UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ESQUEMA DE PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

(PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO)

I. FASE DE VALORACIÓN
1. Elección del Caso
1.1. Datos de Filiación:
Edad: 51
Sexo: Femenino
Etapa de la Vida: adulto maduro
Lugar de Nacimiento: Cajamarca
Fecha de Nacimiento: 10/03/1968
Grado De instrucción: secundaria completa
Ocupación: ama de casa
Estado Civil: conviviente
Número de hijos: 5
Religión: catolica
Domicilio: [Link] cabana 835- Bellavista- Callao
1.2. Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)
Acude a emergencia por presentar dolor abdominal de tipo opresivo
generalizado, además no toleraba alimentos, vómitos alimenticios
dándole diagnóstico de Hígado graso. Posteriormente seguía con dolor
abdominal generalizado de tipo opresivo de moderada intensidad
constante, continuaron los vomitos alimenticios, además refiere que no
realiza deposiciones, ni eliminan gases.
El día lunes se dirige al Hosptital de Ventanilla donde recibe medicación
que no refiere tipo ni dosis, dándole de lata y el martes va a su centro
de salud donde se da una referencia y acude al HNDAC para sacar cita por
consultorio externo previo a eso el dolor se intensifica y se dirige a
emergencia.
1.3. Antecedentes Patológicos:
Personales: Niega
Familiares: Niega

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1.4. Diagnóstico Médico: Síndrome doloroso abdominal+ estreñimiento+
vómitos+ perdida de peso. D/C NM colón.
1.5. Tratamiento Médico y farmacológico:
Dextrosa 5% x 1000 ml 1 frasco
Na Cl 10% 2 ampolla
I, II EV
KCL 10% 1 frasco
Na Cl 9% x 1000ml 1 frasco EV
Metronidazol 500mg c/8 h EV
Amikacina 500mg c/ 24 h EV
Omeprazol 40mg c/24h EV
Tramadol 100mg c/8h SC
Ketoprofeno 100mg c/8h EV
Dimenhidrato 50mg
Ácido tranexamico 1g c/ 8h EV
Buprenorfina35mg c/72h
1.6. Situación problemática
En el servicio de Oncología del HNDAC en la cama 2051 se encuentra
paciente femenino adulto maduro de 51 años de edad en posición semi
fowler post operada de Laparotomía exploratoria: a) sigmoidectomia en
Blockc: con techo de vejiga/ ileon distal colon ascendente. b)
reconstrucción: anastomosis colon-rectal, anastomosis íleo transversal
c) drenaje penrose.
A la interacción refiere “Me duele la operación y muestras facies de dolor
con un EVA de 8/10. Tengo mucho miedo habrá salido bien la operación y
eso a generado que me despierte asustada y no pueda conciliar el sueño
fácilmente. No sé cómo será mi vida de ahora en adelante porque yo me
encargaba de los quehaceres de la casa. Seguiré tomando mis pastillas y
con la misma alimentación de antes.
En el examen físico paciente es independiente para las ABVD y con
actividad completa para poder cumplir todas sus labores al igual que
antes de la enfermedad. Paciente se muestra muy ansiosa al realizar
muchas preguntas referentes a la cirugía, es inestable emocionalmente ya
que a la toma de análisis por parte del personal de salud se observa
irritable. En la inspección presenta mucosa seca, piel turgente y caliente
al tacto. Realiza ejercicios respiratorios con espirómetro de incentivo. A
nivel de los cuadrantes mesogatrio e hipograstrio presenta herida
opretaoria de unos 15cm cubiertos con apósitos húmedos sanguinolento

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 y en el flanco izquierdo presenta drenaje penrose con contenido
serohematico. En miembro superior izquierdo presenta 2 vías periféricas
para la administración de medicamentos, en la otra hidratación
parenteral. porta sonda vesical con bolsa colectora con contenido de 50
ml de contenido hematuria. Presenta las siguientes funciones vitales.
P/A: 100/60 mmHg T°:37 FC: 78x’ FR: 20x’
1.7. Examen físico general
2. Piel: Piel seca,tibia al tacto, llenado capilar <2seg y coloración
pálida
3. Examen de la cabeza: normocefalo, no cicatrices, con buena
implantación capilar y cuero cabelludo limpio.
4. Ojos: simétricos, púpilas isocóricas, con presencia de secreciones.
5. Nariz: Vías aéreas permeables
6. Boca y faringe: Labios de coloración palida, mucosa oral seca.
7. Oídos: Simetría de ambos lados, sin acumulo de secreciones.
8. Cuello: cilíndrico, simétrico, no adenopatías, ni tumoraciones.
9. Examen del tórax: Caja torácica simétrica
10. Pulmones: No presenta ruidos anormales FR: 18 x'
11. Corazón: RC rítmicos, no soplos, pulsos periféricos presentes P.A=
100/60 mm Hg, FC= 78 x'
12. Examen del abdomen: presenta herida operatoria de
aproximadamente de 15 cm cubiertos con apósitos húmedos
sanguinolentos, dren Pen rose con contenido serohematico de 5 cc.
13. Examen de los genitales: portador de sonda Foleyv mas bolsa
colectora de orina, con contenido de 50 ml de orina hematuria.

Examen físico segmentario

- PIEL Y FANERAS: Piel integra, sin presencia de lesiones. Uñas con
micosis, con fragilidad, con limpieza adecuada.

- CABEZA: Normocéfalo, simétrico, en proporción con el resto del

cuerpo. Cabello con buena implantación, con buena higiene. Cara
simétrica, labios y mucosa oral seca, piezas dentarias completas.

- CUELLO: Cilíndrico móvil, sin presencia de adenopatías, ni

tumoraciones.

- TORAX: simétrico, amplexion conservada

- AP. RESPIRATORIO: FR: 20 respiraciones por minuto, ventilando

espontáneamente, no presenta de ruidos anormales.

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- AP. CARDIOVASCULAR: FC: 78 latidos por minuto. con HTA de
100/60 mmHg ritmos cardiacos rítmicos, no soplos.

- ABDOMEN: Presenta una herida operatoria de aproximadamente de

15 cm y dren penrose con secreción serohematico de 5cc .Blando
depresible, ruidos hidroaéreos gastrointestinales disminuidos.

- NEUROLOGICO: Estado en Glasgow 15/15

- FASCIES: Integras

- BIPEDESTACION Y MARCHA: Equilibrio y marcha conservados

- TONO MUSCULAR: conservados

- MOVIMIENTOS INVOLUTARIOS: no presentes

- MIEMBROS SUPERIORES:

BRAZOS: En miembro superior izquierdo presenta 2 vías periféricos

para administración de medicación e hidratación.

MIEMBROS INFERIORES:

PIERNAS/ PIES: No presenta edemas. En las uñas presenta micosis

GENITALES: presenta sonda Foley con contenido de 50 ml de orina

hematuria.

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 13.1. Formato de Organización de Datos

Patrón 1: Percepción de la Salud-Manejo de la salud

Paciente no cumple con su tratamiento alno consumir las pastillas diarias sino
cuando se acuerda. Aparentemente presenta buen estado de higiene,
desconoce tener alguna alergia a medicamento.

Patrón 2: Nutricional – Metabólico

Sabe de su enfermedad actual pero no sabe que alimentos debe consumir.
Presenta un IMC DE 31.8 (talla: 170cm- peso: 92kg) que indica obesidad.
Presenta mucosa oral seca y piel pálida. Tiene una alimentación
desequilibrada y no consume muchas verduras y líquidos.

Patrón 3: Eliminación

Porta un dren pen rose para la eliminación del líquido en la cavidad abdominal
debido a la cirugía para evitar infección. Presenta sistema de ayuda de sonda
vesical temporalmente para balance hídrico con bolsa colectora de orina con
contenido de 50ml con hematuria. Ruidos respiratorios normales

Patrón 4: Actividad y ejercicio

Tiene capacidad de autocuidado a disminuido su fuerza muscular por la cirugía

de manera temporal

Patrón 5: Sueño – Descanso

No puede conciliar el sueño, se despierta asustada pensando en su diagnostico

medico.

Patrón 6:Cognitivo – Perceptivo

Escala de Glasgow 15/15 orientado en tiempo, espacio y persona

Patrón 7: Autopercepción – Autoconcepto

Regular el concepto de si mismo: cuidados de su persona, en vestimenta,

higiene, alimentación y aceptación de la familia.

Patrón 8: Rol: Relaciones

conservada

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Patrón 9: Sexualidad – Reproducción

No presenta problemas de identidad sexual.

Se presenta ansiosa irritable
Patrón 10: Tolerancia al estrés

Patrón 11: Valores - Creencias

Religión católica
Presenta dificultad para la toma de decisiones necesita ayuda de un familiar

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 II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

Evidenciado
Grupo De Datos
Por
Significativos Por Base Teórica Análisis E Interpretación De Datos Problema Factor Relacionado
(Características
Dominios
El dolor es una consecuencia Definitorias)
   
inmediata de la activación de los    
sistemas nociceptivos por una
Dato Subjetivo: noxa. Tiene función de
“Me duele la protección bilógica (alarma a nivel Los nociceptores son un
operación.” del tejido lesionado) conjunto especial de
EVA 8/10 Esto estimula a los nociceptores receptores esenciales capaces
se da la traducción transmisión y de diferenciar entre estímulos
DOMINIO: 12 la percepción al ser recibido el inocuos y nocivos. Son
Confort estímulo por el hipotálamo y la terminaciones periféricas de
corteza cerebral. las fibras aferentes sensoriales
CLASE: 1 primarias. Reciben y
Confort Físico transforman los estímulos R/C agente lesivo Expresión verbal
DOLOR AGUDO
locales en potenciales de físico- proceso EVA 8/10  
Cod. 00132
acción que son transmitidos al quirúrgico
SNC dándose así el umbral del
dolor.

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 PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

Evidenciado
Grupo De Datos
Por
Significativos Por Base Teórica Análisis E Interpretación De Datos Problema Factor Relacionado
(Características
DatoDominios
subjetivo:
Definitorias)
“tengo mucho
 
temor”, “me      
despierto La ansiedad es sinónimo de
asustada, no Es un estado emocional congoja, preocupación,
puedo conciliar el desagradable en las que hay desasosiego ante
sueño” sensación subjetiva de un peligro, acontecimientos futuros o
malestar, tensión o situaciones de incertidumbre.
DOMINIO: 9 aprensión, acompañado de una Por ello representa un papel
Afrontamiento/ descarga neurovegetativa y cuya importante en la clínica ya que
Tolerancia al causa no está puede influir en el
estrés. claramente reconocida para la Resultado final de
persona. En el miedo existe similar prácticamente todas las  ANSIEDAD
CLASE: 2 respuesta fisiológica Amenaza de estatus temor 
enfermedades. Por ello es Cod. 00146
Respuestas de que la ansiedad, pero se diferencia habitual
importante que todos los
afrontamiento en que hay una causa, un peligro profesionales de la salud se
real, conciente, externo, que esta familiaricen con el diagnóstico
presente o que amenaza con y tratamiento de la ansiedad.
materializarse.

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 PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

Evidenciado
Grupo De Datos
Por
Significativos Por Base Teórica Análisis E Interpretación De Datos Problema Factor Relacionado
(Características
Dominios
Definitorias)
       
El medio interno es básicamente
una solución de agua y Ambos compartimientos
Dato Objetivo:
electrólitos, en continuo presentan una presión osmótica
mucosa oral
movimiento, a través de los equivalente, asegurada por el
seca y piel
diversos compartimientos líquidos movimiento libre de agua que
pálida
del organismo, que se mantiene se produce a través de la
Dren pen rose
en equilibrio dinámico con el mayoría de las membranas
con contenido
exterior. el agua corporal celulares. Los solutos que
serohematico
representa aproximadamente el quedan restringidos a un
de 50 ml
60% del peso corporal en un determinado compartimiento
adulto sano y se distribuye entre de LEC o LIC determinan su
DOMINIO: 2 piel y mucosas
los dos principales osmolaridad efectiva. En el  DEFICIT DE
Nutrición secas, Dren pen
compartimientos líquidos del caso del LEC y el plasma, dada VOLUMEN DE
perdida activa de rose con contenido
organismo. Alrededor de dos su abundancia relativa frente a LIQUIDOS
CLASE: 5 volumen de líquidos serohematico de
tercios del agua total se localizan otros iones, Na+ (y sus aniones Cod. 00027
Hidratación 50 ml
en el líquido intracelular (LIC) y el acompañantes Cl− y HCO3−) son
tercio restante está contenido en los principales determinantes
el compartimiento del líquido de la osmolaridad de este
extracelular (LEC). compartimiento. Asimismo K+ y
Aproximadamente, tres cuartas sus aniones acompañantes,
partes del LEC está compuesto cuya distribución queda
por el líquido extravascular o preferentemente al LIC,
intersticial (LIS) y el líquido determinan la osmolaridad
intravascular (LIV) o plasma, que efectiva del LIC.
se encuentra separado del líquido
intersticial por la pared capilar.

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 PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

Evidenciado
Grupo De Datos
Por
Significativos Por Base Teórica Análisis E Interpretación De Datos Problema Factor Relacionado
(Características
Dominios
Definitorias)
   
Herida Es un corte o una incisión La respuesta inmediata en el área  
operatoria en la piel que afectada es una vasocons-tricción
normalmente está hecha transitoria ( 5 a 10 minutos),
Dren pen rose con un bisturí durante la producida en parte por la liberación
con contenido cirugía. El tejido Debe ser de tromboxano, seguida de una
serohematico manipulado con suavidad, vasodilatación activa y un aumento
de 50 ml evitando: desecación, de la permeabilidad vascular,
trauma por separación localizada en el lado venoso de la
DOMINIO: 11 excesiva, ligaduras microcirculación. Coincidiendo con
Seguridad/ enérgicas y en masa que la vasodilatación se producen los DETERIORO DE LA
protección involucra extensas áreas fenómenos de marginación, INTEGRIDAD
procedimiento
de tejido y que puede   adherencia y diapedesis de los TISULAR lesión tisular 
CLASE: 2 granulocitos neutrófilos, que son las quirúrgico
llevar a la necrosis o Cod.00044
Lesión física muerte tisular, o espacios primeras células que aparecen en el  
muertos en el cierre de la foco traumático. Los leucocitos,
herida que permiten la atraídos químicamente
acumulación de suero o (quimiotaxis), comienzan la acción
sangre que favorecen el fagocitaria de los gérmenes
crecimiento de contaminantes y de los cuerpos
microorganismos extraños. Formación de colágeno y
aumento de resistencia a la
separación de los bordes de la
herida a partir del quinto día del
proceso de curación. 

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 III. FASE DE PLANEACIÓN
a. Priorización de los diagnósticos enfermeros (Mencionar los diagnósticos de enfermería identificados en la fase diagnóstica en forma
PRIORIZADA)

1. DOLOR AGUDO R/C agente lesivo físico- proceso quirúrgico E/P Expresión verbal EVA 8/10
2. DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDOS R/C perdida activa de volumen de líquidos E/P piel y mucosas secas
3. ANSIEDAD R/C Amenaza de estatus habitual E/P temor
4. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR R/C procedimiento quirúrgico E/P lesión tisular

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 Objetivos
Diagnósticos De General Y Intervenciones De Enfermería Criterio De Evaluación.
Fundamento Científico
Enfermería (Priorizados) Específicos NIC Se logróNOC
disminuir
NANDA NOC
la ansiedad en el
  Minimizar la aprensión, temor, presagio o inquietud
NIC 1 paciente,  
  DISMINUCION DE LA ANSIEDAD relacionado con una fuente no identificada de peligro   en el
ANSIEDAD R/C previsto
evidenciado
Actividades
Amenaza de 1 La comunicación en enfermería propone la paciente tranquila
1 Permanecer con el paciente para modificación del comportamiento humano y de factores y serena con
estatus habitual
promover la seguridad y reducir el relacionados con el que directa o indirectamente mejora del sueño
E/P temor miedo. promueven la salud, previene enfermedades o protegen a
los pacientes del daño. Escala: 4
NOC: Nivel de 2 Una buena comunicación enfermera-paciente tiene
ansiedad 2 Crear un ambiente que facilite la
resultados positivos, tanto para el paciente como para la
confianza.
(1211) enfermera.
3 Para fortalecer la comunicación y tener un impacto de
3 Explicar todos los procedimientos la relación enfermera-paciente es necesario que ésta se
Indicadores: incluyendo las sensaciones a realice de manera constante, además de ellos se debe
experimentar. considerar al paciente como in ser multidimensional,
Irritabilidad
para poder crear una buena relación y este confíe y
Inquietud colabore con nosotros.
Trastorno del 4 Es importante educar al paciente a que detecte la
sueño 4 Ayudar al paciente a identificar existencia de problemas, para que así pueda comunicarlo
las situaciones que precipitan la en caso de que sea necesario al personal a cargo del
Escala: 2 ansiedad. paciente, y este constate de los mismo a través de los
medios de los que se disponga.
5 Animar la manifestación de 5 Los deberes de información están orientados
sentimientos y miedo que tenga la precisamente a satisfacer el principio de
paciente. autodeterminación del paciente, además de ello se
respeta y promueve el principio de la autonomía.
6 Las emociones son parte de la propia condición humana
6 Utilizar un enfoque sereno que y son un elemento fundamental de la vida de las
ofrezca seguridad. personas, es por ello que el paciente de be de
  manifestarlos para que reciba un cuidado de excelencia
donde se contemple todas las dimensiones de las
personas, entre ellas la emocional.
7 Durante la hospitalización el paciente atraviesa por
7 Proporcionar información objetiva diversas intervenciones que realiza el equipo
respecto al diagnóstico, pronóstico y multidisciplinario de salud, siendo así que en algunas
tratamiento. intervenciones no queda bien informado y queda con
dudas, que a la larga también se convertirá en problemas
los cuales afectaran en su proceso de recuperación.

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NIC 2 Facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para mejorar
MEJORAR EL AFRONTAMIENTO los factores estresantes, cambios o amenazas percibidas.
Actividades

1 La resolución de problemas es un enfoque no jerárquico, no

directivo y que no hace juicios, que da lugar a un proceso de
1 Ayudar al paciente a resolver los
participación en el que todas las partes con ayuda de técnicas de
problemas de forma constructiva.
apoyo y puedan aprovechar al máximo la totalidad de sus valores.

2 Valorar la comprensión del 2 Para el paciente es importante la información recibida por parte
paciente del proceso de enfermedad. del personal de la salud, ésta debe ser suministrada en términos
adecuados y comprensibles con el fin de aclarar dudas existentes
respecto a su enfermedad.

3 Proporcionar un ambiente de 3 Mantener una actitud positiva es beneficioso en cualquier aspecto

aceptación. de la vida. En el caso de tener que afrontar una enfermedad grave,
para no comprometer aún más la situación actual.

4 Evaluar la capacidad del paciente 4 La toma de decisiones es uno de los actos de mayor trascendencia,
para tomar decisiones. esto se debe a que elegir hacer algo que pudiera traer
consecuencias desfavorables genera conflicto y dudas. Para ello se
debe tener en cuenta que las experiencias previas, y la manera que
tiene de afrontar y resolver los problemas, de acuerdo a sus
conocimientos e historia.

5 Animar al paciente a desarrollar 5 Las relaciones interpersonales desarrollan un papel clave en el

relaciones. desarrollo de una persona. Ya que permite obtener refuerzos
sociales en nuestro entorno favoreciendo la adaptación al mismo y
aumentando la calidad de vida actual.

6 Alentar el uso de fuentes 6 La religión y la salud y establecen los beneficios que generalmente
espirituales. determinan las creencias y prácticas religiosas en el proceso salud-
enfermedad, destacándose sus caracteres extrínsecos e intrínsecos,
así como los factores psicológicos y sociales que explican tales
influencias.

7 Favorecer situaciones que 7 Las relaciones de ayuda y los entornos deben ser
fomenten la autonomía del paciente favorecedores para poder optar al máximo nivel de salud
posible pero sin que el paciente pierda la esencia de sí
mismo.

NIC 3 Uso de técnicas para favorecer e inducir la relajación con

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 objeto de disminuir los signos y síntomas indeseables.
TERAPIA DE RELAJACION
Actividades 1 Una de las principales características de la asistencia de
los profesionales de enfermería es la visión integral de los
1 Crear un ambiente pacientes, y por ello es necesario establecer una buena
tranquilo. relación con las familias, que solo es posible con una
comunicación correcta y fluida y, de esta forma, reducir
los estados de angustia, estrés y depresión.

2 Individualizar el contenido 2 Cada paciente es un ser bio psicosocial, por ende

de la intervención de reacciona de diferente manera a cada situación, es por
relajación. ello que debemos evaluarlo e intervenir de acuerdo a sus
respuestas humanas individualmente.

3 Sugerir a la persona que 3 La relajación no es solo algo mental, también requiere

adopte una posición cómoda. una preparación física. Debemos encontrar una postura
que no requiera esfuerzo mantener para dejar libre la
mente.

4 Dejar al paciente un tiempo 4 Es importante que el paciente tenga su espacio,

sin molestarlo. para que no se sienta intimidado (a).

5 Utilizar un tono de voz 5 La imagen que proyectamos en los demás

suave rítmico. depende en gran medida de la tonalidad de voz que
tengamos.

6 Invitar al paciente a que se 6 El objetivo de este ejercicio es lograr una disminución

relaje y deje que la sensación de preocupación.
suceda.

7 Registrar la respuesta a la 7 La evaluación de cada intervención permite identificar

terapia de relajación. si la intervención ha sido buena o se necesita modificar
algunas cosas

NIC 4 Proporcionar ayuda al paciente y al cuidador durante el

procedimiento de la exploración

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AYUDA EN LA EXPLORACION
Actividades

1 Asegurarse que el 1 El CI es la aceptación de una intervención médica por

consentimiento informado un paciente, en forma libre, voluntaria y consciente, es
este completamente llenado. por ello que esto debe de estar correctamente
estructurado para que el paciente sepa sobre la
intervención con sus riesgos y beneficios respectivos.

2 Explicar el motivo del 2 Además de ser una obligación del personal de salud,
procedimiento. ayuda al paciente a conocer el “por qué” de la
intervención para facilitar el proceso y realizar una buena
intervención.

3 Utilizar un lenguaje 3 Palabras o términos de carácter técnico que se emplean

adecuado y sencillo. en el procedimiento, las cuales, por su significado o grado
de especialización requieren de mayor información o
ampliación de su significado, para hacer más accesible al
usuario la consulta ante una duda.

4 Crear un ambiente de 4 Permite que la atención sea privada, y el paciente se

intimidad. siente en más confianza.

5 Colocar en una posición 5 Permite el confort físico.

adecuada y cubrir al paciente.

6 Mantener las precauciones 6 Permite la disminución de factores de riesgos a partir

universales. de una contaminación cruzada.

7 Establecer medios de 7 Disminuye la tensión del momento.

distracción durante el
procedimiento.

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NIC 5 Intensificar el sentido de la seguridad física y psicología
del paciente.
POTENCIACION DE LA
SEGURIDAD 1 Es importante mostrar la calma y sabiduría durante la
Actividades atención, ya que así el paciente se sentirá en seguridad
y confianza, y no tendrá miedo.
1 Mostrar calma.

2 Ofrecer a quedarse con el 2 Permite el monitoreo de alguna reacción adversa,

paciente durante las además de ello el paciente sentirá lo importante que es
intervenciones. para nosotros.

3 Comentar cambios que se 3 Es importante preparar al paciente antes de cualquier

avecinen. intervención quirúrgica y/o tratamiento, para que
cuando ocurran cambios el paciente no tenga dudas ni
miedos ante esta situación.

4 Escuchar miedos del 4 En estas manifestaciones podremos encontrar algunos

paciente. indicios que estén influyendo en el proceso de angustia,
así podremos intervenir de acuerdo a la respuesta que
presenta.

5 Comentar situaciones 5 La preparación anticipada de eventos fuertes, hacen

específicos sobre las cosas que la aceptación sea más fácil.
que amenacen.

6 Pasar tiempo con el 6 El contacto continuo con el paciente lo lleva a

paciente. establecer con el una relación de
cercanía y cordialidad, El enfermero debe ser capaz de
responder profesionalmente al
paciente, pero también humanamente ya que este esta
no solo viviendo sus últimos
momentos, si no también en una situación muy especial

7 Ayudar al paciente a 7 son entendidas como recursos psicológicos que el

identificar las respuestas de sujeto pone en marcha para hacer frente a situaciones
afrontamiento. estresantes. Aunque la puesta en marcha de estas no
siempre garantiza el éxito, sirven para generar, evitar o
disminuir conflictos.

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 Diagnósticos De Objetivos General Y
Enfermería (Priorizados) Intervenciones De Enfermería Criterio De Evaluación.
Específicos Fundamento Científico
NIC NOC
NOC
NANDA
  Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir
NIC 1
las complicaciones derivadas de los niveles
de líquidos anormales no deseados
MANEJO DE LIQUIDOS
Actividades
1 nos permite obtener información sobre el
funcionalismo del organismo en el paciente
1 Monitorizar el estado hemodinámico. por lo que constituye una pieza fundamental
en la aproximación diagnóstica y en la guía
terapéutica del paciente con hipoperfusión
tisular.
NOC: Hidratación 2 es importante para la salud y el bienestar.
(0602) 2 Monitorizar la presencia de Incluso pequeñas pérdidas de agua corporal
deshidratación. pueden afectar de forma negativa al músculo
Indicadores: en cuanto a la fuerza, la resistencia y la
captación máxima de oxígeno. Se logró mejorar la
Turgencia de la piel 
hidratación en el paciente,
Membranas mucosas
DEFICIT DE VOLUMEN DE 3 los principales electrolitos del organismo: evidenciado en el paciente
hidratadas 3 Monitorizar los niveles de electrolitos sodio (Na+), potasio (K+), cloruro (Cl-) y
LIQUIDOS R/C perdida piel húmeda y tibia al tacto
activa de volumen de en suero son anormales. bicarbonato (HCO3- con mucosas rosadas y
Escala: 2
líquidos E/P piel y húmedas
mucosas secas
4 Acto o proceso fisiológico de tomar o dar
4 Favorecer la ingesta oral Escala: 4
alimento por la boca, para conseguir un
(proporcionar líquidos oral a T° de  
adecuado aporte nutricional.
ambiente)
5 Llevar un registro preciso de entrada 5 Llevar un registro preciso de entrada y
y salidas de líquidos. salidas de líquidos.

  6 Si lleva un mal estado nutricional puede

6 Monitorizar el estado nutricional.
llevar a un deterioro tanto de la composición
corporal la capacidad funcional

7 Como una concentración sérica de sodio

7 Restringir la ingesta de agua libre <135mmol/L y es el trastorno
en presencia de hiponatremia. hidroelectrolítico y la hiponatremia puede
causar síntomas clínicos, desde sutiles hasta
graves o incluso mortales

EAP ENFERMERÍA
NIC 2 Recogida y análisis de datos sobre el estado
cardiovascular, respiratorio y de e
MONITORIZACION DE LOS SIGNOS temperatura para prevenir complicaciones
VITALES
Actividades 1 consiste, como en todos los tejidos, en
absorción de oxígeno y exhalación de ácido
1 Monitorear periódicamente la piel, carbónico. Su misión secretora y
color y humedad. depuradora, como es el caso del sudor. El
sudor se elimina por el organismo de forma
continua, y la cantidad total en 24 horas

2 Observar si se producen problemas 2 La disminución de su intensidad está

respiratorios anormales. presente en las siguientes situaciones:
pueden ser estertores, crepitantes,
Sibilancias

3 Monitorizar la presencia y calidad de 3 El pulso, este es una onda palpable en

los pulsos. cualquier arteria, producida por la
distensión de ellas como consecuencia de la
transmisión de un volumen de sangre a
presión, que es impulsado
con cada contracción del corazón.

4 Monitorizar la frecuencia y el ritmo 4 Movimiento rítmico entre inspiración y

respiratorio. espiración, está regulado por el sistema
nervioso. Cuando las respiraciones de
minutos están por encima de lo normal, se
habla de taquipnea y cuando se hallan por
debajo, bradipnea.

5 Monitorizar la pulsioximetria. 5 Es la medición no invasiva del oxígeno

transportado por la hemoglobina en el
interior de los vasos
sanguíneos. Se realiza con un aparato
llamado pulsioxímetro o saturómetro

6 Observar si presenta la triada de 6 Resulta en la tríada de Cushing: presión

cushing sanguínea incrementada, respiración
irregular y bradicardia.

EAP ENFERMERÍA
NIC 3 Administración y control de líquidos y fármacos por vía
intravenosa
TERAPIA INTRAVENOSA
Actividades
1 Los deberes de información están orientados precisamente a
1 Instruir al paciente acerca del satisfacer el principio de autodeterminación del paciente.
procedimiento.

2 Realiza una técnica aséptica 2 Es un conjunto de medidas que pueden prevenir las IAAS deben
estricta. cumplir para mantener la esterilidad durante los procedimientos.

3 Comprobar los 11 correctos en la 3 siempre llevemos a cabo un protocolo con la finalidad de

administración de medicamentos. disminuir los riesgos asociados a una mala práctica en la
administración de fármacos y de esta manera proteger la salud e
integridad de nuestros sujetos de atención.

4 Registrar los ingresos y las 4 Registrar en Historia Clínica, fecha, horario, valor de egresos
pérdidas del modo adecuado. (suma), ingresos (suma) y diferencia (Balance + o -.)

5 Vigilar el flujo intravenoso y el 5 cuando se prescribe la terapia intravenosa para pruebas

sitio de punción durante la infusión. diagnosticas que requieren acceso venoso periférica y/o cuando
halla cambios en la situación del paciente que motiven un cambio
en el acceso venoso.

6 Realizar los cuidados del sitio de 6 Son cánulas cortas semirrígidas de diferentes diámetros. Suelen
punción. estar hechas en teflón, lo que les permite ser muy bien toleradas
por los tejidos. Su inconveniente principal es que el líquido se
vierte en las venas en tiempo relativamente lento lo que facilita la
aparición de tromboflebitis, al inyectarse por ellas soluciones
concentradas o irritantes.

7 Observar si hay sobrecarga de 7 Suele representar una expansión del volumen del líquido
líquidos. extracelular (LEC). La expansión del volumen del LEC se
desarrolla. Aumenta su contenido corporal total. Este incremento
produce diversos grados de sobrecarga de volumen.

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NIC 4
Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el
MONITORIZACION DE LIQUIDOS equilibrio de líquidos
Actividades
1 el agua solvente universal componente mas simple y
cuantitativamente el mas importante en nuestro organismo
1 Determinar si el paciente presenta sed
participa en las reacciones bioquímicas
y síntomas de alteraciones de líquidos.

2 Identificar posibles factores de riesgo 2 El desequilibrio o alteraciones de los líquidos y electrólitos

de desequilibrio de líquidos. pueden originarse por un estado patológico preexistente o un
episodio traumático inesperado o súbito, como diarrea, vómito,
disminución o privación de la ingesta de líquidos, succión gástrica,
quemaduras, fiebre, hiperventilación, entre otras.

3 Explorar la turgencia cutánea. 3 La turgencia cutánea es un signo de la pérdida de líquidos

(deshidratación). La diarrea o el vómito pueden causar pérdida de
líquidos. Es la elasticidad de la piel. Es la capacidad para cambiar
de forma y retornar a la normalidad.

4 Monitorizar las entradas y salidas de 4 Es el control exacto de líquidos administrados y eliminados por
líquidos. el paciente por las diferentes
vías, y establecer un balance en un período no mayor de 24 horas.

5 Observar las mucosas y turgencia de 5 La deshidratación leve hará que la piel sea ligeramente lenta
la piel. para retornar a su nivel normal. Para
rehidratarse, tome más líquidos, particularmente agua.
La turgencia grave indica una pérdida de líquidos moderada a
severa.

6 Observar el color, cantidad específica 6 Propiedades como el color, el olor o la cantidad de espuma
de la orina. pueden ser clave a la hora de interpretar correctamente la
apariencia de nuestra orina y detectar diversas enfermedades.

7 Monitorizar los parámetros 7 Ayudan a hacer entrar a los nutrientes dentro de las células y a
hemodinámicos. eliminar los productos de deshecho, mantienen un equilibrio
hídrico saludable y ayudan a estabilizar el pH del organismo.

NIC 5 Detección y tratamiento de un paciente con riesgo de shock

inminente.

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PREVENCION DE SHOCK
Actividades 1 Suele precisar de materiales ‘ graduados
longitudinalmente, largos y flexibles, con un diámetro
1 Canalizar y mantener una vía endovenosa de calibre interno superior a 1 mm. Es de elección para tratamientos
grande. de larga duración, para nutrición parenteral o cualquier
otra solución concentrada, en caso de reposición rápida de
fluidos.

2 Analizar la orina para ver la presencia de sangre y 2 El uroanálisis analiza una muestra de orina y mide
proteínas según corresponda diferentes células y sustancias, entre ellas sangre.

3 Vigilar el estado respiratorio 3 La respiración es el proceso mediante el cual se toma

oxígeno del aire
ambiente y se expulsa el anhídrido carbónico del
organismo. El ciclo respiratorio
comprende una fase de inspiración y otra de espiración.

4 Vigilar las posibles fuentes de perdida de líquidos. 4 Existe el desequilibrio de líquidos cuando los fenómenos
compensatorios del organismo no pueden mantener la
homeostasia. La actuación va dirigida a evitar una grave
deficiencia y prevenir el desarrollo de una sobrecarga de
líquidos.

5 Control de peso, ingesta y diuresis diario. 5 Para ello se necesita que el paciente esté sondado y
evacuando la orina a un contenedor que lleva una escala en
mL y una llave que se mantiene cerrada durante una hora.
Esta llave se abre tras la medición para que la orina
descienda a una bolsa colectora volviéndose a cerrar la
llave otro periodo de una hora.

6 Comprobar los niveles de Hb, Hct, gasometría arteriales 6 Para interpretar los gases en sangre es necesaria la
y electrolitos evaluación sistemática de la oxigenación, el pH, el
bicarbonato estándar y el exceso de bases, la presión
parcial de anhídrido carbónico (PaCO2), y otras sustancias.

7 Controlar los signos precoces de compromiso cardiaco. 7 Un ataque cardiaco ocurre cuando se interrumpe el flujo
de sangre al corazón. Las células del músculo cardiaco que
no reciben suficiente oxígeno a través de la sangre
comienzan a morir.

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 Diagnósticos De Objetivos
Intervenciones De Criterio De
Enfermería (Priorizados) General Y
Enfermería Fundamento Científico Evaluación.
Específicos
NIC NOC
NANDA NOC
 
NIC 1 MANEJO DEL DOLOR
Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de
Actividades
NOC: Control del tolerancia que sea aceptable para el paciente
Dolor (1005)
1 Las catecolaminas son neurotransmisores que se vierten
Indicadores: al torrente sanguíneo como respuesta al dolor,
1 Monitoreo de signos vitales.
interfiriendo en la actividad de los órganos principales
Refiere dolor
controlado  2 Realizar una valoración del dolor 2 Es importante valorar el dolor y sus características
Reconoce el características. (intensidad, frecuencia) para poder intervenir
comienzo del adecuadamente
dolor Se logró disminuir el
3 Se utiliza las escalas como EVA para poder obtener un dolor en el paciente,
Escala: 2 3 Utilizar un método de valoración
dato objetivo, a bese de un subjetivo evidenciado en el
para los niveles de dolor.
paciente con un EVA
DOLOR AGUDO R/C agente 4 Es importante reevaluar tras la administración de
4 Evaluar la eficacia del de 1/10 identifica el
lesivo físico- proceso analgesia, para poder saber si su efectividad es la
analgésico a través de la inicio del dolor y esta
quirúrgico E/P Expresión adecuada o necesita un analgésico más fuerte al anterior
valoración. controlado el dolor.
verbal EVA 8/10
5 Durante la intervención no solo se brida la parte
5 Proporcionar comodidad y farmacológica, si no también existe los llamados medios Escala: 4
confort al paciente. físicos o ambientales, como el cambio de postura, ya que  
en ocasiones este ayuda a la disminución del dolor  
debido a la presión o rigidez que se realice.
  6 En la disminución del dolor también intervienen
el ambiente, ya que si el ambiente no es el
6 Monitorizar los factores
adecuado (bulla, corrientes de aire, etc) puede
ambientales que pueden influir en
el paciente. generar molestias, generando la liberación de
neurotransmisores los cuales intervendrán en el
desarrollo del dolor mediante el SNC
7 Explorar con el paciente los
factores que alivian/ empeoran el 7 Confort físico
dolor.

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NIC 2 Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o
eliminar el dolor
ADMINISTRACION DE ANALGESICOS
Actividades 1 Es importante saber si el paciente tiene
hipersensibilidad a alguno de estos tipos de
1 Comprobar el historial de alergias a medicamentos, ya que si al presentar alergias la
medicamentos. administración puede conllevar un paro cardio
respiratorio

2 Controlar los signos vitales antes y 2 Dentro de la RAM de este tipo de medicamentos se
después de la administración de encuentra la alteración de algunas funciones vitales,
analgésicos. debido a la relajación de algunos músculos ( FC FR)

3 Atender las necesidades de 3 Es importante que el paciente adopte una buena

comodidad. postura, ya que la administración en ocasiones puede
demorar unos 30 min por volutrol

4 Administrar los analgésicos a la hora 4 Esta intervención se relaciona con la curva de

adecuada para evitar los pies y valles de interacción medicamentosa el cual se debe realizar
la analgesia. adecuadamente para favorecer su efectividad

5 informar al paciente que los 5 Es importante que el paciente sepa este efecto, para
analgésicos pueden ocasionar que pueda comunicarlo, e intervenir si se detecta
somnolencia. algún riesgo

6 Evaluar la eficacia del analgésico 6 Es importante ya que gracias a ello sabremos si el

después de la administración. analgésico es el adecuado para el paciente o necesita
otro

7 Registrar la respuesta de analgésicos y 7 Gracias a ello se pueden evitar daños colaterales

cualquier efecto adverso.

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 Administración de sedantes, control de la
NIC 3 respuesta del paciente y disposición de apoyo
psicológico necesario durante el
MANEJO DE SEDACION procedimiento diagnostico o terapéutico
Actividades
1 Es importante saber si el paciente ha tenido
una experiencia anterior, ya que si no lo ha
1 Preguntar al paciente si ha tenido
tenido es necesario que reciba una
alguna experiencia anterior consiente.
información adecuada

2 Obtener el consentimiento 2 El consentimiento informado es importante

informado. ya que sirve como un justificante judicial si se
presenta algún problema, y se debe pedir
después de brindar la información adecuada

3 Canalizar una vía endovenosa. 3 Es importante tener una buena de buen

calibre de uso exclusivo para evitar
filtraciones u otras interrupciones

4 Determinar los signos vitales como 4 Como efecto de la sedación se relajan los
saturación de oxigeno ECG. músculos, interfiriendo así en el intercambio
gaseoso o la circulación.

5 Administrar medicación según 5 El médico evalúa a profundidad el caso del

prescripción médica. paciente, y es este quien debe dar la orden
según los hallazgos

6 Observar si se producen efectos 6 Es importante para limitar daños

adversos como consecuencia de la
medicación.

7 Registrar la hora y dosis de la 7 Facilita un adecuado seguimiento y

sedación en la historia clínica. valoración de la interacción medicamentosa

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NIC 4 Manipulación del entorno del paciente
para facilitar una comodidad optima
MANEJO AMABIENTAL: Confort
Actividades
1 interviene en el alivio emocional
1 Crear un ambiente tranquilo y de
apoyo.

2 Proporcionar o retirar las mantas 2 Confort físico

para fomentar comodidad.

3 Ajustar la iluminación de forma 3 Reduce el nivel de factores estresantes

que se adopte a las actividades.

4 Colocar al paciente de forma 4 La posición facilita en la disminución de

que se facilite la comodidad. dolor ya sea mediante la relajación o
presión de los músculos

5 Evitar exponer la piel o las 5 Disminuye la aparición de factores que

mucosas o factores irritantes. favorezcan la irritabilidad, y por ende la
intensidad de dolor

6 Ofrecer sesiones educativas 6 Durante el proceso salud-enfermedad es

importante que la persona adquiera
conocimientos, para poder ayudar
favorecer las intervenciones que se irán a
realizar

7 Facilitar medidas de higiene para 7 La limpieza del ambiente es esencial

mantener la comodidad de la para la salud y el bienestar, ya que
paciente. además de proporcionar confort físico,
también proporciona un bienestar
emocional.

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 NIC 5 Minimizar la aprensión, temor, presagio o inquietud relacionado
DISMINUCION DE LA ANSIEDAD con una fuente no identificada de peligro previsto
Actividades
1 La comunicación en enfermería propone la modificación del
comportamiento humano y de factores relacionados con el que
directa o indirectamente promueven la salud, previene
1 Permanecer con el paciente para promover la
enfermedades o protegen a los pacientes del daño.
seguridad y reducir el miedo.

2 Crear un ambiente que facilite la confianza. 2 Una buena comunicación enfermera-paciente tiene resultados
positivos, tanto para el paciente como para la enfermera.

3 Explicar todos los procedimientos incluyendo las 3 Para fortalecer la comunicación y tener un impacto de la
sensaciones a experimentar. relación enfermera-paciente es necesario que ésta se realice de
manera constante, además de ellos se debe considerar al
paciente como in ser multidimensional, para poder crear una
buena relación y este confíe y colabore con nosotros.

4 Ayudar al paciente a identificar las situaciones 4 Es importante educar al paciente a que detecte la existencia
que precipitan la ansiedad. de problemas, para que así pueda comunicarlo en caso de que
sea necesario al personal a cargo del paciente, y este constate
de los mismo a través de los medios de los que se disponga.

5 Animar la manifestación de sentimientos y miedo 5 Los deberes de información están orientados precisamente a
que tenga la paciente. satisfacer el principio de autodeterminación del paciente,
además de ello se respeta y promueve el principio de la
autonomía.

6 Utilizar un enfoque sereno que ofrezca seguridad. 6 Las emociones son parte de la propia condición humana y son
un elemento fundamental de la vida de las personas, es por ello
que el paciente de be de manifestarlos para que reciba un
cuidado de excelencia donde se contemple todas las
dimensiones de las personas, entre ellas la emocional.

7 Proporcionar información objetiva respecto al 7 Durante la hospitalización el paciente atraviesa por diversas
diagnóstico, pronóstico y tratamiento. intervenciones que realiza el equipo multidisciplinario de salud,
siendo así que en algunas intervenciones no queda bien
informado y queda con dudas, que a la larga también se
convertirá en problemas los cuales afectaran en su proceso de
recuperación.

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 Diagnósticos De Objetivos General Y
Intervenciones De Enfermería Criterio De Evaluación.
Enfermería (Priorizados) Específicos Fundamento Científico
NIC NOC
NOC
NANDA
 
NIC 1 Prevención de complicaciones de las
CUIDADOS DE LAS HERIDAS heridas y estimulación de su curación
Actividades
1 Si presenta piel caliente, seca presenta
piel caliente, seca y congestionada
1 Evaluación y Monitorización de congestionada „ presenta piel fría, pálida
las características de la piel. y sudorosa Si presenta moteado en
DETERIORO DE LA piernas
INTEGRIDAD
TISULAR R/C 2 Identificar las alergias al 2 La dermatitis de contacto representa la
NOC: CURACION DE LA
procedimiento esparadrapo o soluciones tópicas. respuesta inflamatoria de la piel a
HERIDA: múltiples agentes exógenos.
quirúrgico E/P Por primera intención
lesión tisular (1102) 3 dentro de las funciones de enfermería
3 Asistir al médico en el ser auxiliar del médico en asistir al Se logró mejorar la
Indicadores: procedimiento a realizar. médico en dichos procedimientos que integridad tisular en el
Secreción sero necesité un apoyo. paciente, evidenciado en el
sanguinolenta del drenaje paciente sin presencia de
4 es la documentación escrita y
Edema perilesional fotográfica de su evolución y conlleva un
edema en la herida
4 Registrar el aspecto de la herida operatoria ni secreción
proceso de observación, recolección de
o cualquier cambio en la piel. sero sanguinolenta
Escala: 4 datos y evaluación.

5 Debe evitar tracciones fuertes o golpes Escala: 1

5 Colocar al paciente de manera  
sobre la herida; por lo tanto no deberá
que evite la tensión sobre la herida
hacer esfuerzos con las partes del cuerpo
en las que se encuentra la herida.
6 La nutrición y la cicatrización están
  íntimamente unidas, de esta manera
6 Fomentar la ingesta de proteínas
deficiencias nutricionales específicas
para la cicatrización de la herida.
podrán provocar un retraso en la
progresión de la cicatrización.
7 La Técnica aséptica la constituyen un
conjunto de procedimientos y actividades
7 Mantener la asepsia adecuada que se realizan con el fin de disminuir al
para el procedimiento. mínimo las posibilidades de
contaminación microbiana durante la
atención de pacientes.

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NIC 2 Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de
mantener la integridad de la piel y de las mucosas
VIGILANCIA DE LA PIEL
Actividades
1 Dependerá del procedimiento realizado pero, en general, se
revisará en 36-48 horas y se valorará su evolución y cuidados a
1 Valorar la zona de la seguir, así como, cuando se vayan a retirar los puntos.
incisión.

2 Vigilar el color y la 2 Es absolutamente necesario descubrir adecuadamente la piel y

temperatura de la piel. retirar la ropa que pueda dificultar la exploración, así como
levantar completamente cualquier venda o cobertura al examinar
cada sección del organismo.

3 Observar si la ropa queda 3 Porque no favorecería la buena cicatrización tomando así más
ajustada. días de recuperación para el paciente.

4 Observar si hay 4 Las infecciones de la piel y de las heridas representan la

enrojecimiento en la piel invasión de los tejidos por una o más especies de
microorganismos. Estas infecciones desencadenan una reacción
por parte del sistema inmunológico, provocan inflamación y daño
tisular y enlentecen el proceso de curación.

5 Observar si hay excesiva 5 La deshidratación indica que el cuerpo tiene una cantidad de
sequedad en la piel. agua insuficiente, o una cantidad de líquido inadecuada en los
lugares del cuerpo que la necesitan.

6 Enseñar al paciente los 6 Las heridas pueden infectarse con microbios perjudiciales.
signos y síntomas de Esto les impide sanar y aumenta el riesgo de formación de
infección. cicatrices. En algunos casos, la infección puede propagarse a
otras partes del cuerpo. Una infección por la bacteria puede ser
mortal.

7 Fomentar el reposo. 7 Durante la hospitalización los pacientes sufren

alteraciones del sueño y descanso con bastante frecuencia.

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NIC 3 Minimizar el contagio y transmisión de agentes
CONTROL DE INFECCIONES infecciones

Actividades
1 Es una de las maneras más efectivas y económicas
para prevenir las enfermedades infecciosas,
1 Enseñar al personal de cuidados de nosocomiales y mejorar la seguridad del paciente.
lavados de manos correcto

2 Poner en práctica las precauciones 2 Se entienden como Precauciones Universales al

universales conjunto de técnicas y procedimientos destinados a
proteger al personal que conforma el equipo de
salud de la posible infección con ciertos agentes.

3 Limpiar la piel del paciente con un 3 Mantener la piel limpia, preferiblemente con
agente antibacteriano. jabones líquidos que contengan un agente
antibacterial, es el mejor modo de prevenir estas
infecciones o evitar propagar enfermedades.

4 Asegurar una técnica de cuidados de 4 El cuidado de las heridas es una técnica estéril,
heridas adecuada. por lo que previamente a su realización se deberá
realizar lavado de manos y colocación de guantes.

5 Administrar un tratamiento 5 Los antibióticos son fármacos derivados, por

antibiótico. completo o en parte, de bacterias o mohos, y se
utilizan para tratar infecciones bacterianas. acaban
con los microorganismos o detienen su reproducción,
facilitando su eliminación por parte de las defensas
naturales del organismo.

6 Mantener un ambiente aséptico 6con el objetivo de disminuir de esta manera la IAAS

óptimo. para no aplazar al estancia hospitalaria o cual de
desfavorable al paciente.

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NIC 4 Actuación ante un paciente con un dispositivo de drenaje externo
en el cuerpo
CUIDADOS DE DRENAJE
Actividades
1 son sistemas formados por tubos y otros elementos, colocados
quirúrgicamente en el paciente cuya finalidad es evacuar al
1 Comprobar la permeabilidad del exterior y recoger contenido residual producido por el organismo
drenaje (fluidos serosos, hemáticos y/o purulentos o gases)

2 Vaciar el drenaje a un frasco para 2. De esta manera al no ser acumulados en el organismo previenen
evitar la contaminación de la la aparición de infecciones locales o generalizadas y la compresión
boquilla del drenaje en los tejidos y/o órganos adyacentes los cuales podrían
desencadenar complicaciones graves en el paciente.

3 Evitar exponer el sitio de incisión 3 En drenajes cambiar la bolsa colectora cuando este llena en sus
de drenaje 2/3 partes a fin de mantener una asepsia efectiva.

4 Monitorizar la presencia de signos 4 La responsabilidad de una buena práctica con relación a estos
de infección, inflamación alrededor procedimientos, se verá reflejada en una cicatrización rápida, que
de la herida. se encuentre libre de infección y con evolución satisfactoria, y por
consiguiente, la recuperación favorable del paciente.

5 Limpiar la boquilla del drenaje con 5 Las secreciones pasan a un apósito colocado sobre la zona;
gasa y antiséptico. también puede colocarse una bolsa de colostomía para recoger las
secreciones.

6 Registrar el volumen y las 6 Se trata de un drenaje pasivo que se coloca a través de una
características del drenaje. abertura cutánea y actúa por capilaridad, arrastrando los líquidos
hacia el exterior

7 Ayudar al paciente permanecer en 7. Se coloca al finalizar la intervención quirúrgica, antes de cerrar

una posición cómoda. la pared, a través de una pequeña incisión practicada a tal efecto,
y se asegura mediante un punto de sutura.

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NIC 5 Proporcionar y fomentar una ingesta equilibrada de
nutrientes
MANEJO DE LA NUTRICION
Actividades

1 tienen un importante papel en el mantenimiento de la

1 Enseñar al paciente sobre las
salud y en la prevención de muchas enfermedades.
modificaciones dietéticas
necesarias.

2 Proporcionar una dieta proteica 2 Cuando se produce una herida interviene una serie de
para mejorar la cicatrización. complejas reacciones bioquímicas para reparar el daño, las
vitaminas y minerales proporcionan al organismo las
herramientas necesarias para reconstruir los tejidos.

3 Monitorizar las tendencias de 3 es la relación entre el consumo de energía y la energía

perdida y cuanto al peso. necesaria por el organismo. Para el organismo mantener su
equilibrio, la energía consumida debe de ser igual a la
utilizada, o sea que las necesidades energéticas diarias han
de ser igual al gasto energético total diario

4 Enseñar al paciente sobre la 4 La variedad de la alimentación es la mejor garantía de

función de la dieta en su equilibrio nutricional. La mayoría de los alimentos son
tratamiento. mezclas complejas de nutrientes en calidad y cantidad.

5 Asegurarse que la comida se 5 La presentación de la comida en el plato es clave a la

sirve de forma atractiva y la hora de mejorar los hábitos de alimentación, prefieren los
temperatura. platos con una amplia variedad de alimentos y con
diversidad de colores.

6 Determinar el número de calorías 6 Una dieta equilibrada es aquélla que contiene todos los
y el tipo de nutrientes. alimentos necesarios para conseguir un estado nutricional
óptimo.

7 Asegurar que la dieta incluya 7 La fibra dietética, que se encuentra principalmente en

alimentos ricos en fibra. frutas, verduras, granos enteros y legumbres, es
probablemente más conocida por su capacidad de prevenir
o aliviar el estreñimiento.

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