Catedra de Psicología Medica
Universidad Pública de El Alto – Carrera de Medicina
LA FAMILIA Y LA SALUD MENTAL
1. INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN DE FAMILIA
Aunque para muchas especialidades médicas el abordaje de la familia es fundamental (pediatría,
geriatría, psiquiatría, oncología, etc.), la especialidad de medicina familiar, desde su surgimiento,
plantea dentro de los principios básicos la inclusión de la perspectiva de familia en la práctica de
cuidado primario, pues este enfoque es una de las piedras angulares en el abordaje integral del
paciente. En nuestro contexto, dado que la práctica de cuidado primario la llevan a cabo
predominantemente médicos generales, este enfoque familiar debería enseñarse como parte de los
currículos de la carrera de medicina. Hallazgos recientes han demostrado que el cuidado médico
centrado en la familia se asocia con el mejoramiento del uso y acceso a los servicios de salud,
índices elevados de satisfacción con la atención médica y mejores estándares de cuidado para
algunas enfermedades. En particular, la carga creciente de enfermedades crónicas representa un
reto, en el cual el uso de recursos del entorno familiar y social se ha identificado como un factor
estratégico para su control. En este sentido, variables familiares como su tipología y función, la
etapa del ciclo familiar, los patrones de comunicación y los grados de conflicto se han relacionado
con desenlaces clínicos, como el grado de control de enfermedades, el cumplimiento de las
recomendaciones médicas, el desarrollo de complicaciones y, por ende, con el pronóstico a largo
plazo de diversas patologias.
Para poder entender mejor definiremos lafamilia indicando que "Es la unidad social constituida
por un grupo de personas unidas por vínculos consanguíneos, afectivos y/o cohabitacionales que
llenan necesidades diversas en el ser humano para su desarrollo integral".
2. FUNDAMENTOS BIOLÓGICOS Y SOCIALES DE LA FAMILIA
Nos preguntamos ¿en qué grado está la familia determinada biológicamente y en qué grado lo
está socialmente?
La base biológica de la familia es la liga estrecha y persistente entre la madre y el niño, ya que si
el varón permanece ligado a la hembra es más bien por razones psicológicas y socioculturales.
Puesto que al nacer y durante varios años el niño es incapaz de cuidarse a sí mismo, tiene
necesidad de ser alimentado y protegido y de aprender a vivir. Puede decirse que la tarea central
de la familia es transformar un organismo biológico en un ser humano.
En algunos mamíferos, como los leones y los gibones, hay una suerte de organización familiar
que puede mantenerse por años. Este patrón tiene el mismo nivel que la territorialidad y la
jerarquía de dominio presentes en muchas organizaciones animales. La capacidad de establecer
ligas de apego aparece tempranamente en la escala zoológica.
Para que un niño pueda sobrevivir es necesario que uno o más individuos adultos quieran cuidarlo.
El proceso requiere tres generaciones, puesto que el niño no sobreviviría si sus padres no hubieran
sido socializados para cuidarlo. Así, a través de patrones culturales se asegura la continuidad
biológica. Su plasticidad permite al niño incorporar esos patrones culturales por aprendizaje e
identificación.
El sistema familiar es el sostén de la sociedad y de la cultura en tanto que no sólo refleja sino
conserva los valores, las costumbres y las prohibiciones del grupo social. En el seno de la familia,
el niño incorpora valores, metas y prejuicios por las ventajas que deriva de ello. La vida en la
familia influye en el desarrollo de la personalidad de los hijos y en su potencial para una vida
saludable o insana. No obstante que en cuanto a su estructura básica la familia es una institución
estable, está sujeta en la época actual a un proceso de cambio.
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ASPECTOS SOCIALES •
El cambio social es la característica general más acusada de nuestro tiempo. En el transcurso de
unas cuantas décadas, nuestra sociedad ha experimentado hondas transformaciones. En nuestras
clases medias, en las cuales centro mi interés, los cambios son más notables en el interior de las
familias: cambios en el papel de la mujer en el hogar, cambios en el ejercicio de la autoridad, en
la crianza y la educación de los hijos, agudización de los conflictos generacionales y aflojamiento
del sentimiento de identidad y de las ligas de afecto que dan cohesión al grupo familiar y son
fuente de seguridad para sus miembros. La familia es hoy movida por poderosas fuerzas
antagónicas: unas que pugnan por mantenerla atada a sus tradiciones y otras que la precipitan en
la modernidad.
Hace no muchos años, cuando nuestro país salía de su pasado semifeudal basado en una economía
agrícola y comercial, la familia media, bien integrada, era rígida y se apoyaba en las diferencias
del sexo y de la edad; las mujeres se subordinaban a los hombres y los jóvenes a los viejos; familia
y religión se sostenían la una a la otra; la interdependencia económica entre los miembros era
estrecha y la red de relaciones familiares se extendía para incluir a los parientes y a otras personas
reconocidas como pertenecientes al mismo círculo social. El control de la natalidad era
infrecuentemente practicado, la virginidad era celosamente guardada, la fidelidad conyugal era
obligatoria para la mujer, los primogénitos tenían privilegios y la conveniencia jugaba un papel
importante en los matrimonios. Esta breve enumeración de rasgos de la familia tradicional es
suficiente para mostrar lo mucho que ha cambiado la familia en la dirección de una estructura
conyugal moderna: pequeña, igualitaria, permisiva y flexible, y sin embargo, en algún grado atada
aún a la tradición. Los cambios que en las últimas décadas ha experimentado la familia en nuestro
país no son caóticos, ni únicos; más bien, aun cuando muestran algunas peculiaridades, siguen el
modelo general de lo ya ocurrido en otras latitudes a otras familias y a otros conglomerados
humanos bajo los signos de la revolución industrial, la difusión del conocimiento científico y la
educación.
El éxodo hacia los centros de trabajo y de estudio tiene, entre otras consecuencias, la de facilitar
a los jóvenes su emancipación precoz de la tutela familiar y buscar por si mismos su camino en
la vida. Las nuevas condiciones causan cambios en las costumbres y en las concepciones
ideológicas, morales y políticas que a su vez se convierten en agentes de cambio. Uno de ellos es
la secularización de la vida y la declinación de la influencia de las instituciones que
tradicionalmente se han ocupado de señalar normas de vida a las gentes.
En la gran ciudad moderna, caótica, pero abierta y dinámica, la tradición se sacrifica a la eficacia.
Las dimensiones del grupo familiar se limitan necesariamente, las relaciones se amplían
cuantitativamente, pero tienden a hacerse más impersonales, mas cotidianas y concretas. Los
cambios rápidos y profundos que acompañan a la industrialización, dice C. E. Vincent, "exigen
un sistema familiar donde las estructuras y las funciones no sean rígidas, porque deben someterse
tanto a los imperativos de otras instituciones sociales como a las necesidades de sus propios
miembros".
Hay quienes piensan que estos cambios en la familia, que sin ser del todo nuevos se observan en
forma cada vez más generalizada, acabarán por causar su desintegración. Sin embargo, la familia
tiene bases biológicas y sociales y ha mostrado en la historia gran capacidad de adaptación.
3. CLASIFICACION DE TIPOS DE FAMILIA
La familia puede ser clasificada de diversas maneras las más clásicas son 8 de la siguiente
manera
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❖ Familia nuclear o biparental : es lo que conocemos como familia típica, es decir, la
familia formada por un padre, una madre y sus hijos. Las sociedades, generalmente,
impulsan a sus miembros a que formen este tipo de familias.
❖ Familia monoparental: consiste en que solo uno de los padres se hace cargo de la
unidad familiar, y, por tanto, en criar a los hijos. Suele ser la madre la que se queda con
los niños, aunque también existen casos en en que los niños se quedan con el padre.
Cuando solo uno de los padres se ocupa de la familia, puede llegar a ser una carga muy
grande, por lo que suelen requerir ayuda de otros familiares cercanos, como los abuelos
de los hijos. Las causas de la formación de este tipo de familias pueden ser, un divorcio,
ser madre prematura, la viudedad, etc.
❖ Familia adoptiva: Este tipo de familia, la familia adoptiva, hace referencia a los padres
que adoptan a un niño. Pese a que no son los padres biológicos, pueden desempeñar un
gran rol como educadores, equivalente al de los padres biológicos en todos los aspectos.
❖ Familia sin hijos: Este tipo de familias, las familias sin hijos, se caracterizan por no
tener descendientes. En ocasiones, la imposibilidad de procrear de los padres lleva a éstos
a adoptar a un hijo. En cualquier caso, podemos perfectamente imaginar una unidad
familiar en la que, por un motivo u otro, no se haya querido o podido tener hijos. No hay
que olvidar que lo que define a una familia no es la presencia o ausencia de hijos.
❖ Familia de padres separados: En este tipo de familia, que podemos denominar familia
de padres separados, los progenitores se han separado tras una crisis en su relación. A
pesar de que se nieguen a vivir juntos deben seguir cumpliendo con sus deberes como
padres. A diferencia de los padres monoparentales, en los que uno de los padres lleva
toda la carga de la crianza del hijo sobre sus espaldas, los padres separados comparten
funciones, aunque la madre sea, en la mayoría de ocasiones, la que viva con el hijo.
❖ Familia compuesta; Esta familia, se caracteriza por estar compuesta de varias familias
nucleares. La causa más común es que se han formado otras familias tras la ruptura de
pareja, y el hijo además de vivir con su madre y su pareja, también tiene la familia de su
padre y su pareja, pudiendo llegar a tener hermanastros.
❖ Familia homoparental: Este tipo de familia, se caracteriza por tener a dos padres (o
madres) homosexuales que adoptan a un hijo. También puede haber familias
homoparentales formadas por dos madres, obviamente. Aunque esta posibilidad suscita
un amplio debate social, los estudios han demostrado que los hijos de padres o madres
homoparentales tienen un desarrollo psicológico y emocional normal.
❖ Familia extensa: Este tipo de familia, se caracteriza porque la crianza de lo hijos está a
cargo de distintos familiares o viven varios miembro de la familia (padres, primos,
abuelos, etc.) en la misma casa. Si alguna vez habéis visto la famosa serie “El Príncipe
de Bel Air”, se puede ver como Will vive en casa de si tío, que adopta el rol de padre de
éste. También puede suceder que uno de los hijos tenga su propio hijo y vivan todos bajo
el mismo techo
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Las familias se pueden clasificar también con parentesco, sin parentesco y por la presencia fisisca
en el hogar de la siguiente manera:
4. FUNCIONES FAMILIARES
Funciones de la familia Según Fleck (1985), las funciones básicas de la familia son las siguientes:
• Maritales.
• Nutricias (incluye nutrición biológica y afectiva).
• Relacionales. • Educativas o de enculturación.
• Comunicativas.
• Emancipativas (implica individuación e independización).
• Recuperativas.
A las funciones señaladas anteriormente resulta conveniente añadir:
• Económicas
• Defensivas.
Desarrollando el enfoque de Macías (1978), consideramos las funciones siguientes:
• Satisfacción de una parte significativa de las necesidades del hombre como especie
biológica. Entre ellas pueden citarse la reproducción, la alimentación, la protección física
y los cuidados ante la enfermedad y la fatiga, así como el entrenamiento en aquellos
hábitos necesarios para la adaptación biológica, el desarrollo, la salud y la supervivencia.
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• Satisfacción de una parte significativa de las necesidades del hombre como especie social.
• Es fuente de afecto, estímulo a sus mejores cualidades, entretenimiento y recreación,
bienestar, seguridad emocional.
• Provee la matriz de las relaciones afectivas, modulando los patrones de respuesta
emocional y fijando el diapasón de sus afectos de acuerdo con su experiencia personal en
etapas tempranas de la vida, vinculada al intercambio en el seno familiar.
• Establece los patrones primarios de relación interpersonal, desarrollando las actitudes y
formas de comunicación que le van a ser típicas a lo largo de la vida, como parte
constitutiva de su carácter.
• Posibilita el desarrollo de la identidad, la que por demás está esencialmente ligada a la
identidad familiar. No solo nos parecemos a nuestra familia sino que esta, como hemos
dicho, nos da nombre y apellidos. Incluso aquellos sobrenombres que nos ruborizan en
público, pero que suelen estar cargados de afecto, provenientes de nuestra intimidad.
• Proporciona modelos básicos para la identificación sexual y es, además, el escenario
natural de la conducta erótica sistemática y la reproducción.
• Entrena en los principales roles sociales, influyendo en el status que pueda alcanzar la
persona en el contexto social.
• Promueve el aprendizaje y orienta la creatividad, entrenando precozmente las
capacidades adaptativas y productivas, estimulando el desarrollo y la superación.
• Es transmisora de motivaciones, valores, ideología y cultura, aportando un sistema de
creencias, principios, convicciones y sentimientos que le guían, al incorporarlos como
mecanismo autorregulador de su conducta social, en su enfrentamiento a la vida y en la
asimilación del sentido y significado de los acontecimientos.
• Prepara al hombre para la emancipación como sujeto individualizado y con libre albedrío;
independiente, pero vinculado a los suyos para la adquisición de la necesaria madurez en
la vida.
• Favorece un escenario y una oportunidad para la liberación de las tensiones cotidianas
propias de la actividad laboral y social, ocupando buena parte del tiempo libre dedicado
a la satisfacción de las principales necesidades biológicas y espirituales, facilitando el
descanso y la recuperación, en un clima de aceptación, cooperación y pertenencia.
5. ETAPAS DEL CITO VITAL FAMILIAR
• Familia en formación: Desde de la conformación de la pareja hasta la llegada del
primer hijo
• Familia en expansión: Desde la llegada del primer hijo hasta que éste tiene 5 años y
11 meses
• Familia en consolidación: Desde que el hijo mayor tiene 6 años hasta que tiene 17
años y 11 meses
• Familia en plataforma de lanzamiento: Desde que el primer hijo abandona el hogar
hasta cuando lo hace el último
• Familia contracción: Desde la salida del último de los hijos hasta la muerte de uno de
los cónyuges Familia en disolución: Desde la muerte del primer cónyuge hasta la
muerte del segundo
• Familia en disolución: desde la muerte de uno de los cónyuges hasta muerte del otro
cónyuge
Otras formas de clasificación del ciclo familiar:
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6. CRISIS FAMILIARES
Crisis propias de la familia no relacionadas con el ciclo vital Existen muchos problemas generados
por la vida en familia que no son consecuencia de su evolución natural, sino de circunstancias
propias de la convivencia y de fenómenos estresantes y desorganizadores provocados por sus
miembros, que inciden en la dinámica grupal, afectando su equilibrio. Se han descrito cuatro
subtipos dentro de estas llamadas también crisis no transitorias, que son las siguientes:
❖ Crisis por incremento.
❖ Crisis por desorganización.
❖ Crisis por desmoralización.
❖ Crisis por desmembramiento.
❖ Crisis externa a ala familia
- Crisis por incremento Se consideran en esta categoría las tensiones, perturbaciones y ajustes
que aparecen tras la incorporación de personas al núcleo familiar, parientes o no, con carácter
transitorio o permanente, cuando esta no es consecuencia del crecimiento natural de la familia
con motivo del nacimiento de nuevos miembros. Por ejemplo, la adopción de un niño por un
matrimonio; la incorporación al hogar de familiares que han quedado huérfanos, que vienen
a la ciudad para estudiar, someterse a tratamiento médico o a pasar sus vacaciones; el regreso
al hogar de quienes ya no conviven en él por causa de divorcios o tras la terminación de sus
estudios, cuando la vida doméstica se había acomodado a su ausencia. O cuando familiares
de distintas procedencias tienen que reunirse ante una situación de emergencia como es el
caso de accidentes, desastres naturales, etc.
- Crisis por desorganización En esta categoría se incluyen aquellas crisis que surgen tras
acontecimientos perturbadores del clima y la armonía familiares, tales como discusiones y
malas relaciones interpersonales, la llamada incompatibilidad de caracteres, los conflictos de
intereses, la falta de solidaridad y apoyo mutuos, las contradicciones ideológicas y culturales,
el machismo y la violencia en el hogar, el incumplimiento de responsabilidades, la
inapropiada distribución de tareas. También conflictos como el embarazo en la adolescencia,
el abandono de estudios o del trabajo; enfermedades o invalideces de significación, el caso
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de los intentos suicidas, la presencia de pacientes psicóticos o impedidos mentales en el
hogar, los accidentes, los trastornos malignos, los estados de gravedad. Se incluye aquí la
problemática de la pareja infértil, cuando esta dificultad repercute en la relación.
- Crisis por desmoralización En este grupo la perturbación se produce a consecuencia de
problemas de índole moral en uno o más miembros de la familia que, por gravedad o
consecuencias, afectan la dinámica del hogar. Ejemplo de ello es la conducta delincuencial,
el encarcelamiento o la deshonra de alguno de sus integrantes; la drogadicción o el
alcoholismo en su seno, la difamación de que puedan ser víctimas personas inocentes; la
infidelidad, la prostitución, el "jineterismo", los actos de traición, etc.
- Crisis por desmembramiento Aquí, acontecimientos que constituyen una pérdida o un
desgajamiento conmocionan la familia, que no puede atribuirlos al resultado de la evolución
normal: muerte prematura de hijos o nietos, accidental o por enfermedad; divorcio,
separación del hogar o de los hijos, abandono del país, hospitalización, fugas del hogar y
otros.
- Crisis por problemas externos a la familia pero que repercuten sobre ella (crisis de situación)
Muchos son los eventos, inesperados o no, que repercuten indirectamente en la familia,
llevándola a una situación crítica. Es el caso de situaciones económicas, políticas y sociales
que la golpean con fuerza. El despido laboral, el fracaso académico, los conflictos bélicos, la
emigración, el servicio militar, la salida a misiones prolongadas en el extranjero, las secuelas
de desastres naturales, los problemas graves de vivienda son -entre otros- fuentes de tensión,
desmembramiento o desorganización de la familia por causas extrahogareñas. Como es de
esperar estas crisis familiares, al igual que las descritas anteriormente, por el alto nivel de
estrés que implican, son factores de riesgo para el desencadenamiento de los ya mencionados
trastornos por claudicación ante el estrés en cualesquiera de los integrantes del núcleo, así
como para la aparición de disfunciones familiares, mal llamadas "patologías" familiares, las
cuales estudiaremos en próximos epígrafes.
7. FUNCIONES Y ROLES
Existen roles que han sido establecidos con el pasar de ños años clasicamente se dividenh en
rol fde maternaje y paternaje de la siguiente manera:
8. FUNCIONALIDAD Y TRASTORNO FAMILIAR
Efectividad funcional de la familia: funcionalidad y disfuncionalidad Se entiende por
funcionalidad la efectividad con que se desenvuelve la conducta de los miembros de una
familia para cumplir las funciones básicas de ésta y satisfacer las necesidades individuales y
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colectivas que dependen de ella. Una familia puede ser funcional o disfuncional de acuerdo
con el modo adecuado o inadecuado en que satisfaga las necesidades de sus integrantes y
haga posible o entorpezca de modo significativo el bienestar y el ajuste emocional y social
dentro de ella.
Requisitos para la funcionalidad familiar
Para que una familia sea funcional, además de poseer una estructura que lo posibilite, se deben
cumplir en grado suficiente las premisas siguientes:
• Que se satisfagan a un nivel aceptable las necesidades esenciales de sus miembros en
lo que de ella dependa.
• Que la familia desarrolle adecuadamente sus funciones.
• Que se compatibilicen los intereses básicos de sus integrantes en forma justa y se actúe
de acuerdo con el rol que corresponde a cada cual.
• Que el lenguaje racional y el emocional dentro de ella fluyan sin grandes
contradicciones y que la comunicación en su seno sea clara, directa, adecuada, oportuna
y sincera (comunicación funcional), con formas semánticas bien elaboradas. • Que se
facilite la expresión de las emociones y los sentimientos y se respete el status, autoridad
y jerarquía legítimos de cada cual.
• Que exista armonía en función de la consecución de las metas y que estas sean
apropiadas y accesibles.
• Que haya cooperación y mecanismos asertivos y maduros de afrontamiento,
predominantemente cognoscitivos e instrumentales, ante situaciones críticas.
• Que exista respeto mutuo y se promuevan la autonomía y la espontaneidad. • Que las
formas de control existan y sean adecuadas y las reglas familiares no constriñan la
individualidad y la autonomía.
• Que se estimulen las relaciones humanas, el desarrollo personal y la creatividad.
• Que se favorezcan vínculos constructivos y armónicos con su medio ambiente natural
y sociocultural.
9. DISFUNCIONALIDAD FAMILIAR Y ENFERMEDAD
Se ha querido identificar la disfuncionalidad con la "enfermedad" de la familia. Esto es
incorrecto. La enfermedad interesa de algún modo el nivel biológico y, en la disfuncionalidad
hay evidente desajuste en lo social, suele existir -casi seguro sufrimiento psicológico a través
de la expresión de múltiples emociones, sentimientos y conductas negativas, pero puede no
estar presente la afección neurofisiológica, la claudicación somática ante la disfunción y,
entonces, no haber "enfermedad". Esta, como sabemos, es una categoría perteneciente al
campo de las ciencias biológicas y no de las ciencias sociales y entraña algún tipo de
compromiso corporal. Equipararlas es un reduccionismo socio genetista que debemos evitar.
Pero no se puede ignorar la altísima frecuencia con que -como factor de riesgo, elemento
causal o desencadenante-, coinciden en el tiempo y el espacio la disfuncionalidad y los
trastornos psiquiátricos en la familia. Puede decirse que -estadísticamente hablando- existe
una correlación altamente significativa entre disfuncionalidad familiar y enfermedad en sus
miembros, por lo que numerosos autores han pretendido establecer vínculos etiológicos entre
modalidades de aquella y determinados trastornos psíquicos (Dumbar, 1954). Es más, han
sido descritas "patologías familiares" (familias esquizofrénicas, obsesivas, psicopáticas,
neuróticas, etc.) cual si se tratase de familias enfermas y la enfermedad fuese la propia
disfuncionalidad que pudiera motivarla, llevando el posible trastorno de uno o más sujetos
dentro de ella -y la atmósfera que se crea o que la posibilita- a la categoría de una enfermedad
de toda la familia, lo cual es incorrecto. Sin llegar a estos extremos y tomando en
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consideración lo que señalábamos al estudiar las actitudes familiares y los rasgos del carácter
debemos tener presente que afecciones como los trastornos neuróticos, de la personalidad y
de la conducta, por citar solo algunas, poseen una larga bibliografía en apoyo del papel de las
relaciones familiares durante la infancia entre sus factores etiológicos.
10. SALUD MENTAL FAMILIAR.
Sus elementos La salud mental familiar es una construcción semántica que contempla los
aspectos psicosociales del concepto integral de salud aplicados a la familia. Su uso se justifica
por ser la expresión de un campo de intereses diferenciado en la atención de salud pública.
Es resultado de la interrelación dinámica del funcionamiento de la familia, las condiciones
materiales de vida familiar y la salud de sus integrantes (Louro, 2004), e integra, los elementos
siguientes:
✓ Integridad estructural.
✓ Integridad funcional.
✓ Integridad psicodinámica.
✓ Integridad semántico-comunicacional.
✓ Integridad económica.
✓ Integridad ecológica. Dentro de este último aspecto incluyo, entre otros:
✓ Sentimientos de bienestar por parte de sus integrantes.
✓ Integridad biológica.
✓ Adaptación social.
✓ Ausencia de trastornos significativos en sus miembros que alteren su dinámica.
✓ Capacidad para enfrentar las crisis.
✓ Tendencias al desarrollo
11. USO DE INSTRUMENTOS EN PSICOLOGÍA MEDICA FAMILIAR
En la clase aprenderemos a usar el familiograma y el agar familiar para definir la
funcionalidad familiar de la siguiente manera:
- El familiograma es una representación esquemática de la familia, la cual provee información
sobre sus integrantes, en cuanto a su estructura y sus relaciones. El familiograma es
utilizado desde hace muchos años atrás por varias disciplinas entre las cuales se le conoce
también por otros nombres como genograma, árbol familiar, familiograma, etc.
Los datos se registran en el familiograma a través de un conjunto de símbolos, la mayoría de
los cuales son internacionalmente aceptados.
- El APGAR familiar es un cuestionario de cinco preguntas, que buscan evidenciar el estado
funcional de la familia, funcionando como una escala en la cual el entrevistado coloca su
opinión al respecto del funcionamiento de la familia para algunos temas clave considerados
marcadores de las principales funciones de la familia.
Mayor desarrollo de usos de estos instrumentos será vistos en las practicas.
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