento
 Plastrón apendicular
 Absceso apendicular
 COMPLICACIONES DE LA APENDICITIS
SEGÚN EL PRE-OPERATORIO SEGÚN EL POST-OPERATORIO
1ER DIA HEMORRAGIA
EVISCERACION
 Perforación apendicular ILEO ADINAMICO
 Peritonitis generalizada 2-3ER DIA DESHINCENCIA DEL MUÑON APENDICULAR
 Choque séptico ATELECTASIA
 Abscesos intraabdominal NEUMONIA
ITU
FISTULA ESTERCORACEA
4-5TO DIA INFECCION DE HERIDA OPERATORIA
7MO DIA ABSCESO INTRAABDOMINAL
10MO DIA ADHERENCIAS
15VO DIA O MAS BRIDAS
 COMPLICACIONES DE LA APENDICITIS
5% No perforada
INFECCIÓN DE LA HERIDA OPERATORIA
INCIDENCIA 30% Perforada
Prevenible con ATB preoperatorio
ABSCESOS INTRAABDOMINALES Fiebre héctica y no siempre quirúrgicos

FISTULA CECAL O ESTERCORACEA Generalmente cierran espontáneamente

PILEFLEBITIS O PIEMA PORTAL Trombosis portal séptica (E.Coli) = Fiebre ictericia+ absceso hepático
TAC: trombo+gas intra portal
Tto quirúrgico o percutáneo + ATB amplio espectro
ILEO PARALITICO Mas de 72 horas
OBSTRUCCION DEL INTESTINO 4 veces mas frecuente en AA perforado vs no perforada
COMPLICACIONES FRECUENTES DE LA APENDICITIS AGUDA

PERFORACION

COMPLICACIONES
PLASTRON APENDICULAR

ABSCESO APENDICULAR

PERITONITIS
PILEFLEBITIS
OBSTRUCCION INTESTINAL
INFECCION DE LA HERIDAQUIRURGICA
RIESGO DE PERFORACION

EDAD
DURACION EDAD
DEL DOLOR
(Hs) 5 AÑOS 10 AÑOS 20 AÑOS 40 AÑOS 60 AÑOS

12 25% 4% 4% 10% 37%

24 23% 9% 5% 11% 30%

36 19% 9% 5% 11% 22%

 APENDICITIS PERFORADA Entre un 10-20% de las AA se presentan al momento de la cirugía
con una perforación apendicular.

Pero cuando el diagnóstico se retrasa y la cirugía se lleva a

cabo luego de las 48 horas del inicio de los síntomas, este
porcentaje se incrementa en forma significativa.

No todas las AA evolucionan espontáneamente hacia la

perforación; ésta parecería estar más vinculada a las La apendicitis perforada se asocia a peritonitis localizada o difusa y
apendicitis obstructivas. mayor morbimortalidad posoperatoria.
 Al ocurrir la perforación del apéndice clínico puede evolucionar a:
PERITONITIS LOCALIZADA

Colección purulenta periapendicular que se

puede extender hacia la gotera cólica derecha o
hacia la pelvis. El resto de a cavidad no se
encuentra comprometida.

PERITONITIS GENERALIZADA

Presencia de material purulento en toda la

cavidad abdominal (interasas, goteras cólicas y PERITONITIS EN CAVIDAD ABDOMINAL. MATERIAL PURULENTO
espacios subfrenicos)
TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO 1. Laparotomía para eliminar la fuente de contaminación (apendicectomía).
Dolor difuso en el abdomen, con los signos típicos 2. Uso adecuado de antibióticos (ver el presente manual).
del síndrome peritoneal (contractura, dolor a la 3. Medidas generales de sostén y contra el shock (ver el presente manual).
percusión y a la descompresión, etc), demás signos 4. Lavados peritoneales con soluciones electrolíticas y agentes antimicrobianos;
de toxinfección (oliguria, polipnea, etc). valorando, según el caso, laparotomías programadas o el abdomen abierto.
 MANEJO INTRAOPERATORIO

APENDICITIS AGUDA + PERITONITIS LOCALIZADA

 incision recomendada: rockey-davis o transversa sobre la masa tumoral
 no es necesario toma de muestra para estudio bacteriologico
 lavado de la cavidad
 drenaje laminar o tubular por contrabertura, opcional
 cierre de la pared por planos , previo cambio de guantes quirurgicos
piel y TCSC se dejan abiertas para un cierre primario diferido despues de 4 o 5 dias en
algunos casos puede realizarse un cierre primario piel TCSC para irrigacion a presion
con un litro de suero salino.

MANEJO DEL MUÑON APENDICULAR

Base apendicular y ciego en buenas condiciones ligadura simple con sutura
reabsorbible o no reabsorbibl, a muñon libre
base apendicular imposible de identificar y/o apendice parcialmente digerido: drenaje
tubular o drenaje laminar por contraabertura
base apendicular y/o ciego perforado:cecostomia y drenaje laminar o tubular por
contraabertura.
en caso de severo compromiso cecal se podra recurrir a reseccion ileo-cecal o
hemicolectomia derecha con ileo-coloanastomosis.
 POSTOPERATORIO
APENCIDITIS AGUDA+PERITONITIS LOCALIZADA

APENCIDITIS AGUDA+PERITONITIS GENERALIZADA

 La presencia de una masa palpable en el cuadrante inferior derecho del
APENDICITIS ASOCIADA A MASA PALPABLE abdomen, suele observarse en pacientes que llevan más de 72 horas del inicio de
los síntomas sugestivos de AA.

En estos casos, el foco infeccioso o inflamatorio apendicular es

bloqueado por un proceso plástico adherencial en el que participan el
epiplón y vísceras adyacentes (cecoascendente y delgado), que logra
limitar su progresión al peritoneo libre.

La AA asociada a masa puede corresponder a dos formas clínicas:

“Plastrón apendicular”que suele evolucionar en forma indolente hacia la

resolución clínica con tratamiento conservador. El epiplón y las asas
envuelven el apéndice perforado para limitar la extensión del proceso
inflamatorio y evitar la contaminación de la cavidad abdominal.

“Absceso apendicular”en el que la masa con pus colectado se asocia a

elementos de actividad infecciosa (fiebre, taquicardia, leucocitosis) y
suele requerir drenaje percutáneo o quirúrgico. En ocasiones se observa luego de tratamiento antibiótico indicado
ante la presunción diagnóstica de infección urinaria o genital.
 es una tromboflebitis séptica de la vena porta o de algunas de sus ramas tributarias; es una complicación
PILEFLEBITIS infrecuente de procesos inflamatorios intraabdominales que pueden acompañarse de abscesos hepáticos. La
trombosis puede ser extra o intrahepática.

CAUSAS EXTRAHEPÁTICAS IDIOPÁTICAS: DIAGNÓSTICO

 Al inicio temperatura elevada,
 estados de hipercoagulabilidad,
 escalofríos intensos,
 oclusión por adenomegalias,
 leucocitocis
 inflamación de la vena porta ascendente a causa de la
 con posterioridad: sangramiento digestivo bajo.
pileflebitis secundaria a la infección de apéndice o colon,
 trombosis de la vena esplénica secundaria a pancreatitis o
procedimientos quirúrgicos.

CAUSAS INTRAHEPÁTICAS:
TRATAMIENTO
 Antibioticoterapia
 cirrosis hepática,
 Anticoagulantes: del grupo de la heparina hasta obtener el doble o el triple
 invasión tumoral primaria o secundaria
del tiempo normal de coagulación.
 Dextrán de bajo peso molecular 125 ml/6h por vía EV, como
antiagregante.
 ¿CUANDO OPERAR UN PLASTRON APENDICULAR?

OBSTRUCCION INTESTINAL
SOLO EN CASOS DE COMPLICACIONES

SEPSIS

EN SU DEFECTO CONTINUAR CON TRATAMIENTO ANTIBIOTICO Y PROGRAMAR PARA

INTERVENCION QUIRURGICA ELECTIVA EN 8 SEMANAS

LESIONES
VISCERALES
COMPLICACIONES POR PRECIPITAR FISTULAS
INTERVENCION QUIRURGICA DE ABSCESO
PLASTRON RESIDUALES
SEPSIS
 • CIRUGIA:
• PREPARACION CON LIQUIDOS EV
APENDICITIS PERFORADA CON
• CORREGIR EL DESEQUILIBRIO H-E
PERITONITIS CON FLEGMON • ANTIBIOTICOS SISTEMICOS
• ASPIRACION NASOGASTRICA

• CIRUGIA:
APENDICITIS PERFORADA CON
• PREPARACION MAS PROLONGADA, PERO NO MAS DE 3 HORAS
PERITONITIS DIFUSA

• CIRUGIA:
APENDICITIS PERFORADA CON • PREPARACION, SIGNOS VITALES
ABSCESO PERIAPENDICULAR • LEUCOCITOSIS Y TAMAÑO DE LA MASA
PRONOSTICO
El pronostico de un cuadro de apendicitis aguda va a depender de diferentes criterios pero especialmente del diagnostico precoz

1.- EDAD DEL PACIENTE

FACTORES QUE INFLUYEN EN 2.-PERFORACION ANTES DEL TRATAMIENTO
LA MORTALIDAD QUIRURGICO
3.-PRESENCIA DE PERITONITIS GENERALIZADA
(SEPSIS)
55-70%

15%
TASA DE MORTALIDAD
3-5%

0,1%

APENDICITIS APENDICITIS APENDICITIS APENDICITIS

AGUDA PERFORADA PERFORADA DEMORA EN DX
ANCIANOS
CASO CLINICO

DOCENTE: Dr. LEON ALEGRIA, OLGER

ALUMNA: CUEVA RAMOS ELIZABETH
 CASO CLINICO
Paciente varón de 64 años de edad, jubilado, natural del distrito de Huallcor, Huaraz, Ancash
y procedencia de Paramonga, ingresa a la clínica por enfermedad de 2 meses y síntomas
iniciales de epigastralgia constante, que aumentaba con la ingesta de alimentos; mareos ,
cefalea, náuseas, hiporexia, pérdida de peso, malestar general.
Desde hace 1 mes y medio, deposiciones "oscuras" (negruzcas), para observar en los últimos 4
días deposiciones tipo melena.
Treinta y seis horas antes de su ingreso, presenta dolor intenso en fosa ilíaca derecha que no
cede con sintomáticos.
El día de su admisión se observó a un enfermo sumamente adolorido, con temblor corporal
generalizado, con flexión del tronco y con ambas manos sobre el abdomen; pálido y con
limitación para la deambulación aún con ayuda. En el decúbito dorsal el dolor abdominal
aumentaba.
AL EXAMEN FÍSICO

MEG, REN, MEH, LOTEP, febril, pálido, quejumbroso. Luego del examen, se indica sintomáticos para el dolor
PA: 140/70 mmHg, P: 100/min , T°: 38.8º C , FC: 100/min, FR: (antiespasmódicos y meperidina).
20/min.
Respiratorio : MV normal. ACV: RC rítmicos, de buena intensidad
La endoscopía de urgencia a las 3 horas de su ingreso diagnostica cáncer
no soplos.
avanzado Borrmann II, lesión ubicada en cara anterior de 3 x 3.5 x 3cm
Abdomen: simétrico, RHA disminuidos en intensidad y frecuencia,
aproximadamente, cuya biopsia se informó 4 días después como
dolor difuso, a predominio de fosa Iliaca derecha y epigastrio, con
adenocarcinoma infiltrante tipo intestinal medianamente diferenciado
Blumberg (+). RQ II – III sin evidencias de cardiopatía.
(G2).

LABORATORIO
El paciente fue intervenido quirúrgicamente a 4 horas de su ingreso con
los diagnósticos presuntivos de peritonitis por apendicitis complicada.
GR: 2’640, 000, GB: 4,700, A 23% , S 57%, E 1%, B 0% , M 8%,
L11% , Hto: 24% , hipocromía, Amilasa: 45 UA/dl Orina: normal.
Rx simple de Abdomen de pie: Distensión moderada de asas del
colon transverso.
El reporte operatorio informa que: abierta la cavidad se encuentra TRATAMIENTO
2000ml de secreción purulenta en la cavidad abdominal. Asi como
coprolitos libres. El apéndice cecal perforado en su base de
implantación, muy friable. Se realiza lavado de cavidad abdominal Se instala tratamiento con:
con 10 litros de solución salina.  clindamicina 600mg c/6h EV
 amikacina 500mg c/12h EV
Estómago: se observa lesión de 4 x 3cm localizada en la cara anterior
del cuerpo gástrico a 2cm de la curvatura mayor, que infiltra la serosa. En el 3er día se describe distensión gástrica que se soluciona en 48 horas.
Epiplón mayor con nódulos de diferentes tamaños , el mayor de ellos Evoluciona favorablemente iniciando la vía oral en el 5to día postoperatorio.
de 0.5cm; se toman biopsias. La serosa del yeyuno, íleon y colon con
nódulos pequeños de aspecto metastásicos. El meso del intestino
Sale de alta en el 9no dia postoperatorio en buenas condiciones. Se controla
delgado y grueso con nódulos ganglionares de diferentes tamaños de
por consultorio durante el mes siguiente observando buena tolerancia
consistencia pétrea, se toman biopsias.
gástrica y con tratamiento sintomático.

El informe anátomo patológico de las muestras tomadas en el acto

operatorio señala: tejido adiposo infiltrado por adenocarcinoma
tubular medianamente diferenciado compatible histológicamente con
cáncer primario gástrico. El diagnóstico post-operatorio fué peritonitis
por apendicitis perforada y carcinomatosis.