REVISIONES TEMÁTICAS
INCONTINENCIA FECAL
FECAL INCONTINENCE
D. López-Peñas
Hospital Infanta Margarita De Cabra. Córdoba.
Palabras clave: incontinencia fecal, diagnóstico, Epidemiología
tratamiento.
Se estima que tiene una prevalencia del 5%; muy
Keywords: fecal incontinence, diagnosis, treatment. probablemente subestimada por ser con frecuencia un síntoma
oculto, a menudo en pacientes institucionalizados. Aumenta con la
edad de modo que su prevalencia se sitúa, según recientes estudios,
en torno al 20% de los pacientes mayores de 65 años2 y otros
Definición trabajos la sitúan en más del 56% de pacientes institucionalizados.
La incontinencia fecal (IF) funcional se define en base Por otro lado, es mucho más frecuente en el sexo
a los criterios Roma III como el paso recurrente incontrolable de femenino, por su relación con los cambios anotomofisiológicos
materia fecal durante al menos tres meses en un individuo mayor resultantes de los embarazos y partos,
de cuatro años. Con posterioridad los criterios Roma IV han incluido
la presencia de escapes al menos dos veces en un periodo de cuatro De acuerdo con el material no contenido nos encontramos
semanas en lugar del concepto “recurrente” y no hace distinción un 60% de IF para gases, un 54% para heces líquidas y un 36% para
etiológica como Roma III que diferenciaba entre causa estructural o heces sólidas3.
neurogénica1. El conocimiento de esta entidad requiere conocer la
anatomía del suelo pélvico, en especial los músculos implicados en
los mecanismos de continencia (Figuras 1 y 2).
CORRESPONDENCIA
Diego López Peñas
Hospital Infanta Margarita
14940 Cabra (Córdoba)
dlpymtbs@[Link]
Figura 1
Fecha de envío: 26/11/2018
Anatomía funcional del ano y suelo pélvico.
Fecha de aceptación: 06/07/2018
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Tabla 1. Escala de Wexner.
>1 vez >1 vez
<1
mes semana >1 vez
Nunca vez
<1 vez <1 vez día
mes
semana día
Incontinencia
0 1 2 3 4
heces sólidas
Incontinencia
heces 0 1 2 3 4
líquidas
Incontinencia
0 1 2 3 4
a gas
Uso
compresa o 0 1 2 3 4
pañal
Alteración de
0 1 2 3 4
la vida social
neuromusculares acontecidos durante el parto son los responsables
de IF que, si bien en una zona inicial no se tienen porque manifestar,
con el paso de los años debido a los factores relacionados con la
edad terminan por aparecer7.
Figura 2
Recorrido del nervio pudendo.
Las alteraciones neurológicas tanto centrales encefálicas
como la demencia o el ictus como medulares o de las raíces
sacras S2, S3 y S4 ocasiona la pérdida del control voluntario de la
incontinencia tanto por déficit de sensibilidad rectal, lo que lleve
Los datos epidemiológicos deben interpretarse a que en muchas ocasiones se asocia estreñimiento, como por
cuidadosamente por tratarse de de una infradiagnosticada por los denervación muscular. Un buen ejemplo es lo que se conoce como
motivos señalados anteriormente4. neuropatía del suelo pélvico por afectación del nervio pudendo
que ocasiona un descenso del suelo pélvico, y es que más habitual
en pacientes con situación de distensión crónica habitual de dicho
Importancia nervio, de recorrido infructuoso especialmente en multíparas y
pacientes con estreñimiento crónico7.
La importancia de la IF viene derivada de la afectación
psicosocial que supone con un amplio menoscabo en la calidad La cirugía anal previa, en especial aquella que afecte a
de vida. Dicho menoscabo se ha intentado cuantificar mediante la musculatura esfinteriana como la fistulectomía, esfinterotomía
cuestionarios de calidad de vida e como el FIQL5, del cual se ha lateral interna, hemorroidectomía o dilatación anal se asocia
validado una versión española6. Mencionar además la Escala clínica igualmente a incontinencia.
de Wexner útil en la evaluación del suelo pélvico (Tabla 1). Otro
apartado menos cuantificado es el de las importantes implicaciones Otras alteraciones morfológicas como el prolapso
socioeconómicas que derivan de la IF. rectal que se asocia con un50 a 75%, intususcepciones o periné
descendente se asocian a IF.
Etiopatogenia
Otras causas pueden ser las lesiones traumáticas de suelo
Su relación con la edad avanzada es consecuencia de su pélvico y área esfinteriana y la diabetes mellitus; en cualquier caso
origen multifactorial en relación a distintos cambios que se asocian lo más frecuente es que se trate de una patología multifactorial en
con la misma: esclerosis y debilitamiento muscular, denervación, la que en cada paciente tenga lugar más de una causa7,8.
afectación neurológica central, impactaciones fecales más
frecuentes, etc7.
El predominio femenino de la IF se deriva de la patología Abordaje diagnóstico
obstétrica que es la causa más frecuente como partos prolongados,
recién nacidos de elevado peso, partos instrumentales, episiotomía, El diagnóstico es fundamentalmente clínico en base a los
desgarro anal de tercer grado, partos domiciliarios, gemelares criterios de Roma; si bien es necesario confirmar su existencia y
y múltiples. En relación a este último aspecto el porcentaje de IF realizar una gradación de la misma.
en primíparas es del 35%y en multíparas del 44%. Los cambios
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Anamnesis La realización de un test de perfusión de solución salina
intrarrectal mediante la infusión de 1.500 cc de suero calentado a
La base es la realización de una anamnesis cuidadosa lo largo de treinta minutos, nos permite cuantificar el grado de IF
en una situación de intimidad con el paciente, en la que se debe y monitorizar la respuesta al tratamiento para el control evolutivo
preguntar por el número de deposiciones diarias, si hay urgencia o de la IF. Se considera normal un porcentaje de retención superior
sensación de heces previa, manchado de ropa interior y consistencia al 80%; aunque elevaciones en el porcentaje de retención aún
de las heces emitidas. inferiores al 80% consiguen una mejoría en la calidad de vida del
paciente9.
Hay que preguntar por antecedentes quirúrgicos,
obstétricos, de estreñimiento previo y por la toma de fármacos que La determinación del tiempo latencia nervios pudendos
ocasionen relajación anal o diarrea. (Figura 3) nos permite diagnosticar y cuantificar el origen
neurológico de la IF, así como orientar el tratamiento más adecuado
Es necesario realizar el diagnóstico diferencial con la a cada en virtud de la indemnidad de la inervación muscular
pseudoincontinencia ocasionada por la diarrea intensa. esfinteriana10.
No olvidar preguntar por el grado de afectación en la La ecografía endoanal (Figura 4) nos permite valorar y
calidad de vida, cumplimentando para mayor precisión escalas graduar el componente muscular de la incontinencia valorando el
específicas. grado de lesión de los 3 músculos fundamentalmente implicados
(los esfínteres interno y externo y el puborrectal) así como la
Los diarios de seguimiento del paciente a cumplimentar existencia de patología asociada (abscesos, fístulas, etc.)11.
por el paciente diariamente ayudan a detectar la falta de
cumplimiento o la ineficacia del tratamiento7. La videodefecografía radiológica y mediante resonancia
magnética (Figura 5) tiene un carácter dinámico que nos ofrece
una visión morfofuncional de la contracción voluntaria y de la
maniobra defecatoria, siendo especialmente útil en la detección
Exploración de patología rectal como el rectocele, enterocele, el periné
descendente y la intususcepción12.
La exploración es fundamental empezando por una
inspección del periné para identificar su descenso (objetivable
mediante el empleo de perineómetro) y la presencia de lesiones o
cicatrices.
El tacto anal para detectar lesiones, cicatrices y lesiones
del tabique rectovaginal. Se debe realizar siempre de forma
dinámica empezando por el tacto en reposo, para evaluar el tono
del esfínter anal interno de musculatura involuntaria, durante la tos
para valorar escapes durante la misma y el reflejo tusígeno, durante
la contracción voluntaria para valorar la musculatura estriada Figura 3
voluntaria dependiente del esfínter anal interno y del músculo Estudio de latencia de nervios pudendos.
puborrectal (fibras que forman parte del músculo elevador del
ano) que forman una lazada anterior en el tercio superior del canal
anal y por último durante la maniobra defecatoria para descartar
disinergia defecatoria o detectar prolapsos o intususcepción.
El tacto rectal nos permite detectar masas, fecalomas y
rectocele o enterocele7.
Técnicas diagnósticas
La manometría anorrectal es la técnica inicial y
fundamental en el diagnóstico. Nos permite realizar el perfil presivo
(en reposo y contracción voluntaria para estudio de los músculos
señalados), la sensibilidad rectal, la presencia del reflejo rectoanal
inhibitorio (RRAI) y la compliance rectal que serán comentados en
Figura 4
otros capítulos8.
Ecografía endoanal por segmentos del canal anal.
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anal externo EAE) ante menor sensación ocupación rectal de forma
progresiva mediante una maniobra correcta y coordinada.
Ello se consigue bajo visión directa y con control visual
y auditivo, a veces con imágenes llamativas visualmente para los
niños del perfil de presiones del paciente. No es incompatible con
la cirugía pudiendo emplearse de forma complementaria antes y
después de la cirugía14-17.
Si no se dispone de un aparato de manometría un simple
plan de rehabilitación basado en las medidas que se trabajan
durante el biofeedback puede ayudar a mejorar la calidad de vida
Figura 5 de los pacientes.
Videodefecografía radioscópica y por RMN.
El tratamiento quirúrgico incluye en los casos menos
graves desde la reparación de los defectos musculares del aparato
esfinteriano mediante reparación de los músculos EAE + MPR
Tratamiento mediante esfinteroplastias hasta la realización de aposiciones,
plicaturas, o solapamiento. Un 70% de los pacientes sometidos a
Existen causas concretas de hepatopatía que pueden esfinteroplastia anterior tuvieron mejoría clínica, pero sólo un 55%
agravar, per sé, el desequilibrio hemostásico, como ocurre con el consideraron que su continencia había mejorado; si bien un 45%
consumo enólico. Éste, además de inhibir directamente la agregación estuvieron satisfechos con la cirugía18.
plaquetaria, suele acompañarse de déficits nutricionales que
pueden disminuir la maduración de megacariocitos, aumentando la Cuando existe marcada ausencia muscular se pueden
plaquetopenia. En sentido opuesto, puede disminuir la fibrinolisis, emplear técnicas de transposición de otros músculos: gracilis,
lo que promovería la trombogénesis. glúteos con/sin neuroestimuladores, colocación de un esfínter
artificial. Las técnicas más complejas exigen la valoración cuidadosa
Como fármacos que puedan ayudar al tratamiento de su potencial beneficio, ya que no están exentas de morbilidad19.
sintomático de la incontinencia tenemos los formadores de
volumen fecal a base de fibra para darle forma a las heces y facilitar Las nuevas técnicas incluyen la neuroestimulación tibial o
la sensibilidad rectal. Para disminuir el tiempo de tránsito colónico y de raíces sacras (Figura 7) que está aumentando progresivamente
favorecer el endurecimiento de las heces como la loperamida o los su implantación en nuestro país con una efectividad demostrada
quelantes de sales biliares. En los casos de incontinencia asociada en diferentes series de casos; así pues un estudio multicéntrico
a impactación fecal como en la encoprexis, los pasos serían el doble ciego de 34 pacientes con neuroestimulación sacra demostró
tratamiento evacuador y posteriormente la administración de que 24 (89%) mejoraron durante el tratamiento activo de un
laxantes y la posterior programación de enemas13.. mes comparado con placebo (63%)20. Estos resultados para la
neuroestimulación tibial pueden llegar hasta el 70%. Existen otras
La reeducación rectoanal o biofeedback (Figura 6) es técnicas como la administración de radiofrecuencia (método
la técnica inicial más empleada y la más estudiada en la IF que SECCA*) y otras que buscan aumentar la superficie del canal anal
ha mostrado su efectividad en diferentes estudios14-16. El objetivo empleando politetrafluoroetileno, grasa autóloga, colágeno tratado
fundamental es incrementar la capacidad de contracción de la con glutaraldehído (GAX), macro-moléculas sintéticas como cuentas
musculatura esfinteriana voluntaria (puborrectal MPR y esfínter de óxido de circonio cubiertas de carbón y silicona inyectable. La
aplicación de técnicas de magnetismo o el empleo de células madre
continúan aún en estudio20-22.
Figura 6 Figura 7
Sesión de biofeedback. Neuroestimulación sacra y tibial posterior.
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Incontinencia fecal. D. López-Peñas
La realización de una colostomía definitiva; aunque 8. Roig JV, Villoslada C, Lledó S, Solana A, Buch E, Alós R et al. Prevalence
habitualmente es considerada como el último recurso, debe of pudendal neuropathy in fecal incontinence . Dis Colon Rectum1995.;38:
ser considerada. En un estudio hasta un 84% de pacientes 952-958
“probablemente” o “definitivamente” debieron de tener el estoma
(comparado al tratamiento previo); aún más, la satisfacción global 9. Bharucha AE, Fletcher JG, Harper CM, Hough D, Daube JR, Stevens C et al.
con el estoma fue calificada como 9/10. No obstante, llegado Relationship between symptoms and disordered continence mechanisms in
este momento, una alternativa mejor aceptada para el paciente women with idiopathic faecal incontinence. Gut 2005; 54: 546-555
puede ser la realización de enemas anterógrados a través de una
cecostomía. No se debe perder de vista que el objetivo de cualquier 10. Olson CH. Diagnostic testing for fecal incontinence. Clin Colon Rectal
tratamiento en la IF debe perseguir la mejoría de la calidad de Surg 2014; 27: 85-90
vida23,24.
11. Alburquerque A. Endoanal ultrasonography in fecal incontinence:
Current and future perspectives. World J Gastrointest Endosc 2015; 7: 575-
581
Conclusiones
12. Fletcher JG, Busse RF, Riederer SJ, Hough D, Gluecker T, Harper CM et al.
La IF tiene una prevalencia subestimada, con importantes Magnetic resonance imaging of anatomic and dynamic defects of the pelvic
implicaciones en calidad de vida y socioeconómicas. Su etiología es floor in defecatory disorder. Am J Gastroenterol 2003; 98: 399-411
multifactorial. El abordaje diagnóstico debe ser secuencial desde
una correcta anamnesis y exploración, pasando por la manometría 13. Van Koughnett JA, Wexner SD. Current management of fecal
anorrectal como técnica complementaria más importante hasta incontinence: choosing amongst treatment options to optimize outcomes.
otros medios diagnósticos como la ecografía endoanal, el tiempo World J Gastroenterol 2013; 19: 9216-9230
de latencia de nervios pudendos o la defecografía, por lo que
resulta importante contar con medios diagnósticos para médicos 14. Lee HJ, Jung KW, Myung SJ. Technique of functional and motility test:
especialistas en gastroenterología. El tratamiento resulta efectivo how to perform biofeedback for constipation and fecal incontinence.
pero aún resulta poco empleado y abarca inicialmente desde J Neurogastroenterol Motil 2013; 19: 532-537 doi: 10.5056/
las medidas rehabilitadoras de biofeedback hasta la cirugía, la jnm.2013.19.4.532. Epub 2013 Oct 7
neuroestimulación y nuevas técnicas que precisan contar con una
valoración diagnóstica completa morfofuncional para garantizar el 15. Jodorkovsky D, Dunbar KB, Gearhart SL, Stein EM, Clarke JO.
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REVISIONES TEMÁTICAS
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RAPD ONLINE VOL. 41. Nº4 Julio - Agosto 2018. RAPD 182
