GUIA DE PRACTICA CLINICA

FECHA DE EMISIÓN
MARZO DEL 2018
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ATENCION DE QUEMADURAS EN CÓDIGO:
PEDIATRÌA GIC-GC-G-PED-049
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INTRODUCCION
Las quemaduras constituyen un problema de salud pública a nivel mundial y provocan
alrededor de 180.000 muertes al año, de las cuales la mayoría se produce en los países
de ingreso bajo y mediano, y casi dos tercios, en las regiones de África y de Asia
Sudoriental de la OMS.
En muchos países de ingreso alto, las tasas de muertes por quemaduras han ido
disminuyendo y la tasa de mortalidad infantil es actualmente más de siete veces más
elevada en los países de ingreso bajo y mediano que en los de ingreso alto.
Las quemaduras no fatales son una de las principales causas de morbilidad, que incluye
hospitalización prolongada, desfiguración y discapacidad, lo que suele generar
estigmatización y rechazo.
Las quemaduras se cuentan entre las principales causas de pérdida de años de vida
ajustados en función de la discapacidad en los países de ingreso bajo y mediano. En
2004, casi 11 millones de personas de todo el mundo sufrieron quemaduras lo
suficientemente graves para requerir atención médica.
En 2008 se produjeron en Estados Unidos de América más de 410 000 lesiones por
quemaduras, de las cuales 40 000 requirieron hospitalización. En Bangladesh, Colombia,
Egipto y Pakistán, el 17% de los niños con quemaduras sufre una discapacidad temporal
y el 18%, una discapacidad permanente.
En 2000, los costos directos de la atención de los niños con quemaduras de los Estados
Unidos de América superaron los US$ 211 millones. En Noruega, los costos de la gestión
hospitalaria de las quemaduras superaron en 2007 los 10,5 millones de [Link] costos
indirectos, como la pérdida de salarios, la atención prolongada de deformidades y
traumas emocionales, así como el uso de los recursos familiares, también contribuyen
al impacto socioeconómico.
Según los datos más recientes, las tasas de muerte por quemaduras es ligeramente
mayor en mujeres que en hombres. Esto contrasta con el patrón común de lesiones,
según el cual las tasas de lesiones tienden a ser más elevadas entre los hombres que
entre las mujeres. Las mujeres están más expuestas al riesgo asociado con la cocina al
aire libre o con el uso de cocinas peligrosas que pueden comprometer la ropa. Las llamas
abiertas que se utilizan como calefacción y para iluminar también conllevan riesgos; la
violencia autoinfligida o interpersonal es otros de los factores (aunque no se estudia lo
suficiente). Los niños son especialmente vulnerables a las quemaduras. Las quemaduras
son la quinta causa más común de lesiones no fatales durante la infancia. Si bien uno
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de los mayores riesgos es la inadecuada supervisión parental, un número considerable
de las lesiones por quemaduras que sufren los niños se debe al maltrato infantil.
Existen importantes diferencias regionales entre las tasas de quemaduras:
• la incidencia de las muertes por quemaduras es más de dos veces mayor entre
los niños menores de cinco años de la región de África de la OMS que entre los
niños menores de cinco años del resto del mundo.
• Los varones de menos de cinco años que viven en los países de ingreso bajo y
mediano de la región del Mediterráneo Oriental de la OMS son casi dos veces
más propensos a morir de quemaduras que los varones de la región de Europa
de la OMS. La incidencia de las lesiones por quemaduras que requieren atención
médica es casi 20 veces mayor en la región del Pacífico Oeste de la OMS que en
la región de las Américas.
• Las personas que viven en los países de ingreso bajo y mediano corren mayor
riesgo de sufrir quemaduras que las que viven en países de ingreso alto. Sin
embargo, dentro de todos los países el riesgo de sufrir quemaduras guarda
correlación con la posición socioeconómica.
1. DECLARACIÓN DE INTENCIÓN
Esta GPC fue desarrollada para el manejo de las quemaduras en pediatría en los servicios
de urgencias, hospitalización, y unidades de cuidado critico del Hospital Universitario
Hernando Moncaleano Perdomo de la ciudad de Neiva. Esta guía está elaborada con base
en todos los datos clínicos disponibles para cada caso de manera individual y está sujeto a
cambios a medida que el conocimiento científico y la tecnología avanzan y los patrones de
evaluación y determinación del estado de la enfermedad.
La adherencia a las recomendaciones de esta guía asegura el cumplimiento del proceso en
cada caso, ajustado a las normas nacionales e internacionales vigentes. El profesional de
salud responsable de las decisiones clínicas referentes a este proceso, emitirá un juicio que
debe derivarse de la discusión del cumplimiento de los puntos de esta guía cubriendo los
requisitos diagnósticos y las posibilidades que implica la determinación de este estado en
los pacientes.
[Link]ÓN OBJETO
Dirigida al manejo de pacientes pediátricos con quemaduras. Esta guía abarca desde el
manejo de urgencias, la estabilización del cuadro agudo, el manejo, los cuidados en la
hospitalización y las recomendaciones de prevención.
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Queda fuera del alcance de esta guía el manejo de la morbilidad tardía que pueden
presentar los pacientes con quemaduras y/o manejo quirúrgico.
3. USUARIO DEL PROTOCOLO
Este protocolo está hecho para que sea utilizado por médicos pediatras, residentes de
pediatría, médicos especialistas en medicina de emergencia, médicos generales que
atienden niños y el grupo de enfermería que atiende niños en el Hospital Universitario de
Hernando Moncaleano Perdomo
4. OBJETIVOS
Facilitar un guía para el manejo de pacientes pediátricos que ingresan al Hospital
Universitario de Neiva, Hernando Moncaleano Perdomo.
5. METODO USADO PARA COLECTAR/SELECCIONAR EVIDENCIA
Búsqueda en bases de datos electrónicas (PUBMED, BIREME, CINAHL, MEDLINE y
EMBASE).
Revisiones bibliográficas
Producción intelectual del personal especialista en salud del Hospital Universitario de
Neiva y la Universidad Surcolombiana
Posteriormente la información fuera llevada a consenso como producción intelectual del
personal especialista en salud del Hospital Universitario de Neiva y la Universidad
Surcolombiana- especialización en pediatría.
Tabla 1. Sistema de Clasificación GRADE
Tipos de Fuentes
Fuentes
Alta Confianza alta: Es muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianza A
en el efecto estimado
Moderada Confianza Moderada: Es probable que nuevos estudios tengan un impacto B
importante en la confianza del efecto estimado y pueden cambiar los resultados.
Baja Confianza en la estimación del efecto limitada: Es muy probable que nuevos C
estudios tengan un impacto importante en la confianza del efecto estimado y
probablemente cambien los resultados.
Muy Baja Confianza muy poca en la estimación del efecto: Cualquier estimación del efecto D
es incierta.
Fuerza de las Recomendaciones
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Fuerte a favor La mayoría de las personas bien informadas estarían de acuerdo con la acción 1
recomendada, sólo una pequeña proporción no lo estaría.
Fuerte en Las recomendaciones pueden ser aceptadas como una política de salud en la 1
contra mayoría de los casos
Débil a favor La mayoría de las personas bien informadas estarían de acuerdo con la acción 2
recomendada pero un número importante no.
Débil en La decisión como política de salud amerita un debate importante y una discusión 2
contra con todos los grupos de interés.
Tabla 2. Sistema de Clasificación GRADE
Dentro de la descripción de decisión de adaptación se debe especificar si el proceso se
realizó de forma total de una sola guía, variada de guías complementarias o desarrollo de
Novo. Según la matriz de decisión Tabla 3.
Adaptación de una GPC completa Adaptación de varias GPC
complementarias
Concordancia parcial y complementaria con
Concordancia con el alcance y objetivos
el alcance y objetivos de GPC
Que responda a la mayoría de las preguntas Que respondan en conjunto a la mayoría de
identificadas las preguntas identificadas
Actualizada a 3, a 5 años Actualización a 3, a 5 años. Si tiene más de 5 años
Si tiene más de 5 años de vigencia se puede de vigencia se puede considerar actualizar la
considerar actualizar la revisión de la evidencia. revisión de la evidencia.
Calificación de Calidad (AGREE II):
Calificación de Calidad (AGREE II):muy recomendada muy recomendada y recomendada con
modificaciones
Disponibilidad de las estrategias de búsqueda y las Disponibilidad de las estrategias de
tablas de evidencia búsqueda y las tablas de evidencia
Que no se identifiquen barreras insalvables para la
Que no se identifiquen barreras insalvables para la
implementación de las recomendaciones
implementación de las recomendaciones principales.
principales.
Tabla 3. Matriz de decisión: adaptación de una GPC.
6. DESARROLLO DE LA GUÍA DE MANEJO:
6.1 DEFINICION
Se define quemadura como la destrucción de los tegumentos, incluso de los tejidos
subyacentes, bajo el efecto de un agente térmico, eléctrico, químico o radiactivo. Son
lesiones resultantes de la acción de dichos agentes que al actuar sobre los tejidos dan lugar
a reacciones locales o generales cuya gravedad está en relación con la extensión y
profundidad de la lesión.
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6.2 CONSIDERACIONES GENERALES:
La historia del manejo de las quemaduras es tan antigua como la aparición del fuego en la
historia del hombre, ya el médico egipcio Imhotep utilizaba miel de abeja hace 5000 años,
y en el Papiro de Ebers se describen diferentes elementos para el manejo de las
quemaduras. Hipócrates en el 430 a.C describe principios básicos en el manejo de las
heridas: lavar las heridas, evitar la presencia de pus, mantener herida seca y agregaba su
fórmula personal para el manejo de las quemaduras con apósitos de grasa de cerdo, resina
de pino y grasa de extracto de hulla (Betún). En la edad media también se describen
diferentes fórmulas personales utilizadas por los cirujanos de la época. Pero es en 1833
donde aparece en Edimburgo el primer hospital para el manejo del paciente quemado y
finalizando la primera mitad del siglo XX surgen en el contexto del manejo de los pacientes
quemados: las escarectomias tempranas más auto-injertos, el uso del Nitrato de Plata, el
dermatomo de Brown y las fórmulas de reanimación con líquidos endovenosos. En las
últimas décadas encontramos el desarrollo de nuevos tópicos como el acetato de mafenide
y la sulfadiazina de plata, además del desarrollo de las unidades de cuidado intensivo, la
piel artificial, apósitos sintéticos, cultivos de queratinocitos y piel transgénica, entre otros.
La historia del manejo del paciente quemado continúa en evolución. Es así como hace 30
años la mortalidad de un paciente adulto joven con una quemadura del 50% de su superficie
corporal era del 50%. Hoy, igual quemadura, tiene una mortalidad menor el 10%. Estos
resultados se deben a los avances en la resucitación inicial, las técnicas quirúrgicas, el
control de la infección y el soporte nutricional y metabólico.
6.3 EPIDEMIOLOGÍA
La American Burn Association estima que anualmente en el mundo, más de un millón de
personas sufren quemaduras, de las cuales cerca del 25% requieren tratamiento
hospitalario y aproximadamente 5000 mueren como resultado de su trauma y
complicaciones tardías. En el Reino Unido los traumatismos por quemaduras generan
175000 de las atenciones realizadas por los departamentos de emergencias y alrededor de
15000 admisiones hospitalarias cada año. En España cerca de 500000 quemados
requieren atención médica anualmente. Igualmente se tiene previsto que en algún momento
de su vida el 1% de la población mundial sufrirá una lesión por quemaduras.
En nuestro país los datos disponibles son escasos y fragmentarios, aunque concuerdan en
general con los de otros países, y con la experiencia clínica. Además se ha encontrado se
queman más los pobres, y también los hombres (60%) y los niños: la mitad de los pacientes
son menores de 10 años y el 25-30% tiene entre 2 y 5 años. En contraste con otros países,
los líquidos calientes producen la mayoría de las quemaduras en todas las edades, más
aún en menores de 5 años.
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6.4 FISIOPATOLOGÍA
El paciente con quemaduras severas representa un modelo de trauma grave que se
caracteriza por una gran variedad de eventos fisiopatológicos, pero mencionaremos solo
los que tienen incidencia en el manejo:
1. Eventos Locales:
La quemadura es una herida tridimensional. Existen diferentes grados de profundidad en
las áreas lesionadas, los cuales varían de acuerdo a la distancia existente desde el punto
de máxima lesión. Estas zonas, conocidas como las zonas de Jackson, son las siguientes
(ver figura1):
• Zona de necrosis: en esta zona la lesión anatomopatológica es necrosis por
coagulación. El examen microscópico en este lugar muestra ausencia de restos
dérmicos, ocurre un daño permanente.
• Zona de estasis: Se caracteriza por vasoconstricción e isquemia, pero es
potencialmente salvable.
• Zona de hiperemia: en esta área hay aumento del flujo sanguíneo resultado de la
inflamación.
En la práctica, un adecuado cuidado de la herida con prevención de la infección y una buena
resucitación con fluidos puede evitar que la zona de estasis se transforme en una zona de
coagulación previniendo la profundización de la quemadura.
Figura 1. Zonas de Jackson.
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2. Eventos Sistémicos:
Edema: En los pacientes con quemaduras mayores al 20% de superficie corporal, se
produce edema no solamente en el área afectada, sino además en lugares distantes al sitio
de la quemadura. Este edema se debe a un secuestro de líquido en el espacio intersticial,
el cual es muy rápido en los primeros minutos y continúa durante las primeras 24 horas. En
el período inmediato post-quemadura se producen cambios en la permeabilidad capilar, a
los cuales se suma el incremento en la presión hidrostática por el suministro de líquidos
endovenosos y la disminución de la presión oncótica del plasma.
Trastornos Hemodinámicos: El fenómeno inicial de los pacientes quemados parece ser una
hipoperfusión tisular muy severa que se inicia en forma precoz, desde los cinco minutos
después del trauma. Esta hipoperfusión se debe a una hipovolemia por el secuestro de
líquidos y a una vasodilatación secundaria a los mediadores que se originan en el lugar de
la lesión térmica.
Se ha demostrado con monitorización de catéter de arteria pulmonar, que después de la
injuria térmica tanto el índice cardíaco como la resistencia vascular sistémica se comportan
de acuerdo a la hipovolemia existente y al resultado de la resucitación con líquidos
endovenosos. De otra parte estudios de contractilidad miocárdica mediante ecocardiografía
transesofágica han demostrado que en el período inmediato postquemadura se produce
una hipercontractilidad y no una depresión del miocardio. Estos estudios también han
demostrado que las variables utilizadas normalmente en la monitoria, esto es Frecuencia
Cardíaca, Presión Arterial Media y aún la diuresis no se alteran en forma significativa
durante este período. Por lo tanto, en ausencia de una intervención terapéutica agresiva se
produce un daño tisular severo e inadvertido, que se manifiesta más tarde por falla
multiorgánica y ausencia de respuesta al tratamiento.
El Intestino: Existen múltiples estudios acerca de los cambios de la mucosa intestinal en los
pacientes con quemaduras y su incidencia en la evolución del paciente. Por ejemplo se
han documentado cambios en la mucosa después de un período de hipotensión tanto en
animales de experimentación como en humanos. También está claramente demostrado
que se produce un paso de bacterias a través de la mucosa intestinal después del trauma.
En el caso particular de los experimentos en animales quemados, se han detectado en la
escara bacterias marcadas previamente e introducidas al intestino. Sin embargo, no
obstante lo atractivo de esta hipótesis como causa de la infección y todos los eventos
posteriores, los estudios existentes no permiten concluir que este fenómeno sea el único
responsable de la falla multiorgánica y del fracaso en el tratamiento.
En cuanto al soporte nutricional se ha documentado que la nutrición enteral temprana,
(antes de 24 horas de la quemadura), se asocia con una menor atrofia estructural y
funcional del intestino, con una reducción de la respuesta hipermetabólica, y con una menor
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incidencia en las complicaciones infecciosas. Además del aporte de las necesidades
nutricionales, la nutrición enteral disminuye la aparición de las úlceras por estrés y el
sangrado digestivo.
6.5 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA PIEL
La piel es el órgano más extenso del cuerpo, representa el 15% peso corporal y cubre en
promedio 1.7 metros cuadrados.
Estructura: La piel está compuesta por 2 capas, la epidermis y la dermis; la epidermis es la
capa más superficial y la dermis la más profunda.
La epidermis sólo está compuesta de células, 98% de queratinocitos y el 2% restante de
melanocitos, células de Merckel y de Langerans.
La dermis a su vez se divide en dermis papilar y la dermis reticular. La dermis papilar tiene
redes vasculares que soportan la epidermis avascular y ayudan a la termorregulación,
además de terminaciones nerviosas como los ccorpúsculos de Meissner y los fibroblastos.
La dermis reticular está compuesta de tejido conectivo denso irregular, abundante cantidad
de colágeno que le da elasticidad y fuerza a la piel, además de contener las glándulas, los
folículos pilosos y un plexo arteriovenoso en contacto con el tejido celular subcutáneo.
Funciones: La piel posee, entre otras, cuatro funciones cruciales para la vida.
• Protección de infecciones y lesiones.
• Prevención de la pérdida de fluidos.
• Regulación de la temperatura corporal.
• Contacto sensorial con el medio ambiente.
• Identidad personal, estetica
6.6 SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SIRS) Y
COMPLICACIONES INICIALES EN EL PACIENTE QUEMADO
El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), se describe como la reacción
inflamatoria masiva que se deriva de la hiperactivación y liberación de factores humorales
como la histamina, serotonina, tromboxanos A2, citoquinas inflamatorias, catecolaminas,
angiotensina y vasopresina; que conducen a una disfunción multiorgánica.
Es común observar este proceso, en pacientes quienes exceden el porcentaje de
quemaduras en un 30% del área corporal total. El SIRS se presenta inicialmente de origen
traumático no infeccioso, ocasionado por la gravedad de la lesión, con la evolución de este
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se manifiesta de forma infecciosa; aunque en cualquiera de los dos casos puede llevar a la
muerte.
6.6.1 FISIOPATOLOGIA DEL SIRS
El desarrollo de esta respuesta inflamatoria se da en tres etapas:
• La primera se caracteriza por la liberación de citoquinas y otros mediadores a nivel
local en respuesta al trauma e infección.
• Una segunda etapa en donde se da la liberación y aumento de las citoquinas en la
circulación sistémica.
• Y una última etapa que conduce al daño vascular y órganos diana por la liberación
continúa de las citoquinas
Estas etapas son caracterizadas por la respuesta fisiológica sistémica en cada uno de los
órganos comprometidos por el SIRS: los vasos sanguíneos en su daño tisular incrementan
la permeabilidad vascular lo que lleva a una extravasación de fluidos y por consecuente a
una hipovolemia en las primeras 48 y 72 horas, que se convierte en una disminución en la
perfusión y entrega de oxígeno. La descarga de catecolaminas, angiotensina y vasopresina
causan vasoconstricción periférica y del lecho esplénico que puede comprometer la
perfusión de cualquier órgano.
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La contractibilidad cardiaca también puede ser reducida, acompañada por un aumento en
la resistencia vascular periférica debido a la liberación de citoquinas inflamatorias,
causando necrosis en el miocardio, pericarditis fibrinosa, hemorragias focales o miolisís,
manifestadas en arritmias o insuficiencia cardiaca; en una segunda etapa la precarga
disminuye al mismo tiempo que el gasto cardiaco, a consecuencia del edema en el área
comprometida.
Los problemas respiratorios en un paciente quemado son comunes, ya que las vías aéreas
superiores absorben fácilmente el calor; lo que favorece el edema y la obstrucción de la vía
aérea. Los daños en vía aérea baja se asocian con la inhalación de humo, productos tóxicos
e irritantes que desactivan el surfactante y dañan las células epiteliales, mediado por
factores como histamina, tromboxanos A2 y serotonina. Las alteraciones en la función
pulmonar después de una herida por quemadura que no comprometa vía aérea, son
similares a las que se observan en otros tipos de trauma; la ventilación minuto aumenta
inmediatamente después de la resucitación, la respiración y el volumen corriente aumenta
progresivamente resultando en una ventilación que puede ser dos veces más de lo normal.
La resistencia vascular pulmonar también aumenta, lo que puede generar una descarga de
aminas vaso-activas y otros mediadores. Este aumento en la resistencia vascular se
convierte en un efecto protector durante la resucitación con líquidos, disminuyendo la
presión hidrostática y la susceptibilidad al edema pulmonar.
Las quemaduras superficiales incrementan la evaporación del agua corporal y está
asociada a una pérdida de calor obligatoria, son causa de hipotermia.
En quemaduras de tercer grado la hemólisis puede suceder llevando a una coagulación
intravascular diseminada, necesitando transfusiones de sangre. La tasa de filtración
glomerular y el flujo sanguíneo renal son disminuidos en la fase aguda en proporción a la
hipovolemia, el aumento de renina, angiotensina y hormona antidiurética, en casos más
graves puede llegarse a una necrosis tubular y falla renal. La disfunción gastrointestinal
también es proporcional al área quemada, manifestándose con úlceras gástricas,
duodenales, íleo paralítico que aparecen normalmente entre el tercer día y las dos semanas
después del trauma.
En pacientes gravemente quemados puede aparecer edema cerebral con degeneración
axonal difusa que incluye desorientación, inquietud, excitación, delirio y el coma.
La hemólisis puede ser una complicación del shock por quemaduras, causada por el daño
de calor y una disminución en la vida media de los glóbulos rojos; en quemaduras mayores
la cantidad de glóbulos rojos disminuye en un 3 a 15%, esta disminución también puede
ser causada por una anemia hemolítica microangiopatica.
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6.7 ETIOLOGÍA:
• Escaldadura
• Llama
• Sólido caliente
• Eléctrica (por paso de corriente, a diferencia de la producida por flash eléctrico, que
es por llama)
• Química
• Pólvora
Esta clasificación tiene también su importancia, dado que algunos grupos (como las
quemaduras químicas y las eléctricas) se comportan de manera específica y merecen una
vigilancia especial.
6.8 CLASIFICACIÓN
La gravedad de las quemaduras está en relación con la profundidad, extensión y
localización de la lesión.
6.8.1 Se clasifican en función de la profundidad en ( ver Figura 2):
Grado I: Corresponden a las quemaduras producidas por exposición solar, en las cuales
se compromete la epidermis únicamente. Se produce descamación en los siguientes 7 a
10 días, y no queda cicatriz ni cambios de pigmentación a menos que exista una
exposición solar continua o la aplicación de algún producto que produzca fototoxicidad.
Grado II: La lesión alcanza grados variables de la dermis. Estas quemaduras cuando son
superficiales se les denomina Tipo A y cicatrizan en un plazo inferior a 14 días sin dejar
secuelas importantes. Sin embargo cuando destruyen una parte importante de la dermis,
la cicatrización se produce después de los 18 días y la cicatriz es de mala calidad, con
aparición de queloide, hiper o hipopigmentación y retracciones. Esta quemadura también
se llama tipo AB.
Grado III: Se llama quemadura grado III la lesión que destruye toda la dermis, y que por
lo tanto no deja restos dérmicos o epidérmicos que permitan la epitelización. La
cicatrización se produce por segunda intención, es decir por aproximación de los bordes
de la superficie cruenta, y la epitelización solo alcanza uno o dos centímetros desde el
borde de piel sana. Para obtener una epitelización completa se requiere desbridar hasta
obtener tejido de granulación e injertar. Estas quemaduras se denominan también tipo B.
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Grado IV: La lesión grado IV implica destrucción de músculo o estructuras óseas.
Generalmente son el resultado de la energía por electricidad.
Figura 2. Clasificación de las quemaduras según profundidad.
En el cuadro 1 se muestran los tiempos de epitelización y calidad de la cicatriz según la
profundidad de la quemadura.
Cuadro 1. Tiempos de epitelización y calidad de la cicatriz
Grado Tipo Tiempo epitelización Calidad de la cicatriz
Grado I 7-10 días No hay cicatriz
Grado II A 12-15 días Cicatriz mínima
superficial
Grado II AB 18-21 días Cicatriz hipertrófica
intermedio
Grado III B No Epiteliza Cicatriza por segunda
intención
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Grado IV No Epiteliza Cicatriza por segunda
intención
Como la superficie quemada epiteliza en tiempos variables según la profundidad, entonces
la gravedad sistémica cambia según el momento de la evolución. Así por ejemplo, un
paciente con quemaduras de 60% de superficie corporal, de las cuales 40% son
superficiales; a los 14 días debe haber epitelizado en un 40%, quedando solo un 20% sin
epitelizar. Sin embargo si la porción de quemaduras superficiales se profundiza, el
pronóstico del paciente cambia en forma radical, pues las heridas continúan abiertas y
además se agregan todos los fenómenos relacionados.
Las razones para que las heridas no epitelicen en los tiempos esperados son las siguientes:
– Infección, la más grave, pues no solamente impide la epitelización sino que además
tiene la capacidad de profundizar las heridas.
– Transporte inadecuado de oxígeno cuya causa más frecuente es hipoperfusión por
reanimación inadecuada, pero también puede influir cualquier elemento productor de
vasoconstricción.
– Falta de aporte nutricional adecuado.
6.8.2 Se clasifican en función de la extensión:
Según la superficie corporal que haya sido afectada. Como norma general se usa la regla
de los 9 (Wallace) en donde el cuerpo humano se divide en 11 regiones teniendo la misma
extensión todas ellas, es decir 9% y la zona correspondiente a los genitales tendría un 1%(
ver Figura 3 en anexos). No obstante, esta estimación varía con la edad del paciente de allí
que en niños se use la tabla de tabla de Lund – Browder (ver Cuadro 2 en anexos) que
indica porcentajes relativos de áreas corporales según edad.
En quemaduras aisladas para calcular rápida y fácilmente su extensión, utilizaremos la
palma de la mano del paciente, ella representará el 1% de la superficie corporal. En el
supuesto de concurrencia de quemaduras de distinto grado NO valoraremos en cuanto a la
extensión las quemaduras de 1er grado.
6.8.3 Se clasifican en función de la Localización:
No sólo para su tratamiento y pronóstico, sino también para su evaluación previa, la
localización de las quemaduras reviste importancia. Las quemaduras localizadas en cara
podrán afectar a órganos tan importantes como la visión o la vía aérea. Las quemaduras
que afectan a extremidades podrán dejar secuelas muy importantes. Las quemaduras
profundas circulares, impedirán la circulación, lo que puede provocar necrosis. Así mismo,
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las quemaduras que afectan a tórax pueden impedir la libre movilización del mismo con el
consiguiente compromiso respiratorio, que en algunos casos, precisarán escarotomias de
descompresión. La especial localización en cara, cuello, axilas, manos, área genital y
pliegues de flexo extensión precisan la prevención de las posibles secuelas, tanto
funcionales como estéticas.
6.9 CÁLCULO DEL INDICE DE RIESGO.
Los elementos clínicos de mayor incidencia en el riesgo de mortalidad son, en su orden,
el porcentaje de quemadura, la edad del paciente, la profundidad de la lesión y la
inhalación. Existen varias tablas para el cálculo de la mortalidad. La más utilizada es la
fórmula de pronóstico vital descrita por Garcés y colaboradores, la cual se fundamenta en
la clasificación de la profundidad descrita por Benaim y colaboradores.
Esta fórmula es la siguiente:
1. Para individuos menores de 20 años :
(40-edad) + (Q A x 1) + (Q AB x 2) + (Q B x 3)
2. Para individuos mayores de 20 años :
Edad + (Q A x 1) + (Q AB x 2) + (Q B x 3)
Donde
Q A = Quemadura Grado II superficial o Tipo A
Q AB = Quemaduras Grado II intermedio o Tipo AB
Q B = Quemadura Grado III o Tipo B
El puntaje resultante determina una mortalidad, la cual es, en forma aproximada como
sigue:
0 a 40 Puntos = Sin riego vital
41 a 70 Puntos = Mortalidad mínima
71 a 100 Puntos = Mortalidad menor a 50 %
101 a 150 Puntos = Mortalidad mayor de 50 %
151 Puntos o más = Mortalidad superior al 95%
La principal utilidad de los índices de gravedad es identificar el pronóstico de los pacientes
quemados. Este pronóstico sirve no solamente para el manejo del caso en particular, sino
que además permite establecer un Control de Calidad en el manejo dado.
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7. INSUMOS Y SUMINISTROS
Debe contarse con suministro de:
• Líquidos isotónicos tipo Lactato de Ringer, coloides.
• Suministro de oxígenos de bajo y alto flujo.
• Analgésicos: derivados opiodes (tramadol, morfina, meperidina), dipirona,
paracetamol etc.
• Insumos para manejo local inicial y posterior manejo con antibióticos tópicos
• Soporte nutricional: oral y parenteral
• Vitaminas y minerales
• Toxoide tetánico
• Disponibilidad de banco de sangre
8. DETALLE DE ACTIVIDADES
8.1 MANEJO INICIAL
La primera medida a realizar es interrumpir si es posible el agente causal, manteniendo
siempre la seguridad del reanimador. En las quemaduras térmicas aplicar agua fría (nunca
hielo) durante al menos 5 minutos, la retirada de la ropa se debe realizar lo antes posible.
Como norma general al momento de la atención del paciente quemado se debe usar tapa
boca y guantes para evitar la contaminación por vías aéreas de las zonas quemadas.
Al ingreso a la institución revise:
1.- ABC de Trauma
• Establecer vía aérea permeable
• Revise respiración (valorar el estado de la vía aérea mucosa nasal y oral, se debe
sospechar lesión por inhalación en caso de fuego en espacios cerrados, hollín en
las fosas nasales, boca o en el esputo, pelo facial o nasal chamuscado,
quemadura en la cara, lengua, faringe, cuello, quemaduras circunferenciales del
tórax, si existe estridor, ronquera o sibilancias)
• Retire los objetos que puedan producir constricción: aretes, anillos, cinturón,
brassier, etc.
• Administre oxígeno por hipoxemia
• Monitorización de signos vitales: ECG, hemodinámica, temperatura, diuresis, PH,
gases, hematocrito, electrolitos, glucometria, balance de líquidos, peso y talla.
• Control de sangrado externo
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• Cateterización de dos vías venosas, preferiblemente periféricas y/o central por
vía percutánea sino es posible; en niños menores de cinco años valorar la vía
intraósea. La inserción del catéter se hará en la zona menos quemada
• Colocar sonda nasogástrica con el objeto de evitar vómito y la aspiración en
pacientes quemados > 20% ya que con frecuencia presentan ileo paralitico;
cuando existen lesiones asociadas a taquipnea marcada y sonda Foley para
vigilancia de la diuresis
• Inicie líquidos de resucitación (ver aparte de cálculo del requerimiento de líquidos)
• Investigue daños agregados (valore la situación neurológica, la hipoxia o la
hipovolemia pueden producir irritabilidad)
2.- Evaluación del paciente
• Investigue alergias, medicamentos, enfermedades, última comida, y eventos del
daño incluyendo tiempo, localización y daños agregados. Si hubo pérdida de la
conciencia. Cuando, como y donde sucedió el accidente. En niños historias que no
concuerden son sospechosas de abuso. ¿Cuando ocurrió la quemadura?, ¿Cuál fue
el tratamiento inicial?, (Incluya narcóticos, sedantes y resucitación previa)
• Inmunizaciones
• Revise la historia clínica previa en caso de ser referido
• Exploración física completa,
• Daños ocultos
• Tome muestras para: cuadro hemático, creatinina, BUN, electrolitos completos,
sedimento Urinario, glicemia, albumina, proteínas totales, gases arteriales, EKG.
Además: Si es mujer en edad fértil se agrega Prueba de Embarazo. Si es quemadura
eléctrica adicionar CPK y CKmb, troponina, mioglobinuria a las 24 horas se repite el
uroanálisis y la CKmb.
• Si el Índice es mayor de 100 puntos se agrega PT, PTT.
• Si hay sospecha de inhalación o riesgo de insuficiencia respiratoria solicitar Rx de
tórax
• Solicite Hemocultivo, urocultivo, cultivo de heridas en caso de que se trate de una
quemadura mayor.
• Control estricto de la diuresis horaria, colocar sonda vesical a permanencia en caso
de ser necesario
• Limpie cuidadosamente las heridas (cúbralas con gasas furacinadas)
• Haga diagramas de la quemadura con tamaño y profundidad
• Administre analgesia
• Administre vitaminas y minerales
• Administre protector gástrico
• Administre profilaxis anti-tetánica en caso de ser necesario (revise esquema PAI con
carnet)
• No utilice antibióticos de forma rutinaria
• Inicie la nutrición enteral tan pronto como sea posible
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• En caso de ser necesario administre profilaxis anti-trombotica.
3.- Realice llamado al servicio de cirugía plástica según sea necesario para el manejo
definitivo de las heridas secundarias a la quemadura.
8.2 CALCULO DEL REQUERIMIENTO DE LÍQUIDOS
Manejo de líquidos en las primeras 24 horas.
Determine peso y talla
Determine la superficie corporal total (SCT), y la superficie corporal quemada (SCQ) Dar
tratamiento de resucitación con líquidos parenterales en quemaduras de más del 10% de
superficie corporal quemada (SCQ). La SCT se calcula teniendo en cuenta el peso del niño
de la siguiente manera:
Menor de 10 Kg = (peso x 4) +9/100
10 – 20 Kg = (peso x 4)+6/100 ó (pesox4)+7/90+peso
Mayo de 20 Kg (peso x 4)+9/100+peso
Para pacientes mayores de 13 años, se recomienda utilizar la fórmula BAXTER – Hospital
Parland de Texas:
Hartman 4 ml x % de quemadura por peso
En los pacientes menores de 13 años se utiliza la fórmula de Carvajal:
• 5000 ml x Superficie Corporal Quemada (SCQ) + Superficie Corporal Total (SCT) x
2000 ml -para el primer día de manejo
• 4000 ml x superficie corporal quemada (SCQ) + superficie corporal total (SCT) x
2000 ml- para el segundo día de manejo.
• 3000 ml x superficie corporal quemada (SCQ) + superficie corporal total (SCT) x
2000 ml- para el segundo día de manejo.
• A partir del 4to día se manejo con líquidos basales.
Administrar los líquidos parenterales de la siguiente manera:
50% de los líquidos para el primer día en las primeras 8 horas posterior a las quemaduras;
el otro 50% se administra en las 16 horas restantes.
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Este cálculo solamente predice los requerimientos y las necesidades actuales, es necesario
ajustarlos cada hora para asegurar un gasto urinario de 0.5-1 ml/Kg/h en pacientes >2 años
y 1-2 ml/ Kg/h en < 2 años).
Los niños menores de 2 años tienen menores reservas de glucógeno, y es necesario
suplementar glucosa, por lo que los líquidos de mantenimiento deben ser dados en forma
de glucosa al 5%. Verifique glucosa sérica y urinaria.
Los pacientes con quemaduras < 40% pueden ser resucitados únicamente con solución de
Lactato de Ringer.
En quemaduras cuya extensión sea mayor a 50%, hágase el cálculo como si la extensión
fuese de 50% únicamente.
En pacientes severamente quemados y con daño por inhalación debe utilizarse una
solución hipertónica para garantizar la perfusión y disminuir el edema con las siguientes
soluciones, para mantener una albumina sérica > 2.5g/dl, agregar en las primeras 8 horas
por cada litro de solución por pasar:
• 6.5 g de albúmina (25 ml de albúmina al 25%) para niños menores de 20 kilos
• 12.5 g de albúmina (50ml de albúmina al 25%) para niños entre 20 y 40 kilos
• 25 g de albúmina (100 ml de albúmina al 25%) para pacientes >40 kilos
Guía para una correcta resucitación hídrica:
• No dilate la resucitación
• Estime el tamaño de la quemadura y calcule los líquidos requeridos
• La estimación de los líquidos es solo una guía, monitorice la diuresis (30-50 ml/h en
niños mayores; 0.5 a 1 ml/Kg/h en niños menores de 30 kilos) para valorar la
respuesta a los líquidos en el paciente
• Monitorice pulsos periféricos, presión sanguínea, frecuencia cardiaca y parámetros
hemodinámicos en pacientes con riesgo de complicaciones
• Eleve la cabeza, miembros o lo que considere necesario
• Mantenga la temperatura del paciente a 37º C como mínimo
• El propósito es mantener un paciente despierto, alerta, consiente y cooperador
8.3 TRATAMIENTO DEL DOLOR Y LA ANSIEDAD
Dolor:
• Morfina dosis:
o Vía SC o IM: 0,1-0,2 mg/Kg/4h, máx. 15mg/24 h.
o Vía IV lenta: 0,05-0,1 mg/Kg, máx. 15 mg/24 h.
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o Perfusión IV continua: Dolor crónico intenso, 0,04-0,07 mg/kg/h,
mantenimiento 0,025-1,79 mg/kg/h. En analgesia postoperatoria, 0,01-0,04
o mg/kg/h. Neonatos, max. 0,015-0,02 mg/kg/h
• Tramadol 1 -2 mg/kg dosis iv cada 6 horas
• Meperidina 1-2 mg/kg dosis iv cada 6h
• Dipirona de 20 a 30 mg/k/dosis iv cada 6-8h
• Acetaminofén (15 mg/k/dosis) cada 4 horas
Ansiedad:
• Lorazepam (0.05 mg/kg IV ó VO) 30 minutos antes de realizar un procedimiento
(curación de heridas), en caso de ansiedad a dosis de (0.03 mg/k/dosis) VO ó IV
cada 4 horas
• Diazepam (0.1 mg/k/dosis) VO ó IV cada 8 horas para el manejo de la ansiedad
Recomendaciones para el manejo del dolor:
• Si el paciente dice que tiene dolor es porque verdaderamente lo tiene
• Los analgésicos son más efectivos si se dan regularmente que por razón necesaria
• Las aplicaciones intramusculares no son usualmente apropiadas porque el niño teme
más a la inyección que al dolor
• El manejo del dolor podría ser iniciado con las dosis sugeridas las cuales pueden ser
modificadas según lo dicte la situación
8.4 VITAMINAS Y MINERALES
• Vitamina A 100.000 U en lactantes de 6 a 11 meses y 200.000 U en niños mayores
de 12 meses VO dosis única.
• Ácido Fólico 1 mg VO cada tercer día
• Hierro elemental (2mg/Kg/dosis) VO cada 8 horas con los alimentos (Máximo 65
mg /dosis)
• Vitamina C: 30- 50 mg/kg/día: (0-11 años 250 mg, >12 años 500 mg) VO cada 24
horas
• Vitamina E (0-2 años 5 UI; 3-11 años 10 UI; >12 años 15 UI) VO cada 24 horas
• Sulfato de Zinc: 100 mg/día en menores de 3 años y 220 mg/día en mayores de 3
años (10 mg= 5cc vía oral cada 12h).
8.5 PROTECTOR GÁSTRICO
• Aluminio y Magnesio suspensión 30 ml PRN (pH gástrico 4)
• Ranitidina (2 mg/k/dosis) VO o IV cada 8 horas
• Omeprazol (1mg/k, máximo 10 mg) VO cada 24 horas
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• Sucralfato, niños con peso < 10 kg: 0.5 gr VO cada 6 horas y con peso > 10 kg: 1 gr
VO cada 6 horas.
8.6 ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS
Solo deben utilizarse si existe una infección establecida y según antibiograma. No deben
utilizarse antibióticos profilácticos, excepto si existe alto riesgo de infección por
Streptococcus beta hemolítico (penicilina a bajas dosis) o si se precisa escisión de las
lesiones (cefazolina 50-100 mg/kg/día) para la escisión de las lesiones.
8.7 PROFILAXIS ANTITETÁNICA
Cuando el paciente no ha sido previamente vacunado debe administrarse toxoide tetánico
(0.5 ml/IM e inmunoglobulina antitetánica (100-250 u/IM). Si el paciente fue vacunado 6
meses antes, la profilaxis no es necesaria; si lo fue entre 6 meses y los 10 años, debe
administrarse toxoide e inmunoglobulina antitetánica; si la herida está contaminada o si fue
vacunado con anterioridad a los 10 últimos años, se administrara toxoide tetánico e
inmunoglobulina tetánica.
8.8 METABOLISMO Y NUTRICIÓN
Existe una situación de hipercatabolismo, por lo que se recomienda iniciar nutrición enteral
precoz, a las 2 horas de la quemadura (previene la infección) la tasa metabólica aumenta
1.5 -2 veces cuando SCQ > 25%
8.9 PROFILAXIS PARA LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA TROMBO-EMBOLISMO
PULMONAR
Se recomienda administrar a los pacientes con quemaduras en las piernas, con poca
posibilidad de movilización por ejemplo por estar bajo sedación y en ventilación mecánica,
así como con otros riesgos detectables deben recibir heparina de bajo peso molecular en
dosis profilácticas. En todos los pacientes se deben aplicar medidas universales de
profilaxis.
8.10 TERAPÉUTICA LIQUIDA EN LA FASE POSTERIOR A LA REANIMACIÓN
Las soluciones a administrar son básicamente las que contienen glucosa, aminoácidos, y
adicionar electrolitos cuando existe indicación. La cantidad de líquido puede calcularse
determinando perdidas por evaporación de la herida, para lo cual se multiplica la superficie
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corporal total por la sumatoria de una constante (25) más el porcentaje de superficie
quemada, esto nos va a dar un volumen de mililitros por hora.
SCT x (25 + %Q) = mililitros/hora
A esto se agregan las perdidas nasogástricas y se adicionan la correspondiente al
mantenimiento orgánico. La reabsorción del edema se inicia hacia el tercero o quinto día y
se produce gran diuresis, de aquí la importancia de un control estricto de electrolitos.
8.11 TRATAMIENTO DE LA HERIDA POR QUEMADURA
Se refiere al cierre de la herida mediante la cicatrización espontanea o por la aplicación de
auto-injertos. En quemaduras de espesor total, menores del 15% se recomienda la escisión
o desbridamiento temprano y luego la enjertación. Las grandes quemaduras requieren de
protección mientras los tejidos necróticos son retirados, hasta la obtención del cierre de la
lesión mediante la aplicación de injertos de piel.
8.12 DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO
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8.13 CONDICIONES ESPECIALES
• Los quemados con superficie corporal mayor del 10% grado 2 y del 5% grado
3, las quemaduras en sitios especiales (manos, pies, cara, cuello, pliegues de
flexo extensión, axilas, genitales) requieren manejo hospitalario.
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• Todo niño quemado hospitalizado requiere la atención de un grupo
multidisciplinario: cirujano plástico, pediatra, nutricionista, rehabilitador,
psicología, trabajo social etc.
• Los quemados con superficie corporal quemada mayor del 20%- 25% grado
2 o 3 deben ser manejado idealmente en unidades especiales para
quemados.
• El papel del servicio de urgencias de primer nivel es estabilizar el paciente y
luego remitir: reanimación hídrica, analgésia, oxigenoterapia, medidas locales
de protección con gasas y vendas estériles.
• La quemaduras sin criterio de hospitalización ( menores del 5% grado 3,
menores del 10% grado 2 y si no comprometen zona especial) deben ser
manejadas en primer nivel de atención o en urgencias de segundo nivel y
egresadas con controles ambulatorios.
• Las quemaduras eléctricas se consideran especiales y requieren
hospitalización para su manejo inicialmente.
• Las quemaduras con polvora requieren ficha de reporte, valoración por trabajo
social siempre.
•
9. METODO DE EVALUACION DE ADHERENCIA AL PROTOCOLO
Se realizarán auditorías de historías clínicas para verificar adherencia a la guía de manejo
una vez esta haya sido socializada al grupo de pediatras de urgencias y de hospitalización,
por equipo de auditoria de la institución.
10. ACTIVIDADES DE EDUCACION, PROMOCION Y PREVENCION
El mejor tratamiento de las quemaduras es su prevención. Advierta a sus pacientes de las
consecuencias del uso indebido de pólvora, elementos hirvientes, gasolina y artículos
eléctricos en manos de niños. Nuestra labor como médicos es educar al grupo familiar sobre
los cuidados que se deben tener en actividades de alto riesgo de producir quemaduras y
lo que no se debe hacer en caso de presentarse una quemadura; Las recomendaciones
son:
• Cuide con atención a los niños pequeños, nunca lo deje solo en la cocina o el baño.
• Manténgalos alejados del área donde está cocinando, de cualquier elemento
caliente, inflamable o corrosivo, de fósforos, encendedores o cigarrillos.
• Controle la temperatura del agua del baño, probándola sobre su propia piel antes de
sumergir al niño. No deje a niños menores solos en la bañera.
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• Cocine preferentemente en las hornillas traseras de su cocina, con los mangos de
las sartenes hacia el lado de adentro. Sea particularmente cuidadoso al freír en grasa
o en aceite.
• Pruebe la temperatura de los alimentos antes de dárselos al bebé, especialmente si
utiliza microondas.
• Trate de no usar manteles, al colgarse de este pueden derramarse alimentos o
líquidos calientes.
• No mantenga alzado en sus brazos a un lactante mientras ingiere infusiones o
comidas hirvientes.
• De ser posible, no tenga tomacorrientes expuestos al alcance de los niños ( o
cúbralos con tapas), y mantenga desenchufados los artefactos eléctricos cuando no
estén en uso. Instale un disyuntor de electricidad en su hogar.
• No permita que los niños se acerquen al horno, la plancha, la estufa, el brasero o la
parrilla, e impida que intenten avivar el fuego con algún líquido combustible.
Tampoco lo haga usted.
• No encienda fogatas ni queme basura al alcance de los niños. No fume en casa ni
mantenga velas encendidas mientras duerme.
• Prefiera las ropas de algodón a las prendas sintéticas, sobre todo para dormir.
• No permita que los niños jueguen con elementos inflamables o pirotecnia, ni los
manipule usted cerca de ellos.
• Proteja su piel del sol con protectores solares con filtros adecuados
• Enseñar a los padres la importancia de Enseñarles a sus hijos acerca de los peligros
a que están expuestos para que también ellos puedan cuidarse solos.
NO está recomendado:
• Aplicar sustancias en el área de las quemaduras como pomadas, cremas, vaselinas,
café etc. No aplicar tratamientos de tipo hospitalario, ya que generalmente estos son
aplicados con la técnica equivocada y todo lo que se coloque deberá ser retirado al
evaluar la quemadura en el primer centro de salud al que acuda.
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• Romper las ampollas que se producen por la quemadura.
• No dejar al niño o niña solos, ya que ante la situación se pueden mostrar asustados,
temerosos, inseguros, ansiosos.
• Cuando se aplica agua para enfriar la zona quemada, debe ser agua de la llave, NO
agua con hielo o agua de la nevera. No se debe enfriar demasiado al paciente, SÓLO
la zona quemada y por el tiempo recomendado, para evitar un shock.
• No demorar el traslado del niño al centro de salud más cercano
• No olvidar los 4 sencillos pasos para brindar primeros auxilios ante las quemaduras
con líquidos calientes:
o ENFRÍE
o RETIRE
o CUBRA
o TRASLADE.
• No olvidar los sencillos pasos cuando se presenta una quemadura por fuego:
o DETENTE, NO CORRAS
o TIRATE AL SUELO
o RUEDA, y luego ENFRÍE, RETIRE, CUBRA Y TRASLADE
11. ANEXOS
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Figura 3. Cálculo de la Superficie Corporal Afectada
A: niños > 15 años B: niños < 15 años
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Cuadro 2. Cálculo de la superficie corporal afectada según clasificación de Lund –
Browder
12. BIBLIOGRAFIA
OMS/Quemaduras. [Link]/mediacentre/factsheets/fs365/es
Jamshidi R, Sato TT. Initial Assessment and Management of Thermal Burn Injuries in
Children. Pediatr Rev [Internet]. 2013;34(9):395–404. Available from:
[Link]
Palmieri TL. Pediatric Burn Resuscitation. Crit Care Clin [Internet]. 2016;32(4):547–59.
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Schulman CI, King DR. Pediatric fluid resuscitation after thermal injury. J Craniofac Surg
[Internet]. 2008;19(4):910–2. Available from:
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[Link]
Dougherty W, Waxman K. The complexities of managing severe burns with associated
trauma. Surg Clin North Am 1996; 76: 923-958.
Ferrada R. Quemaduras. Guías para el manejo de Urgencias. Minproteccion – Ascofame
2003.
Gibran NS. Committee on organization and delivery of burn care, American Burn
Association. Practice guidelines for burn care, 2006. J Burn Care Res 2006; 27(4):437–8.
Pham T, Gibran NS. Thermal and Electrical Injuries. Surg Clin North Am 87 (2007) 185–
206.
Gómez R, Cancio LC. Management of Burn Wounds. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 135–
146.
Programa De Actualización Basado En La Evidencia. Tribuna Médica. Volumen 103
Número 9 Año 2003.
Ferrada R, Trochez J, Gutierrez MI. Validación de un índice pronóstico en quemaduras.
Resumenes, Congreso Nacional de Cirugía, Santafé de Bogotá, Colombia, 2001.
Hettiaratchy S, Papini R. Initial management of a major burn. BMJ 2004;328;1555-1557
A clinical randomized study on the effects of invasive monitoring on burn shock resuscitation
C. Holm et al. / Burns 30 (2004) 798–807
American Burn Association. Burn Shock resuscitation. Initial management and overview. J
Burn Care Rehabil. Practice guidelines. April 2001. 27S-37S.
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13. ELABORO, REVISO Y APROBO
ELABORÓ REVISÓ APROBÓ
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
Dra. Martha Rocío Vega Dr. Luis Arturo Rojas Dr. Jesús Antonio Castro V.
Vega Charry
Dra Rocio Rodríguez Canaval
CARGO: CARGO: CARGO:
Médico Pediatra Bioeticista Coordinador de Gerente
Residente de segundo año Educación Médica
posgrado de pediatría.
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