MANUAL
DE
PEAT
Internas de Fonoaudiología
Leslye Barría Vidal – Daniela Mella Zúñiga
PEAT-A
Los potenciales evocados auditivos de Tronco cerebral (PAETC) son utilizados como
técnica de Screening auditivo, ya que poseen una gran sensibilidad y especificidad
óptimas, pero su costo es mayor, así como el tiempo de realización, y además requiere un
entrenamiento del técnico que realiza la prueba. Debido a esto se crearon las versiones
automatizadas que facilitan la exploración para el screening.
Actualmente existen los potenciales evocados auditivos automatizados (PEATC-A) estos
fueron creados por las limitaciones que tienen los PEATC convencionales, que son el alto
costo, el tiempo requerido para la prueba es cercano a los 30 minutos, poca facilidad para
transportar el equipo, dificultades para poder interpretar este potencial ya que se necesita
un profesional capacitado (Ponencia, 2014)
Los PEATC-A es una alternativa viable del convencional ABR para el tamizaje auditivo de
neonatos, presentando una sensibilidad del 99%, convirtiéndose en una herramienta ideal
a nivel de screening, supliendo las falencias del tradicional ABR.
Para el A-ABR no hay interpretación personal sobre la respuesta obtenida ya que se
genera por algoritmos y en forma automática, por lo tanto, es una máquina que se le pone
al bebé, se estimula el oído a ciertas intensidades y en el equipo automáticamente va a
salir si pasa o refiere la prueba. Básicamente se busca la presencia o ausencia la onda V, el
estímulo utilizado es el “click” a intensidad entre 35 dB HL a 55 dB HL.
Recomendaciones:
Lo ideal es que no exista demasiado ruido ambiente en el lugar de evaluación, otro
aspecto importante es realizar la evaluación después de las 24 o 48 post horas del
nacimiento, ya que antes, se corre el riesgo de encontrar un alto número de falsos
positivos (hasta un 30%), debido al bloqueo del CAE.
En general, el ambiente debe ser silencioso y en sueño fisiológico. También lavarse las
manos antes de tocar al bebé, tener cuidado con la ubicación de la sonda y el estado de la
piel (medición de impedancia)
Procedimiento:
1. Lavarse las manos.
2. Otoscopía, en el caso necesario.
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3. Limpiar la piel del bebé.
4. Colocación de los electrodos: (-) Mastoide en el oído a evaluar (+), frente alta y
tierra Frente baja.
5. Verificar las impedancias: Bueno: menos de 6000 Kilos ohm. Aceptable: de 6000 a
12000 Kilos ohm. Pobre: más de 12000 Kilos ohm.
6. Colocación de la sonda.
7. Evaluación de los oídos.
8. Resultados PASS O REFER.
Resultados:
Un resultado PASS es cuando se detecta una respuesta auditiva del tronco encéfalo a un
estímulo de banda ancha de 35 dB HL, es decir, que está a 35 dB por encima del umbral de
audición normal de un individuo sano. El grado de confiabilidad es del 99.5%.
Una respuesta registrable del tronco cerebral a un estímulo de 35 dB HL (o sea 45 ó 55 dB
HL) de banda ancha permite, en general, deducir un umbral auditivo por encima de los 30
dB entre 2000 y 4000 Hz.
Un resultado REFER puede indicar una pérdida de audición significativa, pero también
puede ser el resultado de un exceso de interferencias eléctricas, que habrá que corregir.
Tanto durante la medición como en la evaluación de los resultados refer hay que tener en
consideración la influencia de los campos electromagnéticos del entorno.
Los aparatos eléctricos pueden interferir tanto en las mínimas respuestas del tronco
cerebral, que a pesar de existir ABR no se llega a un resultado PASS. Este resultado
siempre hay que volver a repetirlo, si sale nuevamente refer, se manda a potencial
extendido.
Especificaciones técnicas de A-ABR:
● Método de evaluación: Estadísticas binominales (la respuesta que es captada por
la máquina se promedia).
● Estímulos: Click de 35, 40 ó 45 dB HL (configurable por el usuario).
● Tasa del click: Aprox. 55 Hz.
● Longitud de la muestra: Para hacer la premediación se toman 170 muestras en 17
ms.
● Impedancia aceptada para el test: < 12000 Kilo ohms.
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● Control de impedancia: Antes del test, periódicamente durante el test,
control de impedancia durante los estímulos continuos.
● Pantalla: Gráfico estadístico, progreso del test, nivel de EEG, probabilidad de
detección del ABR.
● Electrodos: Electrodos de hidrogel desechables (aprobados por la FDA).
● El registro EEG tiene que ver con el ruido de fondo o los artefactos.
El potencial evocado es el examen más indicado para la pesquisa en niños <1.5 kg, por la
posibilidad de hipoacusia de causa retrococlear. Y establece la necesidad de mantener
seguimiento a esta población por la eventualidad de aparición tardía de la hipoacusia en
este grupo.
Se realizará examen de screening auditivo o pesquisa de hipoacusia a todos los niños
prematuros menores de 1500 gr y/o menores de 32 semanas de gestación previo al alta
de los centros de neonatología (aproximadamente 34 – 36 semanas, edad gestacional
corregida), se designará un profesional de salud a cargo de la etapa de screening auditivo
neonatal, de no contar con esto, se propone capacitación a los profesionales encargados.
Si el examen de potenciales evocados auditivos automatizados es normal en ambos oídos
se califica como “pasa” y continuará su control en el programa de seguimiento del
prematuro, vigilando el desarrollo del lenguaje, deglución y evaluación clínica de la
audición. Los niños que “refiere” (no pasa el examen de screening auditivo en uno o en
ambos oídos), deben ser derivados a los servicios de otorrinolaringología con una
interconsulta en donde se realizará una evaluación clínica y una instrumental.
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PEATC
Es una medición neurofisiológica que registra la actividad bioeléctrica cerebral de la vía
auditiva central hasta el tronco cerebral (colículo inferior). Esta actividad en forma de
energía eléctrica es recogida por unos electrodos de superficie adheridos a la piel (vertex y
mastoides). En resumen, los cambios de intensidad que se producen a lo largo de la vía
auditiva se representan de forma gráfica e indican la actividad sináptica del ganglio coclear
y las diferentes zonas del tronco encefálico. El equipo mide antes, durante y después de
enviar el estímulo (Salesa, perelló y Bonavida, 2013).
Consiste en un registro de una serie de ondas en los primeros 10 milisegundos después
del estímulo acústico, el registro de los potenciales evocados auditivos del tronco
constituye uno de los procedimientos más empleados en el estudio de la vía auditiva.
Figura 13. Tipos de latencias.
La respuesta está formada por una serie de 5 a 7 ondas positivas en el vertex, separadas
por alrededor de 1 milisegundo. Sin embargo, las ondas que se evalúan son desde la I a la
V.
Según Rodríguez (2013) la onda I se origina a nivel del nervio auditivo; la onda II en los
núcleos cocleares; la onda III en la oliva superior, la IV en el núcleo ventral del lemnisco
lateral y la onda V en el colículo inferior.
Onda I → Se observa como un pequeño cambio de polaridad positiva cuando un electrodo
situado en el vertex se cambia de posición a la mastoides o al lóbulo del pabellón
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auricular. Al cambiar su localización a una no cefálica sugiere confirmar su
origen en el nervio coclear, concretamente dentro del órgano de Corti. Es de amplitud
reducida y su latencia es de 1.5 ms. Su prolongación significa un proceso patológico a nivel
de oído interno.
Onda II → Esta onda no cambia de polaridad cuando se modifica la situación del electrodo
de referencia una posición no cefálica, como ocurre con la onda I y su latencia parece
corresponder a la actividad de núcleo coclear. Esto último nos indica que su generador se
encuentra en un plano más cefálico que la anterior. Algunas veces no se encuentra en el
trazado y su latencia corresponde a 2.5 ms.
Onda III → Su origen es en el complejo olivar superior. Es una onda bien definida en el
trazado, con una latencia de 3.5 ms.
Onda IV → Se origina cuando la vía auditiva asciende hasta llegar en el núcleo anterior del
lemnisco lateral, apareciendo generalmente junto a la onda V. Su latencia es de 4.5 ms
con variaciones de hasta 5.2 ms.
Onda V → Es una de las más importantes, se obtiene en el colículo inferior. Es la más
persistente en el trazado, con latencia de 5.5 ms. Es de relevancia, ya que es la referencia
para determinar el umbral auditivo.
Parámetros de estimulación:
- Estimulo de corta duración: para evitar interferencias por artefactos del propio
estímulo, y el fenómeno de adaptación que se genera al presentar estímulos
prolongados.
- Especificidad tonal: para detectar de manera objetiva el umbral auditivo, por ello,
la energía debe concentrarse en una región angosta del espectro.
- Los estímulos más utilizados son click, burst y Ce - chirp.
Tono click:
Es un impulso eléctrico de 50 a 200 microsegundos de duración. Mientras más corto sea el
impulso más extenso será el espectro, es decir con un click muy corto se permite estimular
toda la cóclea. Un potencial generado con este tono es adecuado para un screening
auditivo, sin embargo, no entrega información frecuencial específica a través de toda la
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región del habla, necesaria para un adecuado ajuste de audífonos,
fundamentalmente para las frecuencias bajas.
No obstante, sigue siendo la mejor elección para la evaluación de la integridad de la vía
auditiva por su rapidez, ya que genera una buena morfología claramente definida por la
buena sincronía neural (Rodríguez y Rodríguez, 2013).
Al utilizar tono click obtendremos información de la partición coclear comprendida entre
los 2 y 4 kHz. Finalmente, presenta una estimulación en desfase, ya que se envían todos
los estímulos al mismo tiempo, aquellos que son más graves se demoran mayor cantidad
de tiempo en llegar al ápice, por lo tanto, primero responde un área de la cóclea y
después la otra.
Figura 13. Registro de electrofisiológico.
Tono Burst:
Es el estímulo que mejor promedia la necesidad de especificidad de frecuencia y corta
duración. Evalúa una banda frecuencial más ancha con frecuencias centradas entre los
500 y 2.000 Hz.
Es un estímulo muy breve, sin embargo, da respuestas para una estimulación más precisa
de la sensibilidad auditiva que pueden correlacionarse mejor con el audiograma. Las
limitaciones del tono burst es que, al ser un estímulo con un comienzo muy corto, puede
generar respuestas en frecuencias aledañas, perdiendo especificidad, para ello se utilizan
tipos de enmascaramiento.
Por otra parte, un tono burst de 500 Hz produce una respuesta de morfología diferente
comparada con el tono click. El tono burst produce una amplia onda V, más fiable en
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cuanto a especificidad frecuencial, pero con componente redondeado, sin
picos definidos por lo que hace más difícil su diferenciación.
Figura 14. Tipos de estímulos.
Ce - Chirp:
Son diseñados para compensar el tiempo de retraso periférico, es decir, hacer las
respuestas más sincronizadas. A diferencia del tono click, en Ce – Chirp no se envían todos
los tonos al mismo tiempo. Sino que, se envían primero las frecuencias graves y luego las
agudas. Esto genera una sincronía neural porque la cóclea en su totalidad responde al
mismo tiempo, generando una mayor amplitud de respuesta (figura X).
Figura 15. Estimulación con ce chirp.
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Equipo para la evaluación:
Figura 16. Equipo.
Para la evaluación se utiliza un equipo llamado Eclipse. Este incluye un computador en el
cual aparecerá la respuesta graficada. Además, incluye los transductores los cuales envían
el sonido (figura 16).
Figura 17. Posicionamiento electrodos.
Entonces, se envía el sonido por el transductor y los distintos electrodos perciben la
respuesta del cerebro, la cual es enviada al equipo que lo amplifica y filtra.
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Ubicación de los electrodos:
Según Rodríguez (2013) el registro de los PEATC se realiza midiendo la diferencia de la
actividad eléctrica entre dos electrodos colocados en posiciones específicas. Es relevante
que la impedancia no sea mayor a 5 kOhm. Se utilizan tres electrodos: uno positivo, uno
negativo y uno tierra.
Existen varios métodos de colocación de los electrodos, sin embargo, el más
recomendable para registro ipsilateral es:
● Electrodo positivo → Se coloca en la frente alta, justo por debajo de la línea del
cabello.
● Electrodo negativo → se coloca en el lóbulo o mastoides del lado que se va a
estimular.
● Electrodo tierra → se coloca preferentemente en el lóbulo o en la mastoides,
también puede colocarse en la nuca o en la frente baja (nasión).
Figura 18. Posición electrodos adulto.
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figura 19. Posición electrodos en bebes.
Procedimiento de evaluación
1. Limpieza de la piel: Con pasta abrasiva, alcohol y algodón. Primero, aplicar la pasta
donde voy a colocar los electrodos, luego retiro los restos con alcohol.
2. Posicionamiento de los electrodos: Se coloca una pasta conductora sobre el
electrodo para que la conducción sea mejor.
3. Chequeo de impedancia: Se chequea la impedancia de la piel, debe estar entre 0,5
– 3 ohms y la diferencia de la impedancia en cada electrodo debe ser menor a 1
ohms.
4. Auriculares: La espuma que rodea el auricular no debe cubrir el centro, se debe
enroscar la espuma y colocarlo dentro del CAE.
5. Estado del paciente: En EEG va mostrando cómo está el paciente, si este se mueve
se verá un plano con curvas, si no se mueve estará plano.
Procesamiento de la señal
Necesaria para la visualización y tratamiento posterior de la señal bioeléctrica registrada.
Ya que, la señal provocada es muy pequeña y debe extraerse actividad eléctrica cerebral
específica y profunda sin que esta sea interferida por otra actividad corporal (señales de
movimientos musculares).
Incluye:
- Amplificación
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- Filtrado
- Promediación
- Tasa de estimulación
- Procesamiento y almacenamiento de la señal.
Amplificación y filtrado → Mediante amplificadores diferenciales que tiene el mismo
equipo. La señal es tratada a través de un filtro de paso de banda, compuesta por un
filtrado de paso alto y otro de paso bajo. Evita la contaminación de la señal biológica por
ruidos con frecuencias no deseadas como actividad muscular o interferencias eléctricas
(Rodríguez y Rodríguez, 2013).
- Filtro de alta frecuencia (pasa bajos): Permite pasar los sonidos de baja frecuencia
y corta los de alta frecuencia. Generalmente, se fijan en 1500 Hz para infantes.
- Filtro de baja frecuencia → permite pasar los sonidos de alta frecuencia y corta los
de baja. Generalmente se fija en 30 Hz.
Promediación de la señal → La actividad cerebral puede estar contaminada por el ruido de
fondo, los PEATC son señales muy pequeñas y el ruido de fondo suele ser unas 10 veces
mayor, por lo que se promedia la relación señal ruido. Se identifica porque el ruido de
fondo es aleatorio por ende inconstante v/s la señal de vía auditiva que es constante por
lo tanto cuando se van promediando las señales constantes se van eliminando las
inconstantes.
Rate o tasa de estimulación → Es el número de estímulos por unidad de tiempo, la
velocidad de presentación de los estímulos.
Procesamiento y almacenamiento de la señal → El software es el encargado del
almacenamiento y procesamiento de los registros, es un convertidor analógico-digital, es
decir, transforma la señal bioeléctrica.
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Figura 20. Especificaciones BERA.
Análisis de los resultados del PEATC:
Se realizan dos análisis: uno neurológico y otro audiológico
a) Análisis neurológico:
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Latencias absolutas: → Latencia que tiene cada una de las ondas (Figura X).
Cabe destacar, que las latencias absolutas de un registro van a aumentar si se disminuye
la intensidad. Asimismo, si el paciente tiene una edad menor un año y medio o si es adulto
mayor. Se consigna como adecuada o retrasada.
Latencias interondas → Tiempo (latencia) que transcurre para aparición de la onda I y la
onda III; entre la onda III y la onda V; y la onda I y V.
Tiempo de conducción central → Corresponde a la diferencia entre la onda I y la onda V.
En otras palabras, es el tiempo que demora en pasar desde el nervio al colículo inferior. Se
consigna como adecuada o aumentada.
Tiempo de conducción periférico → Indica el tiempo que se demora el estímulo en llegar
al primer relevo neurológico que corresponde a la onda I (nervio coclear). Se consigna
como adecuada o aumentada.
También se realiza una interpretación visual de los siguientes aspectos:
Morfología → Se observa la forma de las ondas y se recomienda empezar por la V. Se
consigna como adecuado o irregular.
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Reproducibilidad → Consiste en comparar los trazados, donde lo adecuado es
que sean similares. Sobre el 50% se considera adecuado. Por el contrario, si el porcentaje
es menor se considera inadecuado.
Figura 21. Reproductibilidad de la onda.
Análisis audiológico:
En este análisis se busca el umbral electrofisiológico, que se define como el nivel más bajo
en donde se obtiene registro de una respuesta positiva replicable. Existen dos formas de
realizarlo:
1. Convencional: Empezar en 80 dB y comenzar a bajar hasta que la onda
desaparezca.
2. Búsqueda de umbral según el nivel mínimo requerido: No se realiza el análisis
neurológico, no busca a máxima intensidad, sino que lo mínimo requerido.
Ambas formas sirven tanto para banda estrecha como para frecuencias específicas.
Para frecuencia específica se debe buscar como mínimo en 500 – 2.000 Hz. Si en ambos la
respuesta es normal, la evaluación se finaliza. En cambio, si existe una diferencia entre
ambas se recomienda realizar las otras frecuencias.
Cálculo del umbral electrofisiológico y psicoacústico:
Hay distintas conversiones para convertir de umbral electrofisiológico a psicoacústico
dependiendo del estímulo utilizado.
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Tabla 1. Corrección para umbral.
En la figura se observan estos tipos de conversiones, donde lo que se debe hacer es restar.
Por ejemplo, para la banda frecuencial de 500, se le debe restar 15 db para estimar el
umbral psicoacústico, a la onda de 1000 se le resta 10 dB, etc. Si mi umbral
electrofisiológico es de 30 dB en la frecuencia de 4000 Hz, le resto 10 dB, por lo tanto, mi
umbral psicoacústico sería 20 dB.
Bagatto: El protocolo de Ontario recomienda Bagatto, ya que, le resta más a las
frecuencias graves.
Tabla 2. NMR.
Procedimiento para el mínimo requerido (NMR):
● Comenzar a evaluar NMR en las frecuencias de 2 y 0,5 Khz.
● Si existe presencia de onda V confirmar evaluando 10 dB por sobre el NMR (el
protocolo de Ontario busca que el paciente escuche mejor que 25 dB).
● Evaluar 1 Khz sólo si la diferencia de las dos primeras frecuencias es > a 20 dB.
● Si no hay respuesta en NMR subir de a 20 o 30 dB nHL.
● Si la onda V aparece en 40 dB hago la conversión y significa que el paciente
escucha mejor a 25 dB.
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Técnica convencional:
Esta es la más utilizada donde se realiza el análisis neurológico y audiológico.
● Comenzar a evaluar a intensidad de 80-70 dB nHL.
● Descender de a 20 dB nHL.
● Buscar desaparición de onda V o detenerse al llegar a intensidad que indica
audición en parámetros normales.
Respuestas patológicas
Hipoacusia conductiva → Según Rodríguez y Rodríguez (2013), generalmente esta
hipoacusia no son objeto de estudios por medio de los PEATC. Existe una correlación entre
la intensidad del daño del oído medio y el desplazamiento sólo hacia las altas intensidades
de estimulación si el oído interno funciona adecuadamente, pueden aparecer entonces,
las cinco ondas con latencia y amplitudes de sus intervalos dentro de la normalidad.
Sin embargo, también es posible observar un aumento en el tiempo de conducción
periférico, aumento en todas las latencias absolutas, todas se retrasan pero con una
distancia entre ellas normal (tiempo de conducción central). Finalmente, es posible
observar un umbral electrofisiológico elevado (FIGURA 22)
Figura 22. Hipoacusia conductiva.
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Hipoacusia sensorioneural → Según Rodríguez y Rodríguez (2013), presenta
alteraciones principalmente en las latencias, especialmente cuando están afectadas las
frecuencias agudas. A mayor pérdida auditiva; mayor latencia y aumenta el cociente de la
onda V/I. Entonces, en este tipo de hipoacusias se observa un tiempo de conducción
periférico (TCP) normal, latencias absolutas normales, TCC normal, pero un umbral
electrofisiológico aumentado. También, puede observarse reclutamiento como un notorio
aumento de amplitud al aumentar intensidad del estímulo.
Figura 23. Hipoacusia sensorial.
Hipoacusia retrococlear → Generalmente existe una patología asociada, las ondas se
encuentran deformadas y poco definidas con alteración en las latencias y amplitud. Puede
haber presencia de solo la onda I o ausencia de todas. TCC aumentada.
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Figura 24. Hipoacusia retrocolear.
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