ESQUEMA PARA PRESENTAR Y DISCUTIR CASOS
HISTORIA CLÍNICA
Nombre: -----
Edad: 22 años
Sexo: Femenino
E. Civil: Soltera
Religión: Católica
Ocupación: Estudiante
Instrucción: Superior incompleta
Motivo de Ingreso:
Llanto Fácil
Historia de la enfermedad actual:
Paciente refiere que desde hace 3 años tras separación con su enamorado(celotipia y
discusiones constantes) empieza a tener labilidad emocional y llanto fácil además su
padre abandona el hogar lo cuál exacerba los síntomas razón por la cuál acudió a
psicólogo y empezó tratamiento con antidepresivos que no recuerda pero abandonó el
mismo a los pocos días, además indica que con ayuda espiritual siente mejoría
permaneciendo estable por poco tiempo hasta que empezó a tener llamadas y mails con
contenido sexual y amenazante por lo que la paciente empieza a tener ansiedad, llanto
fácil, depresión y sueños en los cuales su novio la viola por lo que su sueño noes
reparador, además se sintió acosada sexualmente por lo que empezó a tener miedo,
descubriendo posteriormente que era su ex novio quién envió los mails y realizo las
llamadas. Desde hace un año inicia relación con nueva pareja quien aparentemente le
ayuda a superar la crisis, desde hace 3 meses se van a vivir juntos, pero ante la sospecha
que la engaña la paciente presenta ansiedad, depresión y obsesión por buscarlo, tiene
dificultad para concentrarse y mantener atención en clases por lo cual deja de asistir a la
universidad y sus padres deciden llevarla a facultativo quien prescribe Loracepam con
lo cual el cuadro remite parcialmente pero hace 1semana la paciente abandona el
tratamiento e intenta autoinflingirse a nivel de muñecas realizándose heridas
superficiales por lo que es llevada a emergencia del IEESS en donde es enviada a esta
casa de salud para su valoración, luego de la cuál se decide su ingreso.
Antecedentes médico psiquiátricos:
Crisis migrañosas desde los 10 años hasta los 19 años.
Alergia a polvo y lana.
Intolerancia a la lactosa.
Antecedentes familiares:
Madre con depresión
Hermano con autismo
Psicobiografía:
Embarazo: No recuerda datos.
Núcleo Familiar: Es la primera de tres hermanos, su segundo hermano tiene 16
años con el que existe una buena relación afectiva y de comunicación, la
paciente refiere que desde hace 6 meses su hermano tiene dificultades
académicas por conducta y sospecha que fuma marihuana. Su tercer hermano de
13 años tiene autismo y la paciente dice que es el sobreprotegido de sus padres.
Tiene una buena relación afectiva con su madre, pero con existe poca
comunicación. Con su padre mantiene una mala relación ya que siente que le
castiga de todo. Hace 1 año sus padres se divorcian tras agresiones físicas y
verbales.
1° Infancia: Aparentemente sin complicaciones.
Niñez: Tiene bajo rendimiento en la escuela además problemas de conducta.
Adolescencia: Mejora sus calificaciones y comienza con ideas de autolisis.
Adultez: Asistía a la universidad hasta 3er año, pero se retira debido a sus
síntomas.
Vida Sexual: Menarquia a los 12 años con ciclos regulares. IVSA a los 15 años.
Desde los 7 años mantuvo acoso sexual por dos primos, un profesor y su
psicólogo a los 20 años, indica que el acoso no fue solo verbal sino físico.
Condición socioeconómica:
Paciente vive con sus padres y hermanos en casa propia que cuenta con todos los
servicios básicos.
EXAMEN FÍSICO GENERAL
Paciente orientada en tiempo , espacio y persona. Con facie apática y marcha no
característica de procesos patológicos. Mucosas húmedas. Piel caliente con poca
cantidad de panículo adiposo. Cabello fino , seco y desprendible a la tracción. Uñas de
morfología, flexibilidad , grosor normales.
Talla:1.56 m Peso: 55 kg IMC: 22.6 kg/m2
Signos vitales
FC: 80 lpm
FR: 18 rpm
TA: 110/70 mmHg
Tº: 36.5 ºC
EXAMÉN FISICO REGIONAL
Cabeza y cuello
Cráneo: Sin patologia aparente
Cara
Ojos: isocóricos, normorreactivos y reflejos conservados
Nariz: fosas nasales permeables
Oído: Conducto auditivo externo permeable
Cuello: Sin alteración
Tórax: Sin alteraciones
Abdomen: Sin alteraciones
Extremidades: Laceraciones en tercio distal de ambos antebrazos
EXAMEN MENTAL
Aspecto: Paciente acude con su madre con vestimenta de acuerdo a edad y sexo.
Aseada y aliñada.
Apática, hipoactiva con autoestima bajo. Colabora con la entrevista.
Conciencia: Paciente vigil.
Orientación: Orientación en tiemp, espacio y persona.
Memoria: Sin alteración.
Atención: Disprosexia.
Sensopercepción: Hiperestesia.
Lenguaje: De tono bajo, congruente y coherente.
Pensamiento: De curso normal con ideas de minusvalía.
Afecto: Labilidad emocional, depresión y ansiedad.
Inteligencia: Sin alteración.
Juicio: Autocrítico y heterocrítico sin alteración. No está consciente de su enfermedad y
necesidad de tratamiento.
LISTA DE SÍNTOMAS Y SIGNOS POSITIVOS
Labilidad emocional
Llanto fácil
Depresión
Hipoprosexia
Intento de autolisis
Ideas de minusvalía
Disprosexia
Hiperestesia
Lenguaje: de tono bajo
Apática
Hipoactiva
Autoestima baja
PLANTEAMIENTO SINDRÓMICO
Síndrome depresivo
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Trastorno depresivo mayor: presencia de 5 o más síntomas durante 2 semanas, uno de
ellos debe ser estado de ánimo depresivo.
2. Trastorno de adaptativo: la aparición de síntomas emocionales o comportamentales
en respuesta a un estresante identificable tiene lugar dentro de 3 meses siguientes.
3. Trastorno esquizoafectivo: un periodo continuo de enfermedad durante el que se
presenta en algún momento un episodio depresivo mayor, maníaco o mixto,
simultáneamente con síntomas que cumple con el criterio A de esquizofrenia.
INVESTIGACIONES REALIZADAS Y SUS RESULTADOS
Biometría hemática y EEG dentro de los parámetros normales
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR RECIDIVANTE
TRATAMIENTO
Medias generales
EVOLUCIÓN
. Día 1: La paciente se encuentra triste, los medicamentos administrados la mantienen
sedada
Día 2: La paciente refiere sentirse mejor tras haber dormido toda la noche, las heridas
en las muñecas no presentan inflamación
Dia 3: la paciente está de mejor estado de ánimo, recibe la visita de amigas, que le
sirven como apoyo emocional
Dia 4. La paciente es más optimista, evoluciona favorablemente
Dia 5. La paciente es dada de alta, con consulta externa a psiquiatría en 2 días
PRONÓSTICO
(Debe recogerse aquí de acuerdo con su opinión cuál es el pronóstico del paciente en
cuestión y el por qué de ese pronóstico (bueno, reservado etc.). En el caso que nos
ocupa, el pronóstico podría expresarse de este modo: El pronóstico es BUENO debido a
que el enfermo solo tiene 30 años, no tiene comorbilidades y su evolución con el
antibiótico ha sido satisfactoria, por que es de esperar que pueda ser dado de alta
definitiva como curado. )
