Cáncer de cuello uterino

1. Oncólogo: Ángel Porras Ramírez Alumno: José Eduardo Reyes

Martínez.

Cáncer de cuello uterino.

1. Crecimiento incontrolado y anárquico de las células del cuello
uterino.
Desarrolla la capacidad de infiltrar órganos locales y desarrollar
crecimiento a distancia.
El cáncer cervical o de cérvix uterino es el segundo tipo de cáncer
más común en mujeres.

2. Su incidencia mundial anual para el año 2002 fue de 495,243

casos; el índice de mortalidad anual fue de 273,505.
El 78% de los casos ocurren en países en vías de desarrollo.
En México, en mujeres el 13.9% de las muertes se deben a
cáncer cervicouterino, y el 15% a cáncer de mama (INEGI 2006).

3.  FACTORES AMBIENTALES.

Fumar. El tabaco produce químicos que pueden dañar el ADN de

las células del cuello uterino y aumentar la probabilidad de que se
origine este cáncer.
Infección por VIH. Hace que el sistema inmunológico de una
mujer esté menos apto para combatir el VPH y los tumores
cancerosos en sus primeras etapas.
Infección por clamidia. Tipo relativamente común de bacteria que
puede infectar los órganos sexuales de las mujeres, y que se
adquiere por contacto sexual.

Otros factores de riesgo.

1. Edad mayor de 30 años.
2. Deficiencia de ácido fólico.
3. Múltiples parejas sexuales.
4. El sobrepeso.
5. Uso por más de 5 años de píldoras anticonceptivas.
6. Múltiples embarazos.
7. Antecedentes familiares.

Factores de riesgo relacionados con cáncer de CU.

4. FACTORES DEPENDIENTES DEL VIRUS

A. Tipo viral.
B. Persistencia de la infección en exámenes repetidos-
C. Carga viral por unidad celular (probable).
D. Existen aproximadamente 100 tipos de virus del papiloma
humano, de los cuales, 30 ó 40 infectan regular o
esporádicamente el tracto genital.

5. El virus del papiloma humano (VPH) se llama vulgarmente virus

de las verrugas.
Los virus tipos 1, 3 y 5 pueden causar las verrugas en piernas y
brazos.
Los tipos 6 y 11 pueden provocar lesiones verrugosas en los
genitales.
Los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45 y 56 pueden provocar alteraciones
celulares en la vagina y el cuello uterino llamadas displasias.

6. CLASIFICACIÓN DEL VIRUS HPV SEGÚN SU POTENCIALIDAD

O RIESGO ONCOGÉNICO.

1. Bajo riesgo: 6; 11; 41; 42; 43 y 44.

2. Riesgo medio: 31; 33; 35; 39; 51 y 52.
3. Alto riesgo: 16; 18; 45 y 56.

7. El 60 % de las lesiones de HPV y NIC I (bajo grado) regresan en

unos 2 a 3 años. Sólo 15% desarrolla lesiones de mayor grado en
3 a 4 años y de este grupo entre 30 y 70% progresa en unos 10
años hacia cáncer invasor.

8. 1969, Richart y Barron demostraron que existe un progreso

citológico aparente hasta llegar al cáncer: comienza con NIC I a
NIC III y carcinoma insitu, hasta finalmente el cáncer invasor.

9. El genoma viral es pequeño, consta de una doble cadena de ADN

de 8.000 pares de bases y contiene un máximo de 8 genes, 2 de
los cuales son los que codifican las proteínas estructurales o late-
proteins L1 y L2.
 La partícula viral L1 se dispone en pentámeros, en cuyo centro se
acopla L2. Los otros 6 genes codifican proteínas no estructurales
o early-proteins E1, E2, E4, E5, E6 y E7.

10. En las capas intermedias, tanto células como virus se

replican en tandem, sin haber amplificación de las copias del virus
y con poca expresión de los genes anteriores.
En las capas superiores, donde el epitelio es diferenciado, el virus
se amplifica sin replicación celular, llegando a haber 1000 copias
del genoma viral por célula.

12. En este momento, comienzan a expresarse los genes de

las proteínas estructurales (L1 y L2), así como el de la
proteína E4, produciéndose el ensamblaje de la cápside del
virus
13. El cuello uterino presenta 2 tipos de epitelio: el pavimentoso
estratificado que reviste el exocérvix que se proyecta en la vagina
y el cilíndrico simple, formado de hendiduras que son
comúnmente conocidas como glándulas endocervicales.

14.  El límite entre el epitelio plano y cilíndrico se denomina unión

escamocolumnar y es la localización de la metaplasia epidermoide
que se supone más vulnerable a la transformación neoplásica
vírica.
Los tumores que se originan en el ectocérvix son habitualmente
carcinomas epidermodes Mientras que los adenocarcinomas
tienen su epicentro más a menudo en el endocervix.

15.  Aproximadamente el 75% de los carcinomas de cuello

uterino invasores son EPIDERMOIDES.

Los ADENOCARCINOMAS comprenden el 15 al 25% de los

carcinomas de cuello uterino invasores. Siendo más difíciles de
detectar a la inspección visual del cuello uterino.

16. Cáncer de cuello uterino Historia natural de la enfermedad

Cuando se produce una erosión o microtrauma en la capa
superficial de los epitelios diana, se facilita que el virus pueda
penetrar en las células de la capa basal, donde amplifica su
genoma
17.  Terminología del Sistema Bethesda 2001 Muestra Adecuada
(satisfactoria/no satisfactoria).
Categorización General (- lx intraepitelial; anormalidad de células
epiteliales). Negativo para Lesión Intraepitelial o Malignidad
(microrganismos).
Otros Hallazgos No Neoplásicos (cambios celulares)
Anormalidades de Células Epiteliales (células
escamosas/glandulares).

18. Sistema Bethesda Lesiones de bajo grado HPV NIC I+HPV

NIC I sin HPV Lesiones de alto grado NICII NICIII Cáncer in situ-

19.  Clasificación de FIGO de los carcinomas cervicouterinos

Etapa 0 Carcinoma in situ, carcinoma intraepitelial. Los casos de
etapa 0 no deben incluirse en ninguna de las cifras estadísticas
terapéuticas del carcinoma invasor ASINTOMATICO.

20. Estadio I se limita estrictamente al cuello uterino.

No se debe tomar en cuenta la extensión al cuerpo uterino.
El diagnóstico de los estadios IA1 y IA2 debe hacerse a partir de
los exámenes microscópicos de un tejido extirpado,
preferentemente un cono, que rodee la lesión entera.

21. Estadio IA: Cáncer invasor identificado a través de un examen

microscópico únicamente. La invasión se limita a la invasión del
estroma con un máximo de 5 mm de profundidad y 7 mm de
extensión horizontal.
Estadio IA1: La invasión medida en el estroma no supera 3 mm de
profundidad y 7 mm de diámetro.
Estadio IA2: La invasión medida en el estroma está entre 3 y 5
mm de profundidad y no supera 7 mm de diámetro.
Estadio IB: Las lesiones clínicas se limitan al cérvix, o las lesiones
preclínicas son mayores que en el estadio IA. Toda lesión
macroscópicamente visible incluso con una invasión superficial es
un cáncer de estadio IB.
Estadio IB1: Lesiones clínicas de tamaño máximo de 4 cm.
Estadio IB2: Lesiones clínicas de tamaño superior a 4 cm.

22. Estadio II El carcinoma de Estadio II se extiende más allá del

cérvix, pero sin alcanzar las paredes pelvianas. Afecta la vagina,
pero no más allá de 2/3 superiores.
23.  Estadio IIA: Ninguna afección parametrial evidente. La
invasión afecta los dos tercios superiores de la vagina.
Estadio IIB: Afección parametrial evidente, pero la pared pelviana
no está afectada.

24. Estadio IIIEl carcinoma de estadio III se extiende hacia la

pared pelviana. En el examen rectal, todas las zonas están
invadidas por el cáncer entre el tumor y la pared pelviana. El
tumor afecta el tercio inferior de la vagina. Todos los cánceres con
una hidronefrosis o una disfunción renal son cánceres de estadio
III.
25. Estadio IIIA: Ninguna extensión en la pared pelviana, pero
afección del tercio inferior de la vagina.
Estadio IIIB: Extensión a la pared pelviana, hidronefrosis o
disfunción renal.

26. Estadio IV El carcinoma de estadio IV se extiende más allá de

la pelvis verdadera o invade la mucosa de la vejiga y/o del recto.
Estadio IVA: Extensión del tumor a los órganos pelvianos
cercanos.
Estadio IVB: Extensión a los órganos distantes.

27.  TNM es la abreviatura en inglés de tumor (T), ganglio (N) y

metástasis (M). Los médicos tienen en cuenta estos tres factores
para determinar el estadio del cáncer:
¿Qué tamaño tiene el tumor primario y dónde está ubicado?
(Tumor, T) ¿El tumor se ha diseminado a los ganglios linfáticos?
(Ganglio, N, en inglés) ¿El cáncer se ha diseminado a otras
partes del cuerpo? (Metástasis, M).

28. GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES (N)NX Los ganglios

linfáticos no pueden valorarse.N0 Sin metástasis en los ganglios
linfáticos regionales NI Metástasis en los ganglios linfáticos
regionales.
29. METASTASIS A DISTANCIA MX Las metástasis a distancia
no pueden valorarse M0 Sin metástasis a distancia MI Metástasis
a distancia.

30. Categoría TNM ESTADIOS DE LA FIGO del AJCCTX --- EL

TUMOR PRIMARIO NO PUEDE VALORARSE T0 --- SIN
EVIDENCIA DEL TUMOR PRIMARIO Tis 0 Carcinoma in situTI I
Carcinoma de cuello uterino limitado al útero (excluir extensión al
cuerpo
31. Categoría TNM ESTADIOS DE LA del AJCC FIGO TIa Ia
Carcinoma invasor diagnosticado microscópicamente con invasión
5 mm de profundidad y 7 mm de extensión horizontal TIaI IaI
Invasión del estroma ≤ 3mm de profundidad y ≤ 7mm de extensión
horizontal.TIa2 Ia2 Invasión del estroma mayor de 3mm y ≤ 5mm
con una extensión horizontal ≤ 7mm.

32. Categoría TNM del ESTADIOS DE LAAJCC FIGO TIb Ib

Lesión clínicamente visible limitada al cuello o lesión microscópica
mayor que TIa2/Ia2TIbI IbI Lesión clínicamente visible ≤ 4cm de
diámetro mayor.TIb2 Ib2 Lesión clínicamente visible >4cm de
diámetro mayor.T2 II Carcinoma de cuello uterino con invasión
más allá del útero pero no de la pared pélvica ni el tercio inferior
de la vagina.

33. Categoría TNM del ESTADIOS DE LA FIGO AJCCT2a IIa

Tumor sin invasión parametrial.T2b IIb Tumor con invasión
parametrial.T3 III El tumor se extiende a la pared pélvica o afecta
el tercio inferior de la vagina o causa hidronefrosis o anulación
disfuncional del riñón.

34. Categoría TNM ESTADIOS DE LA del AJCC FIGOT3a IIIa El

tumor afecta el tercio inferior de la vagina sin extensión a la pared
pélvicaT3b IIIb El tumor se extiende a la pared pélvica o causa
hidronefrosis o anulación funcional del riñón.T4 IVa El tumor
invade mucosa de la vejiga o el recto o se extiende más allá de la
pelvis verdadera (el edema ampolloso no es suficiente para
clasificar un tumor como T4

35. Categoría TNM del AJCC ESTADIOS DE LA FIGO MI IVb

Metástasis a distancia.

36. Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio Ia1 T1a1 N0 M0 Estadio Ia2 T1a2

N0 M0 Estadio Ib1 T1b1 N0 M0 Estadio Ib2 T1b2 N0 M0 Estadio
IIa T2a N0 M0 Estadio IIb T2b N0 M0 Estadio IIIa T3a N0 M0
Estadio IIIb T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3a N1 M0 T3b Cualquier N M0
Estadio IVa T4 Cualquier N M0 Estadio IVb Cualquier T Cualquier
N M1

37.  Estadio IIIb: El cáncer puede haberse diseminado hasta la

pared pelviana y los ganglios linfáticos, pero no a otras partes del
cuerpo (T1, T2 o T3a, N1, M0). Si se ha diseminado a la pared
pelviana, se denomina estadio IIIb, independientemente de la
presencia o no de cáncer en los ganglios linfáticos (T3b, cualquier
N, M0).

38.  Para el diagnóstico de esta entidad lo realmente eficaz es

establecerlo en una etapa precoz. Poco o nada podrá ayudar la
clínica en las etapas tardías de este cáncer.

39. La metodología es la siguiente:

1. Estudio de la citología cervicovaginal.
2. Colposcopia.
3. Prueba de Schiller.
4. Biopsia.
5. Examen clínico.

40. Se interroga a la paciente sobre los temas siguientes:

Si ha utilizado ducha vaginal dentro de las 72 horas
precedentes.
Si ha mantenido relaciones sexuales 24 horas antes.
Si ha sido sometida a una exploración bimanual o a
manipulaciones sobre el cuello uterino (legrados, colocación o
retirada de dispositivos intrauterinos, etc.) durante las 48 horas
anteriores.

41. Si la paciente presenta el orificio cervical muy estrecho y no

penetra la espátula, deberá tomarse una muestra del canal
endocervical con un aplicador sin montar (esto se Deben tomarse
2 muestras, una del sin el algodón en la parte de exocérvix y otra
del endocérvix madera)

42.  Colposcopia: Ideada por Hinselmann en 1925, consiste en

una exploración más minuciosa del cuello del útero, realizada por
medio de sistema óptico que proporciona una visión
estereoscópica y aumentada

43. PRUEBA DE SCHILLER Constituye un método muy simple, al

alcance del médico general, y consiste en impregnar el cuello con
solución de Lugol. Se basa en el principio de reacción del yodo
con el glucógeno que contienen las células normales del epitelio
cervicovaginal, el que en condiciones normales tomará una
coloración caoba oscuro homogénea
44. Prueba deSchiller

45. BIOPSIA Este método se practica, sobre todo, siempre que se

traten de confirmar los resultados de los distintos métodos de
diagnóstico precoz (prueba citológica, prueba de Schiller o
colposcopia); es el método que dará el diagnóstico de certeza.

46. Signos y Síntomas Sangrado intermenstrual Sangrado

poscoital, Sangrado postmenopáusico, Apariencia anormal de
cérvix (sospechosa de malignidad) Descarga vaginal (manchado)
Dolor pélvico

47.  Los tratamientos para el cáncer cervicouterino dependen de la

etapa en que se encuentra la enfermedad, del tamaño del tumor, y
de la edad de la paciente, su estado de salud general y su deseo
de tener hijos.
El tratamiento del cáncer del cuello uterino puede ser postergado
durante el embarazo dependiendo de la etapa en que se
encuentre el cáncer y el progreso del embarazo.

48. CANCER CERVICOUTERINO –
ETAPA 0 El cáncer cervicouterino en etapa 0 a veces también se
conoce como carcinoma in situ.
El tratamiento puede ser uno de los siguientes
:1. Conización.
2. Cirugía con rayo láser.
3. Procedimiento de excisión electroquirúrgica (LEEP)
4. Criocirugía.
5. Cirugía para eliminar el área cancerosa, el cuello uterino y el
útero (histerectomía total abdominal o histerectomía vaginal) para
aquellas mujeres que no pueden o no desean tener niños.

49. CANCER CERVICOUTERINO –
ETAPA I Para el cáncer en
Etapa IA:1) Cirugía para extirpar el cáncer, el útero y el cuello
uterino (histerectomía abdominal total). Los ovarios también
pueden extraerse (salpingooforectomía bilateral), pero
generalmente no se extraen en mujeres jóvenes.

2) Conización.
3) Para tumores con invasión más profunda (3-5 milímetros):
cirugía para extraer el cáncer, el útero y el cuello uterino y parte
de la vagina (histerectomía radical) junto con los ganglios linfáticos
en la región pélvica (disección de ganglios linfáticos).4)
Radioterapia interna.

50. Para el cáncer en etapa

IB:1. Radioterapia interna y externa
.2. Histerectomía radical y disección de los ganglios linfáticos.
3. Histerectomía radical y disección de los ganglios linfáticos,
seguida de radioterapia más quimioterapia.4. Radioterapia más
quimioterapia.

51. Radioterapia Quimioterapia

52. CANCER CERVICOUTERINO - ETAPA II El tratamiento

puede ser uno de los siguientes:
Para el cáncer en etapa IIA:1. Radioterapia interna y externa
.2. Histerectomía radical y disección de los ganglios linfáticos
.3. Histerectomía radical y disección de los ganglios linfáticos,
seguida de radioterapia más quimioterapia.
4. Radioterapia más quimioterapia.

53. Para el cáncer en etapa IIB:1. Radioterapia interna y externa

más quimioterapia.

54. CANCER CERVICOUTERINO - ETAPA III El tratamiento

puede ser uno de los siguientes:1. Radioterapia interna y externa
más quimioterapia

55. CANCER CERVICOUTERINO - ETAPA IV El tratmiento puede

ser uno de los siguientes:Para el cáncer en etapa IVA:1.
Radioterapia interna y externa más quimioterapia. Para el cáncer
en etapa IVB:1. Radioterapia para aliviar síntomas causados por
el cáncer.2. Quimioterapia.

56. CANCER CERVICOUTERINO – RECURRENTE Si el cáncer

ha vuelto (reaparecido) en la pelvis, el tratamiento puede ser uno
de los siguientes:1. Radioterapia combinada con quimioterapia.2.
Quimioterapia para aliviar los síntomas ocasionados por el cáncer.
Si el cáncer ha regresado fuera de la pelvis, el paciente puede
decidir ingresar a un ensayo clínico de quimioterapia sistémica.

57.  Las perspectivas son altamente favorables cuando se

establece el diagnóstico en etapas precoces y se aplica el
tratamiento adecuado. En la etapa 0 puede esperarse una
curación de 100 %; casi iguales resultados pueden esperarse en
la etapa Ia.

58.  El pronóstico es menos esperanzador cuando el diagnóstico

se hace en etapas más avanzadas, pero con los modernos
métodos de tratamiento pueden esperarse aproximadamente los
resultados siguientes:1) Etapa Ib: 85 % de curación.2) Etapa II: de
50 a 60 % de curación.3) Etapa III: 30 % de curación.4) Etapa IV:
hay autores que refieren algunas supervivientes a los 5 años
después del tratamiento; pero el autor de este capítulo no ha visto
ningún caso en estas condiciones.

59.  ha aprobado dos vacunas para prevenir la infección por VPH:

Gardasil® y Cervarix®.
Gardasil. Producida por Merck & Co., Inc. (Merck), se dice que es
una vacuna cuadrivalente porque protege contra cuatro tipos de
VPH: 6, 11, 16 y 18.
Gardasil se administra en una serie de tres inyecciones en tejido
muscular por un periodo de 6 meses

60.  fue aprobada para su uso en hombres y mujeres para la

prevención de verrugas genitales causadas por los tipos 6 y 11 de
los VPH. La vacuna ha sido aprobada para estos usos en
hombres y mujeres de 9 a 26 años de edad.
Cervarix se dice que es bivalente porque está dirigida a dos tipos
de VPH: 16 y 18. se administra en tres dosis por un periodo de 6
meses. FDA ha aprobado Cervarix para usarse en mujeres de 10
a 25 años de edad

61.  La duración de la inmunidad no se conoce todavía. Se están

realizando investigaciones para determinar por cuánto tiempo dura
la protección. Los estudios clínicos en fase III han indicado que
Gardasil y Cervarix pueden proporcionar protección contra el
VPH16 por 4 años. Los estudios más pequeños sugirieron que es
posible que la protección dure más de 4 años, pero no se sabe si
la protección que ofrece la vacunación durará toda la vida.

62.  Gardasil puede husarse en mujeres de 9 a 26 años de edad.

Cervarix puede usarse en mujeres de 10 a 25 años.

63.  Recomendaciones de la Asociación Americana de Pediatría

para la aplicación de estas dos vacunas (1 de Marzo 2012): Niñas
entre los 11 y los 12 años deben ser inmunizadas de rutina con 3
 dosis de VPH4 o VPH2, administradas intramuscularmente a los
0, 1 a 2 meses, y 6 meses. Las vacunas se pueden administrar a
partir de los 9 años, a discreción del médico tratante.

64. Niñas y mujeres entre los 13 y los 26 años de edad que no

han sido inmunizadas previamente o que no han completado el
esquema completo de vacunación deberían completar las dosis.
Niños entre los 11 y 12 años deberían inmunizarse de rutina con 3
dosis de VPH4, administradas intramuscularmente a los 0, 1 a 2, y
6 meses. La vacuna se puede administrar a partir de los 9 años, a
discreción del médico tratante.

65.  Todos los niños y hombres entre los 13 y 21 años de edad,

que hayan no hayan sido inmunizados previamente o que no han
completado el esquema completo de vacunación deberían recibir
la vacuna VPH4.

66.  Hombres entre los 22 y los 26 años de edad que no han sido
inmunizados previamente o que no han completado las dosis Se
deben realizar esfuerzos especiales para inmunizar a hombres
que tienen relaciones sexuales con hombres, hasta la edad de 26
años que no han sido inmunizados previamente o que no han
completado las dosis. Actividad sexual previa no es una
contraindicación para la inmunización

67.  La vacuna contra el VPH no se recomienda durante el

embarazo. La inmunización contra VPH de niños desde los 9 años
de edad y mayores debería cubrirse por todos los seguros de
salud públicos y privados.

En general, el cáncer de cuello uterino es un carcinoma epidermoide

causado por la infección con el papilomavirus humano; menos frecuente es
el adenocarcinoma. La neoplasia cervical es asintomática; con frecuencia, el
primer síntoma de un cáncer cervical temprano es un sangrado vaginal
poscoital irregular. El diagnóstico se realiza mediante un examen de
Papanicolaou y biopsia. La estadificación es clínica, combinada con los
resultados de los estudios de diagnóstico por imágenes yde anatomía
patológica cuando estén disponibles. En general, el tratamiento implica la
resección quirúrgica para la enfermedad en estadios iniciales o radioterapia
más quimioterapia para la enfermedad localmente avanzada. Si el cáncer ha
sembrado metástasis, a menudo se usa quimioterapia sola.

El cáncer de cuello es el tercer cáncer ginecológico más frecuente y el octavo cáncer más
común en las mujeres en los Estados Unidos. La media de la edad en el momento del
diagnóstico es de 50 años, pero el cáncer puede aparecer en una edad tan temprana como los
20 años. La American Cancer Society estimó que en los Estados Unidos se diagnosticarían
13.800 casos nuevos de cáncer cervical invasor y 4.290 muertes debido a cáncer cervical en
2020.

El cáncer de cuello deriva de una neoplasia intraepitelial cervical (CIN), que parece estar
causada por la infección por el papilomavirus humano  (HPV) tipos 16, 18, 31, 33, 35 o 39.
Los factores de riesgo para cáncer de cuello uterino incluyen
 Comienzo de actividad sexual temprano

 Gran número de compañeros sexuales

 Tabaquismo

 Inmunodeficiencia

Independientemente de los antecedentes sexuales, los médicos deben suponer que las
mujeres han estado expuestas a alguien con HPV porque su presencia es ubicua.

Patología
La CIN se clasifica en

 1: Displasia cervical leve

 2: displasia moderada

 3: Displasia grave y carcinoma in situ

Es improbable que la CIN 3 involucione espontáneamente; si no se trata, puede penetrar la

membrana basal en meses o años y convertirse en un carcinoma invasor.

Entre el 80 al 85% de todos los cánceres cervicales son carcinomas epidermoides; la mayoría
del resto son adenocarcinomas. Los sarcomas y los tumores pequeños neuroendocrinos son
raros.

En general, el cáncer cervical invasor se disemina por extensión directa en el tejido

circundante o a través de los linfáticos a los ganglios linfáticos pelvianos y paraaórticos. La
diseminación hematógena es posible pero rara.
Si el cáncer de cuello uterino se disemina a los ganglios linfáticos pélvicos o paraaórticos, el
pronóstico es peor y la ubicación y el tamaño del campo de la radioterapia se ven afectados.

Signos y síntomas
El cáncer cervical temprano puede ser asintomático.

Cuando aparecen síntomas, suelen incluir sangrado vaginal irregular, que en general es
poscoital pero puede ser espontáneo entre las menstruaciones. Los cánceres más grandes
tienen más probabilidad de sangrar espontáneamente y pueden causar una secreción
maloliente o dolor pelviano. El cáncer más extendido puede ocasionar una uropatía
obstructiva, dolor de espalda y edema en las piernas por obstrucción venosa o linfáticao.

El examen pélvico puede detectar un tumor necrótico exofítico en el cuello uterino.

Diagnóstico
 Prueba de Papanicolaou (Pap)

 Biopsia

 Estadificación

El cancer de cuello puede sospecharse durante un examen ginecológico de rutina. Se tiene en

cuenta en mujeres con

 Lesiones cervicales visibles

 Prueba de Pap de rutina anormal

 Sangrado vaginal anormal

El informe de la citología cervical está estandarizado (véase tabla Clasificación de Bethesda

de la citología cervical  [1]). Una evaluación más profunda está indicada si se encuentran
células cancerosas, especialmente en mujeres en riesgo. Si la citología no muestra un cáncer,
puede usarse la colposcopia (examen de la vagina y el cuello mediante lentes amplificadores)
para identificar las áreas que requieren biopsia. La biopsia dirigida por colposcopia con
curetaje endocervical en general es diagnóstica. Si no lo es, se requiere una conización; se
extirpa un cono de tejido usando un procedimiento de resección con ansa eléctrica (loop
electrical excision procedure, LEEP), un láser o un bisturí.
Cáncer de cuello uterino
 SCIENCE PHOTO LIBRARY

Procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP, por sus siglas en...

TABLA

Clasificación de Bethesda de la citología cervical*

Estadificación
La estadificación del cáncer de cuello uterino se revisó en 2018. El sistema de estadificación
anterior de la FIGO 2009 solo permitía el examen clínico y algunas pruebas adicionales para
asignar el estadio. El sistema de estadificación de la FIGO 2018 incluye, cuando estén
disponibles, imágenes transversales (p. ej., ecografía, TC, RM, tomografía por emisión de
positrones [PET], PET-TC, RM-PET) y los resultados de la anatomía patológica para
complementar los hallazgos clínicos. Los resultados de las imágenes y la anatomía patológica
son opcionales porque pueden no estar disponibles en los países de bajos y medianos
ingresos, donde el cáncer de cuello uterino es más común (2, 3, 4).
Otros cambios en el sistema de estadificación de 2018 incluyen
  La diseminación horizontal del tumor ya no se considera parte de los estadios IA1 y
IA2.

 El estadio I se subdivide en 3 subgrupos según el tamaño del tumor (IB1 < 2 cm, IB2 2
a < 4 cm e IB3 ≥ 4 cm) en lugar de 2 subgrupos (estadios IB1 e IB2, que utilizaban solo
4 cm como valor de corte).

 El estado de los ganglios linfáticos forma parte del sistema de estadificación en la

actualidad. Los ganglios pelvianos positivos son ahora estadio IIIC1 y los ganglios
paraórticos positivos son estadio IIIC2. Las micrometástasis en los ganglios linfáticos se
consideran positivas; sin embargo, estas células tumorales aisladas no cambian el
estadio a III, pero deben registrarse. Si los ganglios linfáticos se clasifican como
positivos en los estudios de diagnóstico por imágenes, se agrega un r al estadio (p. ej.,
IIIC1r, IIIC2r); si se clasifican como positivos de acuerdo con los resultados de la
anatomía patológica, se agrega una p (IIIC1p, IIIC2p [2, 3, 4]).
Si el estadio es > IA2, en general se realiza TC o RM del abdomen y la pelvis para determinar
mejor el tamaño del tumor, el compromiso parametrialy vaginal y las metástasis ganglionares.
La tomografía computarizada con PET (tomografía por emisión de positrones) (PET/TC) se
está utilizando con mayor frecuencia para controlar la extensión más allá del cuello uterino. Si
no hay posibilidades de realizar PET/TC, una RM o una TC, pueden usarse la cistoscopia, la
sigmoidoscopia y un urograma IV cuando estén clínicamente indicados, para estadificar.
TABLA

Estadificación clínica del carcinoma de cuello uterino de la FIGO*

Cuando los estudios sugieren que los ganglios pelvianos y paraaórticos están
macroscópicamente agrandados (> 2 cm), la exploración quirúrgica, en general con abordaje
retroperitoneal, a veces está indicada. Su único propósito es extirpar los ganglios agrandados
para que la radioterapia pueda dirigirse con más precisión y sea más efectiva.

Referencias del diagnóstico

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271–281, 2015.
 2. Bhatla N, Berek JS, Cuello Fredes M, et al : Revised FIGO Staging for Carcinoma of
the Cervix Uteri. Int J Gynaecol Obstet 145 (1):129–135, 2019. doi: 10.1002/ijgo.12749. Epub
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 3. Bhatla N, Berek JS, Cuello Fredes M, et al : Corrigendum to “Revised FIGO staging
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primera vez: 1 de octubre de 2019. doi: 10.1002/ijgo.12969
 4. Bhatla N, Aoki D, Sharma DN, Sankaranarayanan R : Cancer of the cervix uteri. Int J
Gynaecol Obstet 143 Suppl 2:22–36, 2018. doi: 10.1002/ijgo.12611
Pronóstico
En el carcinoma epidermoide, las metástasis a distancia en general aparecen sólo cuando el
cáncer es avanzado o recidivado. Las tasas de supervivencia a 5 años son las siguientes:

 Estadio I: 80 a 90%

 Estadio II: 60 a 75%

 Estadio III: 30 a 40%

 Estadio IV: 0 a 15%

Cerca del 80% de las recidivas se manifiestan dentro de los 2 años.

Los factores pronósticosa dversos incluyen

 Compromiso de los ganglios linfáticos

 Gran tamaño y volumen del tumor

 Invasión profunda del estroma cervical

 Invasión parametrial

 Invasión de espacio linfovascular (IELV)

 Histología no epidermoide

Tratamiento
 Cirugía o radioterapia curativa si no hay diseminación a los parametrios o más allá

 Radioterapia y quimioterapia (quimiorradiación) si hay diseminación a parametrios o

más allá

 Quimioterapia para las metástasis y el cáncer recidivado

El tratamiento del cáncer de cuello uterino puede incluir cirugía, radioterapia y quimioterapia.
Si la histerectomía está indicada pero las pacientes no son candidatas ideales, se indica
quimiorradioterapia, que obtiene resultados oncológicos similares.
Estadio IA1 (sin invasión del espacio linfovascular)
El tratamiento involucra

 Conización o histerectomía simple

El cáncer cervicouterino microinvasor, definido como estadio IA1 de FIGO sin invasión
linfovascular (IELV), tiene un riesgo < 1% de metástasis en los ganglios linfáticos y puede
manejarse de forma conservadora con conización utilizando LEEP, láser o bisturí frío. La
conización está indicada para las pacientes que están interesadas en preservar la fertilidad
(con el fin de obtener, si es posible, una muestra no fragmentada con un margen de 3 mm).

La histerectomía simple debe realizarse si los pacientes no están interesados en preservar la

fertilidad o si los márgenes son positivos después de la conización. Si los márgenes son
positivos, debe considerarse la biopsia del ganglio linfático centinela (GC), y si los pacientes
están interesados en preservar la fertilidad, repetir la conización es una alternativa.

Estadio IA1 con invasión del espacio linfovascular y estadio IA2

Para el estadio IA1 con invasión del espacio linfovascular o estadio IA2, los tratamientos
recomendados incluyen

 Histerectomía radical modificada y vaciamiento ganglionar pélvico (con o sin biopsia

del ganglio centinela)

 Radioterapia externa de la pelvis con braquiterapia

Estadios IB1, IB2 y IIA1

Para los estadios IB1, IB2 y IIA1, la recomendación tradicional es
 Histerectomía radical abierta con vaciamiento ganglionar pélvico bilateral (con o sin
biopsia del ganglio centinela)

La histerectomía radical incluye la resección del útero (incluido el cuello uterino), partes de los
ligamentos cardinales y uterosacros, la parte superior de 1 a 2 cm de la vagina y los ganglios
linfáticos pélvicos. Resultados de un ensayo aleatorizado prospectivo de fase III (1) muestran
que la cirugía mínimamente invasiva (MIS) resultó en una tasa de supervivencia global más
baja y una tasa de recurrencia más alta que la histerectomía radical abdominal total. Por lo
tanto, se recomienda la histerectomía radical a cielo abierto como abordaje apropiado (2).
El sistema de clasificación de Querleu y Morrow describe 4 tipos básicos de histerectomía
radical, con algunos subtipos que tienen en cuenta la preservación del nervio y el vaciamiento
ganglionar paracervical (3).
Cuando los pacientes no se consideran candidatos ideales para la cirugía debido a
comorbilidades, otra opción válida es la radioterapia pelviana externa y la braquiterapia con o
sin quimioterapia basada en platino concurrente.

Otra opción de tratamiento es la histerectomía radical y el vaciamiento ganglionar pélvico

bilateral (con o sin vaciamiento ganglionar paraaórtico), a veces con radioterapia (véase
tabla Criterios de Sedlis para la radioterapia pélvica externa después de la histerectomía
radical ).
Si durante la histerectomía radical se registra diseminación extracervical, el procedimiento
debe suspenderse, y se recomienda radioterapia posoperatoria con quimioterapia concurrente
para evitar la recidiva local.

Estadios IB3, IIA2, IIB, III e IVA

La terapia estándar es

 Radioterapia externa en la pelvis con braquiterapia y quimioterapia concurrente

basada en platino

La estadificación quirúrgica puede considerarse para determinar si los ganglios paraaórticos

están comprometidos y si está indicada la radioterapia de campo extendido; en particular en
pacientes con ganglios linfáticos pélvicos positivos durante los estudios de diagnóstico por
imágenes antes del tratamiento. Se recomienda un abordaje retroperitoneal por vía
laparoscópica.

Cuando el cáncer se limita al cuello uterino y/o los ganglios linfáticos pélvicos, la
recomendación estándar es

 Radioterapia externa seguida por braquiterapia (implantes locales radiactivos, en

general de cesio) en el cuello uterino

La radioterapia puede provocar complicaciones agudas (p. ej., proctitis o cistitis radiante) y, a
veces, complicaciones tardías (p. ej., estenosis vaginal, obstrucción intestinal, formación de
fístulas rectovaginales y vesicovaginales).

En general, la quimioterapia (cisplatino o carboplatino) se administra con la radioterapia, a

menudo para sensibilizar el tumor a la radiación.

Aunque los cánceres estadio IVA en general se tratan inicialmente con radioterapia, debe
considerarse la exenteración pelviana (extirpación de todos los órganos pelvianos). Si
después de la radioterapia el cáncer aún está presente pero confinado a la pelvis central, la
exenteración está indicada y cura hasta al 40% de las pacientes. El procedimiento puede
incluir una urostomía continente o incontinente, una anastomosis rectal anterior baja sin
colostomía o con una colostomía descendente ciega, un bloqueo epiploico para cerrar el piso
de la pelvis (colgajo en J) y la reconstrucción vaginal con colgajos de músculo grácil o
miocutáneo de recto abdominal.

Estadio IVB y cáncer recidivado.

La quimioterapia es el tratamiento primario. Las tasas de respuesta son de alrededor del 48%.

El agregado de bevacizumab a la quimioterapia combinada (cisplatino

más paclitaxel o topotecan más paclitaxel) dio como resultado una mejora de 3,7 meses en la
supervivencia global media en pacientes con cáncer cervical recurrente, persistente o
metastásico (4).
Las metástasis fuera del campo de radiación parecen responder mejor a la quimioterapia que
el cáncer previamente irradiado o las metástasis pelvianas.

Los médicos deben considerar la realización de pruebas para buscar un desequilibrio de

reparación (MMR) e inestabilidad de microsatélites (MSI), la expresión de PD-L1 (ligando de
muerte celular programada 1) y/o fusión del gen NTRK en presencia de cáncer cervical
recurrente, progresivo o metastásico. Los resultados pueden ayudar a predecir las respuestas
a las inmunoterapias, como a los inhibidores de PD-L1.

Mapeo de ganglio centinela para el cáncer de cuello uterino

La biopsia del ganglio centinela es una alternativa a la linfadenectomía pélvica completa para
pacientes con cáncer cervical en estadio temprano (IA1 con invasión del espacio linfovascular,
IB2, o IIA1) (5) porque solo del 15 al 20% de estos pacientes tienen ganglios positivos. Por lo
tanto, la biopsia del ganglio centinela disminuye el número de linfadenectomías pélvicas
completas, que pueden tener efectos adversos (p. ej., linfedema, daño a los nervios).
Para reaizar una biopsia del ganglio centinela, se inyecta directamente colorante azul,
tecnecio-99 (99Tc) o verde de indocianina (ICG) en el cuello uterino, en general en las horas 3
y 9. Durante la cirugía, los GLC se identifican mediante la visualización directa del tinte azul,
mediante una cámara para detectar la fluorescencia del ICG o mediante una sonda gamma
para detectar 99Tc. Los GLC suelen localizarse medialmente a los vasos ilíacos externos,
ventrales a los vasos hipogástricos o en la parte superior del espacio obturador.

Ultraestadificación de todos los ganglios linfáticos centinela para detectar micrometástasis y

células tumorales aisladas (enfermedad de bajo volumen). Todo ganglio sospechoso en el
examen macroscópico debe ser extirpado independientemente del resultado de la biopsia. Si
no se localiza en una hemipelvis, se realiza una linfadenectomía lateral específica. En el
sistema de estadificación de la FIGO 2018, solo se consideran macrometástasis y
micrometástasis cuando se clasifican los casos como IIIC; las células tumorales aisladas no
cambian el estadio, se consideran pN0.
Las tasas de detección de la biopsia del ganglio centinela son mejores para los tumores < 2
cm.

Traquelectomía radical
En algunas pacientes con cáncer cervical temprano (IA1 con LVSI, IA2, IB1, algunos casos de
IB2) y que desean conservar la fertilidad, puede realizarse una traquelectomía radical. Se
puede utilizar un abordaje abdominal, vaginal, laparoscópico o cirugía asistida por robótica. En
este procedimiento se extirpan el cuello, los parametrios adyacentes a éste, los 2 cm
superiores de la vagina y los ganglios linfáticos pelvianos. El útero remanente se sutura a la
parte superior de la vagina y se conserva así la potencial fertilidad. Las candidatas ideales
para este procedimiento son las pacientes con:

 Subtipos histológicos como el carcinoma epidermoide, el adenocarcinoma o el

carcinoma adenoescamoso

 Estadio IA1/grados 2 o 3 con invasión del espacio linfovascular

 Estadios IA2

 Estadio IB1

La invasión de la parte superior del cuello y el segmento uterino inferior debe excluirse
mediante RM antes de la cirugía. Las tasas de recidivas y de muerte son similares a las de las
histerectomías radicales. Si la paciente con este procedimiento planea tener hijos, el parto
debe ser por cesárea. Después de una traquelectomía radical, las tasas de fertilidad oscilan
entre 50 y 70%, y la tasa de recurrencia es de aproximadamente 5 a 10%.

Criterios para la radioterapia después de la histerectomía radical

Los criterios utilizados para determinar si la radiación pélvica debe realizarse después de una
histerectomía radical incluyen los siguientes (véase tabla Criterios de Sedlis para la
radioterapia pélvica externa después de la histerectomía radical ):
 Invasión del espacio linfovascular

 Profundidad de invasión

 Tamaño tumoral

TABLA

Criterios de Sedlis para la radioterapia pélvica externa después de la

histerectomía radical*
 Referencias del tratamiento
 1. Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R, et al : Minimally invasive versus abdominal
radical hysterectomy for cervical cancer. N Engl J Med 379 (20): 1895–1904, 2018.  doi:
10.1056/NEJMoa1806395
 2. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) : NCCN Clinical Practice
Guidelines in Oncology: Cervical Cancer. Versión 1.2020. Enero 14, 2020. Accedido 7/27/20.
 3. Querleu D, Morrow CP: Classification of radical hysterectomy. Lancet Oncol 9
(3):297–303, 2008. doi: 10.1016/S1470-2045(08)70074-3
 4. Tewari KS, Sill MW, Long HJ III : Improved survival with bevacizumab in advanced
cervical cancer. N Engl J Med 370 (8):734-743, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1309748
 5. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Guidelines . Accedido 27/07/20.

Prevención

Pruebas de detección sistemática

Pruebas de cribado para el cáncer de cuello uterino

 Prueba de Papanicolaou

 Prueba de HPV

En 2020, la American Cancer Society (ACS) emitió nuevas pautas para el cribado del cáncer
de cuello uterino de la siguiente manera (1):
 El cribado debe comenzar a los 25 años, en lugar de a los 21 años.

 Si está disponible la prueba primaria para papilomavirus humano (HPV) (prueba de

HPV aprobada por la Food and Drug Administration [FDA] para el cribado), debe
iniciarse a los 25 años, en lugar de a los 30 años, y realizarse cada 5 años; no se
requiere citología (p. ej., pruebas de Papanicolaou).

 Si no se dispone de una prueba primaria de HPV, debe realizarse una prueba de

Papanicolaou cada 3 años o una prueba complementaria con Pap y HPV cada 5 años.

 Las pruebas de Papanicolaou y las pruebas asociadas (cotest) deben reducir

gradualmente cuando la prueba primaria de HPV esté disponible.
  En las mujeres mayores de 65 años, la orientación sigue siendo la misma: las pruebas
se suspenden si los resultados han sido normales en los últimos 10 años; las pruebas
deben continuarse si los resultados no han sido normales durante 10 años.

Si las mujeres han tenido una histerectomía para un trastorno que no sea cáncer y no han
tenido resultados anormales de la prueba de Papanicolaou, la detección no está indicada.
(Véase también Cervical Cancer Screening Guidelines , que aún no refleja la actualización de
2020 de las directrices de la ACS).
La prueba del HPV es el método preferido de evaluación de seguimiento para todas las
mujeres con ASCUS (células escamosas atípicas de significado indeterminado), un hallazgo
no concluyente detectado por las pruebas de Papanicolaou. Si las pruebas de HPV muestran
que la mujer no tiene el virus, se debe continuar con el cribado de rutina en los intervalos
previstos. Si hay HPV presente, debe realizarse una colposcopia.

Vacuna contra el HPV

(Véase también Human Papillomavirus (HPV) Vaccine  y the Centers for Disease Control and
Prevention: Human Papillomavirus (HPV) Vaccination Information for Clinicians .)
Las vacunas contra HPV preventivas incluyen
 También hay una vacuna bivalente que protege contra los subtipos 16 y 18 (que
causan la mayoría de los cánceres cervicales)

 Una vacuna cuadrivalente que protege contra los subtipos 16 y 18, además del 6 y el
11

 Una vacuna nonavalente que protege contra los mismos subtipos que la cuadrivalente
más los subtipos 31, 33, 45, 52 y 58 (que causan alrededor del 15% de los cánceres de
cuello uterino)

Los subtipos 6 y 11 causan > 90% de las verrugas genitales visibles.

Las vacunas apuntan a prevenir el cáncer de cuello pero no a tratarlo.

Para los pacientes de 15 a 26 años o que están inmunocomprometidos, se administran tres

dosis durante 6 meses (0, 1 a 2 y 6 meses). Para pacientes < 15 años, se administran dos
dosis separadas por 6 a 12 meses.

La vacuna se recomienda para los niños y las niñas, idealmente antes de que sean
sexualmente activos. La recomendación estándar es vacunar a los niños y niñas comenzando
a los 11 a 12 años, pero la vacuna se puede comenzar a los 9 años.