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Elaine Siham Aranky Lozano 23 de Enero 2021: Mauricio Pastrana Aldana Consultorio Pastrana

Este formulario debe ser completado por un profesional médico para certificar que un pasajero necesita viajar con un animal de apoyo emocional o servicio psiquiátrico. El formulario solicita información sobre el pasajero, el profesional médico, el tipo y raza del animal, y certificaciones del profesional de que el pasajero requiere el animal debido a una discapacidad reconocida. El profesional debe firmar y fechar el formulario, que debe enviarse junto con otros dos documentos al menos 48 horas antes del vuelo.

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Este formulario debe ser completado por un profesional médico para certificar que un pasajero necesita viajar con un animal de apoyo emocional o servicio psiquiátrico. El formulario solicita información sobre el pasajero, el profesional médico, el tipo y raza del animal, y certificaciones del profesional de que el pasajero requiere el animal debido a una discapacidad reconocida. El profesional debe firmar y fechar el formulario, que debe enviarse junto con otros dos documentos al menos 48 horas antes del vuelo.

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Formulario 1 de 3

Solicitud de animal de apoyo emocional/servicio psiquiátrico

FORMULARIO EXPEDIDO POR UN PROFESIONAL MÉDICO/DE SALUD MENTAL

Este formulario deberá ser completado por cada persona que viaje con un animal de apoyo emocional o servicio
psiquiátrico (si es menor de 18, por uno de los padres o tutor).

Nombre del cliente: (en letra imprenta) Número de cuenta AAdvantage®: (de ser el caso)

Elaine Siham Aranky Lozano


Código de la reservación: (6 letras) Fecha de viaje:

23 de enero 2021
Esta sección debe ser completada por un profesional médico/de salud mental

Nombre del profesional/de salud mental con licencia: Nombre del consultorio: Teléfono:
(en letra imprenta)

Mauricio Pastrana Aldana Consultorio Pastrana 88395277


Tipo de licencia médica: Fecha de la licencia médica: Número de licencia: Estado de jurisdicción:
Psicologica Octubre 2016 162907 Honduras

Tipo de animal: Raza: Peso:

Perro Poodle 12.80 kg


✔ Soy un profesional médico o de la salud mental con licencia. (Marque la casilla para confirmar)

Certifico que este paciente necesita que el animal arriba mencionado vaya como animal de apoyo emocional o
✔ servicio psiquiátrico en el viaje aéreo y/o para actividades en su lugar de destino. (Marque la casilla para
confirmar)
Certifico que actualmente estoy tratando al paciente arriba mencionado por una discapacidad emocional o de
✔ salud mental reconocida en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM, por sus
siglas en inglés). (Marque la casilla para confirmar)
Firma del profesional en medicina médico/de salud mental con licencia: Fecha:
08/01/2021

Los 3 documentos deberán ser enviados juntos al Servicio de Asistencia Especial,


por lo menos 48 horas antes de su vuelo.
Al enviar este formulario, usted acepta el uso de información personal en relación con el viaje.
Para más información, vea nuestra política de privacidad en aa.com/privacy.
E-mail: [email protected] Fax: 817-967-4715

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