LASERES PIGMENTARIOS: láseres empleados para su tratamiento, entre los que destacan por excelencia los dispositivos Q-switched

y los láseres de picosegundos.

LUZ PULSADA INTENSA (IPL): LASER Q-SWITCHED (DECLENCHE): LASER DE PICOSEGUNDOS LASER FRACCIONADO NO
ABLATIVO:

Versatil, permite tratar tanto lesiones vasculares

como pigmentarias.
Longitud de onda: Para el tratamiento de lesiones Duración del pulso: disminuye hasta los 450-750 Estos equipos atienden a un principio
Longitud de onda: Se mueve en longitudes de onda pigmentarias nos solemos mover en longitudes de picosegundos. La potencia es del orden de gigawatts. de normalización, es decir, tienen la
entre los 500 y los 1200 nm. De hecho, algunos onda en torno al verde. Los dispositivos más capacidad de poner en marcha un
equipos llevan filtros para desplazarnos en uno u otro utilizados son KTP 532 nm, Rubí 694 nm (muy útil Se produce un efecto fotoacústico aún mayor, proceso de remodelación cutánea.
espectro (pigmentario vs vascular). en color verde de tatuajes), Alejandrita 755 nm y con menor efecto térmico (vs Q- switched). Dentro de ese proceso se encuentra la
ND-YAG 1064 nm. Histológicamente encontramos lo que se denomina homogeneización de la
disrupción óptica fotoacústica, que se caracteriza pigmentación, por lo que podemos
Duracion del pulso: es del orden de nanosegundos (6- porque tras el impacto se produce un efecto mejorar tanto pigmentaciones
10 ns), empleando potencias muy altas (hasta 100 expansivo con vacuolización y transmisión de postinflamatorias, como áreas de
megawatts). Estas dos características se traducen en la energía (tanto a nivel epidérmico como hipocromía. Es una opción
producción del efecto fotoacústico, el cual se produce dérmico). Ello pone en marcha un proceso de verdaderamente interesante.
por: remodelación o normalización, al igual que
sucede con los láseres fraccionados no ablativos,
Como t <<TRT se produce se produce un pero con un depósito de calor muy bajo.
impacto de alta energía, que condiciona un
aumento de temperatura de la misma y, El proceso anterior se traduce clínicamente en una
como consecuencia, un aumento de la mayor fragmentación de la partícula
Duracion del pulso: pulsos cortos trabajamos presión de la partícula. Ese aumento de pigmentada, con un mayor nivel de seguridad
lesiones vasculares, mientras que en pulsos largos presión genera una onda de choque que hace en fototipos muy altos o étnicos (habitualmente
(con longitudes de onda más largas) trabajamos que la partícula se rompa con Q-switched se produce una alta incidencia de
lesiones pigmentarias. pigmentaciones postinflamatorias en este tipo de
pieles).
Spot: puede variar, aunque cada vez es más habitual
emplear diámetros de mayor tamaño (10 x 15 mm) El primer dispositivo con estas características
con alta energía (80 J/cm2). correspondía a un láser Alejandrita de 755 nm.
Posteriormente se han introducido plataformas
Esta doble vertiente de la IPL la hace una alternativa con longitudes de onda de 532 nm y 1064 nm.
muy útil en el fotorrejuvenecimiento, tanto en
región facial, como en escote o dorso de manos.

Inconveniente : IPL para tratamiento pigmentario

generalmente necesita varias sesiones. Pero puede
constituir una muy buena opción para “limpiar el
terreno” y, después complementar el tratamiento
con un láser Q-switched.
CARACTERISTICAS DE LA MELANINA

 Tiene un amplio espectro de absorción. Su coeficiente de absorción disminuye con el aumento de la longitud de onda.

 Las longitudes de onda cortas (532 nm) necesitan menos energía para su tratamiento.

 A 532 nm la absorción es muy similar a la de la hemoglobina (cromóforo melanina + hemoglobina). Por eso al aumentar levemente las fluencias se va a producir una púrpura.

 Además, a mayor longitud de onda se obtiene una mayor profundidad

LESIONES PIGMENTARIAS EPIDERMICAS: Básico realizar una exploración clínica y dermatoscópica, con el objetivo de no dejar pasar lesiones tumorales (especialmente lentigos
malignos). Una vez realizado el diagnóstico vamos a repasar qué lesiones benignas son susceptibles de ser tratadas con láser.

Lentigos solares: con láser de Q-switched o láser de picosegundos. Consideraciones al tratamiento de lentigos solares:

Queratosis seborreicas: podemos tratar lesiones planas (con picosegundos o buenos  NO se nos puede pasar un diagnóstico de
dispositivos de Q-switched), e incluso queratosis seborreicas más gruesas desenfocando el láser lentigo maligno. Un estudio publicado muestra
de picosegundos (más allá de las alternativas con curetaje, electrocoagulación o láser de CO2). que 37/503 (7.4%) lentigos malignos habían sido
sometidos a un tratamiento cosmético previo,
Queratosis actínicas pigmentadas: es básico tratarlas primero con crioterapia, imiquimod, debido a un mal diagnóstico.
terapia fotodinámica por la posibilidad de evolución a un carcinoma epidermoide.  Longitud de onda: se puede emplear tanto el
Posteriormente se podría valorar eliminar el residuo de pigmento. 532 nm como el 755 nm. Clásicamente se han
empleado equipos de 532 nm, pero los dos son
válidos.
Manchas café con leche: suelen responder mejor las que tienen bordes irregulares. En cualquier
 Pulso: podemos trabajar con nano o picosegundos. Durante muchos años solo se han
caso, tienden a recidivar. Es más efectivo el tratamiento con picosegundos que con
empleado los nanosegundos,. La llegada de los picosegundos nos aporta una ventaja
nanosegundos.
adicional al poder tratar un mayor número de pacientes (fototipos altos o complejos).
 End point: ligero escarchamiento y oscurecimiento (no demasiado marcado).
Efélides o pecas: responden de forma momentánea bien, pero recidivan con facilidad, con lo  Efectos secundarios: Si utilizamos fluencias demasiado elevadas existe la posibilidad
cual no es un tratamiento rentable para el paciente. de púrpura, vesiculación, costra, hiperpigmentación o incluso cicatriz deprimida.
 Cuidados previos: evitar tratamientos tras exposición solar reciente, emplear un
Nevus de Becker: suelen ir acompañados de zona pilosa adecuado fotoprotector solar, preparar al paciente con un despigmentante (4-6
superficial por lo que en primer lugar la depilación con semanas previas al tratamiento).
alejandrita, diodo o IPL puede producir cierto grado de  Cuidados post-tratamiento: crema reparadora con factor de protección solar,
aclaramiento. Sin embargo, los resultados son desiguales con nano asegurar un adecuado seguimiento de los pacientes.
o picosegundos (aunque parecen funcionar algo mejor los  Expectativa: su eficacia y tiempo de resolución van a depender de la zona tratada. En
picosegundos). región facial las lesiones se resuelven en 7-10 días, en escote en unos 15 días y en
manos en 3 semanas. En brazos o piernas no podemos asegurar buenos resultados.
Nevus juntural: el tratamiento de elección es la cirugía. Además informar de que es probable que surjan nuevos lentigos que requieran una
eliminación periódica.
 Consideración respecto a crioterapia. Existe un importante riesgo de hipo o
Nevus spilus: es preciso valorar cada caso. Como pasaba con algunas de las lesiones anteriores
hiperpigmentación postinflamatoria. En cuanto a la efectividad no está asegurada, se
pueden recidivar, pero en zonas de alto impacto psicológico se podría valorar su tratamiento.
puede perder con el paso del tiempo y puede condicionar el resultado de un
tratamiento láser posterior
LESIONES PIGMENTARIAS DERMICAS: De igual modo que nos sucedía con las lesiones cutáneas epidérmicas, es necesario realizar un buen diagnóstico antes de plantear tratamientos.

Nevus de Ota y nevus de Ito: similares en cuanto a su naturaleza, diferenciandose en que el de Ota se localiza en la cabeza, pudiendo comprometer la region
oftalmica, en estos casos es fundamental la protección con lente intraocular y el seguimiento oftalmológico. Son nevus muy frecuentes en población asiática.

Rejuvenecimiento facial: útiles los equipos de picosegundos debido al anteriormente mencionado mecanismo de
remodelación cutánea. Se suelen utilizar lentes difractivas ya que nos ofrecen un amplio abanico de posibilidades
de remodelación. En este apartado destacar el tratamiento del melasma, de forma aislada o en combinación con
ácido tranexámico, donde se emplea una lente fraccionada, con fluencias baja, con la posibilidad de aparecer un
oscurecimiento moderado después de la sesión. También es de utilidad en la ojera pigmentada.

Pigmentación postinflamatoria: estas tienen dos componentes: uno epidérmico (mayor actividad de los melanocitos, produciéndose una
hiperpigmentación de la capa basal sin hiperplasia melanocítica); y un componente dérmico (incontinencia pigmentii + melanófagos). En estos casos
el láser de picosegundos es muy superior al láser Q-switched de nanosegundos, y éste a su vez a la IPL.

Pigmentación por hemosiderina: el láser de picosegundos fraccionado es el mejor para manejar este tipo de dermitis ocres, aunque es cierto que responden bien a distintas fuentes de energía
como al láser Q-switched clásico de 532 nm (puede producir costra).

Tatuaje: los láseres de pico y nanosegundos son útiles también en tatuajes traumáticos.

Nevus congénito: nos hallamos ante un tema polémico. Es cierto que tienen un gran impacto en la apariencia cosmética y la calidad de vida. El gold estándar de tratamiento es la excisión
quirúrgica, pero no siempre es posible o deseada. Los resultados no son predecibles, y desconocemos el posible potencial de malignización de estos nevus. En cualquier caso, el tratamiento habría
que realizarlo como un acto médico (no cosmético), en fase muy precoces y en un centro de referencia. Además, consensuando con el paciente (o sus tutores legales) las posibles consecuencias
estéticas y funcionales. Se podrían plantear tratamientos combinados mediante:

o Q-Switched/IPL: para el componente pigmentario.

o LáserablativodeCO2/Erbio:para el componente en profundidad.
o Alejandrita/Diodo/IPL: para la depilación de las lesiones.

Nevus melanocítico adquirido: tratamiento igualmente controvertido. Debería ser una decisión conjunta de médico y paciente, quedando muy claros y registrados los riesgos. Reservado para
casos con diagnóstico muy claro (clínico, dermatoscópico, microscopía confocal), y nunca en pacientes con riesgo de melanoma.

CONCLUSIONES

 Los láseres pigmentarios de nano y picosegundos permiten el manejo de condiciones pigmentarias de forma eficaz, más allá de la propia eliminación de tatuajes.
 Se trata de equipos de alto rendimiento, que hay que conocer muy bien, siendo conscientes de sus limitaciones, eficacia y seguridad.
 Estos dispositivos (especialmente los de picosegundos) tienen un alto nivel de seguridad en fototipos altos y étnicos complejos.
 Los equipos Q-switched de nanosegundos siguen siendo una opción muy útil, con una excelente relación coste/eficacia (en manos de profesionales).
 Los láseres de picosegundos son equipos de elevado coste y muy altas prestaciones. Por ello, su uso debería estar justificado solamente en centros que manejan pacientes de fototipos altos
(excelente en pieles asiáticas) y con alta demanda en condiciones pigmentarias (incluidos tatuajes).
 La realización de tratamientos combinados en un mismo acto aumenta su eficacia. En este sentido, es imprescindible tener un adecuado conocimiento de los mecanismos físicos, para saber
qué combinaciones de tratamiento, y en qué orden, podemos realizar, y qué objetivo perseguimos.