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Registro de Datos Personales y Socioeconómicos

El documento contiene una encuesta para recopilar datos personales, familiares, socioeconómicos y académicos de un estudiante. Se solicita información como nombre, fecha de nacimiento, dirección, nivel educativo de los padres, ingresos familiares, detalles de la vivienda y opciones de carreras universitarias.

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Vicky Felton
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DATOS PERSONALES

Nro de CEDULA APELLIDOS NOMBRES


FECHA DE
# DE TELEFONO CORREO ELECTRONICO
estudiantes NACIMIENTO

1
ES DATOS DE RESIDENCIA
SEGMENTO

CONTRASEÑA DEL CORREO GENERO ESTADO CIVIL ESTADO MUNICIPIO PARROQUIA

CENSAL
DATOS SOCIO - ECONOM
¿Cuántas ¿Cuál es la ¿Cuál es el nivel ¿Cuál es la ¿Pertenece Indique si usted Condiciones de
profesión u
personas fuente de usted a pueblo o Tenencia de la
oficio del jefe o de instrucción de presenta alguna Alojamiento Vivienda
integran su ingreso de la comunidad
jefa de la
grupo familiar? familia ? la madre? familia? indígena? discapacidad de la Vivienda
DATOS SOCIO - ECONOMICOS
Material Material Material Número de La vivienda La vivienda La vivienda La vivienda
Predominante Predominante Predominante ambientes o
cuenta con cuenta con cuenta con cuenta con
en las Paredes en el Techo de en el Piso de la espacios de la
de la Vivienda la Vivienda Vivienda vivenda Electricidad Agua Red de Cloacas Teléfono Fijo
Proposito del
Estudios Académicos Registro
La vivienda La vivienda La vivienda La vivienda
cuenta con cuenta con TV Plan de Optar por un cupo a
cuenta con Plantel o Centro
estudios través de la OPSU
Internet Fijo o conexión por Año de
Graduación de
cuenta con Gas Aseo Urbano Móvil cable o satélite Bachillerato
Primera Opcion Segunda Opción

Tipo de Tipo de
institución Institución Núcleo Carrera institución Institución Núcleo Carrera
Tercera opción

Tipo de
institución Institución Núcleo Carrera

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