Captación: Fecha: Centro salud:
E.G. Nº historia:
Nº S.S.
Nombre:
Tocólogo:
Dirección:
Médico:
Tfno:
DNI:
Edad:
Profesión:
F. Nto:
Antecedentes Familiares: Antecedentes Personales:
Gemelos: Médicos:
Malformaciones/S. Down: Quirúrgicos:
Padres: Alergias:
Hermanos: Inmunizaciones: Rubéola: Hepatitis B:
Marido/Pareja: Tétanos:
Edad: Hábitos nocivos: Tabaco: Alcohol:
Drogas:
Tratamientos actuales:
Antecedentes Ginecológicos:
Menarquia: Ciclos: Dismenorrea:
Anticoncepción previa: Método: Duración: Tolerancia:
Ultima Citología:
Esterilidad Previa: Mastopatia previa:
Gestaciones previas: G: A: P: T:
Fecha Parto/
Embarazo Recién nacido
Finalizació Aborto Puerperio
n Duración Observaciones Tipo Sexo Peso Lactancia Patología R.N.
Gestación Actual 1º Visita: F.U.R.
Peso: F.P.P.
Talla: E.G.
T.A: Grupo y Rh
Estado general: Rubéola
Toxoplasmosis
Síntomas: VDRL
Riesgo psicosocial: Hepatitis B
Psiquismo/Deseo gestación:
Hepatitis C
Valoración Gestación de Riesgo:
V.I.H.
Derivación a Tocología:
Citología
Motivo:
Educación Sanitaria: Alimentación: Higiene:
Hábitos tóxicos: Ejercicio: Sint. Cta. Urgente:
Fecha:
E.G
Peso:
T.A.:
Mov. Fet.
L.C.F
Alt. Uter:
Present:
Edemas
Estado
Gral.
Hb.
Hcto.
Plaquetas
Glucosa
Hierro
E y Sto.
Urocul
Tira orina
Educ. S
Aliment.
Hab. Tox.
Higiene
Ejercicio
Cta. Urg.
Alfa feto proteína: Amniocentesis:
Ex. Vaginal:
Tratamiento: Ex. Anal:
Eco 1º trimestre: E.G: Eco 2º trimestre: E.G: Eco 3º trimestre: E.G:
Test O’Sullivan/Curva de Glucemia Coombs/ Anti/D Otros estudios y derivaciones
Ofertada visita post/parto: No / Si.
Derivación a Preparación al Parto: No
Si. E.G.: Fecha:
Rechaza.
Observaciones/ Curso del embarazo:
ATENCIÓN AL PUERPERIO
Fecha consulta:
Fecha del parto: E.G:
Tipo: Eutocico Distócico Fórceps
Ventosa Motivo:
Cesárea
Kristeller Expulsivo prolongado
Bolsa Amin: Integra Analgesia: Local
Rota L.A: General
Epidural
Educ. Maternal: N º Clases:
TTO al Alta:
Exploración Puerperal:
Involución Uterina: T.A.
Genitales externos: Fiebre
Herida obstétrica: Estado puntos:
Loquios: Cantidad:
Mamas: Lact. Mater:
Grietas: Signos infecc /inflam:
Extremidades inferiores / Edemas:
Psiquismo:
R.N:
Sexo: Reanimación/ Tipo: Llanto:
Peso: Ex. Meconio:
Talla: Ictericia:
Apgar: 1’ 5’ Pruebas Metabólicas: Reflejos:
Piel:
Derivación Pediatra: Cordón Umb: Fontanelas:
E.P.S:
Higiene Puérpera:
Higiene R.N.:
Ejercicios Puérpera:
Alimentación R.N.:
Lactancia Materna:
Planif Familiar:
Derivación pediatra/M. De familia:
Observaciones:
