Resolución 003047 14 AGO 2008
REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
ANEXO TECNICO NRO 3
Código:
NUMERO INFORME: W93 29999 Fecha: Jul.11/2021 Hora: 13:18
Versión:
I. DATOS DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
Razón Social: ESE HOSPITAL OSCAR EMIRO VERGARA CRUZ
Código: 056650551401 Nit: 890.985.660-7
Dirección: Calle 54 No 47-102
Teléfono: 8205065 Fax: 8205073
Departamento: ANTIOQUIA Código: 05
Municipio: SAN PEDRO DE URABA Código: 665
ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA
SAVIA SALUD EPS CAPITADO SUBSI Código: EPSS40
(PAGADOR):
II. DATOS DEL PACIENTE
1er Apellido: GONZALEZ 2do. Apellido: HERNANDEZ
1er Nombre: DANILYS 2do. Nombre: YANITH
Tipo de Documento: CEDULA No. Documento [Link]
Fecha de Nacimiento: Ago.24/1999 Edad: 21Años Sexo: FEMENINO
Dirección Residencia V. EL AJÍ Teléfono: 3117714790
Departamento: ANTIOQUIA Código: 05
Municipio: SAN PEDRO DE URABA Código: 665
Cobertura en Salud: SUBSIDIADO-1
III. INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS
Tipo de Servicios
Origen de la atención: ENFERMEDAD GENERAL SERVICIOS ELECTIVOS
solicitados:
Prioridad de la atención: PRIORITARIA Servicio: MEDICINA GENERAL
Ubicación del paciente al momento de
HOSPITALZACION Cama: SINASIG
la solicitud de autorización:
Manejo Integral Según Guía:
Seq Codigo CUPS Cantidad Descripción
1 S11103 1 INTERNACION EN SERVICIO COMPLEJIDAD BAJA, HABITACION TRES C
1 735301 1 ASISTENCIA DEL PARTO CON O SIN EPISIORRAFIA O PERI
Justificación Clínica: SE INGRESA A HOSPITALIZACION PARA ATENCION DE EL PARTO
Diagnostico principal: TRABAJO DE PARTO PRECIPITADO Código CIE10: O623
Diagnostico relacionado 1: ** NO PRESENTA ** Código CIE10:
Diagnostico relacionado 2: ** NO PRESENTA ** Código CIE10:
[Link] DE LA PERSONA QUE REPORTA
Nombre de quien reporta: BELLO POVEA JULIO JOSE Teléfono: 8205065
Registro Medico: 19507 Teléfono Celular:
Cargo o Actividad: MEDICO GENERAL
Firma
Fecha Sistema:11/07/2021 Pagina.: 1 de 1
Hor[Link] Imprime: 061