1-En la anamnesis recopilaremos la siguiente información.

• Datos identificativos del paciente: Nombres completo y apellidos, DNI o número de

historia clínica, edad, género, trabajo, estado civil, dirección. En caso de que no sea el
propio paciente quien nos vaya a facilitar la información el nombre y datos de quien lo haga
y le acompañe.

• Diagnóstico médico.

• Motivo de consulta: porqué nos visita. El principal motivo por el que acude a nuestra
consulta.

• Enfermedad actual: necesario para ampliar la información, evolución y tratamiento si los

tiene.

• Aspectos psicosociales:• A qué se dedica • Nivel educativo* • Nivel económico* • Nivel

social* (*Siempre y cuando se crea que pueda tener relación con la enfermedad o que
pueda repercutir de alguna manera en el estado de salud del paciente o en el tratamiento.
Conocer las condiciones de trabajo, es fundamental, por ejemplo, poner en marcha medidas
ergonómicas, etc.) •Escolaridad: Primaria, secundaria, formación profesional, universidad,
posgrado • Estado civil: Soltera, casada, divorciada, viuda, unión libre. • Religión: Católica,
cristiana, testigo de jehová, judíos... • Lugar de residencia • Vivienda • Animales en el
domicilio: Perros,gatos,conejos,tortugas... • Medio de transporte que suele usar en caso de
que lo crea necesario: Automóvil, bicicleta, metro, autobús, tren... • Deportes y asiduidad.
Que practicas o practicabas. • Hábitos higiénicos: Aseo corporal, bucal, etc. • Tipo de
alimentación: Vegetariano, vegano, sin restricciones, ...

• Fármacos que toma actualmente: En el caso de que esté tomando medicación será
importante conocerla por si pudiera interferir en algún momento o aspecto del tratamiento
de fisioterapia. Por ejemplo, si toma el paciente anticoagulantes, el tratamiento no debería
tener un masaje de fricción transversal profundo, etc.

• Antecedentes personales: Qué enfermedades ha sufrido.

• Alergias

• Intervenciones quirúrgicas.

• Antecedentes familiares. Si hay patologías relevantes en los miembros más cercanos de su

familia.
• Hábitos: Debe averiguarse a cerca de: • Alimentación, en algunos casos puede llegar a ser
muy importante. No solo el tipo de alimentos que ingiere, o aquellos de los que abusa, sino
el tiempo entre comidas, numero de comidas diarias. Además deberemos conocer si ha
habido hábitos anteriores y a alteraciones patológicas alimentarias (anorexia, bulimia p.
Ej.). Anotar los cambios de conducta alimentaria. • Actividad física. tipo de actividad que
realiza y la periodicidad con la que la realiza • Catarsis • Diuresis • Apetito • Jornada del
paciente. Trabajo, ocio y descanso

• Hábitos tóxicos: • Alcoholismo • Tabaquismo • Ingesta de medicamentos, drogas, etc. En

cualquiera de los casos anteriores es importante conocer el tiempo de la adicción, gravedad
de la adicción y tiempo. En caso de que la hubiera abandonado: Tiempo transcurrido.

2-Conocimienttos que se deben tener en cuenta en todo momento para fabrica una
historia de salud

•Condición general de funcionamiento o discapacidad desde la perspectiva personal y

familiar

•Los antecedentes personales de actividad y de relación social (educativa, laboral, familiar,

tiempo libre, sueño, entre otras…)

•La condición emocional, la actitud y expectativas del usuario y la familia frente a su

situación actual de salud y la relación de esta con su entorno

3-Caracterización general del dolor (incompleto)

Dolor Es el principal síntoma de visita al profesional sanitario. Se podría definir como

una sensación desagradable, sensitiva y emocional, asociada a una lesión o hecho, potencial
o relacionada con la misma. Es un fenómeno subjetivo, que cada paciente vive de manera
diferente, lo que hace difícil cuantificarlo. Es importante que cuando se le pregunte al
paciente por el dolor, el fisioterapeuta o profesional sanitario lo haga lentamente con un
lenguaje compresible por el paciente, haciéndole preguntas cortas y dándole tiempo para su
respuesta.

.Inicio ¿Por qué? ¿A qué lo atribuye?/ ¿A qué piensa que se debe?

Evolución ¿Desde cuándo tiene estas molestias? ¿Es la primera vez que le ocurre algo así?
¿Las molestias han mejorado o empeorado desde su comienzo? ¿Han cambiado sus
molestias a lo largo del tiempo? ¿Ha visitado el médico ya por este motivo?
.Localización e intensidad ¿Dónde nota el dolor? / ¿Es difuso o podría señalármelo a
punto de dedo?/ ¿Dónde le duele? /¿Irradia/ se va hacia el brazo/ la cintura/el hombro?
¿Padece dolor abdominal? /¿O en alguna otra zona? ¿Es un dolor fuerte? En una escala del
uno al diez, ¿cuánto le daría? ¿Qué cosas alivian / aumentan el dolor? / ¿El dolor se alivia
con algo? ¿Ha tomado algo contra el dolor? ¿Puede dormir bien?/ ¿Se despierta por la
noche?/ ¿Le impide el sueño?
.Tiempo y evolución ¿Recuerda como comenzó? ¿Desde cuando? ¿Empezó de forma
brusca o repentina o ha sido poco a poco? ¿Es continuo / intermitente? ¿Conoce este tipo de
dolor? ¿Ha tenido alguna vez ya este tipo de dolor? ¿Tiene a menudo estos dolores?
.Cualidad ¿Cómo es el dolor? ¿Es punzante (como un pinchazo)? ¿Es sordo, difuso y
profundo? ¿Es urente ( sensación de ardor, quemazón)? ¿Es un dolor opresivo, como una
presión?