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Datos y Mantenimiento de Baños en Viviendas

Este documento contiene un formulario para recopilar información sobre las conexiones domiciliarias de alcantarillado en una vivienda. Se solicita información sobre la ubicación geográfica de la vivienda, datos del titular y de la vivienda, cantidad y uso de baños, infraestructura y estado de los baños, mantenimiento realizado y razones por las cuales un baño no es usado. El formulario contiene secciones para registrar datos de identificación, ubicación, características y estado de cada baño, así como responsables de

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Este documento contiene un formulario para recopilar información sobre las conexiones domiciliarias de alcantarillado en una vivienda. Se solicita información sobre la ubicación geográfica de la vivienda, datos del titular y de la vivienda, cantidad y uso de baños, infraestructura y estado de los baños, mantenimiento realizado y razones por las cuales un baño no es usado. El formulario contiene secciones para registrar datos de identificación, ubicación, características y estado de cada baño, así como responsables de

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MODULO V.

6: CONEXIONES INTRADOMICILIARIAS
ALCANTARILLADO
Numeración de la vivienda de ¿Cuántos baños tiene la vivienda? N° de BAÑO
A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA B. DATOS DE LA VIVIENDA
DEPARTAMENTO Tipo de documento del titular: a)DNI b)C. Ext. c)Pasaporte d)Libreta electoral
PROVINCIA N° del documento del titular:
DISTRITO Nombre del Titular de la vivienda:
CENTRO POBLADO
DD PP DD CCPP C. DATOS DEL BAÑO
CÓDIGO CENTRO POBLADO
Nivel de uso del baño a) Siempre b) Nunca c) Ocasionalmente
CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA
CÓDIGO DE PRESTADOR DE SERVICIO

D. INFRAESTRUCTURA
502A. 502B. ¿Presenta
502 Baño ¿Tiene? daños?
Descripción

1. Ducha SI NO SI NO

2. Inodoro SI NO SI NO

3. Lavatorio SI NO SI NO

4. Paredes del baño SI NO SI NO

5. Techo del baño SI NO SI NO

6. Puerta del baño SI NO SI NO

7. Ventanas del baño SI NO SI NO

8. Lavatorio fuera del baño SI NO SI NO

502C. ¿Material predominante del baño? a) Ladrillo b) Madera c) Prefabricado d) Adobe e) Calamina

502D. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 502E. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 503
502F. ¿Quien realiza el mantenimiento? a) Propietario b) JASS c) Entidad privada d) Otro ………………………………….

503 El baño se encuentra Limpio? (percepción) a) Sí b) No


Responder sólo si marcó "Nunca" u "ocasionalmente" en el ítem "C" sobre el nivel del uso
504 Razón principal por la cuál no usa el baño o usa ocasionalmente

a) No sé cómo usarla d) Olor desagradable


b) Poca disponibilidad de agua e) Prefiero usar el campo abierto
c) Construcción inconclusa (en proyecto culminado) f) Otra razón (especificar en observaciones)

Observaciones

________________________ ________________________________ __________________________


Responsable ATM Responsable de recojo de información Persona que brindo información
Nombre Nombre Nombre
DNI DNI DNI
)DNI b)C. Ext. c)Pasaporte d)Libreta electoral

a) Siempre b) Nunca c) Ocasionalmente

scripción

e) Calamina

b) trimestral c) semestral d) anual

d) Otro ………………………………….

No
________________________
rsona que brindo información

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