Neuropsicologia infantil a N scaneado con CamScanner¥ CAPITULO 2 EVALUACION NEUROPSICOLOGICA E, INFORME EN NINOS Nora Grafiana Cuando una familia consulta para realizar una evaluacion neu- ropsicolégica es porque hay preocupacién respecto del funcio- namiento del nifio en un determinado ambiente o situacién. Los objetivos de la evaluacién son los siguientes: Identificar el problema de procesamiento de la informacién. Encontrar las causas de la dificultad. Establecer cémo el nifto 0 joven procesa la informacién. Proveer recomendaciones como mejorar el procesamiento y reducir o eliminar el impacto del problema. cece La evaluacin puede ser amplia o breve, incluir tests estandari- zados, entrevistas, encuestas, observacién estructurada y medidas cualitativas por uno o varios profesionales. Los déficits identifica- dos en las conclusiones deberian reflejarse en mas de uno de los _ resultados, por los distintos métodos utilizados en la evaluacién. _ El neuropsicdlogo es un profesional especializado en la com- sién de los procesos neurocognitivos desde el funciona- a la estructura del sistema nervioso que los genera. Debe conocer los procesos del neurodesarrollo y, como esta i rienciaano-en eden oe62 NEUROPSICOLOGSA INFANTIL Cuand lo el i i id i tree partes: 1 profesional comienza la evaluaci? debe considera, paals 8: 1) la historia clinica; 2) los tests ¥ herramientas ney, Sgicas, y 3) el informe y devolucion- Historia clinica La entrevista inicial con la familia incluye 6! motivo de consul. ta 0 preocupacién en relacion con el déficit dificultad que pre. gente el niito o joven, Mas allé de! diagndsticg final es importante conocer qué aspectos son relevantes para la familia cee bie de partida, definir el tipo de evaluaci6n que se va a realizar y las dificultades que puede tener enla ejecucion, y elegir el protocolo de tests que se adecue para lograr el mejor rendimiento. Con Ia oe ae et ce eonfeeciona una historia clinica (Semrud-Clikeman y Ellison, 2011). Motivo de consulta Incluye los sintomas que son motivo de preocupacion y de deri- vacion: por ejemplo, fracaso escolar, dificultades de conducta en la escuela o en el hogar. Pueden tener 0 no relacién con el diagnés- tico final, pero es muy importante la vision que tiene la familia del problema. Antecedentes personales Son los antecedentes durante el ciclo vital, que pueden aportar factores de riesgo o tener relacién con el problema que se va # evaluar. Incluyen: ia perinatoldgicos: incluyen las enfermedades ante embarazo, parto, peso al nacer, edad gestacional Y iones. Es importante recabar el puntaje de Apgar plica en el capitulo 5, sobre etiologia), si hubo Escaneado con CamScannerEVALUAGION NEUROPSICOLOGICA E INFORME EN NINOS 63 o sepsis. Si presents ictericia neonatal que puede relacio- narse con hipoacusia, si el nifio requirié luminoterapia o exanguinotransfusi6n, asociadas con kernicterus 0 encefa- lopatia por bilirrubina, convulsiones neonatales o posterio- res al nacimiento. * Antecedentes patolégicos: implican las enfermedades e internaciones durante la vida, especialmente que puedan afectar el neurodesarrollo. Los problemas respiratorios de la infancia o las otitis a repetici6n pueden tener influencia en la etapa infantil. « Antecedentes heredofamiliares: involucran enfermedades, dificultades en maduracién y especialmente en conducta en familiares de primer grado o en la familia ampliada; por ejemplo, tio materno que concurria a escolaridad especial. También abarcan el nivel de escolaridad, profesién, ocupa- cién de los padres, aspectos socioambientales y psicosocia- les. © Desarrollo madurativo: incluyen la edad de inicio de deam- bulacién independiente, las primeras tres palabras con sentido comunicativo o locuela, la edad de adquisicion del control de esfinteres, con escalas o cuestionarios estructu- rados y sistematicos. Ademés, el nivel y desempeiio escolar actual y previo, el desempeio por areas académicas y socia- les. e Evaluacién médica con examen fisico: abarcan los segui- mientos médico y neurolégico, para descartar enfermeda- des asociadas. Exdmenes complementarios Los estudios complementarios permiten verificar déficits en el funcionamiento neuroquimico o neurofisiolégico o en la estructt- ra del sistema nervioso, conocer la estructura genética y certificar etiologias de sindromes que pueden asociar perfiles neuropsicolé- gicos, como se verd en el capitulo 5, sobre etiologia. Podemos dividirlos en las siguientes categorias: Escaneado con CamScannerSIC fA INFANTH, EUROPSICOLOG 4 NI ioldgicos, Ineluyen el electroence ‘al ok neurvfisioldgicos, i (ERG), le poner Jes evocalos auitvos, vititeg wean Meee tromiograma para valorar e| Sister, Hite, sensitivos, y el el i Nes a las corrientes eléctricas que ge Prod " edunncn raed C4 or la activacidn de las redes neuronales jy Hat cen te car las neurons entre sf, Permite valo rr Si hay ¢ ent gas epilépticas y si cl individuo estd en vigilia © sue R . ry ~ El mapco cerebral se practica con un EqMIpO due Neg tra también Ia actividad ¢ Wrica cortical, coy, "Bis mas que permiten raducir en imagenes de distintas frecuencias y morfologias de log ritr brales. En la practica clinica no agreg: evidente distinta a la que da el EEG ¥ Por lo t Permite diagnosticar los déticits Cognitivos, No te, se esta utilizando en experimentaci6n Para la maduraci6n eléctrica y su relacién con las nes de procesos madurativos en los trastorno, Todesarrollo. Se considera que algunos tras neurodesarrollo presentan disrupcién de eléctrica de los circuitos neurales, Los pri Sracién neuronal se reflejan en las dis cias del EEG. Se ha sefialado que las altas frecuencigg gamma pueden cruzar informacion de distintas rede due intercambian informacién para realizar tare, ceptuales y cognitivas y se alteran en varios del desarrollo, como autismo, discalcul del aprendizaje (Righi y cols., 2014; Nelson 2016). — Potenciales evocados. Representan la acti ca de sistemas sensoriales; se amplifica especialmente la actividad que se quiere medir, ya sea visual, auditiva © somatosensorial, Los potenciales relacionados con ante, o Obstan, anali + No alter; cio. del ney. tornos del la integracign SCCSOS dle inte, tintas frecuen, a 5 3 eB 5 2 €. = 5 s a Ez = cio y luego voluntaria. Hay Tespuestas atipicas en los ante reacciones emocionales mo internalizadoras. Se han alteraciones en procesamicn- encontrado, por ejemplo, Escaneado con CamScannerEVALUACION NEUROPSICOLOGICA E INFORME EN NINOS 65 to de emociones en el trastorno de déficit de atencién con hiperactividad (ADHD, por su sigla en inglés), con incremento del procesamiento sensorial en relacién con emociones de ira y reduccién del procesamiento cognitivo en la etapa de automonitoreo ante estas emo. ciones. También los potenciales estan alterados en el procesamiento en conductas internalizadoras y autismo (Chronaki, 2016) - Evaluacién de visi6n y audici6n. El compromiso senso- rial es mas frecuente en todos los trastornos del neuro- desarrollo en general y en la discapacidad intelectual en particular. La evaluaci6n universal auditiva neonatal obligatoria por ley ha permitido la deteccién tempra- na con otoemisiones y tratamiento precoz de la hipoa- cusia, que modifica sustancialmente la adquisicién del lenguaje y el desarrollo del pensamiento (Nelson y cols., 2008). Estudio de neuroimagenes. Incluyen tomografia axial com- putada de cerebro (TAG), resonancia magnética nuclear (RMN) para ver la estructura y neuroimagenes funcionales para valorar el procesamiento de la informacion cuando se realiza una tarea cognitiva. También la tomografia por emision de positrones (PET, por su sigla en inglés) y por emisin de fot6n nico (SPECT, por su sigla en inglés) per- miten ver el funcionamiento, especialmente en focos epi- Jépticos. . Los estudios de resonancia magnética funcional (RMf) no solo han sido utiles para comprobar las alteraciones de acti- vacién de las areas temporales, frontales y del giro poscen- tral en pacientes con dislexia, sino también la mejoria con Ja intervencién, especialmente en zonas corticales y subcor- ticales, como el télamo (Barquero y cols., 2014). Estudios de laboratorio y neurometabélicos. El metabolismo intermedio se puede estudiar en sangre, orina o liquido cefalorraquideo. Las enfermedades neurometabélicas se producen por un déficit genético en enzimas del metabo- lismo de hidratos de carbono, lipidos, proteinas o de vita- minas y minerales, que se pueden medir a través del labo- Escaneado con CamScanneropen ntcer Oral INE anti ae ateeraeiones de HEAT OLA, cerebro He pueden yan eto, lox estudlos dle eg Link HALAMAEN LOS far, se en ale ios de RENEE pod igy Ape ee LLL wenn Se ese EY HeHvaciow a ene eas cui a a EH OY sy, We ra ost near i yO SH te cat re Meatilios RENCHCOS THMIENTIU Hue gg Fe ate fy ns cate iN apacidad intelectual tienen to ie menoness A ves AO BL HLEY Cong 7 vistas waloritn 18 POs le rasjins tn "s permiten sospecbatr y re como « Baral ras Jay juastitiqqnnes omy genetions odismortolog! Tabonarorio ReNetiCOS AUMNpHOs enfermedad, Como seCuEHCIIS de crestudios de exonnt LUMO, De textos nel J campo del newrodesarrole’ monogenic: . 8 inde las rede s complejos de los Joos espe que le dios de especiticos de cit microarray como refiere Nelson, ¢t a incluir lr noc le comenzindo s de enfermed: nacion y modu explicaria los mecanismos 1 del neurodesarrollo Hamados entre los que se encuentran cl autismo, et trast 5 ‘aston vo compulsivo o kt dislexia (Nelson, 2016) menes complementarios, Hay nniltiple le indicacién por el pediatra, cl endoer inélogo y e listas médicos, que se pueden solicitar de arlar UN Compromiso general son cals de la te obs * Oms aa espe con los sintomas para de: sistémico, Evaluacién neuropsicolégica I nino como a ur una entre’ 4s a Peewee de pruebas tanto a ‘ ean pene que se va reali tareas, na hay material jar, dibujar y ¢ q erponer una situac amen, Lo ideal Escaneado con CamScannerEVALUAGION NEUROPSICOLOGICA E INFORME ENNINOS 67 rar la ambientaci6n en la primera sesion, con tiempo para que el nitio se habitie y si esto no ocurre, recitarlo, El mobiliario debe- ria ser apropiado al tamaiio del nifio; en lo posible, que le permita tener Ios pies en el piso, para que no traba i Es ideal evaluarlo solo, pero especial edad pueden requerir la presencia dentro de la sala, Hay tests que lo especific administracién. Es mejor empezar con pruebas fier para luego alternar con la mayor exigencia una vez cémo funciona el nitio. También es importan con una tarea sencilla que concluya con éxito, La evaluacion neuropsi ©0s y los comprueban. Algui la mejor combinacién de tests tico de trastornos en el especti el sistema de Delis-Kaplan de }0s que eligen ~Por ejemplo, “Consens s0 de diagnés- TO autista”— y otros de Paquetes, como fanciones ejecutivas (DKEF), Niveles de evaluacion Achenbach sugiere la incorporaci6n de seis paradigmas: biomé- dico, conductual, Psicodinamico, sociolégico, del sistema familiar ¥ Cognitivo (Achenbach, 2001). Conocer las propiedades Pricomé tricas, qué fortalezas y debilidades tienen las pruebas que i Utilizar, va a permitir rescatar los datos con mayor precision ey fata Al inicio se establece rapport con el nifio; se te oe as Soa que se sienta cémodo y se comienza con tareas in! im in eed mat bles; se observa y registra la conducta del nifio pat Escaneado con CamecanneroGfA INFANTIL pramicntas hay procedimig, | Se avanza en tres etapas; 6) i toma de Ia escala bajo sy, C1 forma independiente, Hay g culturales, y las adaptaciont’® de intérpretes y bare Ia poblaci6n en Ia actu describe en el capital ¢ dad, incluyend ia. aber solicitado para despistaje, screen sobre inteligencia : jon se puede hi : vi oecin pial de sospecha (focalizada para valorar el fy uy orientaci6n 1 Golda ps or o un dete} oes y disefio de objetivos terapéuticos 9 valorar el progreso 0 solucionar problemas de ren. | tratamiento). En cada caso hay que decidir qué darén informacion precisa al que solicit i den sintetizar en tres etapa cionamiento especifico, para valuacién (para dimiento atin con €! ruebas y qué inform ee luacidn; por ello, las pruebas se Pue' sereening o pruebas de despistaje: sitven para la so cuadro. Se pueden realizar tanto por cuestio. or tareas. El resultado es pasa 0 no pasa y, en caso positive, se refiere al siguiente nivel de evaluacién, No dan diagnéstico sino deteccién; tampoco brindan pron tico a mediano 0 largo plazo. Son ejemplos de este tipo pruebas la escala de atencién de Swanson, Nolan y Pelhan (SNAP), la escala de screening para trastornos por déficit atenci6n, hiperactividad e impulsividad, los informes de familia, la escala de comportamiento infantil de Achen| y los informes de profesores. Nivel de diagnéstico: se realiza a través de pruebas que miten el diagnéstico general; por ejemplo, la medicic cociente intelectual o del perimetro cefalico. & Nivel de diagnéstico especifico: permite evaluar ciones 0 areas, da pronéstico a mediano y largo pla ejemplo es el test de atencién TEA-Ch (Test of Eve tion for Children), que valora distintos subtipos de I. Nivel de pecha de un narios como Pp IL. Escaneado con CamScanner2) EVALUAGION NEUROPSICOLOGIGA E INFORME EN NINOS 69 Las pruebas de evaluacién pueden ser: 1) Cuestionarios: los cuestionarios o entrevistas ean informacién de la vida diaria, aportada por los pacres, los docentes o los cuidadores. Se realizan en forma no estructurada, semiestruc- turada por listas de preguntas o estructurada con niveles de intensidad de los sintomas. Tienen la ventaja de dar informa- cidn ecolégica sobre cémo funciona el nino en su ambiente, pero la desventaja de que la informacién depende de ta sub- jetividad del evaluador; por ello, es importante que existan preguntas de control que registren y tomen en cuenta esas discrepancias, como, por ejemplo, la escala de ansiedad SC: RED (Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders). Escalas psicométricas: son medidas con referencia a la norma, estandarizadas para un grupo de individuos repre- sentativos respecto de un rango de edad, sexo, origen étni- co, nivel socioeconémico o regién geografica donde se ha aplicado la prueba. Los manuales especifican en forma estructurada el modo de toma, los reactivos, las respuestas, los limites de tiempo y los criterios de calificacién, para que la puntuaci6n sea comparable dentro del mismo rango de edad y sexo para cada poblacién. 3) Observacién de la conducta: consiste en determinar la con- ducta del nifio durante la evaluacién, asi como en situaciones de su entorno natural, la escuela o aquellas donde exista la dificultad, como se describe en el capitulo 19 sobre conducta. 4) Procedimientos informales de evaluacion: permiten obte- ner informacion adicional para el diagndstico y el disenio de las intervenciones, por ejemplo, a través de cuadernos escolares, videos o informes de docentes 0 de trabajadores sociales, que aportan las caracteristicas socioambientales del entorno en el que niiio esta inserto 0 escolarizado. 2) El resultado se puede expresar en forma cualitativa y cuan- titativa, en tablas o en graficos por dreas de funcionamiento. Se _deben informar los puntajes de corte, los rangos de normalidad 0 anormalidad. Cada test se expresa con distintos puntajes, que son correlacionables. Escaneado con CamScannernmurorstcoLocts INFANTIL 70 ie que permite comparar al nig x cesta gts debilidades, diseiar objet el grupo, valorar "ya respuesta al tratamiento. Existen intervencion Y ciones, que s¢ pueden correlacionar en fungig tipos de pana de la campana de Gausse de distribucigy, d su lugar en ail Se pueden convertir los resultados de ca dag ma Cre aje come que permita la comparaci6n intrain, aun punta (cuadro 2.1). Figura 2.1 Comparacién entre puntajes y curva normal 1% bajo cada desvio Desvio standard Score standard Precentilos nos Estaninos ae Escalares ira ae re Equivalentes 5 1 10 2 a0 40 60 BO 70 aD Fuente: Adaptaci6n de AERA, APA y NCME (1999).wees PUROPSICOLOGIGA E INFORME EN NINOS 71 UACION NEUROPSIG! EVALUACI Cuadro 2.1 de puntajes y sus equivalencias en los distintos tests Tinos psicométricos i DE (desvio 4 PUNTAJE X (media) estandar) Ejemplo Tipo 2 oO 1 Lectoescritura Tipo estandar 100 15 Cociente intelectual Escalar_ 10 3 Test de atencién Percentiles 50 20 Perimetro. cefalico El puntaje universal es el tipo Z, en el cual la media es 0 y cada uintaje por debajo de dos desvios estan- el rango de normalidad, Puntaje t por percentiles: con media de 50 y DE de 20; por Gemplo, medicién del perimetre cefalico, Stacando las fortalezas ¥ deficits para configurar el perfil neuropsicolégico, éCudndo pedir una evaluacién neuropsicolégica? ‘ a | funcio- * Enfermedades neurol6égicas, que pueden afectar el namiento cognitivo, i in re s scolar. *.. Fracaso escolar crénico sin respuesta al apoyo e: Escaneado con Camscanner72 n todo trastorne E1 ito, aunque sc cio stibi Hipitesisdiagnsstica yy fandamentacion ropsicolégico, que debe ; tico presuntivo clinico, idey coton terminologta de los ¢jes de la Clasificacion Interna Enfermedades (CIE) de la Organizacion Mundial de Ia Sa Ios criterios del ‘Manual de diagnéstico de trastornos mentales Ia Asociacion Estadounidense de Psiquiatria (APA por su inglés). Como ejemplo, discapacidad intelectual, trastorno de je défict de atencién con hiperactividad e impulsividad. El diagnéstico se estructura como sintesis del conj entrevista, los antecedentes, las pruebas administradas, el mayor ntimero de elementos para fundamentar el prob luego, ademas, dar las recomendaciones. a Establece u" jagndstico new far un diagnds con In clinica para di Diagnésticos diferenciales y fundamentacién Se deben incluir en Ja evaluacién no solo la hipétesis dis ca principal, sino también las comorbilidades y diagnéstico renciales, con su fundamentacién. 7 Recomendaciones De a eee con los hallazgos, es importante agre} datos pare a terapéuticas, los estudios adicionale: a = tratamiento, tanto para la interve la educativa, incluyendo los aspect res. Es import: ante consi . la zona de residenci nsiderar el ambiente fa factibles,EVALUAGION NEUROPSICOLOGICA F INFORME EN NINOS 73 tiempos que interfieran completamente en la calidad de vida de Ia familia. Informe neuropsicolégico EI resultado de la evaluacién neuropsicolégica consta de un informe escrito y una sesién de informe o devoluci6n. Sesion de devolucion Es ideal que en el equipo se programe una sesién de entrega del informe o devolucién con anilisis de los resultados, tratan- do de usar un lenguaje sencillo y realizar graficos 0 esquemas para repasar los hallazgos, ya que, por el estrés, en ese momen- to muchos datos no se registran, no se entienden o se confunden con la terminologfa técnica. Se informa el diagnéstico, la fundamentacién, el perfil de difi- cultades, pero también de fortalezas, que van a contribuir con la intervenci6n. A partir de esa informaci6n se indican los tratamien- tos y derivaciones necesarios. Es importante conocer la normativa y tramites para obtener los recursos terapéuticos y disponer de las redes de profesionales que aplican estrategias basadas en la evidencia cientifica. Puede haber preguntas 0 comentarios de terapias alternativas y complementa- rias; es importante conocerlas, estar informados de los dajios, efec- tos colaterales y riesgos cuando se las utiliza y estar al tanto de la eficacia de cada estrategia terapéutica. La familia necesita discu- tir intervenciones realistas, que sean susceptibles de ser realizadas con los recursos, los tiempos y la disponibilidad geografica. Se le puede dar una devolucién al nifio, dependiendo de su edad y de su entendimiento. Es util explicar con lenguaje apropia- do a la edad mental y también graficos o esquemas sobre las difi- cultades, las fortalezas y qué se va a hacer para mejorar su bienes- tar en la escuela o en los distintos aspectos de la vida. Los graficos, al ser escritos, les dan la posibilidad a los familiares de repasar la ‘sesiOn. Escaneado con CamScanner{pacts INFANTILE. 4 de intervencién, fund la. prerranricrnt nicia al tratamienty, | nla adhere “anace lt base del tras torng Mas demandas que pug! ts y las estrategias fan suniento. Es bueng ajc men. 5 de razon regcupaciones del nijio, de | ary resolver os y examencs adicionales, pero tan troles y requerimiento de super padt Se agregan las jas fechas € interconsultas bien I ‘vals de con vision. Sept otros lectores esc star e] informe a Ia vida del nif. Ios padres, hay rtados especiales © formatos distintos para ra y especialistas-, que permitay sobre el aspecto quE SE Va a inter. eden enviar apartace ela, pediat la demanda aju venir en Respecto de paciones y expe yalorar Ia veraci definir los hallazgos so! miento, y cotejarlos con que escuchar y anotar las preocy. ctativas al momento de Ia consulta inicial. Luego, “iad de Ia impresiOn cualitativa en la evaluacidn, pre ta personalidad del nitio y su rend Ia impresi6n familiar. Aspectos legales Ja evaluacién neuropsicolégica es un documento que sigue las a sie de ejercicio profesional que la historia clinica. El informe de la evaluacion debe incluir la i : cluir la informacié: i rae ; acion pertinente a ae los protocolos ni reactivos agli que ee rie confidencial, excepto requerimiento judicial ea cera obtener un consentimiento informado escr- ‘ representan i istré ea diealacibn ie legales si se registré material en necestio oan el tone gta ie a resultados se limita al minimo a sais a (0 del individuo o de Ia familia. Escaneado con 4 scamer