ESE HOSPITAL OSCAR EMIRO VERGARA CRUZ
Nit: 890.985.660-7
HISTORIA CLINICA DE: Docto Ing: X83 18711
EPICRISIS DE ATENCION DE URGENCIAS Fecha Ing: Jul.04/2021
Nombre: BERTEL DURANGO ERLIS MARIA Edad: 13 Años Sexo: FEMENINO
Telefono: Estrato: SUBSIDIADO-1
Historia: 1039089666 Id: TI 1039089666
Estado Civil: SOLTERO Hora Ate: 15:40
Entidad: SAVIA SALUD EPS EVENTO SUBSIDI
D A T O S D E I N G R E S O
ANAMNESIS
Datos de Llegada Del Paciente: Llego por sus propios medios?: SI, Por cual Medio: CAMINANDO, Estado de
Llegada: CONSCIENTE, Estado de Embriaguez: NO.
En Caso De Accidente,Intoxicacion O Violencia: Sitio de ocurrencia: , Causa: , Se notifico a la
policia: NO, Se notifico a la Familia: NO.
Motivo de Consulta: " ESTÁ CON FIEBRE "
Enfermedad Actual: PACIENTE DE 13 AÑOS DE EDAD , SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA , QUIEN PROCEDE DE
LA VEREDA EL TUN TUN , MANIFIESTANDO QUE DESDE EL DIA ANTERIOR CURSA CON PICOS FEBRILES NO
CUANTIFICADOS, ASOCIADO A POLIARTRALGIAS, CEFALEA, MALESTAR GENERAL , MAREOS, POLIARTRALGIAS, DOLOR
RETROOCULAR , DOLOR EN TORAX ANTERIOR Y DISURIA, ADEMAS ANOSMIA Y AUGESIA, EN MANEJO CON ACETAMINOFEN
SIN MEJORIA CLINICA POR LO CUAL DECIDEN TRAER.
Revision por Sistemas: LO REFERIDO EN LA EA
Antecedentes:
Personales: TOXICO-ALERGICOS: NO. CARDIOVASCULARES: NO. GASTROINTESTINALES: NO. GENITOURINARIOS: NO.
HEMATOLOGICOS: NO. DERMATOLOGICOS: NO. NEUROLOGICOS: NO. RESPIRATORIOS: NO
Familiares: **NO REFIERE NINGUN ANTECEDENTE**
Psico-Sociales: OTROS: ESTUDIANTE
Ginecologicos: Parto Multiple: NO, Gestas: 0, Partos: 0, Abortos: 0, Vaginales: 0, Cesareas: 0, Nac.
Vivos: 0, Muertos: 0, Viven: 0, Mueren 1 S: 0, Mueren D1 S: 0, Nacidos con peso < 2.500 gr: 0, Nacidos
con peso > 4.000 gr: 0, Planifica con: , Fecha Ultimo Embarazo: Jul.00/0000, Trimestre Embarazo: ** NO
EXISTE, Ciclo Mestrual: , Fecha ultima citologia: Jul.00/0000, Proxima citologia: Jul.00/0000,
Resultado de la citologia: , Observaciones resultado: , Fecha ultima mestruacion: Jul.00/0000, Fecha
de parto: Jul.00/0000, Menarca: 0, Observaciones Generales: .
Examen Fisico:
Estado General: ALGIDA , FEBRIL AL TACTO
Signos Vitales: Peso: 45.00 KG Kg, Talla: 1,59 Mts, IMC: 450000, Clasificacion: Revisar Clas. x
R.2465, Riegos: Revisar Clas. x R.2465, Pulso: 121 Xm, Frecuencia Cardiaca: 121 Xm, Ritmo Cardiaco:
NORMAL, Frecuencia Respiratoria: 20, [Link]: 90, [Link]: 40, [Link] Media: 56,66,
Temperatura: 40,5, Sitio de toma: AXILAR.
Aparatos y Sistemas: PIEL Y FANERAS: ANORMAL,FEBRIL AL TACTO. CABEZA: NORMAL,. OJOS: NORMAL,. OIDOS:
NORMAL,. BOCA: NORMAL,SIN LESIONES. GARGANTA: NORMAL,. CUELLO: NORMAL,SIN EDEMAS. TORAX: ANORMAL,DOLOR
A LA DIGITOPRESION DE TORAX ANTERIOR. [Link]: NORMAL,NO SOBREAGREGADOS PULMONARES.
[Link]: NORMAL,RS CS RS TAQUICARDICOS. [Link] PERIFERICO: NORMAL,SIN EDEMAS, BUENA
PERFUSION DISTAL. ABDOMEN: NORMAL,BLANDO, DOLOR A LA PALPACION DE HIPOGASTRIO. [Link]: NO
EVALUADO. TACTO VAGINAL: NO EVALUADO. TACTO RECTAL: NO EVALUADO. [Link]: NORMAL,.
[Link]: NORMAL,NO DEFICIT APARENTE. [Link]: NORMAL,. [Link]: NORMAL,. OTROS:
NORMAL,. NARIZ: ANORMAL,ANOSMIA
Paraclinicos:
Laboratorio: NO PRESENTA
Otros: NO PRESENTA
Medico:ROMO POLO MARIA ISABEL Firma
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Imprime: 061
Cedula: [Link]
Fecha Sistema:05/07/2021
Registro: 471002
Hor[Link]
ESE HOSPITAL OSCAR EMIRO VERGARA CRUZ
Nit: 890.985.660-7
HISTORIA CLINICA DE: Docto Ing: X83 18711
EPICRISIS DE ATENCION DE URGENCIAS Fecha Ing: Jul.04/2021
Nombre: BERTEL DURANGO ERLIS MARIA Edad: 13 Años Sexo: FEMENINO
Telefono: Estrato: SUBSIDIADO-1
Historia: 1039089666 Id: TI 1039089666
Estado Civil: SOLTERO Hora Ate: 15:40
Entidad: SAVIA SALUD EPS EVENTO SUBSIDI
Concepto Medico: PACIENTE CON CUADRO FEBRIL QUIEN SE INGRESA A SALA IRA PARA ESTUDIOS PARA DEFINIR
CONDUCTA , DEBIDO A SOSPECHA DE ENFERMEDAD PRODUCIDAS POR VECTORES VS INFECCION POR COVID 19 , PERO
APESNAS CON UN DIA DE ANOSMIA Y DEMAS SINTOMAS, SE INGRESA PARA MANEJO SINTOMATICO Y ESTUDIOS PARA
DEFINIR CONDUCTA
Diagnostico: [Link]: R509-FIEBRE, NO ESPECIFICADA, Dx.Relacionado1: R430-ANOSMIA,
Dx.Relacionado2: ** NO PRESENTA **, Dx.Relacionado3: ** NO PRESENTA **, [Link]: ** NO PRESENTA **,
Tipo de diagnostico: IMPRESION DIAGNOSTICA, Tipo Discapacidad: NINGUNA, Grado Discapacidad: NINGUNA,
Obs del Dx: .
Finalidad: Fuente de información: PACIENTE, Finalidad Causa: NO APLICA, Causa Externa: ENFERMEDAD
GENERAL, Sintomatico o Respiratorio: NO, Paciente Nuevo: NO.
Observacion/Tratamiento: Dejar en observación?: SI, Fecha ingreso: Jul.04/2021, Hora ingreso: 15:40,
Dejar en tratamiento?: SI, Cubiculo: ** NO EXISTE, Observaciones: .
Datos Salida del Paciente: Dar salida?: NO, Condicion salida del paciente: ** NO PRESENTA **, Destino
del paciente: ** NO PRESENTA **, Motivo de salida/Egreso: ** NO PRESENTA **, Observaciones: .
P A R A C L I N I C O S
LABORATORIO
** NO PRESENTA **
OTROS
** NO PRESENTA **
E V O L U C I O N
Fecha: Jul.04/2021 Hora: 15:40 Nro Atencion: 1 Profesional: ROMO POLO MARIA ISABEL Especialidad:
MEDICINA GENERAL
PACIENTE CON CUADRO FEBRIL QUIEN SE INGRESA A SALA IRA PARA ESTUDIOS PARA DEFINIR CONDUCTA , DEBIDO A
SOSPECHA DE ENFERMEDAD PRODUCIDAS POR VECTORES VS INFECCION POR COVID 19 , PERO APESNAS CON UN DIA DE
ANOSMIA Y DEMAS SINTOMAS, SE INGRESA PARA MANEJO SINTOMATICO Y ESTUDIOS PARA DEFINIR CONDUCTA
Fecha: Jul.04/2021 Hora: 17:57 Nro Atencion: 4 Profesional: ROMO POLO MARIA ISABEL Especialidad:
MEDICINA GENERAL
LLEGAN REPORTES DE LABORATORIOS
HEMOGRAMA: LEUCOS: 5130 NEUTROS: 83.2% LINFO: 12.8% PQTAS: 59.000 HB: 11.4GR/DL HCTO: 34.1%
( TROMBOCITOPENIA)
UROANALISIS: NO PATOLOGICO
HEMOPARASITOS: POSITIVA PARA PLASMODIUM VIVAX (1920 )
PLAN: HOSPITALIZA PACIENTE PARA MANEJO INTRAHOSPITALARIO DEBIDO A LA TROMBOCITOPENIA Y ESTADO GENERAL
DE LA PACIENTE, ASTENICA, ADINAMICA.
SE LE EXPLICA AL PADRE DE LA PACIENTE EL CUAL ENTIENDE Y ACEPTA.
SE DILIGENCIA FICHA EPIDEMIOLOGICA MANUAL
D A T O S D E E G R E S O
Medico:ROMO POLO MARIA ISABEL Firma
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Imprime: 061
Cedula: [Link]
Fecha Sistema:05/07/2021
Registro: 471002
Hor[Link]
ESE HOSPITAL OSCAR EMIRO VERGARA CRUZ
Nit: 890.985.660-7
HISTORIA CLINICA DE: Docto Ing: X83 18711
EPICRISIS DE ATENCION DE URGENCIAS Fecha Ing: Jul.04/2021
Nombre: BERTEL DURANGO ERLIS MARIA Edad: 13 Años Sexo: FEMENINO
Telefono: Estrato: SUBSIDIADO-1
Historia: 1039089666 Id: TI 1039089666
Estado Civil: SOLTERO Hora Ate: 15:40
Entidad: SAVIA SALUD EPS EVENTO SUBSIDI
Diagnostico: [Link]: B519-PALUDISMO DEBIDO A PLASMODIUM VIVAX, SIN COMPLICACIONES,
Dx.Relacionado1: D696-TROMBOCITOPENIA NO ESPECIFICADA, Dx.Relacionado2: ** NO PRESENTA **,
Dx.Relacionado3: ** NO PRESENTA **, [Link]: ** NO PRESENTA **, Tipo de diagnostico: IMPRESION
DIAGNOSTICA, Pronostivo: BUENO, Obs del Dx: .
Datos Salida del Paciente: Dar salida?: SI, Condicion salida del paciente: VIVO, Destino del paciente:
HOSPITALIZACION, Motivo de salida/Egreso: CULMINACION, Observaciones: .
C O N D U C T A S
Fecha: Jul.04/2021 Hora: 15:40 Profesional: ROMO POLO MARIA ISABEL Especialidad: MEDICINA GENERAL
ORDENES MEDICAS - W61 40694 - Jul.04/2021
1. DEJAR EN OBSERVACION: Fecha: Jul.04/2021 Hora: 15:40 Cubiculo: ** NO EXISTE ** Auxiliar: PETRO PEREZ
LUZ ERLEY
2. MEDICAMENTOS POS: SOLUCION SALINA X 500 - Unidad ,Cantidad:2 ,Via:ENDOVENOSA ,Dosis:PASAR 500 CC NE
BOLO LUEGO 500 CC PARA PASAR MEDICACION
3. MEDICAMENTOS POS: DIPIRONA X 1 GR/2ML - AMPOLLA VITALIS - Inyectable ,Cantidad:1 ,Via:ENDOVENOSA
,Dosis:PASAR EN LA SEGUNDA SOLUCION SALINA EN UNA HORA
4. MEDICAMENTOS POS: ACETAMINOFEN X500MG LAFRANCOL Caja x 100 - Tableta ,Cantidad:2 ,Via:ORAL
,Dosis:AHORA
5. ORDEN DE LABORATORIO: HEMOGRAMA I (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA) MANUAL ,Cantidad:1
,Obs:AHORA
6. ORDEN DE LABORATORIO: UROANALISIS ,Cantidad:1 ,Obs:AHORA
7. ORDEN DE LABORATORIO: HEMOPARASITOS EXTENDIDO DE GOTA GRUESA ,Cantidad:1 ,Obs:AHORA
8. REEVALORAR
Fecha: Jul.04/2021 Hora: 17:57 Profesional: ROMO POLO MARIA ISABEL Especialidad: MEDICINA GENERAL
ORDENES MEDICAS - W61 40707 - Jul.04/2021
1. DAR SALIDA AL PACIENTE: Fecha: Jul.04/2021 Hora: 17:58 Condicion: VIVO, Destino: HOSPITALIZACION,
Motivo: CULMINACION, Sala:
N O T A S D E E N F E R M E R I A
Fecha: Jul.04/2021 Hora: 15:40 Profesional: PETRO PEREZ LUZ ERLEY
ENFERMERIA - NOTAS DE ENFERMERIA - W64 81437
1. INGRESA PACIENTE FEMENINA DE DE 13 AÑOS DE EDAD A UNIDAD DE URGENCIA A SALA IRA CAMINADO POR
SUS PROPIOS MEDIOS SIN COMPAÑIA DE FAMILIAR PROCEDENTE VEREDA L OYETO CONSCIENTE ,ORIENTADA ,L
,REFIERE , AL EXSAMEN FISICO CABEZA Y CUELLO MAVIL, MUCOSAS ROSADAS SEMI HUMEDAS TORAX NORMO ESPANDIBLE
SIN TIRAJE INTERCOSTAL, ABDOMEN DLANDO SIN DOLOR A LA PALPACION , EXTREMIDADES SIMETRICAS SIN EDEMAS,
PACIENTE REFIERE "ESTA CON FIRBRE "CON SIGNOS VITALES TA : 90/40MMHG FC: 121XM FR: 22XM T: 40.2°C
SAT: 99 % AMBIENTE ,MEDICO DE TURNO LA DOCTORA MARIA ROMO DX : FIRBRE NO ESPECIFICADA +ANOSMIA Y
Medico:ROMO POLO MARIA ISABEL Firma
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Cedula: [Link]
Fecha Sistema:05/07/2021
Registro: 471002
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ESE HOSPITAL OSCAR EMIRO VERGARA CRUZ
Nit: 890.985.660-7
HISTORIA CLINICA DE: Docto Ing: X83 18711
EPICRISIS DE ATENCION DE URGENCIAS Fecha Ing: Jul.04/2021
Nombre: BERTEL DURANGO ERLIS MARIA Edad: 13 Años Sexo: FEMENINO
Telefono: Estrato: SUBSIDIADO-1
Historia: 1039089666 Id: TI 1039089666
Estado Civil: SOLTERO Hora Ate: 15:40
Entidad: SAVIA SALUD EPS EVENTO SUBSIDI
ORDENA DIPIRONA 1GR EN 100 CC DE SSN IV 0,9% Y ACETAMINIFEN 500 MG TAB VO Y ORDENA EXAMENNES DE
LABORATORIO HEMOGRAMA + HEMO PARASITO + URUANALIS SE CUMPLE ORDEN MEDICA SE CANALIZA CON PREVIO
CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE CON PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA EN MSD VENA METACARPIANA YELCO NUMERO 20
,PENDIENTE RESULTADO DE LABORATORIO , Y REVALORACION MEDICA PARA DEFINIR CONDUCTA.
Fecha: Jul.04/2021 Hora: 17:57 Profesional: PETRO PEREZ LUZ ERLEY
ENFERMERIA - NOTAS DE ENFERMERIA - W64 81450
1. USUARIO ES REVALORADO POR EL MEDICO DE TURNO MARIA ROMO CON RESULTADOS DE LABORATORIOS DECIDE Y
ORDENA HOSPITALIZAR CON DX, PALUDISMO VIVAX CON TRATAMIENTO SE INSTALA ATI, SE ADMINISTRA TTO
ORDENADO TOLERA SIN COMPLICACIÓN. SE LE INFORMA AL FAMILIAR SOBRE EL PROCESO DE HOSPITALIZACIÓN, SE
HOSPITALIZA EN SISTEMA, SE TRASLADA AL SERVICIO DE HOSPITALIZACION EN BRAZOS EN SILLA DE RUEDAS , SE
UBICA EN UNIDAD SALA DE MUJERES QUEDA EN LA COMPAÑIA DEL FAMILIAR ....
Medico:ROMO POLO MARIA ISABEL Firma
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Fecha Sistema:05/07/2021
Registro: 471002
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