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Excusa

El documento es la historia clínica de Giovanny Andres Garcia Zuleta, un paciente masculino de 17 años con diabetes mellitus tipo 1 en tratamiento con insulina y seguimiento por nefrología. Se registran evaluaciones y análisis que indican una mejoría en la proteinuria, y se prescribe enalapril y se solicita un análisis de orina de 24 horas. El paciente tiene antecedentes de cetoacidosis diabética y se programan controles periódicos con educación sobre diabetes y enfermedad renal.

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giovanny garcia
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Excusa

El documento es la historia clínica de Giovanny Andres Garcia Zuleta, un paciente masculino de 17 años con diabetes mellitus tipo 1 en tratamiento con insulina y seguimiento por nefrología. Se registran evaluaciones y análisis que indican una mejoría en la proteinuria, y se prescribe enalapril y se solicita un análisis de orina de 24 horas. El paciente tiene antecedentes de cetoacidosis diabética y se programan controles periódicos con educación sobre diabetes y enfermedad renal.

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NEFRON S.A.

S
�S.A.S
HISTORIA CLINICA
CONSULTA EXTERNA DE NEFROLOGIA
NIT: 890924970-4
CODIGO DE HABILITACIÓN: 050011251102

NOMBRE................. , .............: GARCIA ZULETA GIOVANNY ANDRES


NUMERO DE IDENTIFICACION.............: 1000089619
FECHA INSCRIPCION A NEFRON (d/m/a): .. : 05/03/2019
FECHA NACIMIENTO (d/m/a) .............: 01/04/2001
EDAD ................................: 1 7 Años
SEXO............................•....: Masculino
DIRECCION............................: CALLE 103 N. 71- 62 B. PEDREG
MUNICIPIO DONDE RESIDE...............: MEDELLIN
TELEFONO.............................: 4722614
ESTADO CIVIL......................... : Soltero
ASEGURADORA...•......................: MEDIMAS

EVALUACIONES DESDE marzo 05 2019 HASTA marzo 05 2019

FECHA DE EVALUACION 05/03/2019:

ASISTE A CONTROLES POR NEFROLOGIA CON LAS SIGUIENTES PATOLOGIAS:

Garcia Zuleta Giovanny Andres


Fecha de nacimiento: 01.04.2001
TI:1000089619
Edad: 17 años + 10 meses

Motivo de consulta: Es diabetico

Enfermedad actual: Acude por diabetes mellitus tipo 1 diagnosticada desde los
11 años (2012) - lleva 6 años con la enfermedad - en seguimiento por
endocrinología pediatrica en IPS Universitaria - En tratamiento con insulina - Lantus 21 UI
al día - Apidra 7 UI antes de cada comida - no tiene hipotiroidismo - Usa
enalapril por proteinuria - desde el 2015 ordenada por nefrologia pediatrica pero con
dificultades en el seguimiento - viene en seguimiento por medicina interna por
su enfermedad de base - ya esta en seguimientos periodicos - acude hoy a cita
para evaluacion - trae examenes.

05.03.2019
HbAlc 14.1% TSH 1.54 Colesterol total 184 trigliceridos 122 HDL 50 LDL 110 Cr
0.92 GPT 20 Microalbuminuria 7.37mg/gr

Revision por sistemas: Negativo - viene a seguimiento

Antecedentes de importancia: Diabetes ya mencionado - sin cirugías - sin


alergias - sin otros medicamentos - vacunas al día - GS O Rh + hospitalizaciones por
cetoacidosis diabetica (diciembre 2018) - padres y hermanos sanos - NO ERC - no
otras patologicos.

Examen físico: PA: 100/ 60 FC: 90 FR: 20 Peso: 60.9Kg Talla: 168cm Hidratado -
Buen aspecto general - Cardiopulmonar normal - Abdomen sin masas o megalias - no
se evaluan genitales - no edemas, perfusion distal normal - no deterioro
neurologico

Analisis: Paciente con diabetes mellitus en seguimiento por endocrinología y


nefrologia al parecer seguimiento con proteinuria que ha mejorado - viene a
control con examenes en rangos normales - se pide orina de 24 horas para proteinuria
y traer estudios previos - por ahora sigue enalapril - se dan recomendaciones y
. . [Link].
se cita en un mes con examenes - se da educacion sobre diabetes y enfermedad

renal.

Plan.
Enalapril 5mg via oral cada dia
Cita en un mes
Orina de 24 horas para proteinuria
Se dan recomendaciones

-Laboratorio:

-Hematología:

-Droga Prescrita (Dosis Diaria): ENALAPRIL ( mg) 5.00, INSULINA GLARGINA 100
U/ml (Unidades) 20.00, INSULINA GLULISINA 100 U/ml (Unidades) 21.00.

-Diagnósticos:
E109 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE SIN MENCION DE COMPLICACION
N391 PROTEINURIA PERSISTENTE, NO ESPECIFICADA

.Richard sac..�ez /
•UdlAR.M.. �
RICHARD BAQUERO RODRIGUEZ . e.e. 12.�-"'°
ce: 72252540
Registro Médico: 20232

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