FORMULA MEDICA AMBULATORIA
1
Razon Social: INSTITUTO NACIONAL DE DEMENCIAS S.A.S NIT:900359092-4 TEL:4431850 Direccion:Calle 136 # 52a - 46 B/ Sprint Bogota
Datos Generales:
Nombre Paciente: MARIA DOMINGA MORALES DE GALINDO Documento Paciente: CC: 23602628
F. Nacimiento: 1930-04-28 Edad: 91 Años RH: O+ Genero: Femenino Tel: 3132916519
Direccion: KR 106 A 70 D 24 Email: [Link]@[Link]
EPS: Famisanar EPS
[Link]: Contributivo [Link]: Beneficiario Departamento: BOGOTA Municipio: BOGOTA, D.C.
Fecha registro: 2021-05-20 Hora registro: [Link] Tipo atención: Ambulatorio
DIAGNOSTICO:
CIE10: R32X Tipo Diagnostico: Confirmado Repetido # formula 71677
R32X | INCONTINENCIA URINARIA, NO ESPECIFICADA
MEDICAMENTOS:
PANALES TALLA L
realizar 4 cambios diarios, entregar 120 pañales por mes
total 720 pañales por 6 meses
Via: Cuanto: 4 Cada: 24 Horas Durante: 30 Dias Total: 120 ( Ciento Veinte )
Profesional: firus adolfo aislant perez Identificacion: Registro
Profesional: 1143378363 Especialidad: MEDICINA GENERAL
(La firma digital es unica de la persona que la usa y esta bajo su control exclusivo. Puede ser verificada en Clinica consorcio Emmanuel) _ _ __ _
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Razon Social: INSTITUTO NACIONAL DE DEMENCIAS S.A.S NIT:900359092-4 TEL:4431850 Direccion:Calle 136 # 52a - 46 B/ Sprint Bogota
Datos Generales:
Nombre Paciente: MARIA DOMINGA MORALES DE GALINDO Documento Paciente: CC: 23602628
F. Nacimiento: 1930-04-28 Edad: 91 Años RH: O+ Genero: Femenino Tel: 3132916519
Direccion: KR 106 A 70 D 24 Email: [Link]@[Link]
EPS: Famisanar EPS
[Link]: Contributivo [Link]: Beneficiario Departamento: BOGOTA Municipio: BOGOTA, D.C.
Fecha registro: 2021-06-19 Hora registro: [Link] Tipo atención: Ambulatorio
DIAGNOSTICO:
CIE10: R32X Tipo Diagnostico: Confirmado Repetido # formula 71677
R32X | INCONTINENCIA URINARIA, NO ESPECIFICADA
MEDICAMENTOS:
PANALES TALLA L
realizar 4 cambios diarios, entregar 120 pañales por mes
total 720 pañales por 6 meses
Via: Cuanto: 4 Cada: 24 Horas Durante: 30 Dias Total: 120 ( Ciento Veinte )
Profesional: firus adolfo aislant perez Identificacion: Registro
Profesional: 1143378363 Especialidad: MEDICINA GENERAL
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(La firma digital es unica de la persona que la usa y esta bajo su control exclusivo. Puede ser verificada en Clinica consorcio Emmanuel) _ _ __ _
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Razon Social: INSTITUTO NACIONAL DE DEMENCIAS S.A.S NIT:900359092-4 TEL:4431850 Direccion:Calle 136 # 52a - 46 B/ Sprint Bogota
Datos Generales:
Nombre Paciente: MARIA DOMINGA MORALES DE GALINDO Documento Paciente: CC: 23602628
F. Nacimiento: 1930-04-28 Edad: 91 Años RH: O+ Genero: Femenino Tel: 3132916519
Direccion: KR 106 A 70 D 24 Email: [Link]@[Link]
EPS: Famisanar EPS
[Link]: Contributivo [Link]: Beneficiario Departamento: BOGOTA Municipio: BOGOTA, D.C.
Fecha registro: 2021-07-19 Hora registro: [Link] Tipo atención: Ambulatorio
DIAGNOSTICO:
CIE10: R32X Tipo Diagnostico: Confirmado Repetido # formula 71677
R32X | INCONTINENCIA URINARIA, NO ESPECIFICADA
MEDICAMENTOS:
PANALES TALLA L
realizar 4 cambios diarios, entregar 120 pañales por mes
total 720 pañales por 6 meses
Via: Cuanto: 4 Cada: 24 Horas Durante: 30 Dias Total: 120 ( Ciento Veinte )
Profesional: firus adolfo aislant perez Identificacion: Registro
Profesional: 1143378363 Especialidad: MEDICINA GENERAL
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Razon Social: INSTITUTO NACIONAL DE DEMENCIAS S.A.S NIT:900359092-4 TEL:4431850 Direccion:Calle 136 # 52a - 46 B/ Sprint Bogota
Datos Generales:
Nombre Paciente: MARIA DOMINGA MORALES DE GALINDO Documento Paciente: CC: 23602628
F. Nacimiento: 1930-04-28 Edad: 91 Años RH: O+ Genero: Femenino Tel: 3132916519
Direccion: KR 106 A 70 D 24 Email: [Link]@[Link]
EPS: Famisanar EPS
[Link]: Contributivo [Link]: Beneficiario Departamento: BOGOTA Municipio: BOGOTA, D.C.
Fecha registro: 2021-08-18 Hora registro: [Link] Tipo atención: Ambulatorio
DIAGNOSTICO:
CIE10: R32X Tipo Diagnostico: Confirmado Repetido # formula 71677
R32X | INCONTINENCIA URINARIA, NO ESPECIFICADA
MEDICAMENTOS:
PANALES TALLA L
realizar 4 cambios diarios, entregar 120 pañales por mes
total 720 pañales por 6 meses
Via: Cuanto: 4 Cada: 24 Horas Durante: 30 Dias Total: 120 ( Ciento Veinte )
Profesional: firus adolfo aislant perez Identificacion: Registro
Profesional: 1143378363 Especialidad: MEDICINA GENERAL
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(La firma digital es unica de la persona que la usa y esta bajo su control exclusivo. Puede ser verificada en Clinica consorcio Emmanuel) _ _ __ _
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Razon Social: INSTITUTO NACIONAL DE DEMENCIAS S.A.S NIT:900359092-4 TEL:4431850 Direccion:Calle 136 # 52a - 46 B/ Sprint Bogota
Datos Generales:
Nombre Paciente: MARIA DOMINGA MORALES DE GALINDO Documento Paciente: CC: 23602628
F. Nacimiento: 1930-04-28 Edad: 91 Años RH: O+ Genero: Femenino Tel: 3132916519
Direccion: KR 106 A 70 D 24 Email: [Link]@[Link]
EPS: Famisanar EPS
[Link]: Contributivo [Link]: Beneficiario Departamento: BOGOTA Municipio: BOGOTA, D.C.
Fecha registro: 2021-09-17 Hora registro: [Link] Tipo atención: Ambulatorio
DIAGNOSTICO:
CIE10: R32X Tipo Diagnostico: Confirmado Repetido # formula 71677
R32X | INCONTINENCIA URINARIA, NO ESPECIFICADA
MEDICAMENTOS:
PANALES TALLA L
realizar 4 cambios diarios, entregar 120 pañales por mes
total 720 pañales por 6 meses
Via: Cuanto: 4 Cada: 24 Horas Durante: 30 Dias Total: 120 ( Ciento Veinte )
Profesional: firus adolfo aislant perez Identificacion: Registro
Profesional: 1143378363 Especialidad: MEDICINA GENERAL
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(La firma digital es unica de la persona que la usa y esta bajo su control exclusivo. Puede ser verificada en Clinica consorcio Emmanuel) _ _ __ _
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Razon Social: INSTITUTO NACIONAL DE DEMENCIAS S.A.S NIT:900359092-4 TEL:4431850 Direccion:Calle 136 # 52a - 46 B/ Sprint Bogota
Datos Generales:
Nombre Paciente: MARIA DOMINGA MORALES DE GALINDO Documento Paciente: CC: 23602628
F. Nacimiento: 1930-04-28 Edad: 91 Años RH: O+ Genero: Femenino Tel: 3132916519
Direccion: KR 106 A 70 D 24 Email: [Link]@[Link]
EPS: Famisanar EPS
[Link]: Contributivo [Link]: Beneficiario Departamento: BOGOTA Municipio: BOGOTA, D.C.
Fecha registro: 2021-10-17 Hora registro: [Link] Tipo atención: Ambulatorio
DIAGNOSTICO:
CIE10: R32X Tipo Diagnostico: Confirmado Repetido # formula 71677
R32X | INCONTINENCIA URINARIA, NO ESPECIFICADA
MEDICAMENTOS:
PANALES TALLA L
realizar 4 cambios diarios, entregar 120 pañales por mes
total 720 pañales por 6 meses
Via: Cuanto: 4 Cada: 24 Horas Durante: 30 Dias Total: 120 ( Ciento Veinte )
Profesional: firus adolfo aislant perez Identificacion: Registro
Profesional: 1143378363 Especialidad: MEDICINA GENERAL
3
(La firma digital es unica de la persona que la usa y esta bajo su control exclusivo. Puede ser verificada en Clinica consorcio Emmanuel) _ _ __ _
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Razon Social: INSTITUTO NACIONAL DE DEMENCIAS S.A.S NIT:900359092-4 TEL:4431850 Direccion:Calle 136 # 52a - 46 B/ Sprint Bogota
Datos Generales:
Nombre Paciente: MARIA DOMINGA MORALES DE GALINDO Documento Paciente: CC: 23602628
F. Nacimiento: 1930-04-28 Edad: 91 Años RH: O+ Genero: Femenino Tel: 3132916519
Direccion: KR 106 A 70 D 24 Email: [Link]@[Link]
EPS: Famisanar EPS
[Link]: Contributivo [Link]: Beneficiario Departamento: BOGOTA Municipio: BOGOTA, D.C.
Fecha registro: 2021-05-20 Hora registro: [Link] Tipo atención: Ambulatorio
CIE10: E109 Tipo Diagnostico: Confirmado Repetido # formula 71678
E109 | DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE SIN MENCION DE COMPLICACION
MEDICAMENTOS:
GLUCERNA 1.0 LIQUIDO 8ONZAS
GLUCERNA 1.0 LÍQUIDO 250 ML / LATA
DAR 250 ML CADA 12 HORAS, ENTREGAR 60 LATAS POR MES, 180 LATAS POR 3 MESES
Via: oral Cuanto: 1 Cada: 12 Horas Durante: 30 Dias Total: 60 ( Sesenta )
Profesional: firus adolfo aislant perez Identificacion: Registro
Profesional: 1143378363 Especialidad: MEDICINA GENERAL
3
(La firma digital es unica de la persona que la usa y esta bajo su control exclusivo. Puede ser verificada en Clinica consorcio Emmanuel) _ _ __ _
1
FORMULA MEDICA AMBULATORIA
Razon Social: INSTITUTO NACIONAL DE DEMENCIAS S.A.S NIT:900359092-4 TEL:4431850 Direccion:Calle 136 # 52a - 46 B/ Sprint Bogota
Datos Generales:
Nombre Paciente: MARIA DOMINGA MORALES DE GALINDO Documento Paciente: CC: 23602628
F. Nacimiento: 1930-04-28 Edad: 91 Años RH: O+ Genero: Femenino Tel: 3132916519
Direccion: KR 106 A 70 D 24 Email: [Link]@[Link]
EPS: Famisanar EPS
[Link]: Contributivo [Link]: Beneficiario Departamento: BOGOTA Municipio: BOGOTA, D.C.
Fecha registro: 2021-06-19 Hora registro: [Link] Tipo atención: Ambulatorio
CIE10: E109 Tipo Diagnostico: Confirmado Repetido # formula 71678
E109 | DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE SIN MENCION DE COMPLICACION
MEDICAMENTOS:
GLUCERNA 1.0 LIQUIDO 8ONZAS
GLUCERNA 1.0 LÍQUIDO 250 ML / LATA
DAR 250 ML CADA 12 HORAS, ENTREGAR 60 LATAS POR MES, 180 LATAS POR 3 MESES
Via: oral Cuanto: 1 Cada: 12 Horas Durante: 30 Dias Total: 60 ( Sesenta )
Profesional: firus adolfo aislant perez Identificacion: Registro
Profesional: 1143378363 Especialidad: MEDICINA GENERAL
3
(La firma digital es unica de la persona que la usa y esta bajo su control exclusivo. Puede ser verificada en Clinica consorcio Emmanuel) _ _ __ _
1
FORMULA MEDICA AMBULATORIA
Razon Social: INSTITUTO NACIONAL DE DEMENCIAS S.A.S NIT:900359092-4 TEL:4431850 Direccion:Calle 136 # 52a - 46 B/ Sprint Bogota
Datos Generales:
Nombre Paciente: MARIA DOMINGA MORALES DE GALINDO Documento Paciente: CC: 23602628
F. Nacimiento: 1930-04-28 Edad: 91 Años RH: O+ Genero: Femenino Tel: 3132916519
Direccion: KR 106 A 70 D 24 Email: [Link]@[Link]
EPS: Famisanar EPS
[Link]: Contributivo [Link]: Beneficiario Departamento: BOGOTA Municipio: BOGOTA, D.C.
Fecha registro: 2021-07-19 Hora registro: [Link] Tipo atención: Ambulatorio
CIE10: E109 Tipo Diagnostico: Confirmado Repetido # formula 71678
E109 | DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE SIN MENCION DE COMPLICACION
MEDICAMENTOS:
GLUCERNA 1.0 LIQUIDO 8ONZAS
GLUCERNA 1.0 LÍQUIDO 250 ML / LATA
DAR 250 ML CADA 12 HORAS, ENTREGAR 60 LATAS POR MES, 180 LATAS POR 3 MESES
Via: oral Cuanto: 1 Cada: 12 Horas Durante: 30 Dias Total: 60 ( Sesenta )
Profesional: firus adolfo aislant perez Identificacion: Registro
Profesional: 1143378363 Especialidad: MEDICINA GENERAL
3
(La firma digital es unica de la persona que la usa y esta bajo su control exclusivo. Puede ser verificada en Clinica consorcio Emmanuel) _ _ __ _
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