1.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 Identificación del problema
En la ciudad de Riberalta en los últimos años el tema de calidad ha adquirido
importancia en las instituciones de salud, analizando uno de los principios de la
política sectorial es la calidad de la atención a la salud como un derecho ciudadano
en el que el eje central de la atención es la satisfacción de los usuarios.
La enfermería se ocupa de proteger, proporcionar y restablecer la salud, prevenir la
enfermedad y aliviar el sufrimiento de los pacientes.
El cuidado es el efecto de las acciones, habilidades, destrezas, interés, comunicación
encaminadas a aliviar el sufrimiento, dar mejoría al enfermo, curar la enfermedad y
conservar la salud. Una enfermera debe buscar la calidad del cuidado que se brinda
a la persona en forma integral a través de la interacción enfermera - persona y no al
cuidado de la enfermedad.
Los cuidados de la enfermera se ofrecen en forma permanente y/o continua
permitiendo observar mejor la evolución del paciente y determinar a partir de ellos
prioridades en la atención que se les brinda para promover y mantener la salud;
dicha observación debe ser científica, comunicada y registrada oportunamente.
La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital de Segundo Nivel de la Ciudad
de Riberalta, es cuya actividad en salud está encaminada a restaurar y rehabilitar la
integridad del pacientes, así mismo recibe referencias de otros niveles, es de alta
complejidad diagnóstica y de tratamiento.
La UCI es un área donde se encuentran pacientes críticamente enfermos
caracterizados por presentar problemas de salud reales o potenciales que ponen en
peligro su vida, requiere de un equipo calificado por médicos, enfermeras y técnicos
quienes proporcionan un cuidado multidisciplinario integral. Las enfermeras que
laboran en esta unidad son especialistas y se encargan de la monitorización,
vigilancia, administración terapéutica, soporte vital avanzado entre otros.
Los registros de enfermería en la UCI de dicha clínica se hacen a través de unas
hojas grandes (hojas sabanas), en la primera cara se registran los datos personales
del paciente, fecha de ingreso, número de historia clínica, peso, talla, monitorización
de signos vitales y soporte ventilatorio por cada hora, balance hídrico, identificación
de procedimientos invasivos que tiene el paciente, terapéutica y al revés de la hoja
un check list con los patrones de respuesta humana y espacios en blanco para la
elaboración de diagnósticos de enfermería, intervenciones, objetivos y evaluación
planteados por la enfermera a cargo.
Los Registros de enfermería, son el sistema de comunicación hospitalaria con
evidencia, ya que ahí queda plasmado todo el cuidado que se brinda a la persona.
Durante el desarrollo de las actividades diarias como enfermeras asistenciales en las
instalaciones del servicio de ésta unidad se observa la deficiencia en la redacción de
los registros de enfermería de manera continua, turno tras turno, obviando las
características propias y esto se evidencia en la atención brindada al paciente, lo
cual no favorece al bienestar y/o recuperación de éste.
La aplicación del método científico en la práctica asistencial de enfermería es el
método conocido como Proceso de Atención Enfermería (P.A.E), el cual permite a
las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática.
Es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería,
compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y
evaluación; el sistema de documentación orientada al problema paralelo al proceso
de enfermería P.A.E. incluye la recolección de datos subjetivos y objetivos,
elaboración de diagnósticos de enfermería, el desarrollo del plan de cuidados y la
evaluación de la consecución de los objetivos.
La enfermera en el ámbito hospitalario, se encamina al cuidado directo de los
pacientes a cargo y conjuntamente a la realización del registro de enfermería que
evidencia la aplicación del proceso, garantizando la continuidad del cuidado, sin
embargo se encontró deficiencias como la falta de precisión en la redacción de las
necesidades del paciente, que pocas veces son halladas por la evaluación
incompleta que se realiza. Frecuentemente la Valoración cefalocaudal queda
incompleta, evaluando más la patología que al paciente, obviando así el que hacer
de enfermería (el cuidado).
De igual manera, la continuidad del cuidado no llega al objetivo por la falta de
registro, es decir, en un primer registro de enfermería se nota la secuencia según el
SOAPIE, identificando en éste datos subjetivos y objetivos, ciertos diagnósticos de
enfermería, planear intervenciones y objetivos para finalmente evaluarlos, pero en
un segundo registro de enfermería del mismo paciente se omiten algunos
diagnósticos, realiza otras acciones, si cumplen con algún objetivo no lo escriben,
perdiendo así la continuidad de nuestro actuar, siendo una vez más el paciente el
perjudicado. Se aprecia que los registros de enfermería, siendo parte importante de
la Historia Clínica, no son tomadas en cuenta por su falta de relevancia, omisión de
procedimientos realizados, que muchas veces se hacen pero no son plasmados en
los registros y como bien se dice: “Lo que no está escrito, no está hecho”(2) ,Así
mismo esto puede traer repetición de procedimientos innecesarios, causando daños
en el paciente que muchas veces pueden ser irreversibles, contribuyendo de esta
manera a la evolución desfavorable del paciente.
Por otro lado una buena redacción de los registros de enfermería será el soporte
ante cualquier procesos legal.
Conjuntamente debe reconocer que los registros son canales de comunicación entre
los diferentes profesionales y facilitan la toma de decisiones en forma oportuna para
contribuir a la atención continua.
Por último se observa la falta de identificación del personal al final del registro de
enfermería, encontramos registros sin sellos, con una simple firma, sin número de
colegiatura ni nombre.
Como se puede percibir por lo descrito, la consecuencia más relevante de no tener
un orden lógico y secuencial para el cuidado, es el perjuicio continuo que se causa al
paciente, quienes depositan en nuestras manos con toda su confianza.
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuál es la calidad de los registros de enfermería de la UCI del Hospital de Segundo
Nivel de la ciudad de Riberalta, en la gestión 2021?
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo General
Determinar la calidad de los registros de enfermería en la Unidad de Cuidados
Intensivos del Hospital de Segundo Nivel de la ciudad de Riberalta, en la gestión
2021
2.2 Objetivos Específicos
Realizar un diagnóstico basado en la fuente y naturaleza de los registros de
enfermería referente a las causas y consecuencias de su adecuado llenado en
la Unidad de cuidados intensivos.
Identificar la calidad de los registros de enfermería según su estructura
Identificar la calidad de los registros de enfermería según su contenido
Evaluar el comportamiento de las dimensiones que integran la calidad de los
registros clínicos de enfermería en relación con turno y el día.
3. LISTA DE TEXTOS RELACIONADOS AL OBJETO DE ESTUDIO ESTILO
VANCOUVER
Nº ESTILO VANCOUVER
REFERENCIA INTERNACIONALES
1 Quevedo Ríos GD. Evaluación de la calidad de los registros de enfermería
en el área de Trauma shock del servicio de emergencia. Hospital Regional
Lambayeque 2015 [Licenciatura]. Universidad Católica Santo Toribio de
Mogrovejo; 2017.
2 Cajaleón Chávez LM. Calidad de registro de enfermería en el servicio
hospitalización de Medicina II del Hospital Alberto Sabogal Callao, 2017
[Licenciatura]. Universidad Cesar Vallejo - Escuela de Posgrado; 2017.
3 Cedeño Tapia SJ, Guananga Iza DC. Calidad de los registros de
enfermería en la historia clínica en el Hospital Abel Gilbert Pontón 2013
[Licenciatura]. Universidad de Guayaquil - Facultad de Ciencias Médicas;
2013.
4 Giraudo P. Evaluación de calidad de los registros de enfermería en el
sector de Terapia Intensiva en el Hospital San Vicente de Paul de Villa del
Rosario [Maestría en Gerencia y Administración]. Universidad Nacional de
Córdoba - Facultad de Ciencias Médicas; 2015.
5 Alberto Veramedi VS. Calidad de los registros de enfermería del paciente
de prioridad i del servicio de emergencia en el Hospital Víctor Ramos
Guardia durante el Primer Semestre del año 2015 [Especialidad
Emergencia y Desastres]. Universidad Autónoma de Ica - Facultad de
Ciencias de la Salud; 2015.
REFERENCIAS NACIONALES
6 Limachi Tambo J. Hoja de Registro de la Unidad de Terapia Intensiva por
enfermería de la caja bancaria estatal de salud, ciudad de la paz gestión
2018. [Especialidad en Medicina Crítica y Terapia Intensiva]. Universidad
Mayor de San Andrés - Facultad de Medicina, Enfermería, Nutrición y
Tecnología Médica; 2018.
7 Meneces Quisberth PV. Calidad del registro de enfermería S.O.A.P.I.E. en
la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales Hospital Seguro Social
Universitario La Paz gestión 2012” [Especialidad en Medicina Critica y
Terapia Intensiva]. Universidad Mayor de San Andrés - Facultad de
Medicina, Enfermería, Nutrición y Tecnología Médica; 2013.
8 Quispe Mamani C. Calidad en Registros de enfermería Hospital del Seguro
Social Universitario, La Paz Área de Pediatría Enero a Junio, gestión 2009
[Especialidad en Enfermería Pediátrica]. Universidad Mayor de San Andrés
- Facultad de Medicina, Unidad de Postgrado; 2011.
9 Ramos Ramírez ML. Factores determinantes de la calidad de Registro de
la hoja de enfermería-Unidad de paciente Critico, Hospital del Niño Dr.
Ovidio Aliaga Uría, Gestión 2015 [Maestría en Medicina Critica y Terapia
Intensiva en Enfermería]. Universidad Mayor de San Andrés - Facultad de
Medicina, Unidad de Postgrado; 2016.
10 Hidalgo Zamorano EG. Calidad de registros, hoja de enfermería, Unidad
cuidados Post anestésicos, Caja Bancaria Estatal de Salud 1er. Semestre
2010 [Maestría en Enfermería Medico Quirúrgica]. Universidad Mayor de
San Andrés - Facultad de Medicina, Enfermería, Nutrición y Tecnología
Médica; 2013.
11 Escobar Zabala N. Calidad de registro de la hoja de enfermería en la
Unidad de Cuidados Post Anestésico del Instituto Nacional de
Oftalmología, Gestión 2017-2018 [Maestría en Medicina Critica y Terapia
Intensiva]. Universidad Mayor de San Andrés - Facultad de Medicina,
Enfermería, Nutrición y Tecnología Medica; 2019.
