LESIÓN DE UÑAS
- Debemos saber resolver los problemas que tengan los pacientes
con las uñas, que sean motivo de atención en urgencias y que
requieren atención o resolución quirúrgica
- Hay muchas enfermedades en las uñas que no se manejan de
forma quirúrgica y tampoco son situación de emergencia
- Las uñas pertenecen al conjunto de las faneras, que son los
anexos cutáneos, siendo el resultado de una especialización de
una porción de la piel (engrosamiento del estrato corneo de la
epidermis)
- Por histología la epidermis tiene 5 subcapas, en algunas partes
del cuerpo tiene más hasta 7 capas.
- La primera capa de superficie a profundidad es la epidermis, las
uñas son una organización de este estrato corneo y están formadas en su mayor parte de queratina que es una
proteína, misma que forma la epidermis
- El sistema tegumentario tiene un origen embriológico en el ectodermo (capa más superficial del disco
embrionario que también origina a otros aparatos y sistemas)
- Desde el punto de vista anatómico, cuando se
tiene que hacer una intervención en la placa de
la uña, se deben tomar en cuenta, los márgenes
que la rodean que son 4:
● Uno proximal (eponiquio y bajo a este se
encuentra la raíz de la uña que es donde se
forma nueva uña)
● La uña está implantada en el lecho ungueal,
este no forma uña, solo la implanta y es la
que le provee de su nutrición y sustento a la
placa como tal
● En el borde medial y lateral se tiene una
continuación del repliegue y se llama
paroniquios o pliegues paraungueales
● Por debajo del borde libre, hay una pequeña
membrana cutánea que se llama hiponiquio
- Entonces, cuando se opera una uña, se está
trabajando sobre cualquiera de los 4 márgenes y
además sobre el lecho de la uña
Funciones de las uñas
- Muchas veces se considera que a uña solo es un adorno en la punta del dedo y se las saca así porque sí, esta es
una práctica muy frecuente, de hecho, se considera norma, que cualquier paciente que acuda con una uña en
problemas se la retire por completo y esto está mal (mala práctica)
- Proteger las puntas de los dedos (digital), que son nuestras terminales para ponernos en contacto con el medio
que nos rodean, están cargadas de terminaciones nerviosas y tienen una función táctil en sí mismas, como los
estímulos táctiles que se pueden percibir a través de la uña, no necesariamente son idénticos a los que se
percibe a través del pulpejo del dedo que están sobrecargadas de terminaciones nerviosas, por lo cual debe
tener protección
- En el caso de las manos, las uñas también nos dan cierto nivel de prensión y de agarre
- En el caso de los pies, contribuyen a la estabilización, durante la pedestación o la marcha
- La uña que más problema da, es la del 1er dedo (gordo)
- Función táctil
- Cosmética, cuando se sacan las uñas de manera indiscriminada significa condicionar al paciente que la uña que
le va a crecer (si es que le crece), no va a crecer normal (desviada, amorfa, atrófica) lo que en el paciente puede
condicionar una situación de vergüenza, por lo que va a tender a esconder
- El proceso de crecimiento de una nueva uña, implica tener siempre un área cruenta expuesta, lo que favorece al
riesgo de sobreinfecciones, además del dolor, entonces no es algo menor
Consideraciones histológicas de la piel (epidermis y sus distintas capas)
La foto inferior es el área de la raíz de la uña, debajo del repliegue del eponiquio, está orientada a la izquierda
La placa córnea de la uña como tal, las uñas pueden dividirse en 3 subcapas histológicas:
1. Profunda o basal: células epidérmicas
2. Intermedia: onicocitos vivos
3. Superficial: onicocitos anucleados
La uña no es más que una organización, evolución de la epidermis en su estrato corneo, por eso bajo este hay
células de la piel, por lo tanto, no es que haya una capa basal, como se podría interpretar, por ejemplo, en la
estructura histológica de la mucosa (donde hay una basal), en este caso es epidermis y nada más
- La placa intermedia es la que confiere la estructura mayoritaria a la placa de la uña, está conformada en su
mayoría de queratina y en ocasiones se pueden ver células llamadas onicocitos
- Superficial: Queratina más condensada y las células a este nivel ya son anucleadas
Tasa de crecimiento de las uñas
- Es relativamente lento un poco más en los pies que en las manos
- Todo el tiempo, mientras crece la uña, significa en el paciente un motivo de problemas, entonces en lo posible
hay que preservar las placas de las uñas
- Es muy fácil sacar la uña, pero hay que considerar estos datos
- La naturaleza trata de preservarlas, aunque estas estén condenadas a fenecer
- Si se levanta un hematoma subungueal por un aprisionamiento, un trauma con aplastamiento de la punta de la
uña, la uña no se pierde enseguida, se mantiene implantada, aunque ya pierda vitalidad, es lo que pasa cuando
se aprisiona un dedo en un cajón o en una puerta🡪 se lastima y se hace negro debajo de la uña que es sangre, la
uña no se cae enseguida, permanece allí durante varias semanas hasta que cuando la uña que crece por detrás
que la va empujando puede seguir su norte de forma individual, pero la uña que crece detrás siempre necesita
perseguir un norte para que no se deforme y crezca lo más parecida posible a la original
- Si se le saca por completo la uña al paciente, esta uña que crece atrás (si es que crece), no tiene este norte, una
guía a quien seguir, siendo esta la razón por la que crecer amorfas, desviadas o atróficas, por lo que en lo posible
hay que tratar de conservar la placa de la uña en el paciente
Condiciones patológicas
1. Paroniquia aguda, es lo mismo que el panadizo o absceso paraungueal, es una condición infecciosa que requiere
drenaje
(la crónica no tiene tratamiento quirúrgico, al menos no de emergencia, se maneja de forma conservadora con
recursos clínicos)
2. Onicocriptosis, es en encarnamiento de la uña
3. Trauma, puede ser de diversa magnitud, dependiendo de cómo llegue el paciente con la uña traumatizada, se
define la conducta. No existe una regla única para atender a un paciente con uña traumatizada
Por ejemplo: el que se aprisionó el dedo en una puerta o un cajón, probablemente, no haya que hacer mayor
cosa🡪 ayudarle con el manejo del dolor
Si el trauma ha sido más severo, pueda que el paciente venga con la uña parcialmente arrancada o del todo
arrancada, en eso caso hay que tratar de reimplantarle la uña, volviéndole a colocar en su sitio después de la
desinfección y se le fija con sutura a los márgenes de la uña a los paroniquios
Si no viene con la uña porque se arrancó, hay que reimplantarle una prótesis (si hay en los hospitales)
PARONIQUIA AGUDA O PANADIZO
- Son sinónimos: Panadizo ungueal, Absceso periungueal y Uñero, este último no es un nombre técnico, es una
denominación coloquial o popular, no está en los libros, este término también se lo utiliza en ocasiones para el
encarmamiento de la uña, por lo que, en definitiva, el uñero no es más que un término popular, no técnico, que
no se debe usar. Pero en esta clase lo vamos a emplear como sinónimo de paroniquia
- Existe un proceso de colección sea en uno de los bordes laterales o en el borde proximal, pues no
necesariamente debe estar en el paroniquio, puede estar también en el eponiquio
- Lo que hay que hacer es drenar la colección, nada de antibiótico para esperar, a menos que el paciente lo
amerite, tenga riesgo de embolismo
- El criterio de manejo es el mismo que cualquier infección de partes blandas (abscesos)
- No todos los abscesos son grandes, por lo que no en todos nos casos se requiere hacer un drenaje incisional con
corte, en la mayoría de los casos es suficiente, separar un poco el borde paroniquio o eponiquio de la propia
placa de la uña y hacer cierta compresión para que se drene, y gotee esa colección
- Si es más grande hay que hacer un drenaje incisional (corte), aunque no es lo habitual
- El procedimiento se lo hace con bloqueo, bajo anestesia ya que es muy doloroso, pues es la punta del dedo y hay
nervios en esa zona, aparte de estar inflamado con un absceso
- El bloqueo de elección es el interdigital, sin embargo, si se pueden hacer bloqueos percutáneos de superficie,
dado que como es infección y solo se va a hacer un drenaje, no se va a hacer sutura, por lo que el bloqueo
percutáneo de superficie no está contraindicado
- El problema es que estos bloqueos más distales suelen ser muy dolorosos y no siempre cogen bien, por lo que es
mejor hacer un interdigital
- Estas infecciones tienden a contener flora mixta, porque el mecanismo más frecuente es el de la transferencia de
bacterias de la boca a los dedos, porque con frecuencia se desarrollan por meterse el dedo a la boca, el paciente
tiene una lesión en el dedo, un pellejito levantado y este va a la boca, haciendo una transferencia de bacterias
anaerobias, gramnegativas, grampositivas por lo que estos abscesos concurren de forma mixta
- Complicaciones: el absceso (es parte de la evolución natural del problema), pero la deformación de la
articulación y a diseminación a la articulación o una artritis por vecindad si son complicaciones de la paroniquia
aguda
ONICOCRIPTOSIS
- O uña encarnada
- Onicos= uña, Criptos= escondida
- Es una patología que puede presentarse en cualquier uña, sea de las manos o de los pies, pero es una patología
prevalente en los pies y de todas las uñas, sobretodo en la uña principal la del 1er dedo (gordo), que es la que
confiere a mayor estabilización del pie, entonces es una uña que hay que tratar de preservarla
- Suele presentarse con cierta mayor frecuencia en mujeres, lo cual no significa que los hombres no la presentes
- Entre todas las condiciones que pueden favorecer la onicrocriptosis, sobre todo están los hábitos, las
costumbres, el uso del calzado, la forma de cortarse las uñas, la higiene de los pies, como los factores más
importantes
- Existe la posibilidad de que haya factores predisponentes de tipo intrínseco o endógeno, en donde no
intervienen, conductas, hábitos o malas costumbres, sino, por ejemplo: una malformación ósea, una condición
congénita
- La mayoría de los casos se dan por factores que son prevenibles (externos)
- Por lo que, hay que educar al paciente, reconocer que está haciendo mal y decirle como debe corregir el
problema
- En el caso de las mujeres, es frecuente el recorte exagerado de la punta de la uña, demasiado redondeado, si la
uña está demasiado redondeada en su borde libre (distal), empieza a deformarse a manera de un tubo, se
entuba y ocasiona que los bordes laterales se enclaven, se encanen
- En caso de usar un zapato muy apretado, esto motiva a un confinamiento de la punta del dedo y eventualmente
por acción traumática a una deformación, es lo que pasa con las mujeres que utilizan zapatos de taco con puntas
apretadas, hay mucho peso sobre la punta que está demasiado confinada o a las bailarinas que utilizan zapatillas
de punta que están soportando todo el peso del cuerpo en sus entrenamientos (ellas tienen además de esto
problemas ortopédicos en sus pies y caderas)
- En el caso de los hombre, las actividades deportivas de impacto con traumatismo directo a la punta de los dedos
y la mala higiene
- La oncocriptosis, tiene 3 etapas y hay que saber qué hacer en cada uno de ellos:
1. Inflamatorio: es la introducción de la espícula
ungueal en la parte blanda del paroniquio, que
genera una reacción inflamatoria y es muy dolorosa
● Cuando sucede por primera vez, es suficiente
recortar esa espícula e instruirle al paciente de
cómo debe hacerlo en el futuro
● Cuando es una situación recurrente, se debe tomar
la decisión de hacer un procedimiento de tipo
correctivo, un procedimiento quirúrgico con fines
terapéuticos definitivos
2. Absceso: el proceso inflamatorio evoluciona con
una sobreinfección y finalmente puede abscedar, si
es el caso, no se puede proponer al paciente hacer
un procedimiento definitivo porque hay una infección, lo cual contraindica la cirugía, lo que hay que hacer es
el drenaje de la colección y después de que se haya superado, proponer el procedimiento quirúrgico
3. Granulación: es básicamente la cronificación del problema, en muchas ocasiones el tejido inflamado,
finalmente prolifera a manera de una excresencia y eso se llama granuloma y puede ulcerarse como en la
foto, habitualmente no lo hace.
En estas circunstancias, si no se reconoce un proceso infeccioso concomitante, se le puede proponer al
paciente la reparación quirúrgica definitiva, igual que en el estadio 1
- El tratamiento de la placa de la uña encarnada consiste en una reformación de la zona de la espícula, que se
encarna en el tejido blando, y si solo se hace esto se puede considerar como un desbridamiento (no invasivo), es
decir se toman las tijeras o el cortaúñas, se le recorta la espícula y ya está, se le instruye al paciente para que no
reincida en sus malas costumbres
- En ocasiones ya hay que pensar en retirar la placa de la uña, que se conoce como avulsión, que es un proceso ya
más invasivo y hay que considerar si se hace:
● Avulsión parcial🡪 solo de la parte de la uña que está dando problema
● Avulsión completa🡪 de toda la placa de la uña
- Cuando se hace una avulsión de la placa de la uña, sea parcial o total, es necesario también, destruir el lecho de
implantación, para evitar que en esa zona recidiva o recurra, evitando que en esa zona vuelva a crecer la uña y el
problema se vuelva a presentar
- Cuando se le plantea al paciente un
procedimiento quirúrgico, la idea es darle una
curación definitiva, pero lastimosamente esta es
una patología que tiende a recidivar con alta
frecuencia, lo que termina resultando en un
motivo de frustración para el paciente y para el
médico, porque es un paciente vuelve una y otra
vez, por lo que esta podría ser la razón que
explique la tendencia desmesurada sacar las
uñas así porque sí en las emergencias, ya que
esto es más rápido que una cirugía de
reparación
- Sacar una uña toma 15-30 minutos, exagerando,
mientras que una reparación puede tomar 1 o 2
horas
- El procedimiento quirúrgico, se llama avulsión+ matricectomía, y existen distintas formas de abordar esta
conducta
● La no incisional, no implica cortes de bisturí y por lo tanto no hay reparaciones con sutura, por lo que dejan
heridas abiertas, la matriz, porque la matricectomía se hace de forma química, se usan agentes cáusticos o
corrosivos para destruir el lecho ungueal y esa zona cruenta tiene que sanar por segunda intención, lo que
implica en el paciente mantener una herida abierta por largo tiempo, acarreando manejo del dolor, riesgo de
sobreinfección
● La incisional implica sección de tejido, extirpación y reconstrucción con sutura, esta repara a la zona cruenta
enseguida y la matricectomía no es química, sino mecánica
● Hay que evitar hacer las matricectomías por cauterización eléctrica, ya que las quemaduras electicas, por
más bajo que se ponga la energía, son lesiones crecedoras y eventualmente se puede perder por completo la
placa de la uña
- Nosotros debemos saber la incisional, ya que tenemos entrenamiento en sutura, bloqueos y, por lo tanto, se le
puede ofrecer al paciente una intervención que limita los riesgos de complicación
- Las técnicas no incisionales son las que aplican con más frecuencia los podólogos y las cosmetólogas, por lo
tanto, es empírico, solo tratan un lado de la uña la que está comprometida y no tratan el otro lado de la uña, que
tiene también que intervenirse
- Una de las razones, por la que, esta patología tiende a recurrir, es porque se trata solo el lado afectado y hay que
tratar el no afectado también, para ofrecerle un crecimiento balanceado a la uña que viene detrás para que no
se desvíe ni deforme
Criterios para considerar ablación total o parcial
- Siempre hay que tratar de ser lo más conservador posible, aunque sea una primera vez no hay que sacar la uña
al paciente, quizás solo sea suficiente hacer una remodelación de la espícula ungueal, que se está clavando en la
piel y re educar al paciente, si esto fracasa ya para la próxima proponerle una matricectomía parcial, aunque en
la tabla diga que si es una recurrencia mejor se saque toda la uña, hay que tratar de conservar, pero si la parcial
falla ahí recién se considera una mastricectomía total
- Hay que tomar en cuenta que el paciente que acude, tiene altas probabilidades de haber sido manejado por un
empírico, aunque el paciente diga que en la 10ma vez que se le vuelve a formar, no estuvimos las veces
anteriores, por lo que, no se le puede dar crédito a que le hayan manejado de forma correcta, desde ese
momento se le propone un buen manejo y si fracasa no queda más que sacar la uña por completo
- Ver video🡪 matricectomía química con fenolización, que no es la única, pero sí la más común y la hacen mucho
los empíricos, se destruye la matriz, osea el lecho ungueal con ácido fenólico y se neutraliza la quemadura con
alcohol absoluto (70%), existen otras por ejemplo el uso de un álcali como el hidróxido de hidrogeno y se le
neutraliza con un ácido suave como el acético, pero no es la más común
En la técnica incisional, aunque si se pueden
presentar las mismas complicaciones, la tasa o
frecuencia con la que se presentan es mucho más
baja que la no incisional
La imagen del video, muestra una uña pequeña,
siendo muy probable que el paciente ya fue
manejado con anticipación y por eso la uña está tan
pequeña, normalmente se hace la reconstrucción con
puntos de sutura hacia la uña
Tomar en cuenta que en la incisional se hace el
tratamiento bilateral, lo que no se hace
necesariamente en la técnica no incisional
Necesidad de aprendizaje
- Revisar documento de onicocriptosis (ablación parcial con matricetomía incisional, procedimiento de winograd)
- Ver videos con aplicación de criterio, el bloqueo lo hace percutáneo, ver que puede pasar
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