NÓDULOS
Definición:
El nódulo del repliegue vocal es un engrosamiento localizado de la mucosa que se sitúa en el
borde libre de un repliegue vocal (o de ambos), en la unión de su tercio anterior con su tercio
medio.
Es una neo formación benigna, generada por una inflamación, es decir, por una hiperemia
(aumento de concentración de sangre en el tejido conjuntivo)
Histología del nodulo:
La lesión se sitúa en la capa superficial de la lámina propia. En los estadios iniciales se aprecia
un tejido conjuntivo submucoso edematoso con proliferación de fibroblastos y fibras
colágenas, es característico su riqueza en fibras, sin que la reacción edematosa sea excesiva.
En otros casos la lesión edematosa puede ser grande, apareciendo gran riqueza de capilares e
infiltración celular. Posteriormente, en muchos casos evolucionados, se observa colágeno con
depósitos hialinos, al punto que en algún tiempo por esto se denominó a esta lesión tumor
amieloide. La membrana basal del epitelio pavimentoso esta casi siempre muy engrosada por
un depósito de colágeno.
El epitelio en un principio no presenta cambios, mientras que en estadios más avanzados se
observa un fenómeno de hiperplasia, a veces acantosis, hiperqueratosis y paraqueratosis.
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Epidemiología:
Desde un primer momento, se aprecia una frecuencia más elevada en mujeres.
Sn embargo, en los niños, en los que es relativamente frecuente el nódulo, suele observarse
más en los varones.
Con respecto a la edad, el nódulo es más habitual entre los 20 y los 30 años, y su frecuencia
disminuye después de los 40 años. A menudo existe un temperamento nervioso o una
tendencia a la ansiedad.
En cuanto a la profesión, los profesores constituyen un grupo en el que es más frecuente la
aparición de un nódulo, y luego cantantes y actores.
Forma de inicio:
Por lo general aparece en una persona que padece disfonía funcional desde algún tiempo
atrás, y que se va agravando de forma progresiva.
Se evidencia un síndrome de esfuerzo que se vuelve permanente.
Signos subjetivos:
Los más frecuentes son la picazón y los dolores, así como la fatiga en fonaciones prolongadas.
Prácticamente todos los pacientes refieren una alteración de la voz cantada y sobre todo
pérdida en agudos.
También, se percibe la frecuente valoración negativa de la voz por parte del propio paciente.
Refieren que a veces tienen que modificar voluntariamente la tonalidad de su voz para que se
le oiga.
Signos objetivos:
Cualidades fonoacústicas:
Tono: Agravado
Timbre: Posterior, gutura
Intensidad: Disminuida
Coordinación neumofónica:
Ataque: Brusco
Cuerpo: Batido y corto
Filatura: Trunca o áfona
Modalidades fonatorias:
Ritmo: Rápido
Melodía: No hay posibilidad de traslado de frecuencias (hasta 5 tonos aproximadamente)
Duración: Corta
Clasificación:
Según la carrera: Disfonía disfuncional con organicidad
Según Galli: Funcional con alteración del órgano emisor
Según Segre: Mixta, de origen funcional con alteración del órgano emisor
Signos Laringoscópicos:
A través de una exploración laringea especular, se pone de manifiesto la lesión del borde libre
del repliegue vocal.
El asentamiento de esta lesión es una característica esencial; en el adulto se encuentra
siempre en la unión del tercio anterior y el tercio medio del repliegue vocal, en un punto
denominado punto nodular, que señala la mitad de la glotis ligamentosa.
Sin embargo, en los niños el nódulo se localiza frecuentemente entre el primer cuarto anterior
del repliegue vocal y el segundo.
Este punto señala la mitad de la glotis ligamentosa, siendo la apófisis vocal (cartilaginosa)
relativamente más larga en éste.
Esta lesión se presenta bajo la forma de un engrosamiento grisáceo o rosado de la mucosa, de
tamaño y consistencia variables.
Podemos distinguir:
Nódulo espinoso:
Consta de una pequeña espícula blanquecina, a menudo recubierta por mucosidad. Tras
algunos esfuerzos tusígenos, puede expulsarse esta secreción, lo que permite valorar el
volumen del nódulo
Nódulo edematoso:
Es un nódulo reciente, que se presenta como una tumefacción lisa, de consistencia blanda
Nódulo fibroso:
Es una lesión antigua con una consistencia firme y un aspecto más o menos rugoso
Nudosidad:
Es un nódulo de tamaño importante (3 o 4 mm. de diámetro). Esta forma es bastante
frecuente en niños
Kissing- nodules (nódulos en beso) o especulares:
Se trata de una lesión bilateral, relativamente frecuente dentro del conjunto de todas las
formas de nódulos. Uno de los nódulos suele ser más voluminoso que el otro, y se observa a
menudo un cordón mucoso que los une cuando se abre la laringe.
Funciones de la laringe alteradas:
Respiración: Generalmente superior, hay escape de aire, por lo tanto tiene que respirar con
más frecuencia, y esto provoca un aumento en la frecuencia cardíaca. El % de sonorización es
menor.
Deglución: Pueden estar los 4 tiempos alterados. A nivel laríngeo, puede que no exista una
función armónica de la epiglotis. Se pueden atorar con frecuencia
Esfinteriana: Hay pérdida de presión. En general presentan estreñimiento.
Fonación: Alterada.
Tratamiento:
Es de suma importancia la reeducación vocal, cuyo objetivo fundamental es erradicar la
conducta de esfuerzo. Sólo con reeducación el nódulo, sobre todo si es reciente, puede
desaparecer por completo.
Aunque la reeducación por si sola sea suficiente (en la mayoría de los casos), se plantea un
problema cuando a dicha reeducación hay que asociar un acto quirúrgico de regularización del
borde libre del repliegue vocal.
Pueden presentarse numerosos casos representativos:
- El nódulo es voluminoso y el comportamiento del sobreesfuerzo es importante. En este caso
se aplaza el acto quirúrgico y se recomienda una reeducación vocal preoperatoria durante
semanas
– El nódulo es voluminoso y no desaparece en la exploración estroboscópica. El
comportamiento del sobreesfuerzo es moderado. Puede procederse a actuar quirúrgicamente
y habrá que prever una reeducación postoperatoria ya que, es esperable que aparezcan
problemas de readaptación a causa de la modificación efectuada en el órgano vocal.
– El nódulo es poco voluminoso y desaparece por completo con la iluminación estroboscópica.
Se puede pensar que basta con la reeducación.
Luego de varias semanas de reeducación la voz ha mejorado (aunque no es perfecta), y el
nódulo, más pequeño, persiste en forma más reducida dura que no desaparece con la
exploración estroboscópica. Es necesario intervenir quirúrgicamente, pero esto será una
decisión exclusivamente del paciente.
Se comienza trabajando por el nivel postural, respiratorio, articulatorio- resonancial. Luego
que logramos esto, trabajamos la fonación (el tonismo de los músculos hipotónicos).
Ejercicios:
No son iguales para todos los pacientes, se comienza a trabajar desde lo que la persona puede
hacer.
Al finalizar el trabajo de todos los niveles, el síndrome de esfuerzo deberá haber desaparecido.
Este tipo de paciente presenta un aumento en la presión subglótica, para reducir esta
conducta debemos trabajar mucho sobre la dosificación del aire, esto se realiza a través de
consonantes sordas, generalmente se utilizan la /f/ y la /s/
Cuando se elimina la conducta de esfuerzo y la presión subglótica es menor, la imagen laríngea
de doble huso, evoluciona a un huso antero posterior.
Luego de que todo esto se logra, realizamos ejercicios para tonificar los repliegues, mediante
el traslado de frecuencia con vocales. Se empieza con 3 tonos y luego se ira aumentando.
BIBLIOGRAFÍA:
Le Hushe - La voz II
Apuntes de clase
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