UNIVERSIDAD PUBLICA DE EL ALTO
CARRERA DE MEDICINA
Dr. Freddy Escobar Aquino
SEMIOLOGIA
2020
OBJETIVO GENERAL
Obtener la información del estado de salud del
paciente y sus relaciones personales, familiares,
sociales, laborales, hábitos mediante la
anamnesis y examen físico para facilitar el
diagnostico y tratamiento de su enfermedad.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
▪ El estudiante conoce la estructura de la Historia clínica.
▪ El estudiante desglosa las diferentes partes de la
Historia clínica.
▪ El estudiante analiza los aspectos de importancia en la
anamnesis.
ENTREVISTA MEDICA
Es un proceso de comunicación del medico con el paciente y su grupo familiar
logrando un flujo comunicativo multidireccional.
En la entrevista es necesario dar CONFIANZA, SEGURIDAD, AMABILIDAD, LENGUAJE
CLARO, DISCRETO, INDIVIDUAL, CALIDEZ, EMPATIA, SABER ESCUCHAR.
FUNCIONES DE LA ENTREVISTA MEDICA
➢ Obtener información.
➢ Desarrollar una relación medico paciente terapéutica.
➢ Educar al paciente.
ENTREVISTA MEDICA
TIPOS DE PACIENTES:
COOPERADOR.- Explica todos sus síntomas.
RESISTENTE.- Oculta síntomas conscientemente.
DEFENSIVO.- Oculta síntomas de forma inconsciente.
ENTREVISTA MEDICA
BARRERAS DE LA ENTREVISTA:
❖ FACTORES SOCIALES (Idioma, laboral).
❖ FACTORES CULTURALES ( Grupos familiares, iglesia, colegio).
El medico debe tener en cuenta, el contexto cultural, la educación y
las creencias del paciente con el fin de lograr una comunicación mas
precisa y acertada.
HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
• Es el documento donde se recogen en orden cronológico todos los
datos, relacionados con el estado de salud o enfermedad de los
usuarios.
• Es la narración ESCRITA, ORDENADA, CLARA, PRECISA, DETALLADA, de
todos los datos relevantes a su enfermedad ocurrida en un paciente,
antecedentes personales y familiares y su evolución en el tiempo que
sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual.
• Es el arte de VER, OIR, ATENDER y DESCUBRIR la enfermedad Humana.
HISTORIA CLINICA
• DOCUMENTO MEDICO: Refiere descripción de hallazgos semiologicos, medidas
diagnósticas y terapéuticas.
• DOCUMENTO CIENTIFICO: Surge de la síntesis de diferentes observaciones de
una enfermedad referidas en una historia clínica para la comprobación de una
hipotesis.
• DOCUMENTO LEGAL: Puede emplearse como testimonio de la enfermedad y de
las medidas diagnosticas y terapéuticas implementadas.
• DOCUMENTO ECONÓMICO: Tiene un costo que será cancelado dependiendo el
sistema de atención.
• DOCUMENTO HUMANO: Expresa la relación médico pte. Con el objetivo
fundamental de la curación o el alivio de este último.
HISTORIA CLINICA
TIPOS DE HISTORIAS CLINICAS:
❖ EMERGENCIAS
❖ CONSULTORIO
❖ HOSPITALIZACION
❖ VISITA DOMICILIARIA
❖ ESPECIALIDAD
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA
A.- ANAMNESIS:
Filiación (Datos del paciente)
Motivo de Consulta (Signos y síntomas) o internación.
Historia de la Enfermedad Actual
Antecedentes Personales
*Patológicos
*No Patológicos
*Antecedentes Gineco- obstétricos (Px Mujer)
Antecedentes hereditarios y Familiares
Anamnesis por SISTEMAS
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA
B.- EXAMEN FISICO:
General
Segmentario
C.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS
D.- DIAGNOSTICO
E.- PRONOSTICO
F.- PLAN O TRATAMIENTO
G.- EVOLUCION
H.- CONSENTIMIENTO INFORMADO
I .- EPICRISIS
HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS O INTERROGATORIO: Es el termino médico
empleado para referirse a la información proporcionada del paciente
al médico durante la entrevista.
La misma puede ser:
* DIRECTA * INDIRECTA * MIXTA
✓ Para el diagnóstico una hora de cuidadoso interrogatorio vale más
que diez horas de exploración.
ANAMNESIS O INTERROGATORIO
1.A.-FILIACION: Son los datos de identificación del paciente:
❖ NOMBRE Y APELLIDOS
❖ EDAD:
INFANCIA Y ADOLESCENCIA = Enfermedades agudas inflamatorias.
ADULTA O VIRIL = Enfermedades metabólicas y profesionales.
VEJEZ = Procesos vasculares, atróficos y tumorales malignos.
❖ SEXO:
PROCESOS RESPIRATORIOS = Bronconeumopatias agudas varones (5:1) , TB mujeres (2:1)
PROCESOS CARDIACOS = Masculino mayor frecuencia de pericarditis agudas, valvulopatías aorticas.
Femenino las valvulopatías mitrales
PROCESOS GASTROENTEROLOGICOS = Masculino las gastritis, neoplasias. Femenino las litiasis biliar, el
estreñimiento
PROCESOS UROLOGICOS = Masculino litiasis renal y vesical (4:1). Femenino la nefroptosis (10:1)
ANAMNESIS O INTERROGATORIO
❖ ESTADO CIVIL
❖ DIRECCIÓN ACTUAL
❖ PROCEDENCIA
❖ OCUPACIÓN ACTUAL
❖ FUENTE DE INFORMACIÓN
❖ SERVICIO O SALA
❖ CAMA
❖ FECHA DE INTERNACIÓN
❖ FECHA DE LA HC
En caso de ser necesario tomar datos de la PERSONA RESPONSABLE.
ANAMNESIS O INTERROGATORIO
1.B.-MOTIVO DE CONSULTA: Es la descripción de los síntomas que
obligan al paciente a acudir al médico, expresadas en las palabras del
mismo paciente. (Queja principal)
• Encolicado Estreñimiento
• Dolor cabeza Cefalea
Tiene como finalidad dar, en pocas palabras, una orientación hacia el
aparato o sistema afectado.
En algunos casos también registrada como MOTIVO DE INTERNACIÓN
(Realización de estudio diagnostico=cateterismo cardiaco o tratamiento=
cirugía).
ANAMNESIS O INTERROGATORIO
REALIZAR UN
CUIDADOSO
INTERROGATORI
O
ANAMNESIS O INTERROGATORIO
1.C.- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Es el relato detallado y cronológicamente descrito de todos los
padecimientos que aquejan al paciente desde su INICIO - EVOLUCION -
ESTADO ACTUAL.
Comenzando con las primeras manifestaciones de la enfermedad, medidas
terapéuticas y tratamientos indicados.
Se deja que el enfermo exponga libremente los acontecimientos tal cual los
Luego
ha vivido REALIZAR un interrogatorio DIRIGIDO con el fin de ordenar
y completar la entrevista.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
PREGUNTAS QUE HABITUALMENTE SE FORMULAN:
CUANDO EMPEZO
COMO COMENZO
QUE SINTOMAS PRESENTO
COMO EVOLUCIONO
ES LA PRIMERA VEZ QUE LE OCURRE
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
TUVO ALGO PARECIDO ANTES.
A QUE ATRIBUYE SU ENFERMEDAD.
REALIZO ALGUNA CONSULTA MEDICA.
QUE EXAMENES COMPLEMENTARIOS LE REALIZARON.
QUE DIAGNOSTICO SE INDICO.
QUE TRATAMIENTO RECIBIO.
QUE REPERCUSION GENERAL HA PROVOCADO LA ENFERMEDAD.
ANAMNESIS O INTERROGATORIO
1.D.- ANTECEDENTES PERSONALES:
A:PATOLOGICOS:
❖ Enfermedades de la infancia (Sarampión, la parotiditis, la rubeola, meningitis, fiebre
reumática, convulsiones, etc.)
❖ Enfermedades medicas (Consultas medicas previas, cuales fueron los diagnósticos y
las medidas terapéuticas instituidas) interrogando sobre síntomas o diagnósticos
correspondientes a los distintos aparatos o sistemas. Por ejemplo: TB, HTA, COLICO
VESICULAR, DISURIA, DIABETES, AMENORREA, ETC.
❖ Antecedentes alérgicos (Fármacos, inhalatorias, alimentarias).
❖ Antecedentes quirúrgicos y traumáticos (Si alguna vez ha sido operado, además
interrogar sobre traumatismos, fracturas y perdidas de conocimiento. En caso
afirmativo consignar fechas).
ANAMNESIS O INTERROGATORIO
B: ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: Consigna
los antecedentes vinculados con el medio ambiente, entorno
familiar, educacional, laboral, habitacional, social y cultural.
✓ Lugar de nacimiento.
✓ Residencia actual y anterior.
✓ Vivienda (Servicios básicos, baño Agua, luz, alcantarillado y recojo de basura).
✓ Grado de Escolaridad.
✓ Profesión o ocupación Actual.
✓ Núcleo familiar.
✓ Servicio militar.
✓ Idiomas
ANAMNESIS O INTERROGATORIO
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
✓ Hábitos: Alimentación, higiénicos, catarsis, diuresis, sueño.
✓ Actividad física (Deportes).
✓ Inmunizaciones.
✓ Grupo Sanguíneo.
✓ Tabaco.
✓ Bebidas alcohólicas.
✓ Toxicomanías (Drogas y medicamentos).
ANAMNESIS O INTERROGATORIO
ANTECEDENTES GINECO – OBSTETRICOS:
▪ Menarca, primera mestruación
▪ Menopausia
▪ Climaterio
▪ Ritmo Menstrual o Catamenial( Cada 28 o 30 días duración 3 a 7 días)
▪ Fecha de la Ultima Menstruación o FUM, puede existir la Amenorrea de la Lactancia
▪ Fecha del Ultimo Parto FUP
▪ Gestas, numero de gestaciones
▪ Para, numero de partos
▪ AB numero de abortos, espontáneos o provocados
▪ Cesarías
▪ Métodos de Planificación Familiar desde cuando y la ultima
▪ Inicio de la vida sexual
▪ Resultado del ultimo PAP
▪ Mamografía
ANAMNESIS O INTERROGATORIO
1.E.- ANTECEDENTES FAMILIARES:
• Padres y hermanos si viven o fallecieron y de que fallecieron (Edad y causa
de la muerte).
• Esposa viva o fallecida si tiene alguna enfermedad de base.
• Hijos cuantos, edades y si están sanos o no.
• Otros familiares que convivan con la familia.
ANAMNESIS O INTERROGATORIO
1.F.- ANAMNESIS POR SISTEMAS:
✓ Variaciones de Peso
✓ Variaciones del Apetito
✓ Ritmo del Sueño
✓ Estado de ánimo
✓ Cambios de temperatura o sudoración
✓ Astenia o debilidad
✓ Otros
ANAMNESIS O INTERROGATORIO
ANAMNESIS O INTERROGATORIO
✓ Aparato Respiratorio: Tos, dolor torácico, pleural, traqueo bronquial,
expectoración, hemoptisis, disnea, cianosis, dificultad respiratoria.
✓ Aparato Cardiovascular: Dolor precordial, palpitaciones, disnea, cianosis,
palpitaciones, mareos, lipotimia, sincope, parestesias.
✓ Aparato Digestivo: dolor Abdominal, nauseas, vómitos, halitosis, ictericia,
hematemesis estreñimiento, diarreas, flatulencias, pirosis, distención abdominal,
melenas, pirosis, eruptiva, hipo.
✓ Aparato Renal: Dolor Lumbar, edema disuria, oliguria, poliuria, polaquiuria,
anuria, globo vesical, hematuria, enuresis, nicturia, tenesmo vesical.
ANAMNESIS O INTERROGATORIO
• Sistema Nervioso: Dolor neurítico, radicular, plexual, psicógeno,
disestesias, parestesias, convulsiones, paresia, parálisis, cefale3as
trastornos de la marcha, visión, conducta, conciencia, temblores.
• Sistema Locomotor: Artralgias, mialgias, aumento de volumen
(hinchazón), crepito, alteración en la estructura, limitación funcional,.
• Sistema Hematopoyético: Anemias, petequias, equimosis, hemorragias
como en una púrpura, hemofilia, transfusiones sanguíneas.
GRACIAS…..
