RED
SALUD
TACNA
Ficha Única de Datos Foto actualizada
CARGO: TECNICA EN ENFERMERIA
La Oficina de Recursos Humanos solicita llenar la "Ficha de Datos Personales - CAS" que recaba información detallada del servidor, la misma que
permitirá conocer su desarrollo académico y profesional para futuras acciones administrativas. La presente tiene carácter de Declaración Jurada,
emitida de acuerdo al Principio de Presunción de Veracidad, previsto en numeral 1.7 del artículo IV y en el artículo 51 del Texto Único Ordenado de la
Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres: Mamani Flores Adela
DNI Nº 44097798 RUC Nº 10440977982
Fecha de nacimiento 12/24/1986 Distrito-Provincia-Departamento Tacna-Tacna-Tacna
Teléfono fijo Teléfono móvil 926008770
Correo electrónico personal [email protected] Grupo sanguíneo
Enfermedades /Alergias
En caso de emergencia
Antonia Mamani Flores
contactar a:
Teléfonos del contacto de
Parentesco Hermana 952923145
emergencia
Estado Civil ( ) Soltero (a) ( ) Casado (a) ( ) Viudo (a) ( ) Divorciado (a) ( ) Conviviente
( ) Divorciado(a) (x) Conviviente
Discapacidad ( ) Sí ( X ) No
Tipo de discapacidad ( ) Físicas ( ) Sensoriales ( ) Mentales ( ) Intelectuales
DOMICILIO
Tipo de Vía (marcar con "X")
( ) Avenida ( ) Jirón ( ) Calle ( ) Pasaje ( ) Alameda ( ) Malecón ( ) Óvalo
( ) Parque ( ) Plaza ( ) Carret ( ) Trocha ( X ) Otros: Especificar Asociacion
Número : 24
Nombre de la vía :
asoc.santa maria Interior : A
Tipo de Zona (marcar con "X")
( ) Urbanización ( x ) pueblo joven ( ) Unidad Vecinal ( ) Conjunto Habitacional
( ) Asentamiento Humano ( ) Cooperativa ( ) Residencial ( ) Zona Industrial
( ) Grupo ( ) Caserío ( ) Fundo ( ) Otros especificar
Número :
Nombre de la zona:
Agusto B. Leguia Interior :
Provincia Tacna
Ubicación geográfica: Departamento Tacna
Distrito Tacna
Referencia:
(Indicar Avenida/Calle y/o A una cuadra hacia arriba del paradero de la ruta 8 con la av. Zarumilla
Institución cercana)
DATOS FAMILIARES
Institución/
Entidad en la que
Apellidos y Nombres: Fecha Nacimiento Número de DNI Parentesco
labora o presta
servicios
Flores Soto Jaime David 12/30/1987 48535240 conviviente independiente
Flores Mamani Paolo James 12/8/2017 90536323 hijo
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DATOS PROFESIONALES / ACADÉMICOS
Profesión Tecnica en Enfermeria
Fecha de Colegiatura Lugar de Colegiatura
Fecha hasta la cual se
/ / Nº de Colegiatura
encuentra habilitado
Estudios Superiores (Universitario - Técnico)
Nivel alcanzado
Centro de Estudios Especialidad Inicio/Término (Titulado/Bachiller Egresado/
Estudiante)*
I.S.T."Guillermo Almenara Martins" Tec.en Enfermeria 2005/2007 Titulada
/
* En caso ser estudiante indicar Ciclo / Año de estudios.
Estudios Postgrado (Maestría - Doctorado)
Nivel alcanzado
(Magíster/Doctorado/
Centro de Estudios Especialidad Inicio/Término
Egresado/
Estudiante)*
* En caso ser estudiante indicar Ciclo / Año de estudios.
Especialización - Diplomados
Año
Centro de Estudios Materia Certificación obtenida
Inicio/Término
red salud tacna P.S. Vista Alegre salud publica 2014/2015 Diplomado
* En caso ser estudiante indicar Ciclo / Año de estudios.
Cursos - Seminarios
Año
Centro de Estudios Materia Certificación obtenida
Inicio/Término
red salud tacna P.S. Vista Alegre Atencion integral salud familia y comunidad 2014/2015 Certificado
ICCSALUD Papel del tecnico de enf.en la atencion primaria 2019/2019 Certificado
ICCSALUD Desempeño del tec.enf.en emergencia y desastres 2019/2019 Certificado
red salud C.S.San Francisco Bioseguridad,manejo de residuos solidos 2019/2019 Certificado
Manejo de cadena de frio de Plan de Vacunacion
CENTRO DE CAP. MARIA AUXILIADORA
contra covid 19
2021/2021 Certificado
* En caso ser estudiante indicar Ciclo / Año de estudios.
IDIOMAS
Lengua extranjera Nivel Básico Nivel Intermedio Nivel Avanzado
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DATOS LABORALES
Experiencia Laboral
Institución / Empresa Cargo - Actividad desempeñada Inicio Término
Centro Odontologico tec.enfermeria - asistente dental 2/10/2012 2/10/2013
P.S.Vista Alegre tecnica en enfermeria 8/1/2013 1/9/2014
P.S.Vista Alegre tecnica en enfermeria 2/1/2014 3/31/2014
P.S.Vista Alegre tecnica en enfermeria 4/1/2014 8/31/2014
P.S.Vista Alegre tecnica en enfermeria 11/1/2014 11/30/2014
C.S.San Francisco tecnica en enfermeria 11/18/2019 12/31/2019
Hospital Hipolito Unanue tecnica en enfermeria-triaje,hospitalizacion covid-19 8/6/2020 11/30/2020
Hospital Hipolito Unanue tecnica en enfermeria-triaje,hospitalizacion covid-19 1/25/2021 3/31/2021
Labores de docencia
Centro de Enseñanza Curso Dictado Inicio Término
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DECLARACION JURADA DE IMPEDIMENTOS E IMCOMPATIBILIDADES
Declaro bajo juramento lo siguiente:
x REGISTRAR ANTECEDENTES POLICIALES
SI NO
X REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES
SI NO
REGISTRAR ANTECEDENTES JUDICIALES
X
SI NO
X TENER INHABILITACIÓN VIGENTE PARA PRESTAR SERVICIOS AL ESTADO, CONFORME AL REGISTRO NACIONAL DE SANCIONES
SI NO CONTRA SERVIDORES CIVILES (RNSCC)
ESTAR INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS (REDAM)
X
SI NO
X ESTAR INSCRITO EN EL REGISTRO NACIONAL DE ABOGADOS SANCIONADOS POR MALA PRÁCTICA PROFESIONAL (RNAS) (En caso
SI NO corresponda)
X ESTAR INSCRITO EN LA RELACIÓN DE PROVEEDORES SANCIONADOS POR EL TRIBUNAL DE CONTRATACIONES DEL ESTADO CON
SANCIÓN VIGENTE
SI NO
ESTAR INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES DE REPARACIONES CIVILES (REDERECI) Y POR LO TANTO NO CONTAR CON
X NINGUNO DE LOS IMPEDIMENTOS ESTABLECIDOS EN EL ARTÍCULO 5 DE LA LEY 30353 (LEY QUE CREA EL REDERECI) PARA
SI NO ACCEDER AL EJERCICIO DE LA FUNCIÓN PÚBLICA Y CONTRATAR CON EL ESTADO
X TENER CONDENA POR TERRORISMO, APOLOGÍA DEL DELITO DE TERRORISMO Y OTROS DELITOS, SEÑALADOS EN LA LEY Nº 30794
SI NO
X TENER IMPEDIMENTO, INCOMPATIBILIDAD O ESTAR INCURSO EN ALGUNA PROHIBICIÓN O RESTRICCIÓN PARA SER POSTOR O
CONTRATISTA Y/O PARA POSTULAR, ACCEDER O EJERCER EL SERVICIO, FUNCIÓN O CARGO CONVOCADO POR EL MVCS.
SI NO
SER CÓNYUGE, CONVIVIENTE O PARIENTE HASTA EL SEGUNDO GRADO DE CONSANGUINIDAD O AFINIDAD DE LAS PERSONAS
X SEÑALADAS EN LOS LITERALES a) AL g) DEL ARTÍCULO 11 DEL TEXTO ÚNICO ORDENADO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL
ESTADO
SI NO
PERCIBIR SIMULTÁNEAMENTE REMUNERACIÓN, PENSIÓN U HONORARIOS POR CONCEPTO DE LOCACIÓN DE SERVICIOS,
X ASESORÍAS O CONSULTORÍAS, O CUALQUIER OTRA DOBLE PERCEPCIÓN O INGRESOS DEL ESTADO, SALVO POR EL EJERCICIO DE
LA FUNCIÓN DOCENTE EFECTIVA Y LA PERCEPCIÓN DE DIETAS POR PARTICIPACIÓN EN UNO DE LOS DIRECTORIOS DE
ENTIDADES O EMPRESAS ESTATALES O EN TRIBUNALES ADMINISTRATIVOS O EN OTROS ÓRGANOS COLEGIADOS
SI NO
LA PRESENTE FICHA DEBERÁ SER RUBRICADA Y FIRMADA POR EL SERVIDOR
02 / JULIO / 2021
Fecha Firma:
Día Mes Año
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