1. Fecha: [Link]. Salud: 3. Nombre del Medico: 4.

Etnia:

SIS-02 PRO/ EPI-10 5. Nombre de la Enf. o Aux:

ENFERMEDAD NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA INMEDIATA ATENCION INTEGRAL MÉDICO GENERAL

10. 11 12 13. 14.
Cólera, Parálisis Flácida <15 años, Intoxicación Alimentaria, Influenza, Fiebre Amarilla, Peste, Tifus
Epidémico, Rabia Humana, Meningitis Meningococo o por otra causa, Fiebre Tifoidea, Difteria, Ciclos de Vida Registros Comunes de Usuarios Riesgos
Encefalitis, Encefalitis Venezolana, Rubéola, Sarampión, Dengue (3 tipos) y Paludismo. Anotar el

LACT. MATERNA
código EPI en columna 26.
9. Edad /

CIRCUNFERENCIA CEFALICA

CONDICION DEL PACIENTE

Sexo

PARASITOSIS INTESTINAL
A D O L E S C E N T E (12-19)

TERCERA EDAD (60 y MÁS)

AUDICION Y LENGUAJE
EXAMEN PSICOMOTOR
ESTADO NUTRICIONAL

MADURACION SEXUAL

RIESGO PSICOSOCIAL
V.D.R.L (1 NEG; 2 POS)
P R E-E S C O L A R
ENFERMEDAD NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA SEMANAL

EXAMEN SENSORIAL
A D U L T O S (20-59)

RIESGO AMBIENTAL
V.I.H. (1 NEG; 2 POS)

RIESGO BIOLOGICO
TENSION ARTERIAL
NIVEL EDUCATIVO
REFERENCIA

AGUDEZA VISUAL

ECTOPARASITOS
L A C T A N T E
Hepatitis Aguda tipo A, Otras Hepatitis Agudas y no Especificadas, Diarreas, Neumonías, Tos ferina,

E S C O L A R
Mordeduras Sospechosa de Rabia, Parotiditis, Varicela, Tétanos Neonatal, otros Tétanos y
Intoxicación por Plaguicidas. Anotar el código EPI en columna 26. M F

N° 6. Cédula 7. Nombre y Apellido 8. Dirección Residencia

2
3

5
6
7

9
10

11

12

13
14

15
16
17

18
Total (P+X) ________
 9
8
7
6
5
4
3
2
1
Nº CONSULTANTE

18
17
16
15
14
13
12
11
10
DIAGNOSTICO

15.

C.E.D.
TRATAMIENTO

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

16.

I.R.A.
TIPO CONSULTA ( P o S )

ALTO RIESGO

TIPO CONSULTA ( P o S)

CLASIFICACIÓN o DIAGNOSTICO
17.

COMPLICACIÓN
Diabetes

TRATAMIENTO

DISCAPACIDAD

ALTO RIESGO

TIPO CONSULTA ( P o S)
18.

C. V.

CLASIFICACIÓN o DIAGNOSTICO

COMPLICACION

SINTOM. RESP > DE 15 AÑOS

DIAGNOSTICO/CASOS NUEVOS

TIPO CONSULTA ( P o S)
19.

TBC

CONTACTO EXAMINADO

CONTACTO REGISTRADO

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO
20.

Asma

TIPO CONSULTA ( P o S)

CLASIFICACIÓN CONSULTANTE

HASTA 13 SEMANAS

DESPUES DE 14 SEMANAS

GESTAS
21.

Prenatal

TIPO DE RIESGO

PATOLOGIAS DE EMB.

TRATAMIENTO

DIAGNOSTICO
22.

Natal
Post-

TIPO CONSULTA ( P o S)

USUARIO SEGÚN METODO

ATENCION INTEGRAL MÉDICO GENERAL

NUEVAS USUARIAS

SUCESIVA
23.

Familiar

EGRESO
Planificacion

COMPLICACIONES

CITOLOGÍA
24

TIPO CONSULTA ( P o S)

CLASIFICACIÓN CONSULTANTE

DIAGNOSTICO
25.

I.T.S

TRATAMIENTO

CONTACTO EXAMINADO

CONTACTO REGISTRADO
P
S
26.

X
(Códigos EPI)
Todas las Enfermedades

O
B
SE
R
VA
C
IO
N